GINA guideline 2016 แนวทางการรักษาหอบหืดแห่งโลกนี้ ออกมาหลังจากการถึงแก่อสัญกรรมของท่านอดีตนายกรัฐมนตรีคนที่ 21 เนื่องจากหอบหืด เพียงแค่ หนึ่งสัปดาห์
ออกมาหลังจากมีการระบาดในหมู่ดารานักแสดง ในช่วงการเกณฑ์ทหาร..เอ่อ..เกี่ยวกันไหม
วันนี้จึงมาพูดความคิดรวบยอดเกี่ยวกับการรักษาหอบหืด ผมเองเคยเขียนเรื่องการวินิจฉัยหอบหืดไปแล้วหนึ่งครั้ง คราวนี้มาดูการรักษาหอบหืดดูบ้าง
โรคหอบหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ถ้าเราไม่สามารถควบคุมโรคได้ตั้งแต่ต้น ความเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจะเป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร หลอดลมจะอ่อนแอ ไม่แข็งแรงไม่ทนทาน ไม่ยืดหยุ่นเท่าเดิม เสื่อมถอยลง เรียกว่า airway remodeling และเมื่อมันเปลี่ยนไป ก็จะกำเริบง่ายขึ้น แต่ละครั้งก็จะรุนแรงขึ้น และฉุดรั้งให้การเปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงนั้น แย่ลงไปอีก ประเด็นของการรักษาโรคหอบหืดนั้น ไม่ใช่แค่รักษาตอนกำเริบ แต่ต้องลดโอกาสการกำเริบ ควบคุมไม่ให้หลอดลมแย่ลง คืนคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้ป่วยด้วย การรักษาตามแนว GINA นี้ได้ออกแบบเพื่อปรัชญาการรักษาดังกล่าว ผมขอเล่าง่ายๆอย่างนี้
อย่างแรก เราใช้ยาสูดเป็นหลักในการรักษาครับ อดีตเราอาจใช้ยาพ่น ยากิน แต่ปัจจุบันได้พิสูจน์แล้วว่า ยาสูดที่เป็นผงแป้ง Dry Powder Inhaler นั้น ใช้ง่าย ขนาดยาแม่นยำ ประสิทธิภาพดี ราคาถูก ดีกว่ายาพ่นหรือยากินชัดเจน ท่านที่ยังยึดติดกับยากินหรือใช้ยาแบบพ่น ผมว่าถ้ามาใช้แบบสูดได้จะดีกว่าครับ ยากินนั้นประสิทธิภาพการรักษาไม่ดี ผลข้างเคียงมาก ยาพ่นนั้นข้อบกพร่องสำคัญคือพ่นไม่ได้จังหวะกับการหายใจ ส่วนยาสูดนั้นเดิมเคยมีข้อจำกัดว่าต้องมีแรงมากพอจึงสูดได้ ปัจจุบันเทคโนโลยีพัฒนาไปให้ใช้ง่าย สูดง่ายใช้แรงสูดไม่มาก เก็บรักษาพกพาง่าย ควรใช้ยาสูดนะครับ
อย่างที่สอง อันนี้อาจมีคนแย้งเยอะหน่อย เพราะแนวทาง GINA สนับสนุนให้ใช้ยา Formoterol ที่เป็นยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เป็นตัวเลือก มากกว่ายาตัวอื่นเพราะถึงแม้ว่ามันเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาวนานทั้งวันแต่สูดปุ๊บมันออกฤทธิ์ทันทีเลย ออกฤทธิ์เร็วกว่ายาตัวอื่นแต่ก็อยู่ได้นานเท่าๆกัน จึงสามารถใช้บรรเทาอาการเวลากำเริบได้ด้วยนั่นเอง พกอันเดียว
***และยังเป็นการให้สารสเตียรอยด์เวลากำเริบซึ่งมีการศึกษาแล้วว่าได้ประโยชน์***
เพราะตัวยา Formoterol แบบสูดนี้จะผสมอยู่กับยาสเตียรอยด์แบบผงที่ชื่อว่า budesonide อยู่ด้วยเป็นยาผสมทูอินวันที่ชื่อ Symbicort อันนี้สำคัญ ที่บอกว่าแย้งมาก เพราะยาตัวอื่นๆก็ควบคุมโรคได้ดีพอๆกัน แต่ออกฤทธิ์ไม่เร็วเท่านี้ คิดว่าทางผู้จัดทำแนวทางคงคิดถึงประเด็นนี้จึงแนะนำการใช้ Formoterol มากกว่าครับ มีการทดลองรองรับคำแนะนำเรียบร้อยแล้วนะครับ โดยส่วนตัวผมคิดว่าถ้าท่านใช้ยี่ห้อใดแล้วดีก็ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนนะครับ
อย่างที่สาม ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์เป็นหลัก ปัจจุบันเรามีการศึกษาในระยะยาวแล้วว่า โรคหืดนั้น กลไกการเกิดโรคเกิดจากการอักเสบเรื้อรัง ถ้าเราไปยับยั้งการอักเสบนั้นได้ โรคจะไม่แย่ลงเร็ว ถึงแม้ว่าไม่มีอาการหืดก็แล้วแต่ การอักเสบและ airway remodeling นั้นยังเกิดต่อไป การใช้ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดต่ำที่สุดที่จะควบคุมโรคได้จึงตอบปัญหานี้ได้ดี ตามคำแนะนำนั้นเราก็ยังควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ไปตลอด ไม่ควรหยุดสูดครับ ยกเว้นจะหยุดชั่วคราวเพื่อที่จะวินิจฉัยแยกโรคหืดจากโรคอื่นๆ
การใช้ยาสูดในระยะยาวนั้นไม่ค่อยมีผลเสียนะครับ ถ้าสูดถูกวิธี บ้วนปากแปรงฟันหลังจากสูดแล้ว ในตอนแรกคุณหมออาจจะเริ่มยาสูดในขนาดที่สูงหรือปรับยาขึ้นตามอาการและความเสี่ยงการกำเริบ แต่เมื่ออาการดีขึ้นและวัดการทำงานของปอด (ไม่ว่าจะเป็นการเป่า peak flow หรือทำการวัดสมรรถภาพปอดเต็มรูปแบบ) แล้วพบว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นเริ่มคงที่ ก็จะเริ่มลดยาแล้วประเมินอาการหลังลดยาบ่อยๆด้วยครับ ช่วงที่ลดยาจะเป็นเวลาที่แย่ลงและกำเริบได้มาก หากปอดเราไม่นิ่งจริงๆ จนได้ขนาดยาที่ใช้สะดวกสุด ที่แนะนำคือขนาดต่ำๆหนึ่งครั้งต่อวัน ไปนานแสนนาน
**เราใช้ยาสูดสเตียรอยด์ให้เร็วที่สุดเมื่อมีการวินิจฉัยโรคหืด**
อย่างที่สี่ หมอคะ..ยาอื่นๆล่ะหรือการรักษาแบบอื่นๆล่ะ ยาอื่นๆเริ่มลดระดับความสำคัญเป็นยารองลงมา แต่พวกยารองลงมานี่นะครับ ก็ควรจะให้ทันทีเมื่อถึงขุดที่ควรให้ ก็มักจะเกิดเมื่ออาการหนักๆ กำเริบบ่อยๆ หรือใช้ยาหลักไม่ได้ผล เช่นยาสูด tiotopium หรือชื่อตลาดว่า Spiriva , ยาลดการทำงานของภูมิคุ้มกัน IgE, anti interleukin 5 ยากลุ่มนี้แพง และผลการศึกษาส่วนมากทำในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษามาตรฐานมาก่อน
แนะนำให้ทบทวน วิธีการสูดยา ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยา การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น ก่อนที่จะบอกว่าการรักษาล้มเหลวและขยับสู่การรักษาระดับต่อไป
การรักษาอื่นๆ ที่ได้รับการรับรองคือ การออกกำลังกายครับ การกำจัดสารกระตุ้นการแพ้เช่น ไรฝุ่น หยากไย่ เกสร หรือการใส่อุปกรณ์ป้องกันเวลาทำงาน เช่นหน้ากาก หรือการจัดการระบายลมที่ทำงานให้ดี หยุดสูบบุหรี่ พวกนี้มีการศึกษามากมายรองรับครับ
อย่างที่ห้า.. เราควรเริ่มใช้กับผู้ป่วยหอบหืดทุกคนแล้ว แนวทางเขียนและย้ำเรื่องนี้บ่อยมาก คือการเขียน asthma action plan กับการทำการสังเกตอาการด้วยตัวเอง ในผู้ป่วยที่พร้อมจะทำและสามารถทำได้ หมอกับคนไข้ต้องคุยกันเรื่องการสังเกตอาการที่บ้านบ่อยๆ ไม่ว่าในภาวะปรกติ ภาวะแย่ลง หลังปรับเพิ่มยาลดยา ใช้แบบคำถามหรือซื้อเครื่องเป่าปอดเล็กๆไปบันทึก จะคล้ายๆตรวจน้ำตาลหรือวัดความดันที่บ้าน สอนให้รู้ว่าเมื่อไรที่เรียกว่า "แย่ลง" เมื่อไรที่เรียกว่า "คุมได้" และมีการวาง action plan คือถ้าเกิดเหตุการณ์แบบนี้ ควรทำแบบนี้นะ ไม่ต้องรอตามนัดเพราะอาจช้าเกิน
action plan ต้องมีการสอนที่ดี มีอุปกรณ์การติดตาม เมื่อคนไข้เข้าใจอาจวางแผน ให้มีการปรับเพิ่มยาเมื่ออาการเริ่มแย่ลงอย่างต่อเนื่อง (นี่คือ คำจำกัดความของ exacerbation นะครับ) การใช้ยาแก้ไขอาการแบบพ่น ใช้เมื่อไร, วัดอาการต่อเนื่องเมื่อไรที่จะลดยาลงเองได้, ถ้ากำเริบเฉียบพลันจะกินยาเม็ด prednisolone ได้กี่เม็ด พวกนี้คุยกันเตรียมการไว้ล่วงหน้า ต้องมีวิสัยทัศน์นะครับ กำเริบแต่ละครั้งถ้ารักษาไม่ทันก็แย่ สูดยาขนาดสูงนานๆโดยที่ควบคุมได้ก็ไม่มีประโยชน์เพิ่มและสิ้นเปลือง
ผมคัดเอาอันที่เป็นคีย์ของการดูแลหอบหืดเรื้อรัง ส่วนรายละเอียดปลีกย่อยใน GINA GUIDELINES 2016 สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีที่ www.ginasthma.org มีการเปลี่ยนแปลงการติดตามการรักษาจากฉบับที่แล้วมากมายนะครับ ผมว่าฉบับนี้ อ่านง่าย ปฏิบัติง่าย ถ้าใครอยากให้อ่านมาเขียนสั้นๆกระชับ ต้องมีเสียงเรียกร้องพอควรครับ เช็คเรตติ้ง
และขอร่วมแสดงความเสียใจต่อการจากไปของท่านบรรหาร ศิลปอาชา ท่านอดีตนายกคนที่ 21 มา ณ ที่นี้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น