การดูแลคนไข้องค์รวม

หวออ...มีโม..มีโม..เสียงรถฉุกเฉินพร้อมตำรวจ นำขบวนมาที่รพชื่อดังมากที่สุดในโลก ตอนกลางดึก... เป็นจุดเริ่มต้นของเรื่องสั้นเรื่องนี้ครับ

เวลา 10.00น ภายในห้องประชุมของรพ.แห่งนั้นกำลังระดมสมองเรื่องการรักษาท่านประธานาธิบดี โดยมีศาสตราจารย์จินเนียสนั่งอยู่หัวโต๊ะ และหมอแต่ละคนก็เครียดจัดมากๆ เริ่มที่คุณหมอการ์โด้ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจบอกว่า " เราต้องใส่หุ่นนาโนบอท เข้าไปสแกนเส้นเลือดหัวใจของท่านก่อนว่าพร้อมจะทำอย่างอื่นหรือไม่ เทคโนโลยีนี้นาโนบอทจะไปถึงเส้นเลือดโคโนนารี - เส้นเลือดหัวใจ - ในสิบนาทีพร้อมใช้รังสีโอเมก้าสแกนละเอียดและส่งกองทัพ ทรีเมนต้าบอทเข้าไปจัดการจุดตีบได้ภายในสิบห้านาที" พอคุณหมอการ์โด้พูดจบหมอเซทผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินหายใจก็บอกว่า "แต่ผมว่าน่าจะวัดลมหายใจด้วยเครื่อง เพอคัสบรีท ก่อนดีกว่านะติดหน้ากากเซนเซอร์หนึ่งชั่วโมงมันจะวิเคราะห์ได้เลยว่าปอดตีบปอดตันกี่เปอร์เซ็นต์ การอักเสบเป็นอย่างไร โอกาสเสี่ยงเท่าไร จะได้รักษาป้องกันปอดท่าน" หมอจินเนียส ประธานการประชุมบอกว่า เอาล่ะๆ คงต้องทำทั้งคู่นั่นแหละ แล้วหมอนิพโปล่ะว่าไง หมอนิพโปเงยหน้าจากไอโฟน 15 รุ่นใหม่สุดแล้วบอกว่า "หลังจาก การ์โด้ตรวจหัวใจแล้ว ดิฉันก็จะคาสายสวนเลือดพร้อมติดกล่อง ดรีมมี่ฮีโม ที่กล่องจะวิเคราะห์ค่าเลือดตลอด24ชั่วโมง ปรับเกลือแร่และฟอกเลือดโดยอัตโนมัติ เราแค่คอยเปลี่ยนแบตเท่านั้น ไม่ต้องกลัวว่าจะมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนอะไรก็ตาม เครื่องเดียวจบค่ะ"

คุณหมอเอนโดะผู้เชี่ยวชาญเรื่องต่อมไร้ท่อบอกว่า "เราต้องใส่แว่นสมาร์ทก๊อกเกิ้ลให้ท่านตลอดเวลา มันสแกนม่านตาทุก15นาทีแล้วปรับฮอร์โมนผ่านคลื่นแกมม่าทันที และควรทำก่อนที่การ์โด้จะตรวจหัวใจด้วย ไม่งั้นทุกอย่างจะรวนหมด" หมอจินเนียสเริ่มงง "ตกลงพวกคุณจะเอาอย่างไร แล้วหมอจีกับหมอโอโนโคโล ที่ผมให้คิดว่าถ้าเจอมะเร็งในตัวท่านจะทำอย่างไร ได้คำตอบหรือยัง" หมอจีที่เก่งเรื่องทางเดินอาหารมากบอกว่า " ดิฉันจะใช้ แมกนีโตวิว เครื่องตรวจพลังแม่เหล็กตัวใหม่ หามะเร็งทางเดินอาหารได้ทุกจุด ถ้ามันแพร่กระจายก็จะให้โอโนโคโลดูแทนดิฉัน" โอโนโคโลสะดุ้งแล้วตอบทันทีเสียงดังลั่น "อ้าว เธอต้องดูต่อสิ แมกนีโตวิว มันเป็นเทคโนโลยีในสาขาของผมนะ ผมแค่หามะเร็ง ส่วนรักษาน่ะคุณจี คุณต้องทำ" --พอได้แล้ว หยุด เอาล่ะทุกคนอภิปรายกันหมดแล้ว ผมขอปิดเบรกสักครู่ เดี๋ยวจะเข้ามาสรุปแล้วจะไปรายงานท่านสตรีหมายเลขหนึ่ง "

   แต่หมอจินเนียสเหลือบเห็นชายชราอายุเท่าท่านประธานาธิบดี นั่งนิ่งอยู่ จึงถามว่า " ท่านหมอโฮลิสตี้ ท่านเป็นเพื่อนเก่าท่านประธานาธิบดีและอดีตหมอประจำตัว ท่านมีความเห็นอย่างไรล่ะครับ ?"
ท่ามกลางสายตาดูหมิ่นของผู้อภิมหาเชี่ยวชาญทั้งหลายที่เห็นว่า โฮลิสตี้ เป็นหมอโบราณความรู้ตกยุค
ผมคิดว่าทุกคนได้ทำหน้าที่ของตัวเองหมดแล้ว ต่อไปผมก็จะทำหน้าที่ของผมบ้างนะ หมอโฮลิสตี้ เดินไปที่ห้องพักท่านประธานาธิบดีแล้วบอกหลานชายท่านซึ่งวัยเดียวกับหลานชายหมอ ให้ออกไปคอยข้างนอก หมอขอคุยกับท่านลำพัง ในขณะที่ในห้องประชุมกลับเห็นและได้ยินทุกอย่าง เพราะคณะแพทย์ต้องการข้อมูลทุกกระเบียดนิ้วของท่านประธานาธิบดี โดยไม่บอกให้ท่านรู้ และก็เป็น สปายแคมไมค์ รุ่นใหม่สุดของ CIA
“สวัสดี โฮลิสตี้ ผมไม่คิดว่าคุณจะมา ผมดีใจจริงๆ นานมากแล้วนะที่ไม่ได้พบคุณตั้งแต่เกิดเนื่องนั้น”
“เรื่องมันนานมาแล้วนะ เอ็ดเวิร์ด ช่างมันเถอะ แล้วอีกอย่างวันนี้ผมก็ตั้งใจจะมาสานงานของผมให้จบ”
ท่านประธานาธิบดีหลบตาแล้วพูดสั่นๆว่า “อย่างไรผมก็ขอโทษคุณ วันนั้นผมยังหนุ่ม ใช้อารมณ์เพราะต้องการชนะความคิดของคุณ ที่ว่า เทคโนโลยีขั้นสูงที่ผมคิดว่าจะทำให้แพทย์ได้กลายเป็น ซูเปอร์แพทย์ แต่คุณบอกว่า ควรจะสร้างสมดุลแห่งวิชาชีพมากกว่า เราเถียงกันแรง หลังจากนั้นคุณก็ลาออก สายสืบผมรายงานว่าคุณไปสอนนักเรียนและเขียนหนังสือที่เมืองไทย ล่าสุดได้ข่าวว่าคุณล้มเจ็บหนักที่เมืองไทย ไม่คิดว่าวันนี้คุณจะมาที่นี่ได้”

โฮลิสตี้บอกว่า “สิบกว่าปีก่อนที่ผมตรวจพบโรคของคุณและบอกว่ามันคงไม่หาย คุณและครอบครัวก็ทำใจได้ ตอนนี้คุณเปลี่ยนใจอยากอยู่ต่อหรือ เทคโนโลยีใหม่ๆที่พบฟังในที่ประชุมที่เขาจะรักษาคุณ คงไม่ยากเท่าไร มีหมอซูเปอร์แพทย์ตามที่คุณอยากให้มีพร้อมเลย หมอจินเนียสคงจัดการทั้งหมดได้ดี” ท่านประธานาธิบดีเอ็ดเวิร์ดยิ้มบางๆอย่างอ่อนโยนบอกว่า “ไม่ใช่แบบนั้น หมอคนไหนที่คุณพูดถึง ผมเห็นแต่หมอหนุ่มๆหลายคนท่าทางความรู้สูงมาก อ่านรายงานการเจ็บป่วย มองที่จอภาพแล้วก็พูดอะไรกันก็ไม่รู้ ชื่อเขาผมยังไม่รู้และผมคิดว่าเขาก็คงรักษาท่านประธานาธิบดี มากกว่ารักษา เอ็ดเวิร์ด โรแลนด์ จริงๆแล้วผมแค่ต้องการมาจบชีวิตที่นี่ อย่างสงบ ในห้องนี้ เตียงเดียวกับลูกสาวของผม เบลล่า ที่เป็นโรคพันธุกรรมแปลกๆนี้เหมือนกัน เราคุยกันในครอบครัวแล้ว คุณสุภาพสตรีหมายเลขหนึ่งและหลานชายผมก็เข้าใจ”
แล้วคุณไม่ได้บอกทีมหมอเขาหรือ เขาเตรียมตัวรักษาคุณอย่างเต็มที่เลยนะ โฮลิสตี้บอก แล้วก็ได้ยินเสียงเคาะประตู เขาก็เห็นเพื่อนของเขาซึ่งตอนนี้ดำรงตำแหน่งสุภาพสตรีหมายเลขหนึ่ง “สวัสดี แองเจลลิน่า”

โฮลิสตี้ยิ้ม และเดินเอายานอนหลับ ยาแก้ปวดขนานแรงที่สุดมาให้ “ผมก็คาดว่าคุณทั้งสองคงจะบอกแบบนี้ ที่เมืองไทยผมได้เรียนรู้ปรัชญาการรักษาจากเจ้าฟ้าที่ทางประเทศไทยถือว่าเป็นบิดาแห่งวงการแพทย์ข้อหนึ่ง --ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นแพทย์อย่างเดียว ต้องการให้เธอเป็นมนุษย์ด้วย— มันทำให้ผมคิดได้ว่า หมอกับคนไข้ เราเท่ากัน ศักดิ์ศรีเท่ากันและต้องเคารพซึ่งกันและกัน ผมคิดว่าเมื่อคุณทั้งคู่เข้าใจทุกอย่าง ผมก็ยอมรับการตัดสินใจนั้นและคิดว่าตอนนี้ทีมแพทย์ที่ฟังเราอยู่ คงจะเข้าใจด้วย เช่นกัน”
เมื่อเอ็ดเวิร์ดกินยาและโฮลิสตี้กำลังจะเดินออกไป เขาก็บอกว่า “หมอช่วยอะไรผมอีกสักอย่างนะ อย่างสุดท้าย...ช่วยปิดไฟ ปิดประตูให้ผมที ผมอยากจะพักแล้ว” โฮลิสตี้กดรีโมทแปลกๆในมือแล้วเดินออกจากห้องพร้อมปิดประตูดังกริ๊ก เมื่อประตูปิดภาพจากกล้องสปายแคมไมค์ก็ดับลง พร้อมๆกับทีมแพทย์ที่เป็นซูเปอร์แพทย์ก้มหน้าลง เคารพให้กับศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และความกล้าหาญในการเผชิญหน้ากับความตายของท่านประธานาธิบดีและครอบครัว ที่ปลุกจิตวิญญาณแห่งความเป็นแพทย์ที่ฮิปโปเครตีสและสมเด็จพระมหิตลาธิเบธ อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก ได้บัญญัติเอาไว้อย่างมีวิสัยทัศน์และอมตะ เป็นอกาลิโก..ไม่เปลี่ยนแปลงตามกาลเวลาอย่างแท้จริง

ปล. อย่าลืมอ่านเบื้องหลังตอนจบนะครับ

เมื่อคุณหมอโฮลิสติ้เดินออกมาจนพ้นสายตา ก็ดึงหน้ากากปลอมตัวออก ดึงเสื้อกาวน์ออก เผยให้เห็นชายหนุ่มใส่เสื้อยืดที่มีข้อความสกรีนบนอกเสื้อว่า “อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว” พร้อมๆกับจดหมายในมือ แล้วเขาก็จุดไฟเผาจดหมายนั้น กล้องก็ซูมเข้าให้เห็นประโยตสุดท้ายในจดหมาย ...พี่ขอขอบคุณหมอนะ ที่ช่วยทำภารกิจสุดท้ายของพี่ให้สำเร็จ ช่วยเอาสมุดบันทึกของพี่ฝังรวมกับร่างของพี่ด้วย ขอบคุณนะ ลงชื่อ โฮลิสตี้ ....

การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์

"หมอคนก่อนบอกว่า ผลเลือดมีการติดเชื้อไวรัส" ประโยคนี้สะเทือนใจผมมากครับ ดูใบที่เขายื่นมาให้ คือผลการตรวจนับเม็ดเลือด(complete blood count) แบบ automated CBC

การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ หนึ่งในการตรวจที่เป็นพื้นฐานที่สุดของสาขาวิชาอายุรศาสตร์ ทุกท่านที่เจ็บป่วยเข้ารพ. ท่านที่พักรักษาในรพ. มักจะได้รับการตรวจเลือดนี้ทั้งสิ้น อดีตเป็นการตรวจนับเม็ดเลือดด้วยฝีมือและตา ปัจจุบันเป็นเครื่องตรวจนับทั้งสิ้น แต่คุณค่าของการตรวจ CBC มันประมาณค่าไม่ได้ครับ ถ้าเราใช้อย่างถูกต้อง

ปัจจุบันเราใช้เครื่องและน้ำยาสำเร็จรูปในการตรวจนับเม็ดเลือด ออกมาเป็นค่าต่างๆและกราฟสวยงาม ใช้เวลา 15 นาที แต่ทุกครั้งเจ้าหน้าที่เทคนิคการแพทย์จะนำเอาแผ่นสไลด์เลือดที่ย้อมด้วยมือมาส่องกล้องตรวจสอบทุกครั้งว่าค่าที่เครื่องอ่านนั้นมันตรงกับที่เป็นจริงหรือไม่ สาเหตุเพราะเครื่องมันถูกโปรแกรมมาให้นับเท่านั้น มันไม่มีสติพอที่จะตรวจสอบได้ ผมยกตัวอย่างเช่น เครื่องอาจตรวจนับเม็ดเลือดขาวสูงผิดปกติ ในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนออกมา หรือ เครื่องอาจตรวจนับเกล็ดเลือดได้ต่ำเพราะเกล็ดเลือดมันเกาะกันเป็นก้อน เครื่องมันแยกไม่ออก จึงจำเป็นต้องใช้การดูด้วยตาครับ

ในอดีตนั้นหมอต้องเจาะเลือดคนไข้เพื่อนำมาหยดบนกระจกสไลด์ ไถให้บางๆเป็นฟิล์มสวยๆแล้วเอาไปย้อมสีเพื่อตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด นับปริมาณเกล็ดเลือด ดูลักษณะของเม็ดเลือด รูปร่าง การติดสี การเกาะตัว เพื่อบ่งบอกโรคได้แม่นยำและสามารถคิดได้เลยว่า ฟิล์มเลือดที่เห็นมันเข้าได้กับอาการหรือไม่

มีการตรวจนับปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยเอาอุปกรณ์ตรวจนับ น้ำยาละลายเม็ดเลือดแดง มาตรวจนับด้วยตาผ่านกล้องจุลทรรศน์ เอาเลือดมาใส่หลอดแล้วไปปั่นในเครื่องปั่นเพื่อนับแยกปริมาณเม็ดเลือดแดง การทำแบบนี้มีประโยชน์ที่สามารถตรวจสอบความถูกต้องและคิดไปพร้อมๆกันว่า ผลที่เห็นตรงกับโรคที่คิดจากอาการหรือไม่ หรือพบโรคใดๆเพิ่มเติม แต่ก็มีข้อเสียที่ช้ากว่าและอาจมีข้อผิดพลาดจากบุคคล ทักษะหรือเครื่องมือน้ำยาต่างๆได้

จะเห็นว่าการตรวจต่างๆมีข้อจำกัดทั้งสิ้นและต้องขึ้นอยู่กับประวัติที่ดี แล้วเอามาประกอบกับประวัติในการรักษาโรคครับ ไม่สามารถเจาะเลือด CBC เพียงอย่างเดียวแล้วบอกว่า ติดเชื้อนะ ติดเชื้อไวรัสนะ เป็นทาลัสซีเมียนะ เป็นไข้เลือดออกนะ และถ้ามีหมอคนไหนบอกท่านว่า ขอเวลาไปดูฟิล์มเลือดเพื่อประกอบผลการตรวจสักครู่ ท่านจงรอสักครู่เถอะครับแล้วดีใจว่า หมอของท่านนั้นมีความใส่ใจและรอบคอบในการดูแลท่านเป็นอย่างยิ่งครับ

เรื่องราวทั้งหมดได้รับการสอนสั่ง อบรม เคี่ยวเข็ญจากปรมาจารย์ที่ผมเคารพที่สุดท่านหนึ่ง อาจารย์แพทย์หญิง อนงค์ เพียรกิจกรรมครับ ขออุทิศความดี และกุศล จากบทความนี้ที่บอกทุกคนให้มีสติเวลา "รักษา" และเวลา "ไปรับการรักษา" ให้อาจารย์อนงค์ มีสุขภาพที่แข็งแรงเป็นมิ่งขวัญกับอายุรแพทย์ตลอดครับ

การผ่าตัดคลอด

เมื่อ 15 ปีก่อน ---ทำไมคนไข้รายนี้ต้องผ่าคลอด
ณ ปัจจุบัน นี้ --- ทำไมถึงไม่ผ่าคลอดล่ะ

เป็นที่สงสัยในใจมากครับ ในกลุ่มผู้ป่วยอายุรกรรมที่เป็นสุภาพสตรีเมื่อเวลาเธอเหล่านั้นตั้งครรภ์ มักจะเลือกการคลอดโดยการผ่าตัดทุกที ผมไม่ได้หมายถึงผ่าฉุกเฉินหรือว่า ลองคลอดเองก่อนนะครับ แต่เป็นการเจตนาผ่าคลอดตั้งแต่แรกเลย ก็เลยลองไปอ่านบทความนี้จาก สมาคมสูตินรีแพทย์ของอเมริกา เขาเขียนน่าสนใจครับ

สิ่งแรกที่จะมาดูก่อนคือผลกระทบของแม่ก่อนนะครับ เรามาดูผลดีของการคลอดปกติทางช่องคลอดก่อนที่มีข้อมูลยืนยันชัดๆคือ ลดเวลาการนอนรพ. ลดการติดเชื้อ ไม่ต้องเสี่ยงกับผลข้างเคียงของการผ่าตัดและการดมยาสลบ และเพิ่มโอกาสการได้รับนมแม่ตั้งแต่ต้นครับ ข้อเสียแทบไม่พบเลย ส่วนการคลอดแบบผ่าคลอดนั้นก็จะลดโอกาสตกเลือดหลังคลอด ลดอัตราการเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในปีแรก (ส่วนอัตราการเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในปีที่ 2 และปีที่ 5 ไม่แตกต่างกันกับคลอดเอง) ส่วนผลเสียของการผ่าคลอด...ผมตั้งใจเขียนให้ครบ ไม่ใช่สรุปนะครับ มีดังนี้ เพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจหยุดเต้น เพิ่มโอกาสติดเชื้อหลังคลอด เพิ่มโอกาสการต้องตัดมดลูกหากเกิดเลือดออกมาก และยังไปเพิ่มความเสี่ยงเวลาที่ตั้งครรภ์ครั้งต่อไปด้วย คือ เพิ่มโอกาสการเกิดรกเกาะต่ำ โอกาสมดลูกแตก เพิ่มโอกาสเลือดออกในท้องหน้า นอกจากนี้ผลต่อแม่ในระยะยาวคือ พังผืดในช่องท้องและการทำงานของลำไส้กับกระเพาะปัสสาวะที่จะผิดปกติ ได้มากกว่ากลุ่มที่คลอดเอง

ส่วนสิ่งต่างๆเหล่านี้ ไม่ต่างกันนะครับ คือ อาการปวดหลังคลอด อาการซึมเศร้าหลังคลอด สมรรถภาพทางเพศ โอกาสการเกิดมดลูกและเชิงกรานหย่อน รวมทั้งอัตราการเสียชีวิตของแม่ก็ไม่ต่างกันครับ ดังนั้นก่อนที่จะตัดสินใจเลือกผ่าคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้นั้น ควรต้องปรึกษากันดีๆในครอบครัวและแพทย์ผู้ให้การรักษา ว่าผลเสียมันเกิดอีกมาก คุณรับได้ไหม !!

สำหรับผลกระทบกับเด็กนั้น ข้อมูลตรงนี้ค่อนข้างน้อยเพราะในอดีตการผ่าตัดคลอดมักมีข้อบ่งชี้ชัดเจน ในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้จึงไม่มีข้อมูล ทางการศึกษานี้จึงใช้ข้อมูลสุขภาพเด็กที่เกิดจากกการคลอดเองและ คลอดโดยการผ่าตัดแบบมีข้อบ่งชี้ แต่ไม่ด่วน มาเปรียบเทียบกัน ผลเสียต่อเด็กของการผ่าตัดคลอดนั้นพบ อุณหภูมิต่ำ น้ำตาลต่ำ ปัญหาด้านระบบการหายใจเช่น ระบบหายใจล้มเหลว และ แรงดันเลือดแดงในปอดสูง (persistent pulmonary hypertension) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราจะสูงขึ้นถ้าผ่าตัดก่อน 39 สัปดาห์...ย้ำโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์นะครับ

ส่วนการคลอดเองทางช่องคลอดก็อาจเกิดผลต่อเด็กบ้างแต่ก็น้อยกว่ามากนะครับ อาทิ เพิ่มโอกาสการเกิดเลือดออกในสมองหรืออาการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่คอ (brachial plexus injuries) ในกรณีช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยใช้เครื่องมือ..ที่ไม่ชำนาญหรือผิดวิธี และถ้าเด็กไม่คลอดจนอายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ก็อาจเพิ่มอันตรายกับเด็กได้
สำหรับอัตราตายของเด็กทารกและผลในระยะยาว ข้อมูลยังไม่มากครับ อนาคตคงเพิ่มขึ้นเพราะคนเรียกร้องผ่าตัดคลอดมากขึ้นนั่นเอง

สิ่งที่เขียนมาคือ โอกาส การเกิดเหตุการณ์นะครับไม่ได้หมายถึง "ต้องเกิด" แต่ท่านก็ต้องทราบก่อนตัดสินใจเลือกการผ่าตัดคลอด ทางสมาคมสูตินรีแพทย์เขาจึงให้คำแนะนำดังนี้

1. ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ของแม่หรือลูก ในการผ่าตัดคลอด...การคลอดเองทางช่องคลอดดีกว่า
2. ถ้าจะเลือกผ่าคลอด (requested cesarean delivery) ให้อายุครรภ์มากกว่า 39 สัปดาห์
3. ถ้าจะเลือกผ่าคลอด (requested cesarean delivery) ไม่ควรเกิดจากกการกลัวเจ็บ หรือกลัวว่าจะจัดการอาการเจ็บได้ ไม่ดีพอ
4. ถ้าต้องการจะมีลูกมากกว่า 1 คน ให้เลือกการคลอดเองทางช่องคลอดดีกว่า

ข้อมูลทั้งหมดมาจากการศึกษาแบบ systematic review ลงประกาศใน ACOG april, 2013 หวังว่าท่านและคนที่ท่านรักจะได้ข้อมูลครบถ้วน ครบด้าน เพื่อการตัดสินใจที่ดีครับ ถึงจะไม่ใช่สูตินรีแพทย์ แต่เราก็ดูแล "คน" โดยไม่ได้แยกเป็นส่วนๆครับ

whitecoat hypertension

ปัญหาที่พบบ่อยมากๆ เวลาได้รับปรึกษาเรื่องความดันโลหิตสูง คือเรื่องนี้ครับ สูงปลอม

เรื่องมันมีอยู่ว่ามักจะมีผู้ป่วยอยู่กลุ่มหนึ่ง มารพ.ด้วยเหตุผลกลใดก็แล้วแต่พอวัดความดันแล้วสูง เช่นมาทำใบรับรองแพทย์ทำใบขับขี่แล้วพบความดันโลหิตสูง หรือว่ามารักษาโรคความดันนี่แหละครับแต่พอวัดความดันที่บ้านไม่สูง มาวัดความดันที่โรงพยาบาลแล้วสูง

เราเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า whitecoat effect และ whitecoat hypertension คือความดันสูงนี่เกิดจากการมารพ.ต้องตื่นเช้า รถติด วนหาที่จอด เดินไกล คิวนาน พยาบาลดุ หมอด่า ยาแพง ประเด็นต่างๆมันกระตุ้นทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติมันทำงานมาก ชีพจรเลยเร็วความดันสูง แต่พอไปวัดความดันที่บ้าน หรือที่ออกบูทตามห้าง กลับไม่สูงบางคนค่อนต่ำเลย เพราะไม่มีภาวะตึงเครียด เจ็บปวดนั่นเอง

ปัญหามันจะเกิดถ้าเราไปยึดว่าความดันโลหิตที่วัดได้ตอนนั้นคือของจริงแล้ว ได้รับยาลดความดันมากิน หรือคนที่เป็นโรคความดันที่มาติดตามนัด ก็จะได้รับการสั่งยาเพิ่มหรือปรับขนาดเพิ่ม คราวนี้ก็จะกลับไปวูบที่บ้านครับ ร้ายแรงกว่านั่นคือวูบตอนทำงานหรือขับรถ ร้ายกว่านั่นอีกคืออาจเกิดโรคหัวใจหรือโรคสมองขาดเลือดได้ เพียงเพราะเราใช้ค่าความดันที่ "ไม่ถูกเวลา" ครับ

ค่าความดันที่เชื่อได้จริงๆตามแนวทางเวชปฏิบัติทั่วโลกก็ใช้ home bloodpressure monitoring หรือ ambulatory BP monitoring ที่ใกล้เคียงกับของจริง จดบันทึกเอาไว้มาปรับการรักษาหรือวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงจะแม่นกว่า และติดตามการรักษาการเปลี่ยนแปลงได้บ่อยๆ ท่านมารักษาโรคความดันโลหิตสูงกับหมอที่นัดทุก 2 เดือน ปีๆหนึ่ง 365 วัน ท่านตรวจวัดความดันแค่ 6 ครั้งต่อปีเท่านั้นเองนะครับ ผมว่าน้อยไป และบางทีถ้าได้ค่าที่ถูกต้องท่านก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยามากๆ หรือขนาดสูงๆ ที่จะเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาครับ

อีกอย่างตอนนี้เครื่องวัดความดันดิจิตอลที่แม่นยำมีวางขายทั่วๆไป อันละไม่เกิน 3000 บาท คิดว่าวัดปีละ 100 ครั้ง ก็แค่ครั้งละ 30 บาท ไปโรงพยาบาลเอกชนบางที่ แค่ตรวจวัดความดันก็ 200-300 แล้วนะครับ
พบบ่อยมากๆเลยนะครับ และถูกละเลยมากๆด้วย

ไอกรน

ไอกรน

บทความนี้มีวัตถุประสงค์ให้ทุกท่านได้เห็นความสำคัญของโรคที่มีอยู่ ดำเนินอยู่ แต่เรามองไม่เห็น เราจึงละเลย

องค์การอนามัยโลกและกระทรวงสาธารณสุขไทยได้ประกาศการใช้วัคซีนโรคไอกรนมานานกว่า 40ปีแล้ว เป็นวัคซีนรวม คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ฉีดกันตั้งแต่อายุสองเดือนจนสี่ขวบ ด้วยการดำเนินการแบบนี้อุบัติการณ์ของโรคไอกรนลดลงแบบดราม่ามากๆครับ เมื่อปี2520 พบ 7.25 ต่อหนึ่งแสนประชากรพอเวลาผ่านไปสามสิบปีในปี 2550 พบ 0.02 ต่อแสนประชากรหรือพูดง่ายๆคือ สองคนในสิบล้านคน ....เวลาก็ผ่านไปสิ่งที่เกิดขึ้นคือเราก็ยังพบโรคไอกรนมากขึ้น มีการระบาดเป็นพักๆโดยเฉพาะกลุ่มประเทศกำลังพัฒนารวมถึงประเทศไทยด้วยครับ

อ้าว..ทำไมเป็นอย่างนี้ล่ะ ก็เพราะระดับภูมิคุ้มกันที่เคยได้วัคซีนหรือเคยติดเชื่อเมื่อตอนเด็กๆ มันเริ่มลดน้อยลงตามอายุน่ะสิครับ จึงพบโรคสูงขึ้นในกลุ่มผู้สูงวัยที่ไม่เคยได้รับการกระตุ้นวัคซีนอีกครั้ง ตรงนี้แหละครับคือปัญหา พอผู้สูงวัย (จริงๆก็ประมาณ 60ปีนะครับ) ภูมิลดลงก็ติดเชื้อเข้ามา คราวนี้ไม่ได้ไอหนักๆจนเลือดออกตาขาว ไม่ได้ไอหนักๆจนหายใจตามหลังไอเป็นเสียง วู๊บบบ whooping cough -- อาการที่พบแค่ไอนานๆ ไม่มีสาเหตุชัดเจน ก็ไม่รู้ตัว ไอไปเรื่อยๆ แพร่เชื้อไปเรื่อยๆนั่นเอง คนกลุ่มนี้ก็แพร่เชื้อในหมู่ผู้สูงวัย (ที่ภูมิต่ำลงพอๆกัน)เลี้ยงหลาน หรือไปดูลูกที่กำลังตั้งครรภ์ ก็แพร่เชื้อไปเรื่อยๆส่งผลทำให้ปัญหาเพิ่มมากขึ้นๆครับ

คุณๆก็คงเถียงว่า ก็ทำไมไอนานๆ ไม่มีสาเหตุชัดเจนอย่างที่แอดมินว่าน่ะ ทำให้ชัดเจนไปเลยจะได้ป้องกันถูกจุด คำตอบคือถ้าทำได้ก็จะดีมากเลยครับ #ปัจจุบันยังทำได้ไม่ดี ความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยไม่สูงครับ ทำยากและค่าใช้จ่ายยังสูงมาก ตัวอย่างจากงานวิจัยของ อาจารย์หมอนิรดานี้ใช้วิธี กวาดสิ่งส่งตรวจจากคอ ไปส่งตรวจ PCR โดย gene sequencing และตรวจเลือดหาแอนติบอดี้ เอาเป็นว่าฟังชื่อก็ยาก ทำได้ไม่กี่ที่และแค่ฟัง สตางค์ในกระเป๋าก็หายไปหลายพันแล้วล่ะครับ และอีกประการคือ ความที่อาการของมันไม่ชัดเจน ไม่จำเพาะเอาเสียเลย จึงไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่หนักแน่นเพียงพอที่จะทำให้แพทย์ตัดสินใจส่งตรวจ ในสถานการณ์ที่โอกาสได้ประโยชน์จากการส่งตรวจนั้นๆมีไม่มากพอ

งานวิจัยของคุณหมอนิรดากับเพื่อนๆที่จุฬา เพิ่งตีพิมพ์เป็นการศึกษาหาหลักฐานของการติดเชื้อไอกรน ในกลุ่มคนไข้ที่ไอเรื้อรังโดยใช้วิธีราคาสูงอย่างที่เล่าให้ฟังครับ ในกลุ่มตัวอย่าง 76 รายนั้น ไม่เคยตรวจหรือมีอาการไอกรน พบหลักฐานการติดเชื้อไอกรน 14 ราย(18.4%) ซึ่งเป็นผู้สูงวัยและไม่เคยได้รับวัคซีนกระตุ้น ทั้งสิ้นทุกคน และหนึ่งในสมมติฐานที่อธิบายนั้นคือระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลง และให้หมอๆทั้งหลายคิดถึงโรคนี้ไว้ด้วยนะ มันยังไม่หายไปไหนแค่มันมองไม่เห็นเท่านั้น
สมมติฐานเรื่องระดับภูมิคุ้มกันที่เคยได้รับตั้งแต่วัยเด็กมันลดลง #อันนี้พอแก้ไขได้ครับโดยการฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่ ปัจจุบันราชวิทยาลัยอายุรแพทย์และสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยมีคำแนะนำให้ คนไทยที่อายุเกิน 19ปี ควรได้รับวัคซีน คอตีบ-บาดทะยัก ทุกสิบปี และในบรรดาที่ฉีดทุกสิบปีนี้ ขอให้สักครั้งหนึ่งใช้วัคซีนรวม คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก สักเข็มครับ...คุ้มมากครับ 1เข็มต่อสิบปี..ได้สามโรค

อากาศอยู่รอบตัวเรา..เราไม่เคยรับรู้ว่ามันมีอยู่จนมันเคลื่อนไหว..ถ้ามันเป็นเพียงสายลมเบาๆ เราจะรับรู้และปลอดภัย..แต่ถ้ามันเคลื่อนไหวเป็นพายุล่ะ..
ที่มา : Adult Pertussis in unrecognised Public Health Problem in Thailand
ใน BMC infectious disease 2016, 16:25 Siriyakorn, et al.
ขอขอบคุณ คุณหมอนิรดา ศิริยากร รุ่นน้องที่น่ารัก อนุญาตให้นำมาเผยแพร่เป็นความรู้สู่ประชาชน

การรักษาโดยการใช้ความเย็น therapeutic hypothermia

การรักษาโดยการใช้ความเย็น therapeutic hypothermia

การรักษานี้ใช้หลักการที่ว่า เมื่ออุณหภูมิแกนกลางของเราลดลง การใช้พลังงานและการบาดเจ็บต่อร่างกายในระดับเซลจะลดลง เราจึงใช้เวลาที่เราเพิ่งผ่านจากภาวะโคม่าเฉียบพลัน เพื่อให้เซลสมองและหัวใจใช้พลังงานลดลง เพียงพอที่จะอยู่รอดในช่วงวิกฤติได้

ปัจจุบันที่ข้อมูลจากการทดลองในยุโรปและอเมริกาที่ยืนยันว่า การใช้วิธีรักษาแบบนี้จะช่วยรักษาชีวิตหรือป้องกันไม่ให้สมองตายได้ในสัดส่วนทำ 5-6 ราย รักษาได้1ราย และใช้ในผู้ป่วยที่กู้ชีวิตกลับคืนมาสำเร็จแล้ว และการเกิดภาวะหยุดทำงานของร่างกายนั้นมีต้นเหตุมาจากการเต้นหัวใจที่ผิดปกติครับ ส่วนถ้าหมดสติหรือต้องกู้ชีวิตจากสาเหตุอื่นๆยังไม่มีผลการศึกษายืนยัน

โดยเราจะเริ่มทำทันทีที่กลับมามีชีพจรและความดัน ใช้การทำความเย็นทั้งจากภายนอกคือการใช้น้ำแข็ง น้ำเย็น ผ้าปรับอุณหภูมิ และการทำความเย็นจากภายในเช่นใส่น้ำเย็นในกระเพาะอาหาร กระเพาะปัสสาวะ น้ำเกลือเย็น เพื่อที่จะให้อุณหภูมิกายอยู่ที่ 36 องศาเซลเซียส ต่อเนื่องกัน 24ชั่วโมง หลังจากนั้นก็จะค่อยๆทำให้อุ่นขึ้นช้าๆใน 24-48 ชั่วโมง ในช่วงนี้เราต้องระวังหัวใจเต้นผิดจังหวะและการติดเชื้อครับ

ประเทศไทยคงยังทำได้ไม่กี่ที่ เพราะต้องใช้อุปกรณ์การปรับอุณหภูมิ เครื่องวัดอุณหภูมิแกนกลางร่างกาย ห้องสวนหัวใจ บุคลากรที่ฝึกมาแล้ว..และที่สำคัญคือความพร้อมตลอด 24 ชั่วโมงครับ ใครจะไปเลือกเวลานั้นได้ว่าจะต้องเป็นหน้ารร.แพทย์ ในเวลาราชการจริงไหมครับ

แนวทางการกู้ชีวิต 2015 ได้กล่าวถึง การทำ hypothermia เอาไว้แล้วครับ แต่ที่วันนี้มาเล่าให้ท่านฟังถือว่ารู้ไว้ใช่ว่าครับ #อนาคตมันเกิดแน่ แต่ตอนนี้เราก็สัมผัสลมหนาวชิมลางไปก่อนแล้วกัน

เพ้อ ซึม สับสนเฉียบพลัน

เพ้อ ซึม สับสนเฉียบพลัน

สองสามวันก่อนได้รับปรึกษาเรื่องนี้ครับ ผู้ป่วยสูงอายุและหลังผ่าตัดเกิดสับสนขึ้นมา จะทำอย่างไร ที่ผ่านมาคิดว่าอายุรแพทย์ทุกท่านก็จะเคยพบการปรึกษาแบบนี้ ผมก็ไปรีวิวเอกสาร ตำรา และพบว่าจริงๆแล้ว เราพอจะป้องกันได้และต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่ายจึงสรุปใจความสำคัญมาเล่าให้ฟัง
ภาวะนี้มักจะพบบ่อยๆในผู้สูงวัย เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงภาวะเดิม เช่นเจ็บป่วย ได้ยาใหม่ หยุดยาเก่า เข้ารพ. อัตราการเกิดโรคเมื่อเริ่มนอนรพ. ประมาณ15-30% เมื่อนอนไปเรื่อยๆอยู่ที่ 56% ซึ่งถ้าเกิดขึ้นก็ต้องอยู่รพ.นานขึ้น มีค่าใช้จ่ายเพิ่มหรือมีผลข้างเคียง

ผู้ที่มีโอกาสจะเกิดโรคนี้ คือ ผู้สูงอายุ มีโรคเดิมอยู่แล้วเช่น ไตวาย หัวใจ, มีโรคสมองเสื่อมอยู่เดิม, การรับรู้บกพร่องเช่นหูตึง ตาฝ้าฟาง, อดนอน นอนยาก, อยู่คนเดียว, ถูกมัด, มีสายต่างๆคาไว้ที่ตัว ภาวะต่างๆนี้เป็นความเสี่ยงที่จะเกิดอาการเพ้อซึมเมื่อมีการป่วย การผ่าตัด การใช้ยาใหม่ การหยุดยาเดิม (ประเด็นเรื่องยา มักเป็นยาที่ออกฤทธิ์กับจิตประสาท เช่นยานอนหลับ ยาลดเครียด ยาลดปวดมอร์ฟีน)

จะบอกว่าเกิดภาวะนี้แล้วจะดูเกณฑ์ 4 อย่างครับ สองอย่างแรกนี้จะต้องมีครบคือ ประการแรก มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้สติและความคิดอย่างเฉียบพลัน เปลี่ยนจากเดิมชัดเจน อาการขึ้นๆลงๆ ประการที่สองมีการขาดสมาธิ โฟกัสการคุยไม่ได้ วอกแวก ถูกดึงความสนใจง่ายมาก ส่วน 2 ข้อหลังนี้มีข้อใดข้อหนึ่งก็ถือว่าเป็นแล้ว คือ ประการที่สาม ซึมหรือสับสน( พบซึม 25% สับสน 30% ปนๆกัน 45%) หรือประการที่สี่ ความคิดบิดเบี้ยวจากความจริง อาทิเช่นถามคนไข้ว่า หมาบินได้ไหม เขาตอบว่าบินได้บินสูงด้วย เกณฑ์ที่ผมเอามาเล่านี้เราเรียกว่า CAM (confusion assessment method) มีความไวในการวินิจฉัย 94% ความจำเพาะ 90%

แล้วจะป้องกันรักษาอย่างไร แนวทางการป้องกันสำคัญมากและป้องกันได้ดี ( มีการทดลองเป็น landmark RCTs ยืนยัน) คือการทำสิ่งแวดล้อมให้เหมือนเดิม พาคนดูแลเดิมมาด้วย อย่าเปลี่ยนห้องบ่อยๆ อย่าเปลี่ยนเตียงบ่อยๆ สิ่งแวดล้อมในห้องอย่าเปลี่ยนมากนัก ให้มีนาฬิกาและปฏิทิน จัดแสงให้รู้กลางวันกลางคืน บอกผู้ป่วยให้ทราบวันเวลา สถานที่ เวลามีใครมาเยี่ยมก็รายงานตัวหน่อยนึง บุคลากรทางการดูแลก็แนะนำตัวด้วย จัดเวลาการเข้าตรวจ เข้าพยาบาล ให้ยา เป็นเวลาเดียวกัน อย่าไปรบกวนวงรอบการนอนหรือปลุกบ่อยๆมาให้ยา แทงน้ำเกลือ

ส่วนการใช้ยามีหลายแนวทางแต่จากที่สรุปใน cochrane review บอกว่าที่ดีสุดตอนนี้ยังเป็นยา haloperidol ขนาดต่ำ และถ้าต้องเพิ่มยาขึ้นก็ต้องระมัดระวังผลข้างเคียง ยากลุ่ม atypical antipsychotics เช่น quetiapine risperidol ไม่ได้ดีกว่าhaloperidol ยกเว้นว่าจำเป็นต้องใช้ ส่วนยา benzodiazepine ให้ใช้ตัวที่ออกฤทธิ์สั้นๆ และใช้เมื่อhaloperidol ไม่ได้ผล

ที่สำคัญคือ รักษาสาเหตุเดิมด้วยนะด้วยครับ เจ็บป่วย ผ่าตัด ปวด ยาเข้ายาออก สารต่างๆในตัวบกพร่อง ต้องแก้ไขด้วยครับ

พยาธิตืดวัว tenia saginata

พยาธิตืดวัว tenia saginata

วารสาร New England Journal of Medicine ลงภาพพยาธิตืดวัวที่พบในชายที่มีอาการปวดท้อง เมื่อตรวจอุจจาระพบไข่พยาธิชนิดนี้ จึงให้ยาฆ่าพยาธิ หลังจากนั้นผู้ป่วยถ่ายอุจจาระมีพยาธิตืดวัวความยาว 6.2 เมตร ย้ำ6.2 เมตรครับ จากความยาวลำไส้เล็กของเรา 7 เมตร ผู้หญิงจะมีความยาวลำไส้มากกว่าผู้ชายนะครับ

พยาธิตืดวัวนี้ตัวมันจะยาวๆยึกยือ เป็นปล้องๆต่อกันไปเรื่อยๆส่วนหัว (scolex) จะมีตะขอยึดลำไส้เอาไว้และมีอวัยวะยึดดูดลำไส้ให้แน่นๆ เป็นแหล่งทำมาหากินต่อไป แล้วก็ค่อยๆโตต่อปล้องไปเรื่อยๆ ปล้องแต่ละปล้องมีครบครับ มดลูก รังไข่ อัณฑะ ผสมพันธุ์เสร็จในตัวเองนี่คือลักษณะที่เรียกว่า กระเทย บางทีเราก็เจอไข่หรือเจอปล้องที่หลุดมาในอุจจาระครับ #โดยทั่วไปก็ไม่มีอาการใดๆครับยกเว้นตัวตืดจะโตมากยาวมากจนปวดท้องหรือไปอุดตันได้ ส่วนที่ว่ามันจะไปแย่งอาหารเราจนผอมนั้นเป็นไปไม่ได้นะครับ ปรสิตที่จะแย่งอาหารเราจนผอมได้มันต้องกินมากกว่าเราหรือตัวโตกว่าเราครับ

ตัวตืดเมื่อหลุดจากอุจจาระของคนเราไปสู่สิ่งแวดล้อมก็จะไปเรื่อยๆจนถึงดินและต้นหญ้า สัตว์กินพืชเช่นวัวควายเมื่อมากินหญ้าก็กินไข่พยาธิเข้าไปด้วย พยาธิก็จะไปเกิดในลำไส้วัวจากไส้วัวนั้น มันก็จะชอนไชไปจำศีลอยู่ในกล้ามเนื้อวัวที่เป็นซีสต์ อยู่ได้นานครับและไม่ฟักตัวออกมาเพราะมันใช้วัวเป็นแค่ทางผ่าน (intermediate host) จนเมื่อเราเดินไปตลาดไปซื้อเนื้อที่มีเม็ดสาคูนั้นมาทำอาหาร #โดยไม่สุก# เม็ดสาคูนั้นก็จะแตกออกบังเกิดเป็นพยาธิและเจริญเติบโตต่อไป แสดงว่าจริงๆแล้วถิ่นที่อยู่ถาวรของมันนั้นคือ ตัวเราเองนะครับ น่าจะเปลี่ยนชื่อเป็น พยาธิตืดคนมี่มีวัวเป็นแม่กาเหว่า ครับ

การป้องกันรักษาพยาธินี้ไม่ยากครับ เอาการรักษาก่อนนะ ใช้ยา PRAZIQUANTEL ขนาด 10 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม กินครั้งเดียวครับและที่สำคัญคือต้องกินยาถ่ายด้วยครับเพื่อเพิ่มแรงขับให้บีบเอาพยาธิออกมา หลังจากนั้นตรวจอุจจาระซ้ำอีกสามเดือนให้หลังถ้ายังมีไข่หรือเจอปล้องก็ต้องให้ยาใหม่ครับ สำหรับการป้องกันให้ปรุงเนื้อให้สุกด้วยอุณหภูมิมากกว่า 56 องศาอย่างน้อย 5 นาที พยายามหาที่มาแล้วว่าทำไมต้อง 56 องศาก็ไม่พบครับแต่ว่าทุกๆตำราจะเขียนเหมือนๆกัน หรือเอาไปแช่แข็งติดลบ 10 องศาอย่างน้อย 9 วัน อันนี้ก็ไม่พบที่มานะครับ #เอาเป็นว่าปรุงสุกจะดีกว่าครับ

ที่มา : CDC.gov, Harrison 19th, merck manual, Cecil

อาหารที่ควรจำกัด ตามคำแนะนำอาหารแห่งสหรัฐอเมริกา 2015-2020

อาหารที่ควรจำกัด ตามคำแนะนำอาหารแห่งสหรัฐอเมริกา 2015-2020

1. added sugar น้ำเชื่อม น้ำตาลหรือสารให้ความหวานที่ผสมในอาหาร ไม่ว่าจะผสมเองหรือ ผสมมาแล้วจากโรงงาน สารนี้ทางอเมริกาให้ความสำคัญมากและ ผมคิดว่าน่าจะออกมาเป็นกฎหมายหรือข้อบังคับให้บริษัทที่ผลิตอาหารต้องทำตามเลยครับ โดยกำหนดไม่ให้มีน้ำตาลชนิดนี้ เกิน 10% ของพลังงานที่ต้องได้ในแต่ละวัน เช่นถ้าต้องการพลังงานต่อวัน 2000 กิโลแคลอรี ก็จะมาจากน้ำตาลพวกนี้ได้ไม่เกิน 200 กิโลแคลอรี่
เราต้องดูข้างกล่องครับว่ามีน้ำตาลอยู่กี่เปอร์เซนต์ และต่อกล่องหรือต่อหน่วยบริโภคนั้นมีน้ำตาลที่ให้พลังงานเท่าไร คิดง่ายๆอาหารทุกอย่างต้องมีน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามาไม่เกิน 10% ทุกอย่าง แล้วโดยรวมจะน้อยกว่า 10% เองครับ น้ำตาลที่เพิ่มนี้มันอันตรายเพราะเราได้คำนวณพลังงานจากแป้งไปแล้วในหมวด ธัญพืชนั่นเอง ถ้าได้พลังงานพวกนี้อีกก็จะเกินครับ
และน้ำตาลพวกนี้มีมากในเครื่องดื่ม น้ำอัดลม ลูกกวาด ขนมขบเคี้ยว ถ้ากินของพวกนี้มากเราจะได้พลังงานจาก added sugar มากเกินไปโดยที่สารอาหารอย่างอื่นไม่ได้เลย
ถ้าติดหวานมากอาจใช้น้ำตาลเทียมเช่น แอสปาร์แตมหรือแซคคารินได้ ซึ่งมันไม่ดีนะครับเมื่อติดหวานมากๆแล้วหาสารแทนน้ำตาลไม่ได้สุดท้ายก็ไปกินน้ำตาลอยู่ดี เราตัดกิเลสคือ รสหวาน จะดีกว่าครับ

2. ไขมันอิ่มตัว พบจากไขมันสัตว์ น้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าว โดยมากไม่มีใครใส่เพิ่มหรอกครับ แต่มันอยู่ในอาหารที่ทำแล้วเช่นลองพลิกดูมันฝรั่งทอดถุงหนึ่ง เขียนในสลากโภชนาการว่า มีไขมันอิ่มตัว 15% เห็นไหมครับโดยมากมันมาพร้อมกินพร้อมดื่มไปแล้ว ดังนั้นการหลีกเลี่ยงไขมันอิ่มตัว ติดมัน ตืดหนัง เบเกอรี่ จึงมีประโยชน์มาก
เกณฑ์บอกว่าไขมันอิ่มตัวไม่เกิน 10% ของพลังงานที่ควรได้รับต่อวันครับ

3. ไขมันทรานส์ อันนี้เกี่ยวพันกับโรคหัวใจโดยตรงครับ ไขมันและน้ำมันในทางอุตสาหกรรมอาหารจะต้องผ่านความร้อนและความดันสูงอยู่แล้วที่ทำให้ไขมันไม่อิ่มตัวทั้งหลายกลายเป็นไขมันทรานส์ ที่มีสมบัติคล้ายไขมันอิ่มตัวได้ ในธรรมชาติการเกิดไขมันทรานส์จะน้อยมากๆครับ ก็มักจะเจอในน้ำมันที่ใช้หลายๆครั้ง มาร์การีน การทำเค้ก คุกกี้ต่างๆ

4. โคเลสเตอรอล ในคำแนะนำครั้งนี้ไม่มีตัวเลขกำหนดเหมือนครั้งก่อน (ครั้งก่อนกำหนดที่ไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน) คำแนะนำว่าถ้าคุณกินไขมันอิ่มตัวน้อยกว่า 10% โคเลสเตอรอลมันจะลดลงเองครับ โคเลสเตรอลเป็นไขมันที่ได้จากสัตว์เท่านั้นนะครับ

5. เกลือ เนื่องจากผลการศึกษา...strongมาก... ว่าการลดเกลือนั้นส่งผลโดยตรงและชัดเจนถึงระดับความดันโลหิตที่ลดลง และมองทางอ้อมได้ว่าเมื่อความดันลดลง อัตราการตายและภาวะแทรกซ้อนจากความดันก็จะลดลงด้วย แนะนำเกลือไม่เกิน 2300 กรัมต่อวัน ประมาณไม่เกินห้าช้อนชงกาแฟต่อวันครับ ซึ่งยากมากก อภิมหายาก เพราะการแปรรูปอาหารมันจะได้เกลือมาเกินแน่ๆๆ ต้องออกกฎหมายมาบังคับใช้ครับ
โดยส่วนตัวที่แนะนำคนไข้จะบอกว่า ถ้าทำกับข้าวเองให้ใส่เครื่องปรุงน้อยที่สุด ถ้าซื้อเขากินก็ไม่ต้องปรุงเพิ่ม ต่อมาก็ต้องงดผงชูรส พยายามลดอาหารที่แปรรูปมาแล้วเช่น ไส้กรอก อาหารกระป๋อง ปลาร้า
สุดท้ายเกลือแอบแฝงอีกอันคือ ผงฟู นะครับ

6. แอลกอฮอล์ ถ้าไม่ดื่ม...อย่าริลอง ถ้าดื่มอยู่แล้วให้ลดลง ผู้ชายไม่ให้เกิน 2 ดื่มมาตรฐาน หญิงไม่ให้เกิน 1 ดื่มมาตรฐานต่อวันครับ 1ดื่มมาตรฐานมีแอลกอฮอล์ 10 กรัมครับ คิดกรัมของแอลกอฮอล์ก็
0.789 x ปริมาณคิดเป็นลิตร x เปอร์เซนต์แอลกอฮอล์  นี่คือปริมาณหนึ่งดื่มมาตรฐาน
แล้วไปเทียบดูว่าเป็นกี่กรัมนะครับ อีกอย่างถ้าดื่มแอลกอฮอล์อย่าลืมเอาไปคิดพลังงานที่ได้ในแต่ละวันด้วยนะ 1 กรัมแอลกอฮอล์ให้พลังงาน 7 กิโลแคลอรี เกือบเท่าไขมันนะครับ

7.กาแฟ อันนี้ผมเคยลงรายละเอียดแล้วล่ะ มีลิงค์ให้นะ
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1522954314687263:0#
ไม่ค่อยมีอะไรเปลี่ยนแปลงมากนัก แต่ที่ไม่เปลี่ยนนัก เรายังทำไม่ค่อยได้เลย

แนวทางทางโภชนาการฉบับใหม่

แนวทางทางโภชนาการฉบับใหม่

คำแนะนำของฝรั่งเขาครับในเรื่องการกินเพื่อสุขภาพ หลีกเลี่ยงโรคร้ายทั้งหลาย ความรู้ทางการแพทย์และโภชนาการใหม่ๆออกมาเขาก็เอามาปรับปรุง ผมอ่านดูแล้วคิดว่าอาจเอามาใช้ได้ไม่ทั้งหมด แต่เอามาประยุกต์ตามความเหมาะสมได้ครับ
ผมทำลิงค์มาให้ถ้าใครสนใจอ่านฉบับเต็มที่นี่ครับ

http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/

สรุปมาให้ในส่วนที่ต้องรับประทาน ใส่ความเห็นส่วนตัวเล็กน้อย ส่วนใดที่เป็นรายละเอียดปลีกย่อยก็ไม่ได้ลงลึกมากนัก เรียกน้ำย่อยหน่อยก็
- เน้นการกินธัญพืชไม่ขัดสี
- เพิ่มสัดส่วนนมพร่องมันเนย
- เน้นเรื่องโปรตีนจากเนื้อปลาที่มีโอเมก้าสาม

และลิงค์เรื่องไขมันที่เคยเขียนไปแล้ว
https://www.facebook.com/medicine4layman/publishing_tools/…#
ส่วนเรื่องอาหารที่พึงระวังนั้น อ่านเสร็จแล้ว แปลเสร็จแล้ว

เนื่องจากแอดมินหายหน้าไปหลายวัน ก็ ขอเช็คเรตติ้งนิดนึง ถ้ามียอดวิวเกิน 500 และยอดไลค์ ยอดแชร์มากๆ เดี๋ยวพิมพ์ให้อ่านกันต่อเลย

แนวทางการกินอาหารของอเมริกา 2015-2020 ของเดิมเป็นของปี 2006 therapeutic lifestyle change ครั้งนี้เป็นของ US health and Human service และ US department of agriculture รวบรวมหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ทั้งการแพทย์และโภชนาการ มากาหนดเป็นแนวทางการกินเพื่อสุขภาพไม่อย่างนั้นคงต้องรับภาระโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต อีกมหาศาลจากการกินที่ผิด จริงๆก็น่าจะมีมาตั้งนานแล้วนะ หรือว่าตอนนี้ก็อาจจะช้าไป ดีกว่าไม่เริ่มครับ ผมอ่านแล้วสรุปมาให้ฟังดีกว่า รายละเอียดเต็มต้องอ่านเองครับ

มีเป้าหมาย 5 ประการ อย่างแรกคือ ควรมีแผนการกินอาหารที่ดี และทาตามแผนนั้นไปตลอด เพื่อให้ได้น้าหนักที่ดี ไม่มีโรค ข้อแรกนี่ผมว่ายากสุดแล้วนะครับ สงกรานต์ ปีใหม่ ออกพรรษา เสียแผนเรียบ อย่างที่สอง ให้สารอาหารมาจากอาหารหลายๆกลุ่มคละๆกันไป อย่างที่สาม เอาน้าตาลส่วนเกินเช่น น้าอัดลม ขนมเค้ก เอาออกไป ลดปริมาณไขมันอิ่มตัวและเกลือ เรื่องไขมันผมเคยเขียนเป็นซีรี่ส์เอาไว้ และทาลิงค์ให้อ่านแล้วนะครับ อย่างที่สี่ ปรับอาหารให้เข้ากับท้องถิ่นและวิถีชีวิต แต่ยังคงเป็นอาหารคุณภาพดีนะครับ และอย่างสุดท้ายต้องมีการส่งเสริมให้เข้าถึงโภชนาการที่ดีในทุกระดับ อันนี้คงเป็นเชิงนโยบายแล้ว
เรามาดูวิธีการทาตามที่เขาอ้างอิง ก็เป็นขั้นตอนมาตรฐานในการทาแนวทางการรักษาทางอายุรศาสตร์ครับ มีการสืบค้นทางอิเล็กทรอนิกส์ รีวิว เปเปอร์ทั้งหลาย แล้วสรุป
ออกมาเป็น หัวเรื่องย่อยตามชนิดอาหาร

ผมจะสรุปแล้วกันนะครับ ใครสนใจใคร่รู้ในรายละเอียด ผมทาลิงค์ไว้ให้ทางหน้าเพจ ตามจริงแล้วผมว่ารายละเอียดในส่วนบุคคลไม่ค่อยเปลี่ยนนะครับ แต่เชิงนโยบายคงเปลี่ยนมากเลย ว่ากันด้วยสารอาหารตัวแรกก่อนครับคือกลุ่มผัก ทั้งผักในเขียว ใบเหลือง เม็ดธัญพืช หัวเผือกมัน ไม่ว่าจะสดหรือแช่แข็ง ใส่กระป๋องให้นับเหมือนกันคือคิดถ้าต้องการพลังงาน 2000 แคลอรีต่อวัน จะต้องการผัก 2.5 ถ้วย นอกจากสารอาหารและไฟเบอร์แล้วยังมีวิตามินสูงมากเช่นธัญพืชจะมีโปตัสเซียมสูง ผักใบเขียวแก่จัดๆจะมีวิตามินเคมาก สาหรับคนไทยแล้วผมแนะนาผักใบ ผักก้าน ส่วนผักผลนั้นสัดส่วนน้อยสุดเพราะยังให้พลังงานสูงครับ ต่อมาในส่วนของผลไม้ แนะนาผลไม้ทั้งลูกมากกว่าน้าผลไม้ ไม่ว่าผลไม้ทั้งส่วนจะเป็นแบบแช่แข็งหรือบรรจุกระป๋องก็พอได้ แต่ละวันต้องการประมาณ2ถ้วยตวง ซึ่งเท่ากับน้าผลไม้คั้นสด100% ได้แค่ 1ถ้วย ผลไม้สดหนึ่งผลเทียบไตรยางศ์ได้ผลไม้แห้ง 1.5 ถ้วย ในหมวดผลไม้นี้ไม่ค่อยแนะนาบรรจุกระป๋องเพราะมันแพง มีน้าเชื่อมมีเกลือเนื่องจากกระบวนการทางอุตสาหกรรมครับ อีกอย่างคือประเทศอเมริกาเขาไม่มีผลไม้มากมายเหมือนประเทศไทยครับ ปริมาณที่เขาแนะนาคือวันละ 2 ถ้วย ถ้าท่านใดใช้ผลไม้แห้งหรือน้าผลไม้ก็ต้องคานวณตามสัดส่วนครับ สาหรับน้าผลไม้นั้น เด็กๆไม่ควรดื่มมากกว่าวันละ 120 ซีซีครับ ในกรณีที่ท่านไม่ได้คั้นเองให้พลิกข้างกล่องดูด้วยว่าผสมน้าตาลหรือน้าเชื่อมอยู่เท่าไร เกณฑ์ไม่ให้เกิน 10% ของพลังงานที่ให้ต่อกล่องนะครับ

ต่อมาก็คือหมวดของ grain หรือ ธัญพืช ของฝรั่งเขาอาจเป็นบาร์เลย์ กราโนล่า หรือแปรรูปมาเป็นขนมปัง สปาเก็ตตี้ สาหรับบ้านเราก็คงหมายถึงข้าวหรือผลิตภัณฑ์จากข้าวครับ เขาแนะนากิน 6 ออนซ์ต่อวันคือ 180 กรัมต่อวัน คือก่อนมาทาสุกนะครับ จริงๆก็น้อยมากเลยไม่แน่ใจว่าทางปฏิบัติจริงๆจะมีคนทาได้เท่าไร และครึ่งหนึ่งของที่แนะนาเขาแนะนาเป็นธัญพืชที่ไม่ขัดสีที่เขาเรียกว่า wholegrain นั่นแหละครับ บ้านเราก็ประมาณข้าวกล้องครับ wholegrain นั้นเมื่อเอามาขัดสีจะได้เป็น refined grain และส่วน germ คิดเหมือนเอาข้าวกล้องมาขัดจะได้เป็นข้าวขาวและจมูกข้าวครับ ส่วนจมูกที่ออกไปจะมีธาตุเหล็ก วิตามินและเส้นใยสูงมาก ปัจจุบันมีการเอา refined grain คือข้าวขัดสี ธัญพืชขัดสี และผลิตภัณฑ์เอามาใส่สารอาหารให้ครบ ตามกฎหมายเพราะในต่างประเทศเขาบังคับให้ใส่ครับ เขากลัวประชากรเขาด้อยคุณภาพ แต่ว่าบางครั้งการแปรรูปหรือการขัดสี แล้วใส่วิตามินบางทีเขาก็ต้องใส่สารต่างๆเพื่อให้น่ากินหรือเอาไปทาอาหารได้ดีเช่น น้าตาลหรือไขมัน แปลแบบบ้านเราก็อย่างเช่นเอาแป้งข้าวเจ้ามาทาขนมนั่นเองครับ

หมวดต่อมา คือนมและผลิตภัณฑ์จากนม คนไทยจะขาดตรงนี้มากทีเดียวครับ เราไม่ค่อยดื่มนมกันจนเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่เริ่มขาดเอนไซม์ย่อยนมกันแล้ว คาแนะนาให้ใช้นมที่พร่องมันเนยหรือขาดมันเนยครับ ในขนาด 3 ถ้วยต่อวัน ลองดูในภาพมันจะมีนมปกติ นมไขมันต่า นมพร่องมันเนย(อันนี้คือมีไขมันน้อยกว่า 2%) ครับและ fat free คือไม่มีไขมันเลย เราใช้สองอย่างหลังนะครับ หรือเป็นผลิตภัณฑ์จากนมเช่นโยเกิร์ตหรือเนย ก็ให้มาจากนมพร่องมันเนยเช่นกันครับ สาหรับผู้ใหญ่ที่กินนมไม่ได้ กินแล้วท้องอืดท้องเสียอาจใช้นมถั่วเหลืองแทนได้ครับ ซึ่งนมถั่วเหลืองหรือนมจากธัญพืชต่างๆนั้นอาจมีแคลเซียมสูงแต่ว่าโปรตีนและแร่ธาตุอื่นๆไม่ได้สูงเหมือนนมวัวครับ ปัจจุบันมีการเติมวิตามินและแคลเซียมในนมพร่องมันเนยแล้ว เนื่องจากนมพร่องมันเนยแม้ว่าจะมีไขมันต่าและพลังงานต่า ก็จะมีวิตามินต่าลงด้วยนะครับ

หมวดต่อมาคือโปรตีนให้กินคละกันทั้งโปรตีนจากสัตว์และพืช ตามคาแนะนานี้ไม่ได้เน้นชนิดใดเป็นพิเศษนะครับ กิน 5.5ออนซ์หรือประมาณ 165-175 กรัมต่อวัน เยอะมากนะครับเดิมจะประมาณที่ หนึ่งกรัมต่อ นน.ตัวหนึ่งกิโลกรัม แต่อันนี้เขาจะนับรวมถั่ว นมและเมล็ดธัญพืชซึ่งมีโปรตีนสูงด้วย ทราบไหมว่าข้าวก็มีโปรตีนนะ ใช้ทั้งเนื้อสัตว์ เนื้อไก่ อาหารทะเล โดยกินเนื้อแดงจากสัตว์เช่นวัวและหมูน้อยกว่าเนื้อจากปลาและไก่ (นับรวมสัตว์ปีกที่เลี้ยงเพื่อกินด้วยเช่น เป็ด) และต้องกินอาหารทะเล ปลา ปลาหมึก ปูที่ 240กรัมต่อสัปดาห์ด้วย โดยเฉพาะเนื้อปลาทะเลเช่น ปลาทู ปลาแซลมอน เพราะปลาทะเลอิ่มมันนี้จะมีไขมันโอเมก้าสาม EPA/DHA เพื่อลดโคเลสเตอรอลและช่วยปกป้องหัวใจและหลอดเลือดได้ดี แต่ก็ต้องระมัดระวังสารปรอทตกค้างในปลาด้วยครับ ซึ่งคงต้องเป็นนโยบายระดับประเทศในการลดหรือกาหนดค่าปรอทหรือโซนการจับสัตว์น้าที่ปรอท (methyl mercury) ต่าๆ ฝรั่งเขาว่าปลาที่โอเมก้าสามเยอะๆและสารปรอทน้อยๆคือ ปลากระป๋อง !!! โดยเฉพาะกลุ่มหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรนั้นต้องการสูงมาก เนื้อสัตว์ที่เอามากินหรือประกอบอาหารควรเป็นเนื้อที่ผ่านกระบวนการแปรรูปให้น้อยที่สุด เนื่องจากเมื่อแปรรูปแล้วจะได้เกลือเพิ่มมากมายมหาศาลและบางทีก็จะต้องใช้ไขมันอิ่มตัวด้วย และเนื้อที่เอามากินก็ไม่ควรเป็นพวกติดมัน สามชั้นนะครับ

โปรตีนจากพืชนั้นถึงแม้ว่าจะมีปริมาณสูงแต่ก็ให้พลังงานสูงเช่นกันครับ แปลง่ายๆว่ากินมากก็อ้วนนะครับ
ต่อไปสุดท้ายคือหมวดไขมันและน้ามันครับ เอาสั้นๆง่ายๆเรื่องไขมันนี่ผมเขียนมามากมายแล้วใครยังไม่เคยอ่านไปตามอ่านได้ครับ ใช้ไขมันหรือน้ามันจากเมล็ดพืชไม่เกิน 5 ช้อนชาต่อวัน เช่นน้ามันแฟลกซี้ด น้ามันกราโนล่า น้ามันมะกอก ส่วนน้ามันมะพร้าว น้ามันปาล์ม เป็นไขมันอิ่มตัวมากนะครับ น้ามันที่แนะนาจะเป็น MUFAs หรือไขมันไม่อิ่มตัวที่โมเลกุลเดี่ยว ไม่ค่อยมีอันตรายต่อหลอดเลือดครับ แต่กินมากๆก็อ้วนนะเพราะไขมันหนึ่งกรัม ให้พลังงาน 9 กิโลแคลทีเดียว ส่วนมากไม่ต้องเติมนะครับอาหารที่กินอยู่ก็มีไขมันพออยู่แล้ว และจะได้ไขมันอิ่มตัวซึ่งมีกรดไขมันจาเป็นจากเนื้อสัตว์ที่เรากินอยู่แล้ว --
ข้อเท็จจริงนี้คือคุณกินเนื้อมาก ก็ได้ไขมันอิ่มตัวจากเนื้อและโคเลสเตอรอลจากเนื้อไปด้วยนะ—
เป็นคาอธิบายกลุ่มอาหารหกกลุ่มที่ควรกินเพื่อสุขภาพครับ เหมือนเดิมความเห็นส่วนตัวผมจะใช้สีแดงครับ

มะเร็งปากมดลูก กับ ผู้ชาย

ผู้ชายกับปากมดลูก และผู้ชายก็ต้องฉีดวัคซีนมะเร็งปากมดลูก

มันคือข้อผิดพลาดมหันต์กับการเรียกชื่อวัคซีนนี้ว่าวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ควรจะเปลี่ยนเรียกว่า วัคซีนป้องกันไวรัสเอชพีวีมากกว่า เพราะคนมักจะเข้าใจผิดว่ามันป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ ผู้ชายเลยไม่ฉีด ความจริงข้อนึงก่อนคือ ปัจจุบันนี้ทราบกันแล้วว่ามะเร็งปากมดลูกสัมพันธ์โดยตรงกับการติดเชื้อเอชพีวี (human papilloma virus) โดยเฉพาะกับสายพันธุ์ 16 และ 18 แต่ว่าเชื้อ HPV ก็ยังก่อมะเร็งอีกหลายอย่างและโรคหูดทั้งในผู้หญิงและชาย มะเร็งทวารหนัก มะเร็งลำคอ มะเร็งที่อวัยวะเพศชาย จากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

แต่มะเร็งทวารหนักและอวัยวะเพศชาย กับหูดนั้น สัมพันธ์กับสายพันธุ์ 6 และ 11 ปัจจุบันจึงมีวัคซีนสองอย่างคือสองสายพันธุ์ 16และ18 ป้องกันการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับมะเร็งปากมดลูก และชนิด 4 สายพันธุ์ 6,11,16 และ18 ป้องกันทั้งชายและหญิงและโรคหูดด้วย
คำแนะนำของ CDC, WHO, ราชอายุรแพทย์ไทย และนำว่าสุภาพสตรีอายุ 19 ถึง 26 ปีสมควรได้รับวัคซีน HPV 3 ครั้งหรือก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก ทางCDC เขาบอกว่าถ้าฉีดช้ากว่านี้หรือหลังมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว ประสิทธิภาพอาจไม่ดีนัก และห้ามฉีดในคนท้องนะ

ส่วนเด็กชาย 19 ถึง 26 ปีก็ควรได้รับวัคซีน HPV ระดับคำแนะนำแค่เป็นตัวเลือก ฉีด3เข็มเช่นกัน หรือก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก ไม่ว่าทางปากหรือทางทวารหนัก หรือแม้แต่ทางช่องคลอด

แนะนำใช้ชนิด 4 สายพันธุ์มากกว่าครับ และไม่ว่าจะฉีดอย่างไร ก็ต้องไปตรวจมะเร็งปากมดลูกประจำปีนะครับ การฉีดวัคซีนไม่ได้ป้องกันการติดได้ 100% เพียงแต่โอกาสลดลงและความรุนแรงลดลงเท่านั้นครับ

ยาต้นฉบับและยาเทียบเคียง

ยาต้นฉบับและยาเทียบเคียง

ทางอเมริกา ราชวิทยาลัยของเขาได้ตีพิมพ์งานวิจัยในวารสาร annals of Internal Medicine เมื่อ พย. 58 เรื่อง โอกาสพัฒนาการใช้ยาสามัญ โดยคณะกรรมการของเขาเอง ผมอ่านแล้วน่าสนใจดี จึงแบ่งเนื้อหาออกเป็นสองวัน เพราะมันค่อนข้างเยอะ ให้แฟนๆได้อ่านและช่วยกันวิพากษ์วิจารณ์ เทียบเคียงกับบ้านเราได้ครับ เป็นการรวบรวมการศึกษาจาด google scholar เอาเฉพาะการศึกษาที่ใช้ผลการรักษาทางคลินิก ไม่ใช่ในหลอดทดลองถึงการใช้ยาสามัญ (generic) เทียบกับ ยาต้นฉบับ (brand name)

ตอบคำถาม 5 คำถาม

1. ถ้ามียา generic แล้วหมอจะสั่งยาgeneric แทนยาbrand name หรือไม่ ? คำตอบคือยังไม่มากจนที่ความแตกต่าง ยาในหลายๆกลุ่มใช้แทนแค่ 40-50% เท่านัั้น ทั้งๆที่มีการศึกษาว่าประโยชน์ของยาทั้งสองแบบนี้ไม่ต่างกัน และถ้าทำตามแนวทางที่ใช้ยา generic ที่มีคุณภาพแทนจะลดความสิ้นเปลืองได้มาก เขายกตัวอย่างในการใช้ยา(น่าจะบังคับใช้) ในกลุ่มทหาร --ซึ่งคงทำในบ้านเราไม่ได้--ที่ชดเชยใช้ยาgenericแทน จะลดค่าใช้จ่ายได้ 5900 ล้านดอลล่าร์ ..รบกวนดูหน่วยอีกทีนะ ล้านดอลล์ นะครับ หรือยาความดันถ้าจ่ายตามแนวทางการรักษาที่ใช้ยาราคาถูกนั้นจะเซฟเงินได้ 1200 ล้านดอลล์ เอาตรงที่ลดได้เนี่ยเขาคิดว่าเอาไปเพิ่มเงินที่จะจ่ายต่อหัวประชากรได้อีกมาก ดูแลคนได้อีกมากโดยที่มาตรฐานการรักษาไม่ตกไป ยกเว้นแต่มียาบางตัวที่พิสูจน์แล้วว่ามันไม่มีตัวทดแทนจริงๆ ในการศึกษานี้เขายกตัวอย่างมาสองตัวคือ plavix และ spiriva ที่ถ้าเอาตัว generic จะไม่มีตัวใดเหมือน และถ้าดันทุรังใช้generic ผลเสียที่เกิดอาจมีราคาสูงกว่า การใช้ยาแบรนด์เนม

2. การใช้ยาgeneric ทำให้คนไข้รักษาได้ต่อเนื่องมากกว่าใช้ยาแบรนด์เนมราคาแพงหรือไม่ ? คำตอบคือมากกว่าเพราะราคาที่ถูกกว่าจะทำให้คนไข้ติดตามการรักษาได้มากขึ้น พอติดตามการรักษาสม่ำเสมอ โรคเรื้อรังทั้งหลายก็สงบ ไม่กำเริบหรือลุกลามซึ่งถ้ามันลุกลามก็จะเสียค่ารักษามากขึ้น แต่พอมาดูการศึกษาที่เปรียบเทียบดีๆ ปริมาณข้อมูลมากๆ (ผมอ่านfull paper เขาไม่ได้) ดูว่าคนไข้ที่เริ่มใช้ยาลดไขมันstatin ชนิดgeneric กับชนิดbrand name นั้น มีความแตกต่างกันที่ว่าgeneric ที่ถูกกว่า มีการติดตามการรักษาสูงกว่ากลุ่มที่ใช้แบรนด์เนมแค่ 6% เท่านั้น –การศึกษาแบบนี้คงทำแบบสุ่มได้ยาก ข้อมูลที่มีแม้ไม่ได้เป็นการทดลองแบบสุ่มก็น่าเชื่อถือครับ—

3. แล้วมีข้อมูลใดๆไหมที่จะบอกว่าผลการรักษาของยาgeneric มันเท่ากับยาแบรนด์เนม ? ต้องยอมรับข้อเท็จจริงอันหนึ่งก่อนคือการจดทะเบียนยาgeneric นั้นไม่จำเป็นต้องใช้ผลการทดลองกับคนเหมือนอย่างที่เราอ่านวารสารซึ่งใช้ยาแบรนด์ เขาแค่ทดสอบว่าสารออกฤทธิ์หลักของยาออกฤทธิ์ได้ มีระดับยาในเลือดและระยะเวลาในการออกฤทธิ์ไม่ต่างกัน..เท่านั้น --ความเห็นส่วนตัวตรงนี้คิดว่าพอไม่ต้องทำลงทุนวิจัยเอง ราคาต้นทุนจึงไม่แพง แต่ก็จะไม่ลึกถึงแก่นของยาอย่างแท้จริงเหมือนยาแบรนด์--- มีการยกตัวอย่างว่ามีรายงานผลการรักษาที่ไม่เหมือนกันของยาแบรนด์และยา generic เช่นยาฮอร์โมนไทรอยด์ ยาโรคซึมเศร้าbupropion แต่ก็มีรายงานว่าใช้แทนกันได้ไม่ต่างกันเช่นกัน ได้แก่ ยากันเลือดแข็งwarfarin ยาลดกรดproton-pump inhibitor หรือบางทีผลการรักษาไม่ต่างกันแต่ผลข้างเคียงอาจต่างกันได้ ทำให้มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเลือกยา คำตอบข้อนี้ผมให้ยาแบรนด์ชนะเล็กน้อยครับแต่ก็เพราะว่าข้อกำหนดของ อย. เอง ที่บอกว่าไม่ต้องทดลองผลทางคลินิก ใครจะไปลงทุนทดลองให้เมื่อยตุ้ม ดีไม่ดี ผลการศึกษาออกมาแย่จะต้องปิดบริษัท ืข้อมูลยาgeneric จึงน้อยกว่าครับ

4. แล้วอะไรที่เป็นอุปสรรค ทำให้ไม่ค่อยมีการใช้ยา generic ? อุปสรรคที่สำคัญคือความเชื่อถือ คนอมริกายังเชื่อว่าของดีราคาแพง ของไม่ดีราคาถูก --ผมเองก็เชื่อนะ-- ประเด็นของตัวคนไข้เองนั้นถ้าเลือกได้มีแค่ 36%เท่านั้นที่จะเลือก generic และมีการสำรวจว่าถึงแม้หมอจะเชื่อใจและสั่งยาgeneric แต่ก็มีคนไข้ไม่น้อยที่ขอ request เป็นยาแบรนด์เนม ส่วนประเด็นเรื่องตัวหมอเองนั้นพบว่า 25% ของหมอบอกว่า ฉันคงไม่สั่งยาgeneric ให้ตัวเองแหงมๆ หรือก็ไม่สั่งให้พ่อแม่ฉันด้วย เพราะกลัวเรื่องผลการรักษาและผลข้างเคียงที่อาจแตกต่างกันถึงแม้ว่ามีการศึกษาว่ามันไม่ต่างกันแล้วก็ตาม เมื่อลงลึกไปดูก็จะเห็นว่านโยบายของรัฐและของบริษัทเองที่ก่อให้เกิดปัญหานี้
รัฐเองก็ดันไปกำหนดว่ายาgeneric ไม่ต้องมีขั้นตอนการพิสูจน์มากมายอย่างที่กล่าวไปแล้ว ข้อมูลแห่งความเชื่อมั่นก็เลยน้อย และบางทีถึงแม้บังคับใช้ยาgeneric แต่ก็ยังมีข้อนกเว้นให้ อาทิเช่น ถ้าหมอระบุต้องแบรนด์เท่านั้น ก็ต้องจ่ายยาแบรนด์เนม หรือบอกมาหลวมๆว่าถ้าเภสัชกรเห็นควรก็เปลี่ยน แต่ไม่เปลี่ยนก็ไม่ผิด คราวนี้ปรากฎว่ารพ. ใดบังคับใช้ยาgeneric อย่างเคร่งครัด ยอดสั่งยาตัวนั้นลดลงเลย
ส่วนบริษัทยาก็เขี้ยวไม่แพ้กัน กระจายข้อมูลซึ่งตัวเองมีมากกว่า ผ่านทางผู้แทนยาแบบกองทัพมด ทั้งหมอและคนไข้เป็นเป้าการโจมตี ผลิตเม็ดยาที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะ พอมีการเปลี่ยนเมื่อไรคนไข้รู้ทันที หรือที่เจ๋งที่สุด บริษัทแบรนด์เนมนั่นเองที่ผลิตยาgeneric ในอีกชื่อหนึ่งใช้บริษัทลูกเป็นคนทำ แล้วออกมาจำหน่ายดูว่าเป็นทางเลือกที่ถูกกว่า แต่จริงๆก็คือไม่ว่าจะเลือกยาแบรนด์เนมหรือยาgeneric หรือถูกกฏหมายบังคับให้ใช้ยาgeneric อย่างไรมันก็คือ..ของฉัน..

5. แล้วจะทำยังไง ? ลองดูแนวทางของเขาดูนะ
- ใช้การสั่งยาแบบอิเล็กทรอนิกส์ แล้วบีบให้มีแต่ไอเท็มยาgeneric
- ฝึกอบรมหมอให้ใช้ยาgeneric
- แจกบัตรสมนาคุณเมื่อคนไข้ยอมเปลี่ยนมาใช้ยา generic
- ห้ามรับของกำนัลจากผู้แทนยา
- มีตัวอย่างยาgeneric ให้ลองใช้
-ให้ความรู้กับคนไข้เกี่ยวกับยาgeneric --อันนี้นี่เครียดเลย ตัวเองข้อมูลยังสรุปไม่ได้เลย--
- ใช้มาตรการแบบบ้านเราจ่ายยาแพง จ่ายยาแบรนด์ ทางกองทุนไม่จ่ายเงินคืนให้
- ยกย่องว่าเป็นคนดีถ้าจ่ายยาgeneric
- ใช้มาตรการทางกฎหมาย

แล้วคุณล่ะคิดอย่างไร มีเรื่องเกี่ยวกับผู้แทนยา แฟนเพจที่เป็นผู้แทนยาเข้ามาวิจารณ์ได้นะครับ ไม่มีผลต่อยอดสั่งยาหรือพิจารณายาแต่ละไตรมาส และ เรื่องนี้ไม่ถึง manager ของคุณๆแน่นอน

โรควิลสัน

โรควิลสัน

โรควิลสัน หรือ hepatolenticular degeneration เป็นโรคความผิดปกติทางพันธุกรรมมีความผิดปกติที่ยีน ATP7B ซึ่งถ่ายทอดแบบยีนด้อย. ทำให้ผู้ป่วยเกิดความผิดปกติในการสร้างโปรตีนเซรูโลพลาสมิน (ceruloplasmin) ที่เป็นตัวจับโลหะทองแดงในร่างกายที่สะสมและบริหารจัดการอยู่ที่ตับ เมื่อโปรตีนนี้สร้างได้น้อยหรือผิดปกติไป การขนถ่ายโลหะทองแดงในร่างกายก็จะทำไม่ได้ เกิดโลหะทองแดงสะสมเกินขนาดในเซลล์ตับ และล้นทะลักเข้ากระแสเลือด ทำให้โลหะทองแดงในเลือดสูงมากและก็จะเริ่มไปสะสมตามอวัยวะต่างๆที่มันชอบ ก่อให้เกิดการทำลายอวัยวะนั้น เกิดการอักเสบและอวัยวะนั้นๆทำงานผิดปกติ

ชื่อโรคเป็นเกียรติแด่ Samuel Alexander Kinnier Wilson อายุรแพทย์ด้านประสาทวิทยาของประเทศอังกฤษ ศาสตราจารย์ด้านประสาทวิทยาของคิงส์ คอลเลจ

โรคนี้มีอาการได้หลากหลาย แต่ที่พบบ่อยๆนั้นก็จะเกิดกัน 4 ระบบอวัยวะที่สำคัญคือ ระบบตับและทางเดินน้ำดี ระบบประสาทส่วนกลาง ระบบเม็ดเลือด และความผิดปกติทางจิตเวช พบตับอักเสบเรื้อรังและเป็นสาเหตุของโรคตับแข็งในอายุน้อยๆ เพราะโรคเกิดตั้งแต่เด็ก อาจมีอาการเหลืองของทางเดินน้ำดีอุดตันได้ ในระบบประสาทนั้นพบบ่อยกว่า ที่พบบ่อยกว่าคงเป็นเพราะอาการชัดเจนกว่าครับเช่นเดียวกับ

หลักการทั่วไปก็จะมีอาการได้หลากหลายแต่ที่พบบ่อยๆคือการเคลื่อนที่ผิดปกติ (abnormal movement) เช่นกระตุก มือเคลื่อนที่บิดเบี้ยว และเวลาสอบนั้นจะต้องตรวจการเคลื่อนที่ผิดปกติอันหนึ่งที่ค่อนข้างเฉพาะกันโรคนี้คือ batwing tremor ท่านลองกางแขนออกแล้วงอศอกคนเป็นโรคนี้จะสั่นกระพือคล้ายๆค้างคาวบิน ฝรั่งเขาว่าอย่างนั้นแต่ผมว่าเหมือนไก่ชนบ้านเรามากกว่า ในระบบเม็ดเลือดนั้นก็จะเป็นสาเหตุอันหนึ่งของเม็ดเลือดแดงแตกครับ ส่วนระบบทางจิตเวชก็จะมีอาการเพ้อคลั่งได้

อีกสองอย่างที่นิยมตรวจและออกสอบคือการพบวงรอบทองแดงที่รอบๆตาดำเรียกว่า Kayser-Fleischer ring และต้อกระจกแบบรูปดอกทานตะวันคือกระจายเป็นวงรัศมีที่เรียกว่า sunflower cataract อย่างที่นำมาเป็นหัวข้อเมื่อเช้าครับ เวลาตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้นเอาที่เป๊ะๆเลยคือการตัดชิ้นเนื้อที่ตับไปวัดปริมาณทองแดงซึ่งรุนแรงและไม่เป็นที่นิยม เราจึงใช้การตรวจวัดปริมาณโลหะทองแดงในเลือดและในปัสสาวะแทนและยังใช้ติดตามผลการรักษาได้ด้วย หรือตรวจวัดโปรตีนเซรูโลพลาสมิน แต่ก็ต้องระมัดระวังการแปลผลที่อาจจะต่ำปลอมได้ถ้าตับพังมากๆแล้ว

การรักษานั้นเราจะให้ยาไปขับโลหะทองแดงออกทางปัสสาวะคือยา trientine แต่ก่อนมียา penicillamine ด้วยครับแต่เนื่องจากผลข้างเคียงมันสูงจึงใช้น้อยลงมาก หรือใช้โลหะ Zn คือสังกะสีไปแย่งจับทองแดงที่ทางเดินอาหารและขับทางอุจจาระครับ การรักษามักจะต้องใช้ยาขับทองแดงตลอดชีวิตเพื่อรักษาระดับทองแดงในเลือดไม่ให้สูงเกินไปครับ

 น้องๆเรซิเดนท์และเฟลโลว์ต้องอ่าน Nazer prognodis index ที่บ่งชี้การใช้ยาและการเปลี่ยนตับ นะครับ

สุดท้ายก็ต้องให้การปรึกษาเรื่องประวัติครอบครัวและพันธุกรรมเนื่องจากโรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชัดเจนมากครับ

10 ข้อควรรู้เกี่ยวกับปอดอักเสบในชุมชน (community-acquired pneumonia)

10 ข้อควรรู้เกี่ยวกับปอดอักเสบในชุมชน (community-acquired pneumonia)

1. ที่เรียกว่าปอดอักเสบในชุมชนเพราะว่า จัดกลุ่มตามกลุ่มเชื้อโรคที่พบนอกโรงพยาบาลที่ความรุนแรงไม่มาก อัตราการดื้อยาไม่สูง และเป็นผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันยังดีอยู่ การตอบสนองต่อการรักษาจะดี

2. วินิจฉัยโดยใช้อาการและอาการแสดง ร่วมกับภาพถ่ายรังสีทรวงอก ไม่ได้ใช้ผลเลือดหรือผลเสมหะนะครับ แต่ที่ต้องเก็บเสมหะไปตรวจเพื่อเพาะเชื้อ เอาไปย้อมดูเชื้อ เพื่อเอามาปรับยาให้เหมาะสม

3. อาการและอาการแสดงที่ว่านั่นคือ ไข้ ไอ อาจจะมีหรือไม่มีเสมหะก็ได้ เหนื่อยขึ้น เราจะดูว่าเหนื่อยขึ้นง่ายๆ คือคุณทำกิจวัตรประจำวันตามปรกติแล้วต้องพัก อาจจะไม่หอบถ้าอาการไม่มาก มีอาการเจ็บอกเวลาหายใจลึกๆหรือไอ (pleuritic chest pain) โดยที่อาการทั้งหมดเป็นมาไม่เกิน 2 สัปดาห์

4. โลกยุคนี้ อาจต้องดูประวัติการเดินทาง หรือสัมผัสโรคด้วย เช่น สัมผัสไก่ตาย นกตาย สำหรับไข้หวัดนก เดินทางมาจากแถบตะวันออกกลางเช่น MERS-CoV ที่อาจบอกโรค บอกว่าต้องกักกัน

5.เราเริ่มการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อเลยโดยคิดถึงกลุ่มเชื้อที่เป็นไปได้จากสถิติในท้องถิ่นนั้นๆ เรียกว่า empirical antibiotics เมื่อได้ผลอื่นๆมาระบุตัวเชื้อที่ชัดเจนค่อยปรับยาตามเชื้อนั้น

6. ควรรอให้ยาได้ทำงานก่อน ตามแนวทางการรักษาปอดอักเสบประเทศไทยโดยสมาคมอุรเวชช์ ไม่แนะนำให้ปรับหรือเปลี่ยนยาฆ่าเชื้อใน 72 ชั่วโมงแรก ยกเว้นมีหลักฐานว่าเชื้อไม่ตอบสนองต่อยาอย่างแน่นอน เวลาไม่หายทันใจผู้ป่วยมักไปพบหมอคนใหม่ ก็จะได้รับการปรับยา ขอให้รอก่อนครับถ้ามั่นใจในการให้ยา รอสัก3วันก่อน ถ้าไม่ดีจึงปรับยา

7. ยาที่ใช้นั้นถ้าไม่รุนแรงมาก ไม่ต้องนอนรพ. ก็ใช้ยากินได้ หรือในกรณีนอนรพ. เมื่ออาการดีก็ปรับเป็นยากินได้เช่นกัน ใช้เวลาในการให้ยา 7-10 วัน ยกเว้นพวกอาการหนักหรือเชื้อรุนแรงอาจต้องให้ยา 2-3 สัปดาห์

8. ยาที่ใช้เป็นกลุ่มยา macrolide เช่น roxithromycin clarithromycin azithromycin ที่มีทั้งรูปกินและฉีด ก่อนใช้อาจต้องดูว่ามีปฏิกิริยากับยาที่เราใช้อยู่หรือไม่ ยากลุ่มนี้เกิดปฏิกิริยาบ่อยๆ หรือใช้ยากลุ่ม fluoroquinolones (คือครอบคลุม atypical pathogenด้วย) เช่น levofloxacin moxifloxacin sitafloxacin

9. ถ้าอาการรุนแรงหรือที่พื้นที่มีการดื้อยา macrolideสูงเกิน 25% ควรใช้ยาสองชนิดคือ ยากลุ่ม third generation cephalosporin แบบฉีด เช่น ceftriaxone, cefotaxime หรือ BLBI แบบฉีดเช่น amoxicillin/clavuronate, amplicillin/sulbactam ร่วมกับ ยาในข้อแปดครับ เมื่ออาการดีขึ้นค่อยเปลี่ยนเป็นยากิน

10. ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในรพ. ทุกรายครับ ถ้าไม่ใช่เสี่ยงสูง การเข้ารับการรักษาโดยไม่จำเป็นอาจทำให้กลายเป็นการติดเชื้อปอดอักเสบใน รพ. ซึ่งรุนแรงกว่า เชื้อดื้อยากว่า และอัตราการตายสูงกว่ามากครับ

เส้นเลือดขอด ที่หลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

เส้นเลือดขอด ที่หลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

สดๆร้อนๆมีคนไข้ปรึกษาฉุกเฉินเมื่อวานเนื่องจากอาเจียนเป็นเลือดและถ่ายอุจจาระสีดำเหนียว (black tarry stool) ประวัติดื่มเบียร์3ขวดทุกวันมากว่า 20 ปีเป็นเบียร์สิงห์ด้วยนะ และกินยาแก้ปวดเมื่อยหลายชนิด เลือดออกเกือบๆ ลิตรครึ่งจนความดันโลหิตตก ต้องกู้ชีวิต ให้น้ำเกลือ ให้เลือด และส่งไปส่องกล้องทางเดินอาหารเร่งด่วนในใจผมเองคิดว่าน่าจะเป็นแผลเพราะยังไม่พบร่องรอยตับแข็งมากนักแต่ปรากฏว่าผลที่ออกมาเป็น เลือดออกจากเส้นเลือดขอดบริเวณกระเพาะอาหารครับ มีรอยแผลกระเพาะแต่ไม่ได้เป็นสาเหตุหลักของเลือดออก พลิกตำรารีวิวเล็กน้อยแล้วมาเล่าสู่กันฟังเลย

คร่าวๆก่อนนะครับ เส้นเลือดดำจากลำไส้ที่ดูดอาหารมาเต็มที่และเส้นเลือดดำจากม้ามจะมารวมกันเป็น เส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัล เส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัลนี้จะพุ่งตรงเข้าตับแล้วแตกแขนงออกทันทีเหมือนซึมผ่านฟองน้ำซึ่งฟองน้ำก็คือเนื้อตับ เพื่อจัดระเบียบอาหารและยาต่างๆก่อนรวบรวมมาเป็นเส้นเลือดดำใหญ่เข้าสู่หัวใจ โดยจะมีทางเลี่ยงเล็กๆน้อยๆบ้างที่ไม่ต้องผ่านเนื้อตับแล้วเข้าสู่หัวใจเลย (collateral vessels) คราวนี้ถ้าตับแข็งเส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัลก็จะไปลำบากเนื่องจากฟองน้ำ มันแน่นมากเกิดแรงดันสูงเรียก portal hypertension เลือดเป็นของไหลครับตามกลไกฟิสิกส์จึงไหลไปทางที่สะดวกกว่าคือ #ไปตามหลอดเลือดที่อ้อมตับไปนั่นเอง ทำให้เกิดเส้นเลือดปูดโปนที่หลอดอาหารส่วนล่างและกระเพาะอาหาร
แต่ว่าธรรมชาติมันไม่ได้ออกแบบมาให้ทำแบบนี้ ผนังมันไม่แข็งพอ วันดีคืนร้ายเจ้าหลอดเลือดโป่งนี้ก็แตกออกครับ เลือดจะออกมากและช็อกในเวลาอันรวดเร็วถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ครับ

การรักษานั้นอย่างแรกคือ กู้ชีวิตก่อน ป้องกันสำลักเลือดลงปอด บางคนต้องใส่ท่อหลอดลมกันสำลักเลยครับ ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำขนาดสูง ( sleisenger และ AAGE ยังแนะนำ crystaloid อยู่นะครับ) ให้เลือด เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตและสัญญาณชีพให้คงที่โดยเร็ว อาจต้องใส่สายหลอดเลือดเพื่อวัดความดันในห้องหัวใจ เมื่อรักษาสัญญาณชีพจนดีแล้ว ก็ต้องหยุดเลือดครับ วิธีที่ดีมากคือโอกาสเลือดออกซ้ำไม่มาก และทำง่ายปลอดภัย คือการใช้กล้องส่องทางเดินอาหารแล้วไปมัดเส้นเลือดที่โป่งนั้นเสีย รัดด้วยยางและอาจฉีดสารที่ทำให้ฝ่อลงด้วย (band ligation and sclerosing) อาจต้องทำหลายรอบนะครับ กว่าจะฝ่อหมด ส่วนวิธีชั่วคราวคือการใส่ลูกโป่งเข้าไปในกระเพาะและหลอดอาหารแล้วเป่าลมให้โป่ง ใช้ลูกโป่งไปกดหลอดเลือดนั่นเองใช้ชั่วคราว 24-72 ชั่วโมงครับ ไม่งั้นส่วนที่ดีๆถูกกดจนขาดเลือดก็มี

ปัจจุบันนี้เรามียาที่ช่วยลดความดันในระบบเลือดพอร์ตัลที่เอามาใช้เฉียบพลันเวลาเลือดออก คือยา somatostatin analogue ฉีดและหยดยาต่อเนื่อง หยุดเลือดได้เกือบๆ 70% ครับ ที่ใช้แพร่หลายก็คือ sandostation 100 micrograms และหยดต่อเนื่อง 50 micrograms ต่อชั่วโมง ลดการใช้ลูกโป่ง และประสิทธิภาพในการหยุดเลือดสูงมาก แม้กระทั่งเทียบกับการไปมัดเส้นเลือดเฉียบพลัน จึงเป็นยามาตรฐานที่ต้องให้ครับ ผ่านไป สามสี่วันค่อยๆลดลง
วิธีที่จะเกิดความคงทนคือ ต้องไปทำให้แรงดันเลือดดำพอร์ตัลลดลงเลือดจะเดินได้ตามปกติ คือการทำทางบายพาสใหม่ TIPS จะใช้ได้ได้ดีถ้าเป็นหลอดเลือดโป่งที่หลอดอาหารแต่ถ้าถ้าเป็นโป่งในกระเพาะมักจะทำ TIPS ไม่ค่อยได้ผล เพราะการกระจายของเส้นเลือดที่ต่างจากหลอดอาหารที่ซับซ้อนกว่า หรือว่า ไปทำลายทางอ้อมที่โป่งพองออกเช่นฉีดสาร cyanocrylates หรือการทำ BRTO (BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION) เอาลูกโป่งไปอุดซะเลย ผมไม่กล่าวรายละเอียดนะครับ การใช้ยากลุ่ม บีต้าบล็อกเกอร์ เพื่อลดความดันในช่องท้อง

รวมทั้งการดูแลโรคตับที่เป็นมูลเหตุการณ์เกิดโรคตับแข็งด้วยครับ

การเสริมแคลเซียมและวิตามินดี

การเสริมแคลเซียมและวิตามินดี

ความจริงที่เกิดขึ้นคือเราขาดแคลเซียมและวิตามินดีกันมากๆครับ ทั้งๆที่แคลเซียมพบมากในอาหารเพียงแต่ เรากินนมและผลิตภัณฑ์จากนมน้อยมาก วิตามินดีสังเคราะห์ได้เองจากแสงแดดแต่ก็พบว่าคนไทยเราขาดวิตามินดีมากๆ เพราะเราชอบผิวขาวมากกว่ากระดูกครับ ผมมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ในการใช้แคลเซียมและวิตามินดีมาบอกครับ

ข้อบ่งใช้แคลเซียม
1. แคลเซียมในเลือดต่ำ คือ เจาะเลือดดูแล้ว
2. เพิ่มความแข็งแรงกระดูกที่คนที่กระดูกพรุน หรือเสี่ยงจะพรุน
3. ไตวายเรื้อรัง

นอกเหนือจากนี้อาจไม่เกิดประโยชน์นักครับ กินอาหารที่มีแคลเซียมสูงจะดีกว่าเช่น นม งา เต้าหู้ เพราะแคลเซียมเม็ดอาจทำให้ท้องอืด มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ระมัดระวังจะไปขวางการดูดซึมยาไทรอยด์และยากันชัก

ข้อบ่งใช้วิตามินดี
1. โรคกระดูกอ่อน rickets ในเด็ก หรือ osteomalacia ในผู้ใหญ่
2. โรคขาดฮอร์โมน พาราไธรอยด์
3. ไตวายเรื้อรัง
4. ขาดวิตามินดี ในรายกระดูกพรุนหรือเสี่ยงจะพรุน

เช่นกันครับ เกินกว่านี้จะไม่ค่อยได้ประโยชน์ ใช้การถูกแสงแดดในช่วงเวลา 10-15 น. เป็นเวลา 5-20 นาที สัปดาห์ละสองครั้ง และกินอาหารวิตามินดีสูงๆเช่น ไข่ไก่ ปลาทะเลที่มีโอเมก้าสามสูงๆ เช่นแซลมอน จริงๆปลาทูก็ได้ครับ เพราะยาเม็ดวิตามินดีอาจทำให้เกิดแคลเซียมในเลือดสูงได้
แคลเซียมและวิตามินดี เปรียบเสมือน เข็มกับด้าย จะต้องใช้ทั้งคู่ในการทำงานเพื่อเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมและเสริมการสร้างกระดูกจะใช้ตัวใดตัวหนึ่งไม่ได้ครับ

ที่มา : calcium/vitamin D supplement and replacement ใน อายุรศาสตร์ทันยุค 2558 โดย อ.นันทกร ทองแตง
Harrison's Principle of Internal Medicine 19th

หักครึ่งเม็ดยา ทำได้จริงหรือ

   เมื่อวานนี้ผมรับประทานยาเม็ดพาราเซตามอลในขนาดเม็ดครึ่ง แล้วก็เกิดคำถามในใจ อีกครึ่งเม็ดจะทำอย่างไร เก็บไว้อีกนานถึงจะได้กิน จะใส่ตู้เย็นไว้หรือทิ้งไปดีนะ ลองค้นๆดูมีการศึกษาเรื่องการใช้ยาครึ่งเม็ดนี้ด้วยทั้ง case series, clinical trials และ meta analysis ลองสรุปมาให้อ่านครับ

    อย่างแรก คุณจะใช้ยาครึ่งเม็ดได้เมื่อทางบริษัทผู้ผลิตระบุว่าใช้ได้ในฉลากยา ถ้าไม่มีระบุแบบนี้ก็ไม่ควรใช้ครับ  มันจะเป็นการใช้ยานอกข้อบ่งชี้ ไม่รับรองผลการรักษา โดยมากถ้าเขาให้หักครึ่งได้ ยามักจะมีรอยบากให้หักง่ายๆ แต่ไม่ได้หมายความว่ายาที่มีรอยบากทุกอันจะหักได้จริงนะครับ ต้องอ่านฉลากทุกครั้ง  ยาที่หักไม่ได้ปัจจุบันทางผู้ผลิตจะออกแบบมาแล้ว เช่นทำเป็นเม็ดแข็ง เคลือบน้ำตาล ทำเป็นแคปซูล (บางคนมันยังจะแกะแคปซูล) เป็นเม็ดกลม เป็นต้น

   ยาที่ออกฤทธิ์ยาวนาน ชนิดที่ออกแบบมาให้ค่อยๆละลาย จะมีคำว่า sustain-released หรือ control- released ก็ไม่ควรหักนะครับ ไม่งั้นสมบัติของยาจะเสียไป  ยาบางอย่างออกฤทธิ์ในภาวะด่างถ้าไปหักมัน มันจะถูกกรดในกระเพาะทำลาย ยากลุ่มนี้ต้องถามเภสัชกรครับ

   ในหลายๆการศึกษาก็บอกว่า ในยาหนึ่งเม็ดนั้นการกระจายยาไม่ได้เท่ากันนะครับ ส่วนที่หักออกมาอาจมียาน้อยกว่าอีกครึ่งหนึ่งก็ได้ ดังนั้นยาที่มีช่วงการออกฤทธิ์แคบๆ ไม่ควรหัก คือ กืนน้อยไปไม่ออกฤทธิ์แต่พอกินเกินนิดเดียวดันเกิดพิษ เช่นยากันชัก ยาต้านการแข็งตัวเลือด

   เวลาหักยาแล้ว ยาในส่วนที่เหลืออาจถูกความชื้นและความร้อนทำให้สภาพเสียได้ ควรเก็บในซิบล็อกอย่างดี และผมคิดว่ายาที่นานๆกินทีหนึ่งเช่น พาราเซต ถ้าคุณหักครึ่งแล้ว ที่เหลือก็ทิ้งไปเถอะครับอย่าเสียดายเลย เพราะไม่รู้จะได้กินเมื่อไร  ยาที่หักควรจะเป็นยาที่ทราบกำหนดการกินที่ชัดเจนเช่น เช้า เย็น หรือ ทุก12 ชั่วโมง จะได้รู้ว่าจะใช้ส่วนที่เหลือเมื่อไร  และไม่ควรหักเตรียมเอาไว้ครั้งละมากๆ จะกินค่อยหักครับ

     มีการศึกษาบอกว่ายาที่หักได้ หักถูก เก็บดี ผลของยาไม่ต่างจากเม็ดเต็มๆเลย  เช่นยา A ขนาด 50 มิลลิกรัมในขนาดหักครึ่ง กับยาA  เม็ดขนาด 25 มิลลิกรัม  ถ้าหักได้นะครับเน้นตรงนี้  และถ้าผู้สูงอายุหักยากควรไปซื้ออุปกรณ์หักครึ่งเม็ดยามาใช้ครับ  สุดท้ายถ้าหักยากจริงๆ ก็ซื้อเม็ดยาตรงขนาดมาใช้เถอะครับ

  สาเหตุของการหักครึ่งมี 2 อย่างคือประหยัด เทียบยา A เมื่อสักครู่ เม็ด 50 มิลลิกรัม ราคา 20 บาท เม็ด 25 มิลลิกรัมราคา 15 บาท อย่างนี้เป็นต้น บางทีเราก็ไม่ต้องการมียาหลายๆขนาดใน รพ. มันเปลืองต้นทุนครับ  อีกอย่างคือ ขนาดยาที่ต้องใช้จริงๆในแต่ละคน บางครั้งมันน้อยกว่าที่บริษัทเขาผลิตออกมา ก็ต้องหักครึ่ง american pharmacist association กล่าวว่า ได้ยาครึ่งเม็ดที่ขนาดอาจจะกระท่อนกระแท่น ดีกว่าได้ยาเต็มเม็ดที่เกินขนาด  ประโยคแรกในการรีวิวเรื่องนี้ใน meta- analysis

  ที่สำคัญ ยาไม่ใช่ขนม มันคือสารเคมีที่มีทั้งประโยชน์และโทษ มีสติก่อนกลืนนะครับ

ถ้าต้องประสบภัยจะเตรียมอะไร จะจัดกล่องพยาบาลอย่างไร

ถ้าต้องประสบภัยจะเตรียมอะไร จะจัดกล่องพยาบาลอย่างไร

ถ้าต้องประสบภัยจะเตรียมอะไร จะจัดกล่องพยาบาลอย่างไร ได้ไอเดียจากหนังสือ-- survival guide for beginners-- ที่สอนเราถึงวิธีการเตรียมตัวและการรับมือกับสถานการณ์ไม่คาดฝัน เลยเอามาประยุกต์และคิดๆดูว่าเราจะเตรียมอะไรดี เขียนเล่นสนุกๆวันอาทิตย์ครับ

1. ชุดทำแผลแบบใช้แล้วทิ้งครับ ขนาดประมาณกระดาษ B5 ข้างในมีปากคีบ สำลี ผ้าก๊อสครับ เตรียมไว้สักสองชุด ช่วยได้มากเวลาเกิดบาดแผล

2. ยาทาภายนอกที่ใช้เกี่ยวกับแผล ได้แก่ 10% โพวิโดนไอโอดีน หรือที่รู้จักกันในชื่อ เบตาดีนเอาขวดพลาสติกเล็กๆ พกสะดวกสักขวดไว้ทาได้สารพัด ทั้งแผลสดหรือไว้ทาอุปกรณ์ของเราเพื่อฆ่าเชื้อ เพียงแต่ทาแล้วต้องปล่อยให้แห้งครับ หรือแอลกอฮอล์ 70% ขวดเล็กๆใช้เหมือนโพวิดีน

3. น้ำเกลือปลอดเชื้อขวดเล็กๆ ประมาณขวดกระทิงแดง เป็นแบบปลายเล็กๆบีบแล้วพุ่งเป็นสายเล็กๆใช้บีบใส่แผลล้างแผลได้ ล้างตาได้

4. ผ้ายืดพันแผล พันรัดให้มีแรงกดสูงๆ หรือดามแขนขากับท่อนไม้เวลาหัก ใช้ขนาด 4 นิ้วสักม้วน อย่าลืมกรรไกรเล็กๆ หรือ คัตเตอร์ด้วย

5. เทปใสฉีกง่ายหรือ transpore ทางการแพทย์ ใช้ติดผ้าก๊อส รัดแผล หรือใช้แทนเข็มเย็บชั่วคราว สำหรับแผลที่ไม่ลึกมาก แปะไว้ก่อน

6. ยาภายนอกที่ควรมี ยาหยอดตาที่เป็นยาปฏิชีวนะเช่น chloramphenical, หรือ gentamicin หรือ ciprofloxacin สักขวด ยาหม่องสักตลับ ใช้หยอดตา ใช้ แก้คัน แมลงกัดต่อย แพ้สัมผัส ยาทากันยุงเป็นซองสัก 3-4 ตัว

7. ยาใช้ภายใน อันนี้แค่ปฐมพยาบาลนะ ที่คิดว่าจำเป็น ไม่สิ้นเปลืองพื้นที่

- ยาปฏิชีวนะ ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อยๆ ก็จะใช้ cloxacillin เวลามีแผลต่างๆ และใช้เผื่อติดเชื้อเจ็บคอได้ ยา doxycycline สำหรับติดเชื้อจากแมลง ฉี่หนู หนองตามที่ต่างๆ และใช้แทนเผื่อแพ้ยา penicillin ตัวสุดท้ายคือ ciprofloxacin สำหรับเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปอดบวม อย่างละ 20 เม็ด อย่าแกะออกจากฟอยล์นะครับ
- ยาแก้แพ้ แก้แพ้สารพัดอย่างครับ จริงๆก็แก้เมารถเมาเรือ แก้วิงเวียนแบบพอถูๆไถๆได้ด้วย ก็ยา chlorpheniramine สัก 20 เม็ดครับ
- ยาแก้ปวดลดไข้ พาราเซตามอลนี้แหละครับเหมาะสมสุดแล้ว ใช้ง่ายไม่แพ้ ไม่กัดกระเพาะ
- ยาแก้ท้องอืดจุกแสบ แนะนำยาแอนตาซิลแบบเม็ดสัก 10 เม็ดครับ และแถมอีโนซองสัก 5 ซองก็ช่วยได้มาก
- เกลือแร่ซองสัก 5 ซองเวลาท้องเสีย ขาดน้ำ เดินทางนานๆ ผสมในขวดน้ำจิบบ่อยๆ ได้เลยครับ

8. อุปกรณ์เสริมต่างๆในกล่อง ไฟฉายด้ามเล็กๆ ถุงมือยางสักสองคู่ม้วนๆแล้วใช้ยางรัดผมสัก 10 เส้นเผื่อยางไว้ใช้ได้ ถุงดำม้วนๆสักถุง ไว้กันน้ำ ผ้าขนหนูผืนเล็กไว้ซับน้ำซับเลือด

ควันบุหรี่มือสอง

วันเด็กครับ แต่เนื่องจากผมเป็นอายุรแพทย์ความรู้เรื่องเด็กมีไม่มากนักจึงขอนำเสนอเรื่องที่ผู้ปกครองควรรู้เพื่อปกป้องเด็กของคุณ คือเรื่อง   second hand smoker ครับ

  เด็กๆ หรือคนท้อง หรือคนอื่นๆที่ไม่สูบบุหรี่แต่ก็อาจเกิดพิษจากควันบุหรี่ได้เช่นกัน รายงานจาก US department of health and human services ในปี 2014 บอกว่า มีผู้ป่วยมะเร็งปอดจากการเป็น secondhand smoker 7330 รายและ โรคหัวใจ 33950 ราย.  ในปี 2011-2012 มีการศึกษาพบ cotinine ที่มาจากนิโคตินจากบุหรี่ ถึง 25% ของคนที่ไม่สูบบุหรี่
   นอกเหนือจากมะเร็งปอดแล้ว เด็กๆยังเสี่ยงที่จะเกิดปอดอักเสบติดเชื้อ หอบหืด หูอักเสบติดเชื้อ ไอเรื้อรัง โรคหัวใจ และยิ่งในเด็กเล็กจะพบโอกาสเสียชีวิตเฉียบพลันมากขึ้น (sudden infant death syndrome)

   เด็กๆจะได้รับควันได้จากสองทาง อย่างแรกเรียก mainstream smoker คือได้รับจากควันที่พ่นออกมา ถึงแม้ปริมาณควันแบบนี้จะมากแต่สารพิษโมเลกุลเล็กๆบางส่วนจะถูกกรองอยู่ในปอดคนสูบไปแล้ว   อย่างที่สองคือ sidestram smoker ควันจากปลายบุหรี่ที่เผาไหม้ออกมา อันนี้พิษสูง และกระจายได้ไกลกว่า แค่ก็ควรหลีกทั้งสองแบบครับ
   ทำไมเด็กๆที่บ้านถึงเสี่ยงมากกว่า เพราะปัจจุบันกฎหมายและข้อบังคับบริเวณที่จะสูบบุหรี่ได้มันเข้มงวดมากขึ้น ที่ทำงานและที่สาธารณะส่วนมากก็จะห้ามสูบ ถูกปรับ จึงหันมาสูบในบ้าน รอบๆบ้านหรือในรถยนต์มากขึ้น หน่วยงาน center of disease control ของอเมริกาพบว่าในช่วงปี 2011-2012 โรคจากsecondhand smoker จากที่ทำงานลดลงจาก 40% มาแค่ 25% จากกฎหมายและการบีบผู้สูบบุหรี่ทางสังคมแต่พบโรคในเด็กที่มีคนสูบบุหรี่ในครัวเรือนมากขึ้น

  ผมอ่านกฎหมายควบคุมยาสูบในบ้านเราแล้ว ตัวกฎหมายมีเจตนารมณ์ดีมากแต่จิตสำนึกของคนและการบังคับใช้ยังไม่ดี ประสบการณ์การทำคลินิกเลิกบุหรี่บอกว่า คนสูบทุกคนอยากเลิก แต่ไม่รู้จะเลิกอย่างไร ถ้าท่านมีคนในบ้านสูบบุหรี่ต้องให้กำลังใจให้เขาเลิกและพาไปพบอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่านครับ

   เลิกบุหรี่เป็นของขวัญวันเด็กให้คนที่คุณรักนะครับ

ซิฟิลิส

ซิฟิลิส

วันนี้ผมพบผู้ป่วยชาวต่างชาติ ตะวันตก มาปรึกษาเนื่องจากมีแผลที่อวัยวะเพศมา 1 สัปดาห์ บอกว่าช่วงคริสต์มาสมาเที่ยวเมืองไทย คงเที่ยวหนักไปหน่อย พอเปิดออกมาดูก็ประหลาดใจเล็กน้อย ไม่ได้พบนานแล้วมันคือแผลริมแข็งที่อวัยวะเพศ หรือ chancre พบในการติดเชื้อซิฟิลิสในระยะแรก
ผู้ป่วยโวยวายว่าอะไรกัน แค่ครั้งเดียว ผู้หญิงคนนั้นแย่มาก กลับไปบ้านถ้าเมียเขารู้ ตายแน่ๆ ซวยจริงๆ จากคำให้การณ์นี้ท่านคิดว่าใครผิด ผู้ป่วย หรือ หญิงคนนั้น หรือติดจากภรรยา หรือเพราะโชคร้าย

ไม่อยากให้คิดว่าใครผิดนะครับเพราะไม่มีใครอยากเป็นอยากติด การคิดว่าใครผิดไม่ได้เป็นหน้าที่ของหมอครับ แพะรับบาปในสายตาผมมีอยู่คนเดียว เรียกว่าแพะก็ไม่ผิดนะเพราะเขาแค่อยู่ผิดที่ผิดเวลา คือ คุณ treponema pallidum แบคทีเรียรูปเกลียวที่ก่อโรคซิฟิลิสครับ
ใช่ครับเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ถ้าติดก็ต้องไปดูแลคู่นอนด้วย รอยโรคแรกๆก็จะเป็นแผลเล็กๆไม่เจ็บ ผิวเรียบ เนื้อแดงๆยุ่ยๆ เรียกว่าแผลริมแข็ง ถ้าแผลริมอ่อนคือนูนขึ้นก็เป็นอีกเชื้อหนึ่ง ถ้าไม่รักษาก็อาจมีปฏิกิริยาลุกลามทั่วร่างกายเช่นมีผื่น ผมร่วง ปวดข้อ เรียก secondary syphilis จากการเกิดปฏิกิริยา gummatous necrosis และถ้ายังไม่รักษาก็จะลุกลามและซ่อนเร้น กลับมากำเริบอีกได้เป็น latent syphilis และ tertiary syphilis ที่อาจเรื้อรังจนเป็นแผลกระดูก หลอดเลือดโป่งพอง หรือเป็นซิฟิลิสขึ้นสมอง การรักษาในระยะท้ายๆจะยากและไม่หายขาด

มีการตรวจเลือดเพื่อยืนยันการติดเชื้อซิฟิลิสที่ต้องทำคือ การคัดกรองว่ามีเชื้อโดนตรวจ VDRL ถ้าผลลบก็ไม่ใช่ซิฟิลิสแต่ถ้าผลบวก "น่าจะ" เป็นซิฟิลิส เมื่อผลบวกต้องยืนยันด้วยการตรวจเลือด TPHA ถ้าเป็นบวกอีก ก็ซิฟิลิสเกือบร้อยเปอร์เซนต์ และนำการตรวจสองขั้นแบบนี้ครับ
#การรักษาระยะแรกๆในช่วงมีแผลนั้นง่ายมากครับ วารสารทุกสำนัก ตำราทุกเล่มเขียนเหมือนกัน ยังไม่เปลี่ยน เชื้อยังไม่ดื้อ ใช้ยา benzathine penicillin ขนาด 2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียวอยู่ ถ้าแพ้ยา penicillin ก็ใช้ยา azithromycin 2000 mg ครั้งเดียวอยู่ จึงน่ารักษามากครับ

ซิฟิลิสนั้น ติดง่าย หายง่าย อย่าละเลยการักษานะครับเพราะถ้าเลยไประยะหลังๆจะยากแล้ว และอย่าลืมค้นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆด้วย และอย่าลืมประโยคทองคำ "สวมถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์"

เจ็บข้อมือ จากเส้นประสาทถูกรัดบริเวณข้อมือ

เจ็บข้อมือ จากเส้นประสาทถูกรัดบริเวณข้อมือ

วันนี้ผมจะมาเล่าเรื่องที่พบบ่อยมากๆในชีวิตการเป็นหมอครับ และพบบ่อยมากๆกับคนวัยเลยครึ่งชีวิตไปแล้ว เช่นตัวแอดมินเองเป็นต้นคือภาวะการอักเสบจากเอ็นรัดข้อมือ carpal tunnel syndrome โรคนี้แปลง่ายๆก่อนว่า มีอุโมงค์อะไรสักอย่างที่ข้อมือแล้วมันปิดปกติตรงนั้นแหละทำให้มีอาการต่างๆที่มารบกวนเรา

   คนไข้โรคนี้จะมีอาการได้หลายแบบขึ้นกับว่าการกดเบียดไปกดเบียดที่ใด เรามาดูตำแหน่งก่อนนะครับ โรคนี้เกิดจากแรงดันที่เพิ่มขึ้นบริเวณเอ็นรัดข้อมือ เรามีเส้นเอ็นที่ใช้ในการควบคุมการทำงานของมือ เส้นเลือดแดงและดำ เส้นประสาทที่ควบสั่งการและรับสัมผัสบริเวณฝ่ามือ ทอดตัวจากแขนมาที่มือโดยมารวมกันที่ข้อมือแล้วมีเอ็นรัดเอาไว้ (flexor retinaculum) เกิดเป็นอุโมงค์ครับ ถ้าแรงดันในอุโมงค์สูงไปกดเบียดก็เป็นปัญหา
   ตำแหน่งของเอ็นอยู่ที่ข้อมือครับ ท่านลองแบบมือจะเห็นเส้นขวางสองเส้นบริเวณรอยต่อแขนกับมือ เอ็นยึดจะอยู่ที่เส้นขวางทางปลายนิ้วครับ และลากสายตาจากนิ้วกลางลงมาตัดกับเส้นนี้ก็จะได้ตำแหน่งบริเวณนั้น ลองทำมือเป็นปอบหยิบใส่ใบหน้าท่านเองแล้วเกร็งนิ้วนะครับท่านจะเห็นเส้นเอ็นเส้นหนึ่งนูนขึ้นมาตรงข้อมือ (palmaris longus tendon) เส้นนี้จะลอกผ่านเอ็นรัดข้อมือนี่แหละครับ เป็นจุดที่เราจะฉีดยารักษา จากข้อมูลปัจจุบันเราพบว่าตัวเส้นเอ็นรัดข้อมือไม่ค่อยผิดปกติมาก สาเหตุของโรคหลักๆอยู่ที่แรงดันที่เพิ่มขึ้น จากอะไรงั้นหรือตอนนี้ยังไม่พบครับ เพียงแต่พบว่าสัมพันธ์กับภาวะบางอย่างเช่น การใช้งานซ้ำๆ โรคไทรอยด์ การตั้งครรภ์ และโรครูมาตอยด์

   อาการที่พบก็มักจะมีอาการชาบริเวณนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้และนิ้วกลาง ด้านฝ่ามือ อาจมีอาการปวดและร้าวมาที่นิ้วดังกล่าว มักจะเกิดอาการเวลาใช้งานนานๆ ในผู้ป่วยที่เป็นนานๆเส้นประสาทถูกกดนานๆ กล้ามเนื้อที่ได้รับการควบคุมจากเส้นประสาทที่ชื้อ เส้นประสาทมีเดียน (median nerve) จะเกิดการฝ่อลีบลงและใช้งานได้ไม่ดีเหมือนเดิม กล้ามเนื้อกลุ่มนั้นคือกล้ามเนื้อบริเวณเนินศุกร์และเนินอังคารต่ำตามวิชาลายมือ ใช้ควบคุมนิ้วโป้งที่รับผิดชอบการทำงานของมือกว่า 50% และพอเนินศุกร์ลีบลง เสน่ห์ทางเพศ สุขภาพจะลดลงด้วย บางตำราว่าสมรรถภาพทางเพศก็จะลดลงด้วยนะครับ การตรวจวินิจฉัยเราใช้การวัดความเร็วเส้นประสาทมีเดียน (nerve conduction velocity) แต่ในชีวิตจริงคงทำไม่ได้ทุกคน ทางคลินิกเราใช้การทดสอบโดยให้งอข้อมือมากๆ เอาหลังมือดันกำแพงเอาไว้สักพัก ถ้ามีอาการชาบริเวณที่ว่ามากขึ้นหรือบางคนปวดร้าวตามเส้นดังกล่าว ก็น่าจะเป็นโรคนี้ (Phallen’s test)

   ในเรื่องการรักษานั้น เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นข้อมูลแบบการรวบรวมข้อมูลการรักษามากกว่าการทดลองทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ ดังนั้นจึงยังไม่มีวิธีใดถูกหรือผิดนะครับเลือกเอาตามแต่ความเหมาะสม ในกรณีที่เป็นไม่มากและไม่บ่อยใช้การพักข้อมือหรือดามข้อมือก็จะทำให้อาการดีขึ้นได้ครับ ระยะเวลาของการพักหรือการดามข้อมือประมาณ 2-3 เดือนครับ การใช้ยากลุ่มแก้ปวดและลดการอักเสบใช้บรรเทาอาการได้แค่ชั่วคราว ถ้ามีอาการบ่อยหรือรุนแรงมากขึ้นจะใช้วิธีฉีดยาสเตียรอยด์ไปที่เอ็นรัดข้อมือได้ประสิทธิภาพการรักษามากกว่าและสูงกว่ายากินและใกล้เคียงกับการผ่าตัด ส่วนการผ่าตัดรักษานั้นปัจจุบันเราใช้การส่องกล้องเพื่อขยายเอ็นรัดข้อมือจะมีผลการรักษาได้นานครับ

   แต่เหนือสิ่งอื่นใดคือต้องลดปัจจัยเสี่ยงโดยเฉพาะการใช้งานหนักๆหรือผิดท่าครับ ไม่อย่างนั้นรักษาแค่ไหนก็จะเกิดซ้ำครับ

ยาไขมันต้องกินก่อนนอนหรือไม่

การใช้ยาลดไขมัน

  เอาละตั้งแต่ปี 2013 2014 2015 มาจนปีนี้ 2016 แนวทางการรักษาผู้ป่วยอันล่าสุดที่ออกมาคือ ADA 2016 เราเปลี่ยนแปลงการควบคุมไขมันโคเลสเตอรอลกันมากมาย ปัจจุบันนี้ยาที่ยังทรงประสิทธิภาพที่สุดก็ยังเป็นยากลุ่ม statins หรือชื่อเต็มๆว่า HMG-CoA reductase inhibitor ยาไปควบคุมเอนไซม์หลักที่ใช้ควบคุมปฏิกิริยาการสังเคราะห์โคเลสเตรอล จริงๆแล้วเรามียาอีกหลายตัวนะครับ เพียงแต่ยา statins นั้นศึกษาอย่างมากจนไม่ต้องเถียงกันอีกแล้วทั้งการป้องกันการเกิดก่อนเกิดโรคและการใช้ยาเมื่อเกิดโรคแล้ว

    เกือบ 90% คนไข้จะต้องกินยาลดไขมันก่อนนอนมันมีสาเหตุอยู่สองอย่างครับ
อย่างแรก การสังเคราะห์โคเลสเตอรอลของร่างกายเรานั้นจะสังเคราะห์สูงสุดขณะร่างกายอยู่ในภาวะอดอาหารนานๆ ซึ่งก็คือช่วงหลับนั่นเองครับ เราเลยกินยาก่อนอาหารเย็นหรือก่อนนอน เพื่อให้ออกฤทธิ์สูงสุดในช่วงเราหลับ   สาเหตุที่สองคือยายุคก่อนที่เราใช้กันจนชินมันเป็นยาที่ออกฤทธิ์สั้น เราเลยต้องกินให้ออกฤทธิ์พอดีกับการสร้างไขมันของร่างกายตามข้อแรก
   สองสาเหตุนี้ทำให้เราเคยชินกับการใช้ยาก่อนนอนครับ  ในยุคนี้สมัยนี้แล้วยาหลายๆตัวออกแบบมาเป็นยาเม็ดรวมเพื่อสะดวกในการกิน หรือเราเองก็อยากให้คนไข้กินยาพร้อมๆกันเพื่อจะได้ไม่ลืม เราก็อย่กกินยาไขมันตอนเช้าได้หรือไม่  คำตอบคือถ้าเป็นยายุคใหม่ๆที่ออกฤทธิ์ยาวนาน 20 ชั่วโมงขึ้นไปคงใช้เวลาใดก็ได้นะครับ หรือใช้ยาเม็ดรวมก็ได้ครับ

  ยาที่ออกฤทธิ์ยาวที่กินเวลาใดก็ได้ก็จะมี  atorvastatin, rosuvastatin, pitavastatin, pravastatin  นิดนึงคือ pravastatin มีค่าครึ่งชีวิต 70 ชั่วโมงคือเกือบสามวันนะครับที่ต้องระวังอีกอย่างคือมันอยู่นาน ระวังการเกิดพิษถ้าใช้กับยาที่เกิดปฏิกิริยาครับ

  คงจะช่วยให้ท่านใช้ยา และสั่งยาได้สะดวกขึ้นนะครับ ข้อมูลจาก Goodman & Gilmann textbook of phamacology ครับ

โรคไวรัสตับอักเสบบี

มาตามนัดเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ เมื่อวันจันทร์เล่าเรื่องตับอักเสบซี เสียงตอบรับดีมากครับก็จะอธิบายเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ ข้อมูลจากแหล่งเดียวกันครับ sleisenger textbook, แนวทางรักษาของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารไทย และ AASLD ล่าสุดของอเมริกาครับ เอามามิกซ์แอนด์แมทช์

   ไวรัสตับอักเสบบีจะมีความซับซ้อนในการรักษามากกว่าไวรัสซีครับ เนื่องจากไวรัสบีจะไปฝังตัวอยู่ในเซลตับของเรา สามารถจำศีลนิ่งๆในตัวของเราและกำเริบได้ ขึ้นกับระดับภูมิคุ้มกันที่จะสลับกันแพ้และชนะ นั่นคือโอกาสที่จะกำจัดเชื้อหมดไปจากร่างกายไม่สูงเท่าไวรัสซีครับ และมักจะเป็นการใช้ยาในระยะยาวเพื่อกดปริมาณเชื้อเอาไว้ครับ  การประเมินจึงซับซ้อนกว่า

   ปัญหาสำคัญอยู่ที่การแพร่กระจายของเชื้อครับ โอเค..ว่าไวรัสบีนั้นก็เป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญของการเกิดมะเร็งตับและตับแข็ง  แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือมันแพร่กระจายได้ง่ายมากทางเพศสัมพันธ์ โอกาสจะติดเชื้อสูงกว่าเอดส์ครับ แล้วกลุ่มคนที่ติดก็มักจะไม่รู้สถานะการติดเชื้อของตัวเอง หรือบางคนทราบว่าติดเชื้อ..แต่ฉันก็ปกติดีนี่นา..ก็ไม่ตระหนักครับ ส่งถ่ายเชื้อไปสู่คู่นอนและลูกต่อไป  การรักษาไวรัสบีจึงไม่ได้มีค่าแค่ตัวผู้ป่วยเท่านั้นแต่ยังปกป้องคนอื่นๆได้ด้วย

   รูปแบบของการรักษาจึงออกมาสองแบบคือ หาคนที่ติดเชื้อก่อน เมื่อพบแล้วให้รีบควบคุมและให้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้  อีกประการคือหาคนที่ไม่ติดเชื้อและถ้ายังไม่เป็นก็ให้ฉีดวัคซีนครับ  วัคซีนและภูมิคุ้มกันโรคไวรัสบีสามารถป้องกันการติดเชื้อครั้งใหม่ได้ดี (protective antibody)

    ทำไมต้องรักษา..ข้อบ่งชี้การรักษาแบบต่างๆตามระยะของภูมิคุ้มกันนั้นผมขอไม่กล่าวถึงครับแต่จะบอกว่าที่ควรรักษาเพราะว่า การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรคขึ้นกับปริมาณไวรัสครับ การรักษาเพื่อกดไวรัสให้ต่ำที่สุดจึงมีประโยชน์มากแม้ว่าโอกาสหายขาดจะไม่สูง (HBe seroconversion or HBs seroconversion) แค่ไม่เกิน 10% ครับ  และปัจจุบันยาก็พัฒนาให้ผลข้างเคียงลดลงและโอกาสดื้อยาลดลงด้วย หรือแม้กระทั่งตับแข็งไปแล้ว การให้ยาก็ยังลดความรุนแรงของโรคตับได้ และปริมาณไวรัสที่น้อยมากก็จะลดโอกาสการแพร่เชื้อลงมาก

    หลังจากที่ทราบว่าติดเชื้อแล้วท่านจะได้รับการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรค ระดับของการอักเสบทั้ง HBeAg, AntiHBe, ALT เพื่อกำหนดระยะและเวลาที่เหมาะสมในการรักษา มีการวัดปริมาณไวรัสเพื่อบอกการพยากรณ์โรคและบ่งชี้การรักษา ตรวจหาโรคอื่นไโดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัส HIV เนื่องจากมันใช้ยากลุ่มเดียวกันรักษาถ้าวางแผนการใช้ยาไม่ดีอาจเกิดการดื้อยาในกรณีที่ติดเชื้อทั้งสองชนิดครับ การตรวจชิ้นเนื้อตับจะทำในบางรายที่มีข้อขัดแย้งในผลเลือดเท่านั้นครับ

  ยาที่ใช้ก็มียากระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเองให้ไปฆ่าไวรัสคือยา interferon ที่ใช้ในไวรัสซีนั่นแหละครับแต่เราจะฉีดกันแค่ 48 สัปดาห์เท่านั้น เหมาะกับอายุไม่มาก การอักเสบมากๆ เชื้อไม่มากนัก ส่วนอีกวิธีคือการให้ยาต้านไวรัส ประสิทธิภาพการลดไวรัสดีกว่ายา interferon แต่อาจทำให้ดื้อยาและก็เรื่องผลข้างเคียงจากการใช้ยา อดีตเราใช้ยา lamivudine และ adefovir กันมาก แต่ยาสองตัวนี้เหนี่ยวนำการดื้อยาปัจจุบันจึงเปลี่ยนเป็น entecarvir และ/หรือ tenofovir แทนครับ  รวมๆแล้วประสิทธิภาพของการใช้ยาอยู่ที่ประมาณ 60-80% ครับ เราสาทารถกดไวรัสได้ดีมากๆนะครับ เอาว่าเริ่มที่ 20-30ล้านตัวต่อเลือด 1 ซีซี ก็สามารถกดให้น้อยกว่า 15-20 ตัวต่อเลือดหนึ่งซีซีได้ แค่นี้ก็เพียงพอที่จะลดโอกาสการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับลงได้รวมถึงลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คนที่ท่านรักด้วยครับ
   ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์แม้ว่าจะยังไม่มีข้อบ่งชี้การรักษาแต่ก็ต้องเริ่มการรักษาด้วยยา tenofovir หรือ telbivudine เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อไปสู่ลูก  ในผู้ป่วยที่จะต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่นในผู้ป่วยโรคแอสแอลอี หรือ รูมาตอยด์ที่ต้องได้รับยาสเตียรอยด์และยากดภูมิในขนาดสูง ต้องได้รับการคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและให้การรักษาเพื่อลดโอกาสการกำเริบระหว่างการใช้ยากดภูมิครับ

    เนื่องจากโอกาสหายขาดจากโรคมีน้อยครับดังนั้นส่วนมาก..จริงๆก็เกือบทั้งหมดมักจะได้รับยาไปนาน การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมและการเฝ้าติดตามผลการรักษา การดื้อยา การกำเริบของโรคและผลข้างเคียงจากการใช้ยาจึงมีความสำคัญมากครับ ผู้ป่วยจะต้องได้รับข้อมูลให้ครบทุกด้านรวมทั้งเองสิทธิการรักษาด้วยครับ ปัจจุบันสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคมก็ได้รับโอกาสให้เข้าถึงยาต้านไวรัสแล้วครับ ยาหลายๆชนิดก็หมดสิทธิบัตรคุ้มครองแล้วทำให้สามารถผลิตยาเทียบเคียงที่คุณภาพดีแต่ราคาไม่แพงมาใช้กันอย่างแพร่หลาย  ทำไมโรคจึงยังเป็นปัญหาอยู่ล่ะ ผมก็ขอฝากไว้ 3 ข้อนะครับ

  1. ขาดความระวัง --เป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์นะครับ โอกาสที่ท่านจะติดสูงมาก และควรตรวจหาภาวะและระยะของการติดเชื้อ ถ้าท่านเสี่ยง  และถ้ายังไม่เป็นก็ควร  ฉีดวัคซีนป้องกันครับ

  2. ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัว -- เป็นแล้วต้องทำอย่างไร ติดตามอย่างไร กินยาไหม ป้องกันอย่างไร  อันนี้บกพร่องกันทั้งคนไข้และบุคลากรทางการแพทย์  ต้องช่วยกันนะครับ

  3. ติดตามการรักษา -- เนื่องจากการรักษาและการกินยา ทำไปนานมากๆๆ ถ้าขาดการติดตามหรือรักษาไม่สม่ำเสมออาจทำให้เกิดการดื้อยาและรักษาล้มเหลวได้ ต้องมีศรัทธาและเชื่อมั่นในการรักษานะครับ

ผมลิงค์ แนวทางการรักษามาให้น้องๆหมอ บุคลากรทางการแพทย์มาให้ด้วยนะครับ

http://www.thasl.org/files/25.Thailand%20guideline%20for%20management%20of%20CHB%20%20and%20CHC%202015.pdf

https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/hep28156.pdf

http://www.easl.eu/medias/cpg/issue8/English-Report.pdf

โรคไวรัสตับอักเสบซี

เรื่องแรกในปีนี้ครับ มาจากการฟังการประชุมวิชาการ จากแนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีของไทย sleisenger textbook. ผมไม่ได้มาอธิบายแนวทางเชิงการแพทย์นะครับแต่จะบอกหลักการและแนวทางที่ให้ท่านตระหนักว่า ทำไมจึง "ควร" รักษา

ประเด็นคือ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และ บี เป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิดมะเร็งตับและตับแข็งที่สำคัญในคนไทยและคนส่วนมากไม่เคยทราบและไม่เคยคิดว่าตัวเองจะติดเชื้อ หรือแม้กระทั่งทราบว่าตัวเองติดเชื้อแล้วก็ยังไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไร เพราะมันไม่มีอาการและความเข้าใจเรื่องโรคอันออกจะสับสนมากในตอนนี้ วันนี้ขอกล่าวถึงไวรัสซีก่อนนะครับ
    
  ‎ไวรัสซีนั้นน่ารักษามากครับ‬ เพราะว่าไวรัสซีนั้นมีอยู่ในกระแสเลือดเป็นหลัก ไม่มีการรวมตัวสะสมอยู่ในร่างกาย (reservoir) ดังนั้นถ้าเรากดไวรัสได้สำเร็จ (sustained virological response) ‪  นั่นคือหาย..นะครับเพียงแต่ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสซีนั้นไม่สามารถปกป้องการติดเชื้อซ้ำได‬ การติดเชื้อใหม่หลังจากหายแล้วจึงเป็นการติดเชื้อครั้งใหม่ ซึ่งก็มีโอกาสหายสูงครับ
   ส่วนการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีนั้น เนื่องจากมีแหล่งสะสมโรคอยู่ในร่างกาย จึงหายขาดได้ยากส่วนใหญ่ทำได้แค่กดไวรัสเอาไว้ไม่ให้มันมีปริมาณมากเกินไป และมีโอกาสเกิดโรคกำเริบ (flare up) ที่เป็นการติดเชื้ออันเดิมนั่นเองที่กำเริบเอง แต่ว่าผู้ที่ติดเชื้อไวรัสบีแล้วไม่เรื้อรัง หรือฉีดวัคซีนแล้วเกิดภูมิคุ้มกัน ภูมิคุ้มกันนั้นจะปกป้องการติดเชื้อใหม่ได้และอยู่นาน (protective antibody)

   เมื่อทราบว่ามีการติดเชื้อตับอักเสบซีและวัดปริมาณไวรัสแล้ว สิ่งที่ต้องทำคือจำแนกชนิดของไวรัสซี เราเรียกว่า จีโนไทป์ (genotype) ปัจจุบันก็มี 1-6 นะครับ ในประเทศไทยสายพันธุ์ที่พบมากสุดคือ ‪ ‎จีโนไทป์สาม‬ โดยเฉพาะ 3b ที่ต้องแยกเพราะการรักษาและการพยากรณ์โรคของแต่ละชนิดจะต่างกันนะครับ และยังต้องวัดการเกิดผังผืดในตับที่อาจใช้การเจาะชิ้นเนื้อที่ตับ หรือปัจจุบันใช้วิธีที่ไม่ต้องเจ็บตัวเช่น MRI, elastogram ที่ทำได้เร็วและง่าย ความแม่นยำสูง หาการติดเชื้อร่วมและข้อห้ามการรักษาเช่นมีไวรัสบีไหม มีไวรัส HIV ไหม เพราะว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเดียวกันครับ แต่นิดนึงนะ ‪ไวรัสซีไม่ค่อยติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพราะส่วนมากไวรัสอยู่ในเลือด‬ มักจะติดจากเลือดสู่เลือด เช่นจากการให้เลือดรับเลือด หรือการเกิดเข็มทิ่มเข็มตำของบุคลากรทางการแพทย์

   ตอนนี้การรักษาไวรัสซีพัฒนาแบบก้าวกระโดดเลยครับในช่วง 5 ปีที่ผ่านมานี้ ยุคแรกนั้นเราใช้สาร interferon เพื่อไปทำให้ร่างกายเราเองกำจัดเชื้อได้ดี คล้ายๆไปติดดาบให้ภูมิคุ้มกันเราเองครับ ให้ร่วมกับยาเม็ด ribavarin เป็นระยะเวลา 24-48 สัปดาห์แล้วแต่สายพันธุ์ครับ เดิมนั้นผลการรักษาค่อนข้างดีนะครับคือหายขาดเกือบๆ 70% โดยเฉพาะกลุ่มประชากรชาวเอเชียเนื่องจากมีพันธุกรรม IL-28b (IL-28b gene) ที่ทำให้ตอบสนองดีต่อยา interferon+ribavarin แต่ปัญหาคือ ผลข้างเคียงของ interferon ที่มากมายและมากจนทำให้ผู้ป่วยส่วนมากต้องออกจากการรักษาครับ เช่น ไข้ขึ้น เบื่อโลก เศร้าซึม ผมเองมีคนไข้ที่ใช้ยา interferon อยู่ 5 รายทุกคนเศร้าหมดเลย เรียกว่าเหมือน sadness ในหนังเรื่อง inside out เลยครับ

   ระยะต่อมาเราก็เริ่มมีการพัฒนาการใช้ยากินมาร่วมกันการรักษาเดิม คือ direct acting antivirus ออกแบบไปทำลายที่ตัวไวรัสซีเลย เช่น Boceprevir และต่อมาการพัฒนาเริ่มเพิ่มมากทีเดียวเพราะโอกาสหายขาดสูง ผ่านมาที่ตัวยา sofosbuvir และต่อมาก็ถึงยาในยุคที่เฉพาะเป๊ะๆกับไวรัสซี ออกฤทธิ์แรงมาก ดีมาก กำจัดเชื้อได้สุดยอดมาก คือยาในกลุ่ม NS5A และ NS5B ที่ปัจจุบันออกฤทธิ์ได้ครอบคลุมทุกสายพันธุ์ ไม่ไปยุ่งกับเซลอื่นๆ ผลข้างเคียงต่ำมาก กินยาง่าย ย่นระยะเวลาการรักษาจาก 24-48 สัปดาห์มาเหลือแค่ 12 สัปดาห์เท่านั้น
ได้แก่ daclatasvir, velpatasvir ยาvelpatasvir นี้เพิ่งตีพิมพ์ผลการศึกษา ASTRAL 1 ถึง ASTRAL 4 ที่ตีพิมพ์ใน New England Journal ฉบับฟรีฉบับสุดท้าย รีบโหลดนะครับ
‪     ไอ้เจ้ายากลุ่มต่างๆที่กล่าวมานั้นโอกาสหายแตะๆ‬ 100% เลยนะครับและ ไม่ต้องใช้ interferon อีกเลย ซึ่งยาต่างๆกำลังจะเข้ามาในไทยในปีนี้ ราคานั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันในกลุ่มผู้จำหน่ายครับ และแนวทางการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารแห่งประเทศไทยที่เพิ่งออกแนวทางมาในปี 2558 ก็จะออกฉบับใหม่ในปี 2559 แน่ๆครับ อันนี้กรองแล้ว เนื่องจากข้อมูลยากลุ่มนี้ที่กำลังจะเข้าประเทศครับ ‪
     ‎และปัจจุบันสิทธิการรักษาต่างๆในประเทศไทยได้ครอบคลุมการรักษาไวรัสตับอักเสบซีแล้วนะครับ‬ ท่านสามารถไปปรึกษาอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่านได้ครับ

พอได้ไอเดียนะครับ มันยังมีรายละเอียดปลีกย่อยที่ซับซ้อนอีกมากครับ

ของขวัญที่คุณควรซื้อให้ตัวเอง

ของขวัญที่คุณควรซื้อให้ตัวเอง

จากประสบการณ์ของหมอที่รักษาและชอบคุยสัพเพเหระกับคนไข้ ก็ลองคิดว่าสิ่งที่เราหลงลืมและน่าจะทำเป็นของขวัญปีใหม่ให้ตัวเอง ด้วยตัวเอง เพื่อตัวเอง มีดังนี้ครับ

1. ฟิตบิต ไอ้สายรัดข้อมือเล็กๆครับ ที่คอยเตือนว่าเราอยู่เฉยๆ นานไปแล้ว ลุกไปออกกำลัง ลุกไปเดิน และบอกว่าวันๆเราเดินเท่าไร ออกกำลังกายเท่าไร มันมีงานวิจัยและคำแนะนำจากสมาคมการแพทย์หลายๆอันนะครับว่าจ้า ฟิตบิต ช่วยส่งเสริมการออกกำลังกายได้จริงๆครับ
2
. รองเท้า คุณควรไปหาซื้อรองเท้าที่มีการรองรับน้ำหนัก เสริมส้นเล็กน้อย ไม่บีบปลายเท้า เพื่อส่งเสริมการเดิน ไม่ให้ผิดท่า ไม่ปวดเท้า ไม่ปวดเข่า ไม่เมื่อยครับ มีหลายๆยี่ห้อที่ผมเคยอ่านพบว่ามีการวิจัยจริงๆจังๆ เช่น คลาร์ก ดอร์ทมุนด์ ว่าเข้ากับสรีระการใช้งาน

3. เครื่องปั่นน้ำผลไม้ น้ำผลไม้ที่วางขายมักจะมีน้ำตาลปริมาณมาก ไม่มีกาก และต่อหนึ่งกล่องจะมีน้ำตาลสูง เราลงทุนซื้อเครื่องปั่นดีๆ ปั่นได้หลายระดับ เอาผลไม้สดมาปั่นเองได้คุณค่าดีๆ ได้กากผลไม้ ได้ความสดวิตามินครบ และน้ำตาลต่ำ สามารถประยุกต์ทำอื่นๆได้อีกนะ ทำสมูธตี้ ทำนมถั่วเหลืองก็ได้

4. แว่นกันแดด เลือกที่กันแสงยูวี กรองแสงได้สัก 50-70% ลองใส่ที่ไม่กดจมูก ทรงสวยตามใจท่าน และสวมใส่เวลาออกนอกบ้าน แดดจัด ขับรถ เนื่องจากประเทศไทยอยู่ในโซนศูนย์สูตร แดดแรงทั้งปี เพื่อนที่เป็นอาจารย์จักษุบอกว่าคนไทยมักละเลยเรื่องนี้ เพราะชินกับแสงแดดแรงๆ ทำให้พออายุมากจะมีปัญหาสายตาและต้อมากมาย

5. รถจักรยาน แม้ว่าการใช้จักรยานอย่างจริงจังในชีวิตประจำวันดูจะอันตราย แต่ในปัจจุบันจะมีภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมกับการใช้จักรยานแล้วก็ตาม แต่ถ้าเราวางแผนและใช้ดีๆก็จะสร้างสมาธิและสร้างสุขภาพ ไม่ติดการจราจรด้วย และนำจักรยานลูกผสมระหว่างเสือหมอบกับเสือภูเขาที่เรียกว่า ไฮบริดน่ะครับ อย่าลืมอุปกรณ์ป้องกันความปลอดภัยด้วยนะครับ

ต่อไปก็จะเป็นเรื่องราวทางการแพทย์ที่ทันสมัย ทันเหตุ หลากหลาย ที่คัดมา อ่านมา ประยุกต์ให้แฟนๆทุกคนในเสพกันอย่างสำราญรสครับ

มรดกของฮิบโปเครตีส

มรดกของฮิบโปเครตีส

     เมื่อวานเราพูดถึง biography ของคุณฮิบโปเรียบร้อยแล้ว จริงต้องขอขอบคุณคุณหมอ Sorenus of Ephesus สูตินรีแพทย์ชาวกรีกเมื่อ 1800 ปีก่อนที่สนใจเรื่องราวนี้เหมือนกับผมและได้รวบรวมเขียนเป็นหลักฐานเอาไว้  เอ..หรือชาติก่อนเราเป็นหมอสูติ  วันนี้จะมาพูดถึงสิ่งต่างๆที่คุณฮิบโปทำและยังส่งผลต่อการแพทย์ยุคปัจจุบัน
   ก่อนจะไปถึงตรงนั้นเรามาต่อกันอีกสักนิดในเรื่องของ Hippocratic medicine คือแนวทางการรักษาของฮิบโปนั้นจะเน้นไปทางด้านการประคับประคองในร่างกายรักษาเยียวยาตัวเอง โดยการสร้างสมดุลดีๆให้ร่างกายครับ ภาษาลาตินสมัยนั้นเรียก “vis medicatrix naturae” ที่เป็นการรักษาที่สุภาพอ่อนโยน ละมุนละม่อม  ดังนั้นผมคิดว่าถ้าน้องๆหมออยากเป็นอมตะเหมือนคุณฮิบโปนั้นควรจะลอกเลียนแบบคุณฮิบโปด้านนี้คือ มีmanner ที่ดีสุภาพ ละมุนละม่อมครับ พิสูจน์มา 2000 ปีแล้วนะครับ และคุณฮิบโปจะไตร่ตรองเอามากๆและคุยกับคนไข้ถ้ามีการรักษาหรือการให้ยาที่อาจมีผลเสียแก่คนไข้ เขาคิดเสมอว่าการรักษาของเขาต้องไม่ทำให้คนไข้เจ็บปวดทรมานมากขึ้น ที่เป็นคติพจน์ของการรักษาและเป็นหนึ่งในคำปฏิญาณของแพทย์คือ --- Do no harm ---
เรื่องราวและมรดกแห่งฮิบโปเครตีสที่น่าสนใจครับ
1.เวลากระดูกหัก คุณฮิบโปจะสอนให้วางแนวกระดูกให้คงที่ แล้วดามเอาไว้ ในบันทึกจะมีเตียงที่ใช้ดามขาเรียกว่า “Hippocratic bench” ให้อยู่นิ่งแล้วจะติดเอง ซึ่งอาจติดไม่ตรงนะครับหรือบางรายก็ไม่ติด แต่เขาได้วางรากฐานการรักษาที่สำคัญคือ rest and immobilization

2.การรักษาบาดแผล คุณฮิบโปจะสอนให้ล้างแผลให้สะอาดและทำให้แห้ง ไม่อับชื้น ซึ่งบางส่วนก็ยังจริงจนปัจจุบันโดยเฉพาะหลักการการปลอดเชื้อ วิสัยทัศน์ไกลมาก จนการแพทย์แผนปัจจุบันโดย โจเซฟ ลิสเตอร์และ อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิ่ง (ไม่รู้ว่าเป็นญาติกันคนแต่งเรื่องเจมส์ บอนด์หรือเปล่า) คิดค้นการใช้ยาฆ่าเชื้อได้สำเร็จ

3.คุณหมอฮิบโป เมื่อตั้งโรงเรียนแพทย์ได้กำหนดกฎเกณฑ์แห่งวิชาชีพไว้เคร่งครัดมาก จนกลายเป็น medical professionalism ทั้งมารยาท การวางตัวของแพทย์ เช่น ก่อนเข้าผ่าตัด คุณหมอจะวัดความยาวเล็บให้สั้นเท่ากันทุกครั้ง น่าจะเป็นเหตุผลเรื่องการติดเชื้อและการใช้เครื่องมือ คุณหมอฮิบโปอธิบายวิธีการการจัดท่า การจัดแสง การเข้าหาผู้ป่วย ตำแหน่งที่หมอจะยืน

4.การบันทึก คุณหมอฮิบโปจะบันทึกทุกอย่างอย่างละเอียด ทั้งอาการ สัญญาณชีพ สารคัดหลั่ง ปริมาณปัสสาวะ ความปวด เป็นลักษณะที่ดีที่หมอทุกยุคสมัยต้องทำนะครับ ปัจจุบันนี้คือการบันทึกเวชระเบียนที่ดี และการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของอาการที่ใช้หลักการ SOAP (subjective-objective-assessment-plan of treatment) ใช้จนทุกวันนี้เลยนะครับ  มาใช่แค่บันทึกอย่างเดียวนะ สังเกตและแปลความจากการสังเกตและบันทึกด้วย     เห็นความคลาสสิกไหมครับ ถ้าหมอคนไหนอยากยิ่งใหญ่ ประสบความสำเร็จ ผมว่าฮิบโปเครติสนี่แหละเป็นหนทางได้

5.Hippocratic fingers คุณฮิบโปได้บรรยายลักษณะของนิ้วที่มีความผิดปกติ (นิ้วปุ้ม) เป็นคนแรกนะครับปัจจุบันรู้จักในชื่อ clubbing of fingers บอกว่าเป็นลักษณะของโรคปอดเรื้อรังและโรคหัวใจ  ยังมีอื่นๆอีกนะครับเช่น
a.การจัดกลุ่มโรคเป็น เฉียบพลัน เรื้อรัง ติดต่อ ไม่ติดต่อ
b.ใช้คำศัพท์ต่างๆเหล่านี้เป็นคนแรก exacerbation (กำเริบ), relapse (เป็นซ้ำ), crisis (จุดวิกฤต), convalescent (ช่วงแห่งการหาย)
c.อธิบายอาการ อาการแสดง สาเหตุการเกิด การรักษา และการพยากรณ์โรค empyema thoracis หรือมีหนองในโพรงปอด เป็นคนแรกและยังถูกต้องแม่นยำตั้งแต่สมัยนั้นมาจนถึงปัจจุบัน
d.ใส่ท่อระบายหนองจากทรวงอก tube thoracostomy เป็นคนแรก
e.รักษาริดสีดวงทวาร โดยการใส่กล้องไปดู มัดริดสีดวง จี้ด้วยความร้อน เป็น cautery and ligation ในปัจจุบัน
6.คุณหมอฮิบโปเป็นคนแรกที่ใช้การรักษาแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเช่น การออกกำลังกาย การกินอาหารไม่หวาน และเป็นคนคิดคำพูด “Walking is the Man’s best medicine” การออกกำลังกายเป็นยาอายุวัฒนะ

คุณหมอฮิบโปได้เริ่มสิ่งที่เรียกว่าการพยากรณ์โรค (prognosis) เพื่อจัดกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาและการบริหารทรัพยากรเพื่อการรักษาอย่างคุ้มค่า ยกตัวอย่างในปัจจุบันเช่น การจัดการพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือด ว่าถ้าการพยากรณ์โรคดี ใช้ยาแบบนี้ หรือการพยากรณ์โรคไม่ดีมากๆก็ประคับประคอง  เป็นหนึ่งในวิชาแพทย์ Koan ที่โรงเรียนแพทย์ฮิบโปเครตีส สอนกับลูกศิษย์     โดยตำราและบันทึกของเขายังเป็นหลักฐานที่ห้องสมุดเกาะคอสและห้องสมุดแห่งอเล็กซานเดรีย   คือตำราของคุณฮิบโปนี่ เป็นตำราทางการแพทย์และมีส่วนที่คนทั่วไปอ่านเข้าใจด้วยนะครับ เหมือนเพจ “อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว” นี่แหละครับ
    มรดกที่สำคัญที่สุดอันหนึ่งของคุณหมอฮิบโปคือ Hippocratic Oath หรือคำปฏิญาณของฮิบโปเครตีส ที่บอกถึงจริยธรรมของแพทย์ การปฏิบัติต่อคนไข้ในฐานะเพื่อนมนุษย์ การศึกษาทางการแพทย์และการปรับเปลี่ยนความรู้ตามกาลเวลา  การสอนแพทย์แบบรุ่นต่อรุ่น  ต้นฉบับเดิมเป็นภาษาละตินแต่ปัจจุบันได้มีการปรับเปลี่ยนเป็น modern Hippocratic Oath ตามยุคสมัยแต่ยังคงเนื้อหาและเจตนารมณ์เดิมของคุณหมอฮิบโปเอาไว้ครับ
    จากที่เล่ามาทั้งหมดเป็นสิ่งที่ยืนยันถึงความยิ่งใหญ่ของฮิบโปเครตีส และถ้าแฟนๆอ่านมาตั้งแต่ฉบับเมื่อวานและ “อิน” กับเนื้อหาก็จะเข้าใจว่าทำไมบุคคลนี้จึงมีความเป็นอมตะและรับการยกย่องเป็น “บิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน”
ขอให้มีความสุขมากๆในปีใหม่ที่จะถึงนี้นะครับจาก – อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว --

เรื่องราวของ Hippocrates ผู้ที่ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน ตอนที่ 2

     เอาละ...ทำไมถึงว่าคุณฮิบโปจึงกลายเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคใหม่ไปได้   คืออย่างนี้นะครับสมัยก่อนนี้มนุษย์ ซึ่งผมตีความว่าเฉพาะชาวกรีกนะ เชื่อกันว่าโรคภัย การเกิด การป่วย การตาย เกิดจากการลงโทษของพระเจ้า การทำบาปและอำนาจเหนือธรรมชาติต่างๆ  ที่ผมบอกว่าเฉพาะชาวกรีกเพราะบันทึกต่างๆมีหลักฐานแค่ชาวกรีกเท่านั้น แต่จริงๆแล้วมนุษย์ผู้อื่นในโลกก็มีที่ไม่ได้คิดแบบชาวกรีกครับ เช่นชาวจีนนั้นมีการใช้สมุนไพรมากว่า 3000 ปีแล้ว หรือกระทั่งการคิดหาเหตุผลแบบพระสัมมาสัมพุทธเจ้าก็มีมาก่อนหน้านั้นครับเพียงแต่บันทึกไม่ชัดเจนเท่า เปรียบสมัยนี้ก็ Hippocratic Corpus เป็นหลักฐาน class I level A ประมาณนี้    
     แต่ว่าคุณฮิบโปแกคิดต่างครับ แนวคิดของเขาคือ โรคภัย การเกิด การป่วยและการตายนั้น เกิดจากความไม่สมดุลกันองปัจจัยสิ่งแวดล้อม อาหาร อนามัย และพฤติกรรมการอยู่อาศัย ทั้งหมดรวมๆกันทำให้เกิดโรค  พอมีแนวคิดแบบนี้เขาก็ใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ครับเพื่อพิสูจน์ทฤษฎีของเขา โดยการสังเกต บันทึก คิดหาเหตุผลและสรุป หลังจากทำซ้ำหลายๆครั้งจนได้ข้อสรุปก็บันทึกลงในอนุทิน เป็นการหาความรู้แบบการแพทย์ในยุคปัจจุบัน เทียบๆก็เป็น observational study หรือเป็น open-labeled clinical trial ข้อเท็จจริงหลายๆอย่างก็ยังนำมาใช้จนทุกวันนี้เช่น การใส่ท่อระบายหนองจากเยื่อหุ้มปอด การตรวจปอด การดามขาในผู้ป่วยกระดูกหัก การรัดหลอดเลือดริดสีดวงทวารหนัก  และทำอีกหลายๆโรคได้ดีภายใต้ข้อจำกัดความรู้เรื่องกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาที่ยังไม่ก้าวหน้า เนื่องจากการผ่าศพศึกษาและการทดลองในคนยังเป็นสิ่งผิดมากในยุคนั้น

         การเรียนแพทย์ในยุคนั้นและที่คุณฮิบโปได้พัฒนาขึ้นมามีแค่สองวิชาครับ  ย้ำๆๆ สมัย 2000 ปีก่อนเรียนกันแค่สองวิชานะครับ คือ Knidian และ Koan  เริ่มที่ Knidian ก่อนเป็นวิชาว่าด้วยการวินิจฉัยครับ หมอในสมัยนั้นจะสร้างความสัมพันธ์ระหว่างโรคและอาการ เป็นฟังก์ชั่นหนึ่งต่อหนึ่ง เช่น เลือดออกง่าย คือ ฮีโมฟิเลีย, ก้อนที่คอ คือ ไทรอยด์เป็นพิษ, ไอเป็นเลือดคือ วัณโรค  หลังจากคุณฮิบโปได้พัฒนาหลักสูตรก็เริ่มเข้าใจได้ว่า หนึ่งอาการเป็นได้หลายโรค และหนึ่งโรคก็มีอาการได้หลากหลาย ที่ทางการแพทย์ใช้มากโดยเฉพาะในสาขาวิชาอายุรศาสตร์คือการวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) เพียงแต่การเปลี่ยนแปลงความคิดดั้งเดิมกว่าจะสำเร็จก็ยาวนานมาก  แต่ในบันทึกเรื่องราวของคุณฮิบโปนั้น สิ่งที่เขาพัฒนาอย่างมากจริงๆคือ วิชา Koan คือวิชาว่าด้วยการรักษาซึ่งเป็นการรักษาเชิงรับและรักษาสมดุลของร่างกาย และการพยากรณ์โรค มากกว่าการรักษาเชิงรุกและป้องกันเหมือนในสมัยนี้
   
    ผมยกตัวอย่างง่ายๆเช่นโรคหัวใจวายเฉียบพลัน ในสมัยคุณฮิบโปก็จะ เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เช็ดตัว ให้สมุนไพรบรรเทาปวด นอนหัวสูง พอผ่านระยะวิกฤติก็จะให้คนไข้นอนมากๆ(คือเพราะเขาเดินแล้วเหนื่อย)  ให้ดื่มน้ำน้อยๆ(เพราะกินมากแล้วเหนื่อย)  ถ้าผู้ป่วยรอดและอยู่ได้ก็สำเร็จ แต่ถ้าเสียชีวิต ทางการแพทย์ยุคนั้นเรียก crisis คือการเจ็บป่วยที่เกิดนั้น รุนแรงเกินกว่าที่ร่างกายจะเยียวยาได้เลยจุดที่จะรักษาได้มาตั้งแต่ต้น ก็จะเข้าสู่การดูแลระยะท้ายของชีวิตต่อไป  แต่ในยุคปัจจุบันไม่ว่าอยู่ที่จุดใดรุนแรงหรือไม่รุนแรง การรักษาจะออกเชิงรุกคือ สวนหัวใจ ฉีดสีใส่บอลลูน วางขดลวด กินยาป้องกันการเกิดซ้ำและลดอาการเหนื่อยอีก 8 ตัว (เอ่ออ...สุดท้ายอัตราตายยังไม่ค่อยเปลี่ยน )
     คุณฮิบโปเขาศรัทธาในการรักษาแบบ Koan นี้มากๆครับ  แต่การรักษาแบบนี้ก็เป็นรากฐานของการรักษาในยุคปัจจุบันนะ วิวัฒนาการทางการแพทย์ในช่วงสองพันปีที่ผ่านมาทำให้มีการแตกแขนงการรักษาที่มากขึ้นและลงลึกมากขึ้น  แต่การรักษา “คน” แบบ Koan ยังคงเป็นจริงมาเสมอตั้งแต่ยุคนั้น