สรุปเรื่อง ยาต้านการแข็งตัวเลือดชนิดใหม่

สรุปเรื่อง ยาต้านการแข็งตัวเลือดชนิดใหม่ จริงๆก็ไม่ใหม่แล้ว ระดับความยาก ปานกลาง
หมดพลัง..
.... พักสักวันนะครับ บายยย

หลอดเลือดดำอุดตัน

หลอดเลือดดำอุดตัน

ประเด็นร้อนครับ หลอดเลือดดำอุดตัน ประเด็นจะร้อนแค่ไหนมาพูดในเพจเราก็มองสิ่งดีได้ครับ เนื้อหาวันนี้จะมีสองส่วนส่วนแรกจะเป็นความเข้าใจเรื่องหลอดเลือดดำอุดตันให้ชาวเราได้เข้าใจง่ายๆ ส่วนเนื้อหาส่วนที่สองเป็นภาพประกอบ สรุปเรื่องเกี่ยวกับยาตัวใหม่ในการรักษาหลอดเลือดดำอุดตัน

ลิ่มเลือดดำอุดตัน หรือ thrombosis มาจากคำแปลละตินที่ว่า ไปเกิดการแข็งตัวของเลือดในที่ๆไม่ควรจะเกิดการแข็งตัว ปกติแล้วเลือดเป็นของไหลในหลอดเลือดโดยมีหัวใจคอยปั๊มอยู่ตลอดเวลา โอกาสจะแข็งตัวผิดปกติมีน้อยมาก จึงไม่ได้เกิดทุกคนจะเกิดเมื่อมีความเสี่ยงพอควรและจังหวะเวลาเหมาะสมเท่านั้น ความเสี่ยงพอควรนั้นคือ เลือดไม่ไหลหรือไหลช้าเช่นผู้ป่วยผ่าตัดเข่าหรือสะโพกที่ต้องนอนนานๆ ผู้ป่วยอัมพาตที่ขยับไม่ได้ หรือบางครั้งเราอาจพบในกรณีอยู่ในท่าใดท่าหนึ่งนานๆเช่นนั่งเครื่องบินที่แคบๆเวลานานๆ เป็นชื่อเรียกลิ่มเลือดดำอุดตันนี้ว่า "economy class syndrome"

ความเสี่ยงประการถัดมาคือมีการกีดขวางทางเดินเลือดดำ ที่พบบ่อยๆก็ก้อนมะเร็ง พังผืดจากการผ่าตัด เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งปากมดลูก ความเสี่ยงประการที่สามคือ มีการสารควบคุมการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ โดยทั่วไปเลือดเราจะมีการแข็งเป็นก้อนและสลายไปในอัตราที่เท่าๆกัน ถ้าการที่ใช้ควบคุมการสลายลิ่มเลือดน้อยลงหรือการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดมากขึ้น คือไม่สมดุลกันนั่นเองก็จะเกิดลิ่มเลือดผิดปกติ ความไม่สมดุลนี้เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมครับที่พบบ่อยๆคือ protein S บกพร่อง รองมาคือ protein C บกพร่อง อันนี้ผมรีวิวและทำวิจัยเองครับ ส่วนสาเหตุจากภายนอกที่พบมากที่สุดคือการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดครับ

อาการที่พบ ตันที่ไหนบวมที่นั่นครับ ส่วนมากจะตันที่ขา ขาก็จะบวมๆสีคล้ำๆเพราะเลือดคั่ง บวมมากๆก็จะปวดและถ้าบวมมากๆก็จะไปกดหลอดเลือดแดงจนเกิดการขาดเลือดแดงคราวนี้ก็จะซีดจางลง อาการมักจะเป็นเฉียบพลันในหนึ่งถึงสองวัน บางส่วนหายเองเพราะลิ่มเลือดสลาย และบางส่วนลิ่มเลือดก็หลุดลอยไปที่หัวใจและปอด เกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือ ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (acute pulmonary embolism) ครับ
ตรวจอย่างไร นอกจากประวัติและการตรวจร่างกายที่ดีแล้ว การทำอัลตร้าซาวน์หลอดเลือดจะช่วยแยกโรคได้อย่างดี หรือถ้าไม่ชัดเจนและต้องการยืนยันตำแหน่งชัดๆจะต้องฉีดสีแล้วทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าครับ นอกจากตรวจยืนยันว่ามีลิ่มเลือดแล้วอย่าลืมตรวจหาปัจจัยเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดด้วยครับ

การรักษามีความสำคัญมากครับเพราะต้องป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มยาวขึ้นๆ หรือป้องกันไม่ให้หลุดลอยออกไป อย่างแรก แนะนำให้ขยับร่างกายส่วนนั้นๆบ่อยๆ เพื่อไม่ให้ลิ่มเลือดตันเพิ่มอีก เฝ้าระวังลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดปอดที่จะมีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน หอบ ใจสั่น ไปวัดออกซิเจนในเลือดจะต่ำมากครับ ต่อมาให้สืบค้นหาสาเหตุต่างๆ การอุดตัน การอักเสบหลอดเลือด สารต้านการแข็งตัวของเลือดที่อาจผิดปกติ ถ้ารักษาแก้ไขได้ให้ทำการแก้ไข และประเด็นสุดท้ายคือการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เอาที่ปฏิบัติกันโดยทั่วไปแล้วกัน

หลังจากที่ตรวจเลือดเพื่อสืบค้นแล้ว ก็จะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดสองชนิดพร้อมกัน คือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีดเรียกว่า low molecular weight heparin ฉีดใต้ผิวหนังเป็นเวลาสามถึงห้าวันเพื่อรอให้ยากินออกฤทธิ์ ยาฉีดนี้ออกฤทธิ์เร็วหมดฤทธิ์เร็ว ฉีดวันละสองครั้ง ยกเว้นไตเสื่อมจะฉีดวันละครั้ง ถ้าที่ใดไม่มีอาจให้ยา heparin รุ่นเดิมก็ได้ครับยา heparin รุ่นเดิมออกฤทธิ์เร็วมากและหมดฤทธิ์ในไม่กี่ชั่วโมงจึงต้องหยดเข้าทางหลอดเลือดตลอดเวลาและต้องติดตามผลเลือดกันทุกๆหกชั่วโมงเลย ส่วนยาฉีดชนิด direct thrombin inhibitors เช่น bivalirudin, argatroban คงใช้กันน้อยและมีจะให้ใช้น้อยมาก

ส่วนยากินนั้นเราจะกินต่อเนื่องกัน 6-12 เดือนขึ้นกับขนาดลิ่มเลือด ตำแหน่งที่เป็น ถ้าขนาดใหญ่หรือตำแหน่งอันตรายอาจต้องกินนานครับ การใช้ยากินมีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ลิ่มเลือดเกิดเพิ่มขึ้นร่างกายก็จะกำจัดลิ่มเลือดที่มีอยู่เดิมไปเอง ยากินปัจจุบันแบ่งง่ายๆสองอย่าง อย่างแรกยากลุ่มเดิมคือยา warfarin เป็นตัวต้านการออกฤทธิ์ของไวตามิน K ต้านการแข็งตัวของเลือดในหลายๆขั้นตอนจึงควบคุมการออกฤทธิ์ได้ยาก ยามีปฏิกิริยาระหว่างอาหารและยามากมาย ออกฤทธิ์ไม่คงที่ แต่ผลการรักษาดีถ้าระดับยาได้ถึงขั้นหนึ่ง ดังนั้นการติดตามผลเลือดและการปรับยาจึงมีความสำคัญมากๆครับ ถ้าไม่สามารถมาเจาะเลือดปรับยาได้ แพทย์บางท่านไม่ให้ยาเลยนะครับเพราะความเสี่ยงเลือดออกสูงมาก
ตัวผู้กินยาต้องจำให้ได้ว่าเราใช้ยา warfarin อยู่และแจ้งให้หมอทราบทุกครั้งที่ไป หาหมอด้วยเรื่องใดๆก็ตามเพราะอาจจะเกิดการจ่ายยาที่มีผลต่อกันได้หรืออาจเกิดการฉีดยาเข้ากล้ามแล้วเลือดออกมากได้ รวมทั้งควรจดจำค่า "INR" ค่าล่าสุดของตัวเองให้ได้ โดยทั่วไปค่าที่บ่งบอกระดับยานี้จะอยู่ที่ 2.0-2.5 ครับ ถ้าค่าสูงเกินไปอาจเสี่ยงเลือดออกไม่หยุดได้

ยากินกลุ่มใหม่พัฒนามาในช่วง 10 ปีมานี้ ออกฤทธิ์จุดเดียวชัดเจน ออกฤทธิ์เร็วมากๆ แทนยาฉีดได้เลย ไม่ต้องปรับขนาดยากินเท่าเดิมไปตลอด (ยกเว้นไตเสื่อม)ไม่ต้องมาเจาะเลือด หมดฤทธิ์เร็วภายใน 12-24 ชั่วโมง ต่างจากยา warfarin ที่กว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่ก็สามถึงห้าวัน และถ้ามีปัญหาต้องหยุดยาก็ต้องใช้เวลาสามถึงห้าวันเช่นกัน
ยากินกลุ่มใหม่ยังมีราคาแพงมากครับ ยาต้านฤทธิ์ก็เพิ่งพัฒนาออกมา (ยาต้านฤทธิ์ของ warfarin คือ วิตามิน K มีอยู่ทั่วไปครับ) จึงยังใหม่มาก ใช้ในโรคลิ่มเลือดดำอุดตันและใช้ป้องกันลิ่มเลือดแดงไปอุดเส้นเลือดสมองในโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation (non valvular AF) ผมเลยรีวิวมาในส่วนภาพประกอบแยกต่างหาก เพราะจะยากเพิ่มขึ้นครับ

หวังว่าคงเข้าใจ Venous ThromboEmbolism มากขึ้น อ่านข่าวแล้วเข้าใจโรคนี้มากขึ้นครับ

กลืนกรด กลืนด่าง..ทำอย่างไรดี

กลืนกรด กลืนด่าง..ทำอย่างไรดี

น้ำยาล้างห้องน้ำเป็นจำเลยอันดับหนึ่งนะครับ ยังมีจำเลยร่วมอีกบ้างได้แก่ กรดแบตเตอรี่ แบตเตอรี่เม็ด ดูจากจำเลยแล้วเห็นว่าถ้าผู้ใหญ่กลืนส่วนมากเป็นการเจตนาครับ มีบ้างที่ผสมแล้วเก็บในขวดเบียร์แล้วไม่ทราบ แต่ถ้าเด็กๆกลืนจะกลืนเนื่องจากความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ ไม่รู้ว่าอันตรายเมื่อขณะกลืนยังไม่รู้เลยว่ามันคืออะไร ก็จะไม่มีทางถามเด็กได้ว่า "หนูไปกลืนอะไรมา"
ในเด็กๆนั้นสิ่งที่น่าสงสัยคือ มีรอยไหม้รอยแดงรอบๆปากและในปาก เสียงแหบลง ไอมากอาเจียนตลอด น้ำลายไหลมาก ก็จะต้องสงสัยครับ เนื่องจากสารกรดและด่างนั้นมีฤทธิ์กัดกร่อนทั้งคู่ก็จะเกิดอันตรายทั้งแต่ปาก จมูก คอหอย หลอดอาหาร กระเพาะ และมักจะสิ้นสุดที่กระเพาะกับลำไส้เล็กส่วนต้น สารด่างจะอันตรายกว่าสารกรดเพราะว่า ฤทธิ์การทำลายของมันนั้นทำให้เนื้อเยื่อละลายหลอมเหลวกันเป็นก้อน (liquefactive) เลือดแข็งตัวและลุกลามทะลุไปเรื่อยๆ แถมสารด่างส่วนใหญ่จะไม่มีสีไม่มีกลิ่นกว่าจะรู้ตัวก็ดื่มไปมากแล้ว --ปัจจุบันน่าจะมีการผสมกลิ่นเพื่อป้องกันการเผลอดื่มครับ-- ส่วนสารกรดจะมีฤทธิ์กร่อนผิวให้หลุดลอก (mucosal necrosis) และมักเป็นแต่ผิวๆหลอดอาหาร แต่ที่จะอันตรายมากๆอยู่ที่ช่องปากและลำคอเนื่องจากกรดจะมีกลิ่นฉุนแรงทำให้ขย้อนออกมา จึงมีการบาดเจ็บซ้ำซ้อนที่คอหอยและอาจสำลักลงปอดได้ครับ
จะทำอะไรบ้างเมื่อทราบว่ากลืนกรดหรือด่างลงไป

1. อย่างแรกและสำคัญที่สุด กาดอกจันสามดอกขีดเส้นใต้สามเส้นเอาเน้นข้อความอีกสามสี คือการดูแลเรื่องทางเดินหายใจครับ เพราะคอหอยเราเป็นทางเดินร่วมของอาหารและอากาศ การกลืนสารกัดกร่อนอาจสำลักหรือไปทำลายกล่องเสียงแล้วไปอุดกั้นทางเดินหาบใจได้ จับนอนตะแคงหน้ากันสำลักถ้าหายใจไม่ออกให้เชิดคางขึ้นด้วย สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ต้องระวังสิ่งอื่นๆที่ไปอุดหลอดลม การใส่ท่อช่วยหายใจต้องทำอย่างนิ่มๆเพราะโอกาสทะลุสูงมากครับ

2. ห้ามทำให้อาเจียนและไม่ต้องกลืนอะไรตามเข้าไปอีกเพื่อจะไปหวังผลหยุดการทำลายของกรดด่าง เพราะเมื่ออาเจียนบางทีเนื้อเยื่อที่ดีๆหรือปลอดภัยไปแล้วก็ถูกสารกัดกร่อนย้อนมาทำร้ายอีก และอาจสำลักได้ครับ การกลืนสารใดๆเพื่อหวังผลไปล้างความเป็นกรดหรือด่าง มีการศึกษาออกมาเรียบร้อยแล้วว่าไม่เกิดผลใดๆ และอาจทำให้ระคายเคืองมากขึ้นด้วยซ้ำ

3. ไม่ควรใส่สาย nasogastric tube เพื่อการใดๆทั้งสิ้น การใส่โดยมองไม่เห็นเป็นอันตรายมาก ในกรณีที่ไม่ทราบว่ากินอะไรมา ให้งดใส่ nasogastric tube ครับ ถ้าจะใส่ควรใส่ผ่านการส่องกล้องครับ

4. ผู้ป่วยควรได้รับการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้นภายใน 12-48 ชั่วโมงครับ ในช่วงนี้จะเห็นร่องรอยการบาดเจ็บที่ชัด โอกาสทะลุยังไม่มากเท่าไรแต่หลังจากนี้คงไม่ได้ประโยชน์มากนัก เก็บไว้ทำเพื่อประเมินและรักษาการตีบตันในอีกสองถึงสามเดือนดีกว่า การส่องกล้องตอนแรกทำเพื่อประเมินความรุนแรงและจัดกลุ่มผู้ป่วย (Zargar'a grading classification) ถ้าไม่รุนแรงมากก็อาจให้กินอาหารได้ แต่ถ้ารุนแรงอาจต้องงดอาหารและนอนโรงพยาบาลเพื่อระวังการทะลุ ในกลุ่มที่รุนแรงมากๆก็อาจต้องนัดมาตรวจว่าทางเดินอาหารตีบตันหรือไม่ภายหลัง

5. ยังไม่มียาใดพิสูจน์ว่าช่วยลดความรุนแรง ลดอาการอักเสบหรือลดโอกาสตีบตันได้นะครับ การใช้ยาเพื่อรักษาตามอาการ ประคับประคอง และในกรณีติดเชื้อซ้ำซ้อนเท่านั้น

อันตรายที่สำคัญในระยะต้นคือทางเดินอาหารทะลุ ก็จะมีลมและกรดด่าง แบคทีเรียเข้าไปในช่องอกช่องท้องได้ เอกซเรย์ปอดจะช่วยได้มากเลยครับอาจเห็นลมรั่วในช่องอก ช่องท้องอย่างนี้ต้องผ่าตัดด่วนนะครับ ส่วนอันตรายในระยะยาวคือการไหม้และเป็นแผลเป็น มีการระคายเคืองของทางเดินหายใจ เสียงแหบ ส่วนทางเดินอาหารก็จะมีการตีบตันจากพังผืดแผลเป็นที่เกิดในหลอดอาหาร กระเพาะ ซึ่งต้องมาส่องกล้องเพื่อใส่อุปกรณ์ถ่างขยายบ่อยๆ หรือต้องผ่าตัดแก้ไขในอนาคต
สารด่างนั้นพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma ดังนั้นผู้ที่กลืนด่างควรได้รับการเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งโดยส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนทุก 1-3 ปี นับจากกลืนด่างมาแล้ว 20 ปี

ที่มา Sleisenger and Fordtran's 10th edition

ยาที่ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ

ยาที่ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ

เม็ดเลือดขาว..ทหารของร่างกาย เม็ดเลือดขาวได้ปฏิญาณตนว่าจะกำจัดศัตรูของร่างกายที่รุกล้ำจากภายนอกและบ่อนทำลายจากภายใน ทหารของร่างกายแข็งแรงมากครับยกเว้นเมื่อมีการตัดงบการทหาร ก็จะทำให้อาวุธด้อยประสิทธิภาพ เรี่ยวแรงหายไป อริราชศัตรูคือเชื้อโรคทั้งหลายจะฉวยโอกาสนี้เข้ามาโจมตีเราได้... อารัมภบทมานาน แค่อยากบอกว่ายาบางอย่างทำให้เม็ดเลือดขาวลดลงจนร่างกายเสี่ยงต่อการติดเชื้อง่ายขึ้น เท่านั้น
เม็ดเลือดขาวที่ผมกล่าวถึงตอนต้นเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดมีกรานูล คือ ถุงพิษที่เอาไว้ทำลายเชื้อโรค ในร่างกายมีอยู่สามประเภท สร้างจากไขกระดูก คือเซลนิวโตรฟิล อีโอสิโนฟิลและเบโซฟิล ตัวที่เป็นพระเอกคือนิวโตรฟิลครับ ยาบางชนิดนั้นสามารถไปลดปริมาณเม็ดเลือดขาวที่มีกรานูลโดยเฉพาะนิวโตรฟิล ผ่านกลไกไปทำลายเซลต้นกำเนิดโดยตรง หรือกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันมาทำลายเม็ดเลือด หรือสร้างสัญลักษณ์ไปแปะอยู่บนเซลให้เม็ดเลือดขาวอื่นๆมากลุ้มรุมทำร้าย เรามาดูยาเหล่านั้นกัน ผมเลือกเอามาแค่ยาที่พบบ่อยๆนะครับ

ยาต้านเกล็ดเลือด ticlopidine
ยารักษาไทรอยด์เป็นพิษ ทั้ง PTU และ methimazole
ยากันชัก lamotrigine
ยาต้านเชื้อรา fluconazole, ketoconazole
ยาขับปัสสาวะ furosemide,spironolactone
ยาต้านไวรัส zidovudine
ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย beta lactam, vancomycin, sulfa groups
ยาจิตเวช clozapine,mianserine
ยารักษาแพ้ภูมิตัวเอง IVIG

ไม่ได้หมายความว่าต้องพบร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ แค่มีรายงานว่าพบบ่อยกว่ายาตัวอื่นๆ จริงถ้าเราคิดสัดส่วนปัญหาที่พบกับจำนวนยาที่จ่ายออกมา คงจะน้อยมากๆระดับน้อยกว่า 1% และไม่ได้เกิดกับทุกคน ส่วนมากจะเกิดกับผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มียาหลายชนิดที่สามารถเกิดปฏิกิริยาต่อกัน และพบมากในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
เวลาตรวจเลือด ทางแล็บจะนับปริมาณเม็ดเลือดขาวทั้งหมดและแจกแจงว่ามีเม็ดเลือดขาวชนิดต่างๆมีกี่เปอร์เซ็นต์ ถ้าระดับนิวโตรฟิลเริ่มน้อยกว่า 1500 เริ่มระมัดระวังการติดเชื้อได้ และถ้าน้อยกว่า 500 ก็วินิจฉัยได้เต็มที่ซึ่งรุนแรงแล้วด้วย
เม็ดเลือดขาวต่ำ สิ่งที่เป็นปัญหามากที่สุดคือ ติดเชื้อครับและมักจะรุนแรง อาจมีเชื้อที่ไม่ค่อยพบบ่อย วัณโรค ปรสิต หรือเชื้อราต่างๆได้ ในกรณีที่มีการติดเชื้อแล้ว แนะนำว่าควรหยุดยาที่เป็นสาเหตุ รักษาการติดเชื้อให้ดี เฝ้าระวังภาวะของหัวใจและหลอดเลือดอย่าให้ล้มเหลวครับ

ให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อกว้างๆ ประคับประคองให้ดี เมื่อเอาสาเหตุของเม็ดเลือดขาวต่ำออกไปแล้ว เม็ดเลือดก็จะค่อยๆเพิ่มขึ้น ยกเว้นในกรณีที่การติดเชื้อรุนแรงมาก กว่าจะรอให้เม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงด้วยตัวเองจนกำจัดเชื้อได้ดีๆนั้น ร่างกายอาจแย่ไปก่อนหรือเสียชีวิต จึงมีการให้สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว ที่ชื่อ G-CSF หรือ GM-CSF เพื่อกระตุ้นให้สร้างเร็วพอ ***แต่ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตนะครับ*** แค่ร่นระยะเวลาที่รอเม็ดเลือดขาวเพิ่มเท่านั้นเอง
ทางที่ดีคือเราควรรู้ยาที่มีผลข้างเคียงแบบนี้และเมื่อรู้แล้วก็ต้องเฝ้าระวังและเมื่อเกิดปัญหาก็ต้องรีบตระหนักและแก้ไข ไม่ให้สายเกินไปครับ

ที่มา : Am J Hematol, 2009 : 84; 428-34
Ann Clin Lab Sci, 2004 : 34; 131-37
Wintrobe Clinical Hematology

ยา empagliflozin

ยา empagliflozin

มารู้จักยาที่โด่งดังที่สุดในโลกตอนนี้กันนะครับ ข่าวแรงพอๆกับมูรินโญ่มาคุมแมนยูเลยครับ เพราะยาตัวนี้เป็นยาเบาหวานน้องใหม่ที่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ จากการศึกษา EMPAREG-OUTCOME และล่าสุดทางสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรปประกาศใช้เป็นหนึ่งในยาเบาหวานที่ลดอัตราการตาย อัตราการนอนรพ. จากหัวใจวาย คือยา empagliflozin เป็นยาในกลุ่ม SGLT2 ยาใหม่ที่ใช้รักษาเบาหวานที่เข้ามาในบ้านเราแล้ว เรามาฟังเรื่องราวของเจ้ายาใหม่นี้กันครับ

ร่างกายคนเรามีกลไกการควบคุมกลูโคสที่ไตอย่างหนึ่งคือเลือดเมื่อผ่านมาที่หน่วยกรองของไตก็จะถูกกรองออกมาอย่างอิสระ แต่เมื่อผ่านหน่วยกรองไปที่หน่วยดูดกลับ..ไตจะมีหน่วยดูดกลับเอาไว้ดูดสารต่างๆที่จำเป็นคืนสู่ร่างกาย..ก็จะมีเครื่องจักรคอยดูดกลูโคสกลับเข้ามาในกระแสเลือด ชื่อว่า SGLT2 (sodium glucose cotransporter 2) ในคนที่เป็นเบาหวานนั้นระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากๆก็จะถูกกรองมากๆ เจ้าเครื่องจักรอันนี้ดูดกลับไม่ไหวเกินกำลังจึงเป็นที่มาของการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ เราจึงมีแนวคิดว่าถ้าเราไปปิดสวิตช์เครื่องจักรตัวนี้ ไม่ให้มันดูดน้ำตาลกลับมา น้ำตาลก็จะไหลออกทางปัสสาวะมากขึ้น น้ำตาลในเลือดก็จะลดลง จึงก่อกำเนิด SGLT2 inhibitors ขึ้นมา ปัจจุบันมียาอยู่ 3 ชนิดที่ได้รับการรับรองคือ cangliflozin, dagagliflozin และ empagliflozin
นอกจากลดน้ำตาลลงได้ โดยเฉลี่ยจะลดระดับน้ำตาลเฉลี่ย (hemoglobin A1c) ลงได้ประมาณ 0.5-1.0% และยังมีผลทำให้น้ำหนักตัวลดลงเนื่องจากปัสสาวะมากขึ้น (น้ำตาลออกมามาก น้ำก็ตามออกมามาก) และมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลงด้วย อันนี้กลไกยังไม่ชัดแต่ก็เชื่อว่ามาจากผลของการขับปัสสาวะนี่เอง

แนวทางการรักษาเบาหวานของสมาคมเบาหวานอเมริกาและสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกาได้แนะนำยาตัวนี้เป็นตัวเลือกที่สามารถเลือกใช้ได้หลังจากการรักษาด้วยยาหลักของเบาหวาน (type2 DM) คือยา metformin แล้วไม่ได้ผล
ผลข้างเคียงที่อาจเกิดคือ ในภาวะที่ร่างกายขาดน้ำเช่นช็อก หรือถ่ายเหลวอาเจียน ยาอาจทำให้ขาดน้ำมากขึ้นเพราะยังปัสสาวะมากอยู่นะ มีรายงานการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและบริเวณอวัยวะเพศมากขึ้น คิดว่าจากการที่น้ำตาลที่เป็นอาหารของเชื้อออกมาในปัสสาวะมากขึ้น แต่การพบการติดเชื้อนี้ไม่มากและไม่ได้มีอันตรายรุนแรง ส่วนมากจะเป็นการติดเชื้อรา ส่วนข้อต้องระวังอีกสองอย่างคือ ถ้าการทำงานของไตไม่ดี (GFR 30-45 ) ต้องระมัดระวังการใช้และควรลดขนาดยาลง และถ้าเริ่มมีอาการของเลือดเป็นกรด(ketoacidosis) ให้รีบหยุดยาครับ

ที่บอกว่าดังพลิกโลกเพราะว่าปัจจุบันการศึกษาการใช้ยาเบาหวานต้องศึกษาถึงผลของเบาหวานและยาต่อการเกิดโรคหัวใจด้วย ยุคหลังจากยา metformin ในการศึกษา UKPDS ก็แทบไม่มียาเบาหวานใดๆมาลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ (โรคหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักๆของผู้ป่วยเบาหวาน) จนมีการศึกษาของยา empagliflozin ชื่อ EMPAREG-OUTCOME ตีพิมพ์ปีที่แล้ว ทำการศึกษาการใช้ยานี้ในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคหัวใจเรียบร้อยแล้ว พบว่านอกจากลดน้ำตาลได้แล้วยังสามารถลดอัตราตาย อัตราการนอนโรงพยาบาลจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งมีผลดีในผู้ป่วยหัวใจวายอีกด้วย เป็นที่มาของคำแนะนำของสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรปที่ออกคำแนะนำใช้ empagliflozin ในผู้ป่วยเบาหวานที่หัวใจวาย ส่วน SGLT2 ตัวอื่นต้องรอผลการศึกษาต่อไป (CANVAS และ DECLARE TIMI58)
แต่การศึกษา EMPAREG นี้ก็ยังมีข้อจำกัดอยู่มาก อาทิเช่น ส่วนมากทดลองในผิวขาว และไม่ทราบว่าถ้ายังไม่เป็นโรคหัวใจหรือหลอดเลือด การให้ยาจะยังป้องกันอยู่หรือไม่ และอัตราการเกิดอัมพาตไม่ลดอย่างที่คิด แสดงว่า หัวใจดีขึ้นอาจเป็นกลไกอื่นๆที่ไม่ใช่การลดน้ำตาลอย่างเดียว ตรงนี้ยังต้องทำการศึกษาต่อไปนะครับ รายละเอียดลึกๆ ไปหาอ่านเองนะครับน้องๆหมอที่รัก ผมไม่ได้ลงลึกมาก

ที่มา http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1512602
review article : Eva Y Wong, Pharm Pharmalocol Int J 2016, 4(2)
ADA 2016

การออกกำลังกาย ตามแนวทางยุโรป

การออกกำลังกาย ตามแนวทางยุโรป

แนวทางเพื่อการป้องกันโรคหัวใจของสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป ออกแนวทางเพื่อป้องกันโรคหัวใจออกมาเมื่อวานนี้มีหลายเรื่องเหมาสมกับอายุรแพทย์อย่างยิ่ง มี 78 หน้า ผมเลือกเรื่องนี้เนื่องจากประชาชนคนทั่วไปเอามาปฏิบัติได้เลยไม่ต้องคอยให้หมอแนะนำ คือ การออกกำลังกาย จริงๆเคยเขียนเรื่องนี้เมื่อตอนแรกทำเพจ อ้างอิงของอเมริกา ตอนนี้มาดูฝั่งยุโรปซึ่งก็ไม่ค่อยต่างกันเลย เลือกใช้อันใดก็ได้
การออกกำลังกายถือเป็นการป้องกันหลักครับ ทำง่ายได้ผลจริงและโทษน้อยมาก คำแนะนำใช้คำว่า "physical activity" เพิ่มกิจกรรมการออกแรงอย่านั่งเฉยๆ ในคนที่ยังไม่เป็นโรคจะลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 20-30% เลยนะครับ ยิ่งใหญ่มาก ยาหรือการรักษาแพงลดได้ 10-15% ก็หรูแล้วครับ และถ้ายิ่งเป็นการออกกำลังกายสม่ำเสมอแล้วนั้นเป็นคำแนะนำที่มีผลการวิจัยรองรับออกมามากมายว่า *ต้องปฏิบัติ* ครับ เรามาดูในรายละเอียดกัน

การออกกำลังกายสามารถปรับได้ตามวิถีชีวิตและความเหมาะสมนะครับ ไม่ได้ตายตัวว่าต้องเข้าฟิตเนส ไปวิ่งสวนลุม เต้นแอโรบิก สามารถออกกำลังกายแบบผ่อนส่งได้นะครับ เช่น ช่วงที่ไปทำงานก็เดิน ช่วงพักก็เดินไปกินข้าว ตอนเย็นก็เดินลงบันได กรรออกกำลังกายแบบสะสมช่วงสั้่นๆสัก 10 นาที ดีดว่าไม่ทำ (IIa level C) แต่ถ้าทำได้ให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกจะดีกว่าครับ มีการศึกษาและผลยืนยันชัดเจน (I level A)
การออกกำลังกายแบบแอโรบิกคือมีการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ แขนขาไหล่สะโพกเคลื่นที่ซ้ำกันในช่วงเวลาหนึ่ง จะเห็นว่าทำงานบ้านก็ออกกำลังกาย การยกของก็ออกกำลังกาย แต่ประสิทธิภาพจะไม่ดีเท่าไปวิ่งหรือปั่นจักรยาน เพราะขาดความต่อเนื่องนั่นเอง การออกกำลังกายแอโรบิกมีหลายขนาด เอาวัดได้หลายแบบ ถ้านับตามหลักวิชาการจริงๆแล้วจะใช้การเผาผลาญออกซิเจนในหนึ่งนาที ยิ่งต้องใช้ออกซิเจนมากก็จะเผาผลาญมาก แต่การวัดแบบนี้ต้องอาศัยเรื่องวัด อย่างที่ท่านเคยเห็นทดสอบสมรรถภาพนักกีฬา มีสายแปะอก สายยางคาบในปากวัดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ วัดความดัน คำนวณเป็นค่าเผาผลาญออกซิเจนแบบแม่นๆได้ เรียกว่า การวัดแบบ absolute intensity (หรือบางคนเทียบเป็น metabolic equivalent, ยิ่ง MET มาก VO2 maxจะมาก หรือการเผาผลาญพลังงานและออกซิเจนยิ่งมาก)

เราวัดทางอ้อมสะดวกกว่า(relative intensity) พอบอกอัตราการเผาผลาญได้คร่าวๆไม่ตรงนัก คือการคำนวณหาว่า ชีพจรเราเต้นได้เป็นร้อยละเท่าไหร่ของอัตราการเต้นสูงสุด (220-อายุ) ยิ่งเราทำได้ใกล้ 100% ยิ่งเผาผลาญมาก MET มาก
หรือใช้การทดสอบว่าเริ่มหายใจเร็ว พูดเริ่มติดขัด ยิงหอบมากยิ่งเผาผลาญมาก พอเราเข้าใจการวัดแล้ว ลองมาดูว่า ออกกำลังกายแบบไหนเรียกปานกลางแบบไหนเรียกหนัก

1.แบบปานกลาง ออก 150 นาทีต่อสัปดาห์เป็นอย่างน้อย ทางที่ดีควรทำทุกวันเฉลี่ยๆกัน จะทำให้หัวใจเต้น 65-75% ของอัตราการเต้นสูงสุดของหัวใจ หายใจเร็วพูดยังจบประโยคแต่ร้องเพลงไม่ได้ คิดเป็นเผาผลาญ 3-6 MET ได้แก่ เดินเร็ว 5-6.5 กิโลเมตร, ปั่นจักรยานช้าๆ, ทำสวนเล่นกอล์ฟ, เทนนิส,ออกกำลังแอโรบิกในน้ำ, เต้นรำ

2.แบบหนัก ออกอย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์ ควรเฉลี่ยๆกันให้ได้ทุกวันจะดีมาก การออกกำลังแบบนี้จะทำให้หัวใจเต้น 77-93% ของอัตราการเต้นสูงสุด จะดูคำพูดว่าเหนื่อยไหม ก็จะหอบและเหนื่อยพูดไม่จบประโยค เทียบเป็นค่าเผาพลาญมากกว่า 6 MET การออกกำลังกายแบบนี้ได้แก่ เดินแข่ง, วิ่งจ็อกกิ้ง, ว่ายน้ำ, ปั่นจักรยานเร็วๆ

ถ้าจะเพิ่มมวลกล้ามเนื้อด้วย หรือใช้เพื่อเพิ่มการควบคุมไขมันจะต้องออกกำลังกายแบบยกลูกเหล็กหรือของหนักๆ ดึงยางแข็งๆเหนียวๆที่วางขายกัน เพื่อเพิ่มกล้ามเนื้อในส่วนที่เราต้องการแบบเพาะกาย --ยกด้วยน้ำหนักที่ยกซ้ำๆกัน 15 ครั้งแล้วเหนื่อย ปวด จนยกไม่ขั้นอีก ทำครั้งละ 3 เซ็ตเลยนะ-- สัปดาห์ละ 2 วัน ทำกับกล้ามเนื้อมัดใหญ่จะได้ผลดีกว่าครับ
ต้องมีการ warm up ต้องมีการ cool down และยืดกล้ามเนื้อทุกครั้งเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ เมื่อสามารถออกกำลังได้คงที่แล้วให้ ค่อยๆเพิ่มขนาดการออกกำลังกายมากขึ้นทีละน้อยๆ

อัตราการเสียชีวิตระหว่างการออกกำลังกายคือ 15 ในล้าน ซึ่งต่ำกว่าการเป็นโรคหัวใจเป็นหมื่นเท่าท่านไม่ควรกลัวว่าออกกำลังกายแล้วจะเหนื่อย จะแย่ ท่านควรกลัวว่าถ้าท่านไม่ออกกำลังกายท่านจะแย่ ต่างหาก !!! และสามารถเพิ่มได้ไปถึงอย่างน้อย 300นาทีต่อสัปดาห์สำหรับการออกกำลังกายแบบปานกลาง และเพิ่มไปเป็น 150 นาทีต่อสัปดาห์สำหรับการออกกำลังกายหนัก ก็ยังมีการศึกษาว่ามีประโยชน์ชัดเจน
แต่ในรายที่เป็นโรคหรือสงสัยว่าตัวเองจะออกกำลังกายได้ไหม ก็ให้ปรึกษาอายุรแพทย์ใกล้ท่านครับ เขารู้เรื่องและทันสมัยแน่นอน เพราะเขาติดตามเพจ อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ครับ

ที่มา 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice และนี่คือลิงค์
https://www.escardio.org/…/CVD-Prevention-in-clinical-pract…

การจัดการมะเร็งเต้านมระยะต้น

การจัดการมะเร็งเต้านมระยะต้น

มะเร็งเต้านมในระยะต้น มีทางเลือกการรักษาให้ใกล้เคียงหายขาดได้ บางครั้งก็ไม่จำเป็นต้องได้ยาเคมีบำบัดด้วยซ้ำ แต่ว่าต้องเป็นระยะต้นและพฤติกรรมของตัวก้อนไม่เกเรเท่าไหร่
ความเป็นจริงคือว่า มะเร็งเต้านมเป็นโรคที่ไม่ได้เป็นเฉพาะที่นะครับต้องเข้าใจเสียใหม่ มะเร็งเต้านมเมื่อเกิดขึ้นจะส่งบริวารไปตามหลอดเลือดหลอดน้ำเหลืองเรียบร้อย แต่เป็นระดับแค่หน่วยลาดตระเวนครับ เมื่อไหร่ที่ตรวจเจอ ไม่ว่าจะจากแมมโมแกรมหรือจากการคลำแล้วพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็ง คือมันได้ส่งหน่วยลาดตระเวนออกไปเรียบร้อยแล้ว ที่เราคลำพบคือฐานทัพหลักครับ การรักษามะเร็งเต้านมปัจจุบันคือการตัดก้อนให้เกลี้ยง และให้ยาเพื่อไปทำลายหน่วยลาดตระเวน ไม่ให้มาตั้งฐานทัพใหญ่ได้อีก ไม่ว่าจะมาตั้งฐานที่นม หรือที่อวัยวะอื่น ที่เขาชอบๆคือ กระดูก ปอด ตับ
แนวคิดเรื่องการจัดการมะเร็งเต้านมระยะต้น ที่บอกว่าไม่น่ากลัวมีดังนี้ครับ

1. ต้องได้ระยะต้นจริงๆ มะเร็งเต้านมนั้นโตช้า การคลำเต้านมเป็นประจำหรือการทำแมมโมแกรมทุกหนึ่งถึงสองปีต่อครั้ง จะดักจับระยะต้นได้เสมอ ถ้าละเลยมันก็จะโตหรือลุกลามก็จะไม่ใช่มะเร็งระยะต้น จะจัดการ "ง่ายๆ" ไม่ได้อีก ดังนั้นการคัดกรองเป็นประจำจึงสำคัญมาก

2. ต้องได้ชิ้นเนื้อที่ใหญ่พอ เอาเข็มเจาะนั้นปัจจุบันไม่แนะนำครับ อย่างน้อยต้องตัดได้เนื้อ (core biopsy) หรือตัดตัวก้อนออกมาเลย เพื่อที่จะไปตรวจว่ามีตัวรับฮอร์โมนหรือ ตัวรับโมเลกุล HER-2 หรือไม่ เพราะถ้ามีสองตัวนี้จะไม่ยุ่งยากเท่าไร

3. เต้านมอยู่ใต้อิทธิพลของฮอร์โมนครับ เวลามีประจำเดือนก็จะตีง มะเร็งเต้านมส่วนมากจะมีตัวรับฮอร์โมนเพศหญิงและเจริญเติบโตได้ถ้ามีฮอร์โมนเพศหญิงมากระตุ้น จึงเป็นที่มาว่าถ้าเราให้ยาไปบังไม่ได้ฮอร์โมนไปกระตุ้นก้อนหรือบรรดาหน่วยลาดตระเวนทั้งหลาย มะเร็งก็จะไม่แข็งแรง ร่างกายจะกำจัดได้เอง ถ้าก้อนไม่ใหญ่และไม่ลุกลาม (ภาษาแพทย์เรียก ไม่มี visceral crisis) หลังจากตัดเราก็จะใช้ยาที่ไปออกฤทธิ์ตรงนี้ ก็ไม่ต้องใช้ยาเคมีบำบัดที่ผลข้างเคียงมหาศาล

4. แล้วไปทำให้ฮอร์โมนไม่ออกฤทธิ์ ผู้ป่วยหญิงจะไม่กลายเป็นชายไปหรือ... ไม่นะครับ จริงอยู่ว่าฮอร์โมนเพศหญิงออกฤทธิ์หลายอย่าง แต่การออกแบบของยานี้จะไป บังตัวรับฮอร์โมนที่เต้านมเสียมาก..จริงๆเกือบหมด ผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นๆจึงน้อย ไม่ว่าจะเรื่องกระดูกพรุน ลิ่มเลือดเกิดง่าย รังไข่ มดลูก จึงให้ยาได้อย่างปลอดภัย ถ้าประจำเดือนยังมีอยู่เราจะใช้ยาที่เรียกว่า selective estrogen receptor modifiers ใช้บ่อยๆในบ้านเราก็ tamoxifen ส่วนถ้าหมดประจำเดือนไปแล้วจะใช้ยาที่เรียกว่า aromatase inhibitors ที่ใช้บ่อยในบ้านเราคือ letrozole

5. แล้วถ้าเป็นระยะต้น แต่โชคร้ายไม่มีตัวรับฮอร์โมนล่ะ ไปพบตัวรับ HER-2 อย่างที่หมอว่าในข้อสอง ยังจะดีอยู่ไหม.. ก็ยังพอดีๆนะครับเพราะว่าถ้ามี HER-2 แสดงว่าตรงจุดพันธุกรรมตรงนั้น (gene mutation) ทำให้เกิดมะเร็ง #เราก็ส่งยาที่ไปส่งสัญญาณตรงจุดนั้นว่า กรุณาอย่ากลายพันธุ์ทำให้เกิดมะเร็งอีก เราใช้ยาตัวนี้คือ transtuzumab (Herceptin) ร่วมกับยาเคมีบำบัดก็จะได้ผลดีมากๆ ลดโอกาสลุกลาม โอกาสมีชีวิตยืนยาวมากขึ้น โอกาสเป็นซ้ำลดลง ยาตัวนี้ทางสิทธิการรักษาต่างๆให้สิทธิแล้วนะครับ

6. และถ้าบางคนโชคร้าย ตัวรับฮอร์โมนก็ไม่มี ตัวรับ HER-2 ก็ไม่มี จะทำอย่างไร ...อันนี้ถือว่าพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีนะครับ เพราะไม่มีอาวุธจำเพาะนำวิถีที่จะมาจัดการให้ตรงเป้า (Targeted Therapy) เราก็ต้องใช้ยาเคมีบำบัดหว่านแหหวังกำจัดเจ้าหน่วยลาดตระเวนทั้งตัว และเซลมะเร็งที่อาจตัดไม่หมด แต่ผลข้างเคียงจากการหว่านแห มันทำให้อวัยวะอื่นได้รับพิษยาเคมีบำบัดไปด้วย เกิดพิษรุนแรงได้

7. ถ้าก้อนมะเร็งก้อนใหญ่ กินหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง หรือต่อมกระจายทั่วไป..มันก็ไม่ใช่รายที่อาการไม่มากน่ะสิครับ แนวคิดหกข้อด้านบนคงใช้ไม่ได้ครับ แต่ถ้าเป็นมะเร็งระยะต้นละก็คุ้มเลยครับ อาจหายจากโรคโดยที่ไม่เกิดซ้ำาไปอีกหลายสิบปี

8.ตัดแล้วรักษาแล้วก็ต้องระวังทั้งข้างที่ตัดไปแล้ว และข้างที่เหลือครับ อย่าคิดว่าตัดแล้วรักษาแล้วหนึ่งข้าง อีกข้างจะรอดนะครับ อย่างไรก็ยังต้องตรวจอยู่ดี มะเร็งเต้านมนี่ พบมาก และทำให้เสียชีวิต เป็นสามอันดับแรกของมะเร็งสตรีเสมอมา ตอนนี้แซงปากมดลูกไปเรียบร้อยแล้วนะครับ เรารณรงค์จนมะเร็งปากมดลูกไม่เป็นสาเหตุมะเร็งเสียชีวิตได้แล้ว ทำไมจะทำกับมะเร็งเต้านมไม่ได้

สุภาพสตรีไทยยุคใหม่ ไม่กลัวมะเร็ง พร้อมตรวจพร้อมรักษา หญิงไทยทำได้ทุกอย่างยกเว้น #ขอเปลี่ยนตัวกับขอชาเล้นจ์ ครับ

พิษแมงกานีสจากเหมืองทองคำ

พิษแมงกานีสจากเหมืองทองคำ

ยุติการทำเหมืองทองคำ มติครม.เมื่อ 10 พค. 2559 ข้อมูลประกอบคำสั่งนี้อันหนึ่งคือ ในผู้ที่เข้าตรวจเลือด 1574 คนพบว่ามีค่าแมงกานีสในเลือดสูงกว่าเกณฑ์ 579 รายหรือร้อยละ 36.8 ผมไม่อภิปรายประเด็นการเมืองแต่จะมาพูดถึง แมงกานีส ว่ามันสำคัญอย่างไร พิษอย่างไร

แมงกานีสเป็นธาตุโลหะอัลคาไลที่มีอยู่และเป็นองค์ประกอบในดินน้ำตามธรรมชาติ มนุษย์เรารู้จักและใช้แมงกานีสมานานแล้ว ใช้เป็นส่วนผสมโลหะในอาวุธ เป็นส่วนผสมสีวาดภาพ แมงกานีสเป็นธาตุที่เป็นองค์ประกอบในเอนไซม์หลายชนิดในร่างกาย ควบคุมการทำงานของการสร้างพลังงาน การจัดการอิเล็กตรอนในร่างกาย แมงกานีสมีมากในธัญพืช ถั่วเมล็ด แมงกานีสอยู่ในน้ำนม ทุกวันเราได้แมงกานีสเพียงพอจากอาหาร ถ้ากินครบห้าหมู่ ขาดแมงกานีสจะเป็นผื่นผิวหนัง ผิวลอก การควบคุมเกลือแร่อื่นในร่างกายจะบกพร่อง แล้วถ้าแมงกานีสเกินล่ะ..?

แมงกานีสตามธรรมชาติได้จากการกินอาหาร การดื่มน้ำ ซึ่งเพียงพอหลังจากนั้นก็ไปสะสมที่เนื้อเยื่อ ส่วนเกินก็ขับออกทางน้ำดีและอุจจาระเป็นสมดุลของแมงกานีสในร่างกาย ดังนั้นถ้าแมงกานีสจะเกินก็ต้องมาจากสองทาง ทางแรกคือจากการกินอาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อนแมงกานีสมากๆ นานๆ หรือได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำที่มีส่วนผสมของแมงกานีสเกิน ปัจจุบันการควบคุมการผลิตดีมากโอกาสจะเกินน้อยมาก ส่วนอีกทางคือจากการฟุ้งกระจายของฝุ่นแมงกานีสเข้าในปอด เกิดการอักเสบเรื้อรังและซึมเข้ากระแสเลือดได้ ฝุ่นแมงกานีสเกิดได้ทุกขั้นตอนที่มีแมงกานีสอยู่ ไม่ว่าจะทำเหมืองแร่ สกัดสินแร่ ใช้ในอุตสาหกรรมที่ต้องมีแมงกานีสผสมอยู่ โอกาสจะฟุ้งกระจายจนเกิดปัญหากับสุขภาพมีทุกขั้นตอนเข้าปอดและสามารถเข้ากระแสเลือดได้

การเกิดพิษจากแมงกานีสเกินขนาดนั้นต้องเกิดจากการได้รับพิษมากๆหรือเกิดจากการสะสมอย่างยาวนานหรือว่าการกำจัดแมงกานีสในร่างกายบกพร่องไป การกำจัดบกพร่องไปนั้นมักเกิดในเด็กๆจากการที่มียีนผิดปกติ ยีน SLC 30A10 manganese transportation ซึ่งพบไม่บ่อยมาก ดังนั้นสาเหตุแห่งพิษที่พบคือการได้รับเข้าไปมากนั่นเอง พิษเฉียบพลันมักจะพบในการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำที่มีแมงกานีสเกิน ปัจจุบันไม่ค่อยมีแล้วครับเพราะการควบคุมสารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำดีขึ้น จึงคิดว่าในปัจจุบันถ้ามีอาการเกิดพิษจากแมงกานีสเกินจะเกิดจากการปนเปื้อนของอาหารและน้ำ และการฟุ้งกระจายของฝุ่นแมงกานีสเท่านั้น

มีรายงานพิษจากแมงกานีสครั้งแรก ปี1837 พบคนงานเหมืองในประเทศฝรั่งเศสมีอาการผิดปกติทางจิตประสาทจากพิษแมงกานีส ที่เรียกว่า manganism เคยมีรายงานพบความผิดปกติทางจิตประสาทและการพัฒนาด้านจิตที่ผิดปกติในเด็กที่ดื่มน้ำปนเปื้อนแมงกานีส ส่วนแมงกานีสที่ใช้ทางการแพทย์และในสารป้องกันเครื่องยนต์น็อกยังไม่มีรายงานการเกิดพิษนะครับ
อาการพิษจากแมงกานีสเรื้อรังจะมีอาการคล้ายๆโรคพาร์กินสัน การเคลื่อนที่การเคลื่อนไหวช้า มีอารมณ์แปรปรวน เกร็งๆ เดินช้าๆ เป็นมากๆก็จะมีอาการหลอน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ความจำเสื่อม เราเรียกอาการทางจิตในระยะปลายนี้ว่า "manganese madness"

ต่างจากพาร์กินสันอยู่บ้างตรงที่อาการสั่นจะไม่ค่อยมี และเนื่องจากโรคนี้การทำงานของสารสื่อประสาทโดปามีนยังไม่เสื่อมเสีย (ต่างจากพาร์กินสัน) ทำให้การรักษาด้วยยา levodopa ที่เป็นยาหลักในการรักษาพาร์กินสัน รักษาไม่ได้ผลหรือดีขึ้นน้อยกว่าที่ควรจะเป็น จะเห็นว่าการวินิจฉัยไม่ง่ายเลยนะครับ
การตรวจยืนยันว่ามีความผิดปกติจากแมงกานีสสะสม นอกจากการได้ประวัติสัมผัสสารแมงกานีสปริมาณมากและยาวนานแล้ว การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI อาจจะพบความผิดปกติได้ คือ bilatetal symmetrical hyperintensity signal at basal ganglia esp. putamen and globus pallidus ที่ค่อนข้างเจาะจงกับภาวะแมงกานีสเกิน รอยโรคเป็นตำแหน่งใกล้เคียงกับโรคพาร์กินสันนั่นเอง

การตรวจเลือดไม่ค่อยเจาะจงนะครับ เพราะแมงกานีสจับอยู่กับเม็ดเลือดแดงและโปรตีน beta-1 globulin เกือบทั้งหมดจึงไม่ค่อยพบแมงกานีสอิสระในเลือดมากนัก ระดับแมงกานีสในเลือดที่เป็นอิสระไม่จับกับโปรตีนใดๆ จึงมีน้อยและไม่สัมพันธ์กับอาการและการเกิดพิษมากเท่าไร และนอกจากนี้กว่าจะเกิดพิษ แมงกานีสก็ไปสะสมในอวัยวะอื่นๆแล้วและระดับในเลือดก็ลดลงแล้ว การตรวจระดับแมงกานีสในเลือดจึงมีความไวต่ำและความจำเพาะไม่ดีต่อโรคพิษจากแมงกานีส ระดับปัสสาวะก็เชื่อถือได้ยากเพราะแมงกานีสไม่ได้ขับทางปัสสาวะมากนัก
ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจงที่ได้รับการรับรองนะครับ มีการใช้สารแอนตี้ออกซิแดนท์บ้าง มีการใช้สารขับโลหะหนัก CaNa2 EDTA แต่ยังคงต้องศึกษาเพิ่มเติมอีกมาก เพราะขับออกจนระดับแมงกานีสในเลือดลดลงก็จริงแต่ภาวะทางจิตประสาทยังไม่ดีขึ้นครับ ขณะนี้ก็ประคับประคองและรักษาตามอาการต่อไป

เอาข้อมูลมาเติมเต็มความรู้ความเข้าใจกับสถานการณ์ปัจจุบันครับ ข้อมูลจาก Goldfrank's Toxicology Emergency 10th edition

การรับน้องข้ามฟาก

การรับน้องข้ามฟาก

กิจกรรมการรับน้องครั้งแรกในประเทศ แม้ไม่มีหลักฐานใดๆมาบอกว่าจริง แต่นี่คือตำนาน คือความศักดิ์สิทธิ์ คือเรื่องราวที่เล่าขานกันรุ่นต่อรุ่น แห่ง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล...การรับน้องข้ามฟาก..

ผมพาท่านย้อนเวลากลับไปในปี 2474 เมื่อ 85 ปีผ่านมาแล้ว การแข่งขันฟุตบอลระหว่างคณะวิทยาศาสตร์ จุฬา และคณะแพทย์ศิริราช ไม่ได้ระบุว่าแข่งที่ใด ระหว่างแข่งเกิดการชกต่อยขึ้นในสนาม โดยคู่กรณีคือฟูลแบ็กแห่งศิริราช กับนักเตะหนุ่มแห่งวิทยา ซึ่งทางศิริราชระแคะระคายมาก่อนแล้วว่าคงจะเตรียมกันมาฟาดฟันในเกมนี้แน่ๆ จึงร้องเรียนไปทางสโมสรกลางให้ลงโทษนักเตะหนุ่มผู้นั้นและทีม ผลการสืบสวนปรากฏว่าขอให้ลงเอยกันด้วยดี แน่นอนทางศิริราชค่อนข้างไม่พอใจ หมายมั่นปั้นมือจะล้างแค้น...ล้างแค้นอย่างไร เพราะนักเตะหนุ่มผู้นั้นปีหน้าจะต้องย้ายมาเรียนที่ศิริราชนั่นเอง
สมัยก่อนยังไม่มีม.มหิดลนะครับ นักเรียนแพทย์ศิริราชจะไปเรียนวิทยาศาสตร์พื้นฐานที่จุฬาฯก่อน หลังจากนั่นถ้าเลือกเรียนแพทย์ก็จะย้ายมาเรียนที่รพ.ศิริราช วังหลัง ที่อยู่ฝั่งธนบุรีและสมัยนั่นสะพานข้ามแม่น้ำเจ้าพระยากำลังสร้างคือ สะพานพุทธยอดฟ้า การเดินทางต้องใช้เรือเท่านั้น และเรือที่ใช้เป็นเรือแจวเสียด้วย เรือข้ามฟากอย่างปัจจุบันยังไม่มี...เป็นที่มาของการข้ามฟาก..มาเรียนที่ศิริราช

คราวนี้ต่างฝ่ายต่างเกรง ฝ่ายศิริราชก็ตั้งใจเอาคืน ฝ่ายวิทยาก็คงหามาตรการอะไรไว้แล้ว แต่ว่าทางสโมสรศิริราชได้คิดว่า เราจะทะเลาะกันไปเพื่อสาเหตุใด และจะทำให้ความสามัคคีในหมู่แพทย์เสื่อมถอยลงด้วย ซึ่งความสามัคคีในหมู่แพทย์นี้เป็นจริยธรรมอันดับสูงของแพทย์ที่มีมาแต่สมัย ฮิปโปเครตีส เลยนะครับ (เรื่องฮิปโปเครตีส ผมเขียนไปตอนวันขึ้นปีใหม่) จึงตัดสินใจไม่เอาคืน จากที่จะต้องก้มกราบขอขมาแล้วโดนโยนน้ำ พวกพี่ๆจึงคิดวิธีรับน้องเพื่อเชื่อมความสามัคคีขึ้นเป็นครั้งแรก เพื่อละลายพฤติกรรม ให้อภัยโดยรุ่นพี่และวอนสั่งรุ่นน้อง ต้นแบบฉบับแห่งการรับน้องใหม่ ของประเทศไทย

พวกพี่ๆจัดงานที่หอพักนิสิตแพทย์ โดยให้พวกรุ่นน้องรอที่ท่าพระจันทร์ ส่วนรุ่นพี่บางส่วนก็แจวเรือไปรับรุ่นน้องที่ฝั่งโน้น โดยแต่งตัวเรียบร้อยเสื้อขาว ที่หัวเรือมีธงเขียวตรงกลางเป็นรูปงูพันคบเพลิง สัญลักษณ์ของศิริราช (ติดที่ป้ายอกเสื้อแพทย์ศิริราชที่ถือเป็นชุดฟอร์มศิริราช) แจวไปรับน้องข้ามฟากมา ที่ท่าศิริราช ไม่ใช่ท่าวังหลังนะครับ ท่าที่ติดป้ายโรงพยาบาลศิริราช ท่าที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวเสด็จไปลอยโคม วันลอยกระทง
พวกพี่ๆชั้นปีสูงกว่า แพทย์ประจำบ้าน คณาจารย์ จะมาคอยรับ ดึงมือขึ้นจากเรือทีละคนจนเป็นที่มาของประโยค "เมื่อเจ้าก้าวขึ้นท่า เจ้ากับข้าพี่น้องกัน" พาน้องๆร้องเพลงสนุกสนานเดินไปที่หอพักที่มีรุ่นพี่อีกกลุ่มรอต้อนรับอยู่ มีการรับขวัญ ร้องเพลง และมีการกล่าวต้อนรับ อบรมสอนสั่งโดยบรรดาอาจารย์อนุสาสก มีการอธิบายถึงการต้อนรับและการให้อภัยอย่างจริงใจของรุ่นพี่ แสดงอโหสิกรรมและคำขอโทษของรุ่นน้อง


หลังจากนั้นก็มีงานเลี้ยงที่มาจากการเรี่ยไรของสมาชิกสโมสรคนละห้าสิบสตางค์บ้าง หนึ่งบาทบ้างรวมๆกันได้หลายบาทและทางโรงครัวก็ใจดีแถมอาหารให้อีก เป็นอาหารที่เรียกว่า "ข้าวหม้อแกงหม้อ" และที่สำคัญตอนนั้นไม่มีเหล้านะครับ หมอที่จะดื่มเหล้าได้นี่ต้องมีหน้ามีตาในสังคมเท่านั้น --แต่ในคืนนั้นของผมเป็นครั้งแรกและครั้งเดียวที่เมาจนตื่นมาแล้วจำไม่ได้ว่าเมื่อคืนมานอนอยู่ตรงนี้ได้อย่างไร-- หลังจากงานเลี้ยงแล้วก็กลับไปเรียนและทำงานตามปกติ บรรยากาศเป็นพี่น้องเต็มขั้น อาจารย์อาวุโสก็คือพี่ ไม่ใช่อาจารย์ในบทบาทเดิม
เวลาผ่านไปหลายปี สิ่งต่างๆก็แปรเปลี่ยนตามยุคสมัย สถานที่จัดงาน สถานที่อบรมน้องใหม่ เรือที่ใช้ก็เป็นเรือยนต์ข้ามฟากแทนเรือแจว มีอาหารหลากหลาย มีงานปาร์ตี้ลีลาศ มีแอลกอฮอล์ มีการแสดงบนเวที แต่สิ่งที่ไม่เคยเปลี่ยน ไม่เคยจางไป มนต์ขลังและผูกพันเราชาวศิริราชมารุ่นสู่รุ่นคือความเป็นพี่น้องที่แท้จริง ทุกรุ่นมารวมกัน ดูแลน้องๆไม่ต่างไปจาก 85 ปีก่อน

....และประโยคทองประโยคนี้ที่ก้องในใจเราชาวศิริราช..ตลอดมา..และตลอดไป...
#เมื่อเจ้าก้าวขึ้นท่า_เจ้ากับข้าพี่น้องกัน#

transient ischemic attack

transient ischemic attack

อย่าละเลยอาการอ่อนแรงเด็ดขาด.. เรื่องราวนี้ได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยให้มาเผยแพร่ครับ มีสุภาพสตรี อายุ 57 ปีท่านหนึ่งป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมาระยะหนึ่ง ยังควบคุมโรคได้ไม่ดีและมีภาวะไขมันในเลือดสูงด้วย เมื่อสามสัปดาห์ก่อนเธอตื่นมาเข้าห้องน้ำ หลังจากเข้าห้องน้ำตอนเดินออกมาก็มีอาการขาซ้ายอ่อนแรงทันที ต้องลากขาออกมาจากห้องน้ำ พอมาถึงเตียงนอน แขนซ้ายก็เริ่มอ่อนแรง ยังพูดจารู้เรื่อง สติดี ไม่มีปากเบี้ยว เธอกับสามีก็นั่งบีบนวดกันอยู่ 2 ชั่วโมงอาการก็ดีขึ้นและหายไป เธอก็ไม่ได้ไปพบแพทย์ กลับไปใช้ชีวิตตามเดิม สามสัปดาห์ต่อมา หนังฉายซ้ำครับ เธอมีอาการแบบเดิมอีก คราวนี้เป็นสี่ชั่วโมงไม่หายเหมือนครั้งก่อน ก็เลยตกใจมากพากันมาโรงพยาบาล ขณะนั่งรถมาอาการก็เริ่มดีขึ้นและหายไป

เรื่องราวนี้หมายถึงอะไรครับ เธอโชคดีหรือเปล่า หรือเธอไม่ได้เป็นอัมพาต เมื่อมาถึงโรงพยาบาล ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบรอยโรคจากการขาดเลือดที่สมองฝั่งขวาด้านใน เป็นจุดเล็กๆ ตรวจคลื่นไฟฟ้าห้วใจปกติดี ตรวจพบไขมันสูง น้ำตาลสูงมาก และความดันโลหิตสูง ครับท่านทั้งหลายนี่คือ อัมพาตชนิดหนึ่งที่อาการดีขึ้นได้ใน 24 ชั่วโมงที่เรียกว่า transient ischemic attack ปัจจุบันได้มีคำแนะนำให้ใช้ช่วงเวลาที่สั้นลง ที่จะบอกว่าเป็น TIA ไม่งั้นเราจะรักษาคนไข้ช้าลงโดยเฉพาะการให้ยาละลายลิ่มเลือด ตอนนี้ทาง AHA อเมริกาใช้คำนิยามว่า มีอาการเหมือนอัมพาตมามากกว่า 1 ชั่วโมงและถ่ายภาพแล้วไม่พบหลักฐานของการขาดเลือดถาวรจากภาพถ่าย (แต่จากเมืองนอกมันใช้ MRI ที่มี DWI หรือ CT ที่มีการฉีดสีดูร่องรอยการขาดเลือด) ซึ่งก็ยังมีข้อถกเถียงถึงคำนิยามใหม่นี้อีกมาก ผมพูดง่ายๆว่า มีอาการเหมือนอัมพาตแต่ยังไม่ถาวร มักจะหายเองได้ใน 24 ชั่วโมง โดยที่ถ่ายภาพสมองแล้วยังไม่พบร่องรอยการขาดเลือดชัดๆ
ส่วนมากเกิดจากหลอดเลือดขนาดเล็กที่ตีบอยู่แล้วมีการตีบหรือตันชั่วคราว ก้อนที่อุดหลุดไปได้ หรือเกิดจากการขาดเลือดชั่วคราว อ่านแล้วก็รู้สึกว่าโชคดีนะที่หายเอง ผู้ป่วยรายนี้ก็คิดอย่างนั้นจึงละเลยครับ เพราะอะไร ความสำคัญอยู่ที่อาการนี้คือ อาการเตือนของอัมพาตถาวรครับ ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มีโอกาสสูงมากที่จะเกิดอัมพาตซ้ำ ซึ่งเกิดซ้ำอาจเป็นแบบเดิมหรือเป็นแบบยิ่งใหญ่ก็ได้ครับ โอกาสเกิดซ้ำในช่วงสามเดือนแรกนั้นประมาณ 4-8% โดยเกิดซ้ำมากที่สุดในช่วงสามวันแรก เคยมีการศึกษาในจีนที่บอกว่าโอกาสการเกิดซ้ำสูงถึง 10% ในสามเดือนแรก

ไม่ใช่แค่เกิดอัมพาตซ้ำนะครับ โอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก็เกิดสูงขึ้นด้วย จากการศึกษาล่าสุดใน NEJM ตีพิมพ์สัปดาห์สุดท้ายของเดือนเมษายนนี้ มีการติดตามการเกิดโรคหลอดเลือดหลังจากเกิด TIA พบว่า อัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงถึง 6.2% ซึ่งสูงกว่าคนปกติมาก
การรู้โรคนี้มีความสำคัญ เพราะปัจจุบันการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดพร้อมกันไปอย่างน้อยสามเดือนหลังจากเกิดเหตุจะช่วยลดอัตราการเกิดซ้ำได้มาก ทั้งอัตราการเกิด TIA และการเกิดอัมพาตมากๆซ้ำใหม่ ลองเลื่อนลงไปดูสัก 5 หัวข้อครับ เรื่องการศึกษาที่เพิ่งประกาศในงาน stroke ของยุโรป ผมเอามาเขียนไว้แล้วทั้ง CHANCE และ SOCRATES

การเกิดซ้ำนั้นไม่ได้เกิดเท่าๆกันทุกคนครับ ใครเสี่ยงมากก็เกิดซ้ำมาก ทางสากลเขาใช้สิ่งที่เรียกว่า คะแนน ABCD2 ครับ คะแนนสูงโอกาสเกิดซ้ำมาก A คือ อายุมากกว่า 60 ปี, B คือ blood pressure คือความดันโลหิตสูง, C คือ Character ลักษณะของการเกิด ถ้าเกิดกับหลอดเลือดขนาดใหญ่โอกาสเกิดซ้ำจะมากขึ้น และ D อีกสองอันคือ d- diabetes เบาหวาน และ d-duration ระยะเวลาเป็นที่มากกว่า 60 นาทีจะเพิ่มโอกาสการเกิดซ้ำมากขึ้น รายละเอียดต้องไปค้นเพิ่มนะครับ ผมเอามาพูดคร่าวๆเท่านั้น การศึกษาใหม่บอกว่าถ้าคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ถือว่าเสี่ยงสูง ควรป้องกันดีๆ

ดังนั้นเมื่อเกิดแขนขาอ่อนแรง ไม่ว่าหายเองหรือไม่หายเอง จะมากน้อยแค่ไหน มีค่าเสมอครับ เพราะปัจจุบันมีการถ่ายภาพซีทีที่รวดเร็ว มีการจัดการความเสี่ยงและการจัดกลุ่มผู้ป่วยที่ดี และ มีการรักษาที่ทรงประสิทธิภาพ ราคาไม่แพง ดังนั้น อย่าละเลยอัมพาต นะครับ

ปม นาซีซัส

ปม นาซีซัส

ปม นาซีซัส เป็นปัญหาเชิงบุคลิกภาพอันหนึ่งที่บุคคลที่เป็นแบบนี้ จะลุ่มหลงตัวเองไม่ว่าจะเป็นหน้าตา รูปร่าง ความสามารถ ไม่ว่าสิ่งเหล่านั้นจะดีหรือไม่ดี(แต่ก็หลง) โดยไม่สนใจสิ่งแวดล้อม ต้องการให้คนอื่นชื่นชมสิ่งที่ตัวเองคิดว่าดี ถ้าไม่มีใครชมเชยจะหงุดหงิด และอิจฉาถ้าคนอื่นดีกว่า ไม่สนคำท้วงติงจากคนอื่นๆจนเกิดผลกระทบต่อตัวเองและคนรอบข้าง ทางการแพทย์เชื่อว่าเกิดจากพันธุกรรมร่วมกับสิ่งแวดล้อม สภาพการเลี้ยงดูตอนเด็ก แบบว่าเด็กทำดีก็อวยกันเกินไป เด็กทำผิดก็ด่าเสียไม่มีชิ้นดี ไม่ให้เด็กได้ยอบรับสภาพจริง ไม่รู้แพ้รู้ชนะ ก็จะทำให้เกิด ภาวะ NPD (Narcissistic personality disorder)
เคยมีงานวิจัยครับว่าโรคนี้เกิดจากความผิดปกติในสมองหรือไม่ ก็ปรากฏว่าเราไม่พบสารสื่อประสาทใดๆที่ผิดปกติ และมีการศึกษารวบรวมผู้ป่วยขนาดการศึกษาไม่ใหญ่มาก ดูภาพเอ็กซเรย์สมองก็พบว่าสองส่วนที่เป็นเซลประสาทที่เรียกว่า Gray Matter (สมองมีสองส่วนครับ ส่วนที่เป็นเซลประสาทคือ gray matter และเส้นใยนำกระแสประสาทหรือ white matter) สมองส่วน gray matter ของสมองกลีบในสุดด้านซ้ายจะฝ่อลีบเล็กว่าคนปกติ (anterior part of left insular lobe) แต่ก็ยังไม่ได้ยืนยันว่าเป็นจุดที่ก่อโรคจริง ต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมนะครับ

โรคนี่ไม่มียารักษานะครับ ต้องใช้การทำจิตบำบัดและสังคมบำบัดกับจิตแพทย์ และหายยากมาก จนเริ่มมีอาการโรคอื่นๆมาบดบังเช่น โรคเครียด อารมณ์แปรปรวน สุดท้ายก็อาจเป็นโรคซึมเศร้าได้ถึงตอนนี้ก็ต้องใช้ยาเพื่อรักษาอาการแทรกซ้อน ดังนั้นการสังเกตพฤติกรรมและแก้ไขตั้งแต่เด็กจะดีกว่า รวมทั้งการเลี้ยงดูที่ไม่เป็น overprotection
ขึ้นรูปมาอย่างนี้ มาดูที่มาว่าทำไมบุคลิกภาพแบบนี้จึงเรียกว่า บุคลิกภาพแบบนาร์ซีซัส ผมเล่าในสไตล์ของผมนะครับ ใครอยากอ่านของจริงก็ไปหาใน Greek mythology

นาร์ซีซัส เป็นเทพบุตรกรีกที่หล่อมาก รูปงาม กล้ามสวย ตาชวนฝัน --น่าจะเป็นที่มาของหล่อขั้นเทพ-- และก็รู้ว่าตัวเองหล่อมาก รู้ด้วยว่าเป็นที่หมายปองของสาวๆ นาร์ซีซัส..วันๆไม่ทำอะไรนะครับ ตื่นมาก็ส่องกระจก ล้างหน้า โกนหนวด ทาเดย์ครีม มอยส์เจอไรเซอร์ แต่งตัวสุดฮิป แต่งผมด้วยช่างจากชลาชลทุกวัน ส่องกระจกแต่งตัวทีเป็นชั่วโมง พอแต่งตัวเสร็จก็ไปเดินกรีดกราย แถวพารากอน เอ็มควอเทียร์ ให้สาวๆมอง ขอเบอร์แลกไลน์กันตามเรื่อง นาร์ซีซัสฟาดเรียบครับ แต่ไม่จริงใจกับใครสักคน --คงเป็นที่มาของหล่อเลือกได้-- เดินไปเดินมาก็ไปเจอสาวเนิร์ดนางนึง คือ นางสาวเอคโค่

นางสาวเอคโค่เป็นเทพอัปสร เฝ้าสวนของเทวีเฮรา เมียหลวงของซูส บังเอิญว่าวันหนึ่งซูสติดสินบนเธอให้เอาหูไปนาเอาตาไปไร่ อย่าไปบอกใครตอนที่ซูสพากิ๊กมาโซเดมาคอมกันในสวน แต่ความลับไม่มีในโลก กล้องวงจรปิดในสวนบันทึกคลิปไว้ได้ นางเฮรานี่แทนที่จะมาจัดการสามีตัวเอง ไม่เลยครับ ไปจัดการกิ๊ก และยังมาสาปเอคโค่ว่า ..แก แกไม่ยอมมาบอกชั้นใช่ไม๊..งั้นต่อไปนี้แกก็จะไม่ต้องพูด ทุกครั้งที่พูดจะเป็นการออกเสียงตามคนอื่นเรื่อยไป เป็นที่มาของเสียงสะท้อน เอคโค่ เวลาเราตะโกนในถ้ำ เป็นที่มาของ เอคโค่ลาเรีย(echolaria) ความผิดปกติของการพูดที่จะพูดซ้ำๆกัน นางสาวเอคโค่จึงไม่ค่อยออกเดท กลายเป็นสาวเนิร์ดตั้งแต่นั้น

พอเจอนาร์ซีซัสปุ๊บ รักปั๊บ เดินหน้าลุยทันที --อือมม เดินหน้าลุยนี่มีมาแต่ยุคกรีกเลยนะ-- แต่นางจีบเขาไม่สำเร็จเพราะเวลา นาร์ซีซัสถาม ..ไปกินข้าวที่ใบหยกไหม.? เธอก็พูดสะท้อนตามคำสาป ใบหยกไหมๆๆๆ พูดอะไรก็พูดตาม นาร์ซีซัสเธอรำคาญมาก อะไรเนี่ย..อย่ากระนั้นเลย หนีดีกว่า เท่านั่นแหละ เอคโค่ตรอมใจตายทันที --เวอร์ไปนิดเนอะ จริงค่อยตรอมใจ-- ร่างกายซูบโซจนตายไป เหลือแต่จิตวิญญาณและเสียงเอคโค่ มาจนถึงตอนนี้
ความรู้ไปถึงเทพีแห่งความงามและความรัก เทพี อโฟรไดท์ เดือดร้อนแค้นมาก เหมือนคุณปวีณาเลยครับ ไปสาปส่งว่าต่อไปเธอก็จะรักคนที่เขาไม่มีทางรักเธอได้ ซึ่งนาร์ซีซัสก็ไม่ได้แคร์นะครับ ยังเดินหน้าสืบสวนสอบสวนสาวๆต่อไป จนมาวันหนึ่ง นาร์ซีซัสเกิดไปเล่นที่สระน้ำ เห็นเงาตัวเองในสระแล้วเกิดลุ่มหลงรักตัวเองขึ้นมาซะงั้น (อ้าวว..แล้วทีส่องกระจกอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน มันไม่เป็นหยังเลยนิ) ตรงนี้บางตำนานบอกว่า เทพนิมิซีส (nemesis) เทพแห่งการล้างแค้น เป็นคนสร้างสถานการณ์ให้เกิดขึ้น

เป็นเรื่องเลยครับ ไม่กินไม่นอน เฝ้าอยู่นั่นแหละ หลงล่มลุ่มหลงมาก พอจะสัมผัสเงานั่นก็เลือนไป ปล่อยทิ้งไว้ก็กลับมา นาร์ซีซัสทุกข์มาก รักคนที่เขาจะรักเราไม่ได้ นานวันก็เริ่มเป็นโรคซึมเศร้า ภาพเงาก็โทรมลงเพราะไม่กินไม่นอน ไม่ได้เข้าฟืตเนส สุดท้านนาร์ซีซัสก็ระทมตรมใจ ตายอยู่ตรงนั้นเอง บางตำนานบอกนาร์ซีซัสฆ่าตัวตายเลยเพราะเกรงว่าเงาตัวเองจะโทรมลง เสียดายนะครับยุคนั้นไม่มี ยันฮี วุฒิศักดิ์ ไม่งั้นไม่ตายหรอก เทพีอโฟรไดท์เกิดสงสาร จึงบันดาลให้วิญญาณไปรอที่ทางช้างเผือก..เอ่อ ไม่ใช่นะครับ ให้เกิดเป็นดอกไม้ออกดอกบานสวย และเราก็จะพบดอกไม้ชนิดนี้ที่ข้างๆบึงน้ำทั่วไป คือ ดอกแดฟโฟดิล หรือ ดอกนาร์ซีซัส นั่นเอง
ความลุ่มหลงหรือ โมหจริต ทำให้เกิดผลร้ายต่างๆมากมายนะครับ เราต้องเจริญสติรู้ทันความลุ่มหลงตลอดเพื่อไม่ให้ทุกข์และพบจุดจบแบบนาร์ซีซัส เป็นคติในวันวิสาขบูชานี้

เอ..เล่ามาจนหมดมีใครจำเรื่อง personality disorders ได้บ้างไม๊เนี่ย
ชดเชยที่เมื่อสองวันก่อนโมโหครับ วันนี้เลยหาสิ่งสนุกๆมาเล่ากัน ผ่อนคลายๆกันอีก

ราพันเซล ซินโดรม

ราพันเซล ซินโดรม

ราพันเซล ชื่อนิทานจากเรื่องเล่าปรัมปราของชาวเยอรมันถึงเด็กสาวที่ถูกขังไว้บนหอคอยสูง จนผมยาวลงมาใช้เป็นบันไดลิงให้คนมาช่วยเธอออกไปได้ แต่ราพันเซลที่เราจะมาพูดถึงวันนี้เป็นโรคที่พบน้อยมาก ผมไม่ได้คาดหวังให้ท่านได้เอาไปใช้หรือจะพบเห็นได้นะครับ เอามาประดับความรู้เท่านั้น ช่วงนี้กำลังอยากเล่านิทาน
ราพันเซล ซินโดรม (rapunzel syndrome) เป็นหนึ่งในโรคที่มีสิ่งที่ไม่สามารถย่อยได้สะสมอยู่ในทางเดินอาหาร ม้วนพันกันเป็นก้อนใหญ่และยืดยาวออกจากกระเพาะไปที่ลำไส้ จนทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินอาหารได้ สิ่งที่ไม่สามารถย่อยได้นี้เราเรียกว่า Bezoar ซึ่งมีได้หลายประเภทครับ เช่นจากขนสัตว์ จากเส้นผมตุ๊กตา จากเส้นใยอาหาร (phytobezoar) จากเคิร์ดนม (lactobezoar) ในคนเราที่มีการรายงานและพบมากที่สุดคือ trichobezoar (tricho-เส้นผม เส้นขน) มักเกิดในวัยเด็ก มีการเก็บเส้นผมมากิน ส่วนมากก็เป็นเส้นผมตัวเอง หรือเคยมีเด็กชายกินเส้นผมน้องสาว เนื่องจากเด็กผู้หญิงนิยมไว้ผมยาว ก้อน bezoar จึงเป็นก้อนยาวๆนั่นเอง เทียบได้กับ ราพันเซลของพี่น้องกริมม์

ทำไมถึงกินเส้นผมตัวเอง ก็มักพบว่ามีความผิดปกติทางจิตใจที่ชอบทึ้งผม (trichotillomania) และกินเส้นผมตัวเอง (trichophagia) เราก็ไม่มีวันทราบจนกว่าเด็กจะมาพบแพทย์เนื่องจากมีอาการปวดท้อง หรือมีลักษณะของทางเดินอาหารตีบตัน
กระบวนการการบีบตัวของกระเพาะอาหาร ความโค้งมนและรอยหยักในกระเพาะอาหาร ทำให้ปั้นรวมกันเป็นก้อนมน้ำย่อยและกรดจากกระเพาะอาหารก็จะย่อยสลายโปรตีนและแปรรูปไปเป็นก้อนกลมแข็ง มันๆวาวๆ ยืดยาวออกไป ถ้ายังไม่อุดตันก็อาจไปขัดขวางการดูดซึมอาหารได้ครับ อาจขาดอาหาร ปวดท้อง การตรวจคงต้องส่องกล้องไปดู ถ้าพบก้อน bezoar ขนาดไม่ใหญ่มากและเกิดจากใยอาหารหรือนม ก็มักจะเอาออกผ่านการส่องกล้องได้ แต่ถ้าก้อนใหญ่คงต้องผ่าตัดเอาออกมาครับ

หลังจากนั้นก็เป็นการรักษาเชิงจิตเวชเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ มีการศึกษาว่าการใช้ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors เช่น fluoxitine, sertraline น่าจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การรักษาที่มีประโยชน์ชัดๆนั้น ยังไม่มีรายงานครับ

ที่มา : sleisenger 10th
: Clin Med Res, 2009 sep;7(3)

เรื่องราวเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่

เรื่องราวเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่

ผมเขียนบทความนี้จากแรงโมโห หงุดหงิด เรื่องราวเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่ ตอนแรกจะลงให้ก่อนวันที่ 31 พฤษภาคม วันงดสูบบุหรี่โลก แต่วันนี้เดินผ่านควันบุหรี่ตรงป้ายห้ามสูบบุหรี่ พบบุหรี่ในกระเป๋าเสื้อผู้ป่วยถุงลมโป่งพอง และผู้ป่วยที่เพิ่งสวนหัวใจบอกว่า เขาขอตายไปพร้อมบุหรี่ เลยตัดสินใจเอามาลงก่อน หรือจะต้องจัดเวิร์กชอปมีตติ้งกันอีกรอบ จัดคลินิกเลิกบุหรี่มานาน ก็ยังไม่เวิร์กนัก

เดิมทีนั้นเราคงทราบกันแล้วว่า บุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงในหลายๆโรค และเมื่อเลิกบุหรี่แล้วปัจจัยเสี่ยงและโอกาสการเกิดโรคจะลดลง โรคที่เป็นอยู่ก็ไม่รุนแรงมากขึ้น การเลิกบุหรี่ด้วยใจสำเร็จได้ไม่มากและกลับมาสูบใหม่บ่อยๆ การเลิกแบบใช้คลินิกเลิกบุหรี่ดีกว่า ประสิทธิภาพสูงกว่า และการใช้ยาช่วยเลิกนั้นดีกว่าไม่ใช้ยา โดยยา varenicline ดีกว่ายา bupropion เล็กน้อย ตอนนั้นยาเลิกบุหรี่มันแพงกว่าบุหรี่ ตอนนี้ราคายาลดลงและราคาบุหรี่แพงขึ้น น่าจะส่งผลดี แต่ยังมีข้อกังขาเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาสองตัวนี้ในเรื่องภาวะทางจิตเวชทึ่อาจแย่ลง และอาจมีผลต่อหัวใจสำหรับยา varenicline
เวลาผ่านไปหลังจาก องค์การอาหารและยาเตือนเรื่องระวังการใช้ยา varenicline ตอนนี้มีข้อมูลใหม่ๆออกมาเยอะเกี่ยวกับยาจึงมาอัพเดตให้ฟังกัน ผมไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนใดๆนะครับ ใช้ทุกวิธีที่จะทำให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ให้ได้ ผู้ป่วยเลิกได้ โรคต่างๆจะดีขึ้นเยอะ สุขภาพดี ที่สำคัญผมจะได้ไม่ต้องมาทนสูดควันบุหรี่เป็น ผู้สูบมือสอง อย่างทุกวันนี้ ( มีแต่ angry bias ล้วนๆ)

สำหรับช่วงปีนี้ มีข้อมูลที่สนับสนุนการเลิกบุหรี่ออกมามากมาย ผมขอเล่าเป็นเรื่องราวเดียวกันนะครับ จากที่เราสนับสนุนให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่แบบหักดิบ เตรียมเลย วันนี้นะวันนั้นนะ ซึ่งเป็นกระบวนการมาตรฐานนะครับ แต่ผู้ป่วยก็มักจะค่อยๆหยุด ไม่เด็ดเดี่ยวพอ คุณหมอที่อังกฤษจึงทำการศึกษาว่าเลิกหักดิบกับค่อยๆเลิกจะได้ผลต่างกันไหม ก็ปรากฏว่าเลิกทันทีเลยโดยใช้แผ่นแปะนิโคตินช่วย ดีกว่าค่อยๆเลิกครับ เลิกง่ายกว่ากลับมาสูบน้อยกว่า เขาบอกว่าค่อยๆเลิกนั้นมันต้องมีกระบวนการมากทำให้ยุ่งยากกว่า แต่พอไปดูผลจริงๆ ทั่งสองวิธีเลิกได้ประมาณ 50% พอๆกัน และกลับมาสูบใหม่ อีกเกือบๆ50% ในความเห็นส่วนตัวที่ทำงานเลิกบุหรี่มาพอควร ผมจะให้เลือกเอาครับ จะแบบใดก็ได้ขอให้ตั้งใจเลิก โดยกำหนดวันชัดเจนจะค่อยๆหยุดหรือไปหยุดวันนั้นก็ตามใจ และที่ทำมาก็เหมือนกับการศึกษานี้นะครับคือเลิกเลย ทันทีสำเร็จมากกว่า
การศึกษาที่ว่าไม่ใช้ยานะครับ แต่ปัจจุบันเรายอมรับกันแล้วว่าการเลิกบุหรี่โดยใช้ยานั้นประสบผลสำเร็จสูงกว่า ก่อนหน้านี้ผู้ใช้ยามีความกังวลว่ายาจะมีผลข้างเคียงต่อหัวใจและผลทางจิตเวช ทางองค์การอาหารและยาของอเมริกาได้ออกมาบอกคำเตือนเลยว่า ถ้าจะใช้ต้องเฝ้าระวังสองเรื่องนี้ให้ดีนะ ทำให้การใช้ยาอดบุหรี่ไม่มากเท่าที่ควร ส่งผลให้การเลิกบุหรี่ประสบผลสำเร็จน้อย ปีนี้ได้มีการศึกษาขนาดใหญ่ๆออกมาเพื่อตอบโจทย์นี้ สรุปว่า ยังไม่มีข้อมูลใดๆเชื่อมโยงเรื่องโรคหัวใจกับยาอดบุหรี่ varenicline เป็นการรวบรวมการศึกษาหลายๆอันมาวิเคราะห์ และมีการใช้ยาอดบุหรี่ ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะเส้นเลือดหัวใจตีบ ปรากฏว่าช่วยทำให้อดบุหรี่ได้มากขึ้นโดยผลข้างเคียงไม่ได้มากอย่างที่คิด (ก่อนหน้านี้ทดลองใช้ยา bupropion ผลไม่ดีเท่านี้) เราก็ค่อนข้างสบายใจแล้วว่า การอดบุหรี่โดยใช้ยานั้นโอกาสสำเร็จสูงขึ้น โดยอันตรายไม่เพิ่มอย่างที่กลัวกัน

อ้าวแล้วผลทางจิตใจล่ะ ก่อนหน้านี้เคยมีรายงานการฆ่าตัวตาย ซึมเศร้า จนทางอย. ออกมาเตือนเหมือนกัน ก็ศึกษาให้รู้จริงไปเลย ใช้ยา varenicline,bupropion,หมากฝรั่ง แผ่นแปะ,หรือใช้ยาหลอก เทียบกันเลย คนปกติหรือคนที่เป็นโรคทางจิตเวชที่ติดบุหรี่ เคยเลิกมาหลายหนแล้วไม่สำเร็จ เอามาจัดกลุ่ม ให้ยาแล้วเทียบกัน ต่างกันไหม ยาทำให้แย่จริงหรือ ก็ปรากฏว่า #ในคนที่จิตใจปกติใช้ยาตัวไหนก็แทบไม่เกิดปัญหาเลย ในคนที่เป็นโรคจิตใจอยู่แล้วใช้ยาตัวไหนก็เกิดไม่มาก ไม่ต่างกัน แต่คนที่จิตใจปกตินั้นมีผลเสียด้านจิตเวชน้อยกว่าคนที่เป็นโรคจิตเวชอยู่แล้ว แบบน้อยมากๆ พอที่จะบอกได้คร่าวๆว่า ยาไม่ได้มีความน่ากลัวอย่างที่คิด ควรระวังการใช้ยาในคนที่มีปัญหาจิตเวชอยู่เดิมเท่านั้น
ก็จะสรุปด้วยข้อมูลที่มี บวกกับประสบการณ์การทำคลินิกเลิกบุหรี่ **ใครตามเพจผมมาตั้งแต่ต้นๆจะทราบว่าผมเขียนเรื่องการเลิกบุหรี่บ่อยมาก และจัดมีตติ้งเรื่องการเลิกบุหรี่มาแล้ว** ก็จะสรุปว่า ถ้าใจพร้อมจะเลิก ให้กำหนดวันแล้วเลิกเลย เข้าคลินิกมีคนแนะนำติดตาม ดีกว่าหักดิบทำเองครับ การใช้ยาช่วยให้ประสบความสำเร็จสูงขึ้นมาก (เกิน 50%) ณ ตอนนี้คงไม่ต้องกังวลเรื่องผลข้างเคียงจากยามากนัก จากการศึกษาที่กล่าวมา

* ผมว่าเสียตังค์มาอดบุหรี่แพงทีเดียว ดีกว่าเสียตังสูบบุหรี่ถูกๆไปทั้งชีวิต
* ในภาพรวม ผลเสียจากการใช้ยาน้อยมาก เทียบไม่ได้เลย กับถ้าเราไม่ใช้ยา แล้วการเจ็บป่วยจากบุหรี่
ที่มีผลมหาศาล
* ย้ำว่าไม่มีผลประโยชน์แอบแฝงใดๆกับตัวยา ผมแค่เหม็นกลิ่นบุหรี่...ก็แค่นั้น

มาจาก 1. EVITA trial
2. Systemmatic review of varenicline ใน J Am Heart Assoc 2016;5:e002849
3. Gradual or Abrupt cessation จาก annals of internal meedicine,vol 162 ,no 9

สามอันนี้ free ครับ ส่วน EAGLEs trial ศึกษาผลทางจิตเวชใน Lancet 22 เมษายน นี้ ต้องเสียเงิน
ใครอยากอ่านเต็มก็ หลังไมค์มาครับ

กระจกรถของท่านกันรังสียูวีได้ไหม

กระจกรถของท่านกันรังสียูวีได้ไหม

ผ่อนคลายอีกสักวันนะครับ ท่านคิดว่ากระจกรถของท่านกันรังสียูวีได้ไหม มีการศึกษาโดยคุณหมอ Brian s. Wachler จักษุแพทย์ประเทศอเมริกา ทำการศึกษาเรื่องนี้ที่ LA. แคลิฟอร์เนีย ตีพิมพ์ใน JAMA ophthalmology เมื่อ 12 พค.ที่ผ่านมา หมอเมดขอไปยุ่งกับเขาหน่อยนะครับ
เรื่องมันมีอยู่ว่า คุณหมอจักษุท่านนี้ เขาสงสัยมานานแล้วว่าผู้ป่วยต้อกระจกด้านซ้ายมากกว่าด้านขวา สาเหตุหนึ่งก็เพราะการขับรถ มีการศึกษาว่าต้อกระจกซ้าย มะเร็งผิวหนังด้านซ้าย เกิดมากกว่าด้านขวาก็เพราะขับรถและโดนรังสี UV-A นี่แหละ...
**แวบหนึ่งก่อน ที่อเมริกาขับรถพวงมาลัยซ้าย ตาซ้ายอยู่ติดกับกระจกมากกว่าตาขวา ก็เลยสัมพันธ์กับการเกิดต้อมากกว่า**
... คุณหมอเขาก็สงสัยว่าจริงหรือเปล่า แล้วแสงที่เข้ามาจากทางด้านหน้าล่ะ ไม่มีผลหรือไง ยี่ห้อรถ มีผลไหม คุณหมอเลยลุยศึกษาครับ

คุณหมอเลือกไปวัดแสง UV-A ในรถที่ขับจริง ถนนจริง ในแต่ละยี่ห้อ ยังไม่ได้ติดฟิล์มกรองแสง เอารถสดๆจากโชว์รูมนี่แหละ มาวัดทั้งเช้าและบ่ายในวันที่ 4 พค. 2557 ที่สภาพอากาศมีเมฆปานกลาง ฟังอย่างนี้การศึกษานี้เอามาประยุกต์ใช้ในบ้านเราไม่ได้แล้วนะครับ เพราะ แดดแอลเอ กับแดดบ้านเรา กระดูกคนละเบอร์เลย รถบ้านเราพวงมาลัยซ้ายถ้าจะมาใช้บ้านเราจริงก็ต้องกลับข้าง และรถบ้านเราก็ติดฟิล์มซะทึบมากเลย คุณหมอทำในรถหลายยี่ห้อ หรือรถยี่ห้อเดียวกัน คนละรุ่น หรือรุ่นเดียวกันแต่ต่างปีกับ วัดว่ากระจกมันกรองได้ดีไหม บานหน้าบานข้างต่างกันจริงไหม แต่ละยี่ห้อต่างกันมากหรือไม่ มาอธิบายเรื่องต้อกระจกข้างซ้ายได้จริงหรือเปล่า ผลออกมาดังนี้ครับ
อย่างแรก ส่วนมากแล้วกระจกหน้าสามารถกัน UV-A ได้มากกว่ากระจกข้างครับ มีบางยี่ห้อที่กระจกหน้าและกระจกข้างกันได้ดีพอๆกัน เพราะว่ากระจกหน้าส่วนมากเป็นกระจกนิรภัยสองชั้น มีการหักเหและสะท้อนมาก ส่วนกระจกข้างเป็นกระจกชั้นเดียว ความจริงอีกประการ กระจกที่เคลือบปรอท ไม่ได้กันแสงยูวี กันแต่แสงที่มองเห็นเท่านั้นไม่ได้กันแสงยูวีแต่อย่างใด พบมากในยี่ห้อ BMW ครับ ที่บอกยี่ห้อได้เพราะมีการศึกษาอ้างอิง ไม่ได้มีวัตถุประสงค์อื่นใดนะครับ

เคยมีการศึกษาในเม็กซิโกและออสเตรเลียเช่นกัน บอกว่าแสงยูวีที่เข้ามาทางกระจกข้างนั้นมากกว่ากระจกบานหน้าและส่งผลกระทบต่อดวงตามากกว่ากระจกหน้าเช่นกัน ผมไม่สามารถไปดูการศึกษานั้นได้ คาดว่าคงเข้าได้กับประเทศไทยมากกว่า เพราะตึกรามบ้านช่อง เส้นรุ้ง ภาวะเศรษฐกิจ น่าจะสูสีกับเมืองไทย
ผลของการวัดแสงในรถคันอื่นๆก็พบว่าสำหรับกระจกบานหน้านั้น สามารถกรองและป้องกันรังสียูวีได้ 92-98% ในทุกๆรุ่นทุกแบรนด์ ไม่ค่อยแปรปรวนนัก แต่กระจกข้างนั้นมีความแปรปรวนมาก บางยี่ห้อกรองได้ดีมากแต่บางยี่ห้อกรองได้ 60% เท่านั้น การวัดแสงของคุณหมอก็น่าจะพอสนับสนุนสมมติฐานเรื่องแสงยูวีที่เข้ากระจกข้างมากกว่า แล้วเกิดต้อกระจกด้านชิดคนขับมากกว่านั้นเองครับ

ในรถ 29 รุ่นที่คุณหมอเขาไปทดสอบนั้น สองรุ่นนี้มีการป้องกันแสงยูวีทั้งกระจกหน้าและข้างพอๆกันที่ 96% คือ เลกซัส Rx350 ปี 2011, และ เมอร์ซีเดสเบนซ์ S 550 ปี 2013 ในขณะที่เมอร์ซีเดสเบนซ์ E 550 ปี 2009 กรองแสงกระจกหน้าได้ร้อยละ 96 แต่กรองแสงกระจกข้างได้เพียงร้อยละ 44 ส่วนกระบะฟอร์ดปี 2004 กันด้านหน้าได้ร้อยละ 97 กันด้านข้างได้ร้อยละ 76 มากกว่าเบนซ์ E 550 อีกนะครับ
รถที่ผลิตปีเก่าๆหรือปีที่ใหม่กว่า ก็ไม่ได้แตกต่างกัน รถรุ่นเดียวกันปีใกล้กันแต่สั่งกระจกจากคนละโรงงาน ผลการป้องกันยูวีก็ไม่เท่ากัน (QC ฝรั่งก็มีอย่างนี้เหมือนกันแฮะ) มาดูรถที่ใกล้เคียงบ้านเราบ้าง ผมทำตัวเลขออกมาสองชุด ตัวหน้าที่ความสามารถการกรองยูวีกระจกหน้าเป็นเปอร์เซ็นต์ ตัวหลังเป็นของกระจกด้านข้าง

โตโยต้า โคโรล่า 2014 : 96/67
ฮอนด้า ซีวิค 2008 : 97/68
ฮอนด้า แอคคอร์ด2012 : 98/71
เชฟโรเลต ครูซ 2013 : 97/71
บีเอ็นดับเบิ้ลยู 320i 2013 : 97/55

การศึกษานี้เอามาประยุกต์ใช้ในประเทศเรายังไม่ได้เลยนะครับ แดดเอย ฟิล์มเอย เวลาในการขับรถเอย ความสามารถของดวงตาคนไทยต่อการปกป้องยูวีของเราก็ต่างจากฝรั่ง แต่สิ่งหนึ่งที่อาจเอามาประยุกต์ใช้ได้คือ ฟิล์มทึบหรือฉาบปรอท มันกรองแสงที่มองเห็นได้เท่านั้น ส่วนรังสียูวีมันมองไม่เห็นนะครับ คุณหมอที่ทำการศึกษาใช้ portable UV measurement สำหรับบ้านเราคงต้องเลือกฟิล์มที่กันแสงยูวีด้วยนะครับ และอาจต้องรอการศึกษาขนาดใหญ่มากๆจึงจะเปลี่ยนอุตสาหกรรมยานยนต์ได้
ความรู้เรื่องรถยนต์ของผมน้อยมาก สำหรับผมมันคือกล่องสี่เหลี่ยมติดล้อ กันฝน ขับพาไปซื้อหนังสือและไปห้องสมุดได้ และต้องเสียตังค์เติมน้ำมันบ่อยๆ แต่อ่านการศึกษานี้ก็เข้าใจว่าทำไม อาจารย์1412, อาจารย์ Rapp Kunjara, Dr. Dark ถึงขับเบนซ์แพงๆ อือม มันปกป้องดวงตาได้นี่เอง (แอบแซวแฟนเพจเล่นน่ะครับ..555)
เรื่อง ครีมกันแดด กับ ยูวี ผมเคยเขียนไว้แล้ว ทำลิงค์มาให้แล้วกันครับ
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1490751591240869:0
ไม่มีข้อมูลของเจ้านิสสันมาร์ชคันน้อยของผม ก็เลยติดฟิล์มยูวี ใส่แว่นดำ ขับปุเลงๆต่อไปครับ

การซักประวัติ

การซักประวัติ

การเรียนแพทย์ การทำงานเป็นแพทย์ การคิดวิเคราะห์ทางการแพทย์ และการสร้างสัมพันธ์อันดีระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ เราเริ่มจากสิ่งนี้ครับ การซักประวัติ วันนี้เราจะมาดูว่าหมอๆเขาซักประวัติอะไร และนักเรียนแพทย์เขาเขียนอะไรในใบบันทึกประวัติ

1. อาการสำคัญ คืออาการที่ท่านป่วยและตัดสินใจมาหาหมอวันนี้นั่นเองครับ เช่นเมื่อสองวันก่อนท่านชาในหน้าซีกซ้ายทันที รออยู่สองวันไม่เห็นดีขึ้น ก็เลยนั่งรถมาหาหมอวันนี้ อาการสำคัญก็คือ ชาใบหน้าซีกซ้ายนั่นเอง และอาการสำคัญนั่นจะต้องมีการระบุเวลากำกับไว้ด้วย เช่น ท่านปวดท้องเรื้อรังมา หกสัปดาห์แล้ว เมื่อคืนปวดรุนแรงมากผิดจากเดิม อาการสำคัญคือ ปวดท้องมากขึ้นเมื่อคืนนี้ ครับ
อาการสำคัญจะเป็นประเด็นหลักที่เราใช้วินิจฉัยโรคครับ ถ้าเราระบุอาการสำคัญผิด หรือหมอเข้าใจอาการสำคัญผิด ...ก็จะกลายเป็น "สำคัญผิด" ไปเลยครับ...

2. ประวัติปัจจุบัน คือเรื่องราวการเจ็บป่วยที่มาขยายความหรือเกี่ยวข้องกับอาการสำคัญอันนั้น เพื่อให้ได้รายละเอียดของโรคที่ชัดเจน หมอจะใช้เวลากับประวัติปัจจุบันนี้มากๆเลยครับ จะช่วยวินิจฉัย ตัดโรคที่ไม่ใช่ ยืนยันโรคที่คิด เช่น ท่านเจ็บแน่นหน้าอกมาสองชั่วโมง หมอจะถามว่า แน่นตรงบริเวณไหน แน่นนานกี่นาที แน่นสัมพันธ์กับท่าทางหรือไม่ ทำอย่างไรแน่นถึงดีขึ้น เคยเป็นมาก่อนไหม แน่นร้าวไปที่ไหนบ้างหรือไม่ กินยาอะไรอยู่บ้าง
บางทีก็จะถามถึงรายละเอียดยิบย่อยเพื่อยืนยันข้อมูล ขั้นตอนนี้สำคัญหมอต้องให้ความสำคัญ อดทน เปิดโอกาสให้คนไข้ได้เล่าอย่างละเอียด ส่วนท่านเองก็อธิบายไปเลยเป็นภาษาของท่าน สิ่งที่ท่านคิด เดี๋ยวหมอเขาจะไปแปลเป็นภาษาหมอเองครับ

3. ประวัติอดีต ประวัติส่วนนี้คือประวัติทางการแพทย์ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรงกับอาการสำคัญในครั้งนี้ แต่ก็อาจส่งผลอ้อมๆได้ ได้แก่ เคยผ่าตัดรักษาโรคใด มีโรคประจำตัวใดๆหรือไม่ หรือเคยตรวจพบอาการผิดปกติใดๆมาก่อนหรือไม่ อย่างเช่น ท่านคลื่นไส้อาเจียนมากในสามสี่วันมานี้ และท่านมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน หมอประจำตัวเพิ่งเพิ่มยาให้ ดูๆไม่น่าเกี่ยวกับคลื่นไส้อาเจียนนะครับ แต่ถ้ามีประวัติตรงนี้อาจต้องคิดถึงอาการคลื่นไส้อาเจียนจากยาเบาหวาน หรือจากตัวโรคเบาหวานเอง

4. ประวัติส่วนตัว ได้แก่ อาชีพ ภูมิลำเนา บางทีก็ช่วยมากนะครับ เช่น หอบบ่อยๆและบ้านอยู่ภาคเหนือ อาจเป็นถุงลมโป่งพองจากหมอกควัน อาชีพเลี้ยงกระต่ายกับการติดเชื้อ tuleramia ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า การใช้สารเสพติด ที่ช่วยบอกการพยากรณ์โรค ความเสี่ยงการเกิดโรค
ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยเฉพาะหลายคู่นอน สวมถุงหรือไม่ หมอก็ค่อยๆถามนะครับ ดูซ้ายขวานิดนึง คนไข้ก็อย่าคิดว่าหมอละลาบละล้วงนะครับ เพื่อการวินิจฉัยครับ
ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือนในสุภาพสตรี อันนี้อาจไม่ได้ถามเป็นประจำนะครับ

5. ประวัติครอบครัว จะหมายถึงโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมนะครับ ไม่ใช่ประวัติครอบครัวแบบ มีกี่บ้าน ลูกชายทำงานอะไร หลานสาวอยู่โรงเรียนอะไร แต่จะดูถึงโรคบางอย่างเช่น มีญาติเป็นโรคความดันโลหิตสูงตั้งแต่อายุน้อยๆ พี่น้องทุกคนเป็นถุงน้ำที่ไต โรคพวกนี้จะมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือ มีโอกาสเป็นโรคสูงขึ้นถ้ามีเครือญาติสายตรงเป็นโรค
อีกอย่างคือโรคที่อาจติดต่อกันเมื่ออยู่ใกล้กัน เช่น ลูกมีประวัติเป็นสุกใส เมื่อสัปดาห์ก่อน หรือคนงานในบ้านเป็นวัณโรค บางทีท่านก็บอกหมอไปเลยก็ดีนะครับ ส่วนมากเวลาถามมักจะไม่ค่อยมี ถ้ามันไม่เกี่ยวข้องก็ดีกว่า คิดว่าไม่เกี่ยวแล้วไม่บอกนะครับ

6. ประวัติยา ยุคสมัยนี้สำคัญนะครับเพราะการคมนาคมสะดวก บางทีท่านไปรักษามาหลายที่แล้ว ได้รับยาอะไรมาบ้าง หรือยาที่ใช้ประจำอยู่นั้นมีอะไรบ้าง ถ้าจำชื่อไม่ได้ก็เอายาทั้งหมดมาดูกันเลยครับ หมอจะได้ทราบว่าท่านผ่านการรักษาอะไรมาบ้าง อาการที่พบเป็นจากการใช้ยาหรือไม่ หรือโรคมันดีขึ้นแล้วจากยา และยังช่วยให้ไม่จ่ายยาซ้ำซ้อนอีกด้วยครับ
อีกอย่างคือ ถ้าท่านแพ้ยาใดๆก็กรุณาแจ้งให้ทราบเลย มีบัตรแพ้ยาก็ยื่นเลยครับ จะได้ไม่เกิดข้อผิดพลาดขึ้น และรวมถึงยาซื้อเอง ยาลูกกลอน ยาสมุนไพรต่างๆด้วยครับ บอกให้หมดเลย

7. ประวัติอาการตามระบบ ถามเพื่อคัดกรองแยกโรค ก็ถ้าถามครบก็ดีครับเพียงแต่มันจะใช้เวลานานนิดนึง เช่น ไข้ไอเหนื่อย เป็นมา 4 เดือน พอถามประวัติเสร็จหมดก็จะคัดกรองคร่าวๆ เช่น ปวดตามข้อไหม มีตุ่มก้อนตามตัวไหม เล็บเป็นอย่างไร ปวดท้องไหม ..ฯลฯ
ส่วนมากจะเป็นคำถามปลายปิด yes or no เพื่อความกระชับ รวดเร็วและตรงประเด็น

การซักประวัติที่ครบถ้วน ครบถ้วนไม่ได้หมายถึงทั้งหมดในสากลโลกนะครับ ครบถ้วนคือสมควรแก่ความจำเป็นแห่งการวินิจฉัยและรักษา ก็จะสามารถวินิจฉัยโรคได้ 80% เลยทีเดียว นักเรียนแพทย์ถามเยอะหน่อย อาจารย์แพทย์ที่เก่งกาจอาจถามไม่กี่คำถาม ประมวลผล มองด้วยตา เหมือน เชอร์ล็อค โฮล์มส์ ก็สามารถวินิจฉัยได้ไม่ผิดทาง เผลอๆแม่นกว่าตรวจพิเศษใดๆอีกครับ

การศึกษาเกี่ยวกับการรักษาหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน SOCRATES,ENCHANTED

การศึกษาเกี่ยวกับการรักษาหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน SOCRATES,ENCHANTED

ข้อมูลแห่งการรักษาหลั่งไหลออกมาไม่หยุด ยุคดิจิตอลแบบนี้ออกมาเป็นกระแสน้ำเลยครับ มีทั้งการศึกษาใหม่ การศึกษาเดิมทำในกลุ่มใหม่ การศึกษาต่อยอดจากของเดิม นักวิจัยใหม่ๆมากมาย รวมถึงนักวิจารณ์เก่าที่มีเครือข่ายมากขึ้น ทำอย่างไรเราจึงจะตามทัน...คำตอบ เราก็ต้องช่วยกัน อ่าน คิด เขียน วิจารณ์ ครับ คนละอันสองอัน เอามารวมกันเป็นความรู้ที่ดีๆ
วันนี้เอาความรู้ใหม่ๆมาฝาก ทั้งหมอ พยาบาล เภสัชกร นักวิชาชีพ คนไข้ รวมทั้ง พวกเราที่แข็งแรงดีและมีโอกาสจะเป็นคนไข้ในอนาคต

สองสัปดาห์ที่ผ่านมามีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันออกมา 2 ตัว คือ SOCRATES และ ENCHANTED เราลองมาดูกันนะครับ เป็นการอธิบายในระดับยากกลางๆครับ แต่ผมว่าพอฟังได้นะ ลูกเพจผมเก่งอยู่แล้ว
ก่อนจะถึงอันแรก SOCRATES ผมของกล่าวถึงการศึกษาก่อนหน้านี้คือ CHANCE (ชื่อการศึกษานี้เขาจับเอาตัวอักษรในชื่อเต็มมาวางรวมกันให้จำง่ายๆ)

เอาเป็นว่าแต่ก่อนเราจะใช้ยาต้านเกล็ดเลือดที่ชื่อ แอสไพริน ในการป้องกันการเกิดซ้ำของโรคอัมพาต ผมย้ำว่าป้องกันการเกิดซ้ำนะครับ ไม่ได้รักษาของที่เกิดไปแล้ว เราก็ศึกษามาจนทราบแล้วล่ะว่าแอสไพรินมันป้องกันการเกิดซ้ำได้พอสมควรและราคายามันก็ถูกซะจนไม่ต้องคิดมาก ใครเป็นอัมพาตแจกแอสไพรินหมด ถ้าไม่มีข้อห้ามนะครบ วันเวลาผ่านไปก็มีคนคิดว่ายาต้านเกล็ดเลือดเรามีใช้ตั้งหลายตัว แต่ละตัวก็ออกฤทธิ์ต่างกันถ้าเราเอามาใช้หลายๆตัวน่าจะป้องกันได้ดีกว่าไหม ในโรคหลอดเลือดหัวใจเขาทำแล้วผลออกมาดีมาก
การศึกษาออกมาว่า ผลการป้องกันการเกิดซ้ำก็ไม่ต่างจากกินแอสไพรินตัวเดียวนักหรอก แต่ว่าผลเสียมันเกิดมากขึ้นน่ะซิ เลือดออกมากขึ้นเพราะเกล็ดเลือดมันทำงานน้อย เลือดก็ออกง่ายหยุดยาก
----ยกเว้นอัมพาตแบบเป็นน้อยๆไม่รุนแรง หรือกลุ่มที่เป็นแค่การตีบตันชั่วครู่อาการหายได้ใน 24ชั่วโมงที่เรียกว่า transient ischemic attack----

พบว่ากลุ่มนี้เกิดประโยชน์นะครับ จากการศึกษาจากประเทศจีนทำในปี 2013 (CHANCE) ศึกษาให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ แอสไพรินและ clopidogrel เทียบกับแอสไพรินเดี่ยวๆ ดูสิผลเป็นอย่างไร ก็พบว่าในคนที่เป็นอัมพาตไม่รุนแรงหรือชั่วคราวนั้น การให้ยาสองตัวช่วยลดอัตราการเกิดอัมพาตซ้ำ ในช่วงสามเดือนแรกได้ดีกว่าการใช้ยาตัวเดียว (ที่เราเลือกอัมพาตที่ไม่รุนแรงก็เพราะว่า รุนแรงไปแล้วมันก็พิการแล้ว ถ้าเลือกแบบไม่รุนแรงมาป้องกันไม่ให้พิการน่าจะเห็นผลประโยชน์มากกว่า และ ในสามเดือนถึงหกเดือนแรกโอกาสเกิดอัมพาตซ้ำนั้นสูงมากถึง 10-20%) ใช้ยาสองตัวโอกาสการเกิดอัมพาตซ้ำลดลงมากกว่าใช้แอสไพรินเดี่ยวๆถึง 32% โดยที่ก็ไม่ได้มีเลือดออกมากขึ้นกว่าการใช้ยาตัวเดียว #จึงเป็นที่มาของการใช้ยาสองตัวในอัมพาตไม่รุนแรงในช่วงสามเดือนแรก

คราวนี้เจ้าตัวยา ticagrelor นี้เป็นยาต้านเกล็ดเลือดตัวใหม่ที่ดูดีกว่า clopidogrel คือออกฤทธิ์เร็ว ไม่ต้องผ่านปฏิกิริยาการจัดการยามากมาย ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย น่าจะดีนะ ในการใช้กับโรคเส้นเลือดหัวใจตีบนั้นผลดีมาก แต่ครั้งนี้ก็เลยลองมาใช้กับหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันบ้างจะเป็นอย่างไร เรียกการศึกษานี้ว่า SOCRATES ทำในหลายๆประเทศ แต่มีชาวเอเชียน้อยกว่าอันแรกคือ CHANCE นะครับแค่ 30% เอาคนที่เป็นอัมพาตรุนแรงน้อยๆหรือเป็นชั่วคราวภายใน 24 ชั่วโมงมาให้ยา เทียบกันเลยระหว่าง ให้แอสไพรินยาพื้นฐานไปเลยสามเดือน เทียบกับยา ticagrelor ไปเลยสามเดือน แล้วมาดูซิว่า นับเวลาไปเรื่อยๆใครจะชะลอการเกิดซ้ำได้นานกว่ากันหรือไม่ ผลปรากฏว่าก็ป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำได้พอๆกัน ไม่แตกต่างกันและก็ไม่ได้มีผลข้างเคียงที่เลือดออกต่างกันด้วย แถมยา ticagrelor พบผลข้างเคียงเหนื่อย ซึ่งเป็นผลเฉพาะตัวของยา มากกว่าแอสไพรินเยอะเลย ก็เป็นที่สรุปว่า การใช้ยาใหม่ที่ดูดีกว่าและได้ผลในโรคหัวใจ ไม่ได้มีประโยชน์มากกว่ายาเดิมที่ราคาถูกกว่าแต่อย่างใดในการรักษาอัมพาต การศึกษาเพิ่งลงพิมพ์ใน NEJM สัปดาห์นี้
จริงๆ มีการศึกษาเหมือนกับ CHANCE แต่ทำในชาวตะวันตก ไม่รู้ว่าเดี๋ยวนี้ชาวตะวันตกไปเลียนแบบจีนแล้วนะครับ ....ล้อเล่นนะครับ เขาต้องทำในกลุ่มประชากรที่ชาติพันธุ์ต่างกันน่ะครับเพื่อดูว่าการรักษานี้มีผลของชาติพันธุ์มาเกี่ยวข้องด้วยหรือไม่..ผมยังไม่เห็นผลของการศึกษานี้นะครับ หาเท่าไรก็ไม่เจอ ใครเจอวานบอกด้วย

ส่วนการศึกษาอีกอันเพิ่งเผยแพร่ในงาน European Stroke Organisation Conference ที่เมืองบาร์เซโลนา ประเทศสเปน เมื่อวานนี้เผยแพร่ปุ๊บ ตีพิมพ์เลยผมเอามาเล่าให้ฟังสดๆเลย เรื่องราวมีอยู่ว่า ปัจจุบันการรักษาอัมพาตเฉียบพลันในสี่ชั่วโมงครึ่ง เป็นที่รู้กันแล้วว่าต้องรีบให้ยาละลายลิ่มเลือด ผมเองก็เคยเขียนเรื่องนี้อยู่สองสามเที่ยวเพราะมันสำคัญ #ในสี่ชั่วโมงครึ่งการให้ยาจะช่วยลดอัตราการพิการจากอัมพาตได้มาก จนไปถึงการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดงที่ต้องใส่สายสวน ก็เริ่มมีที่ใช้มากขึ้นเรื่อยๆ นั่นคือในประเทศที่พัฒนาและรวยนะครับ (ใครสนใจก็หาอ่านได้จาก NINDs, ECASS I,II,III , ATLANTIS, PROACT, MELT)
ส่วนในประเทศที่ยังจนอย่างเรา หรือแม้แต่การมาถึงที่สถาบันที่จะให้ยาได้ในสี่ชั่วโมงครึ่งก็เป็นเรื่องยาก แถมชาวเอเชียไม่เหมือนชาวตะวันตกอยู่อีกอย่างนะครับ คือโอกาสเลือดออกในสมอง จากการรักษาใดๆก็ตามมากกว่าฝรั่งประมาณนึง หรือแม้แต่เลือดออกในสมองด้วยตัวโรคเองก็ยังมากกว่าฝรั่ง จึงเป็นที่กังวลว่าถ้าใช้ยาเท่าฝรั่งมันจะเลือดออกมากน่ะสิ

ในประเทศญี่ปุ่นนั้น การให้ยาละลายลิ่มเลือดในสี่ชั่วโมงครึ่งโดยใช้ยา alteplase เขาศึกษาว่าฝรั่งเขียนให้ใช้ 0.9 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม แต่เขาขอใช้ 0.6 แทน ผลจะแตกต่างกันไหม ปรากฏว่าผลไม่ต่างกัน เขาเลยประกาศใช้ได้ในประเทศเขาครับ คือการศึกษา J-ACT คราวนี้ชนชาติอื่นๆล่ะใช้ 0.6 ได้ไหม จึงเป็นที่มาของการศึกษานี้ ENCHANTED ใช้ยา alteplase ในขนาด 0.6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ทำในหลายๆประเทศหลากเชื้อชาติ แต่ส่วนมากเป็นจีนนะครับ 50% เป็นเอเชียอื่นๆอีก 12% เป็นชนชาติอื่นๆน้อย และเวลาที่เขามาหาหมอนั้นแค่ 170นาที คือไม่ถึงสามชั่วโมงนะครับ บ้านเราเกินสี่ชั่วโมงเสียมาก เอามาเทียบกันเลย อัมพาตมาไม่เกินสี่ชั่วโมงครึ่ง จับแบ่งให้ยา 0.9 เทียบกับ 0.6 แล้วดูผลว่าตายหรือพิการที่เวลาสามเดือนนั้นต่างกันจริงไหม

ผลออกมาว่า อัตราการตายหรือพิการมาก ประมาณ 50%เท่าๆกันเมื่อติดตามไปสามเดือน หรือคิดอีกด้านก็รักษาสำเร็จซะ 50% เช่นกัน แต่ว่าโอกาสเลือดออกนั้น ถ้าเราให้ยาน้อยกว่า คือในขนาด 0.6 จะมีเลือดออกน้อยกว่าขนาด 0.9 โดยเฉพาะเลือดออกใน 36 ชั่วโมงแรก และน่าจะเป็นจริงกับกลุ่มชาวเอเชียมากกว่าฝั่งชาวตะวันตก จึงเป็นผลการศึกษาที่ออกมาเป็นแนวทางว่าในชาวเอเชียที่มีโอกาสเลือดออกมากกว่านั้น การใช้ยาขนาดต่ำกว่าก็ได้ผลดีเท่ากัน เลือดออกน้อยกว่า และประหยัดว่าด้วย แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมมากกว่านี้ครับ

***สำหรับเรซิเดนท์ เฟลโลว์ คงต้องอ่านฉบับจริงนะครับ รายละเอียดเกี่ยวกับ inclusion criteria, primary endpoint มีความต่างกันเล็กน้อย bleeding criteria ไม่ได้ใช้อันเดียวกันเลย และการศึกษาใหม่ทั้งสองอันจะมี power ต่ำกว่าที่กำหนดเล็กน้อย ต้องมา appraisal กันจริงจังกว่านี้นะครับ full paper หาใน NEJM, Circulation ได้ฟรีนะครับ***

ตัวอย่างที่ยกมาเป็นที่แสดงให้เห็นว่าเมื่อเวลาแปรเปลี่ยน ข้อมูลแปรเปลี่ยน ความจริงทางวิทยาศาสตร์และการแพทย์อาจถูกเปลี่ยนแปลงได้ สิ่งที่เราคิดว่าน่าจะดี พอมาทำการทดลองจริงๆก็อาจไม่ดีอย่างที่คิด สิ่งที่ดีอยู่แล้วก็อาจมีข้อมูลว่ามีสิ่งที่ดีกว่านี้ ก็เป็นได้ ความเป็นจริงจากการศึกษาของต่างเชื้อชาติ ต่างสภาวะกันก็อาจต่างกัน

อย่าไปยึดติดกับสิ่งใดนะครับ ทุกสิ่งทุกอย่างล้วนเป็น อนัตตา ครับ

ท้าวแสนปม neurofibromatosis

ท้าวแสนปม neurofibromatosis

มีราชาองค์หนึ่งพาชาวเมืองระเหเร่ร่อนหนีการโจมตีของชาวมอญ มาที่เขตเมืองเก่ากำแพงเพชร ตั้งเป็นเมืองและอยู่ร่มเย็นมาหลายรัชกาล จนถึงราชาที่องค์สามก็มีลูกสาวชื่อ อุษา อุษาคนนี้เธอเป็นนกน้อยในกรงทองครับอยู่ในวังตลอด ไม่เคยออกเดทใดๆ วันหนึ่งอยากกินมะเขือ อยากกินมากๆต้องให้พี่เลี้ยงไปหาซื้อที่ซูเปอร์สโตร์ใกล้บ้าน (คือว่าโมเดิร์นเทรดมันกลืนกินโชว์ห่วยไปหมดแล้ว) ก็พอดีวันนั้นไปพบมะเขือที่ลูกใหญ่มาก ติดป้ายชัดเจนว่า "ไร่แสนปม" พี่เลี้ยงเหมาหมดห้างเลยครับ เอาไปทำกับข้าวให้เจ้าหญิงกิน เป็นเรื่องเลยครับเจ้าหญิงกินมะเขือแล้วท้อง (มะเขืออะไรฟระ) เจ้าเมืองก็เครียดหาพ่อเด็กไม่ได้ จะส่งตรวจดีเอ็นเอก็แพง เลยเอางี้ ให้ผู้ชายทั้งเมืองหาของมาให้หลานชายกิน หลานชายชอบกินของใคร คนนั้นเป็นพ่อ (ตรรกะเจ้าเมืองมันเบี้ยวจริงๆ สงสัยอยู่ประเทศสารขันธ์) ผู้ชายมากันหมดเลยครับ หานู่นหานี่มาให้ปรากฏเจ้าหลานน้อยเซย์โน ไม่แตะของใครเลย (เป็นผมล่ะก็ เอาไอแพด เสริฟคู่ช็อกโกแลตและไอติมสเวนเซ่นส์..ได้ครองเมืองต่อแน่ๆ) ยกเว้นของอาเสี่ยเจ้าของไร่แสนปม เอาข้าวสวยธรรมดามาให้ แต่เจ้าเด็กน้อยกินอย่างอร่อย (ผมคิดว่าแกคงหิวข้าวพอดีน่ะครับ) ก็สรุปว่า แสนปม ได้เป็นพ่อ แต่แสนปมเป็นโรคประหลาดที่มีตุ่มเนื้อขึ้นเต็มตัวไปหมด ดูไม่หล่อ เจ้าเมืองก็เลยอายชาวบ้านเขา (เฮ้ย แต่อาเสี่ยแสนปมนี่ หุ้นเยอะนะ) แถมความจริงออกมาอีกว่า เสี่ยแสนปมแกใช้ปัสสาวะตัวเอง รดผักแทนน้ำ มันจึงงอกงามเช่นนี้ ก็ยิ่งอายเข้าไปอีก เลยขับไล่ทั้งแสนปมและลูกสาวหลานชายออกจากอาณาจักรไป ซึ่งแสนปมก็ไม่ได้วอรี่แต่อย่างได รับลูกเมีย ขึ้นเครื่องบินเจ็ตส่วนตัว ไปถอนเงินที่เกาะปานามา ไปสร้างปราสาทหลังใหม่ ไปรักษาโรคของตัวที่คลินิกผิวหนังชื่อดังเมืองไทย ลูกเมียจะได้ไม่ต้องอายใครเขา เหลือเงินอีกราว สามสี่ล้าน ขี้เกียจพกกลับ เลยไปซื้อเปลทองคำให้ลูกนอน เป็นที่มาของ "อู่"ทอง

เอาล่ะผมดัดแปลงตำนานพื้นบ้านมาเป็นนิทานสายมืด เพราะจะวกเข้ามาเรื่องราวของ ท้าวแสนปม ครับซึ่งเป็นชื่อเรียกโรคทางพันธุกรรมอย่างหนึ่งที่ยังพบได้ในปัจจุบัน โรคนี้มีสองชนิด ผมจะมาเล่าถึงชนิดที่หนึ่งที่เราพบกันแบบแสนปมนะครับ เรียกว่าโรค neurofibromatosis type 1 เรียกสั้นว่า NF1 เป็นความผิดปกติจากยีนในโครโมโซมเลยนะครับ ที่โครโมโซมคู่ที่ 17 มันคอยยับยั้งเซลบางชนิดไม่ให้โตเกินไป คราวนี้พอตัวควบคุมมันเสีย การแบ่งตัวของเซลเลยควบคุมไม่อยู่ อาการมักจะค่อยๆแสดงออกทีละส่วนๆ ช้าๆ ตั้งแต่เด็กจนเป็นผู้ใหญ่

เจ้าเซลที่แบ่งตัวผิดปกตินี้ก็มีหลายเซลนะครับ แต่ที่เด่นๆจะเห็นที่ผิวหนังกับเยื่อหุ้มเส้นประสาท ท่านก็คิดว่ามันช่างเป็นโรคคนละระบบกันเลย แต่ในตอนที่เราเป็นตัวอ่อนอยู่นั้นเซลประสาทกับเซลห่อหุ้มร่างกายมีต้นกำเนิดที่เดียวกันครับ อาการที่เห็นชัดและโด่งดังก็คงจะเป็นแสนปมนี่แหละครับ เป็นก้อนเนื้อกลมๆนุ่มๆไม่เจ็บหลายขนาดกระจายทั่วตัว แต่ละคนก็มากบ้างน้อยบ้างครับ บางตุ่มก็ขยายขนาดจนใหญ่มากพับไปมาได้เลย นอกจากนี้ยังมีเซลผิวหนังที่ผิดปกติที่เด่นๆอีกสองอย่างคือ จะมี "กระ" ตั้งแต่อายุน้อยๆ ในบริเวณที่ไม่ถูกแสง บริเวณที่ค่อนข้างเฉพาะกับโรค เช่น กระที่รักแร้ ที่ขาหนีบ และอาจมีปื้นสีผิดปกติที่ผิวหนัง คล้ายๆใครทำกาแฟหกใส่ตัวเป็นวงๆ ขนาดต่างๆกัน เราเรียกปื้นสีที่ผิดปกตินี้ว่า Cafe au Lait (คาเฟ่ โอ้ เล) ในภาษาฝรั่งเศสต้นฉบับแปลว่า กาแฟใส่นม สีประมาณนั้นนะครับ แต่ก็พบได้ในอีกหลายโรคครับ
แต่เนื้องอกที่ผิวหนังก็ไม่ได้รุนแรงอะไรมากนะครับ แค่ไปฉี่ใส่ต้นมะเขือแล้วมันจะโตมากนั่นเอง ปัญหาอยู่ที่ถ้าก้อนไปเกิดที่เยื่อหุ้มเส้นประสาทหรือเซลปลอกเอ็นประสาท ก็จะไปกดเบียดเซลประสาทหรือเส้นประสาททำให้เกิดการทำงานที่ผิดปกติ เช่นอยู่ในสมอง ไปเกิดที่เยื่อหุ้มประสาทสมอง เกิดพิการ ชัก หน้าเบี้ยว แขนอ่อนแรง ตาบอด อย่างนี้เป็นต้น หรือไปเกิดกับเซลประสาทที่หลั่งฮอร์โมนก็อาจมีฮอร์โมนที่ผิดปกติได้ บางคนตรวจตาก็จะมีตุ่มก้อนที่ม่านตาได้ด้วย (Lisch nodules)

อาจเกิดอาการกับกระดูกได้ รูปหน้าอาจบิดเบี้ยวหรือมีกระดูกยาวๆในตัวที่บางลง ข้อต่อต่างๆผิดรูปได้ ซึ่งเราจะมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยนะครับ เอาอาการและการตรวจพบหลายๆอย่างร่วมกับประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคมาช่วยกันวินิจฉัย อันนี้ฝากให้น้องหมอนะครับ NIH criteria in Arch Neurol 1988,45
Clinical diagnosis based on presence of two of the following:
1. Six or more café-au-lait macules over 5 mm in diameter in prepubertal individuals and over 15mm in greatest diameter in postpubertal individuals.
2. Two or more neurofibromas of any type or one plexiform neurofibroma.
3. Freckling in the axillary or inguinal regions.
4. Two or more Lisch nodules (iris hamartomas).
5. Optic glioma.
6. A distinctive osseous lesion such as sphenoid dysplasia or thinning of long bone cortex, with or without pseudarthrosis.
7. First-degree relative (parent, sibling, or offspring) with NF-1 by the above criteria.

โรคนี้ยังไม่มีวิธีรักษานะครับ ต้องดูแลเรื่องเนื้องอกเส้นประสาทและเนื้องอกของระบบฮอร์โมน ถ้ามีก็ตัดออกและให้ยาควบคุมฮอร์โมน อาการอาจไม่มากอย่างในรูปนะครับ บางคนเป็นแค่ผื่น cafe au lait แล้วมีตุ่ม 5-6 ตุ่ม แต่มีอาการของเส้นประสาทถูกกดเบียดจากก้อน อย่างนี้ก็อาจเป็นโรคนี้ได้เช่นกัน อาการของโรคอันมีความแปรปรวนมากโรคนี้จึงเป็นโรคปราบเซียนและใช้ออกสอบได้ครับ

โรคนี้มีการบันทึกและรายงานตั้งแต่ปี 1882 หรือ พ.ศ. 2425 โดยคุณหมอ Friedrich Danial von Recklinghausen พยาธิแพทย์ชาวเยอรมัน (1833-1910) คุณหมอเรียนแพทย์หลายที่เพื่อฝึกความชำนาญ ที่บอนน์ เบอร์ลิน และได้เรียนพยาธิวิทยาเป็นลูกศิษย์ของ บิดาแห่งพยาธิวิทยาสมัยใหม่ Rudolf Virchow (น้องๆหมอคงคุ้นกับชื่อ virchow อย่างดี) สุดท้ายไปเป็นศาสตราจารย์สอนที่มหาวิทยาลัย สตราสบูร์ก ที่เป็นสุดยอดของโรงเรียนแพทย์แห่งยุโรปในสมัยนั้น ตอนที่คุณหมอได้บรรยายถึงตุ่มเนื้อและตุ่มก้อนเส้นประสาทของโรคนี้นั้นก็โด่งดังมากจนมีการตั้งชื้อโรคนี้ว่า "von RecklingHausen disease" สมัยนั้นการแพทย์ในยุโรปเจริญมากครับ การค้นพบและเอกสารทางการแพทย์ใช้ภาษาเยอรมันและฝรั่งเศสมากมาย ผมเองยังอยากอ่านออกเลย แอบเรียนภาษาฝรั่งเศสเองก็ไม่ค่อยได้เรื่องได้ราวนัก ถ้าได้ไปยุโรปอีกสักที ต้องไปเยือน University of Strassburg ให้ได้ คงได้เรื่องราวมาฝากทุกท่านอีกเป็นกระบุงโกยครับ

ไขมัน

สัปดาห์ก่อนเราคุยกันถึงเรื่องไขมันไตรกลีเซอไรด์ ต้องงดอาหารมาตรวจหรือไม่ และตัวไตรกลีเซอไรด์นั้นเสี่ยงอย่างไร ผมเองเคยเขียนซีรี่ส์เมื่อปีที่แล้ว เล่าเรื่องราวของไขมันผ่านตัวละครที่เราพบเห็นได้ทั่วไป สาวออฟฟิศ พนักงานฟิตเนส แม่ค้า เรื่องของอาหารที่คนมักเข้าใจผิด (ผมเข้าฟิตเนสบ่อยนะครับ ไปกินกาแฟ สลัดผัก ส่องสาวๆ) แต่มันมีสาระอยู่ประมาณ 30% ของซีรีส์ เลยเอามารวบรวมเขียนใหม่คัดเอาแต่เนื้อๆ ส่วนน้ำและความสนุก ต้องอ่านในซีรี่ส์ที่เขียนครับ ทำลิงค์เรียงตอนมาให้แล้ว

ไขมันที่เรากลัวกันหนักหนานั้นเป็นสารอาหารจำเป็นของร่างกายนะครับ เราต้องได้ไขมันทุกวัน แต่เราจะต้องเลือกสรรไขมันให้ถูกต้องเพื่อจะได้ไม่อ้วนและสามารถลดความเสี่ยงหลอดเลือดได้ จริงอยู่นะครับที่ไขมันในเลือดที่ก่อปัญหาไม่ได้เป็นไขมันเพียวๆ เป็นไขมันที่เกาะกับโปรตีนซึ่งเกิดจากการสังเคราะห์ของร่างกายเสีย 80-85% ส่วนไขมันจากการดูดซึมนั้นก่อปัญหาแค่ 15% แต่ถ้าเราบริโภคไขมันมากๆ เจ้า 15% มันก็มากนะครับโดยเฉพาะตัวร้ายๆ จะเกิดปัญหาครับ สรุปง่ายๆ
ไขมันที่ควรเลี่ยง คือ ไขมันอิ่มตัว เป็นไขมันจากสัตว์ น้ำมันสัตว์ น้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม รวมถึงผลิตภัณฑ์ เนยเหลว (butter) มาร์การีน ผลิตภัณฑ์จากมาร์การีน เช่นเบเกอรี่ พวกนี้กินแล้วอ้วน ทำให้เกิดโรคหัวใจ

ไขมันที่น่าจะมาใช้แทน คือร่างกายเราต้องการไขมันไงครับ ขาดไม่ได้ คือไขมันไม่อิ่มตัว ชนิด mono unsaturated fat หรือเรียกว่า MUFAs และ ไขมันไม่อิ่มตัวชนิด polyunsaturated fat (PUFAs)
MUFAs ได้แก่ เมล็ดธัญพืชและผลิตภัณฑ์ เช่น น้ำมันมะกอก เมล็ดแฟล็กซ์ น้ำมันแฟล็กซ์ น้ำมันคาโนลา ถั่วธัญพืช wholegrain ข้าวโอ๊ต ลูกเดือย ถั่วแมคคาเดเมีย พิสตาชิโอ
PUFAs แนะนำ โอเมก้าสามและโอเมก้าเก้า มี่มีมากใน ปลาทะเล ปลาแซลมอน ปลาคอด ปลาทูน่า หรือน้ำมันปลา FISH OIL แต่ต้องหลีกเลี่ยงไขมันPUFAs ชนิด ไขมันทรานส์ ที่มักจะพบในน้ำมันที่ทอดแล้วหลายๆรอบ น้ำมันที่ใช้ในอุตสาหกรรมอาหารซึ่งผ่านอุณหภูมิและความร้อนสูง ส่วนมากจะเขียนอยู่ที่ฉลากโภชนาการครับว่ามีไขมันอิ่มตัวกี่เปอร์เซนต์ และ ไขมันทรานส์ร้อยละเท่าใด

ปัจจุบันเราควรลดไขมันอิ่มตัวบวกไขมันทรานส์ วันละไม่เกิน 10% ของพลังงานในแต่ละวัน และ ไขมันทรานส์ไม่เกิน 7% ของพลังงาน ส่วนไขมันที่จะมาทดแทน เราใช้ MUFA หรือ PUFA ชนิดดีครับ มีการศึกษาว่าลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ ชดเชยด้วยไขมันดี ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจลงได้ครับ นี่ยังไม่นับ ลดน้ำหนัก ไม่อ้วน หุ่นดี เซ็กซี่ ซิกส์แพ็ก และอาจจะไม่ต้องกินยาลดไขมันในขนาดสูงๆอีกด้วย
การบริโภคไขมันนั้น เป็นอุตสาหกรรมการเมืองไปแล้ว ปัจจุบันเริ่มลดน้ำตาลส่วนเกินและเก็บภาษี อีกหน่อยคงต้องมาจัดการไขมันในทางอุตสาหกรรมกันบ้างครับ การบริโภคไขมันมากๆโดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว ส่งผลกระทบโดยตรงกับไขมันไตรกลีเซอไรด์ที่เป็นต้นกำเนิดของการจัดการพลังงานไขมันครับ

ก่อนจะคิดว่าตรวจไขมันหรือกินยาลดไขมัน เรามาลดอาหารไขมันก่อนแล้วกันครับ

ปล.เรื่องแต่งเพื่อความสนุกและเข้าใจง่ายนะครับ ไม่ได้ลงลึกด้านเนื้อหาแต่อย่างใด

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1504966733152688:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1505172726465422:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1505376306445064:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1505843319731696:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1505844173064944:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1506438999672128:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1509029102746451:0

ไตเสื่อม ไตวาย เรื้อรัง...เราวัดกันตรงไหน

ไตเสื่อม ไตวาย เรื้อรัง...เราวัดกันตรงไหน

ในอดีต ไม่กี่สิบปีที่ผ่านมาท่านอาจเคยได้ยินคำว่า "ไตวาย ตายไว" ซึ่งก็เป็นจริงตามนั้นนะครับ เพราะว่าเกณฑ์ที่จะบอกว่าไตวายเรื้อรังนั้น มันค่อนข้างสายเกินไปเมื่อพบไตวาย ก็หมดทางเยียวยา ปัจจุบันเราจึงมีการพัฒนาการจัดกลุ่มผู้ป่วยไตวายใหม่ เพื่อให้ทราบได้เร็วขึ้น จัดการตามความเสี่ยงต่างๆได้ดีขึ้น มีหนทางการชะลอความเสื่อม เพื่อเกิดคำพูดใหม่ "ไตเสื่อม อยู่ได้ ตายช้า หาความสุขในชีวิต"
เกณฑ์ที่จะบอกว่าไตเสื่อม (เราใช้ศัพท์นี้แทนไตวายนะครับ) คือมีการเสื่อมถอยของหน้าที่การทำงานของไตมามากกว่า 3เดือน ซึ่งมีผลต่อสุขภาพของเรา ระยะเวลาต้องสามเดือนนะครับ ไตวายเฉียบพลันบางอย่างก็ใช้เวลาหายเกือบสามเดือน แล้วหน้าที่การทำงานที่เสื่อมถอยลงนี้ เราวัดกันสองอย่างครับ อย่างแรก เราใช้ค่าการกรองของไต (ไตมีหน้าที่กรองของเสีย วัดอัตรากรองมันเลย) แทนค่า ครีอะตินีน(creatinine) ซึ่งความแม่นยำสูงขึ้น เร็วขึ้น ซึ่งปัจจุบันแนะนำใช้สูตรคำนวณ 2009 CKD-EPI equation ใช้เพศ เชื้อชาติ มาคิดด้วย จริงๆมีสูตรที่ละเอียดกว่านี้แต่เราใช้ในงานวิจัยมากกว่า โดยปกติแล็บมักจะคำนวณให้ท่านอยู่แล้ว โดยใช้คำว่า estimated GFR หรือ eGFR วัดออกมาเป็นค่าการกรองของไต---ลองดูสูตรซิ กดเครื่องดีกว่านะ

***2009 CKD-EPI creatinine equation: 141 min(SCr/k, 1)a max(SCr/k, 1)1.209 0.993Age [ 1.018 if female] [ 1.159 if black], where SCr is serum creatinine (in mg/dl), k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is 0.329 for females and 0.411 for males, min is the minimum of SCr/k or 1, and max is the maximum of SCr/k or 1. 2012 CK***
เพลีย--ช่างมันเนอะ ให้ห้องแล็บช่วยแล้วกัน---

เราก็แบ่งเกณฑ์ความเสื่อมตามค่าการกรองนี่แหละครับ กรองน้อยลงก็ G1 น้อยลงไปอีกก็ G2 ไล่ไปเรื่อยๆถึง G5 เกณฑ์ที่จะบอกว่าไตเสื่อมแล้วนั้นอยู่ที่ G3 หรือค่าการกรองต่ำกว่า 60 ครับ เราต้องเริ่มทำอะไรแล้ว อดีตนั้นถือค่าการกรองน้อยกว่า 15 ซึ่งสายเกินไป อันนี้คือเกณฑ์แรกนะครับ เกณฑ์ที่สองต้องมีหลักฐานการทำงานที่แย่ลงด้วยต่อเนื่องในช่วงสามเดือน ไม่ว่าจะเป็นจากภาพอัลตร้าซาวนด์ จากการเจาะชิ้นเนื้อไต จากการดูสารตะกอนในปัสสาวะ แต่ที่ง่ายและนิยมใช้คือ ค่าอัลบูมินที่ออกมาในปัสสาวะครับ

ปกติอัลบูมินจะไม่หลุดออกมาในปัสสาวะครับหรือหลุดน้อยมาก ถ้าหลุดจากเลือดออกมาได้แสดงว่าเสื่อม(เอาอย่างนี้ละกัน) เวลาวัดง่ายๆในปัจจุบัน เราจะส่งปัสสาวะตรวจ urine albumin creatinine ratio (UACR) เป็นหลักนะครับ ง่ายสะดวก ทำได้หลายที่ และไม่แนะนำใช้ค่า microalbuminuria อีกต่อไป เมื่อได้ค่า UACR มาแล้วก็ใช้ประกอบการวินิจฉัยไตเสื่อมเรื้อรัง และร่วมกับ eGFR ใช้พยากรณ์โรคได้ครับ ปกติเราก็รับได้ที่ค่าไม่เกิน 30 เสื่อมๆก็อยู่ที่ 30-300 เสื่อมจนต้องระมัดระวังคือมากกว่า 300 ครับ ในบางที่อาจใช้ค่า urine protein creatinine ratio แทนก็ได้แต่ค่าอ้างอิงจะต่างกันเล็กน้อย และถ้ามีข้อสงสัยมากหรือ ไม่แน่ใจว่าโปรตีนหรือแอลบูมินรั่วออกมาเท่าไรแน่ เราจะใช้วิธีเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมาวัดตรงๆเลยครับ

วิธีคิดสัดส่วนทำเพื่อให้ง่ายในทางปฏิบัติครับ การศึกษาเทียบเคียงนั้นก็เชื่อถือได้ครับ ยกเว้นโปรตีนรั่วมากๆๆ หรือใช้เพื่อการวินิจฉัยโรคไตบางชนิด ก็จะใช้วิธีเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง วิธีการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง คือ ให้ถ่ายปัสสาวะทิ้งไปก่อนแล้วเริ่มบันทึกเวลา จากนั้นเก็บปัสสาวะครั้งต่อๆไปในขวดสีชาที่ใส่โซเดียมอะไซด์ กันปัสสาวะบูด จนครบ 24 ชั่วโมงเมื่อครบกำหนดเวลาให้เก็บปัสสาวะครั้งสุดท้ายแล้วนำส่งห้องปฏิบัติการ โดยช่วงรอเวลาครบ 24 ชั่วโมงควรเก็บขวดปัสสาวะนั้นในตู้เย็น เขียนป้ายติดดีๆนะครับ...
เมื่อได้ค่าสองตัวนี้มาจะวางแผนการดูแลได้เร็วขึ้น แม่นยำขึ้น สามารถชะลอความเสื่อมได้ดีขึ้น โอกาสเกิดไตวายจนต้องเข้ารับการเปลี่ยนไตหรือฟอกเลือดก็จะลดลงครับ ดังนั้นมาตรฐานการประเมินไตเสื่อมในทุกวันนี้ ต้องแม่นขึ้นนะครับ ค่าการคำนวณดังกล่าวมีแอปคำนวณ มีโปรแกรมแจกฟรีในกูเกิ้ลมากมาย

เราได้รู้จักไตเสื่อมและเกณฑ์วัดมาตรฐานแล้วนะครับ ใครสนใจอ่านเพิ่มได้ที่ KDIGO guidelines for CKD 2012 ผมลิงค์มาให้แล้วครับ

http://www.kdigo.org/clinical_pract…/…/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

ไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป

ไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป

จากที่ได้ลงบทความเรื่องไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป ก็มีผู้สันทัดกรณีได้เข้ามาให้ความเห็นหลายท่านนะครับ แสดงให้เห็นถึงอาจยังมีคำถามที่ผมเองยังไม่ละเอียดพอ จึงไปหาข้อมูลมาเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ความกระจ่างใสกันครับ ขออธิบายแบบบ้านๆ ส่วนรายละเอียดเชิงลึกนั้น ท่านใดอยากทราบผมได้ทำลิงค์วารสารให้ได้อ่านศึกษากันนะครับ
การตรวจและแปลผลทางห้องปฏิบัติการเราต้องคำนึงถึงองค์ประกอบสามข้อ อย่างแรกคือ เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด เหตุการณ์ในห้องปฏิบัติการ และเหตุการณ์หลังจากผลออกมาแล้ว
เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด...การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่าผลเลือด ทั้งงดและไม่งดอาหารไม่ต่างกัน ยกเว้นค่าเลือดไตรกลีเซอไรด์ ที่มีความแปรปรวนตามอาหารที่กิน เวลาที่อดอาหาร จึงแนะนำว่าถ้าไม่ได้มาตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุของโรคไตรกลีเซอไรด์โดยเฉพาะ เช่นพันธุกรรมผิดปกติ ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง พวกนี้เลือดจะแยกชั้นเป็นชั้นไขมันเลย หรือจากยาเช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือ วิเคราะห์โรคตับอ่อนอักเสบ กลุ่มนี้คงต้องการความแม่นยำในการวัดไขมันเป๊ะๆ ต้องงดอาหารแปดชั่วโมงครับ

แต่ถ้าเป็นการตรวจเลือดเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด หลายๆสมาคมก็ไม่ได้บังคับว่าต้องงดอาหารนะครับ เขียนแบบงดก็ได้ ไม่งดก็ได้ แต่นั่นคือก่อนการศึกษานี้ออกมาครับ ยกเว้นว่าตรวจแล้วพบว่าค่า ไตรกลีเซอไรด์เกิน 440 ก็ให้งดอาหารมาตรวจซ้ำครับ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ได้เป็นเป้าหมายหลักของเรา (จะอธิบายซ้ำในส่วนท้ายอีกครั้ง)
หรือท่านต้องงดอาหารมาเจาะเลือดอยู่แล้ว เช่นตรวจค่าน้ำตาลในเลือด ก็ต้องงด
การที่ไม่งดอาหารจะมีประโยชน์มากกับกลุ่มเด็ก คนท้อง คนสูงวัย ที่อาจทนไม่ไหว หรือผู้ที่ต้องได้รับยาเบาหวาน ยาที่ต้องรับประทานอาหาร หรือ ไม่ว่างตอนเช้านะครับ หมอๆหลายท่านคงเลือกไม่ต้องงดอาหารสินะครับ

เหตุการณ์ในห้องแล็บ ผมได้หาข้อมูลและได้สัมภาษณ์ เจ้าแม่ห้องแล็บรายหนึ่ง ดังมากพอๆกับหมอแล็บแพนด้า ซึ่งอ้างอิงมาตรฐานการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยนะ ก็ได้ข้อมูลว่า การที่มาตรวจไขมันนั้นปกติทางแล็บก็ไม่ได้เป็นข้อกำหนดว่าต้องงดอาหารนะครับ ไม่กำหนดมานานแล้วด้วย ส่วนมากตอนนี้ทางห้องแล็บสามารถหาค่าไขมันต่างๆได้โดยตรงอยู่แล้ว แล็บที่ใช้การคำนวณค่าต่างๆนั้นมีน้อยลงมากแล้ว ดังนั้นท่านต้องทราบว่าห้องแล็บท่านใช้ค่าวัดตรงหรือค่าคำนวณนะครับ เพราะถ้าใช้ค่าคำนวณ เมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงความแม่นยำจะลดลง (Friedewald Equation) ห้องแล็บไหนเมื่อเขาเห็นค่าไตรกลีเซอไรด์สูงมาก ตามมาตรฐานแล็บเขาจะให้งดอาหารมาตรวจใหม่ หรือส่งเลือดไปวัดตรงแทนครับ ตรงนี้ ตามองค์กรวิชาชีพที่ออกเกณฑ์มาเขาจะเชิญห้องแล็บมาร่วมกำหนดมาตรฐานด้วยนะครับ หรือแม้แต่การตรวจเพื่อติดตามผล เกณฑ์ก็ยังไม่ชัดเจนว่าต้องงดไหม เพียงแต่บอกว่าค่าไม่ได้ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญครับ ยกเว้นไตรกลีเซอไรด์นะ

เหตุการณ์หลังจากค่าออกมาแล้ว ถ้าต้องการตรวจโรคของไตรกลีเซอไรด์ก็ว่ากันไป ย้อนไปดูเหตุการณ์แรกใหม่ แต่ถ้าใช้ประเมินทั่วไป จริงอยู่ครับที่ว่า เป้าหมายหลักในการรักษา คือ "ลดความเสี่ยง" แต่เราก็ใช้ LDL เป็นตัวชูโรงหลัก ณ ข้อมูลในปัจจุบัน แต่ถามว่าจะไม่สนใจ triglyceride HDL cholesterol หรือ non-HDL หรือเปล่า ก็ไม่ใช่นะครับ ทุกตัวมีค่ามีความสำคัญทั้งสิ้น หรือแม้แต่ไตรกลีเซอไรด์ที่สูง ก็เป็นความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด และโรคอ้วนลงพุงด้วยครับ
การศึกษาในยุคปัจจุบันที่เรียกว่า ยุค statin คือใช้ยาที่ลงท้ายด้วย statin ที่สามารถลดโคเลสเตอรอล ลดไตรกลีเซอไรด์ได้บ้าง เพิ่ม HDL ได้พอหอมปากหอมคอ แต่ว่าผลจากการลด LDL ของมันส่งผลต่อการลดอัตราตาย ทั้งกลุ่มเป็นโรคแล้วและยังไม่เกิดโรค นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เรียกว่า "beyond LDL lowering"  คือมันยังมีผลอย่างอื่นเช่นลดการอักเสบ ลดตะกรันในหลอดเลือด อื่นๆ ที่ส่งผลลดอัตราตายนอกจากลดไขมัน และหลักฐานที่มี มันก็ช่างมัดตัว คาหนังคาเขา จนต้องยอมรับในความดีของมัน

ส่วนการลดไขมันไตรกลีเซอไรด์ หรือการเพิ่ม HDL สามารถลดอัตราการเสียชีวิต ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดได้ก็จริง แต่มันก็ไม่ได้ยิ่งใหญ่เหมือนที่ยา Statin ทำได้ครับ จึงไม่ได้เป็นเป้าหลักในการรักษา เป็นเพียงเป้ารอง นอกจากนี้ยาที่ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ ทั้ง niacin, omega 3, fibrate ก็มีผลข้างเคียงสูง และไม่สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ชัดเจน ที่จะแสดงให้เห็นว่าประโยชน์สูงครับ การใช้ยาลด triglyceride จึงไม่ได้เป็นหลักในการรักษา จนทำให้ triglyceride ถูกหลงลืมไปว่าเป็นความเสี่ยงเหมือนกันนะ การศึกษาทั้ง AIM-HIGH, ACCORD ไม่ได้ประโยชน์ทางหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ ยกเว้นกลุ่มที่ HDL ต่ำๆ ไตรกลีเซอไรด์สูงครับ ที่จะมีประโยชน์จากการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ มากกว่าเดิม
ปัจจุบัน เราเริ่มให้การรักษา สืบค้น เมื่อค่าไตรกลีเซอไรด์เกิน 500 หรือเป็นโรคของไตรกลีเซอไรด์ ซึ่งทำเพื่อลดโอกาสการเกิดตับอ่อนอักเสบเป็นหลัก และการรักษาส่วนใหญ่คือการปรับลดอาหาร โดยเฉพาะอาหารมัน ไขมันอิ่มตัว และ และ และ กาสามดอกจันเลย...เหล้า..ครับ
*** แต่อันนี้ต้องเข้าใจนะครับ การศึกษาใหม่ๆ ใหญ่ ที่เกิดในยุคของ statin และ การมีหัตถการการสวนหัวใจ การผ่าตัดที่ก้าวหน้า ไอซียู ซีซียูที่ดี การทดลองจะต้องทำเป็นให้การรักษาเพิ่มเติมจาก Statin ซึ่งถ้าไม่แกร่งพอ ผลที่ได้ก็ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มควบคุมนักครับ และจะทำเดี่ยวๆแบบไม่มี statin คงทำไม่ได้เนื่องจาก statin มันมีประโยชน์ชัด ถ้าไม่ให้คงผ่านคณะกรรมการจริยธรรมยากครับ***

ดังนั้น การออกเป็นกฎออกมาพร้อมๆกันคงยากนะครับ เพราะต้องดูองค์ประกอบ และสิ่งแวดล้อมของสถานพยาบาลนั้นๆด้วย ผมแนะนำท่านใดที่ไม่ต้องการงดอาหารควรปรึกษาอายุรแพทย์ที่ดูแลท่านก่อน ส่วนคุณหมอท่านใดต้องการนำแนวคิดนี้ไปใช้ อาจต้องดูเรื่องห้องแล็บของท่านและข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยด้วยครับ
คำแนะนำ เป็นแค่แนวทางและการศึกษา คนไข้ตรงหน้าคือ "ความจริง"

ต้องงดอาหารกี่ชั่วโมง ก่อนตรวจไขมัน

ต้องงดอาหารกี่ชั่วโมง ก่อนตรวจไขมัน

ในอดีตเราเคยต้องงดอาหาร 8-10ชั่วโมงเพื่อตรวจไขมันในเลือด ในปัจจุบันเราพบว่า ไม่ว่าเราจะงดอาหารหรือไม่งดอาหารนั้น ระดับไขมันในเลือดไม่แปรปรวนมากนัก การงดอาหาร 8-10 ชั่วโมงเพื่อไปตรวจหาระดับไขมันนั้น เป็นสิ่งที่ทนได้ยากนะครับ โดยเฉพาะกลุ่มคนที่มาตรวจนั้น มักจะมีโรคหรือกินยาที่เมื่องดอาหารนานๆแล้วเป็นอันตราย
ยกตัวอย่างเช่น เบาหวาน ส่วนมากงดอาหารมาตรวจแต่ยังกินยาอยู่ โอกาสน้ำตาลต่ำจะสูงมาก หรือคนสูงอายุ เด็ก การเดินทางลำบาก ไกล สิ่งต่างๆเหล่านี้ทำให้การงดอาหารมาตรวจไขมันเป็นอุปสรรค

มีการศึกษาเกี่ยวกับการลดไขมันต่างๆมากมายที่ใช้ผลเลือดในขณะที่ไม่อดอาหาร ซึ่งความเสี่ยงต่างๆหรือการจัดการต่อผู้ป่วยก็ไม่ได้แตกต่างกัน ทางประเทศอังกฤษและอเมริกา แนะนำว่าไม่จำเป็นต้องงดอาหารนะ การแปลผลและการจัดการต่างๆไม่ต่างกัน แต่ก็ยังมีข้อยกเว้นบางประการที่อาจต้องงดอาหารมาตรวจ คือ การวิเคราะห์โรคที่เกี่ยวกับไขมันไตรกลีเซอไรด์
ไขมันไตรกลีเซอไรด์นั้น แปรปรวนโดยตรงกับการกินหรืองดอาหาร โดยเฉพาะอาหารมันหรือฟาสต์ฟู้ด้ทั้งหลาย แต่ว่าค่าของไขมันไตรกลีเซอไรด์ที่ไม่สูงนักคือไม่เกิน 440 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อันนี้ไม่ค่อยมีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดมากเท่าไร

ทำไมน่ะหรือ...เพราะเวลาเราไปคำนวนในสมการนั้นเราเอาค่าไตรกลีเซอไรด์มาหารด้วยห้า แต่ถ้าค่ามันเกิน 440 การหารด้วยห้านั้น ก็ยังสูงและส่งผลต่อการคำนวน พูดง่ายๆว่าถ้าไตรกลีเซอไรด์ไม่เกิน 440 เราใช้สมการและการคำนวนความเสี่ยงต่างๆ ได้ตามปกติ แต่ถ้าค่าเกิน 440 แนะนำให้ไปงดอาหารมาตรวจ และวัดระดับ LDL โดยตรงที่ไม่ใช่มาจากการคำนวนครับ
กราฟที่ผมเอามาให้ดูเป็นผลการศึกษา พิมพ์ใน european heart journal เมื่อ 26 เมษายนนี้ เพื่อดูระดับไขมันเทียบงดและไม่งดอาหารทั้งชายและหญิง เราก็พบว่าไม่ว่าเรางดอาหารนานๆหรืองดแค่ครึ่งชั่วโมง ค่าไขมัน cholesterol, LDL, HDL แทบจะเป็นเส้นตรงไม่ต่างกันเลย ลดลงเล็กน้อยแต่ก็ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่ไขมันไตรกลีเซอไรด์จะลดลงเมื่องดอาหารไปสักพักจนมานิ่งๆที่ประมาณแปดชั่วโมงเป็นต้นไป การเปลี่ยนแปลงนี้ถ้าค่าไม่มากนักคือไม่เกิน 440 จะไม่ค่อยส่งผลครับ

จึงเป็นที่มาว่า เราไม่ต้องงดอาหารมาตรวจไขมันแล้วนะ ยกเว้นในกรณีต่างๆเหล่านี้
1. ค่าไขมันไตรกลีเซอไรด์ขณะไม่งดอาหารสูงเกินกว่า 440 mg/dL (ต้องมางดอาหารตรวจซ้ำ)
2. เป็นโรคของไขมันไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (อายุรแพทย์จะแจ้งท่าน)
3. สงสัยผลจากยาที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
4. ต้องงดอาหารมาตรวจเลือดอย่างอื่นอยู่แล้ว

จะทำให้การตรวจเลือดง่ายขึ้น ผู้ป่วยไม่เสียเวลา การรักษาดีขึ้น โรคลดลง สังคมเป็นสุข
ปีกผีเสื้อขยับ สะเทือนถึงดวงดาวครับ

ที่มา European Heart Journal, april 2016

เราหลงทางอยู่หรือไม่กับ การคัดกรองมะเร็ง

เราหลงทางอยู่หรือไม่กับ การคัดกรองมะเร็ง

หนึ่งภาพที่บอกอะไรได้มากมายถึงความเป็นจริง ในเชิงวิทยาศาสตร์และความเชื่อที่เชื่อต่อๆกันมา
ภาพนี้มาจาก National Cancer Institute เพื่อให้เราพิจารณาความเป็นจริงที่เกิดขึ้นในสาขาวิชามะเร็งดังนี้ มาค่อยๆฟังและคิดตามนะครับ

แกนนอนเป็นเวลาเริ่มต้นตั้งแต่เริ่มมีเซลผิดปกติ พัฒนาต่อไปเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลมะเร็ง ส่วนแกนตั้งคือขนาดของมะเร็งตัวแต่เริ่มจนเกิดปัญหาจนทำให้เสียชีวิต ส่วนเส้นสีแดงที่เป็นเส้นประในแนวตัวนั้นคือจุดที่เราทำการคัดกรองมะเร็ง

สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อเราเริมทำการคัดกรองไปซะทุกชนิดของมะเร็ง จะพบว่าบางส่วนจะเป็นเหมือนนกคือธรรมชาติของมะเร็งเกิดเร็วมาก จนมีปัญหา จนเสียชีวิต เกิดขึ้นและดับสูญก่อนที่เราจะคัดกรองได้ ถึงแม้คัดกรองได้แล้วพบ เมื่อพบแล้วมีอาการแล้วสภาพของโรคก็จะเร็วมาก การตรวจคัดกรองไม่เกิดประโยชน์ใดๆ เช่นมะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด

ในขณะที่มะเร็งส่วนมากจะมีพฤติกรรมเหมือนเต่าและหอยทาก คือตั้งแต่เกิดจากความผิดปกติ จนกระทั่งคนไข้เสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็ง ตัวก้อนเนื้อเองก็ยังไม่พัฒนาตัวให้เกิดอาการหรือเกิดปัญหาแต่อย่างใด ปัญหาคือเราไปเจอเข้า เรากลัว เราเลยต้องทำนู่น ทำนี่ ทำนั่น รักษาโดยไม่จำเป็นมากมายเพราะสภาพของมะเร็งจริงๆนั้น ไม่แย่แต่อย่างใด กลับจะเกิดอันตราย เสี่ยงโดยไม่จำเป็น เครียด เสียเงินเสียทอง จนบางครั้งสิ่งเหล่านี้เกิดปัญหามากกว่ามะเร็งเสียอีก อย่างเช่นมะเร็งต่อมลูกหมาก โตช้ามากๆ บางครั้งกว่ามะเร็งจะโตจนเกิดปัญหาก็ 80-90 ปี เราติดตามค่า PSA หรือส่งไปทำตัดชิ้นเนื้อ ตัดลูกหมาก ทั้งๆที่ยังไม่มีอาการและก็อาจจะไม่มีอาการตลอดไป (PSA คือ เฉพาะเจาะจงกับต่อมลูกหมากนะครับ ไม่ได้เฉพาะเจาะจงกับมะเร็งลูกหมาก)

การคัดกรองมะเร็งนั้น จะเกิดประโยชน์เมื่อสามารถคัดกรองได้ตั้งแต่ก่อนมีอาการ ด้วยความแม่นยำพอควร เมื่อคัดกรองได้แล้ว การรักษาหรือการป้องกันสามารถทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลง โอกาสเป็นมะเร็งลุกลามน้อยลง ดังนั้นจะมีมะเร็งไม่กี่ชนิดที่อยู่ในกฎอันนี้ ยกตัวอย่างเช่น มะเร็งปากมดลูก ที่ทั้งการตรวจแปบสเมียร์ การตัดปากมดลูก มะเร็งเต้านมที่มีแมมโมแกรมคัดกรอง และถ้าพบการตัดตั้งแต่เริ่มจะเกิดประโยชน์มาก มะเร็งลำไส้ที่มีการส่องกล้อง การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจอุจจาระ เมื่อพบแล้วรักษาเนิ่นๆแค่ตัดก็หาย จะเห็นว่ากลุ่มมะเร็งคุณหมีกลุ่มนี้ มีประโยชน์ในการคัดกรอง การรักษาหลังการคัดกรองสมเหตุสมผล ผลเสียไม่มาก (หมายถึงประโยชน์มากกว่า)

นอกจากนี้การคัดกรองโดยใช้วิธีไม่เหมาะสม ไม่ไว ไม่จำเพาะอาจทำให้เกิดความกังวล เกิดการสืบค้นต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น เช่นการตรวจหาสาร CEA, AFP, CA19-9, CA125 ที่เราใช้เพื่อติดตามมะเร็งหลังจากรักษา การตรวจเอกซเรย์ปอดทุกปี คัดกรองมะเร็งปอด ไม่ไวเอามากๆเลย ขนาดเอาคนสูบบุหรี่มากๆเสี่ยงมากๆ มาทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกยังไม่ค่อยช่วยอะไรเลย นอกจากนี้อาจทำให้เราชะล่าใจใจความถูกต้องเช่น ปวดจุกแน่นท้อง ไปส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนเสร็จ พบว่าไม่เห็นมะเร็งก็สบายใจ แต่จริงๆแล้วอาการปวดท้องอาจเป็นมะเร็งอย่างอื่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ที่เราส่องกล้องทางเดินอาหารไม่มีวันพบ

ปรึกษาแพทย์ก่อนตรวจ ตรวจเพื่อคัดกรองอย่างฉลาด อย่าพลาดเพราะ..กลัว..
ดัดแปลงจากบทความ overdiagnosis, National Cancer Institute, prevention program

GINA guideline 2016

GINA guideline 2016

GINA guideline 2016 แนวทางการรักษาหอบหืดแห่งโลกนี้ ออกมาหลังจากการถึงแก่อสัญกรรมของท่านอดีตนายกรัฐมนตรีคนที่ 21 เนื่องจากหอบหืด เพียงแค่ หนึ่งสัปดาห์
ออกมาหลังจากมีการระบาดในหมู่ดารานักแสดง ในช่วงการเกณฑ์ทหาร..เอ่อ..เกี่ยวกันไหม
วันนี้จึงมาพูดความคิดรวบยอดเกี่ยวกับการรักษาหอบหืด ผมเองเคยเขียนเรื่องการวินิจฉัยหอบหืดไปแล้วหนึ่งครั้ง คราวนี้มาดูการรักษาหอบหืดดูบ้าง

โรคหอบหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ถ้าเราไม่สามารถควบคุมโรคได้ตั้งแต่ต้น ความเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจะเป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร หลอดลมจะอ่อนแอ ไม่แข็งแรงไม่ทนทาน ไม่ยืดหยุ่นเท่าเดิม เสื่อมถอยลง เรียกว่า airway remodeling และเมื่อมันเปลี่ยนไป ก็จะกำเริบง่ายขึ้น แต่ละครั้งก็จะรุนแรงขึ้น และฉุดรั้งให้การเปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงนั้น แย่ลงไปอีก ประเด็นของการรักษาโรคหอบหืดนั้น ไม่ใช่แค่รักษาตอนกำเริบ แต่ต้องลดโอกาสการกำเริบ ควบคุมไม่ให้หลอดลมแย่ลง คืนคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้ป่วยด้วย การรักษาตามแนว GINA นี้ได้ออกแบบเพื่อปรัชญาการรักษาดังกล่าว ผมขอเล่าง่ายๆอย่างนี้

อย่างแรก เราใช้ยาสูดเป็นหลักในการรักษาครับ อดีตเราอาจใช้ยาพ่น ยากิน แต่ปัจจุบันได้พิสูจน์แล้วว่า ยาสูดที่เป็นผงแป้ง Dry Powder Inhaler นั้น ใช้ง่าย ขนาดยาแม่นยำ ประสิทธิภาพดี ราคาถูก ดีกว่ายาพ่นหรือยากินชัดเจน ท่านที่ยังยึดติดกับยากินหรือใช้ยาแบบพ่น ผมว่าถ้ามาใช้แบบสูดได้จะดีกว่าครับ ยากินนั้นประสิทธิภาพการรักษาไม่ดี ผลข้างเคียงมาก ยาพ่นนั้นข้อบกพร่องสำคัญคือพ่นไม่ได้จังหวะกับการหายใจ ส่วนยาสูดนั้นเดิมเคยมีข้อจำกัดว่าต้องมีแรงมากพอจึงสูดได้ ปัจจุบันเทคโนโลยีพัฒนาไปให้ใช้ง่าย สูดง่ายใช้แรงสูดไม่มาก เก็บรักษาพกพาง่าย ควรใช้ยาสูดนะครับ

อย่างที่สอง อันนี้อาจมีคนแย้งเยอะหน่อย เพราะแนวทาง GINA สนับสนุนให้ใช้ยา Formoterol ที่เป็นยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เป็นตัวเลือก มากกว่ายาตัวอื่นเพราะถึงแม้ว่ามันเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาวนานทั้งวันแต่สูดปุ๊บมันออกฤทธิ์ทันทีเลย ออกฤทธิ์เร็วกว่ายาตัวอื่นแต่ก็อยู่ได้นานเท่าๆกัน จึงสามารถใช้บรรเทาอาการเวลากำเริบได้ด้วยนั่นเอง พกอันเดียว
***และยังเป็นการให้สารสเตียรอยด์เวลากำเริบซึ่งมีการศึกษาแล้วว่าได้ประโยชน์***
เพราะตัวยา Formoterol แบบสูดนี้จะผสมอยู่กับยาสเตียรอยด์แบบผงที่ชื่อว่า budesonide อยู่ด้วยเป็นยาผสมทูอินวันที่ชื่อ Symbicort อันนี้สำคัญ ที่บอกว่าแย้งมาก เพราะยาตัวอื่นๆก็ควบคุมโรคได้ดีพอๆกัน แต่ออกฤทธิ์ไม่เร็วเท่านี้ คิดว่าทางผู้จัดทำแนวทางคงคิดถึงประเด็นนี้จึงแนะนำการใช้ Formoterol มากกว่าครับ มีการทดลองรองรับคำแนะนำเรียบร้อยแล้วนะครับ โดยส่วนตัวผมคิดว่าถ้าท่านใช้ยี่ห้อใดแล้วดีก็ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนนะครับ

อย่างที่สาม ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์เป็นหลัก ปัจจุบันเรามีการศึกษาในระยะยาวแล้วว่า โรคหืดนั้น กลไกการเกิดโรคเกิดจากการอักเสบเรื้อรัง ถ้าเราไปยับยั้งการอักเสบนั้นได้ โรคจะไม่แย่ลงเร็ว ถึงแม้ว่าไม่มีอาการหืดก็แล้วแต่ การอักเสบและ airway remodeling นั้นยังเกิดต่อไป การใช้ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดต่ำที่สุดที่จะควบคุมโรคได้จึงตอบปัญหานี้ได้ดี ตามคำแนะนำนั้นเราก็ยังควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ไปตลอด ไม่ควรหยุดสูดครับ ยกเว้นจะหยุดชั่วคราวเพื่อที่จะวินิจฉัยแยกโรคหืดจากโรคอื่นๆ
การใช้ยาสูดในระยะยาวนั้นไม่ค่อยมีผลเสียนะครับ ถ้าสูดถูกวิธี บ้วนปากแปรงฟันหลังจากสูดแล้ว ในตอนแรกคุณหมออาจจะเริ่มยาสูดในขนาดที่สูงหรือปรับยาขึ้นตามอาการและความเสี่ยงการกำเริบ แต่เมื่ออาการดีขึ้นและวัดการทำงานของปอด (ไม่ว่าจะเป็นการเป่า peak flow หรือทำการวัดสมรรถภาพปอดเต็มรูปแบบ) แล้วพบว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นเริ่มคงที่ ก็จะเริ่มลดยาแล้วประเมินอาการหลังลดยาบ่อยๆด้วยครับ ช่วงที่ลดยาจะเป็นเวลาที่แย่ลงและกำเริบได้มาก หากปอดเราไม่นิ่งจริงๆ จนได้ขนาดยาที่ใช้สะดวกสุด ที่แนะนำคือขนาดต่ำๆหนึ่งครั้งต่อวัน ไปนานแสนนาน
**เราใช้ยาสูดสเตียรอยด์ให้เร็วที่สุดเมื่อมีการวินิจฉัยโรคหืด**

อย่างที่สี่ หมอคะ..ยาอื่นๆล่ะหรือการรักษาแบบอื่นๆล่ะ ยาอื่นๆเริ่มลดระดับความสำคัญเป็นยารองลงมา แต่พวกยารองลงมานี่นะครับ ก็ควรจะให้ทันทีเมื่อถึงขุดที่ควรให้ ก็มักจะเกิดเมื่ออาการหนักๆ กำเริบบ่อยๆ หรือใช้ยาหลักไม่ได้ผล เช่นยาสูด tiotopium หรือชื่อตลาดว่า Spiriva , ยาลดการทำงานของภูมิคุ้มกัน IgE, anti interleukin 5 ยากลุ่มนี้แพง และผลการศึกษาส่วนมากทำในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษามาตรฐานมาก่อน
แนะนำให้ทบทวน วิธีการสูดยา ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยา การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น ก่อนที่จะบอกว่าการรักษาล้มเหลวและขยับสู่การรักษาระดับต่อไป
การรักษาอื่นๆ ที่ได้รับการรับรองคือ การออกกำลังกายครับ การกำจัดสารกระตุ้นการแพ้เช่น ไรฝุ่น หยากไย่ เกสร หรือการใส่อุปกรณ์ป้องกันเวลาทำงาน เช่นหน้ากาก หรือการจัดการระบายลมที่ทำงานให้ดี หยุดสูบบุหรี่ พวกนี้มีการศึกษามากมายรองรับครับ

อย่างที่ห้า.. เราควรเริ่มใช้กับผู้ป่วยหอบหืดทุกคนแล้ว แนวทางเขียนและย้ำเรื่องนี้บ่อยมาก คือการเขียน asthma action plan กับการทำการสังเกตอาการด้วยตัวเอง ในผู้ป่วยที่พร้อมจะทำและสามารถทำได้ หมอกับคนไข้ต้องคุยกันเรื่องการสังเกตอาการที่บ้านบ่อยๆ ไม่ว่าในภาวะปรกติ ภาวะแย่ลง หลังปรับเพิ่มยาลดยา ใช้แบบคำถามหรือซื้อเครื่องเป่าปอดเล็กๆไปบันทึก จะคล้ายๆตรวจน้ำตาลหรือวัดความดันที่บ้าน สอนให้รู้ว่าเมื่อไรที่เรียกว่า "แย่ลง" เมื่อไรที่เรียกว่า "คุมได้" และมีการวาง action plan คือถ้าเกิดเหตุการณ์แบบนี้ ควรทำแบบนี้นะ ไม่ต้องรอตามนัดเพราะอาจช้าเกิน

action plan ต้องมีการสอนที่ดี มีอุปกรณ์การติดตาม เมื่อคนไข้เข้าใจอาจวางแผน ให้มีการปรับเพิ่มยาเมื่ออาการเริ่มแย่ลงอย่างต่อเนื่อง (นี่คือ คำจำกัดความของ exacerbation นะครับ) การใช้ยาแก้ไขอาการแบบพ่น ใช้เมื่อไร, วัดอาการต่อเนื่องเมื่อไรที่จะลดยาลงเองได้, ถ้ากำเริบเฉียบพลันจะกินยาเม็ด prednisolone ได้กี่เม็ด พวกนี้คุยกันเตรียมการไว้ล่วงหน้า ต้องมีวิสัยทัศน์นะครับ กำเริบแต่ละครั้งถ้ารักษาไม่ทันก็แย่ สูดยาขนาดสูงนานๆโดยที่ควบคุมได้ก็ไม่มีประโยชน์เพิ่มและสิ้นเปลือง

ผมคัดเอาอันที่เป็นคีย์ของการดูแลหอบหืดเรื้อรัง ส่วนรายละเอียดปลีกย่อยใน GINA GUIDELINES 2016 สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีที่ www.ginasthma.org มีการเปลี่ยนแปลงการติดตามการรักษาจากฉบับที่แล้วมากมายนะครับ ผมว่าฉบับนี้ อ่านง่าย ปฏิบัติง่าย ถ้าใครอยากให้อ่านมาเขียนสั้นๆกระชับ ต้องมีเสียงเรียกร้องพอควรครับ เช็คเรตติ้ง

และขอร่วมแสดงความเสียใจต่อการจากไปของท่านบรรหาร ศิลปอาชา ท่านอดีตนายกคนที่ 21 มา ณ ที่นี้ครับ