การดูแลโรคลมชักในหญิงตั้งครรภ์

"หมอขา..หนู..ท้อง"

ประโยคที่ได้ยินเสมอๆ ในผู้ป่วยที่เราดูแลและอาจต้องปรับการรักษาเมื่อตั้งครรภ์ เพื่อให้ปลอดภัยทั้งแม่และลูก โดยส่วนตัวผมจะพูดเรื่องการตั้งครรภ์เอาไว้เลย เพราะความเสี่ยงต่างๆในช่วงตั้งครรภ์บางอย่างก็รุนแรง สอนวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสม..และ ได้ยินประโยคข้างต้น ทุกครั้งไป

     วันนี้จะมาว่ากันเรื่อง เป็นโรคลมชักกินยาอยู่แล้วเนี่ย..ท้องได้ไหม คุมอย่างไร ท้องแล้วจะทำอย่างไร ลูกจะแย่ไหม นมให้ได้ไหม  ข้อมูลมาจาก Neurology; april 2007, Epilepsia; Aug 2016, Harrison 19th, ACOG , AAFP ครับ

   เริ่มที่ถ้ายังไม่ท้อง..พูดก่อนเลย  มีโอกาสเกิดความผิดปกติในเด็กแรกเกิดได้ในหญิงที่กินยากันชัก เฉลี่ยๆแล้วเกิดทุกตัวพอๆกัน ข้อมูลมากหน่อยในยา valproic acid ส่วนยากลุ่มใหม่ๆข้อมูลยังน้อยอยู่  โดยเฉพาะในช่วงสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์  แต่อุบัติการณ์การเกิดน้อยๆมากๆ ..ที่พบบ่อยๆคือ neural tube defect ท่อสันหลังไม่ปิด, facial cleft ปากแหว่ง หน้าแหว่ง, hypospadias อันนี้ในทารกชายนะครับ ที่รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำ
   แล้วทำไง...คุมชักให้ดีและพยายามหยุดยาให้ได้ก่อนท้อง อย่างน้อยหยุดยาไปก่อนสัก 9 เดือน โอกาสจะกลับมาชักซ้ำไม่มากก็ได้ไม่ต้องเริ่มยาใหม่   หรือถ้าคุมไม่ได้ ก็ใช้ยาให้น้อยชนิดที่สุด ตัวเดียวได้ยิ่งดี และขนาดน้อยที่สุดที่จะคุมชักได้ ก่อนจะตั้งครรภ์
   ความผิดปกติเกิดจากยากันชักไปขัดขวางการสังเคราะห์กรดโฟลิก แนะนำเติมกรดโฟลิกไปเลยตั่งแต่กินยากันชัก ถ้าเป็นสุภาพสตรีวัยมีบุตรได้ ขนาดคือ 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน (จริงๆไม่มีตัวเลขขนาดที่ชัดเจน และกินมากกว่านี้ก็ไม่ได้ช่วยปกป้องเพิ่ม) ส่วนที่ว่ายาไปขัดขวางการสร้างวิตามินเค ต้องให้หญิงกินวิตามินเคก่อนคลอด  ปัจจุบันพบว่าไม่ได้ช่วยโรคเลือดออกง่ายในเด็กได้มากขึ้น และปัจจุบันเราก็ฉีดวิตามินเคในเด็กทารกทุกคนอยู่แล้วด้วยครับ
   แล้วจะคุมกำเนิดอย่างไร..ยากันชักที่กินอยู่จะไปทำให้ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดลดลง จึงอาจต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วย แนะนำการใช้ถุงยางอนามัย

   ถ้ากินยาอยู่ แล้วท้องล่ะ..รีบฝากครรภ์ รีบไปปรึกษาหมอที่รักษาโรคชักอยู่โดยเร็ว จะได้เตรียมตัวและวางแผน  คงได้กินยาเม็ดโฟลิกแน่นอนครับ  ถ้าความเสี่ยงต่ำและคุมชักได้ดี ตัวเลือกการหยุดยาในช่วงสามเดือนแรกอาจเอามาพิจารณาได้ แต่ก็ต้องชั่งน้ำหนักว่าถ้าหยุดเพื่อปกป้องลูก แม่ก็อาจชักได้ และถ้าแม่ชักในระหว่างตั้งครรภ์จะอันตรายกว่าหยุดยาเพื่อป้องกันลูกนะครับ  ปัจจุบันก็ไม่ได้แนะนำให้หยุดครับ
   แต่ต้องปรับยาให้ได้ขนาดต่ำที่สุดที่จะคุมชักได้ และถ้าใช้ยาตัวเดียวได้ โอกาสเกิดเด็กผิดปกติจะน้อยกว่ากินยาหลายๆตัว การปรับยามักจะต้องใช้การวัดระดับยาในเลือด เพราะการตั้งครรภ์จะทำให้ระดับยาในเลือดแปรปรวน

     เห็นข้อมูล valproic acid จะมีความผิดปกติเยอะนะ..เปลี่ยนเป็นตัวอื่นในช่วงตั้งครรภ์ดีไหม..มีการศึกษายืนยันถ้าเราเปลี่ยนยา valproic หรือหยุดยา เทียบกับกินยาต่อไป ในรายผู้ป่วยที่คุมชักดีๆนั้น พบว่า..ในกลุ่มที่เปลี่ยนหรือหยุดจะชักมากขึ้น อันตรายขึ้นมากกว่าเสียอีก จึงไม่ได้แนะนำให้เปลี่ยนยา ยาทุกตัวผ่านรกได้พอๆกัน คุมให้เหมาะสมก็พอ
    แล้วท้องอยู่ ไม่เคยชัก อยู่ดีๆเกิดชักขึ้นมาทำอย่างไร...ก็ต้องให้ยาครับ เพราะปล่อยให้แม่ชักต่อไป เกิดอันตรายต่อลูกมากกว่าจากยากันชักผ่านรกไปหาลูกนะครับ  ให้ยาตัวไดก็ได้เพื่อหยุดชักและมีอยู่ที่รพ. แต่ถ้ามีทุกตัวเลือกได้ ข้อมูลของ carbamazepine และ lamotrigine ดูจะมีความผิดปกติน้อยกว่า valproic

   กินยาต่อแล้ว ไม่ชัก..จะคลอดแล้ว มีปัญหาบ้างไหม  อาจมีนน.ตัวน้อย แต่ไม่ได้เพิ่มอัตราการตายคลอด แท้ง คลอดก่อนกำหนด ครรภ์เป็นพิษ สามารถคลอดได้ตามปกติครับ ส่วนการดูแลหลังคลอดก็ดูแลตามปกติ

     นมแม่ล่ะ..ให้ได้ไหม   ข้อมูลก็ผ่านนมแม่ทุกตัวครับ ในความเข้มข้นไม่มาก ขึ้นกับความเข้มข้นของระดับยาในเลือดแม่ (เหมือนกับที่ผ่านไปรก) ดังนั้นเป็นคำตอบเดิม  #ควบคุมให้ดีที่สุดโดยใช้ขนาดยาให้ต่ำที่สุดและจำนวนยาน้อยที่สุด#  ซึ่งคงต้องเจาะเลือดปรับระดับยาอย่างแน่นอน
   หลังคลอด ก็ให้ใช้ยากันชักต่อไปแล้วติดตามอาการ อย่าลืมว่าการตั้งครรภ์ทำให้ระดับยาแปรปรวน การจบการตั้งครรภ์ระดับยาย่อมแปรปรวนเช่นกันนะครับ ต้องติดตามเช่นกัน อาจติดตามอาการได้ครับ

   ตั้งครรภ์อย่างมีความสุขนะครับ