วิจารณ์ แนวทาง HIV ของ IAS 2016

สิ่งที่ดีที่สุด อาจไม่ใช่สิ่งที่เหมาะสมที่สุด..

   ประเทศเรานับเป็น resource-limited country คือทรัพยากรจำกัด..เรียกง่ายๆอย่างยอมรับว่า..จน นั่นเอง การเลือกใช้การรักษาใดๆจึงต้องพิจารณาเรื่องเงินด้วย นี่คือหนึ่งตัวอย่างของแนวทางการรักษาที่เยี่ยมยอด มาจากการรวบรวมข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ดีและใหม่มาก หวังผลให้ผู้ป่วยและโลกนี้ปลอดภัยจากโรคเอดส์มากที่สุด จาก International Antiretroviral Society ปี 2016 ในวารสาร JAMA..
   แนวทางฉบับเต็ม LOAD ได้ฟรี แต่ต้องลงทะเบียนครับ

https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-0

ผมจะยกตัวอย่างพร้อมทั้งให้แนวคิดว่า ดีที่สุด อาจไม่เหมาะกับเรา ต้องปรับเอาครับ

1. เราเริ่มพบ ผลเสียของยาเดิมคือ tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ที่เป็นหนึ่งในยาเม็ดรวม teevir หรือ atripla ที่เป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาทุกวันนี้ ราคายาอยู่ที่ 3500 บาทต่อเดือน หรือถ้าเป็นตัวเทียบ อยู่ที่ 1500 ต่อเดือน  ผลเสียคือ มวลกระดูกลดลง เพิ่มโอกาสการเกิดท่อไตอักเสบ และไตเสื่อม
    การพัฒนายา tenofovir alafenamide (TAF) ที่ใช้ขนาดต่ำกว่า ออกฤทธิ์ในเซลได้ดีกว่า ลดผลเสียต่อไตได้ แต่ราคายายังสูงมาก ถามว่า..เราพร้อมหรือยัง

   แม้กระทั่งในแนวทางก็เริ่มว่า..ถ้าไม่เป็นการรบกวนกระเป๋าสตางค์มากเกินไป จึงจะเปลี่ยน จริงอยู่ยาดี ข้อมูลดี แต่ถ้าต้องกินนานๆ แล้วต้องสูญเสียรายได้จนต้องกู้หนี้สิน ไม่สามารถหาเงินมาจ่ายจนต้องขาดยา รักษาหายด้วยยาดีแพงๆ แต่บ้านแตกสาแหรกขาด ไม่มีเวลาให้ครอบครัว...เราพร้อมจริงหรือไม่

...แนวทางแนะนำให้เปลี่ยน ถ้ามีเงิน หรือ มีข้อจำกัดในการใช้ tenofovir...

2. เราเริ่มกลับมาใช้ยาตัวเดิม..เพราะยาตัวใหม่เริ่มทางตัน กลับมาใช้ยาตัวเดิมคือ abacavir ยาตัวนี้จากผลการศึกษาประสิทธิภาพดีเช่นกัน ที่เดิมเราใช้น้อยเพราะประสบปัญหาการแพ้ยา ซึ่งสัมพันธ์กับ HLA B*5701 จำได้ไหมครับเมื่อตอนต้นเดือน เราอธิบายกันเรื่องยา allopurinol กับการแพ้ยาที่สัมพันธ์กับพันธุกรรม HLA B* 5801
     คล้ายๆกัน แต่นี่คือ ยาอีกตัว เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียของ tenofovir ..เราพร้อมหรือยัง เราต้องจ่ายค่าตรวจ พันธุกรรมนี้ เฝ้าระมัดระวังการเกิดผลข้างเคียง แถมยายังอยู่ในรูปยาเม็ดรวมกับยาแพงตัวอื่นๆอีก ครั้นจะแยกยาก็ไม่สะดวก

....แนวทางแนะนำเปลี่ยน เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียของ tenofovir และ HLA B*5701 ต้องเป็นลบ...

3. ในยามาตรฐานเดิม teevir,atripla,gpo-vir  มียากลุ่ม NNRTI คือยา nevirapine และ efavirenz อยู่ในสูตรยาเม็ดรวม ยาทั้งสองตัวนี้มีโอกาสแพ้ยาสูง มีโอกาสเกิดปัญหาทางจิตประสาท ถ้าดื้อยาก็ดื้อยกกลุ่ม คำแนะนำแนะนำใช้ยาอีกกลุ่มไปเลย คือ integrase inhibitor ขัดขวางไม่ให้ไวรัส HIV เข้าเซล
    ยาตัวใหม่ข้อมูลดี ผลข้างเคียงน้อยๆๆๆมากๆๆ เดิมเราใช้ในการป้องกันการติดเชื้อตอนโดนเข็มตำ เพราะผลข้างเคียงน้อยโอกาสขาดยาน้อยมาก ใช้ในคนท้องได้อย่างปลอดภัย
   แต่ราคายาแพงมาก..ตัวที่ถูกที่สุด ใช้มานาน raltegravir ตกเดือนละเกือบหมื่น ยังไม่นับยาร่วมตัวอื่นๆอีก  เกือบหมื่นนะครับค่าแรงทั้งเดือนเลย ยังไม่ต้องนับตัวที่ใหม่กว่า แพงกว่าในท้องตลาด (ซึ่งเคลมว่าประสิทธิภาพเหนือกว่าเล็กน้อย และกินวันละครั้ง มีเม็ดรวม) แพงกว่าค่าผ่อนนิสสันมาร์ชของผมเยอะเลย...เราพร้อมจริงไหม

...แนวทางให้ Dolutegravir,Elvetegravir,Raltegravir เป็นยาหลัก  ขยับ protease inhibitor และ NNRTI เป็นทางเลือก...

4. รักษาทันทีเมื่อทราบว่าเป็นและมีไวรัสในตัว เพื่อหวังผลการรักษาที่ดี ผลข้างเคียงจากการติดเชื้อรุนแรงลดลง และเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ..ดูดีนะครับ น่าใช้ มีการศึกษามากมายด้วย ปัจจุบันเราก็ทำแบบนั้น แม้ว่าในไทยจะระบุที่ค่า CD4 ต่ำกว่า 500 ก็ตาม ในต่างประเทศเป็บแล้วรักษาเลย
   ต้องมองตัวเองด้วยว่า ระบบการติดตามและให้ความเข้าใจคนไข้ดีพอไหม  เมื่อเริ่มเร็วขณะที่ไม่มีอาการ การตระหนักรู้ในการเจ็บป่วยจะลดลง โอกาสขาดยาจะมากขึ้น  เมื่อต้องกินยาตลอดชีวิตแต่เริ่มยาตอนอายุน้อย..ต้องกินยายาวนานมาก ยิ่งนานเท่าไร โอกาสขาดการรักษาจะเพิ่มขึ้น
    

เมื่อการรักษาไม่สม่ำเสมอ.ก็ดื้อยาครับ  ร้ายกว่าเดิมอีก

5. การตรวจประเมินเชื้อดื้อยาตั้งแต่เริ่มการรักษา เพื่อระบุชนิดของยาที่ถูกต้องตั้งแต่ต้น ...การติดตามค่าปริมาณไวรัสบ่อยๆ ทุกๆ  4-6 สัปดาห์จนกว่าจะกดไวรัสได้ต่อจากนั้นเป็นทุกๆ 6 เดือน ถามว่าดีไหม..ดีนะครับ ประเมินการรักษาเร็ว รู้เร็ว การรักษาเข้าถึงเป้าดี (ในแนวทางเขียนว่าควรกดไวรัสได้ใน 24 สัปดาห์)
   แต่เราจ่ายไหวไหมครับ สิทธิประโยชน์ได้ไหม ปัจจุบันการตรวจติดตามปริมาณไวรัสที่หกเดือน ดูสมเหตุผลดีครับ ตรวจเร็วขึ้นถ้าไม่ตอบสนองก็ต้องมีทางไปต่อให้ ไม่ใช่ตรวจบ่อยขึ้นแต่ก็พิจารณาที่หกเดือนอยู่ดี อันนี้ก็อาจไม่เกิดประโยชน์นัก

    การตรวจพันธุกรรมเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้น..ทำได้ก็ดีครับ แน่นอนว่าผลการศึกษาย่อมดีแน่ๆ ถ้าใช้สิ่งนี้เลือกยา คำถามคือ ถ้าออกมาแล้ว เชื้อไวต่อยากลุ่มแพงๆล่ะ จะจ่ายได้ไหม สิทธิประโยชน์ครอบคลุมไหม และอัตราการดื้อยาตั้งแต่ต้น ที่ไม่ได้เกิดจากการกินยาไม่ดี หรือไปรับเชื้อมาเพิ่ม มันมากมายขนาดต้องตรวจทุกรายในประเทศเราหรือไม่

   ผมคิดว่าการรู้แนวทางใหม่ๆเป็นสิ่งที่ดี อนาคตราคาอาจลดลงจนเอื้อมถึงได้ ได้รู้วิธีคิดใหม่ๆ     แนวทาง IAS อันนี้ผมเห็นว่า เริ่มมีความสมเหตุสมผล และมองถึงทรัพยากรที่ไม่เท่ากันของแต่ละประเทศมากขึ้นกว่าหลายแนวทางที่เป็นวิทยาศาสตร์ชัดๆจ๋าๆ
  ที่อธิบายมาไม่ใช่เห็นต่างเสียหมด หรือ ใช้เงินเป็นที่ตั้ง ส่วนตัวผมก็ใช้ยาราคาแพงกับผู้ป่วยบางรายครับ แต่อยากให้ดูข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัด เวลาเราอ่าน guideline ไม่ว่าของไทยหรือต่างประเทศ
  

 เราต้องปรับเอาแนวทางนี้ เอามาให้เหมาะกับคนไข้เราครับ ประเทศเรา ตามความเหมาะสมครับ เวลาอ่านการศึกษาต่างๆ หรือแนวทางต่างๆออกมา อย่าลืมนะครับ มันคือ แนวทางที่คนขยันกลุ่มหนึ่งเขารวบรวมอย่างมีระบบมาให้เราอ่าน การตัดสินใจอยู่กับเรา อยู่กับหมอ อยู่กับทีม อยู่กับญาติ อยู่กับสังคม

อย่าลืม...เรารักษาคนไข้..ไม่ใช่เป็นผู้กำจัดเชื้อ HIV นะครับ

โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation

หัวใจเต้นผิดจังหวะ..attial fibrillation

   จากการประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป ซึ่งจริงๆก็มากันทั้งโลกเลย ได้มีหัวข้อและแนวทางมากมายใน 5 วันนี้ หนึ่งในสิ่งที่หมอผู้เชี่ยวชาญเขาพูดกัน วันนี้เรามาเรียนรู้กันด้วย
หัวใจเต้นผิดจังหวะ

    หัวใจเต้นผิดจังหวะนี้พบประมาณ 2-3% และอัตราจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น หัวใจเต้นผิดจังหวะนี้อาจจะไม่มีอาการใดๆ เกิดขึ้นครั้งละ 1-2 นาทีหรือยาวนานเป็น 24 ชั่วโมงแล้วหายเอง หรือยาวนานเป็นสัปดาห์ มีอาการใจสั่นได้ต้องทำการรักษาจึงหาย หรือเป็นแบบเรื้อรังทำอย่างไรก็ไม่หาย ได้แต่ประคองอาการ

    จะเห็นว่าขอบข่ายของโรคและอาการของ atrial fibrillation นั้นมีมากมาย ต้องตรวจร่างกายและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจึงจะทราบชัดเจน  ความสำคัญของหัวใจเต้นผิดจังหวะประเภทนี้มีสามอย่าง อย่างแรกเป็นนานๆ ก็จะทำให้หัวใจบีบตัวแย่ลงเพราะห้องบนเต้นพริ้วมากระดับ 200-300 ครั้งต่อนาที ส่งจังหวะมาที่ห้องล่างได้บ้างไม่ได้บ้างการบีบตัวจึงแย่ครับ   อย่างที่สอง เราพบว่านี่คือสาเหตุสำคัญของอัมพาต เพราะเมื่อหังใจเต้นผิดจังหวะ เลือดจะไหลวน ไม่เป็นทิศทางเหมือนเวลาเต้นตามจังหวะ เกิดเป็นลิ่มเลือด พุ่งไปอุดตันที่สมอง เกิดเป็นอัมพาตได้ เรียกว่าจับคนที่เป็นอัมพาตไม่ทราบสาเหตุ เอามาวิเคราะห์จริงๆ พบ AF มากมายครับ (เพราะอาจเกิดแป๊บเดียวแล้วหายไป ตอนนั้นจึงไม่พบ)
     อย่างที่สาม เรามีการรักษาทั้งการใช้ยาเพื่อควบคุมทั้งจังหวะและความเร็ว การจี้วงจรไฟฟ้าหัวใจ การผ่าตัด และการให้ยาเพื่อป้องกันโรคอัมพาตได้ครับ จึงควรให้ความสำคัญกับโรคนี้ทั้งคุณหมอและคนไข้

     การควบคุมจังหวะ เรียกว่า ทำให้หายผิดจังหวะ ก็ทำได้ครับ จะประสบความสำเร็จดีในช่วงแรกๆ วงจรไฟฟ้าไม่ซับซ้อนนัก ใช้ได้ทั้งการใช้ยา amiodarone, flacainide หรือการใช้การช็อคหัวใจด้วยไฟฟ้า  ซึ่งต้องให้ยากันเลือดแข็งก่อนและหลังทำนะครับ
    หรือการจี้วงจรไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งทำไม่ได้ทุกราย และยุ่งยาก เนื่องจากการควบคุมจังหวะเป็นการรักษาอาการครับ การใช้ยาจึงเป็นตัวเลือกแรกๆ

   การควบคุมอัตราเร็ว ส่วนมากของผู้ป่วยจะอยู่ในกลุ่มนี้ คือ เป็นมานานกว่าจะพบหรือกว่าจะรู้ วงจรไฟฟ้ามันซับซ้อนมากแล้ว การแก้ไขจังหวะทำยากหรือไม่คุ้มค่า ก็จะเลือกคุมความเร็วแทน อัตราจะยังไม่สม่ำเสมอแต่ว่าคุมความเร็วได้ อันนี้จะเลือกใช้ยาเป็นหลักครับ ก็จะเลือกยาที่ผลข้างเคียงต่ำๆ เพราะต้องใช้นานครับ นิยม selective beta blocker และ calcium channal blocker มากกว่าครับ ส่วนยาเก่า lanoxin ใช้นานๆพิษมาก  และยาครอบจักรวาลอย่าง amiodarone ก็ใช้นานๆไม่ค่อยปลอดภัยครับ

    อย่างที่สาม ดูแลผลจากการเต้นผิดจังหวะ...หัวใจวาย..หัวใจโต...ก็ว่ากันไป แต่ที่ผมจะกล่าวคือ ป้องกันลิ่มเลือดไม่ให้พุ่งไปอุดที่สมองครับ  เราใช้ยากันเลือดแข็งเป็นหลักนะครับ โดยใช้เกณฑ์ที่เรียกว่า CHA2DS2-VASc ...สำหรับหมอทุกคนต้องทราบ หา download ได้ครับ ...  ถ้าเป็นหัวใจปกติไม่ได้ซ่อมแซมมา และไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ ที่เรียกว่า valvular AF อันนี้จะเลือกใช้ยากันเลือดแข็งกลุ่มเดิม คือ warfarin หรือ กลุ่มใหม่ direct oral anticoagulant ก็ได้ครับ (ยากลุ่มใหม่ระวังในไตเสื่อมและสูงอายุมากๆ)
    ถ้ามีข้อห้ามการใช้ยา หรือ ใช้ไม่ได้ ก็ไม่ต้องให้ยาครับ จะไม่ให้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือ แอสไพรินนะครับ ไม่เกิดประโยชน์แน่ๆ แถมเลือดออกมากขึ้นอีก

    และถ้าทำให้ยาไม่ได้ พิจารณาทำ LAA occlusion คือ เอาอุปกรณ์เข้าไป กาง อุด ปิด ช่องว่างในหัวใจห้องบนซ้าย ที่ชื่อว่า left atrial apppendage หูที่ยื่นออกมา ร่องรอยจากการเจริญหัวใจตอนทารก แต่มันไปฝ่อจนหมด ช่องว่างตรงนี้มักจะเป็นจุดก่อเกิดลิ่มเลือด ในกรณีให้ยาไม่ได้ ก็ไปอุดช่องว่างนี้เสีย จะลดอัตราการเกิดอัมพาตได้ครับ

   ยาและการควบคุม ต้องทำตลอดชีวิตครับ ความสม่ำเสมอของการรักษา และการติดตามผลของการรักษาสำคัญมาก และแนวทางฉบับใหม่นี้ก็ยังเน้นการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ควบคุมโรคร่วมเช่น เบาหวาน ความดัน ไขมัน ให้ดีอีกด้วยนะครับ

  เอาล่ะ เรารู้ concept ของ atrial fibrillation จากงานประชุมแล้ว รายละเอียดเชิงลึก หาโหลดได้ฟรีจาก www.escardio.org ฟรีครับ

การดูแลโรคลมชักในหญิงตั้งครรภ์

"หมอขา..หนู..ท้อง"

ประโยคที่ได้ยินเสมอๆ ในผู้ป่วยที่เราดูแลและอาจต้องปรับการรักษาเมื่อตั้งครรภ์ เพื่อให้ปลอดภัยทั้งแม่และลูก โดยส่วนตัวผมจะพูดเรื่องการตั้งครรภ์เอาไว้เลย เพราะความเสี่ยงต่างๆในช่วงตั้งครรภ์บางอย่างก็รุนแรง สอนวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสม..และ ได้ยินประโยคข้างต้น ทุกครั้งไป

     วันนี้จะมาว่ากันเรื่อง เป็นโรคลมชักกินยาอยู่แล้วเนี่ย..ท้องได้ไหม คุมอย่างไร ท้องแล้วจะทำอย่างไร ลูกจะแย่ไหม นมให้ได้ไหม  ข้อมูลมาจาก Neurology; april 2007, Epilepsia; Aug 2016, Harrison 19th, ACOG , AAFP ครับ

   เริ่มที่ถ้ายังไม่ท้อง..พูดก่อนเลย  มีโอกาสเกิดความผิดปกติในเด็กแรกเกิดได้ในหญิงที่กินยากันชัก เฉลี่ยๆแล้วเกิดทุกตัวพอๆกัน ข้อมูลมากหน่อยในยา valproic acid ส่วนยากลุ่มใหม่ๆข้อมูลยังน้อยอยู่  โดยเฉพาะในช่วงสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์  แต่อุบัติการณ์การเกิดน้อยๆมากๆ ..ที่พบบ่อยๆคือ neural tube defect ท่อสันหลังไม่ปิด, facial cleft ปากแหว่ง หน้าแหว่ง, hypospadias อันนี้ในทารกชายนะครับ ที่รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำ
   แล้วทำไง...คุมชักให้ดีและพยายามหยุดยาให้ได้ก่อนท้อง อย่างน้อยหยุดยาไปก่อนสัก 9 เดือน โอกาสจะกลับมาชักซ้ำไม่มากก็ได้ไม่ต้องเริ่มยาใหม่   หรือถ้าคุมไม่ได้ ก็ใช้ยาให้น้อยชนิดที่สุด ตัวเดียวได้ยิ่งดี และขนาดน้อยที่สุดที่จะคุมชักได้ ก่อนจะตั้งครรภ์
   ความผิดปกติเกิดจากยากันชักไปขัดขวางการสังเคราะห์กรดโฟลิก แนะนำเติมกรดโฟลิกไปเลยตั่งแต่กินยากันชัก ถ้าเป็นสุภาพสตรีวัยมีบุตรได้ ขนาดคือ 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน (จริงๆไม่มีตัวเลขขนาดที่ชัดเจน และกินมากกว่านี้ก็ไม่ได้ช่วยปกป้องเพิ่ม) ส่วนที่ว่ายาไปขัดขวางการสร้างวิตามินเค ต้องให้หญิงกินวิตามินเคก่อนคลอด  ปัจจุบันพบว่าไม่ได้ช่วยโรคเลือดออกง่ายในเด็กได้มากขึ้น และปัจจุบันเราก็ฉีดวิตามินเคในเด็กทารกทุกคนอยู่แล้วด้วยครับ
   แล้วจะคุมกำเนิดอย่างไร..ยากันชักที่กินอยู่จะไปทำให้ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดลดลง จึงอาจต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วย แนะนำการใช้ถุงยางอนามัย

   ถ้ากินยาอยู่ แล้วท้องล่ะ..รีบฝากครรภ์ รีบไปปรึกษาหมอที่รักษาโรคชักอยู่โดยเร็ว จะได้เตรียมตัวและวางแผน  คงได้กินยาเม็ดโฟลิกแน่นอนครับ  ถ้าความเสี่ยงต่ำและคุมชักได้ดี ตัวเลือกการหยุดยาในช่วงสามเดือนแรกอาจเอามาพิจารณาได้ แต่ก็ต้องชั่งน้ำหนักว่าถ้าหยุดเพื่อปกป้องลูก แม่ก็อาจชักได้ และถ้าแม่ชักในระหว่างตั้งครรภ์จะอันตรายกว่าหยุดยาเพื่อป้องกันลูกนะครับ  ปัจจุบันก็ไม่ได้แนะนำให้หยุดครับ
   แต่ต้องปรับยาให้ได้ขนาดต่ำที่สุดที่จะคุมชักได้ และถ้าใช้ยาตัวเดียวได้ โอกาสเกิดเด็กผิดปกติจะน้อยกว่ากินยาหลายๆตัว การปรับยามักจะต้องใช้การวัดระดับยาในเลือด เพราะการตั้งครรภ์จะทำให้ระดับยาในเลือดแปรปรวน

     เห็นข้อมูล valproic acid จะมีความผิดปกติเยอะนะ..เปลี่ยนเป็นตัวอื่นในช่วงตั้งครรภ์ดีไหม..มีการศึกษายืนยันถ้าเราเปลี่ยนยา valproic หรือหยุดยา เทียบกับกินยาต่อไป ในรายผู้ป่วยที่คุมชักดีๆนั้น พบว่า..ในกลุ่มที่เปลี่ยนหรือหยุดจะชักมากขึ้น อันตรายขึ้นมากกว่าเสียอีก จึงไม่ได้แนะนำให้เปลี่ยนยา ยาทุกตัวผ่านรกได้พอๆกัน คุมให้เหมาะสมก็พอ
    แล้วท้องอยู่ ไม่เคยชัก อยู่ดีๆเกิดชักขึ้นมาทำอย่างไร...ก็ต้องให้ยาครับ เพราะปล่อยให้แม่ชักต่อไป เกิดอันตรายต่อลูกมากกว่าจากยากันชักผ่านรกไปหาลูกนะครับ  ให้ยาตัวไดก็ได้เพื่อหยุดชักและมีอยู่ที่รพ. แต่ถ้ามีทุกตัวเลือกได้ ข้อมูลของ carbamazepine และ lamotrigine ดูจะมีความผิดปกติน้อยกว่า valproic

   กินยาต่อแล้ว ไม่ชัก..จะคลอดแล้ว มีปัญหาบ้างไหม  อาจมีนน.ตัวน้อย แต่ไม่ได้เพิ่มอัตราการตายคลอด แท้ง คลอดก่อนกำหนด ครรภ์เป็นพิษ สามารถคลอดได้ตามปกติครับ ส่วนการดูแลหลังคลอดก็ดูแลตามปกติ

     นมแม่ล่ะ..ให้ได้ไหม   ข้อมูลก็ผ่านนมแม่ทุกตัวครับ ในความเข้มข้นไม่มาก ขึ้นกับความเข้มข้นของระดับยาในเลือดแม่ (เหมือนกับที่ผ่านไปรก) ดังนั้นเป็นคำตอบเดิม  #ควบคุมให้ดีที่สุดโดยใช้ขนาดยาให้ต่ำที่สุดและจำนวนยาน้อยที่สุด#  ซึ่งคงต้องเจาะเลือดปรับระดับยาอย่างแน่นอน
   หลังคลอด ก็ให้ใช้ยากันชักต่อไปแล้วติดตามอาการ อย่าลืมว่าการตั้งครรภ์ทำให้ระดับยาแปรปรวน การจบการตั้งครรภ์ระดับยาย่อมแปรปรวนเช่นกันนะครับ ต้องติดตามเช่นกัน อาจติดตามอาการได้ครับ

   ตั้งครรภ์อย่างมีความสุขนะครับ

ข้อคิดจากการศึกษาระดับโลก SPRINT Trials

SPRINT trials และข้อคิดที่ได้ จาก การศึกษา..ระดับ..โลก

   ผมเองเคยเขียนเรื่องเกี่ยวกับ SPRINT trials หลายครั้ง คือ เราทราบดีว่า ความดันโลหิตสูงเป็นความเสี่ยงสำคัญของโรคทางหลอดเลือด การลดความดันก็ลดการเกิดโรคหลอดเลือดลง คำถามคือ จะลดลงต่ำแค่ไหน การศึกษาชื่อ SPRINT ได้ทำขึ้นเพื่อดูว่าในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานนั้น ถ้าเราลดความดันลงไปอีกกว่ามาตรฐานคือ 140/90 ไปจนได้ประมาณ 120-130 จะดีไหม

ตอนที่การศึกษาออกมาใหม่ๆนั้น เรียกว่าฮือฮาพอควรเนื่องจากพบว่า ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ จนคิดว่านี่คือ เป้าใหม่ของเราเลย อาจต้องเปลี่ยนแนวทางการรักษา..จริงหรือ ????

แต่หลังจากนั้นก็ยังมีการถกเถียงอย่างกว้างขวางถึงประเด็นต่างๆมากมาย ที่hot คือ เรื่องการวัดความดันที่ใช้เครื่องอัตโนมัติ แค่แบบมีคนเฝ้ากับวัดเอง ตัวเลขก็ต่างกัน ...เรื่องการเกิดวูบหรือความดันโลหิตต่ำที่เกิดมากในกลุ่มที่ลดความดันลงมากๆ แต่ว่าไม่ค่อยได้รับการกล่าวถึง...เรื่องวิธีการควบคุม ที่กลุ่มคนที่ควบคุมอยู่ดีแล้ว เมื่อมาเข้าร่วมการศึกษาและจับฉลากได้กลุ่มควบคุม ต้องลดยาที่ควบคุมลง เพื่อให้ได้เป้าความดันตามการศึกษาซึ่งอาจจะสูงกว่าที่เคยคุมได้

  การรีบปิดการศึกษาและประกาศออกมาก่อน peer review อาจจะด้วยเหตุผลเชิงกฎหมายและการเมือง ทำให้เหล่าบรรดาผู้เชี่ยวชาญยังไม่ได้ถกเถียงกันอย่างเต็มที่ แม้กระทั่งคนที่ทำการศึกษา ทำให้มีการอภิปรายอย่างกว้างขวางเกี่ยวกับการศึกษานี้ ตามมาภายหลัง
ในประเทศไทย...การดีเบตระหว่าง อ.ระพีพล เลขาฯสมาคมโรคหัวใจ กับ อ.ปิยะมิตร คณบดีแพทย์รามา ยังเป็นที่กล่าวขวัญมาถึงทุกวันนี้
เมื่อได้ฟังจาก ESC live ก็ยังถกเถียงกันอยู่ แต่มีประเด็นที่อยากส่งถึงแฟนๆสองอย่าง
อย่างแรก....ในบรรดาการศึกษาใหม่ๆ ที่ออกมาบอกว่าผลการรักษาดีอย่างนั้น ดีอย่างนี้ น่าตื่นตาตกใจกับผลที่เกิดขึ้น อย่าลืมมองว่า ถ้าพูดเรื่องผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนจะพูดเรื่องประโยชน์ คนจะยัง impress ต่อการศึกษานั่นอยู่ไหม

  คนเราฟังประโยชน์ก่อน ชอบด้านบวกมากกว่า ต้องหัดและฝึก ฟังผลเสีย ฟังด้านลบ และลองคิดดูว่า ถ้าเราพูดด้านลบออกมาก่อน สิ่งที่จะตามมามันจะยังเหมือนเดิมไหม
ต่อไป การฟังเรื่องใด คงต้องฟังทั้งสองด้าน หรือ มากกว่าสองด้าน โดยเฉพาะ การศึกษาทางการแพทย์ครับ

  อย่างที่สอง..การศึกษานี้ อาจจะแค่พิสูจน์แนวคิดเท่านั้น อย่างที่ อ.ระพีพล เคยนำเสนอ อาจจะไม่ได้เปลี่ยนแนวทางทางเวชปฏิบัติ เพราะถ้านำผลการศึกษานี้มาใช้ตรงๆอาจจะมีผลเสียเพราะการวัดความดันต่างกัน และผลของการวูบ ความดันโลหิตต่ำคงจะเกิดมากขึ้น พอๆกับประโยชน์ที่จะเกิด
เพราะแนวทางทางเวชปฏิบัติไม่ใช่กฎหมาย ที่ออกมาแล้วบังคับให้ทุกคนทำตาม แต่แนวทางในเวชปฎิบัติออกมาให้คนส่วนใหญ่ได้ใช้ เป็นแนวทาง ดังนั้น ข้อปฏิบัติใดๆ ที่อาจใช้ได้แค่บางกลุ่ม และอาจอันตรายในอีกบางกลุ่ม อาจจะไม่สามารถบรรจุ หรือ เปลี่ยนแปลงแนวทางทางเวชปฏิบัติได้
การเลือกใช้ แนวทาง จึงแค่เป็นแนวทาง ว่า ศึกษามาแล้วในคนส่วนมากว่าทำได้และเกิดประโยชน์ เมื่อเอามาใช้ อาจจะต้องปรุงแต่งให้เข้ากับแต่ละคนเสมอครับ จะใช้แบบตรงๆทื่อๆ ไม่ได้ ต้องใช้เหตุผลประกอบเสมอ

  เหมือนประโยคที่ว่า คนส่วนมากใส่ผ้าฝ้าย มีแค่บางคนที่ใส่ไม่ได้ แต่ถ้าจะเลือกมาใส่กับใคร จะเอามาห่อมาห่มทันทีคงไม่เหมาะ ต้องวัดและตัดให้เข้ากับคนนั้น จึงจะสมบูรณ์ครับ

ข้อคิดที่ได้จาก..ESC live..SPRINT debate

การดูแลผู้ป่วยตับแข็ง

การรักษาและดูแลตับแข็ง เป็น review article ในวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับเมื่อวานนี้ เป็นเนื้อเรื่องที่ควรอ่านมากๆครับสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ วารสารฉบับเต็มโหลดได้จากหน้าเว็บครับ ไม่รู้ว่าฟรีหรือไม่ ลองดูครับ ผมจะสรุปมาให้คร่าวๆ ให้คนทั่วไปอ่านได้รู้เรื่องพอควรครับ

   ตับแข็งในอเมริกาเหตุหลักๆ เกิดจากการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบซี และ ไขมันพอกตับครับ ในบ้านเราอาจเป็น ไวรัสบีเพิ่มขึ้นมา และนำโด่งมาจากเหล้าครับ ที่ต้องมาดูแลตรงนี้เพราะว่าถ้าตับแข็งจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นทันที ในกรณีตับยังพอทนไหว (compensated) อัตราการเสียชีวิต 4.7 เท่า ในกรณีตับทนไม่ไหว (decompensated) อัตราการเสียชีวิตเพิ่มเป็น 9.7 เท่า
   อันตรายหนักๆที่เป็นปัญหาจริงๆคือ ท้องมาน สารพิษคั่งจนสมองบวม และ เลือดออกทางเดินอาหารครับ ส่วนมะเร็งตับ อัตราการเกิดโรคแค่ 5% ต่อปี น้อยกว่าสามภาวะนั้นเกือบห้าเท่า  ถ้าเราดูแลผู้ป่วยดีๆ ก็จะได้ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เปลืองเงิน เปลืองเวลา และเสีายงเสียชีวิตครับ 

1. โภชนาการ  ปัญหาหลักเลยเพราะตับแข็งแล้วการสร้างโปรตีนลดลง ทำลายมากขึ้น เราไม่ควรจำกัดโปรตีนครับ ยกเว้นแต่เกิดภาวะพิษที่เรียกว่า hepatic encephalopathy เท่านั้น   ให้โปรตีนสูงครับ 1-1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน    จำกัดเกลือ 2 กรัมต่อวัน คือจืดสนิทนั่นเอง สำหรับผู้ป่วยตับแข็งทีมีท้องมาน  น้ำไม่ต้องจำกัดนะครับ..จะจำกัดในกรณีตรวจเลือดแล้วระดับโซเดียมต่ำกว่า 120 เท่านั้น

 
2. ยาลดความดัน ธรรมชาติแล้วเมื่อตับแข็งระดับความดันโลหิตจะลดลง (ส่วนแรงดันโลหิตในช่องท้องจะมากขึ้น) การใช้ยาลดความความดันจึงต้องระวังเกินขนาด ยิ่งมีท้องมานหรือไตเสื่อมยิ่งต้องลดลง ระดับความดันที่ดีคือ mean arterial pressure ไม่เกิน 82 อันนี้ต้องถามหมอของท่านดูครับ 

3. ยาลดความดันช่องท้อง beta blocker ..ยากลุ่ม  -olol.. มีประโยชน์ในการลดความดันช่องท้องเมื่อมีหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพอง ขะแตกหรือไม่แตกก็ตาม ให้ก่อนหน้านี้ไม่ค่อยเกิดประโยชน์ และให้ในระยะท้ายๆ แย่มากๆแล้วก็ไม่เกิดประโยชน์มากนัก ยิ่งถ้าความดันตัวบนน้อยกว่า 100 หรือไตเสื่อม หรือ ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ต้องหยุดเลย  ประเด็นเรื่องยากลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจนนัก ควรปรึกษาแพทย์และพิจารณาเป็นรายๆไปครับ 

4. ยาแก้ปวด  หลีกเลี่ยงยาลดปวดกลุ่ม NSAIDs สามารถใช้ยากลุ่มมอร์ฟีนขนาดต่ำๆเช่น tramadol ได้ครับ  ส่วนยาพาราเซตามอลพอจะใช้ได้ ขนาดที่ใช้ไม่ควรเกิน 2กรัมต่อวัน 4 เม็ดต่อวันครับ 

 
5. ยาลดกรด proton pump inhibitor ยากลุ่มนี้ให้เมื่อจำเป็นและมีข้อบ่งชี้นะครับ เพราะผลเสียอันหนึ่งถ้าใช้นานๆคือ แบคทีเรียในลำไส้เจริญมากขึ้น จะไปทำให้ติดเชื้อง่ายในผู้ป่วยตับแข็ง 

6. ยานอนหลับ ไม่ควรใช้ยานอนหลับ benzodiazepines ยากลุ่ม..-epam..ทั้งหลายโดยเฉพาะถ้ามีอาการสารพิษคั่งอยู่  ใช้ได้ในกรณีอาการวุ่นวายสับสนลงแดงจากการหยุดเหล้าเท่านั้นครับ   รีวิวนี้แนะนำใช้ hydroxyzine ยาแก้แพ้..ในขนาด 25 มิลลิกรัม หรือ trazodone ขนาด 100 มิลลิกรัม ก่อนนอน ก็พอจะช่วยได้ ไม่ค่อยมีผลข้างเคียง..ส่วนตัว ไม่เคยใช้เลยครับ 

7. ยา statin ยาลดไขมัน คำแนะนำและหลักฐานต่างๆบอกว่าให้ได้ถ้าจำเป็น เพราะประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจสูงมาก 33%ในช่วงห้าถึงสิบปี และสูงมากๆเมื่อเทียบกับโอกาสเกิดตับอักเสบจากยา 0.2-1 ต่อล้านประชากร ประโยชน์มากทีเดียว ไม่ต้องตรวจการทำงานของตับเพื่อระมัดระวังผลด้วย  แต่ประเด็นนี้ให้คุยกับคนไข้ก่อนนะครับ เพราะถ้าเกิดตับอักเสบจากยาจริงๆ หรือเกิดตับวายกระทันหัน อาจมีข้อถกเถียงกันได้…ส่วนตัวขอติดตามผลครับ 

8. ยา vaptan ที่เคยกล่าวไปสักสัปดาห์ก่อน จะไปหวังผลลดน้ำส่วนเกิน แก้ไขโซเดียมต่ำ สรุปว่าไม่มีประโยชน์และพบตับอักเสบมากขึ้นครับ ทั้ง tolvaptan และ satavaptan (ไม่มีในไทย) 

9. ถ้าจะผ่าตัดใหญ่..โดยรวมๆแล้วโอกาสเสี่ยงอันตรายจากการผ่าตัดอยู่ที่ 23% ส่วนรายละเอียด กี่เปอร์เซนต์จริงๆในแต่ละคน ให้ใช้ MELD score ในการประเมินครับ กดกูเกิ้ลเอา หรือ โหลดแอปก็ได้ครับ  หมอๆควรมีไว้นะครับ

 
10. ส่องกล้อง  ปลอดภัย…เจาะท้อง ปลอดภัย ถ้าเจาะมากๆเกินห้าลิตรอย่าลืมให้สารน้ำชดเชยครับ (large volume paracenthesis) 

11. อื่นๆ สรุปสั้นๆ
11.1 ลดน้ำหนัก
11.2 รักษาติดเชื้อตับอักเสบ บี และซี ด้วย
11.3 ส่องกล้องดูว่าหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งไหม และรัดเอาไว้เพื่อป้องกัน
11.4 ติดตามการเกิดมะเร็งตับโดยทำอัลตร้าซาวนด์และตรวจ alpha fetoprotein ทุกๆหกเดือน
11.5 เมื่อเลือดออกทางเดินอาหาร ให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการติดเชื้อในช่องท้องด้วย แนะนำ ceftriaxone ขนาด 1 กรัมต่อวัน เป็นเวลา 7 วัน
11.6 ถ้าติดเหล้าด้วยและเริ่มอยากเหล้า ให้ใช้ยา baclofen ลดอาหารอยากเหล้า

บทความนี้จะออกเชิงวิชาการนะครับ ค่อยๆอ่าน มีข้อสงสัยให้ถามได้ครับ จะถามอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่าน หรือ คอมเม้นต์ถามได้ครับ เพราะออกจะยากสักหน่อย

      

precision medicine : individualization

precision medicine : individualization

ปัจจุบันการรักษาโรคต่างๆ เริ่มลงไปลึกในระดับยีน จีโนม กันมากขึ้น ด้วยเทคโนโลยีการตรวจที่แม่นยำและทันสมัย ทำให้เราสามารถลงลึกไปถึงระดับพันธุกรรมที่ผิดปกติที่ทำให้เกิดโรคได้มากขึ้น แนวโน้มอนาคต จะเป็นการมุ่งหาข้อบ่งชี้การรักษา ข้อทำนายการพยากรณ์โรค ได้อย่างแม่นยำขึ้น

การศึกษาทดลองในคนเริ่มมีมากขึ้นเรื่อยๆครับ ทั้งการศึกษาเรื่องการใช้ยาตามเป้าแบบ precise ...การทำนายโรคแบบ precise มากขึ้น ผมเองติดตามเรื่องพวกนี้มาหนึ่งปี เคยเรียนรู้สมัยเป็นนักเรียนแพทย์ แต่ตอนนี้มีความก้าวหน้ามาก และเอาไปใช้ได้จริงแล้ว การศึกษาใน New England Journal of Medicine ฉบับเมื่อวาน ได้ลงเกี่ยวกับการตัดสินใจรักษามะเร็งเต้านม โดยจะใช้ข้อมูลทางคลินิกเดิมๆที่เรารู้ หรือจะใช้ genome ผลออกมาว่า genome ไม่ได้ด้อยไปกว่า การตัดสินใจด้วยข้อมูลแบบเดิมเลย
การศึกษาทางการแพทย์ปัจจุบัน ลองไปอ่านดูก็ได้ครับ เกือบทุกฉบับจะมี original article ที่เป็น precision medicine อย่างแน่นอน ที่เห็นเด่นๆตอนนี้ก็จะเป็น cancer genetics มากที่สุดครับ อนาคต ทางโรคติดเชื้อ โรคหัวใจ โรคทางสมอง ก็คงจะกล่าวถึง genome มากขึ้นเรื่อยๆครับ

ทาง editor ของ NEJM ได้กล่าวว่าเราเข้าสู่ยุค genome โดยสมบูรณ์แล้ว ทุกคนคงต้องเริ่มทบทวนและเรียนรู้เกี่ยวกับ พันธุศาสตร์ และ อนูชีววิทยา ชีวโมเลกุล ยาใหม่ๆที่จะมาออกฤทธิ์ระดับ ยีน เลยนะครับ
และลองติดตามเพจ Cancer Precision Medicine ของนักวิจัยไทย ที่ทำงานเกี่ยวกับเรื่องนี้ครับ

https://mobile.facebook.com/CAPrecisionMed/?_rdr

ค่อยศึกษาต่อเนื่องไปครับ อนาคต มันจะมาถึงเราแน่ๆ เหมือนแต่ก่อน การตรวจหาระดับ INR หรือ hsTnI ก็ไม่มีใครคิดว่าจะมาเจาะได้ปลายนิ้ว รู้ผลทันที และส่งผลมากมาย เรียนรู้ตอนนั้น ช้าไป..เรียนเสียตั้งแต่ตอนนี้เลยครับ

ขาบวมหลังได้รับยาลดความดัน

 ปัญหาขาบวมหลังจากได้รับยาลดความดันกลุ่ม..-ipine..

ปัญหานี้ถือว่าพบบ่อยมากเลยนะครับ เรามาเข้าใจปัญหานี้กันสักหน่อย จะได้ตัดสินใจรักษาได้ถูกต้อง

ร่างกายมนุษย์เราช่างแสนมหัศจรรย์ มีกลไกที่คอยปกป้องร่างกายที่ดีมาก เวลาเราลุกยืนเดิน เลือดของเราก็จะไปกองที่ขามากกว่าส่วนอื่นเนื่องจากแรงดึงดูดของโลก ร่างกายได้สร้างกลไกการบีบหลอดเลือดแดง..จำกลไกนี้ไว้นะครับ..อธิบายทุกอย่าง.. เพื่อไม่ให้เลือดไปคั่งที่ส่วนปลายมากเกินไป ไม่งั้นจะบวม เพราะเลือดคั่งมาก รอการระบาย ไหลกลับหลอดเลือดดำไม่ทัน เมื่อคั่งมากก็จะเกิดขาบวม
ร่างกายจึงสร้างกลไกนี้ไม่ให้ขาบวม ไม่ให้สารน้ำไหลออกนอกหลอดเลือดมากเกินไปนั่นเอง

ยากลุ่ม CCB ..calcium channal blocker ..ยาลดความดันกลุ่ม ..ipine,verapramil,diltiazem มันไปออกฤทธิ์ลดความดันตรงนี้แหละครับ ตรงหลอดเลือดแดงก่อนจะแตกเป็นหลอดเลือดฝอย ให้เปิดออกกว้างๆไม่แคบลง ความดันจะลดลง แต่จุดที่ออกฤทธิ์หลักจะเป็นหลอดเลือดที่ไตนะครับ แม้ว่าจะออกฤทธิ์ที่แขนขาและผิวหนังไม่มากนัก แต่ก็ยังมีการออกฤทธิ์
กลับไปหัวข้อแรก เมื่อคนเรายืน เลือดจะไปกองที่เท้า ปล่อยไว้จะบวม ร่างกายเลยบีบหลอดเลือดไม่ให้ขาบวม แต่เมื่อเรากินยา CCB หลอดเลือดตรงนี้ถูกบังคับให้ขยายตลอด บีบไม่ได้
เมื่อเรายืน เลือดเลยลงไปกองที่ส่วนล่าง คั่งค้างและบวม...เห็นภาพนะครับง่ายๆ

ถามว่าอันตรายมากไหม..ไม่มากครับ #ความสำคัญอยู่ที่ต้องแยกสาเหตุการบวมอย่างอื่นๆก่อน เช่น หัวใจวาย ไตวาย ยาแก้อักเสบ ถ้าแยกได้แล้วและคิดว่าเกิดจากยา..อาการพวกนี้เป็น cosmetics effect มากกว่าครับ เช่น ไม่สวย ใส่กางเกงหรือรองเท้าไม่ได้ และที่สำคัญคือทำให้เกิดการกังวลครับ ไม่ส่งผลต่อหัวใจและหลอดเลือดเท่าไหร่
ถ้าผลของยายังใช้ได้ดี และไม่กังวล ทั้งหมอและคนไข้ ก็ไม่ต้องเปลี่ยนยาครับ แต่ถ้ากังวลก็มีทางเลือกการรักษาได้หลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็น

การลดขนาดยาลง...แต่ก็ต้องดูว่าความดันจะขึ้นไหม
การใช้ CCB กลุ่มอื่น.. แต่ละคนตอบสนองต่างกัน แต่ยาทุกตัวก็บวมได้เหมือนกัน
การใช้ยาขยายหลอดเลือดร่วมด้วย..ที่นิยมคือยากลุ่ม ACEIหรือ ARBs เพื่อขยายหลอด
เลือดส่วนที่ต่อจากเส้นเลือดฝอย ทำให้เลือดเดินคล่อง ไม่คั่ง..แต่ก็ต้องดูว่าความดันจะ
ต่ำไปไหมด้วยนะครับ
การเปลี่ยนยาลดความดันไปใช้ชนิดอื่นๆเลย

การใช้ยาขับปัสสาวะได้ผลไม่แน่นอนและไม่ตรงกับกลไกการเกิดนัก ทำให้มียาเม็ดรวม CCB/ARBs ออกมาหลายชนิดเพื่อ #ลดอาการบวมและเพิ่มความสะดวกในการกินยาครับ สามารถเลือกใช้ได้ แล้วแต่สะดวกครับ

สั้นๆ อธิบายนิยายเมื่อวานนี้ครับ ใครยังไม่อ่านเลื่อนลงไปอ่านด้านล่างนะครับ อยากบอกว่านำมาจากเหตุการณ์จริง #ยกเว้นเรื่องแอดมินหล่อมาก นี่โกหกครับ

นิยาย ไกลปืนเที่ยง (ต่อจาก concern)

นิยายเรื่องสั้น ตอนจบ เรื่อง..ไกลปืนเที่ยง

ที่ตลาดประจำอำเภอ ในช่วงเวลายามเย็นที่มีพ่อค้าแม่ขายมาตั้งร้านมากมาย เศรษฐกิจและธุรกิจการค้าหลักของจังหวัดเขตแดนแห่งนี้คือของป่าและสินค้าจากประเทศเพื่อนบ้าน การควบคุมสินค้าไม่ได้เข้มงวดมากนัก เพราะประชาชนต่างต้องถ้อยทีถ้อยอาศัยกัน คุณป้าชูใจขายขนมจนหมด เก็บแผงและเดินไปซื้ออาหารสดเตรียมไว้ใส่บาตรพรุ่งนี้เช้า และอาหารเย็นวันนี้ โดยถือกระดาษจดรายการมาด้วยและไม่ลืมว่าจะจัดอาหารไม่เค็ม อย่างที่คุณหมอสอน และก็ไปพบคุณลุงสมคิด ตั้งแผงซ่อมรองเท้ากำลังซ่อมรองเท้าให้ชายหนุ่มวัยสามสิบปลายๆ หน้าตาสะอาดสะอ้าน สวมแว่นตาขอบเงินเข้ากับรูปหน้า คุณป้าก็เดินเข้าไปคุยกับคุณลุงสมคิด

คุณชูใจ.."สวัสดีค่ะ คุณสมคิด ตั้งแต่เจอกันที่รพ. วันนั้น ไม่ได้เจอกันอีกเลย ขาที่เจ็บหายแล้วหรือคะ" คุณลุงสมคิดเงยหน้าขึ้นมา และทำหน้าฉงนใจ "สวัสดีคุณชูใจ ไม่ได้เจอกันเสียนาน แต่เอ..ฉันก็ไม่ได้ไปโรงพยาบาลนะ ขาก็ไม่ได้เจ็บด้วย ท่าคุณชูใจจะจำผิดคนเสียแล้วล่ะ" คุณป้าชูใจก็ฉงนใจเช่นกัน หรือว่าเราคงจำผิดจริงๆ แต่ช่างมันเถอะ

...คุณชูใจ รู้จักคุณทวีป เกษตรอำเภอคนใหม่หรือยัง นี่ไงหนุ่มไฟแรง พูดเก่งด้วย นี่คุณทวีปก็เพิ่งบอกให้ฉันไปโรงพยาบาล เพื่อติดตามเรื่องตับแข็ง ฉันขาดนัดมาหลายเดือน..คุณลุงสมคิดพูดอายๆ "สวัสดีค่ะ คุณทวีป ดิฉันชื่อชูใจ ขายขนมไทยอยู่ตรงแผงหัวมุมค่ะ"

สวัสดีครับ ผมมาตรวจพื้นที่ พอดีรองเท้าขาดเลยแวะซ่อม คุณลุงสมคิดเล่าให้ฟังเรื่องคุณลุงใช้ ว่านสารพัดพิษ มาดองเหล้าดื่มแก้ตับแข็ง ตามสูตรประเทศฝั่งโน้นเขา เลยเตือนคุณลุงเรื่องสรรพคุณของว่านสารพัดพิษ ว่าไม่มีประโยชน์ในทางเลิกเหล้า แถมเอาไปดองเหล้า จะเลิกเหล้าได้อย่างไร..คุณทวีปสาธยาย
คุณป้าชูใจกล่าวเสริมว่า "แต่คุณทวีป บ้านเราไกลปืนเที่ยงแบบนี้ ไม่มีใครมาให้ความเข้าใจหรอกค่ะ สมุนไพรก็หาง่าย ไม่รู้สรรพคุณจริงๆเป็นอย่างไร กินแล้วมีเรี่ยวแรงทำงานก็ใช้ได้แล้ว" คุณลุงสมคิดเสริมว่า "ใช่ครับ โฆษณาทุกวัน จัดการแสดงมาให้ดู พูดจนพวกเราเคลิ้มตาม ไม่มีเจ้าหน้าที่มาห้าม เราก็คิดว่าไม่ผิดและใช้ได้"
คุณทวีปตอบกลับมาว่า "ทางการคงไม่สามารถเข้าถึงทุกจุดนะครับ ผมเองยังเข้าไปดูไร่นาได้ไม่ครบเลย เราเองก็ต้องพิจารณาข้อเท็จจริงด้วยครับ ข้อมูลข่าวสารปัจจุบันมีมากเหลือเกิน มีทั้งหลอกลวง พูดจริงบางส่วน พลอยทำให้ข้อมูลดีๆ คนไม่เชื่อไปด้วย"

คุณทวีปเสริม "ทางอำเภอเราจะจัด คืนความสุขให้ประชาชน ทุกเย็นวันศุกร์ เพื่อมาให้ความรู้ที่ถูกต้องกับประชาชนครับ ต่อไปเราจะได้มีข้อมูลที่ถูกต้องเพื่อสุขภาพที่ดี หรือถ้าคุณลุงสมคิดและคุณป้าชูใจ สงสัยข้องใจ ผมว่าไปปรึกษาแพทย์ที่รพ.เราก็ได้ครับ มีหมออายุรกรรมย้ายมาใหม่ เห็นว่าทำแฟนเพจชื่อดังด้วยนะ"
คุณลุงสมคิดบอกว่า "แหม..ให้คุณทวีปดูเหล้าสมุนไพรขวดน้อยขวดเดียว กลายเป็นหัวข้อสนทนาทางการไปเลย...เอาล่ะ รองเท้าเสร็จแล้วครับ"
ขอบคุณครับ ถ้างั้นผมขอตัวก่อนนะครับ เย็นมากแล้ว สวัสดีครับคุณลุงและคุณป้า ... คุณป้าชูใจก็บอกว่า "ฉันก็จะกลับเหมือนกัน รีบไปทำกับข้าว สวัสดีจ้ะ"

หนึ่งทุ่ม...
...
......คุณลุงสมคิดเก็บร้านเรียบร้อย กำลังเดินไปที่ท้ายตลาดตรงที่จอดรถ ก็เห็นคุณทวีปยืนอยู่ที่หน้ารถนิสสันมาร์ชคันเก่าๆ ก็ทักว่า "คุณทวีป มาทำอะไรตรงนี้ครับ " ...รถผมเสียครับ ช่างเขามาดูแล้ว ขี่จักรยานกลับไปเอาอะไหล่อยู่ครับ..คุณทวีปตอบ
..
ถ้าอย่างนั้นผมขอกลับก่อนนะครับ พูดจบคุณลุงสมคิดก็ขึ้นรถขับออกไป ยิ้มให้คุณทวีป สังเกตว่า เอ..ทำไมคุณทวีปแกไม่ใส่แว่นแล้วล่ะ หรือใส่เฉพาะตอนทำงาน ขับไปก็พบช่างเครื่องรีบปั่นจักรยานสวนกลับไป
คุณลุงสมคิด คิดในใจ ใช้นิสสันมาร์ชคันนี้มาตั้งนานไม่เคยเกเรเลย..
..
..
..แล้วลุงสมคิดก็ถอดวิก ดึงหน้ากาก เผยให้เห็นใต้หน้ากากที่เป็นชายหนุ่มรูปหล่อ รอยยิ้มเจ้าเล่ห์ ที่อกเสื้อยืดที่ใส่ มีลายสกรีนว่า "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"..

โรคฟินิลคีโตยูเรีย

PKU กับคำเตือนข้างกระป๋องน้ำอัดลม

เคยสังเกตคำเตือนของน้ำอัดลมที่ใช้สารให้ความหวานแทนน้ำตาล กระป๋องสีดำๆ pepsi max หรือ coke zero ไหมครับ ว่าห้ามใช้ในผู้ป่วย PKU หรือ phenylketouria มันคืออะไร และเราจะดื่มเครื่องดื่มเหล่านี้ได้ไหม

เราจะไปกันทีละขั้นนะครับ อย่างแรกรู้จัก PKU หรือโรค ฟินิลคีโตยูเรีย กันก่อน โรคนี้เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม มีมาตั้งแต่แรกเกิดครับ ถ่ายทอดแบบยีนด้อย (autosomal recessive) ผู้ป่วยจึงมีไม่มากนัก ยีนด้อยนี้ทำให้คนคนนั้นไม่สามารถสร้างเอนไซม์มาย่อยสลายโปรตีน phenylalanineให้กลายเป็นโปรตีน tyrosine ได้ครับ เมื่อย่อยสลายจัดการไม่ได้จึงมีโปรตีน phenylalanineและสารอนุพันธุ์ของมันคั่งค้างอยู่มาก และสาร phenylalanine นี้ถ้ามีมากเกินไปจะทำให้เกิดภาวะปัญญาอ่อน พัฒนาการช้ามากๆ ทั้งๆที่ตอนแรกเกิดปกติดี เพราะเมื่อกินนม นมจะต้องมีการย่อยสลายโปรตีน phenylalanine เด็กที่ผิดปกติตรงนี้ก็จะทำไม่ได้ สารนี้จะคั่งมากขึ้นๆ จนเกิดความบกพร่องในการเจริญเติบโต
ในทางตรงกันข้ามถ้าเราตรวจเจอตั้งแต่ต้น ตั้งแต่เกิดใหม่ๆแล้วรักษาโดยให้สูตรนมพิเศษ และเพิ่มอาหารโปรตีนไทโรซีน เด็กจะพัฒนาการได้เป็นปกติดีครับ โดยการตรวจภายในสองถึงสามสัปดาห์หลังจากเด็กเริ่มกินนม วัดระดับ phenylalanine ในเลือดจะทราบได้ครับ

แล้วเกี่ยวอะไรกับ สารให้ความหวานแทนน้ำตาล ..เครื่องดื่มพวกนี้ใช้ aspartame เป็นสารให้ความหวานซึ่งจะหวานกว่าน้ำตาล 200-300 เท่าโดยไม่เพิ่มพลังงาน (แต่ว่าก็ยังติดหวานอยู่ดีครับ) เจ้าสาร aspartame นี้มีส่วนผสมของ phenylalanine อยู่มากเหลือเกินครับ ในคนที่เป็น PKU มากกว่าที่ร่างกายจะกำจัดได้ ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค PKU แล้วกิน aspartame ก็จะมี phenylalanine คั่งเช่นกัน เกิดพิษได้เหมือนกันครับ มีผื่น ชัก กลิ่นตัวผิดปกติ บางรายมีปัญหาทาง IQ และจิตประสาท แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการศึกษาน้อย ส่วนมากทราบแล้วตั้งแต่เด็กและควบคุมอาหารดี ที่เหลือให้ดูผลเสียจากการคุมไม่ดีหรือไม่เคยเจอตั้งแต่เด็กจึงน้อยมากครับ

แล้วจะรู้ได้ไงว่าเราไม่ได้เป็น PKU และดื่มเครื่องดื่มเหล่านี้ได้..ปัจจุบันมีการคัดกรองโรคนี้ในทารกแรกเกิดอยู่แล้วครับ เราจึงตรวจจับโรคนี้ได้ตั้งแต่แรก ป้องกันและรักษาได้เกือบหมด ที่บอกเกือบหมดคืออาจมีหลุดในทางเทคนิคบ้าง แต่ไม่มากครับ อัตราการเกิดโรคก็ไม่มากอยู่แล้ว ศึกษาได้เพิ่มเติมเรื่องการคัดกรองในทารกจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ผมทำลิงค์มาให้แล้วครับ

http://www.neoscreen.go.th/web/index.php?limitstart=3

และที่ว่าสารเหล่านี้ก่อมะเร็ง ก็ยังไม่มีข้อมูลยืนยันครับ สามารถดื่มได้ แต่ผมเองคิดว่าไม่มีประโยชน์มากนัก และทำให้ติดรสหวาน ต่อไปถ้าไม่มีสารชดเชยความหวานแทนน้ำตาล ก็จะต้องใส่น้ำตาลจริงๆนั่นเองครับ
เรียนอายุรศาสตร์จากซูเปอร์มาร์เกตครับ..เรียนกันได้ทุกที่ครับ

นิยาย : concern

นิยายเรื่องสั้น เลือกมาโพสต์ตอนเย็น จะได้มีเวลาว่างอ่านกันครับ...ชื่อเรื่อง concern....

ที่โรงพยาบาลเอกชนเล็กๆแห่งหนึ่งในจังหวัดชายแดนประเทศ โรงพยาบาลแห่งนี้ดูแลคนไข้ในท้องถิ่นด้วยราคาไม่แพง เป็นมิตรกับท้องถิ่น รพ.ของรัฐที่อยู่ห่างไปสักหน่อยก็คนแน่นมาก คนที่พอกัดฟันจ่ายเพิ่มได้ก็จะมาหาความสะดวก จะได้ไม่ต้องรอทั้งวัน เพื่อเอาเวลาที่ต้องรอ ไปทำมาหากินเพิ่มรายได้ต่อไป คุณป้าชูใจ เป็นผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมาห้าปี อยู่บ้านกับน้องสาว ทำอาชีพทำขนมขาย ทุกวันคุณป้าชูใจจะขายได้หมด มีเงินต่อทุน และเงินเก็บอยู่บ้าง ฐานะไม่ได้ร่ำรวยแต่ก็ไม่ได้ลำบากมากนัก
คุณป้าชูใจ เป็นผู้ป่วยมารักษาที่ รพ.นี้กับหมอท่านหนึ่งมาตลอด วันนี้มาตามนัด แต่ว่าบังเอิญคุณหมอท่านนั้นป่วย จึงไปตรวจกับคุณหมออีกท่านที่มาแทน ตรวจเสร็จออกมารอรับยา ใบหน้าคุณป้าดูตึงเครียด ครุ่นคิดเรื่องในใจ จนไม่ทันสังเกตว่า มีชายชราผมสีขาว ถือไม้เท้าพยุงตัว แต่ก็ยังดูคล่องแคล่วแข็งแรงดี เดินมานั่งรอรับยาข้างๆ

คุณลุง "สวัสดี คุณชูใจ ไม่ได้พบกันนานเลยนะ นั่งหน้าเครียดอยู่คนเดียว ฉันนั่งด้วยคนนะ." คุณป้าชูใจเงยหน้าขึ้น เห็นชายชรายิ้มสดใสนั่งอยู่ข้างๆ ก็จำได้ว่าเป็นอดีตภารโรงของโรงเรียน ตอนนี้เกษียณอายุ แต่ยังแข็งแรง รับจ้างซ่อมรองเท้า คุณป้าเองยังเอารองเท้าไปซ่อมหลายคู่ .."สวัสดีจ้ะ เชิญเลยๆ ฉันนั่งรอรับยาอยู่ มาตรวจโรคความดันตามนัดน่ะ แล้วคุณมาทำอะไร" ชายชราตอบว่า "ล้มน่ะครับ สะดุดเจ้าสีเทา แมวที่บ้าน เลยมาให้หมอเขาตรวจดูซะหน่อย ไม่หัก โชคดีไป หมดเคราะห์ แต่ดูคุณชูใจเครียดมากเลยนะ"
คุณป้าชูใจตอบแบบว้าวุ่น..วันนี้หมอตรวจบอกว่าความดันก็ดี ผลเลือดดี แต่ว่าขาบวมเล็กน้อย หมอเลยเปลี่ยนยาให้ บอกว่าจะได้ไม่บวม แต่ว่าราคายาตัวใหม่นี้จะแพงหน่อย ฉันก็ไม่ได้กังวลใจอะไรกับเรื่องบวมนะ มันก็ไม่ได้ผิดปกติเลย ถ้าหมอไม่ทักก็ไม่รู้ แต่ก็ยังคิดว่า ก็ไม่เป็นอะไรทำไมต้องเปลี่ยนยาด้วย ถ้าแพงขึ้นจะกระทบทุนขายของไหมละสิ ระยะหลังๆนี้ของแพงด้วย วันนี้เงินจะพอไหมยังไม่รู้ คิดว่าคงเหมือนเดิม เลยไม่ได้เผื่อเงินมาด้วย...

คุณลุงนิ่งไปพักหนึ่ง แล้วก็บอกว่า..แต่ก่อนฉันก็มีปัญหาเหมือนกันเรื่องยาเบาหวาน เดิมทีก็ใช้ยาสองตัว คุมน้ำตาลได้ดีนะ ผลแทรกซ้งแทรกซ้อนก็ไม่มี วันหนึ่งหมอใหม่ๆนี่แหละมาบอกว่า มียาตัวใหม่ น้ำหนักไม่ขึ้น ไม่บวม น้ำตาลไม่ต่ำ ฉันก็ถามไปว่า ตอนนี้ก็ไม่ได้มีผลข้างเคียงอะไร บวมๆเล็กน้อยหมอก็ดูแล้วนี่ครับ ว่าไม่ได้เป็นอะไร ฉันเลยขอหมอว่าไม่เปลี่ยนได้ไหม ..หมอก็บอกว่าไม่เปลี่ยนก็ได้ แต่ต้องแจ้งให้ทราบเป็นทางเลือก ผลดีผลเสีย แล้วตัดสินใจร่วมกัน คุณป้าชูใจนิ่ง แล้วบอกว่า "เราทำอย่างนั้นจะดีเหรอ เหมือนไปสั่งหมอเขานะ" คุณลุงตอบกลับมาว่า " ไม่หรอก หมอสมัยนี้ เขาถือว่าการร่วมรักษาโดยให้คนไข้ร่วมตัดสินใจ จะดีกว่า บางทีมุมมองของหมอกับคนไข้ไม่เหมือนกัน เหมือนอย่างคุณชูใจ ที่ไม่ได้เครียดอะไรกับอาการบวมเลย แต่หมอเขาแค่อยากให้ไม่บวม ผมว่าน่าจะคุยกันได้นะ"

ปิ๊งง..ป่อองงง.. ขอเชิญหมายเลข 105 รับยาค่ะ

คุณป้าชูใจก็ไปที่ห้องยา ขณะกำลังชำระเงิน ก็ถามเภสัชกรว่า "หนูๆ ป้าอยากจะถามหมออีกครั้งว่า ใช้ยาตัวเดิมได้หรือเปล่า ยาตัวเดิมยังดี และป้าก็ไม่มีเงินมากพอด้วย" คุณเภสัชกรใจดีบอกว่าได้ คุณหมอยินดีอย่างยิ่ง เดี๋ยวหนูพาไปเองค่ะ คุณป้าเป็นคนไข้คนสุดท้ายแล้วในเช้านี้ แล้วก็พาป้าชูใจไปพบหมอ คุยกับหมอแล้วถึงประเด็นที่คุณป้ากังวล คุณหมอก็รับฟังและอนุญาตให้ใช้ยาเดิมได้ คุณป้าชูใจดีใจมาก กะว่าจะออกมาขอบคุณลุงสมคิด แต่ก็ไม่พบลุงสมคิด ก็เลยถามเภสัชกรว่า "หนูๆ ลุงสมคิดแกรับยากลับไปแล้วหรือ" เภสัชกรก็งง บอกว่าคุณป้าเป็นคิวสุดท้ายแล้ว ไม่มีคนอื่นแล้ว
ป้าชูใจคิดว่า หรือลุงแกไม่ต้องรับยา แค่มาตรวจเฉยๆกระมัง แล้วป้าชูใจก็เดินอารมณ์ดี จิตใจแจ่มใสกลับบ้าน นึกดีใจที่ไม่ต้องลำบากเพิ่ม จะได้มีเวลาไปออกกำลังกายอย่างที่หมอแนะนำได้เต็มที่
ตอนเย็น....
ภารโรงก็บ่นว่าใครเอาวิกผม เสื้อผ้าเก่าๆ ไม้เท้า มาทิ้งไว้ในถังขยะหลังโรงพยาบาล ทิ้งผิดประเภทด้วย บ่นกับยามที่เฝ้าประตู เลยไปดูกล้องวงจรปิดกัน
..
...
...
...
..เห็นชายชราผมขาวๆ เดินถือไม้เท้ากระเผลกออกมาจากรพ. ถอดวิกผม ทิ้งไม้เท้า และถอดเสื้อคลุมเก่าๆออก ยืดตัวขึ้นเป็นชายหนุ่ม หัวยุ่งๆ หน้าหล่อมาก บนอกเสื้อยืดมีสกรีนลาย "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว" ก้าวขึ้นนิสสันมาร์ช แล้วขับรถออกไป
..
......concern....contact....corporate.....key to success
ฝันดีนะครับ

ความรู้เรื่องเม็ดเลือดสำหรับประชาชน

ใหลตาย Brugada

โรคใหลตาย  เรื่องราวของปริศนาการตายไร้ร่องรอย

   หลายปีก่อน จริงๆก็ 25 ปีก่อนประเทศไทยมีข่าวชายชาวอีสานหลายคน ถึงแก่ความตายแบบปริศนาร่างกายแข็งแรงดีๆ ตอนเช้าพบว่าตายแล้ว ไม่มีบาดแผล ไม่มีร่องรอยการทำร้าย ไม่มีพิษ มักจะเป็นผู้ชายวัยเลขสามปลายๆ ถึงสี่ต้นๆ  มักจะเป็นแล้วเป็นอีกในชุมชน เครือญาติ และมีรายงานข่าวชายไทยที่ไปทำงานต่างแดน สิงคโปร์ มาเลย์ ไต้หวัน ตะวันออกกลาง ก็ตายแบบนี้ สมัยนั้นข่าวดังมากว่า "ผีแม่ม่าย" มาเอาตัวชายเคราะห์ร้ายเหล่านั้นไป ถึงขั้นเอาเสื้อสีๆ เขียนประกาศให้คนรู้ว่า บ้านนี้หนามีชายอกหัก...ไม่ใช่ละ..เขียนว่าบ้านนี้มีแต่หมาแมว  เอาปลัดขิกอันโตๆมาแขวนหน้าบ้านให้ผีแม่ม่ายเอาปลัดขิกไปแทน..หรือแม้แต่ให้ชายแต่งเป็นหญิงเพื่อหลอกผีแม่ม่ายให้หลงเพศ
....แต่ผีแม่ม่ายก็ยัง เอาชีวิตเขาเหล่านี้ต่อไป..

  ปี 1992 หรือ พ.ศ. 2535 มีรายงานเคสเหล่านี้มากขึ้น จนได้ไปสะดุดความสนใจของหมอที่กำลังทำวิจัย คือคณะทำงานของอาจารย์สุมาลี นิมมานนิตย์, อาจารย์กัมปนาท วีรกุล และอาจารย์กุลวีร์ เนตรมณี  ขณะนั้นท่านอาจารย์สุมาลี ทำการศึกษาเรื่องนิ่วในคนอีสานอยู่พอดี ...ผมได้ทันเรียนกับ อ.สุมาลี ครับ อาจารย์เป็นครูอันประเสริฐจริงๆ... จึงได้ริเริ่มศึกษากลุ่มคนที่เคยรอดจากเหตุใหลตายและครอบครัวก็เริ่มพบคำอธิบาย
   ทางคณะทำงานของ อ.กุลวีร์ ได้พบว่า คลื่นไฟฟ้าหัวใจของคนกลุ่มนี้มีลักษณะเฉพาะพิเศษ ตรงกับที่ professor Pedro Brugada และ Joseph Brugada ได้รายงานผู้ป่วยแบบเดียวกันนี้ 8 ราย คลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบเดียวกัน ทั้งหมดมีภาวะหัวใจหยุดเต้นเนื่องจากกระแสไฟฟ้าหัวใจผิดจังหวะแบบ ventricular tachycardia
   และตรงๆกันกับที่รายงานทั้งโลก พบมากในคนเอเชีย หรือในคนเอเชียที่ไปทำงานต่างแดน แรงงานไทย แรงงานลาว ฟิลิปปินส์ ..จึงได้มีการศึกษามากขึ้นจนทราบเรื่องราวของโรคนี้ลึกไปถึงระดับพันธุกรรม ความเสี่ยง และการรักษา เรียกโรคนี้ตามชื่อ สองพี่น้องที่พบโรคนี้ว่า Brugada Syndrome

   เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของช่องทางการนำไฟฟ้าระดับเซล ของกล้ามเนื้อหัวใจ ผิดปกติที่ยีน SCN5A บนโครโมโซมคู่ที่สาม ทำให้เมื่อถูกกระตุ้นหรือวันดีคืนร้าย ก็จะเกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบพายุถล่มในหัวใจ จนหยุดเต้น..ใหลตาย
   พบในชายมากกว่าหญิงแปดเท่า..ถึงว่าไม่ค่อยมีผีพ่อม่าย.. ประเด็นเสี่ยงที่จะเกิดโรคที่สำคัญคือ การดื่มเหล้า  เกลือแร่ในเลือดที่ผิดปกติมากๆโดยเฉพาะเกลือแร่โปแตสเซียมที่ต่ำบ่อยๆ และแมกนีเซียม ส่วนมากก็จากกินเหล้าอีกแหละครับ และคนที่ไปทำงานต่างแดน ขาดการออกกำลังกาย กินแป้งมาก เหล้ามาก โอกาสใหลตายก็จะเพิ่มมากขึ้น
   ประเทศไทยได้ทำการศึกษาสำคัญเลยนะครับ เพราะพบบ่อยนั่นเอง คือการศึกษา DEBUT และ SUDSPAC ส่วนการรักษาและการทดสอบนั้น ไม่ได้อยู่ในขอบข่ายการเขียนครับ บอกว่าพอรักษาและป้องกันได้จากการใส่อุปกรณ์การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าติดไว้กับตัว (Intracardiac converter defibrillator)  มีวารสารตีพิมพ์มากมายที่มาจากประเทศไทยครับ

  ผมทำลิงค์ที่เป็น วารสารรายงานการพบผู้ป่วยครั้งแรกของ professor Brugada, บทความเรื่องการรักษาโดย professor Brugada เขียนเองเลยครับ ในปี 2009, และบทความของ อ.กุลวีร์ เกี่ยวกับเรื่องราวของ brugada ในไทยครับ

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/073510979290253J?via%3Dihub

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-7/Management-of-patients-with-a-Brugada-ECG-pattern

https://www.google.co.th/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.bangkokmedjournal.com/sites/default/files/fullpapers/2010-1-Veerakul.pdf&ved=0ahUKEwiQp72t_M_OAhXLs48KHe6PCHkQFggwMAQ&usg=AFQjCNGAKra453mMKODXL0E1Dbt-onOiAQ&sig2=HD-JVfdtN5x90iHO5s07NQ

ผมเจอผู้ป่วยหนึ่งรายเมื่อสามสัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเป็นชาวอีสานไปทำงานไต้หว้น เคยวูบๆสามครั้งแล้ว ติดเหล้า กลับมาเยี่ยมบ้านจึงส่งมาปรึกษา เพิ่งอ่าน facebook ของ อ.รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ ที่ไปคัดกรองโรคนี้ที่อิสราเอล จึงไปศึกษาเพิ่มเติมและเล่าให้ท่านฟังครับ

  สุขสันต์วันอาทิตย์ครับ

การวัดดัชนีความดันเลือดเทียบหลอดเลือดแดงแขนกับขา ankle brachial index ABI

การวัดดัชนีความดันเลือดเทียบหลอดเลือดแดงแขนกับขา ankle brachial index ABI

การวัดดัชนีความดันเลือดเทียบหลอดเลือดแดงแขนกับขา ankle brachial index ABI เป็นการตรวจเพื่อคัดกรองภาวะหลอดเลือดแดงตีบตันที่ขา หรือวินิจฉัยในกรณีที่มีอาการ เป็นการตรวจที่ง่าย ไม่เจ็บตัว ค่าที่ได้เชื่อถือได้ดี เรามาทำความรู้จักกันสักหน่อย

ABI เป็นการเทียบสัดส่วนเพื่อหาว่าหลอดเลือดแดงที่ขาตีบหรือไม่ หลอดเลือดแดงที่ขามีความยาวกว่าที่แขน มีแขนงต่างๆมากมาย ยิ่งหลอดเลือดไกลห่างจากหัวใจขนาดจะยิ่งเล็กลง ไม่อย่างนั้นแรงดันจะไม่พอไปจนถึงปลายเท้า ธรรมชาติแล้วหลอดเลือดแดงที่ขาจึงมีแรงดันซีสโตลิก หรือความดันค่าบนสูงกว่าแขน แต่ความดันไดแอสโตลิก หรือ ความดันตัวล่างน้อยกว่าที่แขน และหลอดเลือดที่ยาวๆนี้จะมีโอกาสตีบแคบได้มากกว่าที่แขน
การวัดอาจทำเมื่อมีอาการ เช่นปวดขาเวลาเดิน หรือ ขาอุณหภูมิลดลง ผมเคยเขียนเรื่อง หลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบเอาไว้ นี่คือลิงค์ ทบทวนได้ครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1591232354526125:0

มีความไวและความจำเพาะค่อนข้างดีสำหรับการวินิจฉัยเมื่อมีอาการ หรืออาจทำเพื่อคัดกรอง เช่น เป็นเบาหวาน มีโรคหัวใจ เป็นอัมพาต ก็ควรคัดกรองหาภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ ในแง่คัดกรองนี้จะมีความไวไม่ดีเท่าไร แต่มีความจำเพาะมากคือถ้าผลบอกว่าเป็นก็น่าจะใช่ แต่ถ้าผลออกมาเป็นลบถ้ายังสงสัยต้องไปตรวจวิธีอื่นเพิ่ม
แต่ก็จะประหยัดและปลอดภัยกว่าการไปฉีดสีหลอดเลือดเพื่อถ่ายภาพหรือการทำเอกซเรย์ดูหลอดเลือดซึ่งแพงมาก
เมื่อตรวจพบและสงสัยโรคก็ไปฉีดสีก็ได้ครับ จะได้ลดจำนวนที่จะต้องไปเสี่ยงลง คราวนี้การตรวจพบหลอดเลือดแดงตีบยังมีความสัมพันธ์ต่ออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นด้วย หรือวางแผนการรักษาได้ก่อนที่เท้าจะดำ เสียเลือดจนต้องตัดนิ้ว

เรามาดูวิธีการตรวจกัน เริ่มที่เครื่องมือก่อน อย่างแรก เตียงนอนราบ ห้ามวัดท่านั่งหรือแขนขาไม่ระนาบเพราะค่าจะผิดมาก เครื่องวัดความดันเป็นแบบดิจิตอลก็ได้ครับ สำคัญที่ขนาด cuff ที่ใช้พันรอบต้นแขนต้องสูงอย่างน้อย 40%ของต้นแขน และเวลาวัดพันเหนือข้อเท้าก็ต้องดูว่าพันรอบเหนือข้อเท้าได้แน่นหนาดี อย่างที่สามคือเครื่องวัดเสียง doppler ใช้วัดหลอดเลือด ถ้ามีจะดีมากแต่ถ้าไม่มีจะใช้การอ่านค่าจาก BP cuff ก็พอไหว ถ้าใช้ doppler อย่าลืมเจลด้วยครับ อ้อ..เราไม่ใช้หูฟังนะครับ
ให้ผู้ป่วยนอนราบ แล้ววัดความดันวนไปตามเข็มหรือทวนเข็มดังนี้ แขนขวา posterior tibialขวา dorsalis pedisขวา --> dorsalis pedis ซ้าย posterior tibial ซ้าย และ แขนซ้าย เป็นการวัดที่ดี บางที่บางเครื่องอาจใช้อุปกรณ์พันทั้งแขนและขาออกมาเป็นค่าความดันพร้อมๆกัน บางยี่ห้อแสดง pulsewave ได้ด้วย

ถ้าใช้แต่ cuff อ่านค่าจากการวัดที่ขา จะได้ค่าเดียว แต่ถ้าใช้เครื่องdoppler วัด เราจะได้สองค่าครับ การใช้ doppler ใช้วัดเอาเครื่อง doppler วัดที่หลอดเลือดดัง ฟู่วว.ฟู่วว ตามชีพจร เมื่อแรงดันcuff สูงขึ้นจะไม่มีเสียง ตรงนี้ต้องแจ้งผู้ป่วยด้วยนะครับ เพราะแรงดันจะเพิ่มสูงไประดับ 170-190 จะปวดเล็กน้อย เมื่อแรงดันตกลงจนเลือดไหลได้อีกครั้งจะได้ยิน ฟู่ววว กลับมาอีก ฟู่ววแรกนี้เองจะตรงกับแรงดันซีสโตลิกของหลอดเลือดนั้น

วิธี doppler จะมีความแม่นยำมากกว่า การวัดมาตรฐานและการศึกษาใช้ค่าการวัดจากแรงดันdoppler ส่วนการใช้การวัดปกติจะเป็นค่า oscillation ก็พอใช้ได้นะครับ เมื่อได้ค่าทั้งหมดมาแล้ว เอามาคำนวน โดยค่า ABI ของขาขวา จะใช้ค่าแรงดันซีสโตลิกของหลอดเลือด dorsalis pedisขวา หรือ posterior tibialขวา ตัวที่สูงกว่า มาเป็นตัวตั้ง ส่วนตัวหารใช้ค่าแรงดันซีสโตลิกของแขนข้างซ้ายหรือขวา ที่สูงกว่า ...สำหรับค่า ABI ขาซ้ายเราจะใช้ค่าแรงดันซิสโตลิกของ หลอดเลือด dorsalis pedisซ้าย หรือ posterior tibialซ้ายที่สูงกว่า หารด้วยแรงดันซีสโตลิกแขนข้างที่สูงกว่า (ตัวเดียวกับตัวหารของข้างขวานั่นแหละครับ)

ถ้าสัดส่วนที่ได้ น้อยกว่า 0.9 ถือว่ามีผลบวก มีการตีบแคบหรือความดันที่แตกต่างกัน ต้องไปคิดร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกายที่ได้ด้วยนะครับ ในกรณีต้องการผ่าตัดหรือหาจุดที่แคบที่ชัดเจนคงต้องไปฉีดสีหลอดเลือดดูให้ชัดๆอีกครั้งครับ
ด้วยวิธีนี้ก็ช่วยในการตรวจหลอดเลือดที่บ่งชี้โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้อย่างง่ายดาย เหมาะกับการคัดกรองในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ อัมพาต แต่อาจต้องระวังถ้าค่าสูงมากๆในผู้ป่วยโรคไตจะหมายถึง หลอดเลือดแข็งมากๆได้นะครับเรียกว่า มีผลไม่ต่ำแต่จริงๆขาดเลือดพอสมควรนั่นเอง

หนึ่งในวิธีการตรวจหลอดเลือดที่ง่าย..ใช้ได้จริง..ทำได้ทุกที่..ช่วยคนไข้ได้ครับ

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา ..ไม่น่าเชื่อว่าจะมีผู้ป่วยรายใหม่มาปรึกษาด้วยโรคนี้พร้อมกันในวันเดียวถึงสามราย และเป็นกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย ร่างกายแข็งแรงอยู่เดิม ผู้ป่วยทั้งสามรายมาจากต่างจังหวัด อำเภอไกลๆ ด้วย Hint หรือ ปมปัญหาอันเดียวกันทั้งสามคน..คือ ไม่น่าเป็นโรคนี้ไปได้

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา Pneumocystis เรียกแค่ pneumocystis แล้วกัน ตอนนี้มักจะเรียกว่า Pneumocystis jiroveci แทนที่ชื่อสมัยก่อนคือ pneumocystis carinii ด้วยเหตุผลในทางชีววิทยา แต่ช่างมันเถอะครับ การรักษาไม่ได้เปลี่ยนไป
เชื้อราตัวนี้เกิดโรคได้ มากับอากาศ สูดดมละอองปลิวเข้าปอด ขึ้นอยู่กับปฏิกิริยาของการกำจัดเชื้อและปริมาณเชื้อ ในคนปกติมักจะกำจัดเชื้อได้ดี มักจะ..คือ อาจเกิดโรคในคนปกติก็ได้ หรือในกลุ่มที่กำจัดเชื้อได้ไม่ดี กลุ่มนี้มีโอกาสเกิดโรคสูงกว่า คือ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยภาวะทุพโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับยาชีวภาพเช่น eternacept, infliximab ที่ยาจะไปกดภูมิคุ้มกัน

จริงๆ ก็ต้องบอกว่าเมื่อเห็นโรคนี้ ก็ต้องคิดถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องไว้ก่อน จากโจทย์ปัญหาต้นเรื่อง ผู้ป่วยสามรายที่อายุน้อย แข็งแรงดี ปรากฎว่าทั้งสามรายคือผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี โดยไม่ทราบมาก่อน นี่คืออาการอันแรก ต้องเรียนให้ทราบว่าปัจจุบัน HIV มาได้ทุกรูปแบบ อาจารย์ที่ผมเคารพเคยกล่าวว่า " to know HIV is to know Medicine "

อาการของโรคมักจะค่อยๆเป็นมากขึ้น เหนื่อย ไอ เหนื่อยมากขึ้น ไข้ ตรวจร่างกายก็จะเป็นลักษณะปอดอักเสบชัดเจนฟังเสียงผิดปกติ crepitation rhonchi ในเวลา 7-14 วัน อาการจะคล้ายๆปอดอักเสบทั่วไป แต่เนื่องจาก เซลที่ใช้ในการฆ่าเชื้อตัวนี้คือ alveolar macrophage เป็นเซลที่บุผิวถุงลมด้วย เวลาเจ้าเซลตัวนี้มันทำลายเชื้อโรค มันต้องพลีชีพตัวเองเช่นกัน ดังนั้นเซลบุผิวถุงลมก็จะลดลง เกิดเป็นอาการและการตรวจพบอันหนึ่งที่ชวนให้คิดถึงโรคนี้ คือสารน้ำต่างๆ ไหลออกมาอยู่ในหลอดลมถุงลม ถุงลมแฟบ เพราะสารบุผิว (lung surfactant)ลดลงมากนั่นเอง
เกิดเป็นอาการหอบเด่นชัด เหนื่อยมากๆ บางรายซักประวัติไม่ได้เลยเพราะเหนื่อย บางรายถึงขั้นหายใจไม่ไหว อัตราการหายใจ 30-40 ครั้งกันเลย เมื่อถุงลมแฟบไป เรามักจะตรวจพบ ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดต่ำ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดน้อย เพราะลมมันเข้าไปไม่ถึงจุดแลกเปลี่ยนแก๊ส มีน้ำมาขวาง ถุงลมก็แฟบอีก

****ทางการแพทย์ง่ายๆ ก็เจาะเลือดดู PaO2 < 70 ประมาณ oxygen sat จากปลายนิ้ว 88-92 % คำนวณค่า A-a gradient ประมาณหรือมากกว่า 35****

เมื่อเราถ่ายภาพรังสี ไม่ว่าจะเป็นเอกซเรย์ปกติหรือไปทำ CT ก็ตาม ก็จะเห็นฝ้าของสารน้ำที่ทะลักออกมาทั้งสองข้างของขั้วปอด เหมือนกระจกฝ้าที่เรียกว่า ground-glass ทำ CT จะเห็นสารน้ำไปอยู่เต็มถุงลมเลย
ที่กล่าวมาคือสิ่งที่พบบ่อยๆนะครับ สามารถวินิจฉัยและรักษาได้ด้วยยาพื้นฐานใน รพ.ชุมชนทุกที่ ไม่ว่าจะเป็น bactrim, primaquine, clindamycin, dapsone (ให้ยาเชื้อราปกติไม่ได้ผล เพราะเชื้อนี้ไม่มี ergosterol ผนังเซลของเชื้อราโดยทั่วไป ..ที่เป็นจุดออกฤทธิ์หลักของยาต้านเชื้อราทั่วไป) และถ้าอาการมากก็ให้ยา prednisolone ร่วมด้วยครับ .... แต่ว่าก็อาจมาแสดงออกได้อีกหลายแบบนะครับไม่ว่าจะเป็นลมรั่วในปอด หายใจล้มเหลว เป็นก้อนเชื้อรา ในกรณีอาการแปลกวินิจฉัยยาก อาจต้องทำการส่องกล้องหลอดลมครับ

ความเป็นจริงตามหลักวิชาการ ด้วยอาการที่หลากหลายก็ควรส่องกล้องหลอดลม ดูดสารคัดหลั่งมาตรวจทุกราย แต่ในชีวิตจริง ทำไม่ได้ทุกราย ผู้ป่วยไม่อยากทำ คนทำมีน้อย เสี่ยงอันตราย #สามารถใช้ข้อมูลพื้นฐานและการตรวจแล็บง่ายๆ ก็สามารถวินิจฉัย ให้ยา และติดตามผลครับ ยาที่ใช้ก็หาง่าย การซักประวัติและตรวจร่างกาย แล็บพื้นฐานง่ายๆ ก็สามารถวินิจฉัยได้แม่นยำพอครับ รักษา 14-21 วันก็หายได้..หลังจากนั้นก็ป้องกันโรคต่อไป
วันนี้..เนื้อหาอาจจะเป็นทางการแพทย์หน่อยนะครับ..เพราะปัจจุบัน HIV มากขึ้น โรคนี้ก็มากขึ้น บุคลากรทางสาธารณสุขในระดับปฐมภูมิ ก็สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยแบบนี้ได้ดีครับ ใกล้บ้าน ใกล้ใจ

...หยุดปรับเครื่องช่วยหายใจ #มาเป็นอายุรแพทย์มือเปล่าวันนึงครับ..

อ่านเพิ่มเติมได้จากตำราทุกเล่ม ผมหยิบมาจาก Harrison Pulmonary and Critical Care Medicine ครับ

รู้จักยาเก่าเข้ามาใหม่ V2 receptor antagonist

รู้จักยาเก่าเข้ามาใหม่ V2 receptor antagonist

ร่างกายมนุษย์มีการควบคุมสมดุลของน้ำโดยใช้ระบบการกรองและการดูดกลับที่ไต มีฮอร์โมน ADH คอยควบคุมการดูดน้ำกลับที่ท่อไต ฮอร์โมน ADH หลั่งออกมาจากสมอง ออกมาทางต่อมใต้สมอง ไปออกฤทธิ์ที่ไต ถ้าร่างกายขาดน้ำก็จะดูดน้ำกลับมากเพราะเพิ่มการหลั่งฮอร์โมนในการเก็บน้ำและเกลือ ถ้าร่างกายมีน้ำพอก็จะไม่ดูดกลับ ลดการหลั่งฮอร์โมน การดูดน้ำและเกลือจะลดลง เพื่อให้สมดุลน้ำและเกลือดีอยู่เสมอ

ถ้าร่างกายไม่หลั่งฮอร์โมนหรือหลั่งมาแล้วไม่ทำงาน ไม่ดูดน้ำกลับ ปัสสาวะทะลักทะลาย เลือดก็จะข้นมาก เรียกว่าโรคเบาจืด diabetes insipidus ผมเคยโพสต์เรื่องนี้ไปแล้วครั้งหนึ่ง
แต่ถ้า การหลั่งของฮอร์โมนไม่สมเหตุผลกับที่ร่างกายไม่ขาดน้ำ แต่กลับดูดมากขึ้นหลั่งฮอร์โมนมากขึ้น เลือดก็จะจางลง น้ำเข้าตัวมาก น้ำหนักขึ้น โซเดียมในเลือดต่ำ เรียกว่า ภาวะ SIADH ..syndrome of in appropriate ADH
ในภาวะ โซเดียมในเลือดต่ำ จาก SIADH มีการรักษาหลายอย่าง ทั้งการจำกัดสารน้ำ การเพิ่มเกลือ อีกหนึ่งในวิธีรักษาคือ ในเมื่อ ADH มันไปออกฤทธิ์ที่ตัวรับ คือ V2 receptor ที่ท่อไต (cortical collecting duct ทำให้ aquaporin 2 ไปดูดน้ำกลับเข้ามามากขึ้น) เราก็ไปรบกวนมันซะ ใส่ยา -vaptan เข้าไปไม่ให้ ADH ไปจับกับ V2 จึงไม่ออกฤทธิ์ ดูดน้ำกลับน้อยลง ปัสสาวะมากขึ้น โซเดียมก็เริ่มกลับเข้าสู่ภาวะปกติ เป็นอีกหนึ่งในการรักษาทางเลือกใหม่...ก็ไม่ใหม่มากนัก..

ที่ใช้ในปัจจุบัน คือภาวะโซเดียมต่ำ SIADH ที่อาการเรื้อรัง (ส่วนในอาการเฉียบพลันที่จะใช้ร่วมกับวิธีอื่น ผมยังไม่เจอข้อมูล ในtextbookเขียนไว้ ใครมี paper วานบอกด้วยนะครับ) การใช้ยานั้นจะช่วยให้ ปัสสาวะออกได้ดี ความข้นของเลือดและโซเดียมเพิ่มขึ้นได้เร็วและได้นานครับ โดยผลข้างเคียงไม่มาก และไม่พบว่าเพิ่มมากไปจนโซเดียมเกิน (เป็นเพราะเราติดตามใกล้ชิดด้วยนะครับ) ทำให้การรักษาสั้นลง ไม่ต้องควบคุมน้ำมากนัก รายละเอียดอ่านได้จาก SALT-1 และ SALT-2 study (loadฟรีครับ จาก NEJM)
อีกภาวะที่ใช้คือภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ในคนที่หัวใจวายมากๆอยู่แล้ว (HFrEF NYHA class III,IV) แล้วเกิดอาการน้ำท่วมปอดหังใจวายเฉียบพลัน ก็ใช้ยานี้เพิ่มจากการรักษาโดยยาขับปัสสาวะมาตรฐาน ก็พบว่าแม้อัตราการเสียชีวิตโดยรวมจะไม่แตกต่างกัน แต่ผู้ป่วยจะอาการดีขึ้นเร็ว น้ำหนักตัวและอาการ รวมทั้งปริมาณปัสสาวะที่ออกจะมากตั้งแต่วันแรกของการรักษาเลย แม้ว่าผลการทดลองเรื่องจำนวนวันนอนและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจจะไม่แตกต่างกันอย่างชัดๆ แต่ก็มีแนวโน้มว่า ทำให้นอนโรงพยาบาลน้อยลง ไม่ต้องเปลืองค่านอนโรงพยาบาล ไม่ต้องเสี่ยงผลข้างเคียงจากการนอนรพ.อื่นๆ

เป็นการศึกษาที่ชื่อว่า EVEREST อ่านฟรีจาก JAMA เป็นการศึกษาที่อ่านง่าย จัดรูปแบบดี (drop out rate พอควร) ต่างจาก SALT ที่ซับซ้อนมาก..แต่ว่าทั้งสองการศึกษามี บริษัทผู้ผลิตให้ทุนการวิจัยด้วยครับ
ผลเสียที่อาจเกิดคือ หิวน้ำเพราะปัสสาวะมาก และปากแห้ง ซึ่งไม่ได้รุนแรงอะไร ส่วนผลเสียรุนแรงที่คาดว่าจะมีเช่นความดันโลหิตตก หรือ โซเดียมสูงเกิน พบน้อยมากเลยในการศึกษา แต่อย่าลืมว่าเพราะในการศึกษาควบคุมเข้มงวดครับ ในชีวิตจริงถ้าเอามาใช้แบบไม่ติดตามผลระดับโซเดียม อาจเกิดอันตรายได้ครับ

ผลเสียอีกอย่างคือ ราคายาที่ยังสูงมาก ประมาณ 800-900 บาท ต่อเม็ดต่อวัน ถ้าใช้หลายเม็ดก็แย่หน่อยนะครับ แต่บางที บวกลบคูณหารกับค่ารักษาหลายๆวัน อาจคุ้มค่ากว่าก็ได้ ยิ่งในภาคเอกชน ผมว่าราคายาถูกกว่าค่าห้องอย่างแน่นอนครับ
เรียกว่าเป็นตัวเลือกใหม่ ในการรักษา จริงๆยามีมานานและหลาย vaptan แต่ที่เคยใช้ก็จะเป็นแค่ tolvaptan ครับ ผมแอบบอกข่าวนิดนึง จะมีหัวข้อนี้ในงานประชุม CMCC ที่เชียงใหม่ 8-11 สค.นี้นะครับ ใครสนใจเรื่อง VAPTAN ในการรักษาเพิ่มเติมและอาจลงลึกในเรื่องการศึกษาต่างๆก็ไปฟังในงานนะครับ

สิงห์คะนองนา

สิงห์คะนองนา

เรื่องที่จะเล่าต่อไปนี้มาจากประสบการณ์ล้วนๆครับ ย้อมกลับไปเมื่อเกือบยี่สิบปีก่อน สมัยที่ผมจบออกมาใหม่ๆ ผมเลือกจะออกไปใช้ชีวิตผจญภัยในโลกกว้าง ไปอยู่บ้านนอก สมัยนั้นแม้จะไม่ค่อยมีเวลาว่างแต่สิ่งหนึ่งที่ผมเลือกเป็นงานอดิเรกคือการท่องเที่ยวแบบไปเห็นชีวิตชาวบ้านโดยรถจักรยานยนต์ทั่วภาคอีสาน อิทธิพลโดยตรงมาจาก นิยายเรื่องเบี้ยล่าง ของ พล.ต.อ วสิษฐ์ เดชกุญชร ที่กล่าวถึง ร.ต.ต หนุ่มเพิ่งจบมาจาก รร.นายร้อย ออกมารับใช้ประชาชน และจากภาพยนตร์ เรื่อง “ผู้หญิงข้า ใครอย่าแตะ”

รถจักรยานยนต์ในสมัยนั้น ยังเป็นแบบผสมมีทั้งแบบสองจังหวะและสี่จังหวะ ตัวสองจังหวะเป็นโมเดลเก่า เครื่องรอบจัด เสียเร็ว เปลืองน้ำมัน เติมน้ำมัน 2Tลงไปด้วย ตัวฮิตจริงๆสมัยนั้นมีสองตัวท็อป คือ honda NSR proarm 150cc และ yamaha TZR 150 cc ส่วนอีกตัวเรียกว่ารถกระเทย คือ ตัวรูปร่างคล้ายๆรถครอบครัวของผู้หญิง แต่ไม่มีชุดบังลมและใช้ระบบเกียร์แบบรถสปอร์ต ที่เรียกว่า รถผู้ชาย คือ เกียร์หนึ่ง กดลง เกียร์สองถึงห้า งัดขึ้น โดยต้องบีบคลัทช์ที่มือซ้ายด้วย รถรุ่นท๊อปของกระเทยสองจังหวะคือ honda nova dash เคยฟังเพลง..น้ำตาแดช..ไหมล่ะครับ
แต่ผมจะไม่พูดถึงรถสองจังหวะแล้วครับ ที่จะมาพูดวันนี้คือ รถสี่จังหวะ สำหรับรถผู้หญิง คือ มีบังลม ไม่ต้องใช้คลัชท์ เกียร์วน กดลงหมด หนึ่งถึงสี่ รุ่ยยอดนิยมสมัยนั่นจะเป็นของฮอนด้าคือ Honda dream 125cc และ Honda wave 100

ต่อมารถกระเทย ที่ยอดฮิตสมัยนั้น ไม่มีใครเกินสองตัวนี้ ตัวแรก Honda nova sonic 125cc จำได้ไหมครับที่เต๋า สมชายร้องพรีเซนเตอร์ ผมเองก็ได้ครอบครองรุ่นนี้ช่วงสั้นๆ ในมุมมองผมนี่คือ ฮอนด้าที่ดีที่สุดรุ่นหนึ่ง ต่อสู้กับคู่แข่งที่เทียบกันไม่ค่อยได้คือ suzuki raider 150cc

ส่วนรถผู้ชาย คือ รถทรงสปอร์ตและครูสเฅอร์ ครูสเซอร์คือรูปแบบของรถช็อปเปอร์ที่เราเรียกผิด เป็น ช็อปเปอร์ จริงๆช็อปเปอร์จะเป็นกลุ่มที่เอามาดัดแปลง เช่นก้านล้อหน้ายาว มือจับแบบแฮนด์โหนหรือแฮนด์ลิง ล้อหลังโต ซึ่งเราจะเรียกรถแบบนั้นจริงๆว่า custom bike ที่เป็นที่นิยมสปอร์ตสี่จังหวะคือ Honda CBR 150cc และครูสเซอร์พันธุ์ไทยสองตัว Honda Phantom 200cc และ kawasaki boss 175cc เรียกว่า สาวๆเหลียวหลังครับ ผมเองมีโอกาสคร่อมทั้ง 3 ตัว เรียกว่า CBR เร้าใจ แรง เท่ เลยจัดมา 1 คัน ในอำเภอมีคันเดียวครับ ไปเฉี่ยวใครก็ไม่ผิดตัว
นั่นคือรถที่ผลิต จำหน่ายและจดทะเบียนได้ในประเทศ ตอนนั้นเรายังไม่ให้นำเข้าและผลิตมาใช้ สำหรับเครื่องที่มากกว่า 200cc ครับ ใหญ่สุดคือ honda phantom และ tiger boxer 200cc ที่คนไทยทำเอง ทางเจ้าหน้าที่ตำรวจซื้อไปเป็นรถตำรวจครับ

แต่สำหรับขาบิดแล้ว 200cc คงไม่พอ เรียกว่าใจไปข้างหน้าแต่ตัวยังอยู่ตรงนี้ สมัยนั่นมีรถบิ๊กไบค์วิ่งอยู่สองกลุ่ม กลุ่มแรกคือนำเข้ามาเป็นชิ้นส่วนแล้วแอบมาประกอบเอง มีแต่ใบเอกสารนำเข้าอะไหล่ เรียกว่า ใบ invoice แล้วมาประกอบวิ่งกันไม่ได้จดทะเบียน ถ้าถูกจับก็……
อีกกลุ่มคือเอารถ invoice ไปจดทะเบียน ค่าจดประมาณ 50000-80000 บาท ซึ่งก็ไม่รู้จะจดผ่านมาตรฐานเครื่องยนต์และไอเสียหรือไม่ ขอบอกว่ามาตรฐานไอเสียบ้านเราสูงมากครับ และพวกที่นำเข้าแบบถูกกฎหมาย รถบิ๊กไบค์สมัยก่อนจึงหายากและราคาแพงกว่าปัจจุบันนี้อย่างน้อย สองถึงสามเท่า

เช่นกันครับ ขาแว๊นซ์อย่างผมมีหรือจะรอ ถอย honda shadow 750cc ออกมายั่วสายตา ครับคันเดียวในจังหวัด แต่ก็ไปเข้ากลุ่มกับพวกที่ขี่บิ๊กไบค์นะครับ ได้ลองมาหมด BMW R1200c ที่เจมส์ บอนด์มาขี่ถ่ายทำในไทย Harley Davidson Fatboy ของอาร์โนลด์ ใน คนเหล็กภาคสองครับ Yamaha Roadstar 1600cc แบบเพลา นุ่มมาก
รถ naked bike คือ รถที่ท่านั่งหลังตรง มือจับขนานคล้ายๆกับ ฟี่โน่ คลิ๊กในปัจจุบัน ก็ลองมาแล้ว ที่ติดใจมากคือรถยอดนิยม Honda CB400 superfour มันมากครับ แรงบิดนี่ยกล้อได้และกระชากแทบปลิวถ้าข้อมือไม่แข็งแรง

และสุดยอดที่สุดต้องยกให้ตัวนี้ ลองมาแล้วและไม่คิดจะสองอีก คือ รถสปอร์ต สมัยนั้นท็อปมีทุกยี่ห้อ CBR 900, Yamaza YZF-R1, Kawasaki Zx-9R, แต่ที่ผมลองและคารวะมาถึงทุกวันนี้คือ suzuki Hayabusa 1300 cc เรียกว่า ..ปลิวตามลม..ควบคุมง่าย เร็ว ทรงตัวดี ชุดแฟริ่งคือชุดพลาสติกนั้น ออกแบบมาเป็นแอโรไดนามิกส์ คือ ลมแทบไม่ปะทะร่างกายเลย สมชื่อ เหยี่ยวสายลมจริงๆ ตอนนั้นมันคือ มอเตอร์ไซค์ที่เร็วที่สุดในโลก

แต่..ผมชอบขี่รถปล่อยอารมณ์ คนเดียว เป้ใบเดียว ค่ำไหนพักนั่น มากกว่าจะไปเป็นก๊วน มันวุ่นวาย เราซอกไปทุกซอย ไปในพื้นที่ๆ คนพื้นบ้านอยู่จริงๆ รถเสียต้องดูแลเบื้องต้นหลายที ยุคนั้นผมลงทุนซื้อ Kawasaki kaze Hit 100cc เก่าๆ 3500 บาท มาแกะมารื้อ ซื้อตำรามาศึกษา ถอดและประกอบจนชำนาญ จะได้ไม่ต้องกลัวเวลาไปลุยที่ไหน
รถผมนี่ ขัดเงามาก..แมลงวันมาเกาะนี่ ลื่นลงมาหัวแตกตายเลยครับ ถ่ายน้ำมันเครื่องทุก 3000 กิโลเมตร วิ่งแรงสุดที่ 160 กิโลเมตรต่อชั่วโมง หลังจากนั้นไม่กล้าอีกเลยแถม ถูกจับเป็นประจำ แต่ว่า ชุดปลอดภัยครบครับ เกราะอก เกราะหลัง สนับคอ สนับเข่า ศอก บูทยาว ถุงมือเซฟตี้ หมวกกันน็อก shoei ของแท้ เคยล้มครั้งเดียว ชนฟุตบาท

ตอนนี้แก่แล้ว..ขับ yamaha filano ครับ..

กล้ามเนื้อหัวใจตาย ชนิดอาการไม่ชัดเจน silent myocardial ischemia

กล้ามเนื้อหัวใจตาย ชนิดอาการไม่ชัดเจน silent myocardial ischemia

มองเห็น..เป็นผลของการ..มองหา
สิ่งที่อยู่ตรงหน้า..ถ้าไม่มองหา..ก็มอง..ไม่เห็น
silent myocardial ischemia

เมื่อสามวันก่อน มีผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นชายอายุ 56 ปี มีอาการเหนื่อยๆ เพลียๆมาหลายเดือน ก็ไม่ได้สะกิดใจอย่างใด ทำงานทำการได้ตามปกติ ผู้ป่วยเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูงมา 15 ปีควบคุมได้ไม่ดีเลย ก็คิดว่าเป็นเหมือนเดิมที่ตัวเองเหนื่อยๆเพลียๆ สามวันก่อนก็มามีอาการเหนื่อยอีกครั้ง หายใจแน่นๆ ไม่รุนแรงมาก ใช้ชีวิตได้ตามปกติ วันนี้มีธุระเข้ามาในเมืองเลยแวะมาปรึกษา
ฟังดูดีนะครับ ไม่น่ามีอะไร แต่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับเข้ามาในไอซียูของผมทันที…อ้าวถึงขั้นเข้าไอซียูเลยหรือ ก็ต้องยกความดีให้กับคุณหมอจีพี หรือ หมอเวชปฏิบัติทั่วไป ที่คิดถึงภาวะหนึ่งที่อาจจะเกิดแบบนี้ขึ้นได้ คือ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งอาการและการตรวจต่างๆอาจจะผิดปกติไม่เหมือนที่เราเคยเห็นเลย ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีหัวใจโตเล็กน้อย ไม่ได้มีลักษณะของการขาดเลือดให้เห็น ผลการตรวจเลือดหาร่องรอยของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจพบว่าผลบวก คือ ค่า hsTnI และ CKMB ขึ้นสูง โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นอธิบายได้ ก็สงสัยว่าจะมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแน่ๆ โชคดีที่ไม่มีหัวใจวายหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะผู้ป่วยก็ดูสบายๆ risk score ต่างๆก็ไม่สูง พออาการคงที่จึงส่งผู้ป่วยไปฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ ผลปรากฏว่า..

หลอดเลือดหัวใจเส้นหลักทั้งสามเส้น ตีบเรียบครับ ระดับ 85% ,90% เส้นเล็กๆก็ตีบ มีหลอดเลือดเล็กๆที่มาเชื่อมกันเพื่อช่วยกันเลี้ยงส่วนขาดเลือดด้วย ลงเอยด้วยแนะนำผู้ป่วยทำการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจครับ ผู้ป่วยมาบอกกับผมว่า “ไม่น่าเชื่อเลยครับ ผมไม่คิดเลยว่าจะรุนแรงขนาดนี้ อาการก็ดีๆอยู่แท้ๆ”

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบอาการไม่ชัดเจนหรือแบบไม่มีอาการนั้น ยังเป็นปัญหาอยู่มากๆนะครับ เพราะวินิจฉัยยาก การศึกษาทางการแพทย์ต่างๆเองก็ยังไม่ได้ลงลึกถึงกลุ่มนี้มากนัก แถมยังทำให้การรักษาล่าช้ามากขึ้นอีกด้วย เราเรียกภาวะนี้ว่า silent myocardial ischemia หมอๆเราจะได้รับการสั่งสอนมาตลอดว่า ในผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจมีอาการแปลกๆไปกว่าที่เรียนมา เช่น ปวดท้องส่วนบน คลื่นไส้อาเจียน เหนื่อยๆ ก็ยังจะต้องคิดถึงภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่นะครับ ควรแยกโรคนี้ให้ได้
ในกรณีตีบเรื้อรัง อาการค่อยๆเป็นแบบผู้ป่วยรายนี้ จะวินิจฉัยยากมากครับ สาเหตุที่มันไม่ชัดเราเชื่อว่า โรคเบาหวานทำให้เกิด autonomic neuropathy คือระบบประสาทอัตโนมัติที่จะตอบสนองและรับความรู้สึกหัวใจขาดเลือดมันบกพร่อง ไม่ค่อยเจ็บแน่น ไม่มีเหงื่อแตก ไม่มีใจสั่น ก็เลยวินิจฉัยยาก และอีกกลไกคือ prolongation of perceptual threshold แปลไทยง่ายๆคือ ประสาทมันด้านชานั่นเอง ต้องรุนแรงมากๆจึงจะรู้สึกเพราะเป็นเบาๆจนชินครับ จึงจะเห็นว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการชัดๆจึงมักจะเป็นรายที่เป็นมากๆนั่นเอง มีการศึกษาในอดีตหลายชิ้นที่บอกว่า ในกลุ่มคนที่เป็นเบาหวานจะตรวจพบหัวใจขาดเลือดมากกว่ากลุ่มคนที่ไม่เป็นเบาหวาน โดยทั้งๆที่ไม่มีอาการทั้งคู่ แต่การตรวจเขาใช้วิธีไฮเทคนะครับ ใช้ PET scan และ myocardial perfusion scan

หรือนำคนที่ไม่มีอาการ มาลองกระตุ้นให้ขาดเลือดเล็กน้อยแล้วดูว่าจะมีอาการหรือตรวจเอคโค่ผิดปกติไหม ก็พบว่าในกลุ่มที่เป็นเบาหวานนั้น พอกระตุ้นแล้วพบหัวใจขาดเลือดมากกว่ากลุ่มคนปกติอย่างชัดเจน

สำหรับกลุ่มขาดเลือดเฉียบพลันนั้น (ที่กล่าวมาก่อนหน้านี้เป็นแบบเรื้อรัง) จะไม่ค่อยแตกต่างกันระหว่างคนที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน ทั้งอาการเจ็บอก อาการร่วม คลื่นหัวใจ หรือ การตรวจเลือด ในการศึกษา GRACE พบว่ามีกลุ่มที่เป็นหัวใจตีบเฉียบพลันที่ไม่มีอาการเจ็บเลยถึง 8.4% เจ็บแปลกๆ 23% และในกลุ่มแบบนี้จะมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่าแบบที่เรารู้จักมักคุ้นกันดี 13% เทียบกับ 4.3% และมีหลายปัจจัยที่ทำให้อาการไม่ตรงไปตรงมา ไม่ใช่แค่เบาหวาน ไม่เหมือนกับกลุ่มตีบเรื้อรังครับ

ข้อมูลจาก european heart journal เมื่อ 11 มิย. ปีที่แล้ว ซึ่งติดตามและศึกษาเรื่องนี้ก็พบว่า อาการเจ็บอกที่ไม่ตรงไปตรงมานี้ พบในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานมากกว่า ส่งผลให้การวินิจฉัยและรักษาอาจล่าช้า แต่ว่าผลเสียจากโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมทั้งสองกลุ่มก็ไม่แตกต่างกันมากนัก
ข้อมูลทั้งหลายเราจะสรุปว่าถ้าเป็นเบาหวานนั้น อาจมีอาการไม่ตรงไปตรงมา เราควรสงสัยโรคหัวใจขาดเลือดเอาไว้ด้วยเสมอ และแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้ได้เท่าที่จะทำได้ แม้ปัจจุบันการจะแยกชัดๆจะต้องใช้เทคโนโลยีการตรวจที่แพงมาก ไม่มีในทุกที่ ก็ยังไม่ถึงขั้นต้องจับผู้ป่วยเบาหวานไปตรวจขั้นสูงทุกคน แต่การซักประวัติ ตรวจร่างกาย แล็บพื้นฐานและการติดตามผลอย่างต่อเนื่องจะยังช่วยแยกโรคนี้ได้ #และที่สำคัญที่สุดคือความตระหนักในโรคนี้เสมอครับ

World Journal of Cardiology, 14 Aug 2014, H.Khafaji **ควรอ่านอย่างยิ่ง***
European Heart Journal, 11 June 2015, C.Janghand

10 ข้อเกี่ยวกับการตรวจประเมินโรคไตด้วยการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ

10 ข้อเกี่ยวกับการตรวจประเมินโรคไตด้วยการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ

1. การตรวจประเมินโปรตีนที่รั่วมาในปัสสาวะ ถือว่าเป็นการตรวจมาตรฐาน ที่ใช้ประเมินโรคไตเรื้อรังต่างๆ เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง สามารถตรวจความผิดปกติได้ตั้งแต่เริ่ม ใช้ได้กับโรคไตหรือโรคอื่นที่มาเกี่ยวพันกับไต ที่ใช้บ่อยมากๆคือ โรคเบาหวาน เพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อนทางไต

2. ตรวจประเมินนี้ สามารถประเมินการทำงานของไตได้ตั้งแต่เริ่มต้น ใช้ติดตามการรักษาได้อย่างดี เป็นการตรวจที่ปลอดภัย ทำได้ง่าย ราคาไม่แพง มีความน่าเชื่อถือ จึงเป็นที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย และถ้าตรวจพบตั้งแต่ระยะต้น เราก็จะได้ให้มาตรการในการชะลอความเสื่อมของไตได้อย่างทันท่วงที

3. ผู้ที่ควรตรวจคือ ผู้ป่วยโรคไต ผู้ป่วยโรคอื่นๆที่อาจมีอาการแสดงทางไต เช่นโรคแพ้ภูมิตัวเอง SLE, โรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี โรคติดเชื้อเอชไอวี และที่ถือว่าเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่ต้องทำคือ การตรวจคัดกรองในผู้ป่วยเบาหวานเพื่อติดตามภาวะไตเสื่อมอย่างน้อยๆปีละหนึ่งครั้ง

4. เดิมใช้การตรวจปัสสาวะโดยเก็บ 24 ชั่วโมงมาวัดปริมาณโปรตีน แต่วิธีนี้ยุ่งยาก ปัจจุบันใช้การตรวจปัสสาวะตอนเช้าเอามาจุ่มแถบทดสอบ เพื่อวัดระดับโปรตีนหรือจะเป็นแถบวัดอัลบูมินโดยเฉพาะ วิธีนี้ก็จะบอกเป็น normal ,trace , 1+, 2+ ... ง่ายและทำได้ทุกที่ วิธีที่ยุ่งยากมากขึ้นแต่ก็ยังง่ายกว่าเก็บปัสสาวะยี่สิบสี่ชั่วโมง คือการวัดสัดส่วน โปรตีนหรืออัลบูมิน ต่อสัดส่วนค่าครีอะตินีน วิธีนี้ให้ความแม่นยำพอๆกับการเก็บยี่สิบสี่ชั่วโมงเลย ครับ

5. ใช้ปัสสาวะแรกในตอนเช้าดีที่สุด แต่ถ้าไม่ได้จริงๆก็ไม่เป็นไร ไม่ได้ต่างกันมากนัก และใช้แถบจุ่มตรวจในการคัดกรองได้ ไม่ว่าจะเป็นแผ่นโปรตีน หรือ แผ่นอัลบูมินก็ได้ ย้ำว่าคัดกรองคือยังไม่ทราบว่าเป็นโรคครับ ความไวใช้ได้ดี มีทุกที่ราคาถูก ผลออกมาเป็น กี่บวกๆ หรือปกติก็ตามแต่ ถ้าออกมาเป็นบวกและต้องการทราบปริมาณชัดเจนต้องใช้วิธีอื่น

6. วิธีวัดปริมาณ ก็ใช้กับการยืนยันว่า กี่บวกๆนั้นเท่าไรกันแน่ หรือในคนที่มีโรคไตอยู่แล้วให้มาตรวจโดยวัดเป็นปริมาณชัดๆจะดีกว่าครับ เราใช้การวัดปริมาณสารสองตัวในปัสสาวะมาเทียบสัดส่วนกัน คือ urine protein creatinine ratio, หรือ urine albumin creatinine ratio หน่วยเป็น มิลลิกรัมต่อหนึ่งกรัมครีอะตินีน

7. โดยทั่วไปในผู้ใหญ่แนะนำใช้ค่า UACR มากกว่า โดยเฉพาะการคัดกรองโรคไตในผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน และโรคของ glomerulus การใช้ค่านี้จะสะดวก มีตัวแปรปรวนน้อยกว่า และเฉพาะเจาะจงมากกว่าค่า UPCR แต่ถ้าไม่มี UACR จะใช้ UPCR แทนก็ไม่ผิดกติกาแต่อย่างใด

8. ค่าของ UACR ที่นิยมใช้ในปัจจุบันคือ 30-300 mg/g ถ้ามากกว่า 300 ก็จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงไตวายเรื้อรังมากขึ้น และใช้ค่านี้ติดตามการรักษาได้ ส่วน UPCR ปัจจุบันไม่นิยมใช้กันมากนักเพราะมีปัจจัยมาก่อกวนค่าให้ปรวนแปรอยู่บ่อยๆ ค่าก็ 150-500 ถ้ามากกว่า 500 ก็เริ่มเข้าสู่โรคไตที่อาจเกิดอันตรายรุนแรง วัดตัวใดก็ตัวหนึ่งนะครับ ไม่มีสูตรแปลงกลับไปกลับมา

9. ข้อจำกัดของ UACR ที่เด่นๆ เรื่องของตัวหาร creatinine ที่จะลดลงในสตรี และเพิ่มในผู้สูงวัย ค่าที่ได้จึงจะผิดจากที่ควรเป็นไปเล็กน้อย ภาวะโภชนาการและยา การติดเชื้อ เลือดปนในปัสสาวะก็อาจส่งผลต่อตัวตั้ง albumin ที่อาจทำให้ค่าแปรปรวนได้

10. อาร์เซนอล แพ้ ลิเวอร์พูล คาบ้านด้วยสกอร์ 3-4 ทั้งๆที่ยิงนำไปก่อน ด้วยรูปเกมอันดุดัน ทีมเวิร์กที่ดี ความสามารถอันเยี่ยมยอดของ คูตินโญ่ และ มาเน่ ทำให้ลิเวอร์พูลประกาศศักดา นัดแรกของฤดูกาลอย่างยิ่งใหญ่

ข้อมูลจาก NKF KDOQI guidelines 2002

โรคอ่อนแรงมัยแอสธีเนีย myasthenia gravis

โรคอ่อนแรงมัยแอสธีเนีย myasthenia gravis

วันนี้เรามาฟังลำดับเรื่องราวแบบกลับด้านดูบ้างนะ

นิทานวันนี้จะมาเล่าให้ฟังถึง การทำงานของระบบประสาทควบคุมการเคลื่อนที่ของมนุษย์ เมื่อเราคิดจะเคลื่อนที่ ขยับร่างกาย สมองเราจะผลิตชุดคำสั่งขึ้นมาชุดหนึ่ง ส่งไปให้กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องทำงานให้สัมพันธ์กัน คำสั่งเหล่านี้จะถูกส่งมายังเส้นใยประสาท จากสมองผ่านมาที่ไขสันหลัง คำสั่งจะแยกไปตามทางที่มีแต่ละคำสั่งชัดเจน ผ่านจากไขสันหลังออกมาทางเส้นประสาท จากเส้นประสาทก็จะไปที่กล้ามเนื้อเป้าหมาย แต่ว่าปลายประสาทและกล้ามเนื้อมันไม่ได้ติดกันอย่างที่เราคิด มันมีช่องว่างเล็กๆอยู่ การสื่อสารผ่านช่องว่างเล็ก (neuromuscular junction) ต้องใช้สารเคมีแทนไฟฟ้า ปลายประสาทจะปล่อยสารเคมีไปจับที่ตัวรับที่กล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อก็รับสัญญาณแล้วหดตัวทำงานทันที

คำถาม…ถ้าตัวรับสัญญาณที่กล้ามเนื้อมันลดลงหรือทำงานบกพร่อง ท่านคิดว่า เราจะสั่งการได้ไหม หรือ สั่งการแล้วผลที่ออกมาจะเหมือนกับคำสั่งที่สั่งออกไปหรือไม่

กล้ามเนื้อก็จะไม่ทำงาน หรือทำงานแบบอ่อนๆ ไม่เต็มที่ใช่ไหมครับ สมองก็เห็นว่า อ้าว..สั่งให้ทำแบบนี้ ทำไมขี้เกียจก็สั่งเพิ่ม หลั่งสารเคมีไปสั่งเพิ่มๆๆ กล้ามเนื้อก็ยังทำงานไม่เต็มที่เพราะตัวรับสัญญาณมันมีแค่นั้น สั่งมากๆๆ สารเคมีก็หมดไปสร้างใหม่ไม่ทัน คราวนี้ไม่เกิดการขยับใดๆเลย ใช่ไหมครับ รูปแบบก็จะออกมาแบบนี้ ขยับได้ไม่เต็มที่ พอจะขยับต่อไปหรือทำซ้ำๆ ก็จะช้าลงและลดลงเรื่อยๆนั่นเอง ตัวอย่างเช่น ยกแขนชิดหู..ตอนแรกก็ยกไม่ชิด ทำซ้ำๆไป ก็จะยกได้น้อยๆลงๆ สุดท้ายอยากยกก็ยกไม่ขึ้น

นี่คือ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมัยแอสธีเนียครับ (myasthenia gravis) เห็นภาพนะครับ ตัวที่มาทำลายตัวรับสัญญาณคือภูมิคุ้มกันของตัวเราเอง ดังนั้นเราจึงต้องหยุดยั้งภูมิของเราโดยใช้ยากดภูมิเช่น สเตียรอยด์ ยากดภูมิ azathioprene, mycofenolate เป็นต้น หรือปัจจุบันที่การศึกษา MGTX ที่ใช้การตัดต่อมไทมัส ต่อมที่เป็นศูนย์ฝึกของบรรดาภูมิคุ้มกัน เพื่อไม่ให้เจ้าภูมิคุ้มกันมันเก่งเกินไปจนไปทำลายตัวรับที่ว่าครับ พบว่าตัดแล้วอาการดีขึ้น ใช้ยาสเตียรอยด์ลดลงครับ การศึกษาลงใน NEJM วันพฤหัสที่ผ่านมา

และเราก็ใช้ยา pyridostigmine เพื่อทำให้ สารสื่อประสาทที่ว่า คือ acetylcholine มันไม่ถูกย่อยสลายหรือย่อยสลายช้าๆ สารสื่อประสาทจึงออกฤทธิ์อยู่บริเวณนั้นได้นานขึ้น การขยับการกระตุ้นจึงทำได้มากขึ้นนั่นเองครับ ก็กินปรับตามอาการ ตั้งแต่ 3 เม็ดจนถึง 16 เม็ดต่อวัน บางคนกินมากเกินไป มันกระตุ้นไม่หยุดนี่ก็อันตรายเหมือนกันครับ เรียกว่า cholinergic crisis ครับ

ในกรณี ภูมิคุ้มกันตัวเองมันเกิดแตกรังออกมาเฉียบพลัน พรึบบบบ หมดแรงทั้งตัว จะหายใจยังทำไม่ได้เลย เรียกภาวะนี้ว่า myasthenic crisis เราจะรักษาโดยการฟอกเลือดเอาภูมิคุ้มกันนี้ออกไปครับ แล้วใส่เลือดดีๆกลับคืนมาให้ หรือใช้ ยาที่ไปทำให้ภูมิคุ้มกันของเราเป็นอัมพาตหยุดทำงานไป (intravenous immunoglobulin) เพื่อให้ภูมิที่แตกรังออกมาหยุดการกระทำการก่อการร้ายในทันทีนั่นเอง

นี่คือ concept ของ myasthenia gravis ครับ

เล่าความหลัง...

เล่าความหลัง...

ในกลุ่มคนหลักสี่อย่างผม หรืออย่างท่านผู้อ่านหลายๆท่าน คงจะเคยผ่านประสบการณ์ไปอยู่โรงพยาบาลประจำอำเภอมาบ้าง ลองมาฟังเรื่องราวและย้อนอดีตไปสู่วันวานอันแสนหวานด้วยกันนะครับ
โรงพยาบาลที่ผมไปอยู่นั้นเป็นอำเภอเล็กๆในภาคอีสาน ห่างจากจังหวัด 80 กิโลเมตร มีประชากร 30000 คนเท่านั้น ไม่มีโรงงานไม่มีประกันสังคม ข้าราชการก็ขับรถไปรักษาในจังหวัดกันหมด เกือบ 99% เป็นบัตรทอง ทางเข้าสู่อำเภอเป็นทางลาดยางเพียงสามเส้นของอำเภอ ตัดผ่านทุ่งนาเขียวสวย สลับฉากด้วยมันสำปะหลัง สุดลูกหูลูกตา ทางนั่นก็คดเคี้ยวมาก ถ้าสติสัมปชัญญะไม่ดีพอล่ะก็ลงข้างทางแน่ๆครับ จากแยกถนนทางหลวงเข้าไป 30 กิโลเมตรก็ถึงตัวอำเภอ

มีธนาคารอยู่หนึ่งแห่งในสมัยนั้นคือ ธกส. มีรถสองแถววันละห้าถึงหกเที่ยวแล้วแต่อารมณ์คนขับ มีรถ บขส.ธรรมดาวันละหนึ่งเที่ยว เป็นทางผ่านด้วยนะ ตอนสามทุ่ม มีตลาดนัดทุกวันที่ 5 และ 25 ของเดือน ไม่มีแผงหนังสือ..อันนี้ทุกข์ใจมาก มีร้านค้าสองร้าน ร้านขายข้าวแกงในตลาดสด..ที่ขนาดเท่าสนามฟุตซอล อยู่สองร้าน ทางติดต่อโลกภายนอกคือ ที่ทำการไปรษณีย์ และโทรศัพท์สาธารณะ สมัยนั้นผมใช้โนเกีย 3310 ถือว่าหรูมากทีเดียว

มีหมออยู่สามคนครับ นับรวม ผอ. ด้วยนะ และหมออีกคนอยู่ได้สิบเดือนก็ขอย้าย เหลือผมกับท่านผอ. ซึ่งผอ. ก็ต้องบริหาร ประชุมต่างๆมากมาย เรียกว่าโซโล่เดี่ยวเป็นประจำ ไม่เคยมีน้องอินเทิร์นมาเลย เคยมีจ้างมาช่วยบ้างเวลาที่ผมป่วย อยู่เวรเดือนละ 15-20 วัน แต่ผมมีความสุขมากนะครับ ผมชอบการเป็นแพทย์เวชปฏิบัติมาก ได้ความกว้างช่วยคนได้มาก ตอนนั้นคิดว่ามีหมอไอซียูอยู่ก็ไม่ได้ช่วยอะไรนัก มีหมอสูติก็คงทำอะไรมากไม่ได้ การได้เป็น จีพี ช่างแสนมีความสุขครับ แต่ผมก็พยายามนำสิ่งใหม่ๆและพยายามเพิ่มศักยภาพของตัวเองขึ้นเพื่อจะได้ไม่ต้องส่งตัวมากนัก สงสารคนไข้ ถึงจะรักษาฟรี แต่การส่งตัวไปมันสาหัสมากนะครับ ค่ารถ ค่ากิน ค่าญาติ ค่าเสียงานการ บางทีแพงพอๆกับค่ารักษา
ผมทำคลอดเกือบทุกรายถ้าทำได้ ขูดมดลูก ทำหมัน และเนื่องจากเคยมีพี่พยาบาลไปเทรนดมยามา ผมก็ขอไปแอบเรียนกับพี่หมอดมยาเรื่องการบล็อกหลัง เพื่อเอามาทำแผลเวลามีอุบัติเหตุที่ขา เคยตัดนิ้วเบาหวานสิบกว่าราย ผ่าก้อนเต้านมไปมากมาย ซื้อสายcut down มาทำเอง ปลุกแม่และพ่อมาเช็ดตัวเด็กไข้ 40 กลางดึก ฝึกทำอัลตร้าซาวนด์เพื่อประเมินอายุครรภ์ เรียกว่าที่รพ.มีอะไร ผมพยายามรีดเอามาใช้ให้หมด

ทุกเย็นผมจะได้จ๊อกกิ้ง 6 กิโลเมตรรอบตลาด วิ่งเสร็จก็หาซื้อของสดง่ายๆมาทำ ทำกับข้าวได้บ้างก็ตอนนี้ครับและเผื่อมื้อเช้าด้วย แต่ถ้าใครอยู่รพ.อำเภอ จะทราบนะครับ ในนั้นคือครอบครัวใหญ่มาก บางวันไปกินข้างบ้านโน้น บ้านนี้ ไปคุยเฮฮาหลังงานเลิก ผมไม่ดื่มเหล้าแต่นั่งอยู่ในวงเหมือนกันครับ กินกับ ครับ แจ่วฮ้อนใส่ขี้เพี้ย, ลาบแย้, อ่อมฮวก จัดมาหมดแล้ว ทุกคนเหมือนพี่น้องจริงๆ บางทีก็ไปงานนั่นนี่ ที่นั่นเขาจะดีใจถ้าเราไปร่วมครับ เหมือนผมเป็น สส. ประมาณนั้นเลย ชาวบ้านให้เกียรติเรามาก ไปไหนก็นั่งคุยกับเขาได้

ตอนค่ำๆ ว่างๆก็สอนลูกๆหลานๆเจ้าหน้าที่ทำการบ้านครับ ทำงานคุณภาพโรงพยาบาล สนุกมาก แม้จะตรวจคนไข้เกือบๆ 80คนต่อวันก็ตาม ผมสานตะกร้าได้ก็พี่ๆที่เขาทำขายนี่แหละสอนให้ เราทำงานแทนกันได้หมดครับ มุงหลังคาจาก ขับรถพยาบาล พนักงานวิทยุ ทำได้เมิ๊ดดด มักสนุกครับถ้าเราไม่ไปยึดมั่นใส่หัวโขนความเป็นหมอตลอดเวลา

จริงๆผมไม่มีความคิดจะมาเรียนต่อเลยนะ ผมรู้สึก..พอใจ..กับชีวิตตรงนั้นมาก แต่ทุกๆคนที่รู้จักและเห็นบอกว่าผมควรไปเรียนนะ ซึ่งตัวเองก็ยังไม่รู้ว่าอยากเรียนอะไร รู้แต่อยากดูคนไข้ให้ครอบคลุม ให้หลักการเหตุผล ในหัวตอนนั้นคือ family medicine ครับ ผมว่านี่เป็นจุดบอดของหมอสมัยนั้น คือ ไม่รู้หรอกว่าตัวเองชอบอะไร และสิ่งแวดล้อมตรงนั้นมันก็ไม่ได้นำพาให้รู้สึกว่าจะชอบอะไรได้ ..มีไหม ventilator..ไม่มี มีไหม echo...ไม่มี มีไหม lab dengue IgG...ไม่มี เมื่อไม่รู้จักแล้วจะชอบได้อย่างไร แต่ว่า..ผมมี..Harrison principle of internal medicine ติดตัวมาด้วย ตอนนั้นไม่ได้คิดว่าจะมาเป็นอายุรแพทย์ แต่ว่า Harrison อ่านแล้วรักษาคนไข้ได้จริงแฮะ ความที่เราอ่านทุกวันๆ จนจบ ทำให้หลงใหลในวิชาอายุรศาสตร์ไปโดยปริยาย
เดินไปสมัคร อายุรศาสตร์ โดยที่เกรดก็ไม่ดี ปกติหมอเมดนั้นเกรดต้องดีครับ โปรไฟล์อะไรก็ไม่มีสักอย่าง ตอบคำถามอาจารย์ที่ถามว่าทำไมถึงมาเรียนเมด..ผมตอบง่ายๆสั้นๆว่า.."ผมชอบวิชานี้มากครับ" แค่นี้ พร้อมกับ Harrison 15th edition ที่บรรจุอยู่ในหัวเรียบร้อย...อันนี้ไม่ได้ตอบนะครับ แค่อยากบอกว่าน้องๆที่จะก้าวเข้ามาสายอายุรศาสตร์ไม่ว่าสาขาใด ผมคิดว่าสิ่งที่ควรจะทำคือ คุณต้องอ่าน Textbook เล่มนี้ให้จบและเข้าใจ มันคือพื้นฐานที่สำคัญที่สุด ไม่ว่าตอนนี้หรือในอนาคตก็ตาม
สุดท้ายตอนนี้..ย้อนกลับไป รพ.อำเภอที่ผมอยู่ เขาอาจไม่ต้องการผมเท่ากับวันนั้นก็ได้ เพราะทักษะทางผ่าตัดลดลง การทำคลอดลดลง การสั่งยาเด็กลดลง...สังเกตว่าใช้คำว่าลดลงนะครับ หรือ hibernate คือพร้อมจะทบทวนให้ดีเสมอ ผมเชื่อว่าหมอทุกคนก็มีศักยภาพแบบนี้เช่นกัน ผมไม่มี galileo ให้ปรับ ..ไม่มี swanganz ให้ใส่.. ไม่มีเครื่องเอคโค่ ..
ไม่มี CO ให้วัด..
..
... แต่ผมก็ยังอยากกลับไปตรวจคนไข้ โดยใช้แค่ไฟฉาย ไม้เคาะเข่าและหูฟัง ...มีความสุขกับคนใน รพ.และชุมชน วิ่งทุกเย็น สังสรรค์กับชาวบ้านร้านตลาด...สูดกลิ่นดิน กลิ่นหญ้า ขี้วัวขี้ควาย...ฟังเสียงไก่ขัน
..
...
....อยากเป็น...หมอ..สำหรับคนไข้ ตลอดเวลาครับ

แนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป (2)

แนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป (2)

ตอนที่สองของเรื่องราว แนวทางการตรวจสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2559
เผื่อใครยังไม่ได้อ่านตอนแรก ผมได้พูดถึงหลักการและเหตุผล ความน่าเชื่อถือ ของการตรวจสุขภาพและได้แถมลิงค์เอาไว้ให้ ใครยังไม่ได้โหลดให้โหลดนะครับ เอามาประกอบบทความนี้ ผมไม่ได้มาเล่าให้ฟังหรือแปลไทยเป็นไทยนะครับ ผมมาวิจารณ์ครับ

http://www.dmthai.org/news_and_knowledge/1777

เอกสารนี้จะมีการตรวจตั้งแต่เด็กจนถึงวัยชราครับ เนื่องจากว่าเพจเราเป็นเพจอายุรแพทย์ ผมก็จะกล่าวถึงเฉพาะแนวทางของผู้ที่อายุ 18-59 และตั้งแต่ 60 คือผู้สูงวัยนั่นเองครับ ไม่ได้วิจารณ์ทุกตัวนะครับ เอาเฉพาะที่เป็นประเด็นและที่มีหลักฐานหนักแน่น เท่านั้นครับ มาดูข้อมูลในวัยทำงานก่อนนะครับ 18-59 ปี

การคัดกรองและถามคำถามสุขภาพคร่าวๆ เป็นสิ่งที่ต้องทำอยู่แล้วเพื่อคัดหาประเด็นผิดปกติ ทั้งเรื่องอาหารการกิน การออกกำลังกาย เหล้า บุหรี่ เพศสัมพันธ์ วัคซีน อันนี้จะเน้นวัคซีน บาดทะยัก-คอตีบ ควรฉีดถ้าไม่เคยฉีดหรือเกิน 10 ปีแล้ว การทำการทดสอบ audit เรื่องการติดเหล้า หรือ Fagerstrom เพื่อตรวจการติดบุหรี่ ทำเมื่อการคัดกรองเจอว่าเสี่ยงเป็นโรคครับ การตรวจร่างกายนั้น แนะนำอยู่หลายระดับ ที่ชัดเจนคือเรื่องการวัดความดันโลหิต เพราะนี่คือฆาตกรเงียบจริงๆครับ ถ้าไม่วัดไม่รู้ อันนี้ตรงกันทั้งโลกเลย อีกอย่างที่มีคำแนะนำชัดเจนคือ การตรวจเต้านมโดยบุคลากรทางการแพทย์ อายุ 30-39 ตรวจสองปีครั้ง เกิน 40 ตรวจทุกปี ข้อมูลทั่วโลกออกมาตรงกันว่า การตรวจเต้านมด้วยตัวเองนั้นมีความไวต่ำมากครับ ย้ำว่านี่คือภาพรวมนะครับ ในแต่ละรายถ้ามีประสบการณ์หรือคลำเป็นก็จะแม่นยำพอใช้ และมีความต่างจากประเทศอเมริกาและยุโรป ที่เขาเห็นว่าแม้กระทั่งมือแพทย์ก็ไม่ได้ไวไปกว่ามือคนไข้ และแนะนำการใช้ mammogram มากกว่าตรวจคัดกรองด้วยมือ http://www.cancer.org/…/breast-cancer-early-detection-acs-r…
ซึ่งก็ขอย้ำครับว่า ตรวจในคนปกตินะ ไม่มีก้อน ถ้าคลำก้อนได้แล้วก็ข้ามขั้นตอนนี้ไปเลย ไปเจาะหรือตัดได้เลย

การตรวจอีกสองอย่างคือ การตรวจ Pap Smear หามะเร็งปากมดลูก ตั้งแต่สามสิบเริ่มทำได้เลย ถ้าอายุเกิน 65 และตรวจปกติมาต่อกันสามครั้งก็เลิกตรวจได้ ในความเห็นส่วนตัว ผมเห็นว่านี้ล่ะเป็นการตรวจที่สำคัญและต้องทำ แม้จะได้รับ วัคซีนมะเร็งปากมดลูกก็ตาม และการตรวจฟันสุขภาพช่องปากก็ทำทุกปี

การตรวจทางห้องแล็บที่สำคัญ คือ การตรวจระดับไขมันในเลือด การตรวจคัดกรองเลือดในอุจจาระสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ สองอันนี้มีการศึกษารับรองมากครับ ในส่วนของไขมัน..ที่เราเคยเถียงกันว่าต้องงดอาหารไหม ก็ไม่ต้องงดนะครับ ที่แนะนำให้ตรวจเพราะอุบัติการณ์โรคหลอดเลือดตีบจากไขมันเพิ่มขึ้นมาก และเรามีการจัดกลุ่มคนไข้ตามความเสี่ยงที่ดีและยากลุ่ม Statins ที่ลดความเสี่ยงได้มหาศาล ลดภาระการรักษาได้มากลดอัตราตายได้มาก และคนเหล่านี้ก็จะได้ไปสร้างประโยชน์แก่มนุษยชาติต่อไป แนะนำตรวจ total cholesterol และ HDL แต่ในความเห็นของผมในการตรวจคัดกรองครั้งแรกนั้น ควรตรวจให้ครบครับทั้ง triglyceride และ LDL ด้วย เริ่มตั้งแต่อายุ 20 ตรวจทุกๆ 5 ปี เมื่อได้ค่าอย่าลืมไปเข้าสูตรตาราง thai cv risk หรือ ASCVD risk นะครับ

แล็บที่สองคือ การตรวจ fecal occult blood test ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่จะเริ่มตั้งแต่ 50 ปี ตรวจทุกปี เว้นคนที่มีประวัติมะเร็งในครอบครัวนั่นเป็นอีกกลุ่มครับ การตรวจแบบนี้ราคาไม่แพง คัดกรองได้ดีเมื่อพบแล้วต้องไปตรวจโดยวิธีที่จำเพาะต่อไป ผมขอเพิ่มส่วนตัวนะครับตรวจทุกปีนี่ มันยุ่งยากและไม่จูงใจเลย ผมสนับสนุนการทำ CT colonoscope ทุก 5 ปีหรือ การทำ colonoscope ทุก 10 ปี ไปจนอายุ 75 ปีจะดีกว่าครับ

แล็บที่สาม ตรวจเบาหวาน แนะนำตั้งแต่อายุ 35 ปี คัดกรองทุกห้าปี ยกเว้นมีอาการหรือประวัติครอบครัว ถึงแม้ระดับคำแนะนำจะเป็นแค่ case series แต่ผมว่าการตรวจไม่แพงและสามารถตรวจเบาหวานได้ในระยะต้น สามารถรักษาได้ง่ายกว่ากลุ่มที่เป็นเบาหวานมานานๆ จากผลการศึกษาเบาหวานทุกตัวกล่าวเช่นนั้นครับ สมควรทำครับ
ส่วนการตรวจที่เหลือ จะทำหรือไม่ทำก็คงบอกความแตกต่างได้ยากเพราะผลการศึกษาไม่มากครับ ผมคัดเอามาแต่ที่ได้ประโยชน์ชัดครับ ใครอยากตรวจมากกว่านี้ก็ได้แต่ว่าต้องระมัดระวังในการแปลผลมากๆนะครับ ยิ่งตรวจมากจะยิ่ง..สับสน

สำหรับผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี นี่เป็นกลุ่มที่มักจะมาตรวจสุขภาพกันมากเลย ลูกหลานเป็นห่วงครับ แต่ว่าอยากให้พิจารณาดูก่อนว่ามีโรคเดิมอยู่หรือไม่ #ถ้ามีโรคเดิมอยู่บางทีการตรวจก็ไม่ได้ข้อมูลมากกว่าเดิม หรือบางครั้งอาจสับสนเพราะค่าที่ใช้ตรวจอาจคนละค่ากับที่ใช้ติดตามผล และทุกครั้งกับการตรวจผู้สูงวัยอาจต้องคิดล่วงหน้าไปก่อนนิดนึงว่า ถ้าตรวจเจอแล้วจะทำอะไรต่อ หลายๆครั้งพอตรวจพบก็แล้วต้องทำอะไรต่อไปก็มักจะได้คำตอบที่ว่า แก่แล้วถึงเจอก็ไม่ทำอะไร อันนี้ คุณค่าการตรวจจะลดลงครับ

กลุ่มผู้สูงวัยจะมีแบบคัดกรองภาวะที่เป็นแบบสอบถามมากขึ้นครับ อันได้แก่ แบบประเมินโภชนาการ(MNA) แบบคัดกรองกระดูกพรุน (OSTA) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า (2Q หรือ PHQ9) แบบประเมินสมอง IQCODE แบบประเมินมากมาย คือจะเน้นเรื่องการทำงานมากกว่าตัวโครงสร้างร่างกายที่เสื่อมอยู่แล้ว ถ้าผลการคัดกรองออกมาว่าเป็นบวก ก็อย่าเพิ่งผลีผลามสรุปว่าเป็นโรคนะครับ ต้องทำการทดสอบที่เฉพาะกับภาวะต่างๆเพิ่มเติม การคัดกรองจะใช้วิธีที่ไวมากๆต่อโรคครับ เรียกว่าถ้าผลออกมาเป็นลบ โอกาสเป็นโรคก็ต่ำมากครับ
การตรวจร่างกายและการตรวจแล็บก็จะเหมือนกลุ่มคนวัยทำงานครับ คือทำได้ทุกตัวนั่นแหละ แต่ที่มีประโยชน์มากๆมีผลการศึกษาชัดเจนก็อย่างที่อธิบายไปในเรื่อง 18-59

และต่อไปนี้คือการตรวจที่ไม่แนะนำอีกต่อไป..หลักฐานมากมายก็การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากนะครับ เลิกทำได้ และการใช้ฟิล์มเอ็กซเรย์ปอดตรวจคัดกรองหาโรคใดๆก็ตาม เลิกทำได้ครับ ขนาดใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยังไม่ไวเลย
ส่วนการตรวจคัดกรองเหล่านี้ก็ควรเลิกครับ การตรวจระดับยูริก การตรวจเอ็นไซม์ตับ การตรวจคัดกรองไตโดยใช้ค่า BUN การตรวจคัดกรองค่า triglyceride
การตรวจไตรกลีเซอไรด์นี้ ส่วนตัวเห็นแย้งเล็กน้อย ผมคิดว่าควรตรวจประเมินในครั้งแรกครับ หลังจากนั่นถ้าไม่ผิดปกติก็ไม่ต้องตรวจต่อไป ความจริงคือไตรกลีเซอไรด์ก็มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดนะครับเพียงแต่ว่าการลดไตรกลีเซอไรด์มันไม่ได้ทำให้โรคหัวใจและหลอดเลือดดีขึ้นมากมาย ไม่เหมือนกับการลด LDL ครับ (best benefit in high TG level and low HDL level)

สรุป สองตอนแบบนี้นะครับ ใครใคร่อ่านฉบับเต็มก็โหลดเอานะ
ผมคิดว่าเนื้อหาที่เขียนของผมมันยากและยังมีการอธิบายแบบทดสอบคัดกรองอีก...เลยมีความคิดว่าจะลอง..#LIVE#.. อธิบาย แบบการทดสอบคัดกรองและตอบคำถาม ไม่รู้ว่าจะมีคนอยากฟังไหมน่ะสิครับ