ข้อมูลแห่งการรักษาหลั่งไหลออกมาไม่หยุด ยุคดิจิตอลแบบนี้ออกมาเป็นกระแสน้ำเลยครับ มีทั้งการศึกษาใหม่ การศึกษาเดิมทำในกลุ่มใหม่ การศึกษาต่อยอดจากของเดิม นักวิจัยใหม่ๆมากมาย รวมถึงนักวิจารณ์เก่าที่มีเครือข่ายมากขึ้น ทำอย่างไรเราจึงจะตามทัน...คำตอบ เราก็ต้องช่วยกัน อ่าน คิด เขียน วิจารณ์ ครับ คนละอันสองอัน เอามารวมกันเป็นความรู้ที่ดีๆ
วันนี้เอาความรู้ใหม่ๆมาฝาก ทั้งหมอ พยาบาล เภสัชกร นักวิชาชีพ คนไข้ รวมทั้ง พวกเราที่แข็งแรงดีและมีโอกาสจะเป็นคนไข้ในอนาคต
สองสัปดาห์ที่ผ่านมามีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันออกมา 2 ตัว คือ SOCRATES และ ENCHANTED เราลองมาดูกันนะครับ เป็นการอธิบายในระดับยากกลางๆครับ แต่ผมว่าพอฟังได้นะ ลูกเพจผมเก่งอยู่แล้ว
ก่อนจะถึงอันแรก SOCRATES ผมของกล่าวถึงการศึกษาก่อนหน้านี้คือ CHANCE (ชื่อการศึกษานี้เขาจับเอาตัวอักษรในชื่อเต็มมาวางรวมกันให้จำง่ายๆ)
เอาเป็นว่าแต่ก่อนเราจะใช้ยาต้านเกล็ดเลือดที่ชื่อ แอสไพริน ในการป้องกันการเกิดซ้ำของโรคอัมพาต ผมย้ำว่าป้องกันการเกิดซ้ำนะครับ ไม่ได้รักษาของที่เกิดไปแล้ว เราก็ศึกษามาจนทราบแล้วล่ะว่าแอสไพรินมันป้องกันการเกิดซ้ำได้พอสมควรและราคายามันก็ถูกซะจนไม่ต้องคิดมาก ใครเป็นอัมพาตแจกแอสไพรินหมด ถ้าไม่มีข้อห้ามนะครบ วันเวลาผ่านไปก็มีคนคิดว่ายาต้านเกล็ดเลือดเรามีใช้ตั้งหลายตัว แต่ละตัวก็ออกฤทธิ์ต่างกันถ้าเราเอามาใช้หลายๆตัวน่าจะป้องกันได้ดีกว่าไหม ในโรคหลอดเลือดหัวใจเขาทำแล้วผลออกมาดีมาก
การศึกษาออกมาว่า ผลการป้องกันการเกิดซ้ำก็ไม่ต่างจากกินแอสไพรินตัวเดียวนักหรอก แต่ว่าผลเสียมันเกิดมากขึ้นน่ะซิ เลือดออกมากขึ้นเพราะเกล็ดเลือดมันทำงานน้อย เลือดก็ออกง่ายหยุดยาก
----ยกเว้นอัมพาตแบบเป็นน้อยๆไม่รุนแรง หรือกลุ่มที่เป็นแค่การตีบตันชั่วครู่อาการหายได้ใน 24ชั่วโมงที่เรียกว่า transient ischemic attack----
พบว่ากลุ่มนี้เกิดประโยชน์นะครับ จากการศึกษาจากประเทศจีนทำในปี 2013 (CHANCE) ศึกษาให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ แอสไพรินและ clopidogrel เทียบกับแอสไพรินเดี่ยวๆ ดูสิผลเป็นอย่างไร ก็พบว่าในคนที่เป็นอัมพาตไม่รุนแรงหรือชั่วคราวนั้น การให้ยาสองตัวช่วยลดอัตราการเกิดอัมพาตซ้ำ ในช่วงสามเดือนแรกได้ดีกว่าการใช้ยาตัวเดียว (ที่เราเลือกอัมพาตที่ไม่รุนแรงก็เพราะว่า รุนแรงไปแล้วมันก็พิการแล้ว ถ้าเลือกแบบไม่รุนแรงมาป้องกันไม่ให้พิการน่าจะเห็นผลประโยชน์มากกว่า และ ในสามเดือนถึงหกเดือนแรกโอกาสเกิดอัมพาตซ้ำนั้นสูงมากถึง 10-20%) ใช้ยาสองตัวโอกาสการเกิดอัมพาตซ้ำลดลงมากกว่าใช้แอสไพรินเดี่ยวๆถึง 32% โดยที่ก็ไม่ได้มีเลือดออกมากขึ้นกว่าการใช้ยาตัวเดียว #จึงเป็นที่มาของการใช้ยาสองตัวในอัมพาตไม่รุนแรงในช่วงสามเดือนแรก
คราวนี้เจ้าตัวยา ticagrelor นี้เป็นยาต้านเกล็ดเลือดตัวใหม่ที่ดูดีกว่า clopidogrel คือออกฤทธิ์เร็ว ไม่ต้องผ่านปฏิกิริยาการจัดการยามากมาย ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย น่าจะดีนะ ในการใช้กับโรคเส้นเลือดหัวใจตีบนั้นผลดีมาก แต่ครั้งนี้ก็เลยลองมาใช้กับหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันบ้างจะเป็นอย่างไร เรียกการศึกษานี้ว่า SOCRATES ทำในหลายๆประเทศ แต่มีชาวเอเชียน้อยกว่าอันแรกคือ CHANCE นะครับแค่ 30% เอาคนที่เป็นอัมพาตรุนแรงน้อยๆหรือเป็นชั่วคราวภายใน 24 ชั่วโมงมาให้ยา เทียบกันเลยระหว่าง ให้แอสไพรินยาพื้นฐานไปเลยสามเดือน เทียบกับยา ticagrelor ไปเลยสามเดือน แล้วมาดูซิว่า นับเวลาไปเรื่อยๆใครจะชะลอการเกิดซ้ำได้นานกว่ากันหรือไม่ ผลปรากฏว่าก็ป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำได้พอๆกัน ไม่แตกต่างกันและก็ไม่ได้มีผลข้างเคียงที่เลือดออกต่างกันด้วย แถมยา ticagrelor พบผลข้างเคียงเหนื่อย ซึ่งเป็นผลเฉพาะตัวของยา มากกว่าแอสไพรินเยอะเลย ก็เป็นที่สรุปว่า การใช้ยาใหม่ที่ดูดีกว่าและได้ผลในโรคหัวใจ ไม่ได้มีประโยชน์มากกว่ายาเดิมที่ราคาถูกกว่าแต่อย่างใดในการรักษาอัมพาต การศึกษาเพิ่งลงพิมพ์ใน NEJM สัปดาห์นี้
จริงๆ มีการศึกษาเหมือนกับ CHANCE แต่ทำในชาวตะวันตก ไม่รู้ว่าเดี๋ยวนี้ชาวตะวันตกไปเลียนแบบจีนแล้วนะครับ ....ล้อเล่นนะครับ เขาต้องทำในกลุ่มประชากรที่ชาติพันธุ์ต่างกันน่ะครับเพื่อดูว่าการรักษานี้มีผลของชาติพันธุ์มาเกี่ยวข้องด้วยหรือไม่..ผมยังไม่เห็นผลของการศึกษานี้นะครับ หาเท่าไรก็ไม่เจอ ใครเจอวานบอกด้วย
ส่วนการศึกษาอีกอันเพิ่งเผยแพร่ในงาน European Stroke Organisation Conference ที่เมืองบาร์เซโลนา ประเทศสเปน เมื่อวานนี้เผยแพร่ปุ๊บ ตีพิมพ์เลยผมเอามาเล่าให้ฟังสดๆเลย เรื่องราวมีอยู่ว่า ปัจจุบันการรักษาอัมพาตเฉียบพลันในสี่ชั่วโมงครึ่ง เป็นที่รู้กันแล้วว่าต้องรีบให้ยาละลายลิ่มเลือด ผมเองก็เคยเขียนเรื่องนี้อยู่สองสามเที่ยวเพราะมันสำคัญ #ในสี่ชั่วโมงครึ่งการให้ยาจะช่วยลดอัตราการพิการจากอัมพาตได้มาก จนไปถึงการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดงที่ต้องใส่สายสวน ก็เริ่มมีที่ใช้มากขึ้นเรื่อยๆ นั่นคือในประเทศที่พัฒนาและรวยนะครับ (ใครสนใจก็หาอ่านได้จาก NINDs, ECASS I,II,III , ATLANTIS, PROACT, MELT)
ส่วนในประเทศที่ยังจนอย่างเรา หรือแม้แต่การมาถึงที่สถาบันที่จะให้ยาได้ในสี่ชั่วโมงครึ่งก็เป็นเรื่องยาก แถมชาวเอเชียไม่เหมือนชาวตะวันตกอยู่อีกอย่างนะครับ คือโอกาสเลือดออกในสมอง จากการรักษาใดๆก็ตามมากกว่าฝรั่งประมาณนึง หรือแม้แต่เลือดออกในสมองด้วยตัวโรคเองก็ยังมากกว่าฝรั่ง จึงเป็นที่กังวลว่าถ้าใช้ยาเท่าฝรั่งมันจะเลือดออกมากน่ะสิ
ในประเทศญี่ปุ่นนั้น การให้ยาละลายลิ่มเลือดในสี่ชั่วโมงครึ่งโดยใช้ยา alteplase เขาศึกษาว่าฝรั่งเขียนให้ใช้ 0.9 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม แต่เขาขอใช้ 0.6 แทน ผลจะแตกต่างกันไหม ปรากฏว่าผลไม่ต่างกัน เขาเลยประกาศใช้ได้ในประเทศเขาครับ คือการศึกษา J-ACT คราวนี้ชนชาติอื่นๆล่ะใช้ 0.6 ได้ไหม จึงเป็นที่มาของการศึกษานี้ ENCHANTED ใช้ยา alteplase ในขนาด 0.6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ทำในหลายๆประเทศหลากเชื้อชาติ แต่ส่วนมากเป็นจีนนะครับ 50% เป็นเอเชียอื่นๆอีก 12% เป็นชนชาติอื่นๆน้อย และเวลาที่เขามาหาหมอนั้นแค่ 170นาที คือไม่ถึงสามชั่วโมงนะครับ บ้านเราเกินสี่ชั่วโมงเสียมาก เอามาเทียบกันเลย อัมพาตมาไม่เกินสี่ชั่วโมงครึ่ง จับแบ่งให้ยา 0.9 เทียบกับ 0.6 แล้วดูผลว่าตายหรือพิการที่เวลาสามเดือนนั้นต่างกันจริงไหม
ผลออกมาว่า อัตราการตายหรือพิการมาก ประมาณ 50%เท่าๆกันเมื่อติดตามไปสามเดือน หรือคิดอีกด้านก็รักษาสำเร็จซะ 50% เช่นกัน แต่ว่าโอกาสเลือดออกนั้น ถ้าเราให้ยาน้อยกว่า คือในขนาด 0.6 จะมีเลือดออกน้อยกว่าขนาด 0.9 โดยเฉพาะเลือดออกใน 36 ชั่วโมงแรก และน่าจะเป็นจริงกับกลุ่มชาวเอเชียมากกว่าฝั่งชาวตะวันตก จึงเป็นผลการศึกษาที่ออกมาเป็นแนวทางว่าในชาวเอเชียที่มีโอกาสเลือดออกมากกว่านั้น การใช้ยาขนาดต่ำกว่าก็ได้ผลดีเท่ากัน เลือดออกน้อยกว่า และประหยัดว่าด้วย แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมมากกว่านี้ครับ
***สำหรับเรซิเดนท์ เฟลโลว์ คงต้องอ่านฉบับจริงนะครับ รายละเอียดเกี่ยวกับ inclusion criteria, primary endpoint มีความต่างกันเล็กน้อย bleeding criteria ไม่ได้ใช้อันเดียวกันเลย และการศึกษาใหม่ทั้งสองอันจะมี power ต่ำกว่าที่กำหนดเล็กน้อย ต้องมา appraisal กันจริงจังกว่านี้นะครับ full paper หาใน NEJM, Circulation ได้ฟรีนะครับ***
ตัวอย่างที่ยกมาเป็นที่แสดงให้เห็นว่าเมื่อเวลาแปรเปลี่ยน ข้อมูลแปรเปลี่ยน ความจริงทางวิทยาศาสตร์และการแพทย์อาจถูกเปลี่ยนแปลงได้ สิ่งที่เราคิดว่าน่าจะดี พอมาทำการทดลองจริงๆก็อาจไม่ดีอย่างที่คิด สิ่งที่ดีอยู่แล้วก็อาจมีข้อมูลว่ามีสิ่งที่ดีกว่านี้ ก็เป็นได้ ความเป็นจริงจากการศึกษาของต่างเชื้อชาติ ต่างสภาวะกันก็อาจต่างกัน
อย่าไปยึดติดกับสิ่งใดนะครับ ทุกสิ่งทุกอย่างล้วนเป็น อนัตตา ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น