ฮินาชิโงะ เคโงะ

สุดสัปดาห์นี้กับสี่เล่มวางไม่ลง

ถ้าใครเคยรู้จัก ฮินาชิโงะ เคโงะ นักเขียนนิยายสืบสวนสอบสวนขั้นอัจฉริยะในยุคนี้จะรู้เลยว่า มันต้องหามาอ่านต่อ

จริง ๆ ผมอ่านของเคโงะมาแล้วสองเล่มก่อนหน้านี้คือ ภาพสุดท้ายที่คนตายเห็นและปาฏิหาริย์ร้านชำของคุณนามิยะ

ปาฏิหาริย์ร้านชำเป็นเรื่องแรก เป็นเรื่องราวของโจรสามคนที่ปล้นทรัพย์สุภาพสตรีรายหนึ่ง แล้วไปหลบซ่อนอยู่ในร้านชำ ร้านชำที่ปิดทำการมาหลายปี ร้านชำที่ก่อนหน้านี้คุณนามิยะเจ้าของร้านได้เขียนจดหมายแนะนำผู้ที่เขียนมาถามในเรื่องต่าง ๆ อย่างจริงใจ แต่จะเกิดอะไรขึ้นหากโจรสามคนเข้าไปในบ้านร้าง แล้วมีจดหมายสอดมาทางช่องรับจดหมายที่เป็นจดหมายเมื่อหลายสิบปีก่อน เดินทางข้ามเวลามา แล้วโจรทั้งสามก็ตอบกลับแล้วจดหมายนั้นก็เดินทางข้ามเวลากลับไป เรื่องราวของผู้คนที่เขียนมาถามมีความเกี่ยวโยงในอดีตอย่างคาดไม่ถึง วนเวียนต่อภาพปริศนาต่าง ๆ ในวัยเด็กให้กลับมาประสานกันอย่างลงตัว ความเกี่ยวพันนี้ซ้อนทับกันบางส่วนให้โยงถึงกันไปเรื่อย ๆ และสุดท้ายโจรก็ทราบว่าเขาเพิ่งไปปล้นบ้าน คนที่เขาตอบจดหมายที่สอดเข้ามาถามจากอดีตนั่นเอง

กาลิเลโอ เป็นชุดเรื่องสั้นนักสืบที่พลิกความเป็นไปไม่ได้ในรูปคดี ให้อธิบายได้ในแง่วิทยาศาสตร์ ผ่านตำรวจนักสืบผู้เก่งกาจและนักวิทยาศาสตร์สติเฟื่อง ปริศนาแบบมองปราดเดียวและปะติดปะต่อเรื่องอย่างน่าสนใจ น่าทึ่ง ในแบบเชอร์ล็อกโฮล์มส์ กลับมาให้เห็นอีกครั้งกับ ยุกาวะ นักฟิสิกส์สมองเพชร

แต่บรรดาสี่เล่มที่อ่านมา อีกสองเล่มที่สอยมือสองมารออ่าน (ราคามือสองเล่มละ 50 บาท !) และตอนนี้กำลังรอคุณ DHL นำส่งอีกหลายเล่ม ผมคิดว่าไม่มีเล่มไหนที่เฉียบ ที่คม ลงตัวทั้งความซับซ้อนในฆาตกรรม จิตวิทยาของมนุษย์ การไล่ล่าทางความคิดของนักสืบและนักวิทยาศาสตร์อัจฉริยะ ไล่ล่ากับอาชญากรระดับอัจฉริยะเท่ากัน และมีฉากดราม่าบาดอารมณ์ ความรู้สึกขัดแย้งในใจ ทั้งในใจตัวละคร ในใจคนอ่าน สำหรับผมแล้วนี่คือเพชรน้ำหนึ่งของ ฮิงานิโนะ เคโงะ ของจริง ...กับเรื่อง "กลลวงซ่อนตาย"

เรื่องราวของแม่ลูกผู้ถูกรังควานจากอดีตสามี จนวันหนึ่งแม่ลูกพลั้งเผลอสังหารสามีเก่าในอพาตเม้นต์ตัวเอง เป็นเหตุให้อัจฉริยะคนหนึ่งยื่นมือมาช่วย เขาคนนี้สามารถคาดการณ์การสืบสวนของตำราจทั้งทางวิทยาศาสตร์และจิตวิทยา คาดเดาอย่างถูกต้อง รวมทั้งล่อหลอกด้วยกลลวงทางใจและทางหลักฐาน ให้รูปคดีเป็นไปอย่างที่เขาต้องการ หากแต่บังเอิญเขาเคยเรียนที่เดียวกับอัจฉริยะอีกคน ที่ได้มาพัวพันกับคดีนี้ และมองออกถึงกลลวง มองออกถึงขั้นตอนต่าง ๆ ที่พรางไว้อย่างแยบยล

การแก้ไขปริศนาแบบความคิดต่อความคิด กลลวงจะสำเร็จหรือไม่ และสุดท้ายตอนจบจะเฉลยอะไร เคโงะเปิดเผยให้คุณเดินตามอัจฉริยะทั้งคู่ เรียกว่าเพชรตัดเพชร มันแบบอ่านรวดเดียวจบ ทุกอย่างรังสรรค์ออกมาได้ลงตัว พอดี ทั้งสนุก เศร้า เร้าใจ น่าติดตาม ครบรสและยกให้เป็นยอดหนังสือเล่มหนึ่งเลย

โคตรมัน บอกเลย

แน่นอน ในไม่ช้า พล็อตนิยายการแพทย์ที่ยำรวมเคโงะและนิยายไทยจะออกมาสู่สายตาท่านอย่างแน่นอน กับ แม่เบี้ย (ฉบับโลดโผนหักมุม)

ข้าวโพดคั่ว อาหารว่างชั้นดี

ข้าวโพดคั่ว อาหารว่างชั้นดี

ช้าวโพดคั่ว จากเมล็ดข้าวโพดมาคั่วดังเป๊าะแป๊ะ กลิ่นหอม ๆ กรอบ ๆ เป็นอาหารที่มีเส้นใยสูงมาก ทั้งเส้นใยที่ไม่ละลายน้ำช่วยในการขับถ่าย และเส้นใยละลายน้ำที่ช่วยชลอการดูดซึมไขมัน ช่วยให้ร่างกายทำงานปรกติ หากไม่ได้กินมากเกินไปแล้วนั้นถือว่าพลังงานที่ได้รับน้อยมาก เหมาะกับการเป็นอาหารว่างทีเดียว และยังตัดอาการหิวได้ดีด้วย

ในเงื่อนไขต้องไม่ใส่เครื่องปรุงมากนะครับ ไม่ใช่ข้าวโพดคั่วราดคาราเมล ไม่ใช่ข้าวโพดคั่วฉ่ำชีส ไม่ใช่ข้าวโพดคั่วครีมช็อกโกแลต

เป็นข้าวโพดคั่วธรรมดา อาจผสมเนยและเกลือเล็กน้อย (ขอเล็กน้อยจริง ๆ นะ) จะคั่วเองหรือซื้อสำเร็จมาก็ได้

แต่ส่วนมากข้าวโพดคั่วหน้าโรงหนังจะใส่รสใส่เกลือมากพอควร หนึ่งกล่องข้าวโพดคั่วที่แต่งรสตามหน้าโรงหนังจะมีเกลือ 2,600 มิลลิกรัมและได้พลังงาน 1,000 กิโลแคลอรี่ นับว่าไม่น้อยเลยสำหรับอาหารว่าง เพราะอย่าลืมว่าพลังงานระดับนี้แต่เราได้แค่ไฟเบอร์และคาร์บ ไม่ได้โปรตีน วิตามิน เกลือแร่และไขมันเลย

ซื้อป็อบคอร์นรสจืดหรือผสมเนยไม่มาก ถ้าแบบสำเร็จก็ไม่ต้องใส่เกลือเพิ่ม รับประทานแค่เป็นอาหารว่าง อย่ากินทีสามสี่กล่องนะ ของทุกอย่างกินมากไปก็ไม่ดีทั้งนั้น อย่าลืมกินอาหารหลักห้าหมู่ให้ครบถ้วนเพียงพอด้วยนะครับ

popcorn lung เกี่ยวอะไรกับข้าวโพดคั่ว

popcorn lung เกี่ยวอะไรกับข้าวโพดคั่ว ?

หลอดลมของมนุษย์เริ่มตั้งแต่ผ่านกล่องเสียงในคอหอย ลงมาเป็นท่อลมใหญ่ (trachea) แบ่งออกมาเป็นหลอดลมใหญ่ทางขวาและซ้าย (main bronchus) หลังจากนั่นก็แพร่ออกตามส่านต่าง ๆ ของปอด (bronchopulmonary segment) ค่อย ๆ เล็กลงจนถึงถุงลมอันเป็นที่แลกเปลี่ยนแก๊ส

หลอดลมส่วน bronchiole เป็นหลอดลมส่วนเล็กก่อนจะถึงถุงลม หลอดลมส่วนนี้มีกล้ามเนื้อเรียบที่รัดตัวรอบหลอดลมหนาพอควร สามารถควบคุมแรงต้านทานของทางเดินอากาศในภาพรวมได้ (เพราะพื้นที่โดยรวมมันใหญ่มาก) เวลากล้ามเนื้อหดตัวหลอดลมตีบแคบเราจะได้ยินเสียงวี้ด อย่างที่ได้ยินในโรคหืด และหากใช้ยาขยายหลอดลมก็จะไปคลายกล้ามเนื้อเรียบส่วนนี้นั่นเอง

ภาวะที่หลอดลมส่วน bronchiole ตีบแน่นเรื้อรังจากการอักเสบจนจะกลายเป็นถาวรและอุดกั้นทางเดินลมของตัวเอง เรียกว่า bronchiolitis obliterans การอักเสบนี้อาจจะเกิดจากการสูดสารระคายเคืองเป็นเวลานาน ๆ อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดอักเสบ โรคแพ้ภูมิตัวเองเช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ ความผิดปกติของปอดแต่แรกเกิด การติดเชื้อไวรัสบางชนิด

อาการจะไอแห้ง หอบเหนื่อย ตรวจพบเสียงหลอดลมตีบแคบ ภาพรังสีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอดพบความผิดปกติแบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของปอดผิดปกติ การรักษาจะรักษาตามอาการ ให้ยาขยายหลอดลม ถ้าจะหายขาดต้องเปลี่ยนปอดใหม่

ในช่วงปี 2000 มีรายงานโรคนี้ในคนงานทำงานที่โรงงานผลิตข้าวโพดคั่วกึ่งสำเร็จรูปบรรจุเสร็จที่จะต้องนำไปเข้าเตาอบไมโครเวฟก่อนรับประทาน ในรัฐมิสซูรี่ สหรัฐอเมริกา ปรากฏว่าผลพิสูจน์ออกมาว่าเกิดจากสาร diacetyl ที่ผสมในข้าวโพดคั่วเพื่อให้มีกลิ่นหอมเนย หลังจากนั้นหน่วยงานภาครัฐได้ออกมาควบคุมปริมาณที่จะตรวจพบในโรงงานและออกมาตรการการปกป้องเวลาทำงาน
ในปี 2007 มีรายงานผู้บริโภคข้าวโพดคั่วกึ่งสำเร็จเกิดโรคนี้เช่นกัน เพราะผู้บริโภครายนี้นิยมสูดควันหอมจากการอบไมโครเวฟ เขาฟ้องผู้ผลิตว่าทำไมจึงไม่เตือนเขา ผลการพิจารณาคดีออกมาว่าเกิดจาก diacetyl จริง หลังจากนั้นได้มีการควบคุมผลิตภัณฑ์นี้ให้ปลอดภัยทั้งผู้ผลิตและผู้บริโภค ปัจจุบันการผลิตและบริโภคข้าวโพดคั่วกึ่งสำเร็จจึงปลอดภัยมาก

และอันตรายจาก diacetyl ที่ทำให้เกิด bronchiolitis obliterans นี้จะเกิดเมื่อสูดสารเข้าไปเป็นปริมาณมากและต่อเนื่องเท่านั้น เราเรียกชื่อเล่นของโรคนี้ว่า "popcorn lung" ตามชื่อที่มาของการค้นพบโรคนี้ การรับประทานข้าวโพดคั่วใส่สารให้กลิ่นเนย ไม่ได้ทำให้เกิดโรคนะครับ สามารถกินได้ตามปรกติ

หิด ในสุนัข

เมื่อเช้าได้รับความรู้เรื่อง หิด ในสุนัขจากแฟนเพจผู้รักสัตว์หลายท่าน

เพราะหิดเป็นไรที่เกาะบนตัวสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม จึงมีหิดก่อโรคในสุนัข แมว หิดในสัตว์เลี้ยงสามารถมาเกิดโรคบนตัวคนได้ชั่วคราวและมักจะหายเอง แต่เราต้องรักษาสัตว์เลี้ยงนะครับ

และเพิ่งรู้ว่าเราไม่เรียก "หิดสุนัข" (อันนี้ผมเรียกเอง โคตรเฉิ่ม) เขาใช้ศัพท์เรียก "เรื้อนแห้ง"

การรักษาให้ปรึกษาสัตวแพทย์นะครับ รู้สึกว่าจะมีทั้งยาทาและยากิน

ผมเป็นคนไม่เลี้ยงสัตว์เพราะกลัวดูแลชีวิตเขาได้ไม่ดี เพราะแค่ชีวีตัวเองยังจะเอาไม่รอด

ปล. ผมหารูปสุนัขในอินเตอร์เน็ตแทบไม่พบ ตัวเองไม่เลี้ยงสุนัขด้วย เจอรูปนี้รูปเดียว ก็ทน ๆ ดูเอาหน่อยนะ

ARB ก็มีอาการไอ

ความจริงที่ว่ายาลดความดันกลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) ยาที่ลงท้ายด้วย -ipril เช่น enalapril, lisinopril, ramipril จะเกิดผลข้างเคียงของยา คือ อาการไอแห้ง ซึ่งก็พบไม่มาก

หากคนไข้จำเป็นต้องได้ยากลุ่มนี้แต่มีอาการไอ ให้เปลี่ยนเป็นยากลุ่ม angiotensin receptor blocker (ARB) ยา sartan ทั้งหลาย เช่น losartan, valsartan จะลดอาการไอได้มาก เพราะเป้าการออกฤทธิ์เหมือนกัน แต่ไม่ไปหยุดยั้งการทำงาน bradykinin ทำให้แทบไม่มีอาการไอแห้ง

อาการไอแห้งจากยา ARB ถือว่าพบน้อยมากถึงน้อยมากที่สุด วิธีแก้ไขคือต้องเปลี่ยนยาไปเลย

ไม่ว่าจะไอแห้งจาก ACEi หรือ ARB จะต้องแยกหาสาเหตุอาการไอจากเหตุอื่นด้วยเสมอ เช่นโรคหืด โรคหัวใจวาย โรคกรดไหลย้อน โรคภูมิแพ้ ยิ่งหากเปลี่ยนจากยา ACEi มาเป็น ARB แล้วยังไออยู่ ให้คิดว่าไอแห้งจาก ARB เป็นเหตุท้ายๆ เลยนะครับ ต้องไม่มีเหตุอื่นแล้วจริงๆ และหยุดยาก็ต้องดีขึ้น

วันนี้เจอคนไข้ได้ ACEi แล้วไอ เปลี่ยนเป็น ARB ก็ยังไอ คนไข้จึงต้องใช้ยาตัวอื่นทั้ง ๆ ที่มีความจำเป็นและได้ประโยชน์สูงจากยากลุ่มนี้

สรุปว่า ผู้ป่วยเป็นถุงลมโป่งพอง !! ไอจากถุงลมโป่งพองและหลอดลมอักเสบเรื้อรัง

หิด

ทุเรียน

ทุเรียน

เนื้อทุเรียนหนึ่งขีด หนึ่งร้อยกรัม ให้พลังงาน 147 กิโลแคลอรี่ แสดงว่ากินทุเรียนหนึ่งกิโลกรัมได้พลังงาน 1470 กิโลแคลอรี่

ทุเรียนมีปริมาณโปแตสเซียมสูง ผู้ป่วยโรคไตที่ต้องจำกัดโปแตสเซียม (ไม่ใช่ผู้ป่วยโรคไตทุกคนที่ต้องจำกัด) ต้องระมัดระวังอย่ากินมากไป

ทุเรียนมีไฟเบอร์สูงมาก กินทุเรียนครึ่งกิโลกรัมได้ไฟเบอร์เท่าที่เราต้องการทั้งวัน จะทำให้ขับถ่ายสะดวก จุลินทรีย์ในลำไส้ได้อาหารไปด้วย (แต่ครึ่งกิโลกรัมก็ 735 กิโลแคลอรี่)

ทุเรียนมีวิตามินซีและวิตามินบีสูงมาก แต่ราคาต่างจากส้มเขียวหวานและกล้วยน้ำว้ามากมาย

กินทุเรียนมาก ๆ จะทำให้ท้องอืดได้ควรแบ่งรับประทานครั้งละไม่มาก และไม่ควรรับประทานพร้อมเหล้าเบียร์

** อันตรายที่ใหญ่หลวงของทุเรียนคือ มันอร่อย และกินแล้วติดลม ปริมาณการกินที่มากเกินจะทำให้พลังงานส่วนเกินสะสม ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรรับประทานแต่พอดี ทุเรียนขนาดเม็ดกลางหนึ่งเม็ดเท่าผลไม้หนึ่งเสิร์ฟนะครับ **

แล้วใครนับทุเรียนเป็นเม็ด...เห็นแต่กินเป็นลูก (โดยเฉพาะคนที่คนก็รู้ว่าใคร)

ปล. เปลือกทุเรียนสามารถมาตากแห้งจุดไล่ยุงได้ ไม่ได้เอาไว้ตบหน้านังซูซี่เพียงอย่างเดียว

ไม่ต้องงดอาหารมาเจาะเลือด

เช้านี้มีเรื่องมาบอกสั้น ๆ สองเรื่อง บอกมาสองสามครั้งแล้วและอยากบอกอีก

เรื่องแรก ... ปัจจุบันเรามีการตรวจเลือดน้อยมากที่ต้องอดอาหารมาตรวจ หลายคนต้องเดินทางมาไกล หลายคนหิวจนจะเป็นลม การอดอาหารมาตรวจจึงทำเฉพาะการตรวจที่จำเป็นมาก ๆ เท่านั้น

การตรวจติดตามเบาหวานด้วย HbA1c ไม่ต้องอดอาหาร
การตรวจไขมันในเลือด ไม่ต้องอดอาหาร (เราวัด LDL โดยตรงแล้ว)

ในบางกรณีค่า Triglyceride สูงจัดจนขอให้ตรวจซ้ำโดยงดอาหารมาตรวจ จะตกในกลุ่มโรคไม่กี่ชนิดที่ต้องอดอาหารมาตรวจ เพราะเกือบ 90% ไม่ต้องงดมาตรวจแล้ว

เรื่องสอง ... ยาลดไขมัน statin ไม่จำเป็นต้องกินก่อนนอนเสมอไป เป็นประเด็นหลายครั้งแล้ว วันก่อน ต้อง ตรวจ ต่อม ได้ลงเรื่องนี้ ข้อสำคัญคือทำให้หลายคนลืมได้ เมื่อกินไม่สม่ำเสมอ ผลการปกป้องจึงไม่ดีเท่าที่ควร

ยาที่ออกฤทธิ์นานเช่น atorvastatin rosuvastatin pitavastatin กินเวลาใดก็ได้วันละครั้ง
ยาที่ออกฤทธิ์สั้นกว่า คือ simvastatin แม้จะไม่ได้กินก่อนนอน ผลที่ได้ไม่ต่างกันนัก เทียบกันแล้ว กินเวลาอื่นสม่ำเสมอ ดีกว่า กิน ๆ ลืม ๆ ช่วงก่อนนอน

ทำให้เรากินยาพร้อมยาตัวอื่นได้ง่าย แต่ถ้าท่านเคยชินและไม่ลืมอยู่แล้ว จะกินก่อนนอนก็ไม่ผิดกติกาแต่อย่างใด

วันนี้พี่สั้น

acute encephalitic syndrome (AES) กับลิ้นจี่

รายงานข่าวที่เกิดขึ้นหลายครั้งในระยะหลายปีมานี้ และจากหลายสำนักข่าวเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมาเกี่ยวกับ "ลิ้นจี่มหาภัย" มาติดตามกัน

รายงานข่าวจาก CNN เด็กกว่า 100 คนที่ป่วยมีภาวะ acute encephalitic syndrome (AES) และเสียชีวิต 47 คน อาการไข้สูง ชัก หมดสติ สับสน ระบบอวัยวะล้มเหลว ที่สำคัญคือทุกรายพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำมาก เหตุเกิด "ซ้ำแล้วหลายครั้ง" ที่รัฐพิหาร ตอนเหนือของอินเดีย สำหรับในปีนี้เกิดเมื่อต้นเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา ทุกคนมีประวัติสัมพันธ์กับการกินลิ้นจี่

สารเคมีที่อยู่ในลิ้นจี่ชื่อ hypoglycin A เมื่อเข้าสู่ร่างกายสัตว์เลี้ยงลูกน้ำนมจะแปรเปลี่ยนจนได้สารตัวหนึ่งชื่อ methylcyclopropylglycine (MCPG) สารตัวนี้จะทำให้เอ็นไซม์ที่ใช้ในการหายใจระดับเซลล์ลดลง เอ็นไซม์เหล่านี้มีไว้เพื่อผลิตพลังงาน เวลาที่ร่างกายมีกลูโคสและน้ำตาลไม่เพียงพอจะใช้ในร่างกาย เรียกว่ากระบวนการ gluconeogenesis (gluco = กลูโคส, neo = พระเอกเรื่องเมทริกซ์ ไม่ใช่ .. แปลว่า สร้างขึ้นใหม่, genesis = สร้างขึ้น) นำไขมัน คีโตน โปรตีน ที่ร่างกายสะสมมาแปรสภาพเป็นแหล่งพลังงานให้เซลล์ หากกระบวนการนี้บกพร่อง จะทำให้ร่างกายไม่สามารถแปรรูปสารอื่นไปเป็นพลังงานให้เซลล์ได้

หมายความว่า หากกินลิ้นจี่เข้าไป และ ร่างกายต้องการสร้างพลังงานจากกระบวนการ gluconeogenesis จะไม่สามารถทำได้ จนทำให้เกิดอันตราย

ตกลงเกิดจากอะไรกันแน่ สารอันตรายในลิ้นจี่อย่างเดียวเองหรือ

เรื่องสารอันตรายนี้ มีหลายการศึกษาพิสูจน์แล้วว่ามีจริงในลิ้นจี่ โดยเฉพาะลิ้นจี่ที่ไม่สุกดี การศึกษาหลายชิ้นเช่นกันที่พิสูจน์ใน "สัตว์ทดลอง" ว่าส่งผลทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำมากจริง สำหรับในคนมีการศึกษาแบบ case-control ลงตีพิมพ์ใน Lancet Global Health 2017 ติดตามเด็กที่ป่วย acute encephalitic syndrome ในอินเดียในรัฐพิหาร ในช่วงเดือนพฤษภาคมถึงมิถุนายน 2014 พบว่ากลุ่มที่เป็นโรคมีประวัติกินลิ้นจี่มากกว่ากลุ่มที่ไม่เป็นโรคถึง 9.6 เท่า ในคนที่เป็นโรคตรวจพบสาร hypoglycin A และ MCPG ถึง 66% มากกว่ากลุ่มที่ไม่เป็นโรคที่พบ 0%

สาร MCPG คงสัมพันธ์กับการเกิดโรคแน่ ๆ แต่สิ่งที่พบมีมากกว่านั้น

จาก Lancet ฉบับนั้นเราพบว่า คนที่เป็นโรคไม่ได้กินอะไรเลยก่อนหน้าจะเกิดโรค มากกว่ากลุ่มไม่เป็นโรคถึง 2.2 เท่า มันจะสัมพันธ์กับความจริงทางชีวเคมีที่ว่า จะเกิดเรื่องเมื่อร่างกายต้องการพลังงานจนต้องเอาพลังงานสำรองมาเก็บหรือไม่ ทำไมมักจะเกิดโรคในคนที่ไม่ได้กินอาหารและกินแต่ลิ้นจี่

รัฐพิหาร เป็นรัฐที่มีปัญหาความยากจนของประชากรและปัญหาทุพโภชนาการสูงมาก เด็ก ๆ ขาดสารอาหาร แม้แต่น้ำสะอาดจะดื่ม และเมื่อมาถึงช่วงเดือน พฤษภาคมถึงมิถุนายนของทุกปี ที่รัฐพิหารนี้นอกจากจะมีอุณหภูมิสุดโหดไปถึง 45 องศาเซลเซียส แดดเปรี้ยง ร้อนจัด ยังมีอีกสิ่งที่เกิดขึ้นในรัฐนี้

ใช่แล้ว คือฤดูการเก็บเกี่ยวลิ้นจี่ของรัฐพิหาร พืชเศรษฐกิจอันดับหนึ่งของรัฐพิหารและ 74% ของผลผลิตลิ้นจี่ทั้งอินเดียมาจากรัฐพิหารนี้เอง ทุกสิ่งทุกอย่างของชาวบ้านถูกเดิมพันด้วยการเก็บเกี่ยวในช่วงนี้ของปี ช่วงที่ร้อนที่สุด ต้องการแรงงานมากที่สุด ที่แย่คือ เป็นแรงงานที่ขาดสารอาหาร พลังงานสำรองในร่างกายต่ำมากเพราะอดอาหารมาหลายปี ยังจะต้องอดตาหลับขับตานอน อดอาหารเพื่อเร่งทำตัวเลขผลผลิต เพื่อเลี้ยงดูตัวเองและครอบครัว
สิ่งที่เกิดขึ้นคือ เด็กที่ขาดอาหาร ตากแดดตากลมทำงาน อดข้าวอดน้ำ สิ่งเดียวที่ใกล้มือคือลิ้นจี่ที่เหลือจากการเก็บเกี่ยว ลิ้นจี่ที่ไม่สุก หรือคุณภาพไม่ดี

สมการทั้งหมดลงตัว เด็กขาดอาหาร พลังงานสำรองน้อย เด็กอดอาหารและน้ำ พลังงานที่ต้องใช้ตอนนี้แทบไม่มี ในสภาพอากาศที่ร้อนเป็นพิเศษ และได้รับ MCPG จากลิ้นจี่ปริมาณมาก พลังงานสำรองที่น้อยมากอยู่แล้วยังเอามาใช้ไม่ได้อีก ... เท่ากับ Acute Encephalitic Syndrome
เมื่อพ้นช่วงเดือนมิถุนายน เข้าฤดูมรสุม อากาศเย็นและชุ่มฝน โรคนี้ลดลง เมื่อเก็บเกี่ยวหมด ลิ้นจี่หมด โรคนี้ก็ลดลง เมื่อได้เงินจากการเก็บเกี่ยว มีอาหารกิน โรคนี้ก็ลดลง

นักวิชาการชาวอินเดียหลายท่านให้ความเห็นว่า ไม่ควรไปโทษ MCPG ในลิ้นจี่แต่เพียงเท่านั้น ยังมีอีกหลายสาเหตุที่ประกอบร่างกันเป็น AES โดยเฉพาะปัญหาทุพโภชนาการและขาดอาหารในอินเดีย
CDC, FAO ได้ออกมาเตือนประชาชนอินเดียในช่วงนี้ของปี แต่ยังมีรายงานทุกปี และมีการป่วยมากมายเสียชีวิตมากมายในรอบทุกสามถึงสี่ปี

ฤา ปัญหาปากท้องประชาชน จะสำคัญน้อยกว่า ลิ้นจี่

ผมยังไม่พบรายงานในไทย (เท่าที่พยายามหา) พวกเรายังสามารถรับประทานลิ้นจี่ได้ตามปรกติ กลัวแต่กินมากไปแล้วจะอ้วนครับ

ที่มา
1.lancet global health VOLUME 5, ISSUE 4, PE458-E466, APRIL 01, 2017
2.Indian Journal of Agricultural Science. 86(3), March 2016
3.MMWR 2015. Jan 30;64(3)
4.Am J Trop Med Hyg. 2017 Sep;97(3):949-57

atrial flutter

"เหนื่อยไหม วิ่งวนในหัวใจเธอ"

ภาพแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจผู้ป่วยที่เห็นเป็นลักษณะฟันเลื่อย "sawtooth" หรือไม่มี baseline ที่เป็นเส้นตรงของ P wave เห็นเป็นคลื่นต่อเนื่องอัตราเร็วสม่ำเสมอ ประมาณ 300 ครั้งต่อนาที ลักษณะฟันเลื่อยชี้ลงด้านล่าง และมองเห็นลักษณะคลื่นที่เป็น QRS complex คือการบีบตัวของหัวใจห้องล่างที่ช้ากว่าการเต้นหัวใจห้องบน (อัตราเร็วนี้สามารถตรวจจับได้จากการคลำชีพจร) นี่เป็นลักษณะที่พบได้บ่อยและพบมากสุดของหัวใจห้องบนเต้นรัว ที่เรียกว่า atrial flutter (แบบในภาพนี้คือ common or typical atrial flutter)

กลไกการเกิด atrial flutter เกิดจากการไหลหมุนวนของกระแสไฟฟ้าหัวใจที่เรียกว่า macro-reentry แทนที่จะเกิดกระแสไฟฟ้าแล้วไปกระตุ้นห้องล่าง แต่นี่หมุนวนจึงทำให้อัตราการเต้นเร็วและสม่ำเสมอ ในจังหวะที่สม่ำเสมอจะส่งกระแสไฟฟ้าลงไปกระตุ้นห้องล่างให้บีบตัวได้ อาจจะเป็นบนสองล่างหนึ่ง บนสามล่างหนึ่ง ส่วนใหญ่จะสม่ำเสมอเท่า ๆ กันไปตลอด

อาการที่พบคือรู้สึกใจสั่น หากชีพจรเร็ว และถ้าปล่อยไว้นาน ๆ อาจจะมีอันตรายจากอัตราชีพจรที่เร็วมากได้ เช่นหัวใจวาย ความดันโลหิตต่ำ

การรักษาอาการเฉียบพลัน หากเร่งด่วนและเป็นอันตรายจะใช้การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า (synchronized cardioversion) ใช้เครื่องกระตุกหัวใจช็อกคนไข้ด้วยความแรงประมาณ 50 จูลล์ แรงประมาณถูกผลักตกเตียง แต่ถ้ายังรอได้ จะเลือกใช้ยาที่ชลอการเต้นหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง (AV nodal blocking agents)

ส่วนการควบคุมระยะยาวใช้การทำลายวงจรหมุนวน ด้วยการใส่สายสวนแล้วใช้คลื่นวิทยุส่งสัญญาณไปเผาทำลายวงจรนั้น (radiofrequency ablation) ถือเป็นการรักษาที่ดีมากจะมีโอกาสหายขาดได้ หากทำไม่ได้ก็เลือกใช้ยาควบคุม อันนี้ต้องปรึกษาแพทย์เป็นกรณีไปครับ

แล้วจะมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันเหมือน atrial fibrillation หัวใจเต้นใหญ่ไฟกระพริบวิบวับหรือไม่ ก็เพิ่มโอกาสเกิดลิ่มเลือดนะครับ แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนไปในทางเดียวกันว่าการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะเกิดประโยชน์เหมือนดังเช่นใช้ใน atrial fibrillation หลายรายงานพบการว่าเกิด atrial flutter เพิ่มโอกาสเกิด fibrillation ก็จะเพิ่มการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้เช่นกัน การพิจารณาการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจึงให้ปรึกษาข้อดีข้อเสียกับแพทย์ผู้รักษาเป็นกรณีไป

"เจอ A flut วิ่งวนอยู่ในหัวใจ ส่วนความโสด วิ่งหนีเท่าไรไม่พ้น..สักที"

NSAIDs and AKI

หนึ่งในผู้ร้ายตัวเอ้ สาเหตุที่พบบ่อยของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันคือ ยาแก้ปวดและต้านอาการอักเสบ (NSAIDs)

โดยเฉพาะเมื่อใช้เพื่อรักษาโรคข้อเรื้อรัง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ที่มักจะใช้ยานานและขนาดสูง แต่เราก็พบกรณีไตบาดเจ็บได้เพียงแค่ใช้ยาไม่กี่วัน

ประวัติการใช้ยากลุ่มนี้มีความสำคัญมาก ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาตามแพทย์สั่ง ซื้อจากร้านยา บางท่านได้ยามาจากคนอื่น บอกว่าแก้ปวดได้ดี แต่เราไม่รู้ว่าเป็น NSAIDs อาจต้องจำชื่อยา เก็บซองเก็บแผงยาเอาไว้ด้วย หลายคนพอนำยามาดูพบยากลุ่มนี้ซ้ำกันตั้งหลายตัว

อาการของการบาดเจ็บที่ไตจากยานี้ มีได้หลายอย่าง ไม่ว่าอาการบวม ปัสสาวะผิดปกติ บางคนมีอาการปวดหลังได้ แต่ส่วนมากไม่มีอาการอะไรเลย ถ้าไม่ถามประวัติตรงนี้อาจจะหลงการวินิจฉัยได้มาก

ยิ่งหากเราเสี่ยงเกิดการบาดเจ็บที่ไตเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง สูงอายุ ไตเสื่อมเรื้อรังอยู่แล้ว โอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยามากขึ้น

นึกถึงคำแนะนำ กินยาแล้วดื่มน้ำตามมาก ๆ นั้นมีประโยชน์มากทีเดียว

ราตรีสวัสดิ์

presence of evidence is not evidence of relevance

"absence of evidence is not evidence of absence"
คำสอนอมตะที่ 1412 Cardiology นำมาสอนเราบ่อย ๆ

ไม่มีหลักฐานมายืนยัน คือ ยังไม่รู้ ยังไม่สามารถสรุปได้
มีหลักฐานว่าไม่สามารถยืนยัน คือ ศึกษาแล้วพบว่าไม่เกี่ยวข้องกัน ไม่สัมพันธ์กัน

เช่น ข่าวว่าลุงหมอกับน้องมิวไม่ใช่กิ๊กกัน

ถ้า absent of evidence คือ ไม่มีข้อสนับสนุนใด ๆ กรุณาไปหาหลักฐานมาสนับสนุนเสียก่อน
ถ้า evidence of absent คือ น้องมิวอยู่กับแฟนตลอดเวลา มีพยาน มีวงจรปิดชัดเจน และอีตาลุงหมอก็ขลุกอยู่แต่ในร้านหนังสือ อย่างนี้คือมีหลักฐานสนับสนุนว่าไม่ใช่

โอเค การมีหลักฐานมันเป็นข้ออ้างที่ดีกว่าไม่มีหลักฐานแน่ ๆ

และเมื่อเรามีหลักฐานก็จะต้องมาพิจารณาหลักฐานด้วย ใช้กระบวนการวิเคราะห์และ appraisal อย่างมีสติ เพราะไม่ใช่ว่าเมื่อมีหลักฐานแล้วจะใช้ได้ การมีหลักฐานไม่ได้หมายความว่าสิ่งนั้นดีเพราะมีหลักฐานเท่านั้นนะครับ

เช่น ข่าวว่าลุงหมอกับน้องมิวไม่ใช่กิ๊กกัน มีพยาน มีวงจรปิด
แต่..วงจรปิดนั้น ใบหน้ามัว ๆ มองไม่ออกว่าใคร หรือจะเป็นไอ้ปื้ดก็ไม่ทราบได้ พยานที่ว่าก็สายตาสั้นโคตร แว่นก็ไม่ใส่ แบบนี้การมีหลักฐานก็อาจจะไม่ได้สนับสนุนอย่างหนักแน่นแต่อย่างใด

ส่วนลุงหมอขลุกอยู่แต่ในร้านหนังสือ
แต่คนที่ให้ข่าวบอกว่าเป็นแอดมินเพจวิชาการ ใส่แว่น จึงสรุปว่าเป็นลุงหมอ ซึ่งจริง ๆ คือแอดมินเพจเคมี ฯ ผู้เปลี่ยวเปล่าต้องใช้ไม้เกาหลังเป็นอาจิณ แบบนี้หลักฐานที่มีก็อาจนำไปสู่ข้อสรุปที่ไม่ถูกต้องได้

ที่มาบอกก็เพราะเวลา ฟังการนำเสนอยา การตรวจและอุปกรณ์ทางการแพทย์ แค่มีหลักฐานสนับสนุนมันไม่พอ ต้องมาดูน้ำหนักของหลักฐาน ข้อผิดพลาดของหลักฐาน ใช้สติในการ appraise ตามไปดู reference ว่าหากเราอยากเอามาใช้จริง จะเอามาใช้ได้หรือไม่เพียงใด ไม่ใช่แค่ "มี" ก็ใช้ได้

"presence of evidence is not evidence of relevance"
เอามั่ง ขอเท่ เผื่อดังอย่าง 1412

HLA C*03:02 กับ MMI

ในอนาคตข้างหน้า precision medicine จะเข้ามามีบทบาทเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอน มาดูตัวอย่างนี้

โรคทัยรอยด์เป็นพิษ มียาที่นิยมใช้รักษาอยู่สองชนิด คือ propylthiouracil (PTU) และ methimazole (MMI) ยาทั้งสองตัวรักษาได้ดีพอกัน ประเด็นเรื่องของผลข้างเคียงเป็นสิ่งสำคัญเช่นกันในการเลือกยา ตัวยา MMI มีลักษณะผลข้างเคียงคล้าย PTU แต่เรานิยมใช้ MMI มากกว่าเพราะผลข้างเคียงของ MMI จะเกิดเมื่อใช้ยาขนาดสูง ส่วน PTU จะเกิดผลข้างเคียงได้โดยไม่ได้ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ หากเราใช้ยาในขนาดต่ำโอกาสเกิดผลเสียจาก MMI น้อยกว่านั่นเอง

ยังไม่งงนะ คราวนี้เรามาดูผลงานวิจัยอันนี้

นักวิจัยจากจีน (จากเซี่ยงไฮ้ ไม่ใช่จากเสิ่นเจิ้นนะ) ศึกษาความสัมพันธ์ของการเกิดผลข้างเคียง methimazole ในแง่เกิดตับอักเสบแล้วพบแบบนี้ ในคนที่มีผลข้างเคียง พบความถี่ของยีน HLA C*03:02 สูง 6.7% ดูไม่เยอะนะ แต่ถ้าไปดูกลุ่มที่ใช้ methimazole แล้วไม่เกิดอาการ พบความถี่ของยีนนี้เพียง 0.4% เท่านั้น ประมาณ 17 เท่า

นั่นหมายถึงอนาคตเราอาจจะตรวจ HLA C*03:02 ก่อนจะเลือกใช้ยา เพื่อเลือกได้แม่นยำมากขึ้น คล้ายกับปัจจุบันที่เรามีการตรวจ HLA B*58:01 สำหรับยา allopurinol มีการตรวจ HLA B*57:01 สำหรับยา abacavir และ HLA B*15:02 สำหรับยา carbamazepine (สามารถส่งตรวจได้ที่โรงเรียนแพทย์ และศูนย์ตรวจภูมิภาคของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ทั่วประเทศ)

ยังไม่นับการตรวจยีนเพื่อบ่งบอกการรักษาสำหรับโรคมะเร็ง การบอกการพยากรณ์โรค การวินิจฉัยโรคอีกหลายชนิด

อนาคตมาเร็วกว่าที่รอ เร็วกว่า ครม. ที่ยังไม่มา

ที่มา
Biomedicine & Pharmacotherapy Volume 117, September 2019, 109095

ยา canagliflozin กับ knock your socks off

สำนวนอังกฤษ กับ อายุรศาสตร์ง่ายนิดเดียว

เว็บไซต์ medscape หนึ่งในเว็บไซต์ทางการแพทย์พาดหัวข่าวว่า ยา canagliflozin สามารถลดการเกิดโรคไตและโรคหัวใจได้อย่าง "knock your socks off"

สำนวน knock your socks off ความหมายตามพจนานุกรมคือ to impress them ในความหมายว่าสร้างความประทับใจแบบสุดสุด หรือทำให้ทึ่ง อีกหนึ่งความหมายคือ to defeat someone or something completely ผมแปลว่าแบบหมดจดแล้วกัน

แล้วยาตัวนี้มันทำให้ทึ่งแบบนั้นจริงหรือ อ้างอิงไปถึงการศึกษาที่ชื่อ CREDENCE นำเสนอในงานประชุมโรคไตนานาชาติและสมาคมเบาหวานอเมริกาล่าสุด เรามองดูกัน

การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง ชนิดที่เราคุ้นเคยกัน โดยผู้ที่จะเข้าร่วมต้องมีโรคไตเสื่อมเรื้อรังร่วมด้วย มีทั้งค่าการกรองของไตที่ลดลงและโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและไตเสื่อมนั้นโดยทั่วไปจะได้รับยากลุ่ม ACEI หรือ ARB เพื่อชลอความเสื่อมของไตอยู่แล้ว คนที่จะเข้าร่วมการศึกษานี้จะต้องได้รับยานี้จนได้ขนาดคงที่มาก่อน เรียกว่านำคนไข้เบาหวานที่ไตเสื่อมและได้รับการดูแลอย่างดีมาแล้ว มาทำการศึกษาว่ายาจะเพิ่มประสิทธิภาพอีกหรือไม่ (ค่าการกรอง GFR เฉลี่ยที่ 55 น้ำตาลเฉลี่ยที่ 8.5% เรียกว่าคุมดีทีเดียว)
คนไข้จะมีโรคหัวใจหรือไม่ก็ได้และที่เข้าร่วมการศึกษามีผู้ที่เป็นโรคหัวใจอยู่แล้วครึ่งหนึ่ง และมีผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วยถึง 96% เรียกว่า นำผู้ป่วยเบาหวานที่เสี่ยงสูงมาทำการศึกษาเลย

แบ่งกลุ่มให้ยา canagliflozin และ ยาหลอก เพื่อวัดผลว่า ไตวายจนต้องรับการรักษาทดแทน ระดับค่าครีอะตีนินเพิ่มสองเท่า (คือไตแย่ลง) การเสียชีวิตจากโรคไต และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ เป็นการดูผลแบบรวม และเฝ้าดูผลข้างเคียงอันตรายจากยา ต้องตัดเท้า, ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, เลือดเป็นกรด

ผลออกมาแบบนี้ กลุ่มที่ได้รับยา canagliflozin ได้ผลที่ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ (HR 0.70 95% CI 0.59-0.82) โดยผลดีนั้นส่วนมากเกิดจากการปกป้องไตมากกว่าจากโรคหัวใจ แต่ก็ไม่ได้ทำให้โรคหัวใจแย่ลง ผลข้างเคียงที่เกิดไม่ต่างจากยาหลอก

การศึกษาจำเป็นต้องยุติก่อนกำหนดหลังจากเก็บตัวอย่างได้ครบ แต่ยุติก่อนกำหนดคือติดตามได้แค่ 2.6 ปี ปรากฏว่าประโยชน์ที่ได้จากยามันมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกอย่างมากมายจนคณะกรรมการต้องยุติการศึกษาเนื่องจากจะไม่ยุติธรรมกับกลุ่มยาหลอก

ผลที่ออกมาว่ายากลุ่ม SGLT2i ได้ผลปกป้องไตและหัวใจได้มากขึ้น แม้แต่ได้รับการรักษาอย่างดีมาแล้วยังสามารถแสดงให้เห็นประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นมาก การศึกษานี้สอดคล้องกันกับยากลุ่ม SGLT2i อื่น ๆ ที่ออกมาก่อนหน้านี้ทั้ง empagliflozin และ dapagliflozin จนถึงขั้นต้องจับตาดูว่า แนวทางการรักษาจะขยับยากลุ่มนี้ขึ้นไปเป็นการรักษาตัวแรกคู่กับ metformin หรือเป็นยาตัวที่สองต่อจาก metformin หรือไม่

knock your socks off ไหมครับ

USPSTF ตัดกรอง HIV

US Preventive Services Task Force ออกคำแนะนำให้คัดกรองการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีฉบับใหม่ พิมพ์ในวารสาร JAMA เมื่อสองสัปดาห์ก่อน แนะนำแบบนี้

ควรคัดกรองหาการติดเชื้อ HIV ในกลุ่มที่เสี่ยงสูงกว่าปรกติ ในประชาชนอายุ15-65 ปี
ควรคัดกรองหาการติดเชื้อ HIV ในผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกราย

การตรวจใช้ชุดการตรวจปัจจุบันที่สามารถตรวจแอนติบอดีได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 และ p24 antigen

กลุ่มที่เสี่ยงสูงกว่าปรกติคือ กลุ่มชายรักชายและกลุ่มที่ใช้ยาเสพติดเข้าหลอดเลือดดำ

กลุ่มที่เสี่ยงและควรพิจารณาอีกเช่นกันคือ

1.ผู้มีเพศสัมพันธ์โดยไม่สวมถุงยางอนามัยทั้งทางทวารหนักและทางช่องคลอด

2.มีเพศสัมพันธ์กับบุคคลมากกว่าหนึ่งคนโดยไม่ทราบสถานะการติดเชื้อ HIV ของบุคคลเหล่านั้น

3.ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือคู่นอนมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

4.เคยทราบว่าคู่นอน (ในอดีตหรือปัจจุบัน) ติดเชื้อ HIV

5.ต้องการตรวจการติดเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ทำไมต้องตรวจ

เพราะปัจจุบันได้พิสูจน์แล้วว่า การเริ่มยาต้านไวรัสเร็ว ไม่ได้ขึ้นกับค่าเม็ดเลือดขาว CD4 จะมีผลการรักษาที่ดี ลดโอกาสการเกิดผลแทรกซ้อนของโรคได้มาก หากการกินยาสม่ำเสมอและติดตามต่อเนื่อง ปัจจุบันยาต้านไวรัสก็กินได้ง่าย ผลข้างเคียงแทรกซ้อนต่ำ ราคาไม่แพง และสามารถใช้สิทธิการรักษาได้ครบถ้วน

ส่วนการตรวจคัดกรองในผู้หญิงตั้งครรภ์ นอกจากจะทราบสถานะการติดเชื้อของตัวเองแล้ว การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกก็ยังทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้ประสิทธิผลสูง ใช้ได้จริงและรองรับทุกสิทธิการรักษา

อีกหนึ่งประเด็นที่สำคัญคือ หากประชาชนทั่วไปทราบสถานะโรคตัวเอง โอกาสจะแพร่กระจายโรคโดยไม่รู้จะลดลง (พวกที่รู้แล้วยังแพร่ อันนี้คงไม่สามารถแก้ไขได้) ระวังตัวเองมากขึ้น ระวังผู้อื่นมากขึ้น เมื่อทรัพยากรบุคคลมีคุณภาพมากขึ้น การสิ้นเปลืองงบประมาณทางสาธารณสุขจะลดลง ตัวเลขความสูญเสียในทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เกิดจากผู้ที่ควรทำงานได้ เกิดโรคจนทำงานไม่ได้ ความเสียหายตรงนี้มากกว่าค่ายาและค่ารักษาอื่น ๆ เสียอีก

ภาครัฐจะต้องเสียค่ายา ค่าเจาะเลือด ค่าแรงงานคนที่มารับผิดชอบเรื่องนี้ หากเราจะเพิ่มปริมาณการวินิจฉัยและรักษาให้มากขึ้นเร็วขึ้น ส่วนตัวผมบวกลบคูณหารแล้วคุ้มค่ามาก ยิ่งบ้านเราสามารถพัฒนาการผลิตยาและการตรวจได้เองด้วยแล้ว ต้นทุนส่วนนี้จะลดลงมาก

"ท่านพ่อแม่พี่น้องคิดเห็นเช่นใด มีแนวคิดอย่างใด บอกได้นะครับ ผมรับฟังความเห็นของพี่น้องประชาชนที่รักทุกคน นโยบายต้องมาจากประชาชนเท่านั้น
อย่าลืมสมัยหน้า เลือกผม เข้าคูหา กาเบอร์ตอง บอกก่อนเลย พี่จองเก้าอี้สาสุข พี่ลุยเดี่ยวได้ สมัยวัยรุ่นน่ะพี่ขาลุย"

inhalation anthrax

ย้อนกลับไปเมื่อเกือบยี่สิบปีที่แล้ว เหตุการณ์ 9/11 เป็นเหตุการณ์ช็อกโลกและเปลี่ยนรูปแบบของสงครามการก่อการร้ายไปตลอดกาล เครื่องบินสองลำที่พุ่งชนตึกเวิร์ดเทรดเซ็นเตอร์และอีกลำที่กระทรวงกลาโหมสหรัฐเป็นปรากฏการณ์ที่โลกไม่ลืม แต่คุณรู้ไหมอีก 1 สัปดาห์หลังจากนั้นเกิดอะไรขึ้น

จดหมายลึกลับเขียนด้วยลายมือได้ถูกส่งไปที่สื่อมวลชนหลายสำนักในสหรัฐอเมริกา จดหมายฉบับแรกที่ถูกเปิดที่ Trenton รัฐนิวเจอซี่ย์ เป็นข้อความแปลก ๆ สาปแช่งอเมริกาส่งไปที่ Robert Stevens ช่างภาพนิตยสาร Enquire พร้อมกับผงประหลาดสีออกน้ำตาลจำนวนหนึ่งในซองจดหมาย หลังจากนั้นสองสัปดาห์มีรายงายการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่รุนแรงต่อเนื่องกัน พิสูจน์ทางห้องปฏิบัติการได้ว่าเป้นการติดเชื้อ Bacillus anthracis ที่ติดในระบบทางเดินหายใจผ่านทางสปอร์ของเชื้อโรคที่มีชื่อเรียกว่า Inhalation anthrax

 กระแสข่าวเรื่องการก่อการร้ายเริ่มกระพือขึ้น แต่ทางการสหรัฐยังไม่ได้ระบุว่าเป็นการก่อการร้าย จนเมื่อหลังจากจดหมายฉบับแรกหนึ่งเดือน ท่านวุฒิสมาชิก Tom Dashle ได้รับจดหมายที่มีผงแป้งอยู่ด้านใน ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นสปอร์ของแอนแทรกซ์ เพียงแต่ว่าคนที่ได้รับเชื้อและป่วยเป็นเลขาฯ เด็กฝึกง่านของวุฒิสมาชิก เมื่อข่าวนี้ออกมา ความกลัวเข้าครอบงำประเทศสหรัฐอเมริกา การตรวจสอบพัสดุและจดหมายเข้มงวดมาก หลายหน่วยงานภาคเอกชนเปลี่ยนไปใช้อีเมลเท่านั้นในการติดต่อ มีการซื้อและกักตุนยา ciprofloxacin จนเกลี้ยงตลาด ในขณะเดียวกันก็มีการกลั่นแกล้งด้วยการใส่แป้งเด็กในจดหมายเพิ่มขึ้นมาก ตอนนั้นที่อเมริกาหวาดกลัวอย่างรุนแรง เหตุการณ์ครั้งนี้เรียกว่า อเมริแทร็กซ์ มีผู้ป่วย 22 รายและเสียชีวิตทั้งสิ้น 5 รายจาก Inhalation anthrax

เชื้อแอนแทรกซ์สามารถก่อโรคในคนได้บ่อย ๆ 3 รูปแบบคือทางผิวหนัง จะเป็นผื่นแดงและมีแผลสะเก็ดดำคล้ายถูกบุหรี่จี้เรียกว่า eschar รูปบบที่สองคือทางเดินอาหารจะมีอาการคลื่นไส้ถ่ายเหลว ตามมาด้วยการติดเชื้อทั่วตัว ส่วนอาการทางระบบทางเดินหายใจจะใช้เวลาฟักตัวประมาณ 2-4 วันหลังจากนั้นมีอาการเหมือนปอดอักเสบลุกลาม ต้องใช้สิ่งส่งตรวจเช่นเสมหะ น้ำล้างปอดเมื่อส่องกล้อง นำมาตรวจหาแอนติเจนหรือหาสารพันธุกรรมเชื้อด้วยวิธี PCR

สำหรับการรักษา สามารถใช้ยา tetracycline, doxycycline, กลุ่ม quinolones แต่เจ้า ciprofloxacin นี้ดื้อยามากแล้ว หรือใช้กลุ่มเพนิซิลินก็ได้ หากผู้ป่วยอาการมากมีการให้ antitoxin ช่วยรักษาด้วย  สำหรับผู้ที่สัมผัสสปอร์โดยเฉพาะจากการก่อการร้ายให้รับประทานยาเพื่อป้องกัน (post-exposure prophylaxis) กินยา 60 วัน ตัวที่นิยมคือ ciprofloxacin นี่แหละมันถึงขาดตลาดในตอนนั้นไงครับแต่ตัวอื่นก็ใช้ได้เช่นกัน และมีการฉีดวัคซีน วัคซีนเฉพาะผู้ที่สัมผัสและทำงานกับโรคเท่านั้นนะครับ ไม่มีการให้เพื่อป้องกันในคนปรกติ

หลังจากผ่านไปประมาณ สามเดือนกระแสข่าวและการป่วยก็ซาลง ไม่มีรายงานการก่อการร้ายด้วยสปอร์แอนแทรกซ์ทางซองจดหมายอีก ทางการสหรัฐได้วางมาตรการไว้มากมายเพื่อป้องกันกรณีแบบนี้อีก ส่วนจดหมายที่เป็นต้นตอจากนิวเจอซี่ย์และที่ส่งให้ท่านวุฒิสมาชิกนั้น หลังจากกำจัดเชื้อหมดแล้วได้เก็บและจัดแสดงที่ส่วนการจัดแสดงไปรษณีย์ สถาบันสมิธโซเนี่ยน สหรัฐอเมริกา

คำถามคือ หากคุณเป็นหนึ่งในยี่สิบห้าคนที่ได้รับซองจดหมายขนาดเอสี่ ซองจดหมายสีน้ำตาลเขียนจ่าหน้าด้วยลายมือ ไม่มีที่อยู่ผู้ส่ง ข้างในมีปกผ้าแคนวาสสีน้ำเงิน และหากเขย่าในปกดี ๆ คุณจะสังเกตเห็นผงละเอียดสีขาวที่หล่นมาจากด้านในปก ถึงตอนนั้น คุณ..จะ..ทำ..อย่าง..ไร

หึ หึ หึ

อ้างอิง

1.A. Athamna, M. Athamna, N. Abu-Rashed, B. Medlej, D. J. Bast, E. Rubinstein, Selection of Bacillus anthracis isolates resistant to antibiotics, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 54, Issue 2, August 2004, Pages 424–428

2.Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM, Gerberding J, Hauer J, Hughes J, McDade J, Osterholm MT, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K. Anthrax as a Biological Weapon, 2002: Updated recommendations for management. JAMA 2002;287:2236-2252.

3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190044/

4.http://www.antimicrobe.org/b81.asp#t7b

5.https://www.cdc.gov/anthrax/index.html

แคลเซียมเกินจากยา calcium alkali syndrome

ยาเม็ดแคลเซียมเสริมสามารถทำให้แคลเซียมเกินได้เช่นกัน

ในยุคสมัยที่อาหารเสริมและวิตามินมีมากมาย สามารถซื้อหาได้ง่ายจากหน้าร้าน จากออนไลน์ ส่งให้ถึงที่อีกต่างหาก เรามักจะคิดว่าอาหารเสริมเหล่านี้มีประโยชน์ซึ่งมันก็จริง แต่อย่าลืมว่าถ้าใช้อย่างประมาท ไม่รู้ข้อเท็จจริงก็เกิดปัญหาได้

แคลเซียมในเลือดสูงอันเป็นสาเหตุจากยาเม็ดแคลเซียมถือว่าเกิดน้อย ระดับรายงานผู้ป่วย (ถ้าคำนึงถึงและตรวจเจอ) ในอดีตเราเรียกภาวะคล้าย ๆ กันนี้ว่า milk-alkali syndrome จากการใช้ยารักษาโรคกระเพาะอาหารบางชนิด ปัจจุบันเราไม่ได้ใช้ยานั้นแล้ว milk-alkali syndrome จึงหายไป แต่มีอีกหนึ่งอาการที่คล้ายกันมาแทนคือ calcium supplement syndrome

อาการที่เกิดคือ อาการจากแคลเซียมในเลือดสูง ซึมลงสับสน ปวดท้อง ปวดเมื่อยตามตัว ใจสั่น ปัสสาวะมาก มีอาการขาดสารน้ำ จะตรวจพบระดับแคลเซียมในเลือดสูง ระดับฟอสเฟตในเลือดปกติจนถึงค่อนต่ำ ความเป็นกรดเป็นด่างในเลือดจะไปทางเป็นด่าง (ด้วยกลไกของโรคและการขาดสารน้ำ บางคนเรียก calcium alkali syndrome) มีภาวะไตทำงานบกพร่อง ถ้าถามว่าอาการแบบนี้ ผลเลือดแบบนี้ มีการคิดแยกโรคที่มีแคลเซียมสูงได้มากมาย แต่สิ่งสำคัญที่จะต้องได้จากประวัติคือ มีการกินยาเม็ดแคลเซียมสูงเกินจำเป็นมาในระยะเวลาสั้น ๆ นี้ และไม่มีภาวะอื่นใดมาอธิบายแคลเซียมสูง ๆ ได้อีก

กลุ่มที่เสี่ยงเกิดอาการนี้คือ ผู้สูงวัย เพราะผู้สูงวัยจะมีมวลกระดูกน้อย กระดูกเป็นอวัยวะสำคัญในการปรับสมดุลแคลเซียมในเลือดหากมวลกระดูกน้อย ประสิทธิภาพการปรับแคลเซียมจะลดลงมาก อีกอย่างผู้สูงวัยจะเป็นกลุ่มคนที่ได้ยาเม็ดแคลเซียมมากกว่าคนหนุ่มสาว โอกาสแคลเซียมเกินจากยา ก็สูงกว่าแน่นอน ประเด็นเสริมคือหากมีภาวะขาดสารน้ำ โดยเฉพาะการใช้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วยจะเร่งการเกิดภาวะนี้ง่ายขึ้น (ซึ่งก็มักจะใช้ในผู้สูงวัยอีกเช่นกัน)

ส่วนการรักษาก็รักษาแบบแคลเซียมในเลือดสูงตามลำดับความฉุกเฉิน ในกรณีจากยาเม็ดแคลเซียมจะไม่ค่อยอันตรายนัก แค่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เต็มที่และหยุดยาก็จะดีขึ้นได้เองครับ

ประเด็นคือ การกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมมากเกินไป อาจจะเกิดจากความตั้งใจคือตั้งใจใส่มาก ๆ หวังจะเติมกระดูกมาก ๆ ไม่ได้นะครับ แคลเซียมมีการควบคุมการดูดซึมและการนำไปใช้ กินมากไปจะเกิดผลเสีย เสริมแคลเซียมเท่าที่แพทย์สั่ง ทั่วไปก็วันละเม็ด จะใช้มากกว่านี้ในบางโรคเท่านั้นเช่นผ่าตัดไทรอยด์แล้วแคลเซียมต่ำ หรือไตเสื่อม ผู้สูงวัยบางท่านกินแบบไม่ตั้งใจคือกินผิดหรือกินยาซ้ำ หมอสามคลินิกให้มาเหมือนกันแบบนี้ หรือหมอสี่คลินิกและลูกหลานซื้อมาให้อีกห้ากระปุก

ระมัดระวังการใช้ยาเม็ดเสริมแคลเซียมด้วยนะครับ ทุกอย่างมีข้อจำกัด มีผลดีผลเสีย คำแนะนำมาตรฐานยังเป็นการเสริมแคลเซียมจากอาหารก่อนเสมอถ้าไม่พอจึงเสริมด้วยยาเม็ดแคลเซียม ภายใต้การควบคุมดูแลที่เหมาะสม ทั้งขนาดยาและปฏิกิริยาระหว่างยาและอาหารครับ