มาตรฐานการนับปริมาณการดื่มสุรา

มาตรฐานการนับปริมาณการดื่มสุรา

เข้าสู่ช่วงเข้าพรรษาของทุกปี สิ่งที่ผมได้ยินมาตลอดทุกปี หลังๆมักจะไปได้ยินทางช่องทีวีในช่วงดึกมากๆ คือ การรณรงค์การเลิกเหล้าเข้าพรรษาครับ จริงๆผมว่าควรรณรงค์กันทั้งปีเลยครับ ในฐานะแพทย์ที่เบื่อการรักษาโรคที่เกิดจากการดื่มเหล้าเอามากๆนั้น ขอบอกเลยว่าโรคนี้ไม่เคยลดลง วันนี้มีเกร็ดเกี่ยวกับเหล้ามาเล่าให้ฟัง

การที่ใครๆบอกว่าดื่มมากดื่มน้อยดื่มจัด เราไม่ใช้ความรู้สึกหรือความเมามาเป็นตัวชี้วัดได้ครับ ต้องวัดที่ปริมาณแอลกอฮอล์ที่กินเข้าไป แอลกอฮอล์ในเลือด หรือในลมหายใจครับ คราวนี้เราจะวัดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์อย่างไร ใช้หน่วยดื่มมาตรฐาน (standard drink)ครับ หนึ่งดื่มมาตรฐานจะมีแอลกอฮอล์ 10 กรัม ใช้การคำนวณโดย เอาค่าเปอร์เซ็นต์แอลกอฮอล์หรือที่ท่านๆเรียกว่า “ดีกรี”นั่นแหละครับ ดูได้จากฉลากข้างขวด และเดี๋ยวข้างล่างจะสรุปคร่าวๆของเครื่องดื่มต่างๆให้ เอามาคูณกับ ปริมาณที่ดื่มที่คิดเป็นลิตรครับ เช่นดื่มเบียร์หนึ่งกระป๋อง 330 ซีซี (มิลลิลิตร) ก็จะเทียบบัญญัติไตรยางศ์ได้เป็น 0.33 ลิตรครับ แล้วเอาค่านั้นมาคูณกับค่า 0.789 ก็จะได้ปริมาณออกมาเป็นหน่วยดื่มมาตรฐาน อีกครั้งนะครับ ค่าเปอร์เซ็นต์แอลกอฮอล์ คูณ ปริมาณที่ดื่มเป็นลิตร คูณ 0.789 ท่านก็จะทราบว่าท่านดื่มเท่าไร เช่น ท่านดื่มไวน์แดง 15% วันละสองแก้ว(แก้วไวน์มาตรฐานขนาด 100 ซีซีครับ) ท่านจะดื่มไป 15x0.2x0.789 เท่ากับ 2.37 ดื่มมาตรฐานต่อวัน หรือ ดื่มแอลกอฮอล์ 23.7 กรัมต่อวันครับ

สรุปปริมาณแอลกอฮอล์จากบทความของนิติเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ระบุปริมาณดังนี้ครับ

1. เบียร์ ปริมาณ 4-7% โดยทั่วไปดื่มแค่สองกระป๋องก็ตรวจพบแอลกอฮอล์ในลมหายใจแล้วนะครับ

2. สาโท ปริมาณ 4-15%

3. กระแช่, อุ ปริมาณ 10-12%

4. ไวน์ ปริมาณ 10-15% อันนี้แล้วแต่ยี่ห้อครับ ไม่นับไวน์คูลเลอร์ครับ

5. สุราไทย ปริมาณ 28-40% เอาที่ถูกกฎหมายครับ เหล้าเถื่อนจะมากกว่านี้ และเป็นแอลกอฮอล์ร้าย

6. วิสกี้และบรั่นดี ปริมาณ 40-50% ดื่มแค่ 100 ซีซี ก็ตรวจพบในเลือดและในลมหายใจครับ

แต่การตรวจพบนั้นขึ้นกับขนาดตัวคนดื่มและการขจัดแอลกอฮอล์ของแต่ละคนด้วยครับ ทางที่ดี ดื่มไม่ขับ จะดีกว่าครับ วิธีต่างๆที่จะหลีกเลี่ยงนั้น ใช้ไม่ได้หรอกครับ ถึงท่านรอดตำรวจ ท่านก็ไม่รอดจากโรคตับอยู่ดี และแอลกอฮอล์ยังมีโทษต่อสมอง กระเพาะ กล้ามเนื้อหัวใจ โดยตรงเลยนะครับ

ท่านก็จะสงสัยว่าผมสอนให้คำนวณทำไม ก็เพราะว่าโรคตับอักเสบจากการดื่มเหล้านั้น ไม่ว่าจะเป็นไขมันพอกตับ หรือตับแข็ง มันขึ้นกับปริมาณแอลกอฮอล์ครับ ในผู้ชายนั้นท่านจะเสี่ยงเป็นโรคตับจากเหล้าถ้าท่านดื่มมากกว่า 6-8 ดื่มมาตรฐานต่อวันเป็นเวลา 10 ปี ส่วนสุภาพสตรีนั้นจะรุนแรงกว่าผู้ชาย ท่านที่เป็นสุภาพสตรีจะเสี่ยงเป็นโรคตับจากเหล้าเมื่อท่านดื่มมากกว่า 2-3 ดื่มมาตรฐานเป็นเวลา 10 ปีครับ ส่วนท่านที่กระเพาะเหล็กหล่อ คอทองแดงนั้น ถ้าดื่มมากกว่า 16 ดื่มมาตรฐานต่อวัน ก็จะเสี่ยงเป็นโรคตับแข็งสูงกว่าปกติ 25 เท่าครับ 

ไอ้เจ้า 6 ดื่มเนี่ย มันคือดื่มเหล้าวิสกี้แค่ 200 ซีซีต่อวัน หรือแค่หนึ่งก๊งเท่านั้น ส่วน 2 ดริ๊งค์ คือเบียร์กระป๋องครึ่งเท่านั้นเองนะครับ

ขอรณรงค์อีกคนครับ เลิกเหล้าทั้งชีวิต

เลือดและองค์ประกอบ

เลือดและองค์ประกอบ

เลือด-- ท่านใดเคยได้รับเลือดบ้างครับ หรือว่ามีท่านใดได้เข็มบริจาคเลือดมาแล้วบ้าง ผมเชื่อว่าทุกท่านเคยมีประสบการณ์ทางใดทางหนึ่งมาแล้ว วันนี้ผมมีเรื่องเล่าเกี่ยวกับเลือดครับ

เวลาที่ท่านไปบริจาคเลือดนั้น ทางหน่วยจะเก็บเลือดของท่านใส่สารกันเลือดแข็ง ไม่งั้นก็จะเสื่อมสภาพ เอาไปใช้ไม่ได้ หลังจากนั้นก็เอาไปเก็บรักษาและตรวจคัดกรองหาโรคที่อาจแอบแฝงมาได้ เพื่อเพิ่มความปลอดภัยกับผู้ที่จะรับเลือดอันได้แก่ การติดเชื้อไวรัสเอดส์ เชื้อไวรัสตับอักเสบ เชื้อมาลาเรีย เชื้อไวรัส HTLV ที่อาจก่อเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองได้ ไวรัส CMV, pavovirus B19 รวมๆแล้วเจ้าเชื้อไวรัสต่างๆนี้ สามารถแอบแฝงไปก่อโรคกับผู้ที่ได้รับเลือดได้จึงต้องคัดกรองกันอย่างดี โดยเป็นวิธีที่ไวมากๆครับ ท่านที่จะได้รับเลือดจะได้มั่นใจว่าเลือดนั้น "คลีน"

หลังจากนั้นก็จะเอาเลือด (whole blood) มาปั่นแยกส่วนประกอบต่างๆออกมาเพื่อใช้ให้ตรงกับโรคครับ คือว่า เลือดแดงๆที่เราเห็นนั้นจริงๆแล้วมีองค์ประกอบอีกมากรวมกันอยู่ เช่นเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด น้ำเลือด โปรตีนต่างๆ เราจะเอามาปั่นด้วยความเร็วสูงที่อุณหภูมิต่างๆ เพื่อแยกเก็บแต่ละส่วนครับ เรามาดูกันครับ

เลือดรวม (whole blood) ก็คือเลือดที่ยังไม่แยกส่วน เก็บที่ 1-6 องศา ปัจจุบันเราใช้น้อยมากครับ ยังพอมีใช้ในกรณีเสียเลือดปริมาณมากๆ คือชดเชยในสิ่งที่เสียเลย และอีกประการคือ ในการถ่ายเลือด (exchange transfusion) ในผู้ป่วยมาเลเรียรุนแรง หรือ ภูมิคุ้มกันตัวเองอาละวาดทำร้ายตัวเองอย่างรุนแรง
เม็ดเลือดแดง (red cell) เอาเลือดรวมมาปั่นเก็บเฉพาะเม็ดเลือดแดง เป็นเลือดที่เราใช้มากสุดครับ มีความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงสูง ใช้ทดแทนกรณีเสียเลือด หรือ ซีดจางมาก การปั่นเก็บแบบนี้ยังมีเม็ดเลือดขาวปนมาบ้างครับ ในเลือดคนเราเม็ดเลือดแดงจะมากกว่าเม็ดเลือดขาวมากๆเลยครับ ไอ้เจ้าเม็ดเลือดขาวอันนี้ ในผู้ป่วยบางรายก็ไม่ต้องการเพราะมันทำให้เกิดปฏิกิริยากับตัวผู้รับเลือดได้ คนไข้กลุ่มพิเศษนี้ไม่ต้องการเม็ดเลือดขาวเลยจึงต้องใช้กรรมวิธีกรองเม็ดเลือดขาวออกไปอีก เรียก Leucocyte-Poored packed red cell หรือถ้าจะกรองมากขึ้นอีกก็จะเป็น leucodepleted red cell แทบไม่มีเม็ดเลือดขาวและสารคัดหลั่งจากเม็ดเลือดขาวเลย ปฏิกิริยาจะน้อยมาก มักใช้ในกลุ่มปลูกถ่ายอวัยวะครับ กรรมวิธีพวกนี้ยากและแพงครับ ต้องขอพิเศษจึงทำครับ

เกล็ดเลือด เอาเลือดรวมมาปั่น ก็จะเก็บเกล็ดเลือดได้ แต่ว่าเป็นสัดส่วนเล็กน้อยเท่านั้นครับ ทำให้เวลาให้เกล็ดเลือดบางครั้งให้กันเป็น 10-15 ถุงเลย เพราะแต่ละถุงมันน้อยมากๆครับ และมาจากเลือดรวมหลายๆถุง การให้เกล็ดเลือดจึงต้องเตรียมมากกว่า แพงกว่าครับ หรือในบางที่ผู้ป่วยที่ต้องการเกล็ดเลือดต่อเนื่อง เขาจะใช้วิธี หาคนที่ให้เกล็ดเลือดที่เข้ากับผู้ป่วยได้ มาเข้าเครื่องเก็บเฉพาะเกล็ดเลือด ทำให้ได้จากแหล่งเดียว ปั่นจากคนเดียวเอาแต่เกล็ดเลือดเท่านั้น ก็จะได้เกล็ดเลือดออกมาถุงใหญ่เทียบได้กับเกล็ดเลือดวิธีแรก 10 ถุงเลยครับ เรียกว่า single donor platelet ซึ่งจะไม่ค่อยมีการแพ้และ ไม่เกิดปฏิกิริยาต้านเกล็ดเลือดครับ (เพราะมาจากคนคนเดียวนั่นเอง)

พลาสมา หรือน้ำเลือดนั่นเอง เอาเลือดรวมมาปั่นแยกเม็ดเลือดไปแล้วเหลือแต่ส่วนน้ำก็เอามาเก็บแช่ที่ -18 องศา น้ำเลือดพวกนี้จะมีโปรตีนสำคัญที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือด ใช้มนกลุ่มที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติครับ ซึ่งเราก็จะเอาน้ำเลือดที่แช่แข็งนี้ (FFP) มาปั่นแยกออกได้เป็นโปรตีนชนิดต่างๆเพื่อเอาไปใช้ต่างกัน อันนี้จะไม่ลงรายละเอียดนะครับ แต่จะบอกชื่อไว้ เช่น Cryoprecipitate, Prothrombin Complex Concentrate ไม่ว่าจะเป็นชื่อใดก็ใช้รักษาว่าเลือดไม่แข็งตัวจากขาดอะไร ก็ให้สิ่งนั้นชดเชยเข้าไปครับ

พอเข้าใจบ้างนะครับ สุดท้ายขอเชิญทุกท่านร่วมกันบริจาคโลหิตครับ มีคนต้องการใช้เลือดอีกมากครับ

เลือดและส่วนประกอบของเลือด

เลือดและส่วนประกอบของเลือด

เลือด-- ท่านใดเคยได้รับเลือดบ้างครับ หรือว่ามีท่านใดได้เข็มบริจาคเลือดมาแล้วบ้าง ผมเชื่อว่าทุกท่านเคยมีประสบการณ์ทางใดทางหนึ่งมาแล้ว วันนี้ผมมีเรื่องเล่าเกี่ยวกับเลือดครับ
เวลาที่ท่านไปบริจาคเลือดนั้น ทางหน่วยจะเก็บเลือดของท่านใส่สารกันเลือดแข็ง ไม่งั้นก็จะเสื่อมสภาพ เอาไปใช้ไม่ได้ หลังจากนั้นก็เอาไปเก็บรักษาและตรวจคัดกรองหาโรคที่อาจแอบแฝงมาได้ เพื่อเพิ่มความปลอดภัยกับผู้ที่จะรับเลือดอันไดแก่ การติดเชื้อไวรัสเอดส์ เชื้อไวรัสตับอักเสบ เชื้อมาลาเรีย เชื้อไวรัส HTLV ที่อาจก่อเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองได้ ไวรัส CMV, pavovirus B19 รวมๆแล้วเจ้าเชื้อไวรัสต่างๆนี้ สามารถแอบแฝงไปก่อโรคกับผู้ที่ได้รับเลือดได้จึงต้องคัดกรองกันอย่างดี โดยเป็นวิธีที่ไวมากๆครับ ท่านที่จะได้รับเลือดจะได้มั่นใจว่าเลือดนั้น "คลีน"
หลังจากนั้นก็จะเอาเลือด (whole blood) มาปั่นแยกส่วนประกอบต่างๆออกมาเพื่อใช้ให้ตรงกับโรคครับ คือว่า เลือดแดงๆที่เราเห็นนั้นจริงๆแล้วมีองค์ประกอบอีกมากรวมกันอยู่ เช่นเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด น้ำเลือด โปรตีนต่างๆ เราจะเอามาปั่นด้วยความเร็วสูงที่อุณหภูมิต่างๆ เพื่อแยกเก็บแต่ละส่วนครับ เรามาดูกันครับ
เลือดรวม (whole blood) ก็คือเลือดที่ยังไม่แยกส่วน เก็บที่ 1-6 องศา ปัจจุบันเราใช้น้อยมากครับ ยังพอมีใช้ในกรณีเสียเลือดปริมาณมากๆ คือชดเชยในสิ่งที่เสียเลย และอีกประการคือ ในการถ่ายเลือด (exchange transfusion) ในผู้ป่วยมาเลเรียรุนแรง หรือ ภูมิคุ้มกันตัวเองอาละวาดทำร้ายตัวเองอย่างรุนแรง

เม็ดเลือดแดง (red cell) เอาเลือดรวมมาปั่นเก็บเฉพาะเม็ดเลือดแดง เป็นเลือดที่เราใช้มากสุดครับ มีความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงสูง ใช้ทดแทนกรณีเสียเลือด หรือ ซีดจางมาก การปั่นเก็บแบบนี้ยังมีเม็ดเลือดขาวปนมาบ้างครับ ในเลือดคนเราเม็ดเลือดแดงจะมากกว่าเม็ดเลือดขาวมากๆเลยครับ ไอ้เจ้าเม็ดเลือดขาวอันนี้ ในผู้ป่วยบางรายก็ไม่ต้องการเพราะมันทำให้เกิดปฏิกิริยากับตัวผู้รับเลือดได้ คนไข้กลุ่มพิเศษนี้ไม่ต้องการเม็ดเลือดขาวเลยจึงต้องใช้กรรมวิธีกรองเม็ดเลือดขาวออกไปอีก เรียก Leucocyte-poored packed red cell หรือถ้าจะกรองมากขึ้นอีกก็จะเป็น leucodepleted red cell แทบไม่มีเม็ดเลือดขาวและสารคัดหลั่งจากเม็ดเลือดขาวเลย ปฏิกิริยาจะน้อยมาก มักใช้ในกลุ่มปลูกถ่ายอวัยวะครับ กรรมวิธีพวกนี้ยากและแพงครับ ต้องขอพิเศษจึงทำครับ
เกล็ดเลือด เอาเลือดรวมมาปั่น ก็จะเก็บเกล็ดเลือดได้ แต่ว่าเป็นสัดส่วนเล็กน้อยเท่านั้นครับ ทำให้เวลาให้เกล็ดเลือดบางครั้งให้กันเป็น 10-15 ถุงเลย เพราะแต่ละถุงมันน้อยมากๆครับ และมาจากเลือดรวมหลายๆถุง การให้เกล็ดเลือดจึงต้องเตรียมมากกว่า แพงกว่าครับ หรือในบางที่ผู้ป่วยที่ต้องการเกล็ดเลือดต่อเนื่อง เขาจะใช้วิธี หาคนที่ให้เกล็ดเลือดที่เข้ากับผู้ป่วยได้ มาเข้าเครื่องเก็บเฉพาะเกล็ดเลือด ทำให้ได้จากแหล่งเดียว ปั่นจากคนเดียวเอาแต่เกล็ดเลือดเท่านั้น ก็จะได้เกล็ดเลือดออกมาถุงใหญ่เทียบได้กับเกล็ดเลือดวิธีแรก 10 ถุงเลยครับ เรียกว่า single donor platelet ซึ่งจะไม่ค่อยมีการแพ้และ ไม่เกิดปฏิกิริยาต้านเกล็ดเลือดครับ (เพราะมาจากคนคนเดียวนั่นเอง)


พลาสมา หรือน้ำเลือดนั่นเอง เอาเลือดรวมมาปั่นแยกเม็ดเลือดไปแล้วเหลือแต่ส่วนน้ำก็เอามาเก็บแช่ที่ -18 องศา น้ำเลือดพวกนี้จะมีโปรตีนสำคัญที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือด ใช้มนกลุ่มที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติครับ ซึ่งเราก็จะเอาน้ำเลือดที่แช่แข็งนี้ (FFP) มาปั่นแยกออกได้เป็นโปรตีนชนิดต่างๆเพื่อเอาไปใช้ต่างกัน อันนี้จะไม่ลงรายละเอียดนะครับ แต่จะบอกชื่อไว้ เช่น Cryoprecipitate, Prothrombin Complex Concentrate ไม่ว่าจะเป็นชื่อใดก็ใช้รักษาว่าเลือดไม่แข็งตัวจากขาดอะไร ก็ให้สิ่งนั้นชดเชยเข้าไปครับ

พอเข้าใจบ้างนะครับ สุดท้ายขอเชิญทุกท่านร่วมกันบริจาคโลหิตครับ มีคนต้องการใช้เลือดอีกมากครับ

ไตเสื่อมจากสารทึบรังสี

ไตเสื่อมจากสารทึบรังสี

   สนุกสนานตามกันนะครับ สำหรับอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ในช่วงสัปดาห์นี้ แอดมินก็เมามันในการหาข้อมูล ทบทวน บอกต่อ ส่วนท่านผู้อ่านก็ติดตามกันตลอด บทความเมื่อวานคนอ่านเยอะมาก ไม่รู้ว่าผมเขียนดีหรือเจ้าหมอโอ๊ตมันหล่อกันแน่ เอาล่ะครับ ต่อจากเมื่อวานเลย คนไข้จากหน้าจอนั่นแหละครับ ผมต้องส่งเขาไปตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ที่มีการฉีดสารทึบรังสี จึงจะมาเล่าเรื่อง เจ้าสารทึบรังสีนี่อาจทำให้ไตเสื่อมได้ครับ (Contrast-induced Nephropathy)
    ปัจจุบันเราใช้สารทึบรังสีเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคเพิ่มมากขึ้น ทั้งการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ การฉีดสีเพื่อดูหลอดเลือด ซึ่งสารทึบรังสีนี้โดยโครงสร้างก็มีอันตรายต่อไตโดยจะไปทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง จึงเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันได้ โดยทั่วไปใช้เกณฑ์การวินิจฉัยเมื่อค่าระดับครีอะตินีนในเลือดเพิ่มขึ้น 25% หรือ 0.5 เมื่อเทียบกับก่อนฉีด ภายใน 72 ชั่วโมง (european society of urogenital radiology ปี2542) หรือพูดง่ายๆคือ ‎ไตแย่ลงภายในสามวัน‬ ยังกะคำสาปเลยครับแย่ลงในสามวัน ผู้ป่วยส่วนมากก็จะหายดี แต่ก็มีบางส่วนที่จะต้องรักษาอาการไตวาย คนไข้ที่จะต้องรักษาภาวะนี้มีน้อยมากๆนะครับ และส่วนใหญ่จนถึงเกือบทั้งหมดจะพบในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดไตวายอยู่แล้ว จึงเกิดมาตรการการป้องกันและคัดกรองขึ้นครับ (เพราะมันป้องกันได้ครับ) ท่านก็ไม่ต้องกังวลจนกลัวการฉีดสารทึบรังสีนะครับ บางอย่างก็จำเป็นต้องตรวจครับ เรามาดูกันว่าใครเสี่ยง ท่านหรือเปล่า ???‬

1.กลุ่มที่ไตเสื่อมอยู่เดิม โดยเพาะวัดการกรองของไตได้น้อยกว่า 60 (eGFR<60) บางตำราบอกว่า 45 นะครับ ไอ้เจ้าค่านี้ทางโรงพยาบาลเขาจะคำนวณให้ท่านตอนเจาะเลือดครับ

2.กลุ่มผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ 70 ปี

3. กลุ่มที่ภาวะการทำงานของร่างกายยังไม่เป็นปกติ เช่นยังช็อกอยู่ หัวใจบีบตัวไม่ดี พวกนี้ควรรอให้ดีก่อนครับ

ส่วนเรื่องการขาดสารน้ำในตัวอยู่เดิม การได้รับยาที่อันตรายต่อไตอยู่ก่อนเช่นยาลดความดันกลุ่ม"อีปริ้ว"หรือ"ซาทาน" โรคเบาหวาน กลุ่มความเสี่ยงอันหลังๆนี้มีการศึกษาน้อยครับ เป็นแต่เพียงความเห็นของผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ จะเห็นว่ากลุ่มคนที่จะเกิดไตมีปัญหาจากการฉีดสารทึบรังสีมีไม่มากนะครับ แต่ถ้าเกิดก็จะวุ่นวาย เสียเงิน เสียเวลา ‎และเสียดายเนื่องจากป้องกันได้นะ‬
    ปัจจัยที่มีผลมากจริงๆคือ ปริมาณสารครับ ฉีดมากฉีดบ่อยก็จะเกิดมาก (ควรเว้น 72 ชั่วโมงครับ) ชนิดของสารทึบรังสีครับ ถ้าใช้ชนิดที่เข้มข้นเท่ากับเลือดของเราหรือบางมีเข้มข้นน้อยกว่าเลือดของเราก็จะช่วยลดโอกาสเกิดอันตรายได้ครับ และการฉีดเข้าหลอดเลือดแดงก็จะมีโอกาสเกิดอันตรายมากกว่าหลอดเลือดดำ ดังนั้นการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ฉีดสีที่ขา หรือที่สมอง ก็จะอันตรายกว่าฉีดทางเลือดดำที่ใช้ในการถ่ายเอกซเรย์ต่างๆครับ

   แล้วการป้องกันล่ะ--มีไหม--มีครับ (KDIGO) ผมจะไม่ลงรายละเอียดมากนักนะครับ มันจะเป็นการติวท่านไปสอบวุฒิบัตรไป ไม่ใช่เรื่องสนุกๆ การป้องกันทำในคนกลุ่มเสี่ยงครับ ที่มีการศึกษายืนยันคือ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อนฉีดสีง่ายๆก็น้ำเกลือเรานี่แหละครับ ก่อนและหลังฉีดสี -- การใช้ยา N-acetylcysteine ที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระแบบกิน ก่อนและหลังการฉีดสี --ส่วนการหยุดยาที่ใช้อยู่ในกรณีที่ยานั้นอาจเป็นผลเสียต่อไต ยังไม่มีข้อกำหนดชัดเจนครับ แต่ส่วนตัวแล้วหยุดไปเถอะครับถ้าหยุดได้
วันนี้เครียดหน่อย หลังเฮฮามาหลายวัน สลับๆกันครับ

อ้างอิง *อายุรศาสตร์ทันยุค 2557 ,ศิริราช
อ.นัฐสิทธิ์ ลาภปริสุทธิ
*nephrology board review 2013, สมาคมโรคไต
อ.อดิศว์ ทัศณรงค์
*KDIGO official website and guidelines

ไตวายจากสารทึบรังสี

ไตวายจากสารทึบรังสี

สนุกสนานตามกันนะครับ สำหรับอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ในช่วงสัปดาห์นี้ แอดมินก็เมามันในการหาข้อมูล ทบทวน บอกต่อ ส่วนท่านผู้อ่านก็ติดตามกันตลอด บทความเมื่อวานคนอ่านเยอะมาก ไม่รู้ว่าผมเขียนดีหรือเจ้าหมอโอ๊ตมันหล่อกันแน่ เอาล่ะครับ ต่อจากเมื่อวานเลย คนไข้จากหน้าจอนั่นแหละครับ ผมต้องส่งเขาไปตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ที่มีการฉีดสารทึบรังสี จึงจะมาเล่าเรื่อง เจ้าสารทึบรังสีนี่อาจทำให้ไตเสื่อมได้ครับ (Contrast-induced Nephropathy)

ปัจจุบันเราใช้สารทึบรังสีเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคเพิ่มมากขึ้น ทั้งการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ การฉีดสีเพื่อดูหลอดเลือด ซึ่งสารทึบรังสีนี้โดยโครงสร้างก็มีอันตรายต่อไตโดยจะไปทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง จึงเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันได้ โดยทั่วไปใช้เกณฑ์การวินิจฉัยเมื่อค่าระดับครีอะตินีนในเลือดเพิ่มขึ้น 25% หรือ 0.5 เมื่อเทียบกับก่อนฉีด ภายใน 72 ชั่วโมง (european society of urogenital radiology ปี2542) หรือพูดง่ายๆคือไตแย่ลงภายในสามวัน ยังกะคำสาปเลยครับแย่ลงในสามวัน ผู้ป่วยส่วนมากก็จะหายดี แต่ก็มีบางส่วนที่จะต้องรักษาอาการไตวาย คนไข้ที่จะต้องรักษาภาวะนี้มีน้อยมากๆนะครับ และส่วนใหญ่จนถึงเกือบทั้งหมดจะพบในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดไตวายอยู่แล้ว จึงเกิดมาตรการการป้องกันและคัดกรองขึ้นครับ (เพราะมันป้องกันได้ครับ) ท่านก็ไม่ต้องกังวลจนกลัวการฉีดสารทึบรังสีนะครับ บางอย่างก็จำเป็นต้องตรวจครับ เรามาดูกันว่าใครเสี่ยง ท่านหรือเปล่า ???

1.กลุ่มที่ไตเสื่อมอยู่เดิม โดยเพาะวัดการกรองของไตได้น้อยกว่า 60 (eGFR<60) บางตำราบอกว่า 45 นะครับ ไอ้เจ้าค่านี้ทางโรงพยาบาลเขาจะคำนวณให้ท่านตอนเจาะเลือดครับ

2.กลุ่มผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ 70 ปี

3. กลุ่มที่ภาวะการทำงานของร่างกายยังไม่เป็นปกติ เช่นยังช็อกอยู่ หัวใจบีบตัวไม่ดี พวกนี้ควรรอให้ดีก่อนครับ

           ส่วนเรื่องการขาดสารน้ำในตัวอยู่เดิม การได้รับยาที่อันตรายต่อไตอยู่ก่อนเช่นยาลดความดันกลุ่ม"อีปริ้ว"หรือ"ซาทาน" โรคเบาหวาน กลุ่มความเสี่ยงอันหลังๆนี้มีการศึกษาน้อยครับ เป็นแต่เพียงความเห็นของผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ จะเห็นว่ากลุ่มคนที่จะเกิดไตมีปัญหาจากการฉีดสารทึบรังสีมีไม่มากนะครับ แต่ถ้าเกิดก็จะวุ่นวาย เสียเงิน เสียเวลา และเสียดายเนื่องจากป้องกันได้นะ

ปัจจัยที่มีผลมากจริงๆคือ ปริมาณสารครับ ฉีดมากฉีดบ่อยก็จะเกิดมาก(ควรเว้น 72 ชั่วโมงครับ) ชนิดของสารทึบรังสีครับ ถ้าใช้ชนิดที่เข้มข้นเท่ากับเลือดของเราหรือบางมีเข้มข้นน้อยกว่าเลือดของเราก็จะช่วยลดโอกาสเกิดอันตรายได้ครับ และการฉีดเข้าหลอดเลือดแดงก็จะมีโอกาสเกิดอันตรายมากกว่าหลอดเลือดดำ ดังนั้นการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ฉีดสีที่ขา หรือที่สมอง ก็จะอันตรายกว่าฉีดทางเลือดดำที่ใช้ในการถ่ายเอกซเรย์ต่างๆครับ

แล้วการป้องกันล่ะ--มีไหม--มีครับ (KDIGO) ผมจะไม่ลงรายละเอียดมากนักนะครับ มันจะเป็นการติวท่านไปสอบวุฒิบัตรไป ไม่ใช่เรื่องสนุกๆ การป้องกันทำในคนกลุ่มเสี่ยงครับ ที่มีการศึกษายืนยันคือ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อนฉีดสีง่ายๆก็น้ำเกลือเรานี่แหละครับ ก่อนและหลังฉีดสี -- การใช้ยา N-acetylcysteine ที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระแบบกิน ก่อนและหลังการฉีดสี --ส่วนการหยุดยาที่ใช้อยู่ในกรณีที่ยานั้นอาจเป็นผลเสียต่อไต ยังไม่มีข้อกำหนดชัดเจนครับ แต่ส่วนตัวแล้วหยุดไปเถอะครับถ้าหยุดได้
วันนี้เครียดหน่อย หลังเฮฮามาหลายวัน สลับๆกันครับ

อ้างอิง *อายุรศาสตร์ทันยุค 2557 ,ศิริราช
อ.นัฐสิทธิ์ ลาภปริสุทธิ

*nephrology board review 2013, สมาคมโรคไต
อ.อดิศว์ ทัศณรงค์

*KDIGO official website and guidelines

หัวใจเต้นผิดจังหวะ : การวินิจฉัยและรักษา

หัวใจเต้นผิดจังหวะ : การวินิจฉัยและรักษา

จังหวะหัวใจ..ผมไม่ได้หมายถึงเพลงของคุณบี้ เดอะสตาร์นะครับ แต่ผมจะพูดถึงเรื่องจังหวะหัวใจจริงๆ พอเสร็จงานแสนวุ่นวายประจำวันในไอซียูแล้ว มานั่งถอนหายใจหน้าจอ ก็เลยคิดเรื่องนี้ได้ วิ่งไปทบทวนตำราเพิ่มความมั่นใจ แล้วเอามาบอกเล่าให้ท่านฟังครับ

ปัญหา หัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrythmia) เป็นปัญหาที่พบทุกวันและบ่อยมากๆ ทั้งเต้นเร็ว เต้นช้า เต้นไม่สม่ำเสมอ บางทีมีขี้เกียจเต้นด้วย สงสัยต้องส่งไปโรงเรียนสอนเต้นรำนะครับเนี่ย แต่ว่าจริงๆแล้วเราวินิจฉัยได้น้อยมาก เพราะอะไรหรือครับ โดยทั่วไปแล้วการเต้นที่ผิดจังหวะนั้น เกิดขึ้นในช่วงเวลาแต่อึดใจ ครึ่งนาที หนึ่งนาที หรือ สองสามนาที เหมือนท่านเต้นโชว์ ถ้าท่านเต้นผิดท่านก็จะรีบกลบเกลื่อน ทำเนียน แล้วไปจังหวะต่อไปทันที ร่างกายคนเราก็เหมือนกัน พยายามทำให้เป็นปรกติให้เร็วที่สุด ดังนั้นนับเวลาที่เป็นกว่าท่านจะมาพบแพทย์ บางครั้งอาการเต้นผิดจังหวะอันนั้นก็หายไปแล้ว ตรวจก็ไม่พบ ไม่สามารถวินิจฉัยชัดๆได้ ยกเว้นท่านโชคดี เดินอยู่ใน รพ ผมเคยเจอเจ้าหน้าที่รพ ทำงานๆอยู่ใจสั่น เข็นมาตรวจทันที รักษาได้ทันทีเลย แต่ความจริงกว่าจะมาถึง ปรกติแล้วทั้งนั้น พวกที่วินิจฉัยได้ส่วนมากการเต้นผิดจังหวะนั้นจะคงอยู่นาน (sustained arrythmia) จนมาถึงมือหมอก็ยังผิดอยู่ ตรวจได้วินิจฉัยได้ แต่คนไข้กลุ่มนี้มีน้อยมากครับ อ้าวแล้วทำอย่างไร

อย่างแรกคือ คนที่จะวินิจฉัยได้ทันคือท่านและคนข้างๆท่าน เวลาที่ท่านรู้สึกใจเต้นผิดจังหวะ ถ้ายังครองสติได้ดี ให้จับชีพจรตัวเองครับ เอาเส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอเลย ว่าอัตราเต้นเท่าไรในการนับหนึ่งนาที หรือครึ่งนาทีก็ตาม เร็วหรือช้า เราวัดจากความรู้สึกไม่ได้ครับ เพราะเร็วขึ้นหรือช้าลง เราก็รู้สึกใจสั่นเหมือนกันหมด ต้องวัดอัตราเต้นครับ และลองจับจังหวะว่ามันสม่ำเสมอเหมือนตีกลองหรือเปล่า แรงเบาเท่ากันไหม หรือเหมือนฟังมือกลองบ้าพลัง เร็วๆช้าๆ ตีสองทีแล้วหยุด พักหนึ่งจังหวะ ตีสองทีแล้วหยุดอีกแล้ว หรือตีกลองสม่ำเสมอแต่แรงไม่เท่ากัน ตุ๊มๆตู๊มๆๆ การจับชีพจร บอกความแรง ความสม่ำเสมอ อัตราเต้น นี่แหละครับ ช่วยชี้แนวทางการวินิจฉัยได้ดี แต่ถ้าท่านไม่ไหวก็รีบมารพ. แล้วบอกคนข้างๆจับให้แทน ระวังนิดนะครับ !! ถ้าคนข้างๆเป็น ชมพู่อารยา คงแปลผลยากเพราะใจเต้นเร็วหมด และถ้าคนข้างๆเป็นลุงตู่ อาจใจหายหยุดเต้นไปเลย (ตื่นเต้นจัด)
เอาข้อมูลที่ได้มาเล่าให้หมอฟังครับ ช่วยกัน จะได้ไม่ต้องหลงทางเสียเวลามาก เวลาท่านมาตรวจแล้วการเต้นผิดจังหวะมันหายแล้ว จะยากมากเลยครับ

ปัจจุบันเรามีวิธีอีกหลายอย่างที่ช่วยวินิจฉัย เริ่มจากวิธีดั้งเดิมก่อน คือการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ทั้งภาวะปกติ หรือให้เดินก่อนแล้ววัด ก็จะบอกได้ว่าผิดหรือไม่ผิด แต่ก็ไม่ได้มีความไวมากนักครับ หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้ามันทั้งวัน 24 ชั่วโมงเลย ติดอุปกรณ์ไว้ที่ตัวเอาผ้าพันไว้ ไม่ต้องอาบน้ำ ทำชีวิตปกติ ครบหนึ่งวันเอามาเปิดดูว่ามีการเต้นผิดจังหวะไหม อันนี้ก็ไวเพิ่มขึ้นครับ หมอบางท่านจับนอนไอซียูตรวจแบบมีคนเฝ้าดูตลอด แต่เท่าที่ผมเคยดูแทบไม่เคยเจอเลยครับ เครื่องมือที่ทันสมัยขึ้นเป็น event recorder เครื่องติดตัวอีกเหมือนกัน บันทึกตลอด30ถึง60 นาที ถ้าไม่ผิดปกติก็บันทึกซ้ำ ของมูลจะได้ไม่เยอะมาก พอผิดปกติก็จะบันทึก บางที่ส่งข้อมูลทาง 3G มาเลยก็มี

ส่วนอีกวิธีที่อยากกล่าวถึง เพิ่งมีในจังหวัดนครราชสีมาด้วยครับ แต่อาจมีแล้วในจังหวัดใหญ่ๆอื่นๆ คือการใส่สายสวนเข้าไปในหัวใจ แล้วใช้สิ่งกระตุ้นดูว่าเกิดการเต้นผิดจังหวะหรือไม่ ผิดแบบใด ตำแหน่งที่ผิดอยู่ที่ใด และสามารถยิงคลื่นวิทยุไปทำลายวงจรไฟฟ้าที่ผิดปรกติอันนั้นให้หายไป‬ วิธีนี้อาจมีความเสี่ยงบ้าง ดูรุนแรง แต่จริงๆปลอดภัยมากครับ และสามารถวินิจฉัยเชิงลึก ไอ้ที่ว่ามาหาหมอมันก็หายแล้ว ใช้วิธีนี้ก็จะเพิ่มความไวและความแม่นยำในการวินิจฉัยได้ ที่สำคัญรักษาได้พร้อมๆกันเลยครับ ว้าวๆๆมากๆเลยครับ ทางโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาได้ทำการรักษาแบบนี้มา 2-3 เดือนแล้ว แต่ทีมแพทย์ที่ทำนั่นเก่งมากครับ อุปกรณ์เพียบ เป็นบุญของอีสานใต้ครับ‬

ฝากขอบคุณ ‎คุณหมอโอ๊ต‬ วีรพันธ์ วิวัฒน์วรพันธ์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้ รักษาที่มหาราช และเปิดคลินิกอยู่ที่ ทางเข้าโรงแรมวีวัน ถนนช้างเผือก เมืองนครราชสีมาครับ ที่อนุญาตให้ประชาสัมพันธ์เพื่อสาธารณประโยชน์ต่อไป เอ่อ หมอโอ๊ตนี่เป็นรุ่นน้องผมเอง คนไข้ใจสั่นที่คลินิกเยอะมากๆๆ เพราะคนปกติไปก็ใจสั่นโดยเฉพาะสาวๆ เพราะ หมอโอ๊ตหล่อมากครับ

คุณรู้ไหมโลกมีสองด้านเสมอ‬

คุณรู้ไหมโลกมีสองด้านเสมอ‬ 

เมื่อผู้ป่วย บอกว่า ไปรักษาโรคนี้โน้นนั้น มาจากที่นี่ ที่โน่น ที่นั่น แล้วไม่ดีขึ้น ขอเริ่มใหม่ได้ไหม คนเป็นหมอ จะได้ฟังเรื่องราวและข้อผิดพลาด รวมทั้งการตอบสนองของการรักษาของหมอคนก่อนๆๆ ทำให้วินิจฉัยง่าย ให้ยาที่จะไม่พลาดอีก แล้วคนไข้ล่ะ รู้หรือไม่ว่าการตรวจวันนี้มันไปอธิบายโรคที่ผ่านการรักษามาแล้วไม่ได้หรอก และยาที่ให้อาจเป็นยากลุ่มเดียวกันแต่คนละยี่ห้อเท่านั้น โรคที่ได้รับการวินิจฉัยวันนี้ก็อาจจะเป็นคนละเรื่องกันที่เคยรักษามา
เมื่อผู้ป่วย มีอาการอะไรสักอย่างแล้วมาตรวจเทสต์ทุกอย่าง หรือบางคนซื้อแพ็กเกจตรวจสุขภาพเลย คนเป็นหมอ ก็อาจไม่ได้ใช้ผลการตรวจเหล่านั้นเลย หรือบางทีมีผลการตรวจบางอย่างที่มันผิดปกติ แต่ไม่ตรงกับสิ่งที่เกิด คนไข้อาจถูกยัดเยียดโรคไปให้ เช่นปวดหลัง แต่พบมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ก็จะพาลไปพูดและรักษาไวรัสซี..แล้วปวดหลังล่ะ !! แล้วคนไข้ล่ะ ลงทุนตรวจไปตั้งมากมายเพราะเชื่อว่าเทคโนโลยีมันตอบทุกอย่างได้ อยากได้สุขภาพที่ดี อาจได้โรคกลับไปแทน ผมได้ยินมามาก "วันนี้ไม่ส่งตรวจเอกซเรย์เข้าอุโมงค์หรือ เห็นทุกคนบอกว่าเข้าแล้วรู้หมดทุกโรค"

เมื่อผู้ป่วยเข้ามาขอความเห็นที่สอง โดยตั้งใจว่าหมอหลายๆคนจะพูดเหมือนกันหรือไม่ คนเป็นหมอ ก็จะรู้สึกประหม่า ไม่กล้า ไม่คม ไม่เฉียบ คิดหรือพูดก็จะต้องระวังไม่ให้กระทบกระเทียบความรู้สึกของหมอด้วยกัน คนไข้อาจไม่ได้ข้อมูลเพิ่มเติมเลย แล้วคนไข้ล่ะ บางทีอาจได้ความสับสนจากข้อมูลที่ให้หมอแต่ละคนไม่เหมือนกัน คำแนะนำของหมอแต่ละคนก็จะต่างกัน เชื่อใครดีล่ะ?? (จริงๆผมแนะนำให้เอาข้อมูลแต่ละที่ไปด้วย จะได้เกิดความต่อเนื่องในการรักษาและเป็นธรรมทั้งสองฝ่าย)
เมื่อผู้ป่วยเข้ามาโรงพยาบาลเอกชน โดยตั้งใจว่าจะได้การรักษาที่ดีกว่า ยาดีกว่า คนเป็นหมอ ก็อาจใช้ทรัพยากรอย่างสิ้นเปลือง ทำอะไรที่ไม่จำเป็นหรือเกินจำเป็น เพื่อรักษาความคาดหวังมากกว่ารักษาคนไข้และโรค ค่ารักษาจึงแพงเอาๆ ทั้งๆที่จริงๆผลการรักษาอาจไม่ต่างกัน แล้วคนไข้ล่ะ ได้การรักษาหรือการตรวจที่ดูเหมือนดีจากความสวยงามและราคา ทำให้พอใจ แต่อาจไม่เกิดประโยชน์มากนักหรือบางทีเกิดโทษ ผมเคยพบผู้ป่วยติดเชื้อปอดอักเสบในชุมชนที่ตอบสนองต่อยาง่ายๆ แต่กลับได้รับยาฆ่าเชื้อกลุ่ม carbapenem ที่เก็บไว้ใช้กับเชื้อดื้อยาใน รพ. ประมาณว่าแรงดี หมอสบายใจ คนไข้สบายใจ ผลที่เกิดแพ้ยา และเชื้อดื้อยา

    เมื่อผู้ป่วยอาการหนักจำเป็นต้องได้รับการปรึกษาจากหมอหลายๆคน หลายๆสาขา คนเป็นหมอ ก็เบาแรง มีคนมาช่วยดูหลายคน ตัวเองไม่ต้องดูปัญหามากนัก ความคิดรอบคอบจะลดลง แล้วคนไข้ล่ะ อาจรู้สึกอุ่นใจที่มี superdoctor มากมายมาดูแล แต่จริงๆในที่ทีระบบไม่ดีนัก ผู้ป่วยอาจถูกฉีกเป็นส่วนๆ ดูแลแต่ละส่วนอย่างดี แต่ไม่มีใครเอามาประกอบเหมือนเดิมเลย งานใครงานมัน เหมือนแยกอะไหล่รถไปซ่อมในที่ที่เจ๋งที่สุด แต่ถ้าไม่เอามาประกอบให้ลงตัว สุดท้ายอะไหล่ขั้นเทพอย่างไร รถก็วิ่งไม่ได้อยู่ดี

โลกสองด้าน มีให้คิดแต่อย่าวิจารณ์ดังๆนะครับ เดี๋ยวจะมีคนตามไปปรับทัศนคติ

ยาที่อาจเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ยาที่อาจเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

วันนี้ยังอยู่ในอารมณ์ดีมีสาระอยู่ครับ ขอต่อเรื่องสนุกมีสาระอีกวัน เมื่อสองสามวันก่อนได้รับปรึกษากรณีผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ขณะที่คิดถึงสาเหตุต่างๆ สิ่งที่ผุดขึ้นมาในหัวทันทีคือ สาเหตุจากยา แล้วก็เป็นสิ่งที่ท่องไว้ตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์และก็ยังจำได้ดีจนทุกวันนี้ ผมคิดว่าท่านเองเมื่ออ่านบทความนี้จบก็จะจำได้เหมือนผมครับ
  “อาสุรสีห์เตะอีเพ็ญวดีหกที“เราท่องกันแบบนี้เป็นชื่อยาที่พบเป็นสาเหตุตับอ่อนอักเสบบ่อยๆ ต้องขอโทษคุณเพ็ญวดีแทนครูบาอาจารย์ทั้งหลายมา ณ ที่นี้ครับ

อา..คือยา azathioprene ใช้รักษาโรคมะเร็ง โรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรคไต ในชื่อ Imuran

สุ..คือยา sulfonamides ยาซัลฟาที่ใช้ฆ่าเชื้อ เช่น bactrim, dapsone บางทีก็มียาซัลฟาอื่นๆด้วยครับ

ระสีห์..คือยา lasix ในชื่อสามัญทางยาคือ furosemide เป็นยาขับปัสสาวะที่ใช้รักษาน้ำเกิน เช่นหัวใจวาย ไตวาย

เตะ..คือยาฆ่าเชื้อ tetracycline ปัจจุบันใช้น้อยลงมาก อาจยังพบในการรักษาสิว มาลาเรีย บางท่านรวมยาฆ่าเชื้อ metronidazole และ erythromycin เข้าในกลุ่มนี้ด้วย

อี..คือยา estrogen ฮอร์โมนเพศหญิงใช้ชดเชยในกลุ่มหมดประจำเดือนก่อนวัย ยาเม็ดคุมกำเนิด ผู้ชายที่อยากเป็นผู้หญิง

เพ็ญ..คือยา pentamidine ใช้เป็นยาฆ่าเชื้อรา pneumocystis มีทั้งแบบกิน และแบบพ่นเข้าปอด ปัจจุบันใช้น้อยมากครับ

วะ..คือยากับชัก valproate ในชื่อการค้า depakine มีข้อใช้ในการรักษาโรคอารมณ์แปรปรวนด้วยครับ
ดี..คือยา d-penicillamine เป็นยาขับโลหะหนักที่เป็นพิษต่อร่างกาย เช่นทองแดง สารหนู ใช้ในการรักษาโรควิลสันครับ

หก..คือยา 6-mercaptopurine หรือที่เรียกว่า 6-MP เป็นยาต้านมะเร็งที่เป็นอนุพันธ์ของ azathioprene นั่นเอง

ที..คือยา thiazide ยาขับปัสสาวะฤทธิ์อ่อน ปัจจุบันใช้เป็นยาลดความดัน เดี่ยวๆ และผสมกับยาอื่นๆครับ

เป็นไงบ้างครับง่ายๆสนุกๆแต่ไม่ไร้สาระ แถมจำง่ายอีกกับ " อาสุรสีห์เตะอีเพ็ญวดี 6 ที " ยาที่ทำให้ตับอ่อนอักเสบที่พบบ่อย

คำศัพท์ที่มักสับสน (2)

คำศัพท์ที่มักสับสน (2)

สุดสัปดาห์แล้วนะครับ วันนี้ผมมากับสาระเบาๆที่ไร้สาระบ้าง เอ่อ จริงๆแล้วคือขอเวลาทบทวนตำรานิติศาสตร์ก่อนไปสอบพรุ่งนี้น่ะครับแต่ก็อยากเล่าเรื่องทุกๆวัน วันนี้จึงมาเล่าเรื่องเบาๆให้ฟังเกี่ยวกับคำที่ใช้บ่อยๆทางอายุรกรรมครับ

1. ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว ท่านอาจเคยได้ยินว่าคือการตรวจ DTX (DextroStick) แต่ที่ควรเรียกคือ การตรวจ capillary blood glucose คือน้ำตาลที่เจาะจากปลายนิ้วนั่นเอง ไอ้เจ้า dextrostick มันเป็นยี่ห้ออันหนึ่งของการตรวจเลือดนี้ครับ อย่าไปโฆษณาให้เขาเลย

2. แขนขาอ่ออนแรง .... ผู้ป่วยมักจะเข้าใจว่ามันคือการอ่อนเพลีย อ่อนแรง สว๋อย อะไรประมาณนี้ แต่ในความหมายของหมอเมด เราจะหมายถึง แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง หรือ ข้างใดข้างหนึ่งไม่สามารถขยับได้ ซึ่งมักจะหมายถึงโรคทางระบบประสาทครับ

3. วัดรอบเอว...ทางอายุรกรรมเราวัดคนละตำแหน่งกับร้านตัดเสื้อนะครับ การวัดรอบเอวเพื่อบอกโรคอ้วนลงพุงนั้น (metabolic syndrome) เราวัดที่จุดกึ่งกลางระหว่าง ซี่โครงซี่สุดท้าย กับ ขอบบนของกระดูกสะโพก วัดรอบในแนวราบนี้ในจังหวะที่หายใจออกสุด จะได้ค่ารอบเอว ชายไทยไม่เกิน 90 ซม. หญิงไทยไม่เกิน 80 ซม.

4. หอบ... คำว่าหอบนั้น ใช้เมื่อเราหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อสำรองมาหายใจ ในการหายใจปกติเราจะใช้กระบังลมกับกล้ามเนื้อซี่โครงเป็นหลัก ครับ หายใจเข้าท้องป่อง หายใจออกท้องยุบ แต่ถ้าเราใช้กล้ามเนื้ออื่น เช่นใช้กล้ามเนื้อต้นคอมาช่วยยกทรวงอก หรือ หายใจเข้าท้องยุบ อย่างนี้ถือว่าการหายใจผิดปกติ (dyspnea) หรือเราเรียกหอบครับ

5. ไข่ขาวรั่วทางปัสสาวะ...อันนี้อยากให้เปลี่ยนคำพูดเลยครับ ว่าเป็นโปรตีนออกมาในปัสสาวะ เพราะว่ามีโปรตีนอีกหลายชนิด ไม่ใช่แค่แอลบูมิน หรือที่เราเข้าใจว่าเป็นไข่ขาว มันก็เลยพาลเข้าใจผิดไปกินไข่ขาวมากๆเพื่อชดเชยที่มันรั่วออกไป เราวัดแอลบูมินในปัสสาวะส่วนมากแต่ในโรคเบาหวานนะครับ ที่เหลือเรามักจะวัดโปรตีนในปัสสาวะครับ

6. กินอะไรไม่ได้อยากให้น้ำเกลือ... น้ำเกลือโดยทั่วไปไม่มีพลังงานนะครับ น้ำเกลือนอร์มัลที่ไม่มีน้ำตาลนั้น พลังงานเป็นศูนย์ ส่วนที่ใช้บ่อยๆมีน้ำตาลเด็กซโตรส 5% จะได้พลังงานแต่ 50x3.8= 190 กิโลแคลอรีต่อขวดหนึ่งลิตรครับ ที่ใช้ 3.8 เพราะเป็น dextrose monohydrate ไม่ใช่ glucose anhydrous ที่ได้ 4.0 กิโลแคลอรีต่อกรัม เห็นไหมนิดเดียวเอง ให้น้ำเกลืออย่างเดียวขาดอาหารแน่นอนครับ

ขอให้แอดมินสอบกฎหมายผ่านครับ ยากมากๆเลย...

ยารักษาโรคกระดูกพรุน

ยารักษาโรคกระดูกพรุน

สวัสดีครับ ผมคิดว่าวันนี้เรามาต่อกันอีกหน่อยนะเรื่องของยารักษากระดูกพรุน ปัจจุบันนี้ท่านอาจจะได้พบแพ็กเกจการตรวจมวลกระดูกมากมาย แต่ท่านไม่ได้รับข้อมูลเลยว่าถ้าตรวจผิดปกติแล้วจะรักษาอย่างไร หรือใช้ยาอะไร ท่านจำเป็นไหม ผลเสียของยามีอะไรบ้าง ข้อมูลเหล่านี้ท่านควรทราบก่อนตรวจนะครับ

ยาที่ใช้รักษากระดูกพรุนนี้ส่วนมากจะมีข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนเป็นหลักครับ เราพิจารณากันไปทีละตัวครับ

1. bisphosphonates ยากลุ่มนี้จะช่วยยับยั้งการสลายกระดูก ในรูปยากินนั้นยาต้องกินตอนท้องว่างๆครับ เพราะมันดูดซึมไม่ดี และในกลุ่มยากินก็จะมีผลข้างเคียงเรื่องกระเพาะอาหารระคายเคืองจนถึงหลอดอาหารอักเสบได้ และตอนนี้ก็มียาฉีดที่ผลข้างเคียงต่ำและให้ยาปีละหนึ่งครั้งได้แล้วด้วย ใช้ป้องกันกระดูกพรุนได้ทุกแบบทั้งหญิงและชาย (ดูช่างง่ายสำหรับคนสั่งจ่ายยามาก อิอิ) ในกลุ่มยากินเช่น alendronate,risedronate หรือแบบฉีดปีละ 1 เข็มคือ zoledronate

2.Raloxifene ยานี้เป็นฮอร์โมนเอสโตรเจนดัดแปลง คืองี้ อย่างที่กล่าวไปแล้วครับว่าการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้กระดูกพรุน ซึ่งพบในหญิงหมดประจำเดือน ถ้าเราใส่ฮอร์โมนเข้าไปน่าจะช่วยลดกระดูกพรุนได้ โดยแปลงฮอร์โมนเล็กน้อยให้ออกฤทธิ์ตรงจุดที่ต้องการ เพื่อลดผลข้างเคียงอื่นๆ เป็นยากินครั้งละ 1 เม็ด ยานี้ลดได้แต่โอกาสกระดูกสันหลังเท่านั้นนะครับ ไม่ช่วยกระดูกพรุนที่จุดอื่น และต้องระวังลิ่มเลือดดำอุดตันด้วยครับ

3.Calcinonin สร้างเลียนแบบฮอร์โมน calcitonin (ช่วยให้แคลเซียมถูกกระดูกดูดซึมไปทำประโยชน์ได้) แต่เราสังเคราะห์เอามาจากปลาแซลมอน ซึ่งมีทั้งรูปยาฉีดจมูกและยาฉีดใต้ผิวหนัง ยานี้ป้องกันได้แต่กระดูกสันหลังครับ

4.Teriparatide ยานี้เป็นการใช้พันธุวิศวกรรมสร้าง ฮอร์โมน parathyroid ของมนุษย์มาใช้สร้างกระดูกเลยครับ ยาอื่นๆข้างต้นออกฤทธิ์ลดการสลายกระดูกแต่ตัวนี้กระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่เลย เป็นยาฉีดราคาแพง รักษากระดูกพรุนได้หมดทั้งหญิงและชาย แนะนำใช้ในรายที่ได้ยาอื่นแล้วล้มเหลว และไม่ใช้ยานี้เกิน 2 ปี เนื่องจาก‎มีรายงานเกิดมะเร็งกระดูกในหนูทดลองที่ได้ยานานๆ

5.Strontium ranelate ยานี้ทั้งลดการสลายและเพิ่มการสร้างทั้งคู่เลย และมีอิทธิพลต่อพันธุกรรมของเซลล์ควบคุมกระดูกเลย เป็นยากินที่ออกฤทธิ์กลางๆ ใช้ป้องกันได้ทั้งกระดูกสันหลังและกระดูกอื่นๆ แต่ใช้เฉพาะหญิงวัยหมดประจำเดือนเท่านั้นครับ

ยังมียาอื่นๆอีกนะครับแต่ห้าตัวนี้คือยาหลักๆ ปัญหาคือยังไม่มีข้อกำหนดชัดเจนว่าจะกินยาไปถึงเมื่อไร โดยทั่วไปตามการศึกษาที่ทำก็ 3-6 ปี ส่วนมากพอหยุดยามวลกระดูกที่เคยเพิ่ม ก็จะลดลง ทั้งนี้ทั้งนั้นที่ว่าได้ผลดีนี่คือ ต้องกินอาหารที่มีแคลเซียมเพียงพอ วิตามินดีครบ ออกกำลังกายสม่ำเสมอด้วยนะครับ

โรคกระดูกพรุน

โรคกระดูกพรุน

กระดูกพรุน...ทุกท่านเคยได้ยินไหมครับ กระดูกพรุนเป็นโรคที่โครงสร้างที่เป็นเกลือแร่ของกระดูกลดน้อยถอยลงโดยเฉพาะเกลือแร่แคลเซียมและฟอตเฟต เนื่องจากความไม่สมดุลกันของเซลในการรักษาสมดุลกระดูก. ฟังดูแล้วซับซ้อนนะครับ เอาเป็นว่า มันไม่แข็งแรงเหมือนเดิมก็แล้วกัน โรคนี้เป็นความเสื่อมแบบหนึ่งครับ จะพรุนมากขึ้น เสื่อมมากขึ้นตามอายุ แต่คนเราก็เสื่อมไม่เท่ากันก็เพราะมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ไม่เหมือนกันนั่นเอง ก่อนไปถึงปัจจัยเสี่ยงเรามาดูว่ากระดูกพรุนมันอันตรายอย่างไร

เมื่อกระดูกพรุนสิ่งที่อันตรายคือมันหักง่ายเอามากๆเลยครับ กิจกรรมหรือมูลเหตุใดที่ไม่น่าจะหักก็หักง่าย เช่น ล้มเบาๆแต่สะโพกหัก ก้มหยิบของแล้วสันหลังหัก เอามือเท้าโต๊ะแรงๆแล้วข้อมือหัก คนแก่ๆบางคนนอนขยับๆก็หักยังไม่รู้ตัวเลยครับ แล้วที่แก่หลังโก่งๆนี่ สันหลังหักทั้งนั้นครับ และเมื่อหักแล้วต่อยากด้วยครับไม่ว่าจะเข้าเฝือก ผ่าตัด ดามเหล็ก ซีเมนต์ ทำยากทั้งสิ้น ดังนั้นเราจะป้องกันการหักได้จึงต้องป้องกันทั้งสองมิติคือ ลดกระดูกพรุนและลดความเสี่ยงการหกล้ม จึงจะสำเร็จครับ รักษากระดูกพรุนอย่างดีแต่ห้องน้ำลื่นมากก็หกล้มได้ครับ

แล้วที่ว่าเสี่ยงๆน่ะมีอะไรบ้างที่เป็นปัจจัยเสี่ยงและถ้าท่านมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ก็ควรระวังหรือเข้ารับการประเมินจากอายุรแพทย์ครับ คือ เมื่อเข้าวัยหมดประจำเดือน หรือหมดประจำเดือนจากอื่นๆเช่นผ่าตัดเอารังไข่ออก ขาดอาหารโดยเฉพาะแคลเซียมและวิตะมินดี(น่าแปลกที่ผลงานวิจัยในประเทศเราบอกว่าคนไทยเกือบ80% ขาดวิตะมินดี ทั้งๆที่ร่างกายสังเคราะห์ได้จากแสงแดด) พวกที่ใช้ชีวิตไม่ค่อยขยับ ขาดการออกกำลังกาย ไม่ต้องขั้นอัมพาตนอนติดเตียงหรอกครับ เราๆท่านๆนี่แหละระวังให้ดี. พวกดื่มเหล้าสูบบุหรี่. พวกที่ใช้ยาสเตียรอยด์ ยากันชัก ยาไทรอยด์ ก็มีโอกาสกระดูกพรุนได้ อันนี้เป็นความเสี่ยงคร่าวๆที่พบบ่อยๆครับ หรือบางทีท่านไปถ่ายภาพเอ็กซเรย์ มีหมออ่านผลว่ากระดูกบางก็มีนะครับ

ในท่านที่เสี่ยงหรือหมอเอ็กซเรย์อ่านฟิล์มว่ามีกระดูกบาง ก็ควรเข้ารับการตรวจวัดมวลกระดูกด้วยเครื่อง dual energy X- ray absorptiometry (DXA) มาตรฐานแล้วเราจะวัดที่กระดูกสันหลังส่วนเอว lumbar spine และที่สะโพก hip bone. แล้วเอาค่าที่เราวัดมาเทียบกับค่ามาตรฐานของกลุ่มตัวอย่างที่เป็นคนเชื้อชาติเดียวกัน เพศเดียวกัน ที่อยู่ในวัยหนุ่มสาวที่ตอนนั้นมวลกระดูกมากที่สุดในช่วงชีวิต ค่านั้นจะออกมาเป็นค่าสถิติเทียบค่าของเรากับกลุ่มตัวอย่างดังกล่าว (t-score) ว่ากระดูกของเราบางหรือพรุน การอธิบายคงต้องใช้ความรู้ทางสถิติมากมาย ช่างมันครับ เอาว่าถ้าค่า t-score ของท่านต่ำกว่า -2.5 ถือว่ากระดูกพรุนครับ. แต่ก็อาจไม่จำเป็นต้องรักษาครับ เพราะว่าเรารักษานั้นเพื่อลดอัตราการตายและพิการ รวมทั้งลดโอกาสกระดูกหัก ไม่ได้มีวัตถุประสงค์หลักว่าที่กระดูกมันพรุนจะต้องดีขึ้น เราพิจารณารักษาถ้าคำนวณโอกาสเกิดอันตรายจากกระดูกหักในช่วง 10 ปีครับโดยใช้อุปกรณ์คือ WHO FRAX calculation tool ที่ใช้ได้ฟรีที่ www.shef.ac.uk ที่มีการคำนวณของเชื้อชาติไทยด้วยครับ หรือดาวน์โหลด app store ครับ ( เสียเงินนะครับ) ถ้าโอกาสกระดูกหักสูงมากกว่าปกติก็อาจพิจารณารักษาครับ

ส่วนการรักษานั้นมีทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ยาแต่ละชนิดก็มีประโยชน์แตกต่างกันทั้งการลดกระดูกหักและผลข้างเคียง ซึ่งจริงๆยังแบ่งออกเป็นกระดูกสันหลัง หรือกระดูกอื่นๆที่ไม่ใช่สันหลัง ยาตัวนี้ลดหลังหักนะ ยาตัวนั้นลดสะโพกหักนะ ยาโน่นลดได้สองแบบเลยนะ กินไอ้นั่นช่วย กินไอ้นี่ดี ผมว่าจะยกยอดไปวันหลังนะครับ เดี๋ยวมันจะเยอะเกินไป ขอให้มีความสุขกันทุกคนครับ

H.pylori กับแผลในกระเพาะอาหาร

H.pylori กับแผลในกระเพาะอาหาร

เมื่อวานนี้งานยุ่งมากครับ และอีกอย่างใช้เวลาเพื่อเรียบเรียงข้อมูลนี้เนื่องจากอ่านมาจากหลายที่ เป็นเรื่องที่ยังเคยติดค้างท่านผู้อ่านเอาไว้นานแล้ว เนื่องจากข้อมูลเป็นเชิงประวัติศาสตร์ใช้เวลาในการค้นเล็กน้อยครับ นั่นคือเรื่องแผลในกระเพาะอาหารและเชื้อแบคทีเรีย Helicobactor pylori ครับ
ก่อนปีคศ.1980 มีความเข้าใจกันมาโดยตลอดว่าแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) นั้นเกิดจากการกินอาหารเผ็ด การปล่อยให้ท้องว่าง กินอาหารไม่เป็นเวลา ดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งโดยสรุปก็คือเกิดความไม่สมดุลกันระหว่างกรดในกระเพาะอาหารและการปกป้องตัวเองจากกรด เป็นสาเหตุของการเกิดแผลและได้รักษาตามแนวทางนี้ตลอดมา

จนเมื่อปี 1980 นักวิทยาศาสตร์ชาวออสเตรเลียสองท่านคือ Barry Marshall และ Rubin Warren ได้ค้นพบเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในแผลกระเพาะ แต่การตรวจพบนี้ได้มาจากการตัดชิ้นเนื้อไม่แน่ใจว่าเป็นแบคทีเรียตัวที่ก่อโรคจริงหรือไม่ จนในช่วงเทศกาลอีสเตอร์ ท่านทั้งสองได้พบเชื้อแบคทีเรียที่โตขึ้นในจานเพาะเลี้ยงโดยบังเอิญ ค้นไปค้นมามันคือแบคทีเรียที่แยกได้จากชิ้นเนื้อในกระเพาะ และได้ศึกษายืนยันว่าเป็นแบคทีเรียตัวใหม่ ตัวก่อโรคจริงซึ่งก็คือ H.pylori (พอเพาะเชื้อได้ก็เลยเอาไปส่องกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนครับ) ไม่ใช่เชื้อ campylobactor อย่างที่เคยคิดกัน
เจ้าแบคทีเรียตัวนี้มันมีความพิเศษหลายอย่างครับ อย่างแรกเลยคือมันมีเกราะป้องกันตัวเองจากกรด ในกระเพาะเรากรดรุนแรงมากนะครับแบคทีเรียอะไรก็ตายเรียบ เจ้านี่กลับมีเอนไซม์ urease ที่คอยทำให้รอบตัวมันไม่เป็นกรด จึงอยู่รอดได้ อาวุธอย่างที่สองของมันคือ มันมีหางแส้ (flagella) ที่ยาวและเคลื่อนที่ได้ดีมาก ตัวมันจึงทะลุทะลวงผ่านเยื่อเมือกที่คอยเคลือบกระเพาะ ไม่ให้กรดมากัดกระเพาะ และทะลุทะลวงลงไปถึงเยื่อบุกระเพาะที่มีสภาพความเป็นกรดไม่รุนแรง อาวุธชิ้นที่สามคือระบบนำร่อง GPS ที่ดีเลิศ มันสามารถพาตัวเองไปสู่บริเวณของกระเพาะอาหารที่ไม่ค่อยหลั่งกรดคือบริเวณ gastric antrum ทำให้ตัวมันอยู่ในที่ฮวงจุ้ยดี ออกลูกหลานมากมาย เกิดการอักเสบต่อเนื่องเรื้อรังจนเกิดเป็นแผลในกระเพาะอาหาร นำพาไปสู่การรักษาที่พลิกโฉมความเข้าใจโรคนี้อย่างสิ้นเชิงจากโรคไม่ติดเชื้อกลับกลายเป็นโรคติดเชื้อ‬ พาไปสู่การตรวจหาเชื้อ H.pylori เพื่อจะได้กำจัดให้หมดโดยวิธีตรวจหาเอนไซม์ urease จากชิ้นเนื้อที่ตัดจากการส่องกล้อง (CLO test : campylobactor-liked organism test) หรือการตรวจจากลมหายใจ(urease breath test) และใช้การรักษาโดยยาฆ่าเชื้อ amoxicillin และ clarithromycin ร่วมกับยาลดกรดในขนาดสูง (proton pump inhibitor) ที่เรียกว่า "triple therapy" ‬

แต่เส้นทางของนักวิทยาศาสตร์ทั้งสองท่านไม่ง่ายนัก หลังจากค้นพบแล้วเขาได้ไปนำเสนอ แต่ทางสมาคมโรคทางเดินอาหารของออสเตรเลียไม่ได้เห็นความสำคัญแต่อย่างใด ท่านจึงต้องส่งงานไปให้ทางวารสาร LANCET พิจารณาด้วยตัวเองและเดินทางไปทำโรดโชว์ตามที่ต่างๆ จนสุดท้ายก็ได้นับการยอมรับในงาน Campylobactor workshop ที่เมืองบรัสเซล ประเทศเบลเยี่ยม ในช่วงปี 1983 พร้อมกันกับปลายปีนั้นทางวารสาร LANCET ก็ได้ตีพิมพ์งานของท่านทั้งสอง ในปี 1984 หลังจากท่านทั้งสองเป็นที่ยอมรับ ทางสมาคมโรคทางเดินอาหารและรัฐบาลออสเตรเลียจึงให้การยอมรับและสนับสนุนทุนวิจัย (เหมือนประเทศสารขันธ์เลยครับ ไม่ส่งเสริมแต่จะเอาผลงานท่าเดียว) หลังจากนั้นจึงเกิดการวิจัยโรคนี้และH.pylori กันอย่างกว้างขวางทั้งในประเทศและทั่วโลก คุณ Marshall นี่ท่านลงทุนกินเชื้อเข้าไปแล้วทดลองกับตัวเองเลยนะครับ ดีนะที่หายดี จนปี 1990 ก็ได้กำเนิดการรักษาที่ทรงประสิทธิภาพมากคือการใช้ triple therapy อย่างที่กล่าวไปข้างต้น นำเสนอโดย Rauws และ Tytgat ในงาน world congress of Gastroenterology และในปี 1994 WHO ได้ประกาศให้แบคทีเรีย H.pylori เป็นสารก่อมะเร็งหลังจากที่พบความสัมพันธ์ชัดเจนในการเกิดโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่กระเพาะอาหาร (MALT lymphoma)

สุดท้ายในปี 2005--Barry Marshall และ Rubin Warren ได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาและการแพทย์ เนื่องจากความสำเร็จในการค้นพบ H.pylori และเปลี่ยนการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหารไปอย่างสิ้นเชิง
ครับ..ความรู้ทางการแพทย์นั้นสามารถปรับปรุงแก้ไขได้ตลอด เมื่อมีข้อมูลที่น่าเชื่อถือมากกว่ามาหักล้างเหตุผลเดิม ไม่ได้เป็น "อกาลิโก" ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์จึงต้องตื่นตัวหาความรู้และทบทวนตัวเองอยู่ตลอดเวลานะครับ

 ด้วยความปรารถนาดีจาก "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

สิบยาเปลี่ยนโลก

Top ten ..drugs

10 ลำดับยาที่มีความสำคัญมากในการแพทย์สมัยใหม่-- จากการจัดลำดับของเว็บไซต์ WebMD.com ที่เป็นที่นิยมของอายุรแพทย์ทั่วโลก ได้จัดลำดับยาที่พลิกโฉมการรักษาและช่วยเหลือผู้ป่วยในการแพทย์สมัยใหม่เอาไว้อย่างน่าสนใจ ผมอ่านดูแล้วก็จริงเช่นนั้น จึงมาบอกเล่ากันครับ

1.Penicillin เป็นกลุ่มยาฆ่าเชื้อที่สำคัญที่สุด ก่อนยุคสงครามโลกนั้น ถ้าเป็นโรคติดเชื้อก็ตายสถานเดียวครับ หลังจากการคิดค้นเพนนิซิลิน ทำให้เราจัดการกับโรคติดเชื้อได้เกือบ 75% ในโลกครับ ประชากรมนุษย์เพิ่มเป็นหลายเท่าเลยครับ ปัจจุบันยากลุ่มเพนนิซิลินได้พัฒนาออกไปอย่างมากมายครับ

2.Insulin เบาหวานนั้นทำให้เกิดความเดือดร้อนทุกหย่อมหญ้า ผู้ป่วยจะมีชีวิตไม่ยืนยาว เสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนอย่างทุกข์ทรมาน การมาถึงของอินซูลินในปี 1922 ได้เปลี่ยนโรคเบาหวานไปมากมาย และถือเป็นต้นแบบของการรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนต่างๆ ในปัจจุบัน ปัจจุบันเราผลิตอินซูลินได้ใกล้เคียงกับของจริงมากๆ จนแทบไม่มีผลข้างเคียงใดๆ (ก่อนหน้านี้สังเคราะห์จากสัตว์ทดลองครับ)

3.smallpox and polio vaccines วัคซีนโรคไข้ทรพิษและโปลิโอ ได้กำจัดสองโรคนี้ไปจากโลกของเราไปแล้ว ไข้ทรพิษได้สังหารมนุษย์ตั้งแต่ยุคกลางจนมาถึงต้นรัตนโกสินทร์ มากกว่าสงครามโลกทั้งสองครั้งรวมกัน และโปลิโอนั้นได้สร้างความน่าสะพรึงกลัวในขนาดที่ว่าในช่วงทศวรรษ 1940 จะไม่มีใครว่ายน้ำแพราะกลัวเป็นโปลิโอ ก็ต้องขอบคุณสองวัคซีนนี้ครับที่ทำให้เจ้าทูตมรณะสองตัวนี้หายไปตลอดกาล

4.Ether คือต้นแบบของยาสลบที่ใช้ในการผ่าตัดครับ ท่านลองคิดดูว่าถ้าท่านต้องผ่าตัดเท้าที่ถูกกับระเบิด โดยไม่ใช้ยาสลบนั้นจะเป็นอย่างไร และโรคต่างๆที่หายได้จากการผ่าตัดนัั้น ถ้าไม่สามารถใช้ยาสลบให้ผ่าได้ท่านจะรอดชีวิตจากโรคนั้นๆไหม ทำให้ ether กลายเป็นยาที่พลิกการรักษาเช่นกัน ปัจจุบันเราไม่ได้ใช้ ether ในการแพทย์แล้ว และได้พัฒนายาดมสลบให้มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากๆครับ

5.Morphine ยาแก้ปวดที่สำคัญมาในประวัติศาสตร์มนุษยชาติ ใช้ฝิ่นมาสกัดตั้งแต่ปี 1800 ตั้งชื่อตามเทพเจ้ากรีก Morpheus เทพเจ้าแห่งความฝัน การใช้มอร์ฟีนทำให้การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำได้ง่ายขึ้นมากๆ ปัจจุบันได้พัฒนามอร์ฟีนให้ปลอดภัยมากแล้วครับ แต่ท่านรู้ไหมว่าตอนที่มอร์ฟีนผลิตทางการค้าครั้งแรกในปี1898มันถูกตั้งชื่อว่า‬ "Heroin" ‬

6.Aspirin นอกเหนือจากเป้าหมายการลดปวดการอักเสบของแอสไพริน เราพบว่ามันลดการเกิดลิ่มเลือดและลดอัตราตายของผู้ป่วยเส้นเลือดหัวใจและเส้นเลือดสมองตีบ อย่างฃมากมายมหาศาลทีเดียวครับ หลังจากผลิตจากเปลือกต้นหลิวมากว่า 100 ปี ยาก็ยังใช้มากที่สุดอยู่ในปัจจุบัน ทั้งแก้ปวดและป้องกันหัวใจและสมองครับ ปัจจุบันเราก็ยังใช้ aspirin มากอยู่แล้วและเราได้จัดการกับผลข้างเคียงของ aspirin ได้ดีมากเช่นกัน

7.Salvarsan หรือในชื่อ Ehlrich606 เป็นยาที่มีส่วนประกอบของสารหนู เพื่อใช้รักษาซิฟิลิสครับ ก่อนหน้านี้เรารักษาซิฟิลิสได้ไม่ดีนักและการแพร่กระจายโรคก็สูงมากเนื่องจากเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ และยาได้ช่วยลดการแพร่กระจายลงมาก นอกจากนี้ยาตัวนี้ยังเป็นต้นแบบของการใช้สารพิษคือสารหนู มาปรับเป็นยาเพื่อการรักษาชีวิตมนุษย์

8.Psychiatric drug คือยารักษาโรคทางจิตเวช ก่อนปี 1920 โรคทางจิตเวชแทบมืดมนไม่มีการรักษาใดๆที่ใช้ได้ ผู้คนที่ป่วยก็ถูกสังคมไม่ยอมรับ จนมีการใช้ยา Thorazine และ Haloperidol ในปี 1950 ได้เปลี่ยนการรักษามาก ผู้ป่วยตอบสนองดี ควบคุมอาการได้ กลับคืนสู่สังคมได้ดี ทำให้ได้มีการทุ่มเทศึกษาวิจัยผู้ป่วยโรคนี้และพัฒนายาจิตเวชอย่างกว้างขวางจนโรคทางจิตเวชสามารถรักษาได้อย่างดีจนทุกวันนี้

9.Birth controlled pill ยาเม็ดคุมกำเนิด ใช้ได้ผลมากในการควบคุมปริมาณประชากร ใช้ง่ายเข้าถึงง่าย ทำให้การควบคุมประชากรทรงประสิทธิผลมากกว่าวิธีคุมกำเนิดใดๆ (การใช้ถุงยางออกแบบมาเพื่อป้องกันโรคมากกว่าคุมกำเนิดนะครับ) จะสังเกตว่าแปดข้อที่ผ่านมาเป็นยาที่ทำให้ตายน้อยลง คนมากขึ้น แต่ยาคุมนี่แหละครับที่จะไปสมดุลกับการตายช้าลง ก็คือให้เกิดน้อยลงนั่นเอง

10.Help heart drug ก่อนหน้านี้การรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวแทบจะไม่มียาที่ลดอัตราตายและลดความรุนแรงของโรคเลย จนยาสองตัวนี้เข้ามาพลิกการรักษาให้ผู้ป่วยไม่ทรมาน คือ Digoxin และ Furosemide ยาช่วยควบคุมการเต้นและบีบตัว กับ ยาขับน้ำส่วนเกินออกทางปัสสาวะ ทำให้เราไม่ต้องรักษาหัวใจวายแบบโบราณ คือ เจาะเลือดแล้วปล่อยเลือดส่วนเกินทิ้ง (blood letting) ปัจจุบันมียาใช้ในโรคหัวใจวายมากมาย แต่ยาสองตัวนี้ก็ยังใช้อยู่และเป็นยาที่ได้ชื่อว่าเปลี่ยนประวัติศาสตร์การรักษาหัวใจวายไปอย่างสิ้นเชิง

พอหอมปากหอมคอนะครับ ขอให้มีความสุขในวันอาทิตย์ครับ

การล้างมือเพื่อควบคุมโรค

โพสต์นี้ อยากให้ทุกท่านได้อ่านและแชร์กันในวงกว้างที่สุด เพื่อผลประโยชน์ของประเทศชาติเลยนะครับ ในบรรดาโพสต์ที่ผมเขียนทั้งหมดอันนี้จะส่งผลดีที่สุดในเรื่อง " การล้างมือ" ครับ
ทำไมมันถึงสำคัญมากนัก

1.การติดเชื้อในโรงพยาบาลเกือบทั้งหมด มีพาหะอยู่ที่มือคนครับ‬ ทั้งมือเจ้าหน้าที่ มือหมอ มือคนไข้ มือญาติ นำพาเชื้อโรคติดข้ามเตียง ผสมข้ามไปมา จากที่ติดเชื้อธรรมดากลายเป็นติดเชื้อรุนแรง เสียเวลา เสียเงิน ต้องอยู่รพ.นานกว่าเดิม‬‬

2.การติดเชื้อในชุมชนทั้งหลาย โรคหวัด ไข้หวัดใหญ่ ถ่ายเหลว ตาแดง เกิดจากมือไปป้ายตามที่ต่างๆป้ายกันไปป้ายกันมา ติดกันไปหมด

3.สารปนเปื้อนต่างๆ เวลาไปกินของต่างๆ แล้วเราก็ไปเข้าห้องน้ำด้วยนั่นแหละครับ

   ล้างอย่างไร.: ไม่ต้องใช้สบู่มหัศจรรย์ใดๆครับ สบู่ปรกติเราๆนี่แหละครับ แต่ต้องล้างให้ครบทุกขั้นตอน ตามภาพที่แนบมาครับ เราชอบบอกกันว่า ล้างมือไป ร้องเพลงช้าง ช้าง ช้าง น้องเคยเห็นช้างหรือเปล่า จบหนึ่งเพลงก็สะอาดพอดีครับ
   แอลกอฮอล์เจล ก็พอทดแทนได้ครับเวลาไม่มีที่ล้างมือ หรือเวลากระชั้นชิดมาก เดี๋ยวนี้มีแบบพกพาครับ เวลาจะกินข้าว จับสิ่งของต่างๆ ใช้วิธีเดียวกับการล้างมือนั่นแหละครับ 7 ขั้นตอนเช่นกันครับ
เมื่อเราล้างมือ ลดการติดเชื้อของตัวเอง ลดการติดเชื้อสู่คนอื่นและชุมชน ลดการติดเชื้อร้ายแรงในโรงพยาบาล ลดอัตราการป่วย ลดอัตราตาย ลดการใช้ยาราคาแพง ลดวันป่วย ประเทศชาติก็จะประหยัดไปอีกมาก ไม่เสียทรัพยากรบุคคล และไม่สิ้นเปลืองเวลาครับ

ขยับปีกผีเสื้อ....สะเทือนถึงดวงดาวนะครับ

ยารักษาสิว : acne

  สิว..สิว..สิว ขอเอาในแฟนๆที่ส่วนมากเป็นสุภาพสตรีวัยสวยและสุภาพบุรุษวัยหนุ่มครับ ผมขอสรุปยารักษาสิวที่ได้รับการยอมรับถึงประโยชน์จากการศึกษาวิจัยในคน วิจัยเชิงประจักษ์เลยครับ ตามมาตรฐานงานวิจัยจากสมาคมโรคผิวหนังแห่งประเทศไทย และ ของอเมริกา (ผมไม่ได้โปรอเมริกานะครับแต่ข้อมูลเขาหาง่าย อ่านง่าย) เราจะแบ่งคร่าวๆอย่างนี้ครับ เป็นสิวรุนแรง และไม่รุนแรง พวกที่รุนแรงควรรักษากับแพทย์ครับ จริงๆกลุ่มที่ไม่รุนแรงก็ควรรักษากับแพทย์นะ แต่ก็แล้วแต่สถานการณ์แล้วกันครับ
สิวไม่รุนแรง ส่วนมากใช้ยาทาครับเพราะผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นๆจะต่ำมาก ยาที่ได้รับคำรับรองและข้อระวังมีดังนี้ครับ

1.benzyl peroxide 2.5% หรือ 5% อันนี้ยาหลักครับทั้งฆ่าเชื้อและละลายหัวสิว ยานี้ทาใหม่จะระคายเคืองมากครับ ให้ทา 10-15 นาทีแล้วล้างออก หลังจากระคายน้อยลง ผิวลอกน้อยลงค่อยทานานๆขึ้นครับ และไม่ควรใช้เวลาเดียวกันกับยาทา retinoic acid (คือทายาคนละเวลากันครับ)

2. retinoic acid คือกลุ่มวิตามิน A และพรรคพวก อันได้แก่ tretinoin, isotretinoin, adapalene ใช้ได้กับสิวทุกชนิดทั้งอักเสบและไม่อักเสบ ต้องใช้ร่วมกับยาฆ่าเชื้อเสมอไม่ว่าจะเป็นยากินหรือยาทาครับ ช่วงที่ใช้แรกๆสิวอาจจะเห่อขึ้น หน้าแดงลอกเล็กน้อย ควรหลีกเลี่ยงแสงแดดครับ และถ้าตั้งครรภ์ก็ไม่ควรใช้ครับ ยากลุ่มนี้จะละลายหัวสิวได้ดีมากๆๆครับ

3.ยาฆ่าเชื้อ ---หลายท่านอาจงง รักษาสิวนะจะไปฆ่าเชื้อทำมะนาวอะไร-- จริงๆแล้วเชื้อโรคก็มีส่วนทำให้เกิดสิวครับ โดยเฉพาะ propionibacterium acnes ตัวนี้ครับ ทำให้เราต้องใช้ยาฆ่าเชื้อร่วมกับยาละลายหัวสิว (คอมีโดน) ทั่วไปใช้ยาทาครับ clindamycin หรือ erythromycin ทั้งรูปครีม โลชั่นหรือเจล ยาในกลุ่มนี้มักใช้กับสิวปานกลางครับหรือสิวอักเสบ
ส่วนที่เป็นยากินก็จะเป็นยากิน tetracycline หรือ doxycycline จะใช้ในรายสิวอักเสบมากๆหรือเป็นซ้ำบ่อยๆครับ ยาจะระคายกระเพาะคลื่นไส้บ่อยๆครับ ไม่ควรใช้ในเด็กน้อยกว่า12 การใช้ยาต้องกินนานครับ 3-6 เดือนเลย

ในพวกสิวรุนแรงเราจะใช้ยากินร่วมด้วยก็จะมีผลข้างเคียงสูง ก็มียาคุมที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชาย คือ Diane-35 และ Yasmin ครับ ใช้ยาฆ่าเชื้อในกลุ่มซัลฟา ซึ่งอาจแพ้ยารุนแรงได้เช่น dapsone และยาในกลุ่ม วิตามินเอสังเคราะห์ขนาดสูงมากๆ isotretinoin (Roaccutane) เฉพาะพวกหัวรุนแรงจริงๆ--หัวสิวนะครับ-- สิวจะฝ่อ พร้อมๆกับอาจมีปากลอก ตาเหลือง ตับอักเสบ ปวดข้อ ผิวแห้งจัด และห้ามใช้ในคนท้องอย่างเด็ดขาดครับ ยาพวกสิวรุนแรงควรให้อายุรแพทย์หรือแพทย์สาขา ตจวิทยา เป็นผู้สั่งและติดตามผล ปรับยาครับ ผลที่ได้คือสิวหายอาจไม่คุ้มเสียถ้าควบคุมไม่ดีพอ

ยาตัวอื่นๆนั้นหลักฐานไม่ดีพอเท่ากลุ่มที่กล่าวมาครับ และต้องใช้เวลารักษา 4-6 เดือนนะครับ การศึกษาต่างๆก็ใช้เวลาประมาณนี้ ส่วนยาประหลาดๆ ไม่เคยได้ยิน หรือจากโฆษณาต่างๆก็...หุหุหุ ‎ฟังหูไว้หูนะครับ

อุกรณ์การพ่นยา : inhaler device

   สวัสดีครับ ต้อนรับกลับสู่เพจหลังจากขอลาพักหนึ่งวัน มีกำลังใจและคำถามเข้ามามากขึ้น ดีใจครับเริ่มมีการสื่อสารสองทางอย่างที่คาดไว้ วันนี้ขอเอาใจท่านที่เป็นคนไข้โรคปอดครับ ผมจะมาพูดถึงอุปกรณ์การพ่นยาครับ

ผู้ป่วยโรคปอดหลายท่านต้องใช้ยาพ่นในรูปแบบต่างๆเพื่อรักษาและควบคุมโรค การใช้ยาพ่นที่ถูกวิธีมีประสิทธิภาพสูงมาก บางครั้งสูงกว่าเครื่องพ่นยาที่ รพอีกนะครับ การใช้ยาพ่นที่ถูกต้องยาจะมีขนาดเหมาะสมที่จะแพร่ไปสู่หลอดลมขนาดเล็กได้อย่างดี ซึ่งเป็นจุดที่ยาออกฤทธิ์โดยตรง ไม่ค่อยมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นครับ โรคที่ต้องพ่นยานานๆเช่นหอบหืด ถุงลมโป่งพอง ปัจจุบันตัวยาที่ใช้รักษาไม่ค่อยพัฒนามากเท่าไหร่ครับ ส่วนมากจะเป็นยาเดิมๆ แต่ที่บริษัทยาทุ่มทุนในการวิจัยและพัฒนามาก คือ อุปกรณ์การพ่นยาครับ ยาที่ดีแค่ไหนถ้าไปออกฤทธิ์ในจุดที่ต้องการไม่ได้ ก็ไม่มีประโยชน์ครับ
ยาพ่นปัจจุบันจะแบ่งเป็นสองประเภทใหญ่ๆอย่างนี้ครับ คือ 1.ออกแรงสูดยาเอง 2.ใช้แรงแก๊สดันยาเข้าปอด. ขอแจงประเภทต่อนะครับ

1.ประเภทต้องใช้แรงสูดเอง ทั่วๆไปตัวยาจะเป็นผงแป้งครับต้องใช้แรงสูดพอสมควร ตัวยาจะคงที่มากกว่าแบบละอองฝอย มักจะมีบรรจุภัณฑ์สองแบบ แบบแรกเป็นผงแป้งบรรจุในกระบอกเลย เวลาสูดจะมีตัวเลขบอกว่า เหลือสูดได้อีกกี่ครั้ง (เราใช้ตัวเลขนี้ทดสอบความสามารถในการสูดได้ครับ เช่นสูดแล้วชำเลืองมองดูตัวเลขแล้วมีการเปลี่ยนแปลงลดลง แสดงว่าท่านสูดได้ดีครับ) สะดวกดีครับสูดเสร็จปิดฝาใส่กระเป๋า ง่ายดี ส่วนอีกแบบ เป็นแบบต้องบรรจุกระสุนก่อน กระสุนคือแคปซูลผงยาครับ บรรจุ-กด-สูด-เก็บ แบบนี้ดูยุ่งยาก แต่ว่ามันจะหมดอายุที่แคปซูลครับ ถ้ายังไม่แกะแคปซูลออกมาก็ยังใช้ได้อีกนาน แต่แบบแรกนั้นเปิดสูดครั้งแรกแล้วจะมีอายุประมาณ60วัน ถ้าสูดไม่หมดยายังเหลือ ก็ต้องทิ้งครับ

2.ประเภทกดพ่น แบบนี้เวลาใช้ต้องเขย่าให้ละอองยากระจาย แล้วใช้นิ้วกดกระบอกยา แรงดันแก๊สที่อัดไว้จะพาละอองยาออกมาด้วยครับ ไม่ต้องใช้แรงสูดมาก คนแก่ๆไม่มีแรงสูดมากก็ใช้ได้ มักจะมีสองแบบเช่นกัน อย่างแรกเป็นแบบที่ท่านเห็นในรพ.ครับ เอาน้ำยาใส่แล้วใช้แรงลมเป่าทางหน้ากากออกมาเป็นละอองฝอยครับ นิยมใช้ในเด็กหรือคนแก่ที่ควบคุมจังหวะการสูดไม่ได้ครับ อาจซื้อเครื่องไปทำที่บ้านได้แต่คงพกพาลำบากครับ. ส่วนอีกแบบจะเป็นหลอดกดเล็กๆครับ เขย่าแล้วอมปากพ่น แล้ว-กดยา-สูดยา ความสำคัญอยู่ที่ต้องสูดให้ตรงจังหวะกดครับไม่งั้นยาไม่เข้าครับ ต้องฝึกก่อนใช้ยาพอควร หรือบางท่านอาจใช้กระบอกขยายเพื่อจะได้สูดได้หลายจังหวะมากขึ้น แบบนี้พกง่ายสะดวก และคนดูแลกดให้คนแก่สูดได้ครับ ถ้าจังหวะหายใจตรงกัน

ใช้ยาพ่นถูกวิธีประสิทธิผลไม่ต่างจากการมาพ่นยาที่รพ. ที่สำคัญที่สุดคือต้องกลั้นลมหายใจ5ถึง10วินาทีหลังจากพ่นยาครับ‬ หวังว่าคงตอบคำถามคาใจท่านๆได้บ้างนะครับ

โรคฉี่หนู : leptospirosis

ใกล้เข้าหน้าฝนจริงๆแล้วครับ ไม่ใช่ฝนหลอกๆอย่างที่ผ่านมา และน้ำก็จะมาตามมาด้วยการทำการเกษตรที่เกี่ยวกับน้ำ และโรคที่มากับน้ำ เป็นโรคที่ผมจะพูดในวันนี้คือ โรคฉี่หนู (leptospirosis)
   โรคนี้มีมานานแล้วครับและยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญในทุกๆปีเพราะว่า อาชีพหลักของคนไทยคือเกษตรกรรมที่จะสัมผัสแหล่งโรคตลอด และ พาหะนำโรคที่เป็นสัตว์ที่ควบคุมยาก ไม่ว่าจะเป็น หนู แมว สุนัข วัว ก็ไม่รู้จะไปห้ามมันอย่างไรนะครับ อีกประการสำคัญคือภัยธรรมชาติน้ำท่วมที่ทวีความรุนแรงขึ้นเรื่อยๆครับ แล้วมันไปเกี่ยวอะไรกับน้ำล่ะเนี่ย คืองี้ แหล่งเพาะโรคคือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม สัตว์ฟันแทะ มันมีเชื้อสะสมที่ไตครับแล้วมันก็ฉี่เรี่ยราดไปเรื่อย ถ้าท่านไปสัมผัส ไม่ว่าผ่านบาดแผลที่ผิวหนัง กระเด็นไปถูกมือ ตา เข้าปากก็จะมีโอกาสติดโรค เวลาน้ำท่วมหรือต้องลงนา สัตว์พวกนี้ก็ฉี่ลงน้ำและท่านก็จะต้องไปสัมผัสน้ำตามอาชีพ เหตุปัจจัยสองอย่างมาเจอกันพอดี โอกาสเกิดโรคจึงสูงในช่วงฤดูเพาะปลูกครับ

   มันป้องกันยากนะ--แล้วถ้าเป็นก็จะมีอาการหลังจากสัมผัสโรค 1-2 สัปดาห์ ในทางความเป็นจริงแล้วนับเวลายากนะครับ เพราะลงน้ำทำนากันทุกวัน อาการก็ไม่เฉพาะเจาะจงครับ ไข้สูงตลอด 5-6 วัน ปวดเมื่อยตามตัว ตามข้อ ตัวเหลือง ที่เป็นอาการของกลุ่มติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วไป โดยเฉพาะโรคเมืองร้อนคือ ฉี่หนู รากสาด มาเลเรีย ไข้เลือดออก แต่ไม่ต้องกังวลครับหมอเมดเราเก่งครับ ได้รวบรวมอาการที่ค่อนข้างเฉพาะกับโรคไว้คือ ‎อาการปวดกล้ามเนื้อน่องและเยื่อบุตาแดง‬ ถ้ามีอาการเหล่านี้ก็เฉพาะเจาะจงมากขึ้นครับ การตรวจร่างกายก็จะแยกจากโรคอื่นๆได้ยากครับ โรคนี้อาศัยการวินิจฉัยจากการเสี่ยงสัมผัสโรคเป็นสำคัญครับ การตรวจเลือดปัจจุบัน ทางคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล ได้พัฒนาชุดการตรวจได้ไวและเฉพาะมากขึ้น โดยทั่วไปเจาะเลือดดูระดับภูมิคุ้มกันต่อโรคฉี่หนู สองครั้ง ห่างกัน 3-5 วันก็พอจะบอกแนวโน้มว่าติดเชื้อหรือไม่ อันนี้ความเฉพาะเจาะจงจะสูงครับ ‬‬

    แต่จริงๆเราก็ไม่รอถึง 5 วันนะครับ เพราะถ้าเป็นฉี่หนูแบบรุนแรงอาจมีอาการไตวาย ไอเป็นเลือด ตับวายได้ เราควรรีบเข้ารับการรักษาครับทั้งการรักษาประคับประคอง ให้สารน้ำ ลดไข้ และการรักษาแบบจำเพาะคือการใช้ยากลุ่ม penicillin, doxycycline, 3rd generation cephalosporins ยาที่ผมกล่าวมานี้เป็นยาฆ่าเชื้อมาตรฐานที่มีในทุกๆโรงพยาบาลครับ ให้ยาเร็วก็จะมีโอการเกิดผลแทรกซ้อนน้อยกว่า เชื้อก็ยังไม่ดื้อยา การให้ยาป้องกันไว้ก่อนไม่เกิดประโยชน์นะครับ มีการศึกษายืนยันจากการให้ยาป้องกันตอนเหตุการณ์น้ำท่วมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาเมื่อ ปี 2553 พบว่ากันไม่ได้นะครับ ถ้ามีอาการให้รับมาพบแพทย์ครับ แต่ถ้ามีเหตุน้ำท่วมอีก มาหาหมอลำบาก อันนี้ส่วนตัวนะครับ ไข้ 3-4 วันแล้ว น้ำก็ท่วม ให้กินยาแคปซูล doxycycline ขนาดเม็ดละ 100 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง เช้าเย็น หลังอาหารทันที 7-10 วัน กันโรคที่มากับดินและน้ำได้หลายโรคครับ ยา doxycyline ก็หาง่ายครับ ร้านยามีเกือบหมดครับ (บางแห่งก็ใช้กินรักษาสิว)

   วัคซีนยังไม่พัฒนาครับ ดังนั้นการดูแลตัวเองในช่วงน้ำท่วมจึงเป็นสิ่งสำคัญครับ มี doxycycline ติดไว้ตอนน้ำหลากไม่เสียหายครับ โรคฉี่หนูนี้ถ้าเข้ารับการรักษาทันเวลาและถูกต้อง ไม่ว่าร้ายระดับใด ส่วนมากๆๆจะหายเป็นปรกติได้ครับ การรักษาตั้งแต่เริ่มต้นจึงสำคัญมากครับ

ใครถูกใครผิด

ใครถูก ใครผิด..ท่านลองคิดตามแล้วตัดสินเอาเองครับ การแพทย์บางครั้งก็รวดร้าว

1.คุณลุง ก. ปวดเข่ามากเพราะต้องทำนาส่งหลานเรียน ไปหาหมอที่โรงพยาบาลมาสองที่หมอบอกให้ลดการใช้เข่า ออกกำลังขา ลดน้ำหนัก ใช้เวลาหน่อยนะ คุณลุง ก. เดินเขยกไม่หายปวด ทุกข์ใจมาก ทำอย่างไรจะหายจึงไปหาหมอบ้าน หมอบ้านให้ยาแก้ปวดอย่างแรงและ สเตียรอยด์ คุณลุง ก. หายปวด เดินได้ ทำนาได้มีความสุข ส่งหลานเรียนจบแล้วหลานก็กลับมาทำนาต่อ แต่พอหลานกลับมาเข่าคุณลุงก็บิดงอเนื่องจากไม่ลดการใช้ และป่วยเป็นโรคไตเสื่อมจากการใช้ยา คุณลุง ก. ไม่ได้รักษาไตเสื่อม ไม่ผ่าเข่า ตายอย่างมีความสุขข้างๆหลานรัก

2. คุณพี่ ข. เจ็บซี่โครงเล็กน้อยไม่รุนแรง แต่รำคาญและเครียดจัดกลัวเป็นมะเร็ง ไปพบหมอที่โรงเรียนแพทย์มาแล้วหกที่ เอกชนอีกห้าที่ ทุกที่บอกไม่เป็นอะไร ไม่ต้องเอกซเรย์แล้วให้ยาแก้ปวดมากิน คุณพี่ ข. กินยาเคร่งครัด อาการดีขึ้นแต่ไม่สบายใจเครียดมาก สองเดือนต่อมาคุณพี่ ข. เข้ารับการรักษาเลือดออกในกระเพาะจากยา , เครียด ขณะที่แอดมิด หมอตรวจเอกซเรย์ปอดก่อนส่องกล่อง ผลปรกติ คุณพี่ ข. โล่งใจหายเครียด เต็มใจไปส่องกล้องโดยดี

3. นาย ค. พาพ่อมาตรวจมะเร็งปอดที่เอกชนชื่อดังด้วยคาดหวังยาที่ดีกว่าภาครัฐ หมอที่เอกชนบอกว่าประสิทธิภาพพอๆกันทั้งตัวแพงและตัวถูก นาย ค. บอกว่าผมเหลือพ่ออีกแค่คนเดียวถ้าพ่อเป็นอะไรไปจะอยู่กับใคร จึงเลือกยาสูตรแพง หมอก็ดูแลเต็มที่ให้คุ้มราคายาที่สุด เนื่องจากเป็นรายแรกที่ใช้ยา ถ้าหายจะดังมาก นาย ค. ทำงานหามรุ่งหามค่ำ เดินสายทำงานพิเศษต่างจังหวัดหาเงินมาจ่ายค่ายา หกเดือนต่อมาพ่อนาย ค. เกือบหายดีลุกมาเดินได้ หมอคนนั้นโด่งดังมากจากที่รักษาได้หาย และค่ำวันนั้นหมอพาพ่อของนาย ค. ไปงานศพลูกนาย ค.ที่ประสบอุบัติเหตุ เนื่องจาก เหนื่อยมากขับรถหลับใน ที่หมอพาไปเพราะพ่อของนาย ค. ไม่เหลือใครอีกแล้วเมื่อ นาย ค. จากไป

พิษจากยาพาราเซตามอล

   ยาที่เราใช้กันผิดมากที่สุดและมีโอกาสเกิดพิษมากที่สุด คือ ???? ติ๊กต่อก ติ๊กต่อก... อาจคิดไม่ถึงนะแต่มันคือยาเม็ดพาราเซตามอลครับ ท่านๆคงจะงง แต่สิ่งที่เราใช้กันอย่างเป็นประจำจะทำให้เราคิดไม่ถึงอันตรายของมัน คล้ายๆกับท่านจะไม่ค่อยเกิดอันตรายจากเลื่อยไฟฟ้าเพราะนานๆใช้ที พอจะใช้ก็อ่านคำแนะนำอย่างดี แต่เราจะเกิดอันตรายจากการใช้กรรไกรเป็นประจำทั้งๆที่ใช้ทุกวัน. อือมม แล้วทำไมถึงเกิดและทำอย่างไรจะไม่เกิด มาดูกันครับ

1.การใช้เกินขนาดครับ จริงๆแล้วขนาดยาพาราเซตามอลจะประมาณ 10-15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม อันนี้ประมาณคร่าวๆนะครับ อย่างเช่น ผู้ใหญ่หนัก 50 กิโลกรัม ก็จะใช้ยาขนาดเม็ดละ 500 มิลลิกรัม ( ขนาดเม็ดโดยทั่วไปก็จะมีเม็ด 500 และ 325มิลลิกรัมครับ) หนึ่งเม็ดครับ มากสุดก็เม็ดครึ่ง ถ้าเป็นเด็กโต นน.ตัว 25 กิโลกรัม ก็จะกินแค่ครึ่งเม็ด หรือ เม็ด 325 มิลลิกรัมแค่หนึ่งเม็ด. เราๆท่านๆมักจะกินสองเม็ด เนื่องจากคิดว่าเป็นผู้ใหญ่ต้องกินสองเม็ด เรากินไปเรื่อยๆ ขนาดยาจะเกิน คำแนะนำคือไม่ให้เกิน 4000 มิลลิกรัมต่อวันครับ(ประมาณ 8 เม็ดต่อวัน) ดังนั้นใช้ยาตามขนาดน้ำหนักตัวด้วยนะครับ

2.การใช้ยาซ้ำซ้อน. หลายๆท่านกินยาที่มีพาราเซตามอลอยู่แล้ว และก็กินยาพาราเซตามอลซ้ำเข้าไปอีกครับ ที่พบบ่อยๆคือยาแก้หวัดเม็ดรวมเช่น ทิฟฟี่ ดีคอลเจน จะมีส่วนผสมของพาราเซตามอลอยู่แล้ว เม็ดละ 300-325 มิลลิกรัมแล้วแต่ยี่ห้อครับ ดังนั้นเวลาท่านกินยาแก้หวัดลดน้ำมูกไปแล้ว ท่านก็ต้องลดขนาดยาพาราลงครับ โดยเฉพาะถ้ากินติดต่อกันกลายๆวันครับ ดังนั้นถ้ายาที่ท่านใช้อยู่มีส่วนผสมของพาราเซตามอลอยู่แล้ว ต้องระวังในการใช้ยาเพิ่มไปอีกครับ อีกกลุ่มคือยาแก้ปวดที่มีหลายตัวผสมกันเช่น Ultracet, tylenol with codeine เป็นต้น

3.มีภาวะตับไม่แข็งแรงอยู่เดิม เนื่องจากยาพาราเซตามอลจะไปแปรสภาพและทำลายยาที่ตับครับ ใช้สารแอนตี้ออกซิแดนท์และกลูต้าไธโอน ( ฮ่าๆๆ  นี่คือการใช้กลูต้าไธโอนจริงๆครับ ไม่ได้ใช้เพื่อผิวใสๆนะครับ) ผู้ป่วยที่มีภาวะตับอักเสบ ตับวาย หรือตับแข็ง ทั้งหมดคือการทำงานที่บกพร่องลงนั่นเอง การทำลายยาพาราจะทำได้น้อยลง ไม่ได้บอกว่ามันจะออกฤทธิ์นานขึ้นนะครับ แต่จะทำให้เป็นพิษมากขึ้นครับ‬
ผู้ป่วยตับไม่ดี โรคตับเรื้อรัง ดื่มเหล้าจัด ก็ควรลดขนาดยาพาราเซตามอลครับ

4.ขาดความศรัทธาในยา อันนี้เป็นปรัชญาทางอ้อมครับ ท่านๆอาจเคยได้ยินว่ายาเม็ดพาราเซตามอลมีฤทธิ์อ่อน กินไม่หาย มีแต่แป้ง ไปกินยาอย่างอื่นเถอะ สุดท้ายก็จะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างอื่นที่ไม่จำเป็น ซึ่งรุนแรงกว่ายาพาราซะอีก. ผลการศึกษาเชิงประจักษ์ทางการแพทย์หลายๆแห่งที่มีคุณภาพ ยืนยันตรงกันนะครับ ในแง่ประสิทธิภาพในการลดปวดลดไข้นั้น ยาทุกตัวประสิทธิภาพเท่ากับยาพารา แต่ที่พาราได้รับเลือกเป็นยาที่ควรใช้ตัวแรก เพราะผลข้างเคียงต่ำและราคาไม่แพงครับ ในแง่ความคุ้มค่าและประสิทธิภาพถือว่ายอดเยี่ยมมากครับ

ความเข้าใจที่ถูกต้องจะได้ไม่มีอวิชชาครับ

ไตวายเรื้อรัง : basic

   วันศุกร์สุดสัปดาห์ วันนี้มีเรื่องเล่าครับ ขณะพักอ่านหนังสืออยู่ในห้องมีญาติผู้ป่วยมาขอพบเพื่อที่จะถามว่า "คุณหมอ คุณย่าไปตรวจเลือดมา ผลการตรวจบอกว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง ต้องกินยาอะไรช่วยครับ ?" แล้วก็ยื่นสมุดตรวจสุขภาพให้ดู ผลเลือด creatinine ได้ 1.2 ค่า eGFR 62 มีรายงานออกมาว่าเป็นโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ----เอาล่ะสิ ผมว่าท่านก็อาจมีประสบการณ์แบบนี้ ในมุมมองของผู้ป่วยเป็นอย่างไร แล้วอายุแพทย์อย่างผมจะดีเบตอย่างไร --- สิ่งที่อยากจะบอกคือการวินิจฉัยผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังนั้นสิ่งที่สำคัญ ‎คือระยะเวลาที่เป็นครับ สมาคมโรคไตทุกประเทศมากำหนดร่วมกันแล้วว่าความผิดปกติที่เข้าข่ายโรคไตเรื้อรังนั้นต้องต่อเนื่องมากกว่า 12 สัปดาห์ครับ การใช้ค่าเดียวไม่สามารถบอกความต่อเนื่องได้ครับ ควรมีค่าเดิมเทียบหรือตรวจซ้ำอีกครั้งในอีกสามเดือนข้างหน้า โรคไตวายเฉียบพลันบางชนิดใช้เวลาเดือนหนึ่งก็เป็นปรกติ ถ้าเราไม่ตรวจติดตามก็คงจะแยกวายเรื้อรังกับวายเฉียบพลันได้ยาก. และจำเป็นมากนะครับที่ต้องแยกให้ได้เพราะยุทธศาสตร์การรักษาต่างกันคนละทิศทางเลย

   การเสื่อมอย่างน้อยสามเดือนนั้นมีสองข้อ อันนี้ขอแปรญัตติเลยนะครับพูดให้กระจ่าง จะได้เข้าใจถ่องแท้เลย อย่างแรกคือ ค่าอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) ค่าน้อยกว่า 60 ต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่าสามเดือน ไม่ใช่ค่าการตรวจเลือดที่ท่านมักจะเข้าใจว่าเป็นการทำงานของไตคือค่า BUN และ creatinine นะครับ ในทางปฏิบัติทั่วไปเราจะเอาค่า creatinine จากการเจาะเลือดมาคำนวณอีกหลายอย่าง ใช้ค่าอายุ เพศ เชื้อชาติ น้ำหนัก ส่วนสูง จนได้ค่าอัตราการกรองโดยประมาณเพื่อเอามาพิจารณาว่าเข้าเกณฑ์โรคไตเสื่อมเรื้อรังหรือไม่ เน้นว่าต้องตรวจติดตาม และค่าเดียวจากการเจาะเลือดใช้ไม่ได้ครับ ต้องมาเข้าสูตรคำนวณก่อนเสมอ

    อย่างที่สองคือมีความผิดปกติเชิงคุณภาพอย่างใดอย่างหนึ่งต่อเนื่องมากกว่าสามเดือน...เอาละสิ..ความผิดปกติเชิงคุณภาพคืออะไรหว่า..เอาภาษาง่ายๆคือเจาะเนื้อไต ถ่ายภาพรังสีหรือวัดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ในทางปฏิบัติทั่วไป เราใช้ค่าโปรตีนในปัสสาวะครับ และที่มีความแม่นยำใช้ง่ายเราเรียกว่า การตรวจไมโครแอลบูมินในปัสสาวะที่มากกว่า 30 ครับ การตรวจสุขภาพทั่วไปจะไม่มีค่านี้นะครับ ต้องส่งตรวจเฉพาะครับ และถ้ามีความผิดปกติในข้อสองนี้เกินกว่าสามเดือน เราก็นับว่าเป็นโรคไตเรื้อรังโดยที่ไม่ต้องสนใจค่าอัตราการกรองในข้อแรกเลย การตรวจไมโครแอลบูมินก็ทำไม่ได้ทุกที่ครับ

    กลับมาที่คนไข้ที่มาปรึกษา เขาใช้ผลการตรวจสุขภาพเท่านั้นมาแปลว่าตัวเองเป็นโรคไตวายเรื้อรัง ผมก็จะดีเบตว่าตอนนี้ยังไม่ใช่ครับ แต่ก็ควรตรวจติดตามในอีกสามเดือนด้วยวิธีเฉพาะแบบก็จะพอบอกได้ว่าเป็นโรคไตวายเรื้อรังหรือไม่ ผมอยากบอกว่า ไม่สามารถใช้ค่าผลใดเพียงจุดหนึ่งเวลาหนึ่งมาตัดสินโรคที่เป็นและชะตาชีวิตในภายภาคหน้าครับ เพราะไตวายรักษากันทั้งชีวิต รักษาทั้งกายทั้งใจทั้งญาติทั้งคนรอบข้าง เสียทั้งแรงกายแรงใจแรงเงิน

ก่อนจะบอกว่าเป็นไตวายเรื้อรัง..ต้องชัดเจนครับ...สวัสดีครับ

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ

  เยื่อหุ้มสมองอักเสบ--- วันนี้เราจะมาทำความรู้จักโรคนี้กันครับ เยื่อหุ้มสมองเป็นเกราะป้องกันสมองชั้นเลิศตัวมันเองยอมติดเชื้อ ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆเข้าสู่สมองและในทางกลับกันมันคือปราการด่านสุดท้ายแล้วถ้าไม่รักษาให้ทันเวลาก็อาจลุกลามไปสู่สมอง ทำให้เสียชีวิตหรือมีความพิการแทรกซ้อนได้ครับ

   เยื่อหุ้มสมองอักเสบมีได้หลายสาเหตุเช่น เกิดจากเลือดออก เกิดจากการติดเชื้อ เกิดจากมะเร็ง ในวันนี้ผมจะมาเล่าถึงเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อซึ่งถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรมครับ อาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อนั้นก็จะมีไข้สูง ต่อเนื่องกันสองสามวัน ปวดศีรษะรุนแรงมากๆๆ ผู้ป่วยมักจะบอกว่า "ปวดจนหัวจะระเบิด" อันนี้เกิดจากแรงดันในกระโหลกสูงจากน้ำในเยื่อหุ้มสมองมากเกิน อาจมีอาการอาเจียนมาก ตาพร่ามัว และมักจะก้มคอไม่ได้ เพราะก้มคอแล้วเยื่อหุ้มสมองจะตึงยืดปวดมาก เมื่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ คุณหมอจะซักประวัติอย่างรวดเร็วและครบถ้วน หลังจากนั้นก็จะตรวจร่างกายอย่างรวดเร็วและครบถ้วนเช่นกัน ก็จะส่องตา ส่องหู จับก้มคอ กลอกตา ยกแขนยกขา ที่ต้องเน้นว่ารวดเร็วเนื่องจากเป็นภาวะฉุกเฉินครับ ยิ่งรอจะยิ่งมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนมากขึ้นๆ.. 

     ณ จุดๆนี้..คุณหมอจะมีความคิด mindmap อยู่ในใจทันทีครับว่าอาการของผู้ป่วยเข้าได้กับเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือไม่ และถ้าเป็นจริงจะมีสาเหตุเบื้องต้นจากสาเหตุใด เช่น ถ้าเป็นเร็วมากเฉียบพลันก็จะคิดถึงเลือดออก ถ้ามีอาการสับสน พฤติกรรมเปลี่ยน ก็จะคิดถึงการติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ ถ้ามีภูมิลำเนาอยู่ภาคเหนือก็จะคิดถึงการติดเชื้อไวรัส JE ถ้ามีประวัติขายหมูอาจต้องคิดถึง Streptococcus suis เป็นต้นครับ

จะเห็นได้ว่าจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ก็จะทราบวินิจฉัยและสาเหตุส่วนใหญ่ได้ อย่างที่เคยโพสต์ในหน้าเพจก่อนหน้านี้ครับ ‎แต่ว่าการตรวจที่สำคัญมากคือการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง เนื่องจากการตรวจน้ำไขสันหลังจะบอกชนิดของการอักเสบ การติดเชื้อ ความรุนแรง เพื่อที่จะรักษาอย่างเฉพาะแบบ ตรงสาเหตุต่อไป ผลการตรวจจะใช้เวลาเล็กน้อยซึ่งทางการแพทย์แล้วอาจจะช้าไป (อย่าลืมเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรมนะครับ) คุณหมอก็จะให้ยาทันทีเพื่อลดโอกาสที่จะเกิดความพิการแล้วปรับยาตามผลการตรวจน้ำไขสันหลังต่อมา การเจาะตรวจน้ำไขสันหลังมีความเสี่ยงต่ำครับ เป็นสิ่งที่ "ต้องทำ" ครับ และในสถานที่ที่สามารถตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองได้เร็ว ก็อาจจะทำเอกซเรย์ก่อนครับเพื่อเก็บข้อมูลให้ละเอียดขึ้น แต่จริงๆไม่มีเอกซเรย์ก็เจาะหลังได้ครับ

    ส่วนการรักษาเฉพาะแบบนั้นขึ้นกับผลการตรวจน้ำไขสันหลังเป็นสำคัญ เช่นถ้าติดเชื้อแบคทีเรียก็จะให้ยาทางหลอดเลือดประมาณสองสัปดาห์ ถ้าเป็นการติดเชื้อวัณโรคก็จะใช้ยาประมาณ หกถึงเก้าเดือน ถ้าเป็นการติดเชื้อราก็จะรักษาประมาณสามถึงสี่สัปดาห์แล้วก็ตามด้วยการกินยาป้องกันต่อไปอีกเป็นปีนะครับ ผมจึงอยากจะย้ำว่าความเร็วในการตรวจวินิจฉัย ความเร็วในการรักษา และต้องเจาะน้ำไขสันหลังครับ และก็อยากบอกว่าโรคไม่ได้น่ากลัวมากแต่ต้อง "รู้ทัน" ครับ

คำศัพท์ที่มักสับสน

คำศัพท์ที่มักสับสน

มานั่งอ่านเพจตัวเอง รู้สึกว่าสองวันมานี้เขียนไม่สนุกเท่าไร เครียดเกิน วันนี้จึงมาผ่อนคลายแฟนๆกับบ้าง ว่าด้วยเรื่อง "คำ" ที่สับสนเวลาคุยกับหมอ ด้วยความที่ผมเป็นอายุรแพทย์ ใช้เวลาเกือบทั้งหมดในการตรวจคนไข้ ในการซักถาม บางครั้งคำตอบที่ได้ก็พาลเอางงๆๆเลยครับ ผมเลยเอาคำที่สับสนที่พบบ่อยๆ เท่าที่นึกได้มาอธิบายครับ

1. "น้ำท่วมปอด" หลายๆท่านเข้าใจว่าน้ำท่วมคือมีน้ำในช่องอกจนปอดจมน้ำ ที่จริงไม่ใช่ครับ คำว่าน้ำท่วมปอด จะใช้กับความหมายที่ว่า หัวใจห้องล่างซ้าย เกิดทำงานบกพร่องไปด้วยสาเหตุใดก็ตาม ทำให้แรงดันย้อนกลับไปที่ปอด แรงดันสูงขึ้นๆ จนสารน้ำมันคั่งในปอด นั่นเอง โมเดลนี้เหมือนท่านเอาฟองน้ำแห้งมา 1 อันใส่แก้วขนาดพอดีกับฟองน้ำ น้ำท่วมปอด หรือหัวใจห้องซ้ายวายก็จะเหมือนค่อยๆ ใส่น้ำไปบนฟองน้ำจนพองเต็ม ฉ่ำเลย ส่วนท่านที่สับสนมักสับสนกับมีน้ำในเยื้อหุ้มปอด อันนี้จะเจาะระบายออกได้ครับ ส่วนน้ำท่วมปอดเจาะออกไม่ได้ครับ

2. "ยาแก้อักเสบ" จริงแล้วมันคือ กลุ่มยาลดปฏิกิริยา ปวดบวมร้อนของระบบอวัยวะครับ ทำให้การอักเสบลดลง เราก็ไม่ทรมานมาก แต่กระบวนการหายก็จะช้าลงนะครับ ท่านๆ มักจะเข้าใจผิดว่ามันคือยาฆ่าเชื้อ มีโมเดลอีกแล้ว เหมือนเรามีทหารกำลังรบกับข้าศึก ตอนรบย่อมมีปลอกกระสุน คราบเลือด ที่ดูรกหูรกตา การใช้ยาแก้อักเสบก็เหมือน ไม่ให้กระสุนไปรบ ครับ ก็ไม่มีปลอกกระสุน และคราบเลือดมารำคาญเรา เพราะเชื้อโรคหรือข้าศึกมันไม่ตายครับ ส่วนยาฆ่าเชื้อก็เหมือนขีปนาวุธที่หน่วยเหนือส่งมาช่วยครับ ฆ่าเชื้อโรคคือข้าศึกได้ดี แต่ก็ศพเกลื่อนกลาด คือเราจะรกหูรกตามาก( คือ ปฏิกิริยาการอักเสบจะมากขึ้นนั่นเอง) ตกลงเข้าใจหรือ งงมากขึ้นกันแน่ 555

3. "ประวัติครอบครัว" ในทางการแพทย์ประวัติครอบครัวหมายถึง โรคที่เกี่ยวข้องทางพันธุกรรม ในวงศาคณาญาติของเรา เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง ไม่ได้หมายความถึง คู่แต่งงานของท่าน หรือคนที่อยู่ในบ้านเดียวกัน ที่ท่านๆมักคิดว่า ครอบครัว ก็ คนที่รักเรา อยู่กับเรา ซึ่ง ไม่ใช่นะครับ เช่นถามว่า มีใครในบ้านในครอบครัวเป็นโรคเลือดออกง่ายไหม ? อันนี้จะไม่นับไปถึง คู่แต่งงาน แฟน กิ๊ก คนครัว คนสวน แต่จะหมายถึงญาติสายตรงของท่านครับ

4. "ชา" ไม่ได้หมายถึง ชาจีน ชาเขียวมัทฉะ แต่อย่างใด แต่หมายถึง การไม่รู้สึกครับ เช่น มีน้ำร้อนมาถูกแขนกลับไม่รู้ว่าร้อน มีคนมาจับขาแต่ไม่รู้สึก เดินๆอยู่รองเท้าหลุดยังไม่รู้ตัว อาการเหล่านี้คือประสาทรับสัมผัสที่พิการไป ส่วนมากท่านจะใช้คำว่า "ชา" คือรู้สึกตึงๆซึ่งมักจะเป็นอาการบวม รู้สึกซ่าๆซึ่งคือการการเสียวแปลบ รู้สึกเชื่องช้า มึนชา ซึ่งมันคือ อ่อนแรงลง เวลาที่ท่านบอกหมดว่า "ชา" ครั้งต่อไปเล่าให้หมอฟังเลยครับ ว่ามันชาแบบไหน เป็นที่ใด ไม่งั้นวินิจฉัยผิด เข้ารกเข้าพงทั้งหมอและคนไข้

5. "เป็นลม" ส่วนมากที่ท่านอธิบายให้หมอฟัง มักจะเป็นอาการหวิวๆ ตัวเบาๆ โงนๆเงนๆ โซงโลงเซงเลง วิ่นๆเซงๆ เหมือนอาการ "มันต้องถอน"ของปอยฝ้าย มาลัยพร แต่จริงๆแล้วทางการแพทย์อาการเป็นลม (syncope) คือต้องหมดสติครับ ไม่รู้ว่าตัวเองเป็นอะไร จำตอนเกิดเหตุไม่ได้ ถ้ายืนหรือนั่งอยู่ก็จะวูบเหมือนปิดสวิตช์เลยครับ ทรุดทันที หน้ากระแทก หัวแตก อะไรประมาณนี้

ผ่อนคลายสบายสมองกันนะครับกับวันพุธ วันพระ แล้วครั้งต่อไปจะมาคุยเรื่องโรคกันใหม่ (เครียดอีกแล้ว)

การปัองกันอัมพาต ในภาวะใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation

การปัองกันอัมพาต ในภาวะใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation

อัมพาต คุณป้องกันได้ : ครับวันนี้ผมจะมาบอกเล่าเรื่องราวของโรคอัมพาตชนิดหนึ่งที่ปัจจุบันเราสามารถป้องกันได้ดีมาก คือ ภาวะหลอดเลือดแดงที่สมองอุดตันเฉียบพลัน โดยลิ่มเลือดที่หลุดมาจากหัวใจครับ เอิ่มม...ของที่มาจากใจบางทีก็ไม่ใช่ของดีเสมอไปนะครับ (stroke prevention in non-valvular AF)

   โรคอัมพาต หรือ หลอดเลือดแดงที่สมองอุดตันเฉียบพลันนั้นมีหลายสาเหตุครับ และเคยมีคนทำการศึกษาดูผู้ป่วยอัมพาตที่ไม่ทราบสาเหตุมาวิเคราะห์ พบว่า มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร่วมด้วยถึง 10-20% และ ในทางกลับกัน เอาผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) มาติดตามดู ก็พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดอัมพาต ประมาณ 5-10% ต่อปี เช่นกัน ด้วยความสำคัญนี้ผู้วิจัยทั้งหลายก็คิดว่าถ้าเราป้องกันการเกิดอัมพาตในสาเหตุนี้ได้ก็จะช่วยผู้ป่วยได้มาก ปกติแล้วหัวใจคนเราเต้นเป็นจังหวะคงที่ครับ แต่ถ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะ แบบ AF นี่เรียกว่าเต้นพลิ้วไร้จังหวะ (ยังกะหนังกำลังภายใน) ##‪#‎มันจะเกิดลิ่มเลือดแล้วหลุดไปอุดที่สมองได้ครับ‬### เราจึงให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด มันจะได้ไม่ไปอุดหลอดเลือดสมอง โอกาสอัมพาตก็จะลดลงครับ แล้วลดลงมากไหม ?? ก็ประมาณว่าโอกาสเกิดอัมพาตลดลงเหลือ 1.4 % ครับ อันนี้แค่หลุดไปอุดสมองนะครับ ถ้านับว่าป้องกันไปอุดอวัยวะอื่นๆด้วยล่ะก็ ป้องกันได้ถึง 65 % เลยครับ‬

   ท่านที่ตรวจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะประเภท AF นี้ ถ้ามีความเสี่ยงสูง คุณหมอจะแนะนำให้กินยากันการแข็งตัวของเลือด ตลอดชีวิต โอ๊ะ--น่าตกใจใช่ไหมครับ แต่ถ้าต้องเป็นอัมพาต ผมว่าคุ้มค่าครับ--ท่านก็ถามอีก " หมอ--เลือดมันไม่แข็ง แล้วมันจะไม่ไหลมากหรือ ? "  ก็บอกว่าถ้าควบคุมระดับการแข็งตัวของเลือดดีๆ โอกาสเลือดออกอันตรายแต่ 0.74% เท่านั้นครับ ดังนั้นเงื่อนไขสำคัญในการใช้ยาคือ ต้องมาตรวจติดตามผลเลือดสม่ำเสมอ นั่นเองครับ โดยทั่วไปเราจะติดตามผลเลือดที่เรียกว่า INR รักษาระดับที่ประมาณ 2-3 แล้วแต่คุณหมอแต่ละท่าน มีการปรับยาตลอด ก็จะปลอดภัยครับ สำหรับคุณหมอนะครับ อยากบอกว่าถ้าท่านจัดตั้งการจัดการผู้ป่วยที่เรียกว่า warfarin clinic ดีๆ ประสิทธิภาพและประสิทธิผลจะสูงมากครับ จากงานวิจัยของคุณหมอบัญชา สุขอนันตชัย อาจารย์ผมเอง ‬

   และปัจจุบันเรามียาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ๆ ที่ใช้สะดวก ไม่ต้องการตรวจเลือด กินยาง่าย ไม่ต้องปรับขนาด ผลการศึกษาส่วนมากพบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันอัมพาต ไม่ได้ดีไปกว่ายาเดิมคือเจ้า warfarin สักเท่าไหร่ครับ แต่โอกาสเลือดออกน้อยกว่าเจ้า warfarin เยอะเลย ยากลุ่มนี้มี rivaroxaban, apixaban, dabigratran ครับ โดยเฉพาะเจ้ายา apixaban นั้นผลการป้องกันอัมพาตค่อนข้างดีมากครับ แต่**แต่** ยาพวกนี้ก็มีข้อจำกัดการใช้ครับ โดยเฉพาะกลุ่มโรคไต และที่สำคัญคือ ราคาแพงมากๆๆ และกินตลอดชีวิตนะครับ แพงกว่ายาตัวเดิมคือเจ้า warfarin ประมาณเกือบๆ 100 เท่าครับ

ผมอยากจะสรุปว่า--อัมพาต บางสาเหตุป้องกันได้ และคุ้มที่จะป้องกันครับ

โรคข้อเสื่อม เข่าเสื่อม

กลับเข้าสู่ความรู้สนุกๆกันนะครับ หลังจากเวิ่นเว้ออยู่สองวัน วันนี้จะมาเล่า สิ่งที่ท่านควรรู้เกี่ยวกับโรคข้อเสื่อม (osteoarthrosis) ครับ

1. โรคข้อเสื่อมมีความเสื่อมหลักอยู่ที่กระดูกอ่อนที่ใช้รองรับแรงกระแทกหุ้มที่ปลายกระดูกแข็ง และมีความเสื่อมอีกตำแหน่งที่เยื่อผิวข้อที่คอยสร้างสารหล่อลื่น คอยให้สารอาหารกับเซลในข้อ ไม่ได้ผิดปรกติที่กระดูกแข็งๆนะครับ เป็นโรคของข้อล้วนๆ แต่ถ้าเป็นอยู่นานๆก็จะกระทบ กระดูกแข็ง เส้นเอ็น และกล้ามเนื้อรอบๆข้อได้ จากความรู้อันนี้ เราเลยรักษาโรคข้อเสื่อมด้วยการรักษาหลัก คือ เสริมสร้างโครงสร้างรอบข้อให้แข็งแรง ชดเชยตัวข้อที่เสื่อมลงนั้นเอง เป็นที่มาของการออกกำลังเพิ่มกล้ามเนื้อรอบเข่า การจัดท่าทางการทำงานเพื่อใช้ส่วนที่ยังดีๆ มาชดเชยข้อที่เสีย เช่นคนที่หลังเสื่อมก็ควรย่อตัวยกของใช้แรงจากต้นขามาชดเชย ข้อกระดูกสันหลังครับ

2. ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญมากๆ ของโรคเข่าเสื่อมคือ อายุ การใช้งาน และ แรงกระทำต่อข้อนั้นๆ อายุนั้นโดยทั่วไปก็เริ่มตั้งแต่ 40 ปี และถ้าอายุ 70 ปีแล้วก็จะพบข้อเสื่อมได้ถึง 50% ของคนที่อายุ 70 ครับ การใช้งานก็ถ้าใช้งานข้อซ้ำๆบ่อยๆก็จะมีโอกาสเกิดข้อเสื่อมในข้อนั้นๆเพิ่มมาก เช่น ทำงานเสมียนพิมพ์งาน ก็จะมีโอกาสเกิดข้อนิ้วเสื่อมได้มาก อาชีพเกษตรกร ใช้งานหลัง สะโพกมากๆ ก็จะพบข้อเสื่อมที่หลังและสะโพกบ่อยๆ การใช้งานแบบนักกีฬาไม่ค่อยเกิดปัญหาเพราะว่า เขามีการใช้ถูกท่า การดูแล และกล้ามเนื้อรอบข้อที่แข็งแรงมาก ต่อให้ให้ข้อเสื่อมก็พอพยุงได้ครับ เราๆท่านๆนี่แหละที่ตะบี้ตะบันใช้ข้อ โดยผิดวิธีหรือไม่ดูแล ก็จะเสื่อมมาก ส่วนปัจจัยสุดท้ายไม่ต้องอธิบายมากครับ นน.มาก แรงกระทำมาก เสื่อมมาก ส่วนใหญ่ก็ข้อเข่า ข้อเท้า (weight bearing) เป็นที่มาของการรักษาที่ต้องลดน้ำหนักครับ

3.ไม่มีอาการเฉพาะสำหรับ osteoarthrosis ต่อไปขอเรียก OA แล้วกัน ที่พบมากคือ ปวดเวลาใช้งานข้อ พักแล้วดีขึ้น หรือมีอาการปวดเวลากลางคืน และ มีอาการเรื้อรัง เวลาใช้งานอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบ หรือเสียงป๊อกแป๊กของน้ำหล่อข้อ แล้วถ้าเป็นมากๆ คราวนี้ปวดตลอดเวลาเลยครับ ส่วนข้อที่มักจะพบบ่อยๆนั้น ได้เอารูปมาให้ท่านดูกันด้านล่างนะครับ ไม่มีผลเลือดที่แปลผลถึงข้อเสื่อมได้ครับ ส่วนการถ่ายภาพเอกซเรย์ก็มักจะเห็นเมื่อข้อหรือโครงสร้างรอบข้อถูกทำลายมากแล้ว ก็อาจจะสายไปครับ

4. การรักษาหลักนั้น ต้องเข้าใจก่อนว่านี่คือโรคของความเสื่อม จึงรักษาไม่ได้นั่นเอง การรักษาจึงมุ่งเน้นไปที่ ##‪#‎การลดความเจ็บปวดและรักษาคุณภาพชีวิตที่ดีไว้### เพื่อให้ช้งานได้ตามสมควร ไม่ปวด การรักษาหลักไม่ได้มุ่งเน้นไปที่การใช้ยา แต่เป็นการลดการใช้งาน ลดแรงกระแทก เช่นถ้าข้อนิ้วหัวแม่มือเสื่อมก็ต้องลดแชทลงบ้าง ข้อเข่าเสื่อมก็เดินน้อยลง และ ลดแรงกระแทกเช่น สวมรองเท้าที่มีส้นเล็กน้อย พื้นนุ่ม ในท่านที่ข้อเท้าเสื่อม หรือ ใช้ไม้เท้าพยุงตัวในท่านที่กระดูกสันหลังเสื่อม ลดน้ำหนักตัว อีกประการหนึ่งคือเสริมสร้างกล้ามเนื้อรอบข้อให้แข็งแรงมาช่วยพยุงตัวข้อที่เสื่อมไป โดยออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน ซึ่งจะมีเฉพาะแบบของแต่ละข้อ ท่านไปปรึกษานักกายภาพบำบัดใกล้บ้านได้เลยครับ

5.ขาดไม่ได้สำหรับอายุรแพทย์ คือเรื่องการใช้ยา แนะนำยาพาราเซตามอลก่อนเลยครับ จากการศึกษาพบว่าการลดปวดและช่วยคุณภาพชีวิตให้ดีนั้น ทำได้ไม่ต่างจากยาอื่นๆเลย โดยที่ผลข้างเคียงต่ำมาก (อย่ากินเกินวันละแปดเม็ดครับ และผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังก็ควรลดขนาดลง) หรือถ้ายังไม่ตอบสนองก็เปลี่ยนการใช้ยามาเป็นกลุ่ม NSAIDs หรือ ยาที่เป็นลูกหลานของฝิ่น เช่น tramol ก็อาจจะลดปวดได้ดีขึ้น แต่ผลข้างเคียงก็มากขึ้นตามด้วยเช่นกัน ยาฉีดสเตียรอยด์ หรือสานหล่อลื่นเข่า hyaluronic acid อาจมีประโยชน์เล็กน้อยในช่วงแรกๆของโรค ส่วนผลโดยรวมยังไม่มีข้อสรุปว่าคุ้มค่าในปัจจุบันครับ ยากิน glucasamine ปัจจุบันไม่แนะนำแล้วครับ คือผลประโยชน์มันไม่ชัดเจนครับ ยาอื่นๆ ยังไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนว่าอาการปวดลดลง หรือ คุณภาพชีวิตดีขึ้น (ต้องรวมสุขภาพกระเป๋าสตางค์ด้วยนะครับ) แล้วถ้ายา "เอาไม่อยู่จริงๆ"ก็คงต้องผ่าตัดครับ

สุดท้ายควรป้องกันดูแลตั้งแต่ยังไม่เสื่อมนะครับ ใช้ท่าทางให้ถูก ออกกำลังกายเป็นประจำ เสริมสร้างกล้ามเนื้อรอบข้อที่เสี่ยง จะดีกว่าการใช้ยา หรือการผ่าตัดนะครับ