โรคไวรัสตับอักเสบซี

เรื่องแรกในปีนี้ครับ มาจากการฟังการประชุมวิชาการ จากแนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีของไทย sleisenger textbook. ผมไม่ได้มาอธิบายแนวทางเชิงการแพทย์นะครับแต่จะบอกหลักการและแนวทางที่ให้ท่านตระหนักว่า ทำไมจึง "ควร" รักษา

ประเด็นคือ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และ บี เป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิดมะเร็งตับและตับแข็งที่สำคัญในคนไทยและคนส่วนมากไม่เคยทราบและไม่เคยคิดว่าตัวเองจะติดเชื้อ หรือแม้กระทั่งทราบว่าตัวเองติดเชื้อแล้วก็ยังไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไร เพราะมันไม่มีอาการและความเข้าใจเรื่องโรคอันออกจะสับสนมากในตอนนี้ วันนี้ขอกล่าวถึงไวรัสซีก่อนนะครับ
    
  ‎ไวรัสซีนั้นน่ารักษามากครับ‬ เพราะว่าไวรัสซีนั้นมีอยู่ในกระแสเลือดเป็นหลัก ไม่มีการรวมตัวสะสมอยู่ในร่างกาย (reservoir) ดังนั้นถ้าเรากดไวรัสได้สำเร็จ (sustained virological response) ‪  นั่นคือหาย..นะครับเพียงแต่ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสซีนั้นไม่สามารถปกป้องการติดเชื้อซ้ำได‬ การติดเชื้อใหม่หลังจากหายแล้วจึงเป็นการติดเชื้อครั้งใหม่ ซึ่งก็มีโอกาสหายสูงครับ
   ส่วนการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีนั้น เนื่องจากมีแหล่งสะสมโรคอยู่ในร่างกาย จึงหายขาดได้ยากส่วนใหญ่ทำได้แค่กดไวรัสเอาไว้ไม่ให้มันมีปริมาณมากเกินไป และมีโอกาสเกิดโรคกำเริบ (flare up) ที่เป็นการติดเชื้ออันเดิมนั่นเองที่กำเริบเอง แต่ว่าผู้ที่ติดเชื้อไวรัสบีแล้วไม่เรื้อรัง หรือฉีดวัคซีนแล้วเกิดภูมิคุ้มกัน ภูมิคุ้มกันนั้นจะปกป้องการติดเชื้อใหม่ได้และอยู่นาน (protective antibody)

   เมื่อทราบว่ามีการติดเชื้อตับอักเสบซีและวัดปริมาณไวรัสแล้ว สิ่งที่ต้องทำคือจำแนกชนิดของไวรัสซี เราเรียกว่า จีโนไทป์ (genotype) ปัจจุบันก็มี 1-6 นะครับ ในประเทศไทยสายพันธุ์ที่พบมากสุดคือ ‪ ‎จีโนไทป์สาม‬ โดยเฉพาะ 3b ที่ต้องแยกเพราะการรักษาและการพยากรณ์โรคของแต่ละชนิดจะต่างกันนะครับ และยังต้องวัดการเกิดผังผืดในตับที่อาจใช้การเจาะชิ้นเนื้อที่ตับ หรือปัจจุบันใช้วิธีที่ไม่ต้องเจ็บตัวเช่น MRI, elastogram ที่ทำได้เร็วและง่าย ความแม่นยำสูง หาการติดเชื้อร่วมและข้อห้ามการรักษาเช่นมีไวรัสบีไหม มีไวรัส HIV ไหม เพราะว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเดียวกันครับ แต่นิดนึงนะ ‪ไวรัสซีไม่ค่อยติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพราะส่วนมากไวรัสอยู่ในเลือด‬ มักจะติดจากเลือดสู่เลือด เช่นจากการให้เลือดรับเลือด หรือการเกิดเข็มทิ่มเข็มตำของบุคลากรทางการแพทย์

   ตอนนี้การรักษาไวรัสซีพัฒนาแบบก้าวกระโดดเลยครับในช่วง 5 ปีที่ผ่านมานี้ ยุคแรกนั้นเราใช้สาร interferon เพื่อไปทำให้ร่างกายเราเองกำจัดเชื้อได้ดี คล้ายๆไปติดดาบให้ภูมิคุ้มกันเราเองครับ ให้ร่วมกับยาเม็ด ribavarin เป็นระยะเวลา 24-48 สัปดาห์แล้วแต่สายพันธุ์ครับ เดิมนั้นผลการรักษาค่อนข้างดีนะครับคือหายขาดเกือบๆ 70% โดยเฉพาะกลุ่มประชากรชาวเอเชียเนื่องจากมีพันธุกรรม IL-28b (IL-28b gene) ที่ทำให้ตอบสนองดีต่อยา interferon+ribavarin แต่ปัญหาคือ ผลข้างเคียงของ interferon ที่มากมายและมากจนทำให้ผู้ป่วยส่วนมากต้องออกจากการรักษาครับ เช่น ไข้ขึ้น เบื่อโลก เศร้าซึม ผมเองมีคนไข้ที่ใช้ยา interferon อยู่ 5 รายทุกคนเศร้าหมดเลย เรียกว่าเหมือน sadness ในหนังเรื่อง inside out เลยครับ

   ระยะต่อมาเราก็เริ่มมีการพัฒนาการใช้ยากินมาร่วมกันการรักษาเดิม คือ direct acting antivirus ออกแบบไปทำลายที่ตัวไวรัสซีเลย เช่น Boceprevir และต่อมาการพัฒนาเริ่มเพิ่มมากทีเดียวเพราะโอกาสหายขาดสูง ผ่านมาที่ตัวยา sofosbuvir และต่อมาก็ถึงยาในยุคที่เฉพาะเป๊ะๆกับไวรัสซี ออกฤทธิ์แรงมาก ดีมาก กำจัดเชื้อได้สุดยอดมาก คือยาในกลุ่ม NS5A และ NS5B ที่ปัจจุบันออกฤทธิ์ได้ครอบคลุมทุกสายพันธุ์ ไม่ไปยุ่งกับเซลอื่นๆ ผลข้างเคียงต่ำมาก กินยาง่าย ย่นระยะเวลาการรักษาจาก 24-48 สัปดาห์มาเหลือแค่ 12 สัปดาห์เท่านั้น
ได้แก่ daclatasvir, velpatasvir ยาvelpatasvir นี้เพิ่งตีพิมพ์ผลการศึกษา ASTRAL 1 ถึง ASTRAL 4 ที่ตีพิมพ์ใน New England Journal ฉบับฟรีฉบับสุดท้าย รีบโหลดนะครับ
‪     ไอ้เจ้ายากลุ่มต่างๆที่กล่าวมานั้นโอกาสหายแตะๆ‬ 100% เลยนะครับและ ไม่ต้องใช้ interferon อีกเลย ซึ่งยาต่างๆกำลังจะเข้ามาในไทยในปีนี้ ราคานั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันในกลุ่มผู้จำหน่ายครับ และแนวทางการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารแห่งประเทศไทยที่เพิ่งออกแนวทางมาในปี 2558 ก็จะออกฉบับใหม่ในปี 2559 แน่ๆครับ อันนี้กรองแล้ว เนื่องจากข้อมูลยากลุ่มนี้ที่กำลังจะเข้าประเทศครับ ‪
     ‎และปัจจุบันสิทธิการรักษาต่างๆในประเทศไทยได้ครอบคลุมการรักษาไวรัสตับอักเสบซีแล้วนะครับ‬ ท่านสามารถไปปรึกษาอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่านได้ครับ

พอได้ไอเดียนะครับ มันยังมีรายละเอียดปลีกย่อยที่ซับซ้อนอีกมากครับ