แนวทางการรักษาปวดจุกแน่นท้อง(dyspepsia) จากสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารอเมริกาและแคนาดา ปี 2017 ฉบับง่าย ตีพิมพ์ใน Am J Gastroenterol June 2017
1. อายุตั้งแต่ 60 ปีควรรับการส่องกล้องตรวจคัดกรองมะเร็ง เนื่องจากคำแนะนำมีน้ำหนักน้อย ข้อมูลมาจากการเฝ้าติดตาม แถมท้ายว่าควรใช้ประวัติอื่นร่วม การตรวจร่างกายหรือผลการตรวจอื่นๆ หากสงสัยจึงตรวจ เพราะการส่องกล้องก็มีค่าใช้จ่ายและทำได้ไม่แพร่หลาย
2. ในกรณีอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่แนะนำให้ส่องกล้องค้นหามะเร็งเป็นอันดับแรกแม้มี alarm features ในอดีตนั้นหากมี alarm features คือ น้ำหนักลด ซีด กลืนเจ็บ อาเจียนตลอด ก็แนะนำส่องกล้องตรวจคัดกรองมะเร็ง แต่ปรากฏว่าเมื่อใช้ alarm features เป็นตัวตัดสินทำส่องกล้อง พบมะเร็งน้อยมากในกลุ่มอายุน้อยกว่า 60 ปี แต่ก็ไม่ได้ชี้ชัดว่าไม่น่าทำ เรียกว่าถ้ามีความเสี่ยง หรืออาการอื่น หรืออาการเตือนเป็นต่อเนื่องก็พิจารณาส่องกล้องได้ แต่ไม่ใช่ส่องทุกรายที่มีอาการเตือน ต้องใช้เหตุผลอื่นๆประกอบด้วย
3. ในเมื่อสองอันข้างบนบอกไม่ค่อยสนับสนุนการส่องกล้องทุกราย เลยแนะนำว่าในอายุน้อยกว่า 60 ปี ให้ทำการทดสอบการติดเชื้อ Helicobactor pylori ด้วยวิธีไม่ต้องส่องกล้องเช่นตรวจลมหายใจหรืออุจจาระแทน ถ้าหากพบหลักฐานการติดเชื้อค่อยให้การรักษาเพื่อกำจัดเชื้อ ข้อนี้มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน มีการศึกษาว่าทำการทดสอบก่อนรักษาดีกว่ารักษาไปเลย (ในแง่ความคุ้มค่า)
4. ยังโฟกัสที่เดิม อายุน้อยกว่า 60 ปีเมื่อตรวจแล้วไม่มีการติดเชื้อ H.pylori แนะนำใช้ยา proton pump inhibitor ในขนาดปกติวันละครั้ง ไม่ต้องใช้ขนาดสูง หรือในกรณีกำจัดเชื้อแล้วยังมีอาการปวดจุกท้องอยู่ หรืออาจใช้ยา H2 receptor blocker พอได้ การศึกษาในแง่..การลดอาการ..พอๆกับ PPI ข้อสี่มีหลักฐานชัดเจนแน่นหนา
5. ยังไม่ไปที่อื่น อายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย PPI หรือกำจัดเชื้อ H.pylori ก็ยังมีอาการ อาจให้ยา prokinetics ยาที่ใช้ปรับการเคลื่อนที่ของลำไส้ได้เพื่อลดอาการ จะใช้ยา metoclopramide หรือ domperidone ก็ได้ อันนี้คำแนะนำหลักฐานค่อนข้างอ่อน
6. ยังอยู่ที่อายุน้อยกว่า 60 ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษาใดๆข้างบน ก็พิจารณาให้ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic antidepressant เป็นรายๆไป มีผลการศึกษาบ้างแต่ไม่ได้เป็นการทดลองทางคลินิก ว่าการใช้ยาลดอาการได้ดีกว่ายาหลอก และการใช้ยาต้นซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ไม่มีผลในการรักษา อันนี้ระดับคำแนะนำค่อนข้างอ่อน
*เชื่อว่าไปปรับการทำงานระบบประสาทของทางเดินอาหาร***
*เชื่อว่าไปปรับการทำงานระบบประสาทของทางเดินอาหาร***
เรามาดูว่าถ้าได้ส่องกล้องแล้วบ้าง
7. ในกรณีส่องกล้องไปแล้วไม่พบแผลหรือร่องรอยใดๆ (สำหรับทุกอายุ) แล้วได้รับการตรวจหาการติดเชื้อ H.pylori จากการตัดชิ้นเนื้อผ่านกล้องแล้วผลออกมาพบเชื้อ แนะนำให้การรักษาเพื่อกำจัดเชื้อ คำนวณประโยชน์และความคุ้มค่าแล้วคุ้มค่ามาก ผลเสียจากยาน้อย ลดอาการได้ดี ลดโอกาสการเกิดแผลในกระเพาะ
8. และถ้าส่องกล้องแล้วไม่พบแผล ไม่พบการติดเชื้อ อาการก็ยังมีอยู่ แนะนำให้ใช้ยา PPIได้ ..คำแนะนำระดับปานกลางเท่านั้น เพราะการศึกษามีทั้งได้ผลดีกว่ายาหลอกและไม่ดีกว่ายาหลอก แต่มีแนวโน้มดีกว่า H2 receptor blocker แต่แนะนำในระยะสั้นๆเท่านั้นเมื่ออาการดีขึ้นให้หยุด เนื่องจากให้นานๆผลเสียของยาจะมากกว่าประโยชน์ และอาการที่ลดได้ดีคืออาการแสบๆคล้ายกรดไหลย้อน
9. ต่อจากข้อแปดนะครับ ถ้าให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น อันนี้ก็จะพิจารณาให้ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic antidepressant มีหลักฐานการใช้ยาว่าดีกว่ายาหลอกแต่ก็ต้องระวังผลข้างเคียง สังเกตว่าต่างจากด้านบนเพราะเลือกใช้ยากลุ่มนี้ก่อน prokinetics ระดับคำแนะนำแค่ปานกลาง
10. ถ้าส่องกล้องปกติ ทุกอย่างปกติ ไม่มีการติดเชื้อ ใช้ยาทั้งหลายไม่ดีขึ้นค่อยพิจารณาใช้ยา prokinetics ..ต่างจากกลุ่มอายุน้อยกว่า 60 หรือไม่ได้ส่องกล้องข้างต้นนะครับ..คำแนะนำค่อนข้างอ่อนและยังต้องระวังผลเสียจากยาด้วย
11. เมื่อส่องกล้องแล้วทุกอย่างยังไม่ดี แนะนำรักษาทางจิตเวชได้ มีข้อมูลอยู่บ้างแต่เนื่องจากราคาแพงและมีผลความแปรปรวนมาก ระดับคำแนะนำอยู่ที่ระดับอ่อนมากครับ
12. ไม่แนะนำใช้สมุนไพร การฝังเข็มหรือแพทย์ทางเลือก ไม่แนะนำนี่คือไม่แนะนำทำทุกคนทุกราย เพราะมีการศึกษาติดตามพบทั้งดีขึ้นและแย่ลง หลักฐานยังไม่ชัดเจน ระดับคำแนะนำอ่อนมากนะครับ
13. ไม่แนะนำ...ส่งไปทำการศึกษาเรื่องการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารถ้าไม่มีข้อบ่งชี้เพียงพอ การศึกษาการเคลื่อนไหวของลำไส้ในกลุ่มนี้ที่ส่องกล้องไม่พบอะไรหรืออาการดีขึ้นนั้น พบผลเป็นบวกน้อยเรียกว่าไม่คุ้มค่า ระดับคำแนะนำค่อนข้างอ่อนเพราะหลักฐานแบบนี้น้อยคือเมื่อทราบว่าการทำต่อไม่เกิดประโยชน์ บวกกับการตรวจยุ่งยาก ราคาแพง ทำได้ไม่ทุกที่ ข้อมูลจึงยังไม่สนับสนุนการตรวจการเคลื่อนที่ทุกราย
14. แนะนำตรวจการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารเฉพาะในรายที่มีข้อมูลว่าเกิดภาวะ gastroparesis เรียกอย่างไรดี กระเพาะอ่อนแอ กระเพาะเคลื่อนที่น้อย ประมาณนี้ คือมีอาการอืดๆแน่นๆอาเจียน ส่องกล้องปรกติ ไม่มีการอุดตัน พบการเคลื่อนที่ของกระเพาะช้าลง (delayed gastric emptying time in solid phase morethan 4 hours) และให้พิจารณาเป็นรายๆไปครับ
อย่าลืม นี่คือแนวทาง การนำมาใช้ขึ้นกับการตัดสินใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเป็นรายบุคคล พิจารณาถึงประโยชน์ โทษ ความคุ้มค่า และหัวจิตหัวใจแห่งเพื่อนมนุษย์ด้วยนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น