แนวทางการรักษาปวดจุกแน่นท้อง(dyspepsia) 2017

แนวทางการรักษาปวดจุกแน่นท้อง(dyspepsia) จากสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารอเมริกาและแคนาดา ปี 2017 ฉบับง่าย ตีพิมพ์ใน Am J Gastroenterol June 2017

1. อายุตั้งแต่ 60 ปีควรรับการส่องกล้องตรวจคัดกรองมะเร็ง เนื่องจากคำแนะนำมีน้ำหนักน้อย ข้อมูลมาจากการเฝ้าติดตาม แถมท้ายว่าควรใช้ประวัติอื่นร่วม การตรวจร่างกายหรือผลการตรวจอื่นๆ หากสงสัยจึงตรวจ เพราะการส่องกล้องก็มีค่าใช้จ่ายและทำได้ไม่แพร่หลาย

2. ในกรณีอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่แนะนำให้ส่องกล้องค้นหามะเร็งเป็นอันดับแรกแม้มี alarm features ในอดีตนั้นหากมี alarm features คือ น้ำหนักลด ซีด กลืนเจ็บ อาเจียนตลอด ก็แนะนำส่องกล้องตรวจคัดกรองมะเร็ง แต่ปรากฏว่าเมื่อใช้ alarm features เป็นตัวตัดสินทำส่องกล้อง พบมะเร็งน้อยมากในกลุ่มอายุน้อยกว่า 60 ปี แต่ก็ไม่ได้ชี้ชัดว่าไม่น่าทำ เรียกว่าถ้ามีความเสี่ยง หรืออาการอื่น หรืออาการเตือนเป็นต่อเนื่องก็พิจารณาส่องกล้องได้ แต่ไม่ใช่ส่องทุกรายที่มีอาการเตือน ต้องใช้เหตุผลอื่นๆประกอบด้วย

3. ในเมื่อสองอันข้างบนบอกไม่ค่อยสนับสนุนการส่องกล้องทุกราย เลยแนะนำว่าในอายุน้อยกว่า 60 ปี ให้ทำการทดสอบการติดเชื้อ Helicobactor pylori ด้วยวิธีไม่ต้องส่องกล้องเช่นตรวจลมหายใจหรืออุจจาระแทน ถ้าหากพบหลักฐานการติดเชื้อค่อยให้การรักษาเพื่อกำจัดเชื้อ ข้อนี้มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน มีการศึกษาว่าทำการทดสอบก่อนรักษาดีกว่ารักษาไปเลย (ในแง่ความคุ้มค่า)

4. ยังโฟกัสที่เดิม อายุน้อยกว่า 60 ปีเมื่อตรวจแล้วไม่มีการติดเชื้อ H.pylori แนะนำใช้ยา proton pump inhibitor ในขนาดปกติวันละครั้ง ไม่ต้องใช้ขนาดสูง หรือในกรณีกำจัดเชื้อแล้วยังมีอาการปวดจุกท้องอยู่ หรืออาจใช้ยา H2 receptor blocker พอได้ การศึกษาในแง่..การลดอาการ..พอๆกับ PPI ข้อสี่มีหลักฐานชัดเจนแน่นหนา

5. ยังไม่ไปที่อื่น อายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย PPI หรือกำจัดเชื้อ H.pylori ก็ยังมีอาการ อาจให้ยา prokinetics ยาที่ใช้ปรับการเคลื่อนที่ของลำไส้ได้เพื่อลดอาการ จะใช้ยา metoclopramide หรือ domperidone ก็ได้ อันนี้คำแนะนำหลักฐานค่อนข้างอ่อน

6. ยังอยู่ที่อายุน้อยกว่า 60 ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษาใดๆข้างบน ก็พิจารณาให้ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic antidepressant เป็นรายๆไป มีผลการศึกษาบ้างแต่ไม่ได้เป็นการทดลองทางคลินิก ว่าการใช้ยาลดอาการได้ดีกว่ายาหลอก และการใช้ยาต้นซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ไม่มีผลในการรักษา อันนี้ระดับคำแนะนำค่อนข้างอ่อน
*เชื่อว่าไปปรับการทำงานระบบประสาทของทางเดินอาหาร***

เรามาดูว่าถ้าได้ส่องกล้องแล้วบ้าง

7. ในกรณีส่องกล้องไปแล้วไม่พบแผลหรือร่องรอยใดๆ (สำหรับทุกอายุ) แล้วได้รับการตรวจหาการติดเชื้อ H.pylori จากการตัดชิ้นเนื้อผ่านกล้องแล้วผลออกมาพบเชื้อ แนะนำให้การรักษาเพื่อกำจัดเชื้อ คำนวณประโยชน์และความคุ้มค่าแล้วคุ้มค่ามาก ผลเสียจากยาน้อย ลดอาการได้ดี ลดโอกาสการเกิดแผลในกระเพาะ

8. และถ้าส่องกล้องแล้วไม่พบแผล ไม่พบการติดเชื้อ อาการก็ยังมีอยู่ แนะนำให้ใช้ยา PPIได้ ..คำแนะนำระดับปานกลางเท่านั้น เพราะการศึกษามีทั้งได้ผลดีกว่ายาหลอกและไม่ดีกว่ายาหลอก แต่มีแนวโน้มดีกว่า H2 receptor blocker แต่แนะนำในระยะสั้นๆเท่านั้นเมื่ออาการดีขึ้นให้หยุด เนื่องจากให้นานๆผลเสียของยาจะมากกว่าประโยชน์ และอาการที่ลดได้ดีคืออาการแสบๆคล้ายกรดไหลย้อน

9. ต่อจากข้อแปดนะครับ ถ้าให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น อันนี้ก็จะพิจารณาให้ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic antidepressant มีหลักฐานการใช้ยาว่าดีกว่ายาหลอกแต่ก็ต้องระวังผลข้างเคียง สังเกตว่าต่างจากด้านบนเพราะเลือกใช้ยากลุ่มนี้ก่อน prokinetics ระดับคำแนะนำแค่ปานกลาง

10. ถ้าส่องกล้องปกติ ทุกอย่างปกติ ไม่มีการติดเชื้อ ใช้ยาทั้งหลายไม่ดีขึ้นค่อยพิจารณาใช้ยา prokinetics ..ต่างจากกลุ่มอายุน้อยกว่า 60 หรือไม่ได้ส่องกล้องข้างต้นนะครับ..คำแนะนำค่อนข้างอ่อนและยังต้องระวังผลเสียจากยาด้วย

11. เมื่อส่องกล้องแล้วทุกอย่างยังไม่ดี แนะนำรักษาทางจิตเวชได้ มีข้อมูลอยู่บ้างแต่เนื่องจากราคาแพงและมีผลความแปรปรวนมาก ระดับคำแนะนำอยู่ที่ระดับอ่อนมากครับ

12. ไม่แนะนำใช้สมุนไพร การฝังเข็มหรือแพทย์ทางเลือก ไม่แนะนำนี่คือไม่แนะนำทำทุกคนทุกราย เพราะมีการศึกษาติดตามพบทั้งดีขึ้นและแย่ลง หลักฐานยังไม่ชัดเจน ระดับคำแนะนำอ่อนมากนะครับ

13. ไม่แนะนำ...ส่งไปทำการศึกษาเรื่องการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารถ้าไม่มีข้อบ่งชี้เพียงพอ การศึกษาการเคลื่อนไหวของลำไส้ในกลุ่มนี้ที่ส่องกล้องไม่พบอะไรหรืออาการดีขึ้นนั้น พบผลเป็นบวกน้อยเรียกว่าไม่คุ้มค่า ระดับคำแนะนำค่อนข้างอ่อนเพราะหลักฐานแบบนี้น้อยคือเมื่อทราบว่าการทำต่อไม่เกิดประโยชน์ บวกกับการตรวจยุ่งยาก ราคาแพง ทำได้ไม่ทุกที่ ข้อมูลจึงยังไม่สนับสนุนการตรวจการเคลื่อนที่ทุกราย

14. แนะนำตรวจการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารเฉพาะในรายที่มีข้อมูลว่าเกิดภาวะ gastroparesis เรียกอย่างไรดี กระเพาะอ่อนแอ กระเพาะเคลื่อนที่น้อย ประมาณนี้ คือมีอาการอืดๆแน่นๆอาเจียน ส่องกล้องปรกติ ไม่มีการอุดตัน พบการเคลื่อนที่ของกระเพาะช้าลง (delayed gastric emptying time in solid phase morethan 4 hours) และให้พิจารณาเป็นรายๆไปครับ

อย่าลืม นี่คือแนวทาง การนำมาใช้ขึ้นกับการตัดสินใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเป็นรายบุคคล พิจารณาถึงประโยชน์ โทษ ความคุ้มค่า และหัวจิตหัวใจแห่งเพื่อนมนุษย์ด้วยนะครับ

วัดไข้ ทำเองก็ได้ง่ายจัง

วัดไข้ ทำเองก็ได้ง่ายจัง

อุณหภูมิกาย ถือเป็นหนึ่งในสี่สัญญาณชีพที่สำคัญของมนุษย์ การที่มีอุณหภูมิกายเปลี่ยนแปลงไปจะส่งผลต่อการทำงานของร่างกายมากมาย และในทำนองเดียวกันร่างกายจึงพยายามรักษาอุณหภูมิกายให้คงที่ที่สุด ตามธรรมชาติของสัตว์เลือดอุ่น
เวลาที่คุณหมอเฝ้าสังเกตอาการไข้ เราไม่ใช้การเอาหลังมือแปะหน้าผากนะครับ เพราะว่าการวัดโดยวิธีนี้ไม่เที่ยงตรง แต่ละคนไม่เท่ากัน แต่เราก็จะทำเสมอด้วยเหตุผลสองอย่าง อย่างแรกยืนยันว่าอุณหภูมิสูงจริง อย่างที่สองคือให้ "คนไข้" ได้สัมผัสถึงความห่วงใยของเรา

การวัดอุณหภูมิกายจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ และถ้าสามารถทำที่บ้านก็ใช้เป็นการติดตามที่ดี บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมีอาการแค่ครั่นเนื้อตัว เรารู้สึกเหมือนมีไข้แต่อุณหภูมิไม่สูง ไข้ลดหรือไม่ลด ลองจับตัวเราเองเรายังบอกยากเลย ดังนั้น ไปซื้อเทอร์โมมิเตอร์มาวัดอันละไม่กี่บาท
ชนิดที่แม่นๆอ่านง่าย จะเป็นแบบใช้แสงอินฟราเรดวัดจากรูหู จริงๆคือเล็งเป้าจากเยื่อแก้วหู ถ้าวัดที่ผิวจะไม่แม่นเท่าในหู รองลงมาคือชนิดปรอทในหลอดแก้ว อดีตเราก็เรียกว่าปรอทวัดไข้นี่แหละครับ อย่างสุดท้ายแม่นยำพอๆกันแต่ต้องใช้ให้เป็นคือแบบดิจิตอล อันนี้ถ้าสูงก็จะจริงแต่ถ้าวัดออกมาต่ำต้องระวังความผิดพลาดอันเนื่องมาจากข้อจำกัดในการวัดนะครับ
ส่วนชนิดทาบผิวหนัง..เลิกใช้นะครับ มันบอกอุณหภูมิผิวหนังไม่ใช่อุณหภูมิกาย

เราจะมาพูดถึงแบบราคาถูกใช้ง่ายนะครับ คือแบบปรอททั้งปรอทจริงและดิจิตอล ถ้าเป็นปรอทจริงเราต้องสะบัดให้เนื้อปรอทตกไปรวมกันอยู่ที่กระเปาะด้านล่าง สะบัดแรงๆระวังแตกนะครับ ส่วนแบบดิจิตอลให้กดปุ่มเพื่อกลับสู่ค่าปกติก่อน
เราจะเลือกวัดได้สองตำแหน่งนะครับ คือที่รักแร้และอมใต้ลิ้น ส่วนที่ก้นจะแนะนำให้เทอร์โมมิเตอร์ที่ออกแบบมาพิเศษและแนะนำใช้กับเด็กเท่านั้นครับ
การวัดที่รูหูและอมใต้ลิ้นจะมีความใกล้เคียงอุณหภูมิกายมากที่สุด ส่วนการวัดจากทางรักแร้มักจะต่ำกว่าอุณหภูมิกายประมาณ 0.3-0.5 องศาเซลเซียสนะครับ

เวลาที่ใช้ในการวัดก็สามถึงห้านาที ให้ปรอทได้ขยายตัวเต็มที่หรือถ้าใช้แบบดิจิตอลจะมีเสียง ติ๊ดๆๆมบอกว่าครบเวลาแล้ว ความสำคัญของการวัดคือ probe หรือหัววัดต้องแนบชิดกับผิวหนังรักแร้หรือใต้ลิ้นตลอดครับ จึงน่าเชื่อถือ
เราก็จะได้ค่าอุณหภูมิกายมาแล้ว บันทึกไว้เลยครับ ดูแนวโน้มจะบอกลักษณะกลุ่มโรคได้พอสมควรครับ

คราวนี้เราก็จะได้ข้อมูลอันจับต้องได้ สามารถแปลความหมายได้มากมาย ถ้าไปพบแพทย์เอาใบบันทึกข้อมูลนี้ไปเลย จดวันเวลา บริเวณที่วัด และค่าที่ได้ เอาไปให้คุณหมอได้เลยครับ

อัตราค่าสมาชิกของวารสารทางการแพทย์แพงไหม

มีคนถามว่า อัตราค่าสมาชิกของวารสารทางการแพทย์แพงไหม แอดฯเอาวารสารมาจากไหน

วารสารทางการแพทย์เป็นความรู้ที่ใหม่สุด ออกทุกสัปดาห์ แต่เนื่องจากความใหม่ของมันบางทีก็ยังไม่ตกผลึก ไม่สามารถเชื่อถือได้ 100% ดังเช่นตำรา (ซึ่งก็เอาความรู้มาจากวารสารนี่แหละ) เป็นที่รวบรวมการศึกษาใหม่ๆ ที่ผมชอบนำมาเผยแพร่และอ้างอิงบ่อยๆ
วารสารทางการแพทย์ก็ต้องมีความหลากหลายนะครับ จะได้ดึงดูดคนอ่านด้วย สมัยที่ผมรับวารสารเล่ม จะได้เห็นทุกส่วนอ่านเกือบทุกส่วน (มันแพง เอาให้คุ้ม) แต่พอมารับแบบออนไลน์ซึ่งราคาถูกกว่า กดเลือกเนื้อหาที่ต้องการได้บางครั้งก็ไม่ได้อ่านทุกเรื่อง

ในวารสารก็จะคล้ายๆคู่สร้างคู่สมนั่นแหละครับ มีทั้งข่าวคราวทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในสาขาของวารสารนั้นๆ หรือข่าวใหญ่ๆก็จะมีด้วย มีงานวิจัยต้นฉบับที่ตีพิมพ์ที่ถือว่าน่าสนใจที่สุด มีบทบรรณาธิการที่จะวิจารณ์ข่าว วิจารณ์การศึกษาต้นฉบับที่ตีพิมพ์ในฉบับนี้หรือฉบับก่อน จดหมายถึงบก. เป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่เขียนมาวิเคราะห์เรื่องราวต่างๆในวารสาร มีบทความทบทวนวิชาการ แนวทางการรักษา มีคำถามรูปภาพมาทายกัน มีบทวิจารณ์จากผู้เชี่ยวชาญหรือจดหมายจากทางบ้าน
ในฉบับเล่มจะมีโฆษณายา ผลิตภัณฑ์หรืองานประชุมต่างๆด้วย ปัจจุบันผมบอกรับแบบออนไลน์หมดแล้ว ถูกกว่า เร็วกว่า มี pdf เอาไปหากินได้ แถมการสมัครก็ยังได้ภาพสไลด์ การเข้าถึงออฟชั่นต่างๆ เช่น วารสารฉบับเก่า สื่อการสอน หรือ เว็บบอร์ดที่เข้ามาถกกันเรื่องทางวิชาการ

แต่วารสารทางการแพทย์มีมากมาย มีหลายสาขา สาขาเดียวกันก็ยังแยกเรื่องย่อยอีก เช่น มะเร็ง ก็อาจแยกเป็น การรักษา การวินิจฉัย การผ่าตัด พันธุกรรม เป็นเล่มแยกออกไป เรียกว่าแต่ละวันแต่ละสัปดาห์มีออกมาให้เลือกอ่านกันตามความสนใจของแต่ละท่าน

แต่ใครจะไปอ่านหมด..ก็อ่านเฉพาะที่สนใจ อาจติดตามได้จากจดหมายข่าว ทวิตเตอร์ที่จะรายงานเรื่องราวใหม่ๆ ออกมาเสมอ ถ้าเราสนใจก็คลิ๊กไปดูต่อได้ ทวิตเตอร์นี่เป็นการติดตามวารสารหลักของผมเลยนะครับ เร็วมาก มีลิงค์ครบครัน

ข้อสำคัญอีกอย่างคือ impact factor ของแต่ละวารสาร ว่าส่งผลกระทบมากแค่ไหน แต่ก็ต้องทำความเข้าใจกันก่อนว่า ผลกระทบนั้นหมายถึงว่า มีการอ้างอิงวารสารนั้น หัวเรื่องนั้นมากน้อยแค่ไหน ถ้าวารสารดังก็จะมีคนสนใจมาก impact factor สูง คนก็จะอ่านมาก ผู้วิจัยหรืองานวิจัยต่างๆก็พยายามหาทางมาตีพิมพ์ที่นี่ เพื่อจะมีคนเห็นมาก อ้างอิงมาก ดังมาก เรียกว่าเสือติดปีก ติดไปติดมาทั้งวารสารและงานวิจัยอย่างเช่น NEJM ใครๆก็อ่านใครก็อ้างอิง งานวิจัยหลักจึงพยายามมาตีพิมพ์ที่นี่ให้ได้ สำหรับผู้อ่านก็ดีไป ไม่ต้องไล่ตามว่าเขาจะไปตีพิมพ์ที่ใด บางงานวิจัยเด็ดก็ไม่ได้ลงใน NEJM นะครับ อย่างการศึกษา TRINITY ก็ลงใน Lancet

แต่ไม่ได้หมายความว่า งานวิจัยหรือบทความที่ลงตีพิมพ์ในวารสารที่ impact factor สูงจะดีเสมอไปนะครับ และวารสารที่มี impact factor ไม่สูงก็ไม่ได้หมายความว่าไม่น่าอ่านหรือไม่มีใครสนใจ ในบางเรื่องหรือบางสาขาที่ลงลึก ก็จะมีกลุ่มคนที่สนใจหรือเข้าถึงน้อยลง วารสารที่เฉพาะกลุ่มจึงมา impact factor ไม่สูง เช่น กลุ่มคนที่สนใจโรคไตก็เลือกอ่าน kidney international หรือหมอที่สนใจโรคระบบทางเดินหายใจก็เลือกอ่าน chest
บางเรื่องก็เปิดให้อ่านฟรี โหลดฟรี (ส่วนใหญ่มีผู้สนับสนุนครับ) ก็โอกาสทองของพวกเรานั่นเอง

ส่วนตัวผมผูกปีกับกับ NEJM หนึ่งอันตลอดเนื่องจาก การศึกษาใหญ่ๆจะมาลงที่นี่ ตามทันโลกได้เร็ว ราคาไม่แพง เป็นวารสารทางการแพทย์ที่ impact factor สูงที่สุดในโลก และ critical care medicine ที่ใช้บ่อย สนุก ส่วนที่เหลือข้างล่างก็สลับกันบางปีก็ JAMA บางปีก็ Lancet วนๆกันไป เรื่องไหนลงในวารสารที่ปีนั้นเราไม่ได้สมัครก็ซื้อเป็นรายเรื่อง ก็ตกเรื่องละ 500-900 บาท
สำหรับผู้ที่อยู่ในโรงเรียนแพทย์หรือเป็นสมาชิกห้องสมุดโรงเรียนแพทย์ ให้ติดต่อขอรหัสใช้งาน ที่เขาสมัครในรูปแบบสถาบันให้แล้วครับ

ผมเอาวารสารที่ผมใช้บ่อยๆ มาให้ดูเป็นตัวอย่างครับ

New England Journal of Medicine $249 (8,288.8 บาท) impact factor 72.406 วารสารที่ออกมาใหม่ๆช่วงที่งานประชุมยังดำเนินอยู่จะฟรี สักหนึ่งถึงสองสัปดาห์ หลังจากนั้นเสียตังค์ ออปชั่นเยอะมาก มีแอปด้วย มีpodcast ครบเครื่อง

Lancet $179 (5,942.8 บาท) impact factor 47.831 แต่ละสาขาย่อยราคาไม่เท่ากันแต่ก็จะถูกกว่านี้ ประมาณ 99-170 US$ หลากหลายเรื่องราวจากทั่วทุกมุมโลก จนต้องแยกย่อยเป็นวารสารสาขา แต่ที่มีผลสุดก็ Lancetตัวหลักนี่แหละ ส่วนบททวนวารสารนี่..เด็ดมาก

Journal of American Medical Associations $340(11,288 บาท) impact factor 37.7 แต่ก็สามารถเข้าถึง JAMA networks ในสาขาต่างๆได้ จ่ายทีเดียวได้ครบเลย แต่ส่วนมากงานจะเป็นงานจากฝั่งอเมริกา แนวทางต่างๆของอเมริกา (ซึ่งส่วนใหญ่ก็ใช้กันทั้งโลกนั่นแหละ) จะมาลงที่วารสารนี้เป็นหลัก

British Medical Journal. impact factor 20.7 131 ปอนด์ (5,764 บาท) อันนี้เน้นงานจากฝั่งยุโรปและอังกฤษ หลังออกจากอียู งานวิจัยจากทางยุโรปลดลง งานวิจัยที่ลงในนี้ส่วนมากจะเป็นงานที่ไม่ค่อยมีประโยชน์ทับซ้อน ฝั่งยุโรปและอังกฤษเขาใส่เรื่องความคุ้มค่าคุ้มทุนด้วย แต่ว่ารูปแบบวารสารจะอ่านยากนิดนึงนะครับ

Critical Care Medicine. impact factor 7.05 544$ (18,224 บาท) อันนี้ใช้ในงานที่ทำครับ จะสังเกตว่าแพงก็แพง แถม impact factor ก็แค่เจ็ด เทียบกับ NEJM น้อยกว่าสิบเท่า แต่มันก็จะเฉพาะในด้านที่เราสนใจครับ และได้ออปชั่นต่างๆมากด้วย

Intensive Care Medicine. impact factor 12.015 150 ยูโร (5,895 บาท) อันนี้มาจากฝั่งยุโรปครับ ราคานี้คือได้สมาชิกและสิทธิของ European Society of Intensive Care Medicine ด้วยครับ กุมารแพทย์ก็เข้าร่วมได้ครับ มีส่วนของทั้งอายุรแพทย์ ศัลยแพทย์และกุมารแพทย์ครับ

Annals of Internal Medicine impact factor 17.202 วารสารนี้ฟรีครับ ด้วยการสนับสนุนจากราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยครับ รับรหัสได้จากหน้าเว็บ RCPT.org ครับ ได้สื่อสารสอนต่างๆด้วย งานส่วนมากเป็นการสังเคราะห์รวมงานวิจัยหลายๆอันที่เรียกว่า meta analysis วารสารนี้จะใช้สถิติที่ซับซ้อนนิดนึงนะครับ อ่านยากกว่าอันอื่นๆ

คู่สร้างคู่สม อ่านมาตั้งแต่อยู่ประถม มีเรื่องราวหลากหลาย ความรัก อาหาร แฉชีวิตบัดชบ เรื่องมหัศจรรย์ต่างแดน เรื่องผี.. และที่สำคัญ ดูดวงแม่น ....มว๊ากกกกก ราคาไม่แพง สั่งมาส่งที่บ้าน (medical journal ยังอ่านไม่หมดและตั้งใจขนาดนี้) อ่านเสร็จไปวางไว้ที่ร้านต่างๆที่พกไปอ่านเลย เผื่อแผ่คนอื่น สำหรับผม อ่านคู่สร้างคู่สมและละครทีวีทางหนังสือพิมพ์เป็นวารสารหลักครับ แหะๆๆ

อ้างอิงอัตราการแลกเปลี่ยนเงิน ณ 27 กรกฎาคม 2560 และค่าสมัครเป็นรายปีครับ

สารหนู

ไม่น่าเชื่อเหมือนกันนะว่า สารก่อมะเร็งจะเอามาใช้รักษามะเร็ง

ย้อนกลับไปยุคกลาง นโปเลียนมหาราชผู้เชี่ยวชาญณรงค์ ปราบไปทั่วทศทิศ เสียชีวิตจากสารหนู !! ใช่แล้วมันคือการวางยาพิษ ทำไมต้องสารหนู เพราะสารหนูคือสารในฝันของการวางยาพิษ ไม่มีสี ไม่มีกลิ่น ไม่มีรส ไม่มีทางรู้ แถมอาการพิษก็แยกยากจากสารพิษอย่างอื่น เลือดออก อาเจียน ชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในยุคปัจจุบันสารหนูก็ยังพบปนเปื้อนในอุตสาหกรรมหลายชนิด ออกมาในสิ่งแวดล้อม ปะปนมากับอาหาร ทำให้เกิดอันตรายจากการสะสมของสารหนูมากมาย ก่อเกิดพิษระยะยาวของเส้นประสาท จิตประสาท ใจเต้นผิดจังหวะ และก่อมะเร็งผิวหนัง ปอด กระเพาะปัสสาวะและมะเร็งตับ ต้องมีการออกกฎมาควบคุมปริมาณสารหนูเช่นเดียวกับสารพิษจากอุตสาหกรรมอื่นๆเหมือนกัน

...ในขณะเดียวกัน สารหนูก็มี ด้านสว่าง

ในอดีตสมัยศตวรรษที่ 15 ก่อนยุคยาปัจจุบัน มีการใช้สารหนูกันแพร่หลายในการ "รักษาโรค" สมัยนั้นเชื่อว่าสารพิษเล็กๆน้อยๆ รักษาโรคได้ดี ถ้าหมอแล็บแพนด้าไปเกิดยุคนั้น เห็นทีจะตกงานเป็นแน่แท้
เอามาใช้รักษาโรคกระเพาะ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ ทาผิวรักษามะเร็งเต้านม โรคติดเชื้อต่างๆ (สมัยนั้นยังไม่รู้จักเชื้อโรค) เรียกว่าครอบจักรวาล ไม่รู้ว่าผลการรักษาเป็นอย่างไร ที่หายไปนี่หายจากโลกหรือจากโรค
จนเมื่อปี 1878 หรือปี 2421 ในรัชสมัยพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว มีการตั้งห้างบีกริมม์แแอนค์โค ที่ถนนสาทรถือเป็นห้างสรรพสินค้าแห่งแรกในสยาม แต่ที่ประเทศอังกฤษ การใช้สารหนูเป็นเรื่องเป็นราว มีการศึกษาการจดทะเบียนเกิดขึ้น โดย Thomas Fowler ได้คิดค้นสูตรอาร์ซีนิกไตรออกไซด์ ออกมาเป็นสารละลายเพื่อรักษาสารพัดโรคชื่อว่า Fowler's solution และวางจำหน่ายด้วย

ต่อมาก็ได้มีการต่อยอด Fowler's solution ต่อไปอีกโด่งดังมากในปี 1910 Paul Elrlish ได้พัฒนายา Salvarsan ยาที่มีส่วนผสมหลักของสารหนูมาใช้รักษาซิฟิลิส อย่าลืมว่าตอนนั้นยังไม่มีการคิดค้นยาเพนนิซิลินครับ มีการใช้และพัฒนาสารหนูต่อมาเรื่อยๆ จนในช่วงปลายศตวรรษที่สิบแปด มีรายงานการใช้ Fowler's solution เพื่อลดปริมาณเซลเม็ดเลือดขาวในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวมากเกินปกติได้สำเร็จที่บอสตัน สหรัฐอเมริกา หนึ่งในสองคนนั้นคือมะเร็ง .!!! ไม่รู้ว่าเป็นพิษหรือเป็นประโยชน์จากสารหนูกันแน่
แต่อย่างไรก็ดี แสงสว่างปลายอุโมงค์ที่ขรุขระ ย่อมดีกว่ามืดมิดไร้หนทาง การพัฒนายาและการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังประสบความสำเร็จในปี 1930 เมื่อสามารถประยุกต์เอา Fowler's solution มาใช้รักษาได้ โดยพิษของสารหนูก็ไม่ได้มากมายจนถึงขั้นจะกีดกันออกจากแนวทางการรักษา

วันเวลาผ่านไป ความรู้และเทคโนโลยีพัฒนามากขึ้น การใช้ยาปฏิชีวนะที่ทรงประสิทธิภาพและปลอดภัยมากกว่าสารหนู เริ่มแพร่หลาย การใช้ยามะเร็งที่ตรงเป้าหมายมากขึ้นเริ่มมาทดแทนสารหนู ร่วมกับรายงานการเกิดพิษจากโรงงาน เหมืองแร่ น้ำและอาหารที่ปนเปื้อนสารหนู ทำให้สารหนูได้รับความนิยมลดลง และแล้ว..หนูก็ถูกลืม

มาในปี 1970 งานวิจัยจากประเทศจีนเกี่ยวกับการใช้สารหนูในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด acute promyelocytoic leukemia พบว่าประสบความสำเร็จอย่างดีกับผู้ป่วยที่รักษาใหม่ รักษาหายแล้วเกิดซ้ำ หรือ ใช้เพียง ATO arsenic trioxide ในการรักษา ประเทศจีนนั้นมีการใช้สารหนูในยาพื้นบ้านมานานแล้ว แต่นี่เป็นงานวิจัยที่ประสบผลสำเร็จ อัตราการอยู่รอดจาก 65.6% พุ่งเป็น 84% โดยที่ 28%ของคนไข้ปลอดมะเร็งไปมากกว่า 10 ปีโดยไม่มีการกดไขกระดูก ไม่มีสารพิษที่อันตรายแต่อย่างใด
ต่อมาก็มีงานวิจัยในผู้ป่วยเพิ่งเริ่มรักษาคู่กับ all-trans retinoic acid ยามาตรฐานที่ใช้รักษาก็พบว่าได้ผลดี หรือใช้ต่อเนื่องในรายที่เป็นซ้ำก็ได้ผลดี ทางอย.จีนและอเมริกาก็รับรอง และปัจจุบันก็เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด APL เรียบร้อยแล้ว

เชื่อว่าสารหนูไปจับกับจุดรับพิเศษกับการสลับยีน PML- RAR alpha เกิดเป็นการเจริญต่อเนื่องไปได้ จนพ้นระยะอันตรายที่จะทำให้เกิดลิ่มเลือดทั่งตัว DIC สามารถอ่านกลไกโดยละเอียดได้ที่นี่ครับ Blood Rev. 2010 Jul–Sep; 24(4-5): 191–199.

และอย่าลืม ถึงสารหนูจะมีภัย แต่ถ้าจริงใจก็คือแอดมิน...

เครดิตภาพ : worldsoccertalk.com

acute promyelocytic leukemia

มะเร็งเม็ดเลือดขาว ที่ทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ ลิ่มเลือดมากผิดปกติ (DIC)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันมีหลายชนิดครับ แต่ชนิดนี้เป็นชนิดที่จะว่าร้ายก็ร้าย มาก จะว่าดีก็ตอบสนองต่อการรักษาดีมากเช่นกัน เรากำลังกล่าวถึง acute promyelocytic leukemia (picture challenge ใน JAMA สัปดาห์นี้)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวจะเกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติหรือการเจริญที่ผิดปกติจากเซลต้นกำเนิดในไขกระดูก มีความผิดปกติในระดับยีนและโครโมโซมที่ผิดปกติหลากหลายจึงออกมาเป็นมะเร็งแบบต่างๆ สำหรับเจ้า APL นี้จะเกิดการสลับสับเปลี่ยนโครโมโซมคู่ที่ 15 กับคู่ที่ 17 เมื่อฝนตกขี้หมูไหล ยีนที่ไม่ควรอยู่ด้วยกันก็มาเจอกัน นั้นคือการพบกันของยีน PML-RAR alpha (นักเรียนแพทย์ชอบเรียก พีเอ็มแอล-ราร่า)

เมื่อเจ้ายีนสองตัวนี้มาพบกัน ทำให้เซลเม็ดเลือดแบ่งตัวมาก และไม่ตอบสนองต่อการเจริญเติบโตต่อไปเกิดหยุดการเจริญเติบโตอยู่ที่ระยะ promyelocyte (ยังตัวอ่อนอยู่) และท่วมท้นอยู่ที่ระยะนี้ ธรรมดานั้นถ้ามีสาร retinoic acid ขนาดน้อยๆก็จะกระตุ้นการเจริญเติบโตเป็นตัวเต็มวัยได้ แต่เมื่อมีความผิดปกติแล้วนั้นจะต้องใช้ retinoic acid ขนาดสูงมากๆเพื่อจะไปกระตุ้นให้กลายเป็นตัวเต็มวัยต่อไป
เป็นที่มาของการรักษาด้วย retinoic acid ในขนาดสูง (all trans retinoic acid) เพื่อให้พัฒนาไปได้ไม่ติดอยู่ในระยะที่อาจจะก่อให้เกิดเลือดออกนี้

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้นอกจากจะแบ่งตัวเป็นแสนเป็นล้าน กดเซลดีๆในไขกระดูกให้ด่าวดิ้นสิ้นใจไป ตัวมันเองยังสามารถกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดทั้งตัวจนสารที่จะทำให้เลือดแข็งตัวโดนใช้ไปเกลี้ยง ปัญหาที่ตามมาคือ เลือดออกไม่หยุด และเจ้าลิ่มเลือดเล็กๆที่ไปอุดอวัยวะต่างๆก็จะทำให้อวัยวะนั้นเสียหายด้วย
เชื่อว่าเม็ดแกรนูลที่อยู่ในตัวมันสามารถกระตุ้นกระบวนการนี้ได้ครับ และเจ้าเม็ดแกรนูลที่ชื่อว่า azurophillic granules นี้เองที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะทำให้วินิจฉัยได้ง่าย
สาเหตุการเสียชีวิตหลัก คือเลือดออกและเลือดตันนี่แหละครับ..จึงต้องรีบให้การรักษา และผลการรักษาก็ออกมาดีเสียด้วย มากกว่า 90%

และการรักษาที่มักจะให้ควบคู่กันทั้ง retinoic acid และการให้ยาเคมีบำบัด idarubicin ถือว่าเป็นการรักษาที่ได้ผลดีนะครับ และอาจให้สารหนู !!! อย่าเพิ่งตกใจ มันคือ อาร์ซีนิก ไตรออกไซด์รูปแบบหนึ่งของสารหนูต่างหาก ที่สามารถกระตุ้นการเติบโตของเซลมะเร็งให้เลยระยะ promyelocyte ที่จะเกิดลิ่มเลือดมากมายนี้ด้วย มีการศึกษาทั้งให้ต่อจาก retinoic acid และให้คู่กับ retinoic acid ในระยะต้นได้เลย ช่วยทำให้การหายดีขึ้นและอัตราการเกิดซ้ำลดลง (NEJM 2013;369:111-121)

รีวิวอันนี้ดีมากครับ
http://www.bloodjournal.org/content/113/9/1875…

น่าจะมีภาคต่อนะ..ให้เดาว่า ผมจะอธิบายอะไร

ยาต้านเกล็ดเลือด

หนึ่งในยาที่เรียกผิดมากที่สุด..ยากันเลือดแข็ง กับ ยาต้านเกล็ดเลือด

ยาที่ใช้กันมากในการรักษาโรคหลอดเลือดแดงแข็งและมีไขมันในหลอดเลือดคือ ..ยาต้านเกล็ดเลือด antiplatelet ครับ วันก่อนเราได้รู้จักยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ว วันนี้มายาต้านเกล็ดเลือดบ้าง
ใช้บ่อยๆก็ aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipyridamole, cilostazol ส่วนที่ใช้ในโรงพยาบาลในห้องปฏิบัติการต่างๆเช่น eptifibatide, cangrelor ที่เป็นแบบฉีด

แล้วทำไมต้องต้านมันด้วย .. เรียกให้ถูกคือทำให้มันหมดสมรรถภาพดีกว่า เอาละ ทำตัวให้เล็กแล้วมุดไปที่หลอดเลือดหัวใจกัน...แว๊บบบบบ

เกล็ดเลือดปกตินั้น ทำหน้าที่คอยอุดรูรั่ว รูฉีกขาดของผนังหลอดเลือดเปรียบเสมือนดินน้ำมันที่อุดรู เพียงแต่อุดจากด้านในเท่านั้น ซึ่งเป็นหน้าที่ที่ดี อุดแล้วไม่พอเรียกเพื่อนมาช่วยกันอุดแถมใช้กาวซีเมนต์คือสารแข็งตัวเลือดฉาบซ้ำด้วย
แต่ในภาวะที่หลอดเลือดแดงแข็ง ไขมันตัวร้ายสูง มีการเกาะของไขมันที่ผนังหลอดเลือด พอกหนาขึ้น ซอกซอนไปใต้ผิวหลอดเลือด หลังจากนั้นด้วยกระบวนการอักเสบและการเกิดกระแสเลือดหมุนวน คล้ายๆน้ำวนเวลามีอะไรไปขวางทาง ก็จะทำให้เกิดรอยฉีกขาดเป็นแผล เปรี๊ยะ....

เกล็ดเลือดมาแล้ว ไวปานกามนิตหนุ่ม ไปซ่อมทันทีพาเพื่อนมาอุดพอกไว้ แต่ว่าไขมันก็ยังคงมาพอกต่อไป มีรอยฉีดขาดต่อไป อุดต่อไป วนไปวนไป ก้อนก็หนาขึ้น จนถึงวันดีคืนร้าย ด้วยเหตุผลใดยังไม่ปรากฏชัด มันแตกและหลุด..แคร๊กกกก
พุ่งไปอุดหลอดเลือด..กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด...กล้ามเนื้อหัวใจตาย..หัวใจวาย..ไร้ซึ่งคนดูแล..ทำให้ท้อแท้ยามชรา
อย่ากระนั้นเลย อย่าทำให้เกิดดีกว่า นอกจากลดไขมัน ลดการอักเสบด้วย statin แล้วก็มาลดการจับเกาะของเกล็ดเลือดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดนี่ไง

เอาล่ะ วาร์ปออกมาจากหลอดเลือดได้ มาฟังสบายๆ

ยาต้านเกล็ดเลือดจึงทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้เกล็ดเลือดมาจับตัวกัน เปรียบเสมือนเราเอาหมากฝรั่งไปอุดตะขอและรูเสียบ มันย่อมจับตัวกันไม่ได้ก็ไม่เกิดเป็นก้อนเกล็ดเลือดไส้ไขมันที่จะไปอุดได้ง่ายๆ
ดีไหมครับ..ไม่มีอะไรไปอุด แต่อย่าลืมนะเวลาเกิดบาดแผลที่ต้องการการทำงานของเกล็ดเลือดมันก็ง่อยเช่นกัน เป็นที่มาว่าผู้ที่กินยาต้านเกล็ดเลือดก็จะมีเลือดหยุดยากกว่าปกติ (เลือดออกง่ายเท่าๆเดิมนั่นแหละ แต่หยุดยาก) อาจต้องหยุดยาเวลาผ่าตัด ทำฟัน เป็นต้น

ยาแต่ละตัวก็ออกฤทธิ์ต่างกัน ผมขอกล่าวถึงแต่แอสไพรินนะครับเพราะใช้มากที่สุด ยาแอสไพรินขนาดที่ใช้บ่อยคือ 81 มิลลิกรัม (มีหลายขนาดนะครับ) ตามแนวทางที่บอกว่าให้ใช้ขนาด 80 มิลลิกรัมขึ้นไป แอสไพรินนี่จะจับเกล็ดเลือดไม่ปล่อยเลยจนกว่าจะตายจากกันไป 7-10 วัน แถมตัวมันยังมีอานุภาพเป็นยาต้านการอักเสบที่ทำให้เลือดออกทางเดินอาหารได้
ปัญหาที่พบบ่อยมากของแอสไพรินคือ เลือดออกทางเดินอาหารนั่นเองครับ ถ้ามีเลือดออกจนอันตรายอาจต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นหรือใช้ยาลดกรดช่วยป้องกัน การใช้ยาโดยที่ยังไม่เกิดโรคจึงไม่เป็นที่นิยมครับ ต้องคำนึงถึงประเด็นนี้มากๆ โดยเฉพาะผู้สูงวัย ผู้ที่เคยเลือดออกทางเดินอาหารมาก่อน หรือผู้ที่"จำเป็น"ต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว (โดยเฉพาะกลุ่มที่ใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจ) ใช้ยาต้านการอักเสบร่วมด้วย หรือมียากันเลือดแข็งด้วย

ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นไม่มีสมบัติลดการอักเสบ โอกาสเลือดออกน้อยกว่าแอสไพริน แต่ละตัวมีที่ใช้และจุดดีจุดด้อยต่างกัน เช่นปฏิกิริยาระหว่างยา ออกฤทธิ์เร็วช้า ใช้ระยะยาวได้ไหม หมดฤทธิ์เร็วไหมหากต้องการผ่าตัด สุดท้ายก็ราคายาครับ

พอเข้าใจนะครับ..ยาละลายลิ่มเลือด, ยาต้านเกล็ดเลือด ที่เหลือก็ยากันเลือดแข็ง เขียนไปมากมายแล้วครับ

เครดิตภาพ : newhealthadvisor.com

บริษัทยาให้ทุนวิจัย

คำถามของแฟนเพจสาวสวยท่านหนึ่ง น่าสนใจมาก ... บริษัทยาให้ทุนวิจัย ?

ปัจจุบันเราใช้การวิจัยทางคลินิกเป็นการหาความรู้หลักทางการแพทย์ เมื่อสามารถพิสูจน์เชิงทฤษฎีและในสัตว์ทดลองแล้ว ต่อไปก็ต้องทำวิจัยในคน แค่ขั้นตอนในหลอดทดลองและในสัตว์ทดลอง ก็ต้องมีการลงทุน ใช้ทรัพยากรทั้งเงิน บุคคล มากมาย
และเมื่อมาทำงานวิจัยในคนที่เรียกว่า clinical trials ซึ่งเป็นองค์ความรู้ปฐมภูมิเลยนั้น ต้องมีทีม มีความรู้ มีความพร้อม มีอุปกรณ์ มีเงินทุน ซึ่งแน่นอนใช้เงินมากมาย แล้วจะหาทรัพยากรเหล่านี้มาจากที่ใดกัน

การวิจัยทางอายุรศาสตร์ก็คงจะต้องเกี่ยวข้องกับการตรวจรักษา อุปกรณ์การรักษา ยา ซึ่งแน่นอนของพวกนี้ก็จะมีบริษัทที่คิดค้นมาเพื่อจำหน่าย ได้ผลทั้งประชาโลกและของบริษัทเอง บริษัทจึงจำเป็นต้องทำการวิจัยเพื่อพิสูจน์ผลมิฉะนั้นก็จดทะเบียนไม่ได้ หากไม่มีข้อมูลวิจัยดีพอ และถ้าข้อมูลวิจัยไม่มีหรือไม่ดีพอ ความน่าเชื่อถือก็จะลดลง
ข้อบังคับตรงนี้ทำให้บริษัทต้องทำงานวิจัยออกมา คณะกรรมการจริยธรรมของงานวิจัยจะดูแลว่าไม่ผิดระเบียบงานวิจัยในคน และมีคณะกรรมการควบคุมทุกขั้นตอน ทำให้งานวิจัยนั้นแม้จะมีบริษัทยาสนับสนุนทุนวิจัย ก็จะต้องจัดทำอย่างมีมาตรฐานเช่นเดียวกัน
จะต้องระบุว่าบริษัทสนับสนุนด้านใด เข่นสนับสนุนยาที่ใช้ สนับสนุนยาหลอก สนับสนุนห้องแล็บ สนับสนุนเงินทุน และบริษัทมีส่วนในงานวิจัยหรือไม่ การเก็บข้อมูล การประมวลผล และผู้วิจัยมีรายได้รายรับจากบริษัทใดหรือไม่ แบบใด

ต้องโปร่งใส..ตรวจสอบได้

ถามว่างานวิจัยที่มีทุนของมหาวิทยาลัย ทุนรัฐบาล มีไหม ... มีนะครับ เยอะด้วย แต่ก็ไม่ได้หมายความว่างานวิจัยเหล่านั้นจะปลอดประโยชน์ทับซ้อน หรือจะเชื่อได้เป็นกลางเสมอไป การพิจารณาจุดนี้ต้องดูถึงระเบียบวิธีวิจัย ความโน้มเอียงของการศึกษา ยกตัวอย่าง หากมีงานวิจัยโดยหน่วยงานรัฐ ผู้วิจัยอิสระ ทุนสนับสนุนจากรัฐ แต่หากวิธีวิจัยมีความโน้มเอียงว่ายาที่คาดหวังจะได้ประโยชน์ ... อย่างออกหน้าออกตา.. อย่างนี้ก็เชื่อยากเหมือนกันครับ

ความโน้มเอียง ประโยชน์ทับซ้อน ไม่ได้อยู่ที่ทรัพยากรที่สนับสนุนหรือการประกาศว่าสนับสนุน จะต้องพิจารณาเชิงลึกถึงระเบียบวิธีวิจัยและการประมวลผลทางสถิติอีกด้วย

แต่ก็จะเป็นความจริงอย่างหนึ่งเมื่องานวิจัยใดก็ตาม ได้รับการสนับสนุนในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งจากบริษัทที่มีผลรายได้จากการค้า ผู้ฟังย่อมต้องฟังหูไว้หูเสมอ ในส่วนตัวผมจะคิดกลับกับศาลคือ คิดไว้ก่อนว่ามีความโน้มเอียงทับซ้อน จนกว่าจะพิสูจน์ด้วยการอ่านและวิเคราะห์งานวิจัยอย่างถ่องแท้ว่า ไม่มีความทับซ้อนต่อ"ผลการวิจัย" จึงเชื่อสนิทใจครับ ห้ามพิจารณาแค่ผลที่พาดหัวข่าวเด็ดขาด
ยิ่งในยุคปัจจุบันมีการบังคับทำงานวิจัยและเมื่อได้ผลอันจะก่อให้เกิดผลในวงกว้างก็ต้องประกาศด้วย ยกตัวอย่างที่ชัดๆ คือ องค์การอาหารและยาแห่งอเมริกา ประกาศว่ายาเบาหวานที่ออกมาใหม่จะต้องมีผลการศึกษาพิสูจน์ถึงความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดจึงวางจำหน่ายได้ แน่นอนใครจะผลิตและจำหน่ายยาต้องทำการทดลองแน่นอน ยาอื่นๆก็ถูกเกณฑ์บังคับลักษณะเดียวกันเช่นกัน

สรุปว่า การที่มีการสนับสนุนจากบริษัทผู้ผลิตเป็นเรื่องผิดกฎหรือไม่ ตอบได้ว่าไม่ผิดนะครับ แต่ผู้อ่าน ผู้ใช้ ผู้เชี่ยวชาญจะต้องมีสติพอที่จะรู้เขา รู้เรา และผู้ควบคุมงานวิจัย คณะกรรมการ บริษัทที่สนับสนุนก็ต้องมีจริยธรรมเช่นกันครับ
เวลาพิจารณาการศึกษาหรือวารสาร นอกจากทักษะการวิจารณ์วิเคราะห์และความรู้ทางสถิติการแพทย์ สิ่งสูงสุดที่ต้องมีคือ...

"สติ และ จริยธรรม"

ถ้าหยุดกินยาลดไขมันจะเป็นอย่างไร

ตอบคำถามจากเมื่อวันที่ live ถ้าหยุดกินยาลดไขมันจะเป็นอย่างไร

บังเอิญมากที่คำถามนี้ ก็มาพร้อมกับข่าวที่ลง CNN ในวันที่ 24 กรกฎาคม อ้างอิงการศึกษาที่ตีพิมพ์ใน annals of Internal Medicine ฉบับล่าสุดเช่นกัน น่าสนใจดีนะครับถ้าคุณไม่มีโรค แค่เสี่ยง เมื่อถึงเกณฑ์ได้รับยาแล้วเลือกไม่รับหรือรับแล้วเกิดผลเสียจะเป็นอย่างไร
ขออธิบายแบบพื้นฐานก่อน เมื่อคุณกินยาความเสี่ยงคุณลดลง เมื่อคุณไม่กินยาความเสี่ยงมันก็เท่าๆเดิม เมื่อกินยาแล้วหยุดยาจะมีผลการปกป้องที่ลดลงแน่นอนครับ อันนี้แบบตรงไปตรงมาเลยนะ แล้วถ้าเกิดผลข้างเคียงล่ะ อย่างนี้ก็หยุดเสียดีไหม

CNN พาดหัวข่าวนี้ อ้างอิงการศึกษาที่ทำในประเทศจีนที่มหาวิทยาลัยปักกิ่งร่วมกับฮาร์เวิร์ด เก็บข้อมูลโดยสอบถามผู้ที่ได้รับยาลดไขมันเป็นการรายงานตัวเองโดยผู้วิจัยมาตรวจสอบข้อมูลอีกครั้ง ก็พบว่าประมาณ24% ที่รายงานตัวเองว่าเกิดผลข้างเคียง ในรายงานที่ส่งมาผลข้างเคียงที่พบคือ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อหรือกล้ามเนื้ออักเสบ แล้วติดตามดูว่าผู้ที่เกิดผลข้างเคียงแล้ว กลุ่มที่เลือกกินยาต่อกับกลุ่มที่ไม่กินยาต่อไปจะมีการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแตกต่างกันไหม
ผลปรากฏว่าในกลุ่มที่ใช้ยา statin ต่อไปนั้นมีอัตราการเสียชีวิตลดต่ำกว่ากลุ่มที่หยุดยาไปเลย 10-20% ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ ในกลุ่มที่กินยาต่อก็พบว่ามีผลข้างเคียงปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ 25% (จากครั้งแรกที่ไม่เคยได้มาก่อนเกิด 18.7%) แต่คนที่กินต่อก็ให้เหตุผลว่าอาการเล็กน้อยและทนได้ ก็น่าจะดีสำหรับคนที่กินต่อซึ่งอาจเลือกใช้ยี่ห้ออื่นแทนได้ แต่ว่าข้อสังเกตของการศึกษานี้คือกลุ่มคนที่กินเป็นกลุ่มที่เสี่ยงสูงและเป็นโรคแล้วบางส่วน การหยุดยาจึงส่งผลเสียพอสมควร ถ้าไปศึกษาในกลุ่มเสี่ยงต่ำๆผลอาจเป็นอีกแบบก็ได้

ผมลิงค์วารสารมาให้ http://annals.org/…/continued-statin-prescriptions-after-ad…

ได้สัมภาษณ์ Dr. Steven Nissen ผู้ทำการวิจัยยา statin ที่ถือเป็นผู้รู้กูรูของยานี้และสัมภาษณ์ผู้วิจัย Dr. Alexander Turchin ถึงการที่มีคนที่มีผลข้างเคียงจากยาแล้วหยุดยา เขาก็ไม่เกิดโรค ซึ่งมันก็เป็นเรื่องที่เป็นไปได้แต่ทว่าโอกาสน้อยตามหลักสถิติ ทางผู้เชี่ยวชาญทั้งคู่เห็นว่าหลักฐานของการลดอัตราการเสียชีวิตจากการให้ยานั้นมีประโยชน์เหนือกว่าผลเสียอันไม่รุนแรงจากยา โดยเฉพาะในภาพรวม จึงไม่แนะนำหยุดยาหากไม่เกิดผลเสียรุนแรง และถ้าหยุดก็จะมีความเสี่ยงการเสียชีวิตโดยรวมสูงกว่าผู้ที่กินต่ออย่างชัดเจน

จริงๆแล้วถ้าทนยา statin ไม่ได้เราก็มีตัวเลือกอันดับต่อมานะครับคือ PCSK9i แต่ยังไม่มาในไทยและยังไม่อยู่ในแนวทางไทยหรือจะใช้ Eztimibe หรือยาอื่นๆก็มีหลักฐานว่าลดอัตราการเสียชีวิตเช่นกันเพียงแต่หลักฐานไม่หนักแน่นเท่า Statin

และบางคนก็เชื่อว่ามีผลจาก nocebo effect ที่มารายงานและพูดกันแพร่หลายในอินเตอร์เน็ตถึงผลเสียที่มากมายของ statin ซึ่งเมื่อเราใช้จริงๆแล้วเรากลับไม่พบ nocebo effect เหล่านั้นมากมายเม่าในการศึกษา
Nocebo คือ อาสาสมัครที่รายงานถึงผลเสียของยาทดลองทั้งๆที่จริงๆได้ยาหลอก เพราะได้ทราบว่ายาที่ใช้ “อาจ” มีผลข้างเคียง
ตรงกันข้ามกับ placebo effect คือรายงานว่าได้ประโยชน์จากยาทดลองทั้งๆที่ได้ยาหลอก เพราะได้ข้อมูลว่ายาที่ใช้ “อาจ”ประโยชน์
เรื่องนี้มีคนคิดและทำเตรียมคำตอบไว้แล้ว แถมท้ายนิดนึงผู้เชี่ยวชาญทั้งสองยอมรับว่าได้ทุนวิจัยจากบริษัทยามาใช้ในงานวิจัยด้วยนะครับ **กรุณาอ่านคอมเม้นท์ด้านล่าง**

และผมขอเชิญแขกรับเชิญ อาจารย์หมอหนุ่มผู้เขียนแนวทางของประเทศเรามาให้ความเห็นประเด็นนี้สักเล็กน้อยครับ หวังว่าอาจารย์คงเมตตาพวกเรา

ยาละลายลิ่มเลือด

ยาละลายลิ่มเลือด..ละลายยังไง ทะลวงท่อเหมือนโซดาไฟเลยหรือ

เรามักสับสนนะครับ ยาต้านเกล็ดเลือด คือ aspirin, clopidogrel .... ยาต้านการแข็งตัวของเลือด .. warfarin, heparin ,enoxaparin, dabigatran, rivaroxaban.ฯลฯ ..และยาละลายลิ่มเลือด วันนี้เรามาเข้าใจยาละลายลิ่มเลือดที่ใช้ใน หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน หลอดเลือดแดงสมองตีบเฉียบพลัน ลิ่มเลือดดำอุดตันในปอดเฉียบพลัน

ร่างกายมนุษย์เรามีเหตุที่เกิดกระกระตุ้นลิ่มเลือดตลอดเวลาในขณะเดียวกันก็จะมีกลไกทำลายลิ่มเลือดตลอดเวลา ให้เกิดความสมดุลเป็นหยินหยางแห่งธรรมชาติ เมื่อมีลิ่มเลือด สารที่ชื่อว่าพลาสมิโนเจนที่ล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดจะถูกกระตุ้นทันที กลไกรวดเร็วปานทรานสฟอร์มเมอร์ กลายเป็นสารพลาสมิน ไปย่อยสลายลิ่มเลือดได้
เวลาเราใส่ยาที่ไปละลายลิ่มเลือด เราก็ใช้ยาที่ไปกระตุ้นพลาสมิโนเจนที่หลับไหลนี่แหละครับ ให้ลุกชูชันแข็งขันกลายเป็น..พลาสมิน
ยิ่งเราปล่อยเวลาไว้นาน นอกเหนือจากอวัยวะส่วนปลายหลอดเลือดจะขาดเลือดนาน ประสิทธิภาพของพลาสมินก็ด้อยลงด้วย เพราะเจ้าลิ่มเลือดมันก็จะแข็งแกร่งขึ้น ยากที่พระเอกดั่งเช่นพลาสมินจะหักหาญกระทำการสำเร็จ

ยาที่เราใช้บ่อยๆ streptokinase จะไปกระตุ้นพลาสมิโนเจนทั้งที่ล่องลอยอยู่เฉยของมัน และที่มันไปจับอยู่ที่ลิ่มเลือด เรียกว่ามันเฉพาะเจาะจงต่อลิ่มเลือด "น้อยกว่า" นั่นเอง คือใส่ไป 100 ไปออกฤทธิ์ตรงจุดที่ต้องการครึ่งนึง อีกครึ่งไปทำงานอย่างอื่น ก็อาจละลายลิ่มเลือดได้ไม่ดีเท่าและอาจเกิดเลือดออกได้มากกว่า เพราะดันไปกระตุ้นพลาสมิโนเจนตรงอื่นๆด้วยน่ะสิ
ส่วนยาที่เฉพาะเจาะจงกว่าที่เรียกว่า tissue plasminogen activator ทั้ง alteplase และ tenecteplase ใส่เข้าไปก็จะไปทำงานตรงที่หลอดเลือดถูกอุดด้วยลิ่มเลือดอยู่ ยามันออกฤทธิ์ไม่นาน ก็จะไปทำลายลิ่มเลือดที่เกิดตอนนั้นทันที ลิ่มเลือดใหม่ๆคือเป้าหมายของมัน

อ้าว..อย่างนี้ถ้าเกิดลิ่มเลือดที่อื่น มันมิวิ่งไปที่อื่นรึ..ใจเย็นๆครับ ร่างกายเราตรงไปตรงมา มีอาการหลอดเลือดอุดตันตรงไหน ก็มีลิ่มเลือดตรงนั้น มันไม่หลอกและโอกาสเกิดเรื่องพร้อมกันสองที่น้อยมาก ไม่เหมือนนิยายการแพทย์ของหมอบางคน หลอกแล้วหลอกอีก หักมุมมันเข้าไป หักจนกลมมนไร้เหลี่ยมไร้มุมเลย

จึงนิยมใช้ tPA มากกว่า tenecteplase มีความเฉพาะเจาะจงต่อลิ่มเลือดสูงและออกฤทธิ์ยาวนานกว่าตัวอื่น ใช้ฉีดเข้าไปเลยไม่ต้องหยด ส่วน alteplase และ retaplase ออกฤทธิ์สั้น จึงต้องฉีดและหยดยาต่อเนื่องตามมา โดย alteplase มีข้อบ่งใช้มากที่สุด (เพราะศึกษาวิจัยมากที่สุด)
ส่วน streptokinase ไม่ได้มาจากพันธุวิศวกรรมเหมือนข้างบน แต่มาจากแบคทีเรีย streptococcus จึงมีโอกาสแพ้สารเคมี ไม่ค่อยเฉพาะเจาะจง และอาจด้อยประสิทธิภาพถ้าเคยได้รับมาก่อน แต่ราคาถูกกว่ามาก มากๆๆ
การศึกษายาทั้งสองตัวประสิทธิภาพการรักษาและการเลือดออกพอๆกัน แต่ streptokinase มีปฏิกิริยาแพ้มากกว่า tPA

ความเห็นส่วนตัว 1 .. ใช้ตัวไหนก็ได้ ขอให้ใช้เป็นและรู้จักมันดีๆ
ความเห็นส่วนตัว 2 .. อย่าลังเลที่จะใช้เมื่อจำเป็นและคุยกับญาติกับคนไข้ดีแล้ว
ความเห็นส่วนตัว 3 .. ปรึกษาผู้รู้ทันที ที่ไม่ชำนาญ
ความเห็นส่วนตัวสุดท้าย .. ทำไมเดี๋ยวนี้การดูหนังมันช่างยุ่งยากมาก ซื้อตั๋วก็ซับซ้อน เดินไปซื้อแล้วเลือกที่นั่งเลยไม่ได้หรือไง น้ำก็แพง และหนังตัวอย่างเกือบ สามสิบนาที แถมคนนั่งข้างๆก็เท้าเหม็นอีก..

extramedullary hematopoiesis

นานๆเจอสักที เลยเอามาให้ดูกัน แต่ก็ง่ายๆนะเปรียบเหมือนเอามะพร้าวทึนทึกมาขายสวน

ผู้ป่วยรับปรึกษาเรื่องไข้ซีดเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม ตรวจร่างกายพบตับม้ามโตมาก แต่กดไม่เจ็บ ประวัติเดิมผู้ป่วยเป็นทาลัสซีเมีย ได้รับเลือดเป็นบางครั้งเวลาเจ็บป่วยและซีดลง ตรวจตอนนี้มีเม็ดเลือดแดงแตกสลายมาก ผลตรวจฮีโมโกลบินออกมาเป็น beta thalassemia (Beta 0)/hemoglobin E เอาว่าทาลัสซีเมียรุนแรงล่ะ
เอกซเรย์ปอดเจอก้อนและอัลตร้าซาวนด์พบก้อนในท้อง ไม่เคยพบมาก่อนเลย ผมเอาตัวอย่างฟิล์มเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มาให้ดู

มีก้อนที่ในช่องเชิงกรานชิดติดด้านหน้ากระดูกสันหลังส่วนเชิงกราน ก้อนในช่องอกชิดกระดูกสันหลัง ม้ามโตมากมีหินปูนเกาะ เราจะมาโฟกัสตรงก้อนนะครับ

ก้อนนี้คือ ก้อนที่เกิดจากการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก ... ปรกติเม็ดเลือดเกือบทั้งหมดสร้างที่ไขกระดูก แต่ในโรคที่การสร้างเม็ดเลือดไม่พอใช้อย่างทาลัสซีเมีย คือสร้างเม็ดเลือดได้แต่เม็ดเลือดไม่แข็งแรงพอที่จะดำรงชีวิตจนหมดอายุขัยของเม็ดเลือดได้ อวัยวะอื่นก็จะมาสร้างเม็ดเลือดช่วยด้วยเช่น ตับ ม้าม หรือกระดูกส่วนอื่น ชื่อของเขาคือ extramedullary hematopoiesis (extra--นอกเหนือ --medullary อวัยวะสร้างเม็ดเลือดปกติ คือ ไขกระดูก hematopoiesis-- การสร้างเม็ดเลือด)
สามารถตรวจพบลักษณะเป็นก้อนได้จากภาพถ่ายเอกซเรย์หรืออัลตร้าซาวนด์ มักจะเป็นก้อนของเนื้อข้างๆกระดูกสันหลังส่วนอกหรือส่วนเชิงกราน บางครั้งก็พบที่รอบๆซี่โครง โดยที่ไม่พบการทำลายของเนื้อกระดูก เมื่อไปทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก็จะเป็นก้อนที่ไม่เป็นเนื้อเดียวกัน เมื่ออาศัยตำแหน่งก้อน ประวัติโรค ก็จะคิดถึงภาวะนี้มากครับ

การวินิจฉัยที่แน่นอนก็ต้องเจาะเอาเนื้อไปตรวจว่าเป็นก้อนเนื้อที่เกิดจากการสร้างเม็ดเลือดหรือไม่ ก้อนสามารถยุบลงได้เมื่อให้เลือดหรือตัดม้าม มีรายงานการใช้ยา hydroxyurea ได้ผลเช่นกัน
ยังมีการแยกอีกหลายโรคตามอาการและการตรวจร่างกายเช่นก้อนต่อมน้ำเหลือง ก้อนของเซลประสาท

มีทฤษฎีกล่าวว่าร่างกายไม่ยอมจำนนง่ายๆ เมื่อสร้างไขกระดูกไม่พอ สามารถปรับเซลประสาท กล้ามเนื้อ ให้กลายมาสร้างเม็ดเลือดได้ (แต่ก่อนดั้งเดิมมีต้นกำเนิดเดียวกัน) ร่างกายเรานี่แสนมหัศจรรย์จริงๆ

ว่าแต่ใครชอบมะพร้าวทึนทึกบ้าง..อิอิ

radiology: vol 245; no 3 december 2007
clinical radiology, 71(9);807-14
NEJM 2013;369:1252

fast track

หลายคนสงสัยว่า fast track ในการดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบ..มันโผล่มาจากไหนเวลาผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาล

โรงพยาบาลที่มีผู้คนคลาคล่ำ คิวการตรวจแน่นเอี๊ยด คนไข้รออย่างอดทน หมอตรวจอย่างอึดถึก บุคลากรงานแน่นเอี๊ยด แต่พอมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันและหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ทางพิเศษมันโผล่มาจากไหน
หัวใจสำคัญของการรักษาคือ...เวลา...ยิ่งเราปล่อยเวลาให้ผ่านไปนานเท่าไร กล้ามเนื้อหัวใจและเนื้อสมองยิ่งตายไปเรื่อยๆ และถ้าเราแก้ไขได้รวดเร็วเราก็จะสามารถคืนสภาพเดิมได้มากเท่านั้น

สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันนั้น (ST elevation MI) ถ้าเราไม่สามารถส่งผู้ป่วยไปรักษาโดยทำหัตถการสวนหัวใจได้เร็วพอภายใน 120 นาทีและถ้าสามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้เร็วกว่ามาก(ไม่มีข้อห้ามนะ) เราก็จะต้องให้ยาละลายลิ่มเลือดยิ่งเร็วยิ่งดี..เพราะเวลาคือชีวิต
สำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน (acute ischemic stroke) ถ้าเราสามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้เร็วพอ ภายในเวลาสี่ชั่วโมงครึ่งนับแต่เกิดเหตุ อาจสามารถแก้ไขจนกลับคืนสภาพเดิมได้หรือเกือบเป็นปรกติได้ ..เวลาคือชีวิต

หลักการการทำ fast track คือ ต้องมีการเตรียมตัวที่ดีและมีการสื่อสารไร้รอยต่อ เอาละคิดตามนะครับ ในการทำงานในแต่ละเวรจะมีบุคลากรที่ถูกกำหนดไว้แล้วว่าหากเกิดเหตุขึ้นมาคุณจะทำอะไร เช่น เมื่อเกิดเหตุใครจะลงทะเบียน ใครจะตรวจคลื่นหัวใจ ใครจะเจาะลือด ใครจะเตรียมยา ห้องเอกซเรย์ใครจะเป็นคนเคลียร์ห้อง โทรแจ้งหมอเอกซเรย์เตรียมอ่านฟิล์ม ประมาณนี้ มีครบทุกหน้าที่ ทุกตำแหน่ง และใช้ระบบ total football คือ สามารถทดแทนหน้าที่กันได้ทันที จะใช้ช่องทางสื่อสารอย่างไร แผนกไหนจะประเมินสิทธิการรักษา คุยกับญาติ
เมื่อไม่เกิดเหตุ ทุกคนก็ทำหน้าที่ตามปกติ แต่พอประกาศโค้ดว่ามีกรณี fast track ทุกคนจะถูกเข้าสิงทันที ปึ๊งงงง...กลายร่างเป็นมนุษย์ fast track ทำงานมะรุมมะตุ้มพร้อมกัน !!!! นี่คือประเด็น..พร้อมกัน

ถ้าเราทำแต่ละขั้นตอนและทุกคนทำเร็วมาก แต่ละแผนกใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที ห้าแผนกก็เกือบชั่วโมงแล้ว แต่ถ้าเราทำพร้อมกันแต่ะคนทำหน้าที่ตัวเองและพร้อมรับส่งกันตลอด จากห้าสิบนาที..ก็กลายเป็นสิบนาที..เห็นไหมครับ ทางด่วนความเร็วสูงมันโผล่ออกมาและใช้ได้เร็วมาก เปรียบดังใช้ ม.44
การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือ เสมือนว่าภายในเวรที่เราอยู่จะต้องมีคนไข้แบบนี้มาแน่ๆอย่างน้อยสองคน เราจะพร้อมตลอดเวลา และใช้ระบบสารสนเทศให้เกิดประโยชน์ เขียนเป็นโปรแกรมออโต้ไว้เลย ถ้าเราติดขัดไม่ตามโปรแกรมแสดงว่าเราช้าแล้ว เราติดขัดแล้ว

เตรียมตั้งแต่พนักงานรักษาความปลอดภัย พนักงานขับรถพยาบาล พนักงานเปล เจ้าหน้าที่เวชระเบียนและสิทธิบัตร หมอพยาบาลฉุกเฉิน แพทย์เฉพาะทาง เจ้าหน้าที่เอกซเรย์ โทรศัพท์แบตเต็ม เภสัชกร ห้องไอซียูซีซียู เตรียมเอกสารไว้ล่วงหน้า ทำงานเป็นทีม ถ้านึกภาพไม่ออกอีกให้นึกภาพทีมลิเวอร์พูลเล่นฟุตบอลนั่นแหละครับ
เมื่อเราทำแบบนี้เราจะร่นเวลาการให้บริการจนสามารถให้การรักษาได้ทันเวลา รักษาชีวิต รักษาไม่ให้พิการ รักษาคุณภาพชีวิต รักษาจิตใจญาติและครอบครัว รักษาทรัพยากรบุคคลของประเทศ

ถ้าการบริหารจัดการไม่ดี มียาดีแค่ไหน มีการรักษาที่เลอเลิศเพียงใด มันจะไม่เปล่งประกายเต็มที่หรอกครับ ต้องวางแผนและจัดการที่ดีด้วย

คนไข้ที่เข้าใจหมอก็มีมากนะครับ

คนไข้ที่เข้าใจหมอก็มีมากนะครับ

สองวันมานี้คงมีเรื่องราวมากมายเกี่ยวกับความฉุกเฉินทางการแพทย์ ทุกคนก็ได้ข่าวเรื่องราวที่เป็นปัญหา ผมอยากเล่าเรื่องราวหนึ่งที่เป็นเรื่องจริงให้ฟังนะครับ เป็นเรื่องราวเชิงบวกให้ทุกคนได้เห็นว่าความเข้าใจกันยังมีอีกมาก

ผู้ป่วยบางส่วนที่ไม่ได้ส่งตัวไปติดตามใกล้บ้าน ผมเองก็นัดติดตามบ้างเมื่อผู้ป่วยออกจากไอซียู เพื่อติดตามผลการรักษาผลที่ส่งไปตรวจแต่ได้ทีหลัง แผลจากการเจาะต่างๆ สักหนึ่งถึงสองครั้งหลังจากนั้นก็ส่งให้คุณหมอเฉพาะแต่ละด้านติดตามต่อไป

คนไข้ส่วนใหญ่ก็มักจะเป็นคนที่เคยรอดมาแล้ว มีอยู่วันหนึ่งผมมีคนไข้นัดติดตามผลประมาณ 5-6 รายที่นัดมา เหตุการณ์ก็ปกติดี จนอยู่ดีๆมีผู้ป่วยรีบด่วนมากคือหัวใจเต้นช้าที่จะต้องติดตั้งเครื่องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว และผู้ป่วยที่มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดมากจนหายใจไม่ไหว เกิดแย่ลงมาพร้อมๆกัน
ผมรู้ดีว่าใช้เวลาทั้งสองรายไม่ต่ำกว่า สองถึงสามชั่วโมงกว่าจะปลอดภัย จึงได้ประกาศกับทุกคนที่รอเลยว่า ผมมีผู้ป่วยด่วนมากต้องไปทันที ใช้เวลาเกือบๆสามชั่วโมง ท่านไหนที่ไม่รอ ขอความกรุณาตรวจกับหมอท่านอื่น ท่านไหนที่รออย่างไรผมก็จะลงมาตรวจ แล้วผมก็รีบขึ้นไปจัดการ

เกือบๆสามชั่วโมงต่อมา..เป็นเวลาที่คร่อมเวลาเที่ยง ผมเดินลงมาในมือถือนมกล่อง (ชอบไทยเดนมาร์กมาก) และซาลาเปาหนึ่งลูก เดินไปที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ปรากฏว่าทุกคนยังนั่งรอโดยไม่บ่น ไม่โวยวายแต่อย่างใด
ผมสอบถามคุณพยาบาลและเจ้าหน้าที่ช่วยเหลือผู้ป่วย ได้ความว่า ผู้ป่วยและญาติทุกคนเข้าใจดี ยินดีที่จะรอคุณหมอ เพราะครั้งหนึ่งคุณหมอก็เคยสละผู้ป่วยนอกไปช่วยเขามาแล้วเช่นกัน วันนี้ก็เลยไม่ว่าอะไร
ทุกคนที่เข้ามาตรวจทุกคนถามเหมือนกันหมดว่า คนไข้ที่หมอวิ่งขึ้นไปช่วย เป็นอย่างไรบ้าง

แม้สถานการณ์ของผมจะเป็นแบบไม่ด่วน ไม่สามารถเทียบได้กับหลายๆเหตุที่อยู่ในห้องฉุกเฉินหรือผู้ป่วยที่ด่วนมากๆ แต่ก็อยากจะบอกน้องๆบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหลายว่า เรื่องราวดีๆและคนไข้ที่เข้าใจเรามีอีกมาก และอยากบอกคนไข้ว่าหมอทุกคนพยายามดูแลเต็มที่ตามมาตรฐานและทรัพยากรที่มี
เราไม่สามารถเทียบกรณีใดกับอีกกรณีใดอย่างอื่นได้ แต่อยากให้มีกำลังใจทำงาน เชื่อมั่นในวิชาชีพ และคนไข้ก็ขอให้เชื่อมั่นกับการแพทย์ของเรา

**ไอ้ที่โดนด่าก็มีนะครับ แต่ไม่อยากมาพูดในขณะที่ทุกคนต้องการแรงใจอย่างนี้**

do not attemp resuscitate

do not attemp resuscitate มันคืออะไร

โดยมาตรฐานทางการแพทย์และกฏหมายนั้น การกู้ชีวิตถือเป็นปฏิบัติการที่ไม่ต้องมีคำสั่งการรักษา (implied consent) สามารถปฏิบัติการได้เลย แต่อาจงดเว้นได้หากถ้าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว มีคำสั่งพินัยกรรม (living will)จากผู้ป่วยเองและมีคำสั่งจากแพทย์
แล้วเจ้า DNR นี้มันจะส่งผลอะไรบ้าง

พินัยกรรมและคำสั่งนี้ควรปรึกษากับผู้ป่วยและญาติก่อนที่จะเกิดภาวะวิกฤตที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว หรือถ้าในกรณีผู้ป่วยไม่รู้ตัวแล้วย่อมไม่มีเจตนาจะกระทำได้การตัดสินใจจึงต้องตกอยู่กับทายาทโดยธรรมตามลำดับ
เมื่อตกลงจะมีคำสั่งไม่ช่วยชีวิตก็จะต้องแจ้งขอบเขตให้ชัดเจน เช่นจะปั๊มหัวใจไหม จะใส่ท่อช่วยหายใจ จะใส่ยากระตุ้นหัวใจไหม จะฟอกเลือด ประคับประคองระดับไหน เพราะบางครั้งการทำการรักษาก็ไม่ได้ยืดชีวิตที่มีคุณภาพ แต่เป็นการยื้อความทรมาน และหยิบยื่นความตายที่ไม่สงบแก่ผู้ป่วยเสียมากกว่า

ถ้าตกลงกันได้ขณะที่ผู้ป่วยยังมีสติดีอยู่ก็ไม่ค่อยมีปัญหา แต่ถ้าเกิดขณะฉุกเฉินจะทำอย่างไร หรือผู้ป่วยโคม่าอาการแย่มาสองสามวัน มีแนวโน้มการดำเนินโรคที่แย่ลงจะทำอย่างไรใครจะเป็นผู้ตัดสิน เนื่องจากเรา "ไม่มี" สิ่งตรวจที่จะมั่นใจร้อยเปอร์เซนต์ว่ารอดแน่ๆหรือตายแน่ๆ การตัดสินใจไม่ช่วยเหลือจึงต้องอาศัยข้อมูลรอบตัวคนไข้ คุยกับญาติ ให้ทางเลือกการรักษาให้ครบเท่าที่สถานการณ์จะเอื้อให้ แล้วตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและญาติ
และต้องทบทวนคำสั่ง DNR เสมอๆเนื่องจากภาวะโรคเปลี่ยนไปได้มาก อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้
แต่หากถ้าผู้ป่วยไม่รู้ตัวแล้วจะต้องใช้ คำสั่งนี้คงต้องตกลงและจัดลำดับผู้แทนที่เป็นทายาทตามกฎหมายด้วยครับ

สามารถศึกษาได้จาก กฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการตาม หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข ที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พ.ศ. 2553

แล้วทำไมต้องมีคำสั่งนี้ ..ก็เพราะว่าบางครั้งผู้ป่วยก็ไม่ตอบสนองต่อการช่วยหรือการรักษา เรียกว่า สิ้นบุญแล้วรักษาเพียงใดก็คงไม่ดีขึ้น การช่วยต่อไปคงจะไม่ทำให้ชีวิจตยืนยาวหรือถ้ายังมีชีวิตก็ต้องพยุงด้วยอุปกรณ์สารพัดอย่าง ไม่ได้มีความสุขเลย
หรือบางครั้งโรคเข้าสู่ระยะสุดท้าย แต่ว่าขอให้เป็นสุดท้ายจริงๆด้วยการประเมินหลายๆด้านนะครับเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเสียโอกาส รักษาไปก็ไม่ดีขี้น ทุกข์ทรมานและสูญเสียค่าใช้จ่าย เช่นมะเร็งระยะลุกลามมากๆ หรืออวัยวะล้มเหลวหลายๆระบบ

แต่ว่าคำสั่งนี้คงไม่สามารถ.."ปลด" หรือถอดการรักษาที่พยุงชีวิตอยู่แล้วได้ เช่นการถอดเครื่องช่วยหายใจหรือการถอดท่อช่วยหายใจ การถอดสายกระตุ้นหัวใจ

ก่อนการตัดสินใจใช้ living will จึงเป็นเรื่องที่ต้องคุยกันให้แจ่มแจ้งระหว่างผู้ป่วย ญาติ และทีมการรักษา บันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรและมีการติดตาม ประคับประคองความรู้สึก ความเจ็บปวด เพื่อให้คนได้เข้าสู่การตายอย่างสมศักดิ์ศรีแห่งความเป็นคน และสงบสุขในขั้นตอนสุดท้ายของชีวิต

ประพันธแพทย์ ..แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการประพันธ์

ประพันธแพทย์ ..แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการประพันธ์

เซอร์อาเธอร์ โคแนน ดอยล์ ... คุณหมอดอยล์ เริ่มเขียนนิยายเรื่องแรกตอนเรียนแพทย์ The Mystery of Sasassa Valley และกำเนิดชะล้อ ฮวง เอ้ย..เชอร์ล็อก โฮล์มส์ตอนอายุแค่ 31 ปีเท่านั้น
คุณหมอดอยล์เกิดที่สก๊อตแลนด์ ดินแดนแห่งตำนานโบร่ำโบราณ ในปี 1859 ย้ายไปเรียนที่อังกฤษแล้วย้ายกลับมาจบแพทย์ที่มหาวิทยาลัยเอดินเบรอะห์ ที่มหาวิทยาลัยนี้ คุณหมอดอยล์ได้รับการเรียนวิชาการสังเกตจาก ศาสตราจารย์ โจเซฟ เบลล์ อาจารย์ที่ปรึกษา และนี่ก็คือต้นแบบของเชอร์ล็อก โฮล์มส์ ยอดนักสืบช่างสังเกตที่สุดในโลก
เขอร์ล็อก โฮล์มส์ ตอนแรก A Study in Scalet ใครอยากเริ่มเชอร์ล็อก เริ่มจากตอนนี้ได้นะครับ
คุณหมอดอลย์ ใช้ชีวิตอยู่ที่แอฟริกาและอังกฤษจึงมีแนวการแต่งนิยายหลากหลาย ในบั้นปลายชีวิตก็กลับมาอยู่ที่อังกฤษ แม้จะป่วยจากโรคหัวใจขาดเลือด คุณหมอดอยล์ก็ค่อนข้างดื้อและไม่หยุดท่องเที่ยวไปที่ต่างๆ จนกระทั่งไม่ไหวมาอยู่ทำสวนที่อังกฤษ และสุดท้ายในปี 1930 ดอลย์ก็เสียชีวิตในสวนดอกไม้โดยที่มือหนึ่งกุมดอกไม้ อีกมือหนึ่งกุมหัวใจ

ไมเคิล ไครช์ตัน ... ทุกคนรู้จัก jurassic park ทุกคนก็รู้จักไมเคิล ไครช์ตัน เหมือนกับหมอดอยล์ ไครช์ตันตีพิมพ์นิยายตอนเรียนแพทย์ ด้วยผลงานระดับ best seller เรื่อง Andromeda Strain
คุณหมอไครช์ตันเกิดที่อเมริกา ดินแดนแห่งเสรีภาพและทรัมป์ ในปี 1942 ช่วงกลางสงครามโลกครั้งที่สอง คุณหมอเข้าเรียนที่โรงเรียนแพทย์ฮาร์เวิร์ด (นักเขียนแต่ละคนเข้าโรงเรียนระดับท้อปทั้งนั้น) หลังจากนั้นเข้าศึกษาต่อด้านวิทยาภูมิคุ้มกันและชีวโมเลกุล ที่เป็นความรู้และแนวคิดสำคัญของการสร้างไดโนเสาร์ จากการตัดต่อสารพันธุกรรม
ในปี 1990 ผลงานที่ดังที่สุด แปล 36 ภาษาทั่วโลก คือ jurassic park ไม่ได้สร้างชื่อแค่เขาคนเดียว แต่สตีเว่น สปีลเบิร์กก็ดังเป็นพลุด้วย (ซึ่งก็ดังอยู่แล้ว)
หลังจากนั้นคุณหมอไครช์ตันก็ทำวิจัยและสอนที่เคมบริดจ์และ MIT และก็สรรสร้างผลงานออกมาอย่างต่อเนื่อง แต่ละเรื่องก็เอาไปทำภาพยนตร์ทั้งนั้น รวมถึงเป็นหนึ่งในผู้สร้างซีรี่ส์ทางการแพทย์อันดับแรกๆที่โด่งดังมากคือ E.R. ยังมีนิยายสะท้านโลกที่เขียนเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์และการทำลายสิ่งแวดล้อม ก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์จริงอีกมากมาย เรียกว่าวิสัยทัศน์ดีมากๆเลย คุณหมอไครช์ตันเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งในปี 2008 สามปีหลังจากลิเวอร์พูลได้แชมป์ยุฟ่าแชมแปี้ยนลีกส์แบบมหัศจรรย์ที่สุดในโลก

ลุงหมอ ชายชราหน้าหนุ่ม ไม่มีใครรู้จักผลงานมาก่อน อยู่ดีๆก็มีคนแชร์หน้าเพจหรือเห็นไลค์ที่เพื่อนไลค์ เด้งขึ้นมาในหน้าเฟสบุ๊ค เริ่มเขียนเรื่องราวตอนแก่แล้ว ผลงานสร้างชื่อคือการกวนโอ๊ยลูกเพจ
ลุงหมอเกิดที่เมืองไทย ศึกษาที่เมืองไทย ทำงานที่เมืองไทย (จะพูดทำไมฟระ) ท่ามกลางกระแสการเมืองที่คุกรุ่น คุณหมอเรียนจบที่ไหน..ไม่มีใครสนใจ ชอบอ่านหนังสือเรื่องราวเกี่ยวกับประวัติศาสตร์และสังคมศึกษา โดยนิยายเป็นงานหลัก ตำราเป็นงานอดิเรก ฮ่าๆๆ เรื่องราวก็เลยออกมาพิกลๆ ผสมปนเป เอาเรื่องนั้นมาผสมเรื่องนี้ แบบที่เจ้าของเรื่องมาเห็นคงเป็นลม
ผลงานที่โด่งดังที่สุด คือการแต่งนิยายให้ตัวเองประกบนางเอกสวยเซ็กซี่ แบบเนียนๆ กริ๊บๆ (แต่แห้วตลอด)
คุณหมอตั้งใจให้ความรู้กับบุคคลทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง ด้วยวิธีที่แปลกออกไป ไม่ใช่ระบบการเรียนที่เราเคยรู้มา แต่เป็นการเรียนแบบสนุกๆ บางทีก็มีสาระแค่ประโยคเดียวแต่เล่าเวิ่นเว้อเป็นหน้ากระดาษ แต่ต่างจากสองท่านแรกตรงที่คุณหมอยังตั้งใจสร้างผลงานเพื่อให้ประชาชนทั่วไปเข้าใจอย่างไม่หยุด แม้จะสายตาแย่ลง แม้จะเหนื่อยและท้อแท้บ้าง แต่คนอ่านทุกคนก็ยังติดตามและแซวกันอย่างสนุกสนาน คุณหมอยุติการเขียนและสร้างผลงานในปี.....**อันนี้ขึ้นกับคนอ่านครับ***

เอ้า..ใครชอบคนไหนมากที่สุด..โหวตซิ...

incidence

มีข่าวว่าเด็กคนหนึ่งเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดแดงเอออร์ต้าบริเวณทรวงอกเกิดแตกออกแล้วเสียชีวิต ผมได้ยินข่าวส่วนหนึ่งบอกว่า โรคนี้เป็นโรคที่พบไม่บ่อยและออกจะใหม่ในประเทศ .. มันพบไม่บ่อยจริงหรือ
การที่โรคใดโรคหนึ่งจะถูกรายงานว่าพบบ่อย เกิดมาก มันมีองค์ประกอบสามอย่างตามที่ผมจะแยกให้ฟังเข้าใจง่ายๆนะครับ

ประการแรก โรคที่พบน้อยจริงๆ ทั้งจากกลไกการเกิดและการสำรวจ ยกตัวอย่างเช่นโรคคอพอกจากการขาดสารไอโอดีน เมื่อเราได้ทราบกลไกและชดเชยสารไอโอดีนโดยทั่วหน้าแล้ว การเกิดโรคก็ยากมากเรียกกว่าพบน้อย หรือโรคโปลิโอที่เมื่อเราให้วัคซีนป้องกันโรค ทำให้โรคนี้พบน้อย และมีการเฝ้าสำรวจโรคโปลิโอตลอดก็พบว่าไม่เพิ่มเลย อย่างนี้ก็จะเรียกว่าน้อยจริง
หรือโรคพบมากขึ้น ก็จะต้องเป็นโรคที่มีรายงานและการสำรวจอยู่บ้าง เช่น โรคถุงลมโป่งพองมีการสำรวจและรายงานโรคเกิดใหม่ๆตลอด อัตราการเพิ่มขึ้นจึงน่าจะเป็นอัตราจริงๆ แสดงว่าตัวโรคเกิดมากขึ้นจริง

ประการที่สอง เกิดจากการหา โรคที่เรามีวิธีค้นหามากขึ้น หรือเราทำการค้นหามากขึ้น บางครั้งโรคมันก็มีเท่าเดิมแต่เราไปหาเจอมากขึ้น ตัวอย่างที่ดีคือโรคไวรัสไข้ซิก้าที่เป็นโรคที่มีในเขตประเทศเรามานานแล้ว หากปีใดเราส่งการตรวจมากขึ้น เราก็จะพบมากขึ้นกลายเป็นว่าปีนั้นพบโรคนี้มากมาย ทั้งๆที่ก็ยังโรคเดิมอัตราเดิม
หรือโรคติดเชื้อ H.pylori ที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะ สมัยก่อนเราไม่มีวิธีการตรวจที่แพร่หลายและง่ายดายอย่างปัจจุบัน สมัยนี้สามารถตรวจได้ทั้งจากลมหายใจ อุจจารระ ส่องกล้อง หรือตรวจเลือด แน่นอน เมื่อมีวิธีค้นหามากขึ้นก็จะพบมากขึ้นนั่นเอง

ประการที่สาม เกิดจากการรายงานโรคและการประมวลผล อันนี้เป็นปัญหาเชิงระบบจริงๆ ผมยกตัวอย่างสมมติว่า รายงานว่าปีนี้ประเทศไทยมีการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ 10,000 ราย จากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 8,000 ราย แต่ว่าเราไม่มีทางทราบเลยว่าในคนที่ประสบอุบัติเหตุเสียชีวิตนั้น เขาอาจเกิดหลอดเลือดหัวใจตีบจนหมดสติเสียชีวิต ก่อนจะรถคว่ำก็ได้ เราจะจัดว่าเขาตายจากอะไร สถิติต่างๆจะเปลี่ยนไปไหม
หรือถ้าสมมติว่า เรารายงานโรคอหิวาต์ว่า ปีนี้มี 100 ราย (นั่นคือตรวจอุจจาระและยืนยันผลแล้ว) ถ้าอย่างนั้นรายที่ไม่ได้มาหาหมอ หรือมาแล้วแต่ไม่ได้ตรวจก็จะถูกรายงานว่าถ่ายเหลวเฉียบพลันไม่ใช่อหิวาต์ ก็อาจมีอหิวาห์ซ่อนอยู่อีกมากมาย

เห็นไหมครับ โรคเก่า โรคใหม่ พบบ่อย พบน้อยลง พบมากขึ้น ไม่ได้มีแต่ปัจจัยโรคอย่างเดียว แต่มีตัวแปรที่มีผลอีกหลายอย่างที่ส่งผล ในประเทศที่มีรายงานการเกิดโรคและระบบการติดตามที่ดีก็จะเชื่อถือได้ดี หรือเป็นโรคที่มีการศึกษาและอยู่ในความสนใจจะเป็นตัวเลขที่เชื่อได้ครับ ข้อผิดพลาดและค่าแปรปรวนจะน้อย เช่น การสำรวจโรคเบาหวานในแต่ละปี การลงทะเบียนและติดตามผู้ป่วยโรคติดเชื้อเอชไอวี ข้อมูลที่ถูกต้องเป็นระบบจะทำให้เราวางแผนสุขภาพ และกำหนดนโยบายสาธารณะได้แม่นยำขึ้นครับ

ใส่ท่อช่วยหายใจมันเลวร้ายขนาดนั้นเลยหรือ ?

ใส่ท่อช่วยหายใจมันเลวร้ายขนาดนั้นเลยหรือ ?

หลังจากที่เราได้รู้แล้วว่าภาวะหายใจล้มเหลวเราคงต้อง "ช่วยหายใจ" โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ แล้วเครื่องช่วยหายใจจะช่วยอย่างไร ก็คือต้องใส่ลมเข้าไปในปอดด้วยจังหวะ แรงลม เวลา ที่เหมาะสมจึงช่วยได้
แต่อยู่ดีๆ ลมจากเครื่องจะเข้าตัวคนไข้ได้อย่างไร

ก็สามารถเข้าได้สองแบบ แบบแรกคือ ไม่มีท่อรุกล้ำเข้าไปในตัว เช่นการใช้หน้ากากออกซิเจน การใช้ออกซิเจนแบบสายจมูก ก็จะเป็นท่อที่มาประกบกับร่างกายส่วนนอกครับ ไม่เจ็บตัว แนวทางการรักษาแบบนี้เริ่มมีการศึกษามากขึ้นและการใช้มากขึ้นเรื่อยๆ แบบนี้เราก็ช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างเดียว
อย่างที่สองคือต้องใส่ท่อเข้าไปในทางเดินอากาศ ไม่ว่าจะเป็นท่อใส่ทางปากเข้าไปหลอดลม ทางจมูกเข้าไปหลอดลม เจาะคอ แบบนี้ก็จะใช้ในกรณีใช้แบบแรกไม่ได้ หรือมีข้อระบุการ "ใส่ท่อ" ร่วมด้วย

จะสังเกตว่าการใส่ท่อ กับ การใช้เครื่องช่วยหายใจ ไม่ได้เป็นเรื่องเดียวกัน แต่ว่าในคนไข้หนักสภาพร่างกายอาจไม่ไหวที่จะหายใจเองและรักษาทางเดินหายใจให้โล่งด้วย ก็ต้องใส่ท่อเพื่อรักษาทางเดินหายใจให้โล่งพอ และต่อกับเครื่องช่วยหายใจ
ในบางกรณี เราแค่ต้องการใส่ท่อเพื่อวัตถุประสงค์อื่น อาทิ ดูดเสมหะ กล้ามเนื้อกล่องเสียงพิการ มีก้อนหรือหนองไปกดเบียดท่อทางเดินหายใจ กลไกการหายใจคนไข้ยังดีอยู่ บางครั้งเราก็ใส่ท่ออย่างเดียว เพื่อเปิดทางเดินหายใจโล่ง (แต่จริงๆคนไข้ก็จะเหนื่อยจากการใส่ท่อนะครับ)

ทำไมการใส่ท่อจึงทรมาน อย่างแรกก็เจ็บ รำคาญ พูดไม่ได้เพราะมันคายันสายเสียงเอาไว้ กินอาหารไม่ได้ อย่างที่สองคือ กลไกการป้องกันเชื้อเข้าปอดตามธรรมชาติหายไปหมด เป็นการบายพาสเชื้อโรคเข้าปอดตรงๆ อย่างสุดท้ายเลยคือ การหายใจผ่านท่อเล็กๆ ซึ่งมีแรงต้านลมสูงจะทำให้ลมเข้าลำบากต้องออกแรงหายใจมากขึ้น
สุดท้ายถ้าเราใส่ท่อเอาไว้นานๆ สิ่งแปลกปลอมที่เข้าไปแทรกในหลอดลม คือ ท่อช่วยหายใจ จะไปกดเนื้อเยื่อทำให้หลอดลมตีบแคบเป็นพังผืดและกระดูกอ่อนถูกทำลาย เวลาถอดท่อช่วยออก หลอดลมก็ไม่สามารถคงรูปได้ ตีบแคบ สุดท้ายก็ต้องเจาะคอ

จากข้อเท็จจริงดังกล่าวปัจจุบันเราจึงเลือกวิธีช่วยหายใจที่ไม่ต้องใส่ท่อก่อน ถ้าล้มเหลวค่อยใส่ท่อหรือถ้าจำเป็นต้องรักษาทางเดินหายใจให้คงที่ ดูดเสมหะ หรือข้อบ่งชี้ จึงใส่ท่อ
และเมื่อใส่ท่อแล้ว เราก็จะพิจารณาการเอาท่อออกเมื่อพร้อม (คนละอย่างกับการเอาเครื่องช่วยหายใจออกนะครับ)

สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายหรือโรคที่ร้ายแรง การใส่ท่อหายใจแม้จะดูเจ็บปวดและเราก็ไม่อยากให้ทรมานหรือคนไข้ไม่อยากใส่ แต่ถ้ามาคิดอีกมุมหนึ่ง ภาวะปัจจุบันหรือ โรคเฉียบพลันที่จำเป็นต้องใส่ท่อ บางทีก็ใส่ไม่นานเพื่อช่วยคนไข้เมื่ออาการดีเราก็ถอดออก ทำให้คนไข้พ้นจากการเจ็บป่วยปัจจุบันไปได้
การใส่ท่อช่วยหายใจในแต่ละครั้งแต่ละโอกาส ไม่เหมือนกันเลย ควรคุยกันถึงวัตถุประสงค์และเวลาในการช่วยในแต่ละครั้ง ผลดีผลเสียแต่ละครั้ง อย่าเพิ่งคิดว่าการใส่ท่อจะหมายถึงแย่มากจนเสียชีวิตเสมอไปครับ

บัวลอย

หลายปีก่อน...

"นี่ตรูจะต้องกินบัวลอยไปอีกนานไหมเนี่ย" เพื่อนชายของหมอหนุ่มถามเสียงเซ็งๆ พร้อมตักบัวลอยเข้าปาก
"เอาน่า..ช่วงทำคะแนน ช่วยๆกันหน่อยเถอะวะ น้องเขาเริ่มคุ้นหน้าแล้ว" หมอหนุ่มกล่าว
..
..
เรื่องราวมันมีอยู่ว่าหมอหนุ่มแห่งอำเภอ เกิดไปติดเนื้อต้องใจเสน่ห์แม่ค้าสาวขายบัวลอยเจ้าอร่อยเข้า ด้วยความที่เธอหน้าตาสดใส ไม่สดสวยแต่ก็พอดี ตั้งใจทำงาน เรียนจบแล้วแต่ว่าแม่ป่วยและกิจการขายบัวลอยที่บ้านก็พอเลี้ยงตัวได้ เธอจึงกลับมารับช่วงต่อจากแม่และเป็นการดูแลแม่ไปในตัวด้วย
หมอหนุ่ม เริ่มจากการไปเป็นลูกค้า ซื้อมาฝากเพื่อน และจนได้รู้จักและเบอร์โทรศัพท์

"ตกลง เย็นนี้จะแลกเวรเพื่อไปช่วยน้องเขาขายบัวลอยเนี่ยะนะ เอาจริงดิเฮ้ย" เพื่อนชายอึ้งเล็กน้อยเมื่อทราบว่าหมอหนุ่มนึกสนุกขนาดนั้น
"ทำไมวะ ทำบัวลอยไม่เห็นจะยากเลย แล้วน้องเขาก็ชวน แม่เขาก็ชอบด้วย" หมอหนุ่มหมายมั่นปั้นมืออย่างแรง
"ไม่ใช่แบบนั้น ตอนนี้ทุกคนเขาเริ่มสงสัยแล้ว ไอ้ที่แกไปนั่งกินบัวลอยแถมซื้อมาวันละสองถุงทุกวันเนี่ย แกไปจีบแม่ค้า ไม่ได้ชอบกินบัวลอยแต่อย่างใด ยิ่งถ้าไปช่วยขายมันก็ชัดๆ" เพื่อนชายดักคอ
"เอ้า..รู้ก็รู้ดิ ดีออก คู่แข่งได้ไม่เข้ามา ไปล่ะ..ขอบใจมากโว้ย"
..
..หมอหนุ่มก็ซิ่งมอเตอร์ไซค์คันโปรดไปทำคะแนนต่อไปท่าทางจะสำเร็จ

หลังจากเวลาผ่านไป ความสัมพันธ์ของคุณหมอหนุ่มและคุณแม่ค้าคนขยันเริ่มดีขึ้น เริ่มมีการไปกินข้าวที่ตลาด เที่ยวงานบุญปิดทองลูกนิมิต ภาพที่ชาวบ้านเห็นหมอหนุ่มตักบัวลอยขายอยู่ข้างๆแม่ค้าดูช่างน่ารักสดใส ทุกอย่างเป็นไปได้ด้วยดี

กรี๊งง...กรี๊ง... เพื่อนชายหมอหนุ่มโทรมาตอนเช้าตรู่ "เฮ้ย...น้องเขาประสบอุบัติเหตุ อาการหนัก มาที่โรงพยาบาลด่วนเลย"

หมอหนุ่มรีบร้อน ท่อนแขนซ้ายถูกบานพับกระจกบาดเป็นแนวยาว หมอใช้ผ้าพันไว้แล้วรีบบึ่งมอเตอร์ไซค์ไปโรงพยาบาล เมื่อไปถึงหมอหนุ่มเห็นมารดาของแม่ค้าคนงาม นั่งซึมอยู่ด้านหน้า
"เข้าไปดูเองเถอะลูก แม่...แม่..."

จากความที่เป็นแพทย์ หมอหนุ่มทราบดีว่าอาการของแม่ค้าบัวลอยไม่เบาเลย เครื่องช่วยหายใจที่ติดตั้งอยู่เป็นแบบเดิม การหายใจไม่เข้ากับเครื่อง สายน้ำเกลือระโยงระยาง ผ้าพันแผลมีสีแดงซึมๆ เธอไม่ได้สติแต่อย่างใด
หมอหนุ่มเข้าไปคุยกับคุณหมอ ได้ความว่า เธออาการหนัก ต้องเข้าไอซียูแต่ตอนนี้เตียงเต็ม เครื่องช่วยหายใจที่มีอยู่ตอนนี้พอช่วยได้ หมอหนุ่มฝากฝังเธอกับคุณหมอ และเดินไปหาคุณแม่
"ผมจะช่วยเต็มที่ครับ อย่าเพิ่งหมดหวัง" หมอหนุ่มกุมมือมารดาผู้สิ้นหวัง
"หมอเขาบอกว่า อยากให้ได้ไอซียู เขาจะติดต่อให้บ่อยๆ" คุณแม่รำพึง

หมอหนุ่มโทรหาเพื่อนชาย เพราะเขารู้จักกับหมอที่ดูแลไอซียูตอนนี้ "ว่าไง พอมีทางย้ายเข้าไหม"
"ไม่ได้เลย เฮ้อ...ย้ายออกยาก เตียงก็น้อย ไม่เข้าใจเหมือนกันบางรายก็ดีขึ้นมากแล้ว บางรายก็เส้นใหญ่ ย้ายออกไม่ได้ แกรอหน่อยนะ ตรูจะช่วยเต็มที่" เพื่อนชายรับปาก

สามวันต่อมา แม่ค้าขายบัวลอยก็ไม่สามารถทนอาการบาดเจ็บและอวัยวะล้มเหลวได้ หมอหนุ่มรู้สึกก้อนอะไรบางอย่างที่มาจุกที่คอ กลืนไม่เข้า คายไม่ออก ทำไม ทำไม ??
..
..
เวลาผ่านไปหลายปี

"คุณลุงอาการดีแล้ว ตอนนี้ปลอดภัยพอจะอยู่ข้างนอกแล้ว ผมให้คุณลุงไปพักฟื้นที่หอผู้ป่วยปกตินะครับ จะได้ไม่ติดเชื้อ สบายขึ้น และ คนที่รอโอกาสก็จะได้มาใช้บริการต่อไป" คุณหมอกล่าวเสียงสดใส
"ดีเลยครับหมอ ขอบคุณครับ" คุณลุงดีขึ้นจากอาการหลอดลมอุดกั้นกำเริบ ไหว้คุณหมออย่างซึ้งใจ

...หมอคะ ญาติคนไข้ที่คุณหมอเพิ่งย้ายเข้ามาขอปรึกษาด้วยค่ะ..คุณพยาบาลแจ้งให้หมอทราบ "ได้ครับ ผมไปเดี๋ยวนี้แหละ" แม้คุณพยาบาลจะยุ่งทั้งวันเพราะต้องรักษาตลอดและย้ายเข้าย้ายออกตลอด แต่ทุกคนก็เข้าใจในปรัชญาของการดูแลคนไข้วิกฤต ต้องรักษาให้พ้นวิกฤตอย่างปลอดภัย และส่งออกไปดูแลที่หอผู้ป่วยสามัญโดยเร็วเพื่อให้โอกาสกับผู้ป่วยที่รอการรักษาอยู่ด้านนอก

หลังจากคุยกับญาติเรื่องอาการและแผนการรักษา ลูกชายตัวน้อยของคนไข้ถามหมอว่า "คุณหมอครับ คุณพ่อมาอยู่ที่นี่แล้วจะได้กลับบ้านเร็วขึ้นไหมครับ"
คุณหมอผู้ชรายิ้ม เอื้อมมือไปจับมือเด็กน้อย ท่อนแขนซ้ายคุณหมอเป็นรอยแผลเป็นแนวยาว คุณหมอมองรอยแผลแห่งความทรงจำนั้น แล้วตอบว่า
..
..มันก็ต้องอย่างนั้นอยู่แล้วลูก ลุงหมอจะรีบรักษาให้คุณพ่อหนูกลับบ้านให้เร็วที่สุดเลย...คำพูดตอบที่อบอุ่นและจริงจังอย่างมากของลุงหมอ ลุงหมอเดินไปที่เตียงคนไข้รับใหม่ ขยับแว่น ถอนหายใจแรงๆ เอ้า เต็มที่ โอกาสของคนไข้อาจมีแค่ครั้งเดียวในชีวิต

"เป็นนิยายที่สร้างจากเค้าโครงเรื่องจริง เมื่อหลายปีก่อน"

ภาวะหายใจล้มเหลว

สถานการณ์ตัวอย่าง : เช้าวันหนึ่ง แอดมินเพจสองล้านรายหนึ่งไม่ระบุชื่อ มีรูปหน้าเพจเป็นรูปนกสีเหลืองๆตาไม่เท่ากัน(ไม่เจาะจงว่าใคร) ตื่นเช้ามาอย่างเกียจคร้านแล้วเดินเข้าห้องน้ำเพื่อบรรเทาทุกข์ แต่อนิจจา !! ในโถชักโครกมีงูจงอางตัวดำเมี่ยม กำลังรอเหยื่ออยู่ เมื่อแอดมินเพจรายนั้นปลดกางเกง แล้วหย่อนก้นลงโดยไม่ทันระวัง สิ่งที่เกิดขึ้น...หงับบบบ
คุณคิดว่าจะเกิดอะไร

ก. แอดมินผู้นั้นกระโดดหลบทัน หันมาด่างูจนงูอายและหลบไป
ข. งูพยายามฉกเต็มที่แต่หาได้โดนอวัยวะเป้าหมายไม่ เพราะเล็กเกินกว่าจะเล็งได้
ค. โดนเต็มๆ แต่แอดมินผู้นั้นไม่เป็นไร งูกลับชักกะแด่วๆตาย เพราะพลัง karakini
ง. แอดมินถูกหามส่งไอซียู เพราะเริ่มหายใจล้มเหลว

ใช่แล้ว วันนี้เรามาทำความรู้จักภาวะหายใจล้มเหลวกัน ภาวะหายใจล้มเหลวที่เราเคยได้ยินแปลง่ายๆคือหน้าที่การทำงานของระบบหายใจมันทำไม่ได้ หน้าที่นั้นคือการนำคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากเลือดที่มาจากหัวใจห้องล่างขวา และบรรจุออกซิเจนเข้าไปแทนและนำส่งหัวใจห้องบนซ้ายเตรียมส่งออกต่อไป
เราแบ่งความล้มเหลวออกเป็นสี่ประการเพื่อบอกลักษณะที่เกิดและวิธีแก้ไข

กลุ่มแรก ระดับออกซิเจนลดลงจนไม่เพียงพอ เช่น มีน้ำในถุงลมจากหัวใจวาย มีหนองและสารอักเสบจากปอดบวม ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด ปอดแฟบ พื้นที่การแลกแก๊สลดลง ก็จะตรวจพบความดันออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ การรักษาคงต้องเพิ่มปริมาณและแรงดันออกซิเจนเข้าไปในระบบหลอดลมและปอด เช่น ให้ออกซิเจน ใส่เครื่องช่วยหายใจ (สำหรับน้องๆหมอ ควรหาอ่านเรื่อง high flow oxygen นะครับ)

กลุ่มที่สอง ระดับคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มมากจนเป็นพิษ เช่น กล้ามเนื้อหายใจไม่ทำงาน (อย่างแอดมินเพจรายนี้) โรคระบบประสาทและสมองที่ทำให้แรงขับเคลื่อนการหายใจลดลง หรือ ถุงลมโป่งพอง โรคกลุ่มนี้การใส่ออกซิเจนให้เลือดยังดี แต่ว่าไม่มีแรงพอจะปั๊มแก๊สเสียออก หรือแก๊สเสียคั่ง ก็จะพบความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูง แต่ออกซิเจนปกติดี การรักษาโดยมากต้องใส่เครื่องช่วยหายใจเพื่อใส่แรงดันเข้าไปในปอดให้มากพอที่จะไปปั๊มแก๊สเสียออกมาได้ ลองใส่แบบหน้ากากก่อน ส่วนแบบใส่ท่อใช้เมื่อจำเป็น (น้องๆไอซียู อีอาร์ ต้องศึกษาและเรียนรู้ non invasive ventilator)

กลุ่มที่สาม เกิดระหว่างการผ่าตัดจากการดมยาสลบหรือผ่าตัดช่องท้องส่วนบนที่อาจเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อกระบังลม กล้มเนื้อหลักที่ใช้ในการหายใจ ภาวะนี้มักดีขึ้นหลังจากมีการจัดการช่วยหลังผ่าตัด แผลผ่าตัดดีขึ้น ยาดมสลบเริ่มหมดฤทธิ์ มีการกายภาพบำบัดทางเดินหายใจเพื่อระบายเสมหะ การช่วยเหลือก็ต้องใช้ร่วมกันทั้งวิธีที่หนึ่งและสอง แต่เนื่องจากเป็นไม่นาน หายเร็ว จึงไม่ค่อยมีปัญหานัก..ถ้าเตรียมตัวก่อนและหลังผ่าดีๆ

กลุ่มที่สี่ เกิดจากระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ ไหลเวียนล้มเหลว จำได้ไหมปอดรับเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาและส่งคืนไปที่หัวใจห้องบนซ้าย เรียกว่ามีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับระบบไหลเวียนโลหิตเลย เมื่อระบบหัวใจล้มเหลวไม่ว่าจะเป็นด้านขวาหรือด้ายซ้ายหรือสองด้านเลย ย่อมส่งผลต่อการส่งเลือดและรับเลือดของปอด ก็จะล้มเหลวได้เช่นกัน เราจัดกลุ่มนี้ที่พบบ่อยๆสองโรคคือ cardiogenic shock และ septic shock ทั้งสองโรคนี้มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดทั้งสิ้นแล้วไปส่งผลต่อการหายใจ
การรักษาจึงต้องรักษาโรคต้นกำเนิด การดูแลทางเดินหายใจเป็นแค่เรื่องรองเท่านั้น ต่างจากสองชนิดแรกที่ความผิดปกติหลักอยู่ที่ระบบทางเดินหายใจ

คร่าวๆนะครับ เอาไว้ถ้าแอดมินเพจสองล้านนั้นซึ่งไม่ทราบเหมือนกันว่าใคร รอดจากพิษงูมาได้ (งูอะไรก็ไม่รู้ ตาสีคล้ำ อดนอนแน่ๆ) จะมาเล่าเรื่องว่า ถ้าอยู่ในที่ที่ไม่ใช่ full option ICU เราจะแยกโดยใช้เครื่องมือง่ายๆ และ ช่วยง่ายๆได้อย่างไร

Bronze Diabetes

เพื่อความต่อเนื่อง เรามาอ่านน้ำจิ้มกันอีกหน่อยนะครับ

จากการสรุปแนวทางของ IDF ผมก็คิดว่าทุกคนคงเข้าใจดีเพราะไม่มีคำถามเกี่ยวกับเรื่องโรคเบาหวาน เห็นแต่จะมีคนสงสัยในหลักการข้อ 11 เสียมาก
แต่ช่างมันเถอะ ไม่ได้มาเรื่องฟุตบอล

ถ้ายังจำเรื่องที่ลุงหมอพาซองเฮเคียว ไปดูการรักษา hemochromatosis ได้ ผมได้เขียนว่าสิ่งตรวจพบอันหนึ่งของโรคนี้คือเบาหวาน ซึ่งก็บังเอิญวันนี้เขียนเรื่องเบาหวานไป ก็เลยขอขยายความนิดนึง โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคนี้ เกิดจากการสะสมของธาตุเหล็กในอวัยวะต่างๆ อวัยวะที่มีผลมากคืออวัยวะที่มีเลือดไปเลี้ยงมาก โดยเฉพาะต่อมไร้ท่อต่างๆ
พวกต่อมไร้ท่อ เวลาสร้างฮอร์โมนออกมา ฮอร์โมนจะออกมาทางกระแสเลือด เมื่อไปสู่อวัยวะที่ต้องการก็จะมีตัวรับพิเศษจับฮอร์โมนเอาไว้ เช่น ไทรอยด์ ต่อมใต้สมอง อวัยวะพวกนี้จะมีผลมากกับโรคเหล็กเกิน

โรคเบาหวานก็เกิดจากเหล็กไปสะสมที่ตับอ่อน ไปกระทบกระเทือนเซลเบต้า ที่ทำหน้าที่สร้างอินซูลิน ก็จะเกิดภาวะขาดอินซูลินครับ เกิดเป็นเบาหวานขึ้นลักษณะการเกิดคล้ายๆเบาหวานชนิดที่หนึ่ง คือมีภูมิคุ้มกันตัวเองไปจับทำลายเซลเบต้า ผลรวมคือเซลเบต้าเสื่อม..หลั่งอินซูลินออกน้อย
ในอดีต เราพบผู้ป่วยเบาหวานที่มีผิวสีบรอนซ์พอสมควร มีการตั้งชื่อว่า "Bronze Diabetes"

ซึ่งก็คือ เบาหวานจาก hemochromatosis (เพราะสีผิวออกสีสนิมคล้ำๆ) นั่นเองครับ

international diabetes federations 2017

แนวทางการรักษาเบาหวานของ international diabetes federations แนวทางที่มีสัดส่วนประชากรเอเชียมากกว่าที่อื่นๆ ออกคำแนะนำใหม่ล่าสุด โดยรวมๆแล้วไม่ต่างจากเดิมมากนัก ผมคัดเอาไฮไลท์มาเขียนนะ

1. การคัดกรองจะทำกับผู้ที่เสี่ยง และแม้การคัดกรองเป็นลบคือไม่เป็นเบาหวาน ก็ต้องคัดกรองซ้ำในทุกๆสองถึงสามปี ส่วนผู้ที่เสี่ยงนั้น ขึ้นกับแนวทางของแต่ละประเทศ

2. การวินิจฉัยเบาหวาน ใช้วิธีเดิม ค่าเดิม ค่าน้ำตาลขณะไม่มีแคลอรี่อย่างน้อย 8 ชั่วโมงเกิน 126 (คือดื่มน้ำมาตรวจได้นะครับ งดแต่อาหารและน้ำหวาน) ค่าน้ำตาลสุ่มเวลาในผู้ที่มีอาการมากกว่า 200 ค่าน้ำตาลหลังกินน้ำตาล 75 กรัมเป็นเวลาสองชั่วโมง เกิน 200 หรือค่า HbA1c มากกว่า 6.5

3. เป้าหมายการรักษา HbA1c น้อยกว่า 7 หรืออาจพิจารณาน้อยกว่า 8 ในผู้ที่มีโรคร่วมมากๆและอาจอันตรายจากน้ำตาลต่ำ แนะนำตรวจน้ำตาลปลายนิ้วในรายที่ใช้อินซูลินหรือยาเม็ดกลุ่ม Sulfonylureas (กลุ่ม gli- )เพราะอาจเกิดน้ำตาลต่ำได้

4. การควบคุม..ย้ำควบคุมนะ ไม่ใช่อด เป็นสิ่งที่ต้องทำและสำคัญมากให้ได้พลังงานเพียงพอ ไม่เกิน เน้นอาหารไฟเบอร์สูงด้วย ออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ งดใส่เครื่องปรุงและเติมเกลือเพิ่มในมื้ออาหาร ลดน้ำหนักตัวถ้าน้ำหนักเกิน

5. เริ่มยา metformin ก่อนโดยใช้ได้แม้แต่ไตเสื่อมไม่มาก ยกเว้น GFR น้อยกว่า 30 ให้งด ปรับขนาดจนได้เป้าก่อนจึงเริ่มยาตัวที่สอง จะเริ่มใช้ยาสองตัวก็ได้ถ้าเริ่มด้วย A1c สูงๆ (7.5-9%) ยาตัวที่สองใช้ตัวใดก็ได้ sulfonylureas (ยกเว้น glibenclamide) หรือ DPP4 (-gliptin) หรือGLP1a (-glutide, -natide) หรือ SGLT2 (-gliflozin) ในชาวเอเชียจะตอบสนองต่อ DPP4 และ GLP1a ดีกว่า และถ้ามีโรคหัวใจ อาจเลือก SGLT2 หรือ GLP1a

6. อินซูลิน แนะนำ basal insulin ก่อน คือให้อินซูลินควบคุมพื้นฐานทั้งวันก่อน ถ้าไม่ไหวคุมไม่ได้ค่อยให้อินซูลินคุมรายมื้ออาหาร (หรือใช้แบบผสม) ใช้อินซูลินคู่กับยากินได้ และเมื่อใช้อินซูลินก็ระวังน้ำตาลต่ำ

7. ความดันโลหิตไม่เกิน 140/90 ถ้าอาจเกิดอันตรายจากความดันต่ำเกินหรือสูงอายุ อาจขยับมาที่ 145/85 ใช้ยากลุ่ม RAS ก่อนอันอื่น (-pril หรือ -sartan) ถ้าไม่ลงค่อยให้ยาเพิ่มชนิด

8. เบาหวาน อายุเกิน 40 และ LDL มากกว่า 100 ใช้ยาstatinทุกคน (ก็เกือบทุกคนแล้ว) และถ้ามีโรคหัวใจและหลอดเลือดใช้ค่า LDLที่น้อยกว่า 70 ส่วนไตรกลีเซอไรด์มาพิจารณาทีหลัง ในกรณีเกิน 500 และ..ย้ำ..และ..เสี่ยงการเกิดตับอ่อนอักเสบจึงใช้ยา fibrate

9.แอสไพรินนั้น ถ้าเป็นโรคที่ต้องให้ ก็ควรกินตลอดถ้าไม่มีข้อห้าม แต่ถ้ายังไม่มีโรคหลอดเลือดการกินเพื่อป้องกันยังไม่เป็นที่ตกลงเป็นแนวทางชัดเจน พิจารณาเป็นรายๆไป ระวังเลือดออกทางเดินอาหารด้วย

10. ตรวจตา 1-2 ปีต่อครั้ง ใช้การถ่ายภาพจอประสาทตา ตรวจเส้นประสาทใช้ monofilament (ควรตรวจการรับความรู้สึกเจ็บด้วยนะ) สอนการดูแลเท้าเสมอ
ส่วนการตรวจไตใช้ urine albumin creatinine excretion แทนการเก็บปัสสาวะทั้งวันในการคัดกรองได้ ถ้าค่าเกิน 30 ต่อเนื่องกันสองสามครั้ง ต้องการพิจารณาว่ามีไตเสื่อมหรือยัง และถ้ามีก็ควรใช้ยาลดความดัน อีปริ้วและซาทาน เพื่อลดโปรตีนรั่วตรงนี้ (ระวังความดันต่ำ)

11. พรีเมียร์ลีกใกล้เปิดฤดูกาลแล้ว การหันมาเชียร์ทีมลิเวอร์พูลถือว่า มีประโยชน์ต่อสุขภาพ หัวใจเต้นรัวตลอด ฝึกรับความผิดหวังที่ไม่คาดคิด และเป็นฝึกความการอดทน(ทนดู)ตลอดฤดูกาล เพื่อรอรับความสำเร็จระดับแชมป์ตอนจบฤดูกาล แบบที่บางทีมแถวเมืองแมนเชสเตอร์ได้แต่ยืนทำตาปริบๆ กร๊ากๆๆๆ

อย่าลืมการรักษาเบาหวาน มีแนวทางเป็นแผนที่เท่านั้น ส่วนการเดินทางไปสู่จุดหมายเป็นการดูแลรายบุคคล ตกลงกันเพราะคนไข้ทุกคนไม่มีอะไรที่เหมือนกัน (ขอแถม ..ตกลงแล้วเขียนในเวชระเบียนด้วย เผื่อหมอคนอื่นมาดูต่อจากท่านจะได้ทราบเป้าของท่านกับคนไข้)

ตัวเต็มที่นี่
https://www.idf.org/…/128-idf-clinical-practice-recommendat…

HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS

สวัสดีครับ ท่านผู้ชมที่รัก วันนี้รายการ "ลุงหมอจอมเฟี้ยว พาเที่ยวทั่วโลก" กลับมาพบกับคุณผู้ชมอีกครั้ง วันนี้เรามีแขกรับเชิญพิเศษเพื่อจะพาไปสถานที่ที่ไม่เคยมีใครได้ไปแน่นอน เพราะฉะนั้น อย่าเพิ่งเปลี่ยนช่องทีเดียวเชียว
แขกรับเชิญวันนี้ ลุงหมอเองยอมรับตามตรงว่าใจสั่นมากเลย เชิญพบกับ ซอง เฮเคียว ครับ

"สวัสดีค่ะ ลุงหมอ วันนี้ดีใจมากเลยนะคะ ที่ได้มารายการของลุงหมอ ตื่นเต้นเลยค่ะ" ซองเฮเคียวยิ้มสดใส เชิงเอียงอาย
"ไม่เป็นไร ใครๆที่มาก็เป็นแบบนี้ล่ะน้อง" วันนี้ลุงหมอแต่งตัวหล่อเป็นพิเศษเลย "และวันนี้เราจะพาไปตะลุย ..dracotopia..เมืองแวมไพร์กันนะครับ ก่อนอื่น น้องซองเฮเคียวต้องติดดอกกุหลาบสีแดงไว้ที่หน้าอกอย่างที่ลุงหมอติดแบบนี้นะครับ เป็นสัญลักษณ์"
..ซอง เฮเคียว ติดสัญลักษณ์กุหลาบแดงดอกใหญ่ที่อกซ้าย ..คนอะไร ท่าติดกุหลาบยังน่ารักเลย

"สัญลักษณ์อะไรหรือคะลุงหมอ ?" ลุงหมอยิ้มกริ่ม...เราเอาไว้เฉลยตอนท้ายนะครับ ตอนนี้เราไปกันเลย แล้วลุงหมอก็ให้ซองเฮเคียวควงแขน เดินผ่านออกไปจากท่าอากาศยานแดรกโคโทเปีย เข้าสู่เมืองที่แสนสวย

ท่านผู้ชมครับ น้องซองเฮเคียวครับ จะสังเกตเห็นรูปแบบของเมืองจะคล้ายๆไปทางยุโรปตะวันออก เพราะที่นี่สร้างตามแบบต้นกำเนิดของเมืองโรมาเนีย ถิ่นเกิดแดรกคูล่าครับ น้องเฮเคียว เห็นปราสาทสวยๆตรงนั้นไหมครับ
"ยิ่งใหญ่และสวยมากเลยค่ะลุงหมอ คือปราสาทของเจ้าเมืองหรือคะ" ..น้องเฮเคียวเอียงหน้ายิ้มและถาม
"ใช่แล้วครับ ถอดแบบมาจากปราสาทของ วลาดจอมโหด เจ้าตำนานแดรกคูล่าเลย ปัจจุบันใช้เป็นที่ทำการ ธนาคารเลือดพิเศษของเมืองนี้ครับ"
"ธนาคารเลือดหรือคะ แบบที่คอยเก็บเลือดและบริการเลือดคล้ายบ้านเมืองเราหรือเปล่าคะ"

นี่คือไฮไลท์วันนี้เลยนะครับน้องเฮเคียว คือว่าที่นี่เป็นประเทศของแวมไพร์ซึ่งเขาดื่มเลือดเป็นอาหารเสริมใช่ไหมครับ สมัยก่อนก็แปลงร่างเป็นค้างคาวไปเกาะดูดเลือดคน จนเป็นข่าวครึกโครม ต่อมาก็ได้พัฒนามาเป็นศูนย์วิจัยและเก็บเลือดแห่งแดรกโคโทเปีย จะได้มีเลือดดื่มและเป็นอุตสาหกรรมการผลิตที่ช่วยชีวิตคนด้วย เราเข้าไปดูกัน ..น้องเฮเคียว เห็นรูปปั้นด้านหน้าศูนย์ไหมครับ..
ซองเฮเคียวมองไปที่รูปปั้น..ยกมือทาบอก ..ตกใจมาก คนอะไรตกใจก็น่ารัก

"นั่นมัน เอ็ดเวิร์ด แวมไพร์ทไวไลท์นี่คะ เขาเป็นคนก่อตั้งหรือคะ หรือเป็นประธานาธิบดีคะ โอย...เป็นแฟนคลับมาตั้งนาน"
ลุงหมอ..เอ่อ จริงๆแล้วสร้างเป็นอนุสรณ์น่ะน้อง สมัยที่ยังไม่มีศูนย์นี้ ชาวแวมไพร์ต้องไปหาเลือดดื่มเอง เอ็ดเวิร์ดก็ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จากการสัมผัสเลือด นี่เพิ่งจัดงานศพอย่างยิ่งใหญ่เมื่อสองปีก่อน เป็นที่มาของการพัฒนาศูนย์นี้ เราเข้าไปดูข้างในกัน

ภายในโอ่อ่า สง่างามประดับประดาด้วยกระจกสี เสาโกธิกและภาพวาดฝีมือของจอมเมฆินทร์ แวมไพร์ชาวไทย ระบบการจัดการเลือดจากเตียงบริจาคเป็นระบบโรบอททั้งสิ้น ไม่ต้องอาศัยคนเลย มีเตียงบริจาคเลือดทั้งสิ้น 66 เตียง ทุกเตียงมีคนบริจาคเต็ม
"ลุงหมอคะ น้องสงสัยว่า คนที่มาบริจาคดูรูปร่างหน้าตาแตกต่างจากเจ้าหน้าที่มากเลย ดูผิวเขาคล้ำๆดำๆ ทุกคนเลยนะคะ" น้องเฮเคียวสงสัย
ลุงหมอหันหน้ามาหาน้องเฮเคียว..ยิ้มแบบคิดว่าหล่อสุดในชีวิต ..เก่งมากน้องเฮเคียว ช่างสังเกตมากครับ คนที่มาบริจาคเลือดที่นี่ เขาเต็มใจมาบริจาคเลยนะ อย่างแรกเพื่อรักษาตัวเขาเอง อย่างที่สองคือแวมไพร์ก็จะได้มีเลือดกินไม่ต้องไปหากินข้างนอก

คนที่มาบริจาคนี่เขาเป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่งที่ร่างกายจะมีการสะสมธาตุเหล็กมากกว่าปกติทั้งดูดซึมมาก ทั้งเก็บสะสมในเนื้อเยื่อมาก ตรวจพบธาตุเหล็กมากในเลือด ไอ้ที่สะสมมากๆนี่ก็จะไปทำให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะต่างๆครับ ที่เห็นชัดที่สุดคือสีผิว เรียกว่าโรค HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS
"สีออกคล้ำๆแดงๆ คล้ายสนิมเหล็กนะคะ ทุกคนเลย"

ใช่แล้วครับเกือบ 70% จะมีผิวคล้ำแดงจากเหล็กสะสม แถมยังไปสะสมที่ตับอ่อนทำให้เป็นเบาหวาน สะสมที่ข้อก็ข้ออักเสบ และสะสมที่ตับเกิดตับอักเสบตับแข็งได้เลย
"แล้วมาบริจาคเลือดจะรักษาได้อย่างไรคะ" ซองเฮเคียว ตื่นตาตื่นใจมาก

"เราใช้การเอาเลือดออกจากตัวครับ เพื่อลดธาตุเหล็กสะสมในตัว โดยมาเอาเลือดออกสัปดาห์ละสองถึงสามครั้งแล้วแต่คน จนกระทั่งระดับเหล็กสะสมเป็นปกติ ช่วยลดอาการและถ้าทำก่อนที่จะไปสะสมตามอวัยวะต่างๆอาจลดการดำเนินโรคและอัตราตายครับ" ลุงหมออธิบาย
หลังจากคัดกรองเลือดว่าไม่มีโรคติดเชื้อใดๆ ก็จะส่งบรรจุกระป๋องเพื่อวางจำหน่ายให้แวมไพร์ครับ ราคาถูกมาก เหล่าแวมไพร์จะได้มีเลือดกินอย่างปลอดภัย
คนที่จะเข้ามาทำ therapeutic phlebotomy ก็จะได้วีซ่าพิเศษเลยนะ ต้อนรับอย่างวีไอพีเลย

ซองเคียวเฮถามว่า "แล้วอย่าน้องจะมีโอกาสเป็นไหมคะ" พร้อมเปิดไหล่ให้ดูสีผิวขาวเนียนอมชมพูแล้วหมุนตัว "ผิวไม่ค่อยเหมือนนะคะลุงหมอ"
..
..
..เงียบ..
ลุงหมอเพิ่งได้สติ..ตะลึง

"ไม่หรอกน้อง ส่วนมากก็จะมีประวัติครอบครัว พบในชาวตะวันตกมากกว่า เรามักจะสงสัยถ้ามีโรคตับในคนอายุน้อยๆ หรือ ร่างกายบางจุดสีคล้ำลง เช่นเส้นลายมือหรือแผลผ่าตัด ผิวเนียนแบบน้องไม่มีทาง...ลุงหมออธิบายพร้อมเอาทิชชูเช็ดเลือดกำเดา
"คุณผู้ชมคะ เดี๋ยวเราไปที่น่าสนใจอีกทีในแดรกโคโทเปีย คือ ถ้ำค้างคาวที่เป็นต้นกำเนิดของ batman นะคะ อย่าเพิ่งเปลี่ยนช่องหนีไปไหนนะคะ ซารางเฮโย"

เข้าโฆษณา ซองเฮเคียวก็ถามอย่างสงสัย "ลุงหมอคะ แล้วดอกกุหลาบสีแดงที่ให้น้องติดที่อกมันสัญลักษณ์อะไรหรือคะ ไม่เห็นลุงหมอพูดถึงเลย" เธอดื่มน้ำและซับเหงื่อ ..ขนาดซับเหงื่อ ยังสวยเล้ย !!!
ลุงหมอเฉลย "มันก็ไม่เกี่ยวอะไรกับโรคนี้หรอกครับ แต่มันเป็นสัญลักษณ์ว่า ดอกไม้งามที่ตรงใจ ก็เหมือนคนใกล้ๆที่ใจตรงกัน ครับ"
ซองเคเฮียว ยิ้มหวาน หัวเราะเล็กน้อย "ขอบคุณนะคะ กลับไปขอยืมมุกนี้ไปใช้กับแฟนนะคะ กำลังอินเลิฟเลย แฟนน้องก็ชอบปล่อยมุกแบบนี้เหมือนลุงหมอเลย ที่เกาหลีเราเรียกมุกเสี่ยวค่ะ"

แล้วซองเฮเคียวก็กดโทรศัพท์หาแฟน พร้อมกับสายลมที่พัดวูบเข้ากระทบใบหน้าและหยาดน้ำตาของลุงหมอ...ผู้อกหักซ้ำซาก