สดๆร้อนๆมีคนไข้ปรึกษาฉุกเฉินเมื่อวานเนื่องจากอาเจียนเป็นเลือดและถ่ายอุจจาระสีดำเหนียว (black tarry stool) ประวัติดื่มเบียร์3ขวดทุกวันมากว่า 20 ปีเป็นเบียร์สิงห์ด้วยนะ และกินยาแก้ปวดเมื่อยหลายชนิด เลือดออกเกือบๆ ลิตรครึ่งจนความดันโลหิตตก ต้องกู้ชีวิต ให้น้ำเกลือ ให้เลือด และส่งไปส่องกล้องทางเดินอาหารเร่งด่วนในใจผมเองคิดว่าน่าจะเป็นแผลเพราะยังไม่พบร่องรอยตับแข็งมากนักแต่ปรากฏว่าผลที่ออกมาเป็น เลือดออกจากเส้นเลือดขอดบริเวณกระเพาะอาหารครับ มีรอยแผลกระเพาะแต่ไม่ได้เป็นสาเหตุหลักของเลือดออก พลิกตำรารีวิวเล็กน้อยแล้วมาเล่าสู่กันฟังเลย
คร่าวๆก่อนนะครับ เส้นเลือดดำจากลำไส้ที่ดูดอาหารมาเต็มที่และเส้นเลือดดำจากม้ามจะมารวมกันเป็น เส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัล เส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัลนี้จะพุ่งตรงเข้าตับแล้วแตกแขนงออกทันทีเหมือนซึมผ่านฟองน้ำซึ่งฟองน้ำก็คือเนื้อตับ เพื่อจัดระเบียบอาหารและยาต่างๆก่อนรวบรวมมาเป็นเส้นเลือดดำใหญ่เข้าสู่หัวใจ โดยจะมีทางเลี่ยงเล็กๆน้อยๆบ้างที่ไม่ต้องผ่านเนื้อตับแล้วเข้าสู่หัวใจเลย (collateral vessels) คราวนี้ถ้าตับแข็งเส้นเลือดดำใหญ่พอร์ตัลก็จะไปลำบากเนื่องจากฟองน้ำ มันแน่นมากเกิดแรงดันสูงเรียก portal hypertension เลือดเป็นของไหลครับตามกลไกฟิสิกส์จึงไหลไปทางที่สะดวกกว่าคือ #ไปตามหลอดเลือดที่อ้อมตับไปนั่นเอง ทำให้เกิดเส้นเลือดปูดโปนที่หลอดอาหารส่วนล่างและกระเพาะอาหาร
แต่ว่าธรรมชาติมันไม่ได้ออกแบบมาให้ทำแบบนี้ ผนังมันไม่แข็งพอ วันดีคืนร้ายเจ้าหลอดเลือดโป่งนี้ก็แตกออกครับ เลือดจะออกมากและช็อกในเวลาอันรวดเร็วถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ครับ
การรักษานั้นอย่างแรกคือ กู้ชีวิตก่อน ป้องกันสำลักเลือดลงปอด บางคนต้องใส่ท่อหลอดลมกันสำลักเลยครับ ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำขนาดสูง ( sleisenger และ AAGE ยังแนะนำ crystaloid อยู่นะครับ) ให้เลือด เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตและสัญญาณชีพให้คงที่โดยเร็ว อาจต้องใส่สายหลอดเลือดเพื่อวัดความดันในห้องหัวใจ เมื่อรักษาสัญญาณชีพจนดีแล้ว ก็ต้องหยุดเลือดครับ วิธีที่ดีมากคือโอกาสเลือดออกซ้ำไม่มาก และทำง่ายปลอดภัย คือการใช้กล้องส่องทางเดินอาหารแล้วไปมัดเส้นเลือดที่โป่งนั้นเสีย รัดด้วยยางและอาจฉีดสารที่ทำให้ฝ่อลงด้วย (band ligation and sclerosing) อาจต้องทำหลายรอบนะครับ กว่าจะฝ่อหมด ส่วนวิธีชั่วคราวคือการใส่ลูกโป่งเข้าไปในกระเพาะและหลอดอาหารแล้วเป่าลมให้โป่ง ใช้ลูกโป่งไปกดหลอดเลือดนั่นเองใช้ชั่วคราว 24-72 ชั่วโมงครับ ไม่งั้นส่วนที่ดีๆถูกกดจนขาดเลือดก็มี
ปัจจุบันนี้เรามียาที่ช่วยลดความดันในระบบเลือดพอร์ตัลที่เอามาใช้เฉียบพลันเวลาเลือดออก คือยา somatostatin analogue ฉีดและหยดยาต่อเนื่อง หยุดเลือดได้เกือบๆ 70% ครับ ที่ใช้แพร่หลายก็คือ sandostation 100 micrograms และหยดต่อเนื่อง 50 micrograms ต่อชั่วโมง ลดการใช้ลูกโป่ง และประสิทธิภาพในการหยุดเลือดสูงมาก แม้กระทั่งเทียบกับการไปมัดเส้นเลือดเฉียบพลัน จึงเป็นยามาตรฐานที่ต้องให้ครับ ผ่านไป สามสี่วันค่อยๆลดลง
วิธีที่จะเกิดความคงทนคือ ต้องไปทำให้แรงดันเลือดดำพอร์ตัลลดลงเลือดจะเดินได้ตามปกติ คือการทำทางบายพาสใหม่ TIPS จะใช้ได้ได้ดีถ้าเป็นหลอดเลือดโป่งที่หลอดอาหารแต่ถ้าถ้าเป็นโป่งในกระเพาะมักจะทำ TIPS ไม่ค่อยได้ผล เพราะการกระจายของเส้นเลือดที่ต่างจากหลอดอาหารที่ซับซ้อนกว่า หรือว่า ไปทำลายทางอ้อมที่โป่งพองออกเช่นฉีดสาร cyanocrylates หรือการทำ BRTO (BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION) เอาลูกโป่งไปอุดซะเลย ผมไม่กล่าวรายละเอียดนะครับ การใช้ยากลุ่ม บีต้าบล็อกเกอร์ เพื่อลดความดันในช่องท้อง
รวมทั้งการดูแลโรคตับที่เป็นมูลเหตุการณ์เกิดโรคตับแข็งด้วยครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น