ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา ..ไม่น่าเชื่อว่าจะมีผู้ป่วยรายใหม่มาปรึกษาด้วยโรคนี้พร้อมกันในวันเดียวถึงสามราย และเป็นกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย ร่างกายแข็งแรงอยู่เดิม ผู้ป่วยทั้งสามรายมาจากต่างจังหวัด อำเภอไกลๆ ด้วย Hint หรือ ปมปัญหาอันเดียวกันทั้งสามคน..คือ ไม่น่าเป็นโรคนี้ไปได้

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อรา Pneumocystis เรียกแค่ pneumocystis แล้วกัน ตอนนี้มักจะเรียกว่า Pneumocystis jiroveci แทนที่ชื่อสมัยก่อนคือ pneumocystis carinii ด้วยเหตุผลในทางชีววิทยา แต่ช่างมันเถอะครับ การรักษาไม่ได้เปลี่ยนไป
เชื้อราตัวนี้เกิดโรคได้ มากับอากาศ สูดดมละอองปลิวเข้าปอด ขึ้นอยู่กับปฏิกิริยาของการกำจัดเชื้อและปริมาณเชื้อ ในคนปกติมักจะกำจัดเชื้อได้ดี มักจะ..คือ อาจเกิดโรคในคนปกติก็ได้ หรือในกลุ่มที่กำจัดเชื้อได้ไม่ดี กลุ่มนี้มีโอกาสเกิดโรคสูงกว่า คือ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยภาวะทุพโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับยาชีวภาพเช่น eternacept, infliximab ที่ยาจะไปกดภูมิคุ้มกัน

จริงๆ ก็ต้องบอกว่าเมื่อเห็นโรคนี้ ก็ต้องคิดถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องไว้ก่อน จากโจทย์ปัญหาต้นเรื่อง ผู้ป่วยสามรายที่อายุน้อย แข็งแรงดี ปรากฎว่าทั้งสามรายคือผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี โดยไม่ทราบมาก่อน นี่คืออาการอันแรก ต้องเรียนให้ทราบว่าปัจจุบัน HIV มาได้ทุกรูปแบบ อาจารย์ที่ผมเคารพเคยกล่าวว่า " to know HIV is to know Medicine "

อาการของโรคมักจะค่อยๆเป็นมากขึ้น เหนื่อย ไอ เหนื่อยมากขึ้น ไข้ ตรวจร่างกายก็จะเป็นลักษณะปอดอักเสบชัดเจนฟังเสียงผิดปกติ crepitation rhonchi ในเวลา 7-14 วัน อาการจะคล้ายๆปอดอักเสบทั่วไป แต่เนื่องจาก เซลที่ใช้ในการฆ่าเชื้อตัวนี้คือ alveolar macrophage เป็นเซลที่บุผิวถุงลมด้วย เวลาเจ้าเซลตัวนี้มันทำลายเชื้อโรค มันต้องพลีชีพตัวเองเช่นกัน ดังนั้นเซลบุผิวถุงลมก็จะลดลง เกิดเป็นอาการและการตรวจพบอันหนึ่งที่ชวนให้คิดถึงโรคนี้ คือสารน้ำต่างๆ ไหลออกมาอยู่ในหลอดลมถุงลม ถุงลมแฟบ เพราะสารบุผิว (lung surfactant)ลดลงมากนั่นเอง
เกิดเป็นอาการหอบเด่นชัด เหนื่อยมากๆ บางรายซักประวัติไม่ได้เลยเพราะเหนื่อย บางรายถึงขั้นหายใจไม่ไหว อัตราการหายใจ 30-40 ครั้งกันเลย เมื่อถุงลมแฟบไป เรามักจะตรวจพบ ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดต่ำ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดน้อย เพราะลมมันเข้าไปไม่ถึงจุดแลกเปลี่ยนแก๊ส มีน้ำมาขวาง ถุงลมก็แฟบอีก

****ทางการแพทย์ง่ายๆ ก็เจาะเลือดดู PaO2 < 70 ประมาณ oxygen sat จากปลายนิ้ว 88-92 % คำนวณค่า A-a gradient ประมาณหรือมากกว่า 35****

เมื่อเราถ่ายภาพรังสี ไม่ว่าจะเป็นเอกซเรย์ปกติหรือไปทำ CT ก็ตาม ก็จะเห็นฝ้าของสารน้ำที่ทะลักออกมาทั้งสองข้างของขั้วปอด เหมือนกระจกฝ้าที่เรียกว่า ground-glass ทำ CT จะเห็นสารน้ำไปอยู่เต็มถุงลมเลย
ที่กล่าวมาคือสิ่งที่พบบ่อยๆนะครับ สามารถวินิจฉัยและรักษาได้ด้วยยาพื้นฐานใน รพ.ชุมชนทุกที่ ไม่ว่าจะเป็น bactrim, primaquine, clindamycin, dapsone (ให้ยาเชื้อราปกติไม่ได้ผล เพราะเชื้อนี้ไม่มี ergosterol ผนังเซลของเชื้อราโดยทั่วไป ..ที่เป็นจุดออกฤทธิ์หลักของยาต้านเชื้อราทั่วไป) และถ้าอาการมากก็ให้ยา prednisolone ร่วมด้วยครับ .... แต่ว่าก็อาจมาแสดงออกได้อีกหลายแบบนะครับไม่ว่าจะเป็นลมรั่วในปอด หายใจล้มเหลว เป็นก้อนเชื้อรา ในกรณีอาการแปลกวินิจฉัยยาก อาจต้องทำการส่องกล้องหลอดลมครับ

ความเป็นจริงตามหลักวิชาการ ด้วยอาการที่หลากหลายก็ควรส่องกล้องหลอดลม ดูดสารคัดหลั่งมาตรวจทุกราย แต่ในชีวิตจริง ทำไม่ได้ทุกราย ผู้ป่วยไม่อยากทำ คนทำมีน้อย เสี่ยงอันตราย #สามารถใช้ข้อมูลพื้นฐานและการตรวจแล็บง่ายๆ ก็สามารถวินิจฉัย ให้ยา และติดตามผลครับ ยาที่ใช้ก็หาง่าย การซักประวัติและตรวจร่างกาย แล็บพื้นฐานง่ายๆ ก็สามารถวินิจฉัยได้แม่นยำพอครับ รักษา 14-21 วันก็หายได้..หลังจากนั้นก็ป้องกันโรคต่อไป
วันนี้..เนื้อหาอาจจะเป็นทางการแพทย์หน่อยนะครับ..เพราะปัจจุบัน HIV มากขึ้น โรคนี้ก็มากขึ้น บุคลากรทางสาธารณสุขในระดับปฐมภูมิ ก็สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยแบบนี้ได้ดีครับ ใกล้บ้าน ใกล้ใจ

...หยุดปรับเครื่องช่วยหายใจ #มาเป็นอายุรแพทย์มือเปล่าวันนึงครับ..

อ่านเพิ่มเติมได้จากตำราทุกเล่ม ผมหยิบมาจาก Harrison Pulmonary and Critical Care Medicine ครับ