การรักษาโรคถุงลมโป่งพอง GOLD 2015

ฤดูฝนมาแล้ว เทศกาลกำเริบของโรคถุงลมโป่งพองมาแล้ว การที่โรคกำเริบแต่ละครั้งนั้น ก่อให้เกิดความสูญเสียมากมาย เสียเงิน เสียเวลา สมรรถภาพปอดแย่ลง โอกาสใส่ท่อช่วยหายใจมากขึ้น ปัจจุบันโรคถุงลมโป่งพองถือเป็นโรคอักเสบเรื้อรังอย่างหนึ่ง ต้องดูแลรักษาไปตลอดครับ มาตรฐานการดูแลรักษา COPD มาจากแนวทางที่ชื่อว่า GOLD guideline ฉบับปัจจุบันเป็นของปี 2015 ราวๆสิ้นปีนี้จะมีการปรับปรุงเป็นฉบับ 2016 ครับ น่าจะเป็นวันถุงลมโป่งพองโลกประมาณเดือนพฤศจิกายน

ใน GOLD guidelines มีรายละเอียดปลีกย่อยมากๆ แต่ผมจะสรุป 10 ข้อ ที่เป็นหัวใจและต้องทำในการรักษาโรคถุงลมโป่งพองครับ ตอนนี้ที่ไอซียูผมเริ่มมีปริมาณคนไข้โรคนี้สะสม รอการระบาย แล้วนะครับ

1. สาเหตุหลักของการก่อโรคคือ noxious gas ต้องหลีกเลี่ยงครับ สำคัญสุดคือ การเลิกบุหรี่ครับ ทั้งบุหรี่จริงและบุหรี่ไฟฟ้า การหยุดบุหรี่เป็นการรักษาที่ทำให้สมรรถภาพปอดดีขึ้นได้ และได้ประโยชน์ทันทีเมื่อหยุด อันนี้จะรวมถึงการหลีกเลี่ยงควันต่างๆด้วยนะครับ

2. การใช้ยาสูดนั้นเป็นการใช้ยาหลักที่สำคัญมาก ไม่ควรหยุดนะครับ ชนิดของยาสูดนั้น คุณหมอจะเป็นคนเลือกให้ท่านตามความเหมาะสมของโรคและแรงสูดที่มี ปัจจุบันนี้มีอุปกรณ์การสูดยามากมายที่ให้เลือกใช้ ท่านคุยกับหมอครับ เลือกที่ท่านใช้แล้วทรงประสิทธิภาพมากสุด และไม่ควรหยุดนะครับ ยาอื่นๆผมจะไม่กล่าวถึง มันเป็นแค่ "ตัวประกอบ"

3. ยาสูดที่ดีมากในปัจจุบัน คือยาสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน ที่อาจใช้เดี่ยวๆ หรือเป็นสูตรผสมกับยาสูดสเตียรอยด์ได้ การใช้ยาสูดแบบผสมจะมีประสิทธิภาพดีสุด การใช้ยาสูดสเตียรอยด์นั้นจากการศึกษาพบว่าเพิ่มโอกาสการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจริง แต่ถ้าเทียบกับ ความดีงามในการลดการกำเริบ ลดอาการของมันแล้ว คุ้มมากๆครับ ไม่ใช้ยาสูดสเตียรอยด์เดี่ยวๆครับ

4. การรับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี อันนี้บังคับ และวัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบติดเชื้อ pneumococcus หนึ่งครั้ง อันนี้เลือกได้ เป็นสิ่งสำคัญเพราะว่าการกำเริบส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของท่อหลอดลมส่วนล่างทั้งสิ้น ไม่มีการให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันนะครับ ใช้วัคซีนนี่แหละในการป้องกัน

5. การออกกำลังกาย ต้องทำสม่ำเสอครับเพื่อทำให้การทำงานของปอดและหัวใจดีขึ้น การใช้ออกซิเจนเป็นดาบสองคมมากๆครับ อย่าใช้เพราะว่าดูเหนื่อยเท่านั้น เรามีเกณฑ์การให้ออกซิเจนที่บ้านอย่างชัดเจนว่าต้องมีความเข้มข้นเลือดเท่าใด หรือความเข้มข้นของออกซิเจนที่ละลายอยู่ในน้ำเลือดเป็นเท่าใดจึงจะให้ และต้องให้อย่างน้อย 15 ชั่วโมงต่อวัน ถ้าเราให้โดยไม่จำเป็นจะเกิดโทษทำให้การหายใจลดลง และโพรงจมูกอักเสบได้

6. ถ้ามีการกำเริบ รักษาเร็วจะดีกว่าดังนั้นต้องรู้ว่าเมื่อไรคือกำเริบ คำตอบคือ เมื่อมีรูปแบบการหายใจที่เริ่มแปรปรวนจนต้องเพิ่มหรือปรับยา อาการหลักสามอย่างที่ต้องจำเลยครับ คือ อาการหอบเป็นมากกว่าเดิม (ที่มันนิ่งๆอยู่แล้ว) เริ่มมีเสมหะปริมาณมากขึ้น และสุดท้ายคือเสมหะที่เปลี่ยนจากสีใสๆทุกๆวันเป็นสีเหลืองหรือเขียว บางรายแดงๆคล้ายสนิม ถ้าเรารู้ว่ากำเริบเราจะได้รักษาทัน

7. เมื่อมีอาการเหนื่อยหรือเริ่มหอบ หลายๆที่ทีมีเครื่องช่วยหายใจผ่านหน้ากาก (non-invasive ventilator with facemask) ให้รีบใส่ให้กับคนไข้เลยก่อนที่จะหอบและแย่ลง เพราะถ้าหอบมากมักจะใส่หน้ากากไม่สำเร็จจะต้องเลยไปถึงการใส่ท่อช่วยหายใจและอีกยาวนาน ยืนใส่ให้ผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินเลยได้ประโยชน์ที่สุด

8. ในแนวทางไม่ได้ชี้ชัดว่าต้องให้ยาปฏิชีวนะทุกราย แต่บอกว่าเกือบทั้งหมดเกิดจากการติดเชื้อ ทั้งไวรัสและแบคทีเรีย ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะแบบให้ก่อนแล้วค่อยปรับตามผลการเพาะเชื้อจึงมีความสมเหตุสมผล ส่วนจะเลือกยาอะไรขึ้นกับแต่ละท้องถิ่นนั้นๆมีเชื้ออะไรมาก ต้องเข้าไอซียูหรือไม่ ใส่เครื่องช่วยหายใจหรือเปล่า ยาที่รักษาก็คล้ายๆกับการรักษาปอดอักเสบติดเชื้อครับ

9. นอกจากช่วยหายใจและให้ยาปฏิชีวนะก็จะต้องให้ยาขยายหลอดลมมากขึ้นแบบออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็วแต่ให้บ่อยๆรัวๆ ให้ยาสเตียรอยด์ทางการกินหรือหลอดเลือดในช่วงสั้นๆจนอาการกำเริบดีขึ้น ส่วนยาพ่นเดิมนั้นสามารถพ่นต่อไปได้นะครับ

10. อย่าลืมรักษาโรคเรื้อรังโรคร่วมอื่นๆให้ดี และปรับปรุงภาวะโภชนาการด้วย การรักษาจึงจะประสบผลสำเร็จ และอย่าลืมประเมินการใช้ยาสูดยาพ่นบ่อยๆ เพื่อฝึกและสอบการใช้ให้ถูกต้องเสมอ

ที่มา GOLD 2015
RCPT vaccines 2012
CDC, ACCP

ความดันโลหิตชนิดทุติยภูมิ

ความดันโลหิตชนิดทุติยภูมิ...เอ๊ะมันคืออะไร และสำคัญอย่างไร

อันความดันโลหิตที่เรารู้จักมักคุ้นและที่ผมเคยเอามาเขียนอธิบายหลายๆครั้งนั้นเป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่เราพบเห็นกัน 90% คือ ความดันโลหิตชนิดปฐมภูมิ essential hypertension คือไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน แต่จะมีความดันโลหิตสูงอีกประเภทหนึ่งที่เป็นความดันโลหิตจากสาเหตุอื่นๆ อีก 10% ถ้าเราไม่ใส่ใจตรงนี้เราก็จะไม่เจอ ที่มันสำคัญต้องหาเพราะว่า ถ้าเรารักษาสาเหตุต้นกำเนิดนี้ได้ ความดันโลหิตเราจะกลับใกล้เคียงปกติได้เลย

โดยทั่วไป ในการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตในครั้งแรกนั้น ก็จะกำหนดว่าต้องซักประวัติและการตรวจร่างกายละเอียดด้วยวัตถุประสงค์สามประการคือ หาความเสียหายจากความดันโลหิต เช่นหัวใจโต หาโรคร่วมอื่นๆเช่น เบาหวาน และหาว่ามีข้อที่จะสงสัยว่ามีสาเหตุของความดันโลหิตสูงทุติยภูมิหรือไม่ ผมยกโรคที่ระบุไว้ในแนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงของประเทศไทย ปี 2558 ซึ่งก็บอกโรคและแนวทางคล้ายๆกับ NICE ของสหราชอาณาจักร และ JNC ของฝั่งอเมริกา

1. การตรวจโรคไตเรื้อรัง ดูผิว บวม ซีด เจาะเลือด อัลตร้าซาวนด์ไต ตรวจปัสสาวะ จริงอยู่ว่าโรคความดันที่เป็นนานๆก็ทำให้ไตวาย และในทางตรงข้ามไตวายจากสาเหตุใดๆก็ทำให้ความดันโลหิตสูงมากเช่นกัน การแยกนั้นเราก็จะดูอวัยวะอื่นๆที่ถูกทำลายด้วย ถ้ามีอวัยวะอื่นๆที่ถูกทำลายด้วยเช่น จอประสาทตา หัวใจโต ก็จะคิดว่าเป็นความดันที่เป็นมานานๆมากกว่าครับ บางคนพบไตวายครั้งแรกก็จากความดันสูงนี่แหละครับ

2. การตรวจท้องและเส้นเลือด เพื่อหาว่าเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงไต ตีบแคบหรือมีการโป่งพองหรือไม่ อาจได้ยินเสียง bruit ถ้าเส้นเลือดที่ไตตีบแคบลง อันนี้ความดันจะสูงมากนะครับ บางทีจะมีน้ำท่วมปอดฉับพลันร่วมด้วย เนื่องจากเมื่อเส้นเลือดตีบจะมีการหลั่งสาร renin มากขึ้นมากๆ ความดันจะสูงมาก การรักษาต้องไปถ่างขยายเส้นเลือดที่ไตครับ ความดันก็จะลดลง ไตเสื่อมก็อาจจะดีขึ้นด้วย

3. ลักษณะอ้วน ผิวบาง หน้ากลม ผิวที่ท้องแตกลาย อาจต้องคิดถึง ฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกิน (cushing's syndrome)แล้วแปรเปลี่ยนไปเป็นฮอร์โมนที่กักเก็บเกลือ จนมากเกินไป เกิดภาวะเกลือคั่ง ความดันก็สูง ซึ่งฮอร์โมนที่มากขึ้นนี้อาจเกิดจากก้อนที่ต่อมหมวกไตหรือต่อมใต้สมองได้ เมื่อเรารักษาก้อนได้ ความดันก็ลดลงด้วย

4. แขนขาอ่อนแรงบ่อยๆ ตรวจเลือดมีโปตัสเซียมในเลือดต่ำมากๆ คิดถึงฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนที่มากเกิน ก็คือไอ้เจ้าฮอร์โมนในข้อสามนี่แหละครับ แต่ข้อสามเรียกว่าวัตถุต้นทางมากแปรมาเป็น อัลโดสเตอโรนมาก แต่ข้อสี่นี้เป็นฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนที่ออกมาตรงๆเลย เกิดน้ำคั่งเกลือคั่งที่ไต ทำให้ความดันสูง ส่วนมากก็จะเป็นก้อนที่ต่อมหมวกไตที่ต้องผ่าออกเช่นกัน

5. ประวัติ เหงื่อออกมากๆ ใจสั่น หรือเป็นลม บ่อยๆ เป็นพักๆ อาจต้องคิดถึงฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ที่มากเกิน (pheochromocytoma and paragangliomas) ทำให้เส้นเลือดแคบลง ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตก็จะสูง ส่วนมากก็เป็นก้อนที่ต่อมหมวกไต..อีกแล้ว..หรือปุ่มเส้นประสาทข้างไขสันหลังที่สร้างฮอร์โมนตัวนี้ออกมามากเกิน การรักษาก็ต้องผ่าออกและให้ยาให้ถูกชนิด ก็จะหายครับ

6. คลำชีพจรได้ไม่เท่ากัน วัดความดันแขนขาไม่เท่ากัน ต้องระมัดระวังโรคของหลอดเลือดคือหลอดเลือดแดงใหญ่คอดลง (coarctation of aorta) หรือโรคหลอดเลือดอักเสบ Takayasu เพราะฉะนั้นการตรวจวัดความดันโดยเฉพาะครั้งแรกต้องวัดความดันครบแขนขา หรืออย่างน้อยก็แขนทั้งสองข้างนะครับ การรักษาก็ต้องผ่าตัด และให้ยาต้านการอักเสบ

แต่ก็ไม่ต้องตรวจสแกนหลอดเลือดทุกรายหรือวัดฮอร์โมนทุกรายนะครับ ทำในรายวินิจฉัยใหม่ที่มีประวัติและการตรวจร่างกายบ่งชี้ หรือในรายที่ความดันโลหิตคุมยากมากๆ ในรายความดันโลหิตอายุไม่มากและไม่มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงในเครือญาติมาเลย

ไม่งั้นเราก็จะไม่เจอภาวะเหล่านี้ ซึ่งรักษาได้ ทำให้ความดันลดลงได้อย่างตรงสาเหตุ ถ้าเราไม่สงสัยและไม่ตระหนักเอาไว้เสมอ
ผมยังยืนยันตั้งแต่เริ่มทำเพจ การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอาวุธหลัก อาวุธหนัก ไฮเทคที่้สุด ตลอดกาล

ไทรอยด์เป็นพิษ

หัสนิยายชุดสามเกลอ

สวัสดีวันอาทิตย์ครับ สองสัปดาห์มานี้ผมอัดวิชาการหนักมาตลอด เรียกว่าตามแนวทางการรักษากันวันต่อวันเลย วันนี้เราจะมาพักและย้อนอดีตถึงหนังสือชุดหนึ่ง ที่ใครอ่านโพสต์นี้แล้วร้องอ๋อ แสดงว่าคุณกำลังขับรถถึงหลักสี่แล้วนะครับ ทำตัวให้ว่าง อ่านแล้วจินตนาการตามได้เลยครับ

หนังสือที่ว่านี้ผมอ่านมาตลอดเกือบสามสิบปีแล้ว คือหนังสือหัสนิยายชุดสามเกลอ พล นิกร กิมหงวนครับ หนังสือนิยายชุดนี้แต่งโดยท่าน ป.อินทรปาลิต เป็นเรื่องสั้นจบในตอน แต่ว่ามีหลายตอนมาก เป็นการเล่าเรื่องราวของสภาพสังคม เศรษฐกิจ ชีวิต ความเป็นอยู่ แนวคิดของประชาชนต่อยุคสมัยนั้น ส่งผ่านตัวอักษรออกมาเป็นนิยายเรื่องราวในช่วงประมาณ ปีพ.ศ. 2482 เป็นต้นไป ซึ่งช่วงนี้ได้มีการเปลี่ยนแปลงหลายๆอย่างเกิดขึ้น เช่น การเข้ามามีบทบาทของพ่อค้าชาวจีน การลดความสำคัญของเจ้าขุนมูลนาย การเกิดของห้างร้าน สิ่งอำนวยความสะดวก สงครามเกาหลี สงครามโลกครั้งที่สอง นโยบายเชื่อผู้นำชาติพ้นภัย การเริ่มให้สิทธิสตรี

ท่านๆคงคิดว่ามันเป็นนิยายอิงประวัติศาสตร์ที่เครียดใช่ไหมครับ...เปล่าเลย..มันคือสุดยอดแห่งความฮา ตลกสุดๆ ยิงมุกแบบบรรทัดต่อบรรทัด มุกคลาสสิกไม่หยาบโลน อ่านแล้วได้ความรู้สึก "หัวเราะจนน้ำหูน้ำตาไหล" เป็นครั้งแรกในชีวิต ตอนนั้นยังอยู่ชั้นประถมครับ คิดดูเด็กประถมอ่านแล้วยังติดใจและเป็นต้นตอให้ผมสนใจวิชาประวัติศาสตร์มาตั้งแต่นั้น

เรื่องราวถูกเล่าผ่านกลุ่มคนมีอันจะกินในยุคนั้น ที่มียศฐาบรรดาศักดิ์แต่พอเปลี่ยนแปลงการปกครองก็มาดำรงชีวิตแบบคนธรรมดา และคนกลุ่มนี้โคตรรวยครับ คิดว่าเพื่อจะได้ไม่ต้องมีเรื่องราวเศร้าหมองมากนัก แต่คุณ ป.อินทรปาลิตก็เป็นชนชั้นปกตินะครับ แค่เล่าเรื่องผ่านตัวละครรวยๆเท่านั้น เป็นเรื่องราวหลักของเพื่อนเกลอทั้งสามที่ร่วมกันผจญชีวิตแบบสุดเหวี่ยง หัวหกก้นขวิด เมาหัวราน้ำ ท่องไปในมุมต่างๆของพระนครในยุคนั้น เดินตลาดต่างๆ งานฉลองรัฐธรรมนูญ เหล้าตราขาวตราดำ บุหรี่สามทหาร รถยนต์บูอิค เที่ยวหัวหินทางรถไฟ โดยมีเมียๆของเขาและพ่อแม่ๆ มาช่วยประกอบความฮา ขนาดพ่อแม่ที่เป็นเจ้าคุณ เป็นคุณหญิงยังฮา ตามประสาคนแต่งที่ใช้สำนวนว่า ฮาอุจจาระแตกอุจจาระแตน

พล พัชราภรณ์ หัวหน้าแก๊งค์ ชายหนุ่มรูปงาม หล่อ เท่ รวย ต่อยมวยเก่ง คารมเป็นเลิศ ลูกเจ้าคุณบ้านรวยมาก เป็นเจ้าของกิจการห้างสรรพสินค้า กินเหล้าเป็นน้ำ เที่ยวหัวหกก้นขวิด แต่ว่ามีคุณธรรมสูง ให้เกียตรติทุกชนชั้น เป็นเจ้าของความคิดแยบคาย กวนๆต่างๆ เช่นปลอมตัวเป็นนักเรียนผู้ใหญ่ ไปจีบคุณครูสาว

นิกร การุณวงศ์ ลูกพี่ลูกน้องกับพล พ่อของเขาเป็นพี่ชายของแม่พล ลูกเจ้าคุณเช่นกัน กิจการพ่อมากมายคอยดูแลและแอบเม้มเงินบ่อยๆ เป็นชายหนุ่มอินดี้ กินเก่ง นอนหลับได้ทุกที่ ร้องลิเกเก่งมากในทุกสถานการณ์ มีนามลิเกว่า "กระดิ่งทอง" ความสามารถอันเอกอุคือ มือเบา ล้วงกระเป๋าทุกคนได้ แต่เขาก็ทำสนุกๆนะครับ ไปกับพลเกือบทุกที่ ตอนที่ไปเที่ยวสถานเริงรมย์กลางคืนจะใช้ชื่อปลอมว่า ประชา ส่วนพลใช้ชื่อ กำแหง

กิมหงวน ไทยเทียม ต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็น สงวน ไทยแท้ หนุ่มลูกจีนเกิดในไทย เตี่ยเป็น boat people มาตั้งรกรากในไทยจนร่ำรวย มีกิจการมากมายรวยที่สุดในกลุ่ม นิสัยทะลึ่ง โผงผาง ปากเก่ง แต่จริงใจ ชอบโอ้อวดรวยและที่สำคัญเทรดมาร์คคือ เวลาใครดูถูกว่ารวยไม่จริง จะขึ้นทันทีพร้อมกับฉีกแบงค์โชว์เป็นปึกๆ (ถูกนิกรล้วงกระเป๋าไปแอบฉีกโชว์หักหน้าด้วย) ขึ้หึงเพราะเมียสวยมากๆๆๆ

ทั้งสามคนพร้อมเหล่าญาติสนิทมิตรสหาย คนรับใช้จอมกวนบาทาชื่อเจ้าแห้ว ทำทุกอย่างที่พึงมีในสังคมยุคนั้นจึงได้เล่าออกมาเป็นเรื่องราวที่สะท้อนยุคที่ชัดเจน เช่น ไปแอบเช่าบ้านประชดเมียที่บอกว่า ถ้าพ่อแม่ไม่รวยคงจะเหยียบขี้ไก่ไม่ฝ่อ ก็จะเห็นชีวิตบ้านเช่า เดินตลาด ในยุคนั้น สุดท้ายก็ไปไม่รอดนะครับ หรือแม้แต่เข้าร่วมรบสงครามเกาหลี ที่อาของเขาเป็น ผบ.รบ ซึ่งกวนบาทาสุดประมาณ ไปเที่ยวในป่าลับแลไปพบเมืองลับแล ไปเที่ยวอเมริกา หรือตอนที่ผมคิดว่า สนุกที่สุดในความคิดของผมนะครับ คือตอนที่ กระแสการเลี้ยงไก่มาแรง สามเกลอนี้ก็เลี้ยงไก่และทำไก่ปลอมไปหลอกขายญาติผู้ใหญ่ของตัวเอง ในตอน "สามเกลอเลี้ยงไก่"

สมัยก่อนผมจะเก็บเงินซื้อทีละเล่มสองเล่ม ตอนนั้นปกอ่อนเล่มละสามสิบบาท จายที่สำนักพิมพ์ผดุงศึกษาย่านวังบูรพา ใครอยู่ยุคเดียวกับผมจะทราบดีว่า ย่านวังบูรพาเป็นเมืองหนังสือ ส่วนของหลังห้างเมอร์รี่คิงส์วังบูรพา มีทั้งร้านผดุงศึกษา แพร่พิทยา บูรพาสาส์น และอื่นๆ ราคาถูกอีกมากมาย แวะกินราดหน้าวังบูรพาเจ้าอร่อย แล้วค่อยโหนรถเมล์กลับบ้าน..อ๊ะๆๆอย่าเพิ่ง..งง ตอนหนุ่มๆผมเป็นเด็กเต้บนะครับ เรียนอยู่โรงเรียนชายชื่อดังที่สุดแห่งหนึ่งของประเทศในยุคนั้น กลับมาอ่านแบบท่องได้เลย สนุกมาก บางทีอ่านบนรถเมล์ยังไม่ทันถึงบ้านก็จบแล้ว ใครเคยนั่งรถเมล์สาย 12 ตอนนั้นเห็นเด็กตัวเล็กๆหัวเกรียนๆ ใส่แว่นสิวเขรอะ สะพายเป้ทหาร ยืนอ่านสามเกลอแล้วหัวเราะ นั่นคือผมเลย

ตอนนี้ถ้าใครอยากอ่านนะครับ ก็จะมีเว็บไซต์ชมรมนักอ่านสามเกลอ www.samgler.org ที่รวบรวมสามเกลอจากที่ต่างๆ ความเห็นแฟนคลับ วิเคราะห์วิจารณ์ ประมาณอาจารย์1412 วิเคราะห์เปเปอร์เลยครับ มีไฟล์ pdf ฟรีให้ดาวน์โหลดไปอ่าน หรือสามารถซื้อได้ผ่านทาง thainetbook.com หรือจากสำนักพิมพ์แสงดาวครับ หลายๆท่านอาจมีหนังสือรวบรวมข้อคิดและวิเคราะห์หัสนิยายสามเกลอ ของ ดร.วิชิตวงศ์ ณ ป้อมเพชร ราชบัณฑิตไทยที่เป็นแฟนนิยายชุดนี้และวิเคราะห์มาอย่างน่าฟัง ของผมหายไปแล้วตอนย้ายบ้าน

ตามร้านมือสอง บางร้านก็มีครับ จตุจักรนี่ไม่แน่ใจไม่ได้ไปนานแล้ว คลองหลอดไม่น่าจะมีแล้ว หรือจะไปโพสต์ซื้อขายใน ชมรมนักอ่านสามเกลอได้นะครับ

ปัจจุบันผมทำสามเกลอเป็น PDF พกพาติดตัวเสมอใน อีบุ๊กรีดเดอร์ เครื่องที่เอาไว้ใช้อ่านนิยายครับ ขอบอกว่ายังหัวเราะดังลั่นอยู่นะครับ ทุกครั้งที่อ่านความรู้สึกแห่งความเป็นเด็กจะกลับมาอีกครั้งครับ
ขอเสียงแฟนๆที่เกิดทันยุคทองของเราครับ หรือใครมีความเห็นใดๆ เรามารำลึกอดีตกันครับ

Pickwickian syndrome

อ้วนจนหายใจไม่ออก..Pickwickian syndrome มันเป็นอย่างไร

สองสัปดาห์นี้ผมเขียนบทความเกี่ยวกับโรคอ้วนและการปฏิบัติตัวมาอย่างต่อเนื่อง เมื่อวานเขียนคั่นแก้เครียดเรื่องการแพทย์อิงประวัติศาสตร์ ก็เลยนึกโรคนี้ได้ เอามาเล่าสู่กันฟัง โรคอ้วนจนขวางการหายใจนี้ มีชื่อทางการว่า obesity-hypoventilation syndrome ท่านอาจจะเคยเห็นคนอ้วนมากๆแล้วงีบหลับบ่อยๆตอนกลางวัน ในเวลาที่ไม่ควรหลับ ที่บอกว่าเวลาที่ไม่ควรหลับเพราะว่า ผู้ที่บรรยายโรคนี้เขาเห็น นักพนันคนหนึ่งที่เก่งมาก นั่งหลับเวลาเล่นไพ่โป๊กเกอร์ ขาก็บวม สักพักหนึ่งก็สะดุ้งตื่นเล่นต่อ ชนะทุกที ตอนนั้นคงคิดว่าเป็นทริกแต่จริงๆเป็นโรคนะครับ

โรคนี้จะเกิดกับคนอ้วนมากๆ มักจะมีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 มีอาการงีบหลับบ่อยๆกลางวัน แต่นั่นเป็นสิ่งที่เราเห็นแค่ภายนอกเท่านั้น สิ่งที่น่ากลัวอยู่ภายในต่างหาก สาเหตุการเกิดโรคจริงๆนั่นยังไม่มีใครทราบแน่ชัด แต่ก็มีสมมติฐานต่างๆมากมายที่มาอธิบาย ทำให้เรารู้ว่ามันน่ากลัวกว่าที่เห็น ดังนี้

1. อ้วน เนื้อเยอะ ทำให้ทรวงอกและกระบังลม เคลื่อนที่ได้ยาก ต้องใช้พลังงานมากมาย ทำให้หายใจได้ไม่พอ แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์คั่งค้าง ออกซิเจนก็เข้าได้ไม่ดี พอจะออกแรงสูดหายใจมากๆก็ทำไม่ได้เพราะหนักมากนั่นเอง ภาวะนี้จึงเกิดซ้ำแล้วซ้ำอีก

2. ไอ้เจ้า คาร์บอนไดออกไซด์ที่คั่งค้าง จะทำให้เลือดเป็นกรดเรื้อรัง เอาออกลำบาก ปกติไตจะสามารถแก้ไขกรดเรื้อรังนี้ได้ แต่เนื่องจากอ้วนไม่หาย คาร์บอนไดออกไซด์ก็คั่งทุกวัน ทำให้ไตไม่สามารถชดเชยได้ เกิดเป็นเลือดเป็นกรดเรื้อรัง

3. ออกซิเจนในเลือดที่น้อยๆ ไปกระตุ้นทำให้หลอดเลือดแดงที่ปอดหนาและแข็ง เกิดเป็นโรคความดันโลหิตในปอดสูง และหัวใจห้องขวาวายได้ ขอขยายความเจ้าหัวใจห้องขวาวายนะครับ คือเลือดดำจะไหลกลับหัวใจก็ทำไม่ได้ เลือดก็คั่ง บวม อยู่ที่ตับ ช่องท้อง ขาทั้งสองข้างนั่นเอง

4. ออกซิเจนน้อยๆ ไปกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดมากมาย เพื่อไปช่วยขนถ่ายออกซิเจน เม็ดเลือดมากๆ เลือดจะหนืดและแข็งง่ายเกิดเป็นลิ่มเลือดอุดตันง่ายขึ้นครับ

5. นอนกลางคืนได้ไม่ดี ต้องเฮือกหายใจบ่อยๆหรือกรน ทำให้ต้องมางีบหลับกลางวัน ที่แยกไฟแดง ตอนกินอาหาร ตอนเล่นไพ่ จนรบกวนชีวิตประจำวัน

6. สาร Leptin ที่หลั่งออกมาจากเซลไขมัน เพื่อช่วยการหายใจในคนอ้วนๆ ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะมีการหลั่งสารนี้ลดลง จึงไม่สามารถเพิ่มการหายใจได้ดีเวลาต้องการมากๆ

จากข้อ 1-6 เราก็จะสรุปว่า ผู้ที่อ้วนจนเป็นโรคนี้ก็จะมีคุณภาพชีวิตลดลงและเพิ่มอัตราการเสียชีวิต ถึง 23% ใน 18 เดือนหากปล่อยทิ้งไว้ ซึ่งถ้าสงสัยว่าจะเป็นโรค ก็จะทำการตรวจแก๊สในเลือดยืนยัน และเข้าการตรวจการนอนหลับ polysomnogram ครับ

การรักษา แน่ๆคือลดความอ้วนครับ บางรายอาจต้องผ่าตัด และระหว่างการลดน้ำหนัก อาจต้องใช้เครื่องมือที่ช่วยอัดแรงดันลมเข้าไปในปอดขณะหลับที่เรียกว่า เครื่อง positive airways pressure เป็นเครื่องเล็กๆพกพาได้ขนาดประมาณสมุดโทรศัพท์หน้าเหลือง มีสายต่อออกมาต่อกับหน้ากากสวมใบหน้าไว้อัดลมเข้าไปเวลานอน ก็จะได้ออกซิเจนพอ เอาแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ออกได้ ไม่ต้องใช้แรงมากครับ
ส่วนการรักษาด้วยยาถือเป็นตัวช่วย ไม่ได้มีผลมากมาย คือการใช้ยา progesterone การใช้ยา acetazolamide การใช้ยาtheophylline เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการหายใจได้เล็กน้อยครับ การลดน้ำหนักยังเป็นการรักษาหลัก

ของแถมว่าทำไมจึงเรียกว่า Pickwickian syndrome ถ้าท่านใดเป็นนักเรียนนอกจากอังกฤษ หรือชอบอ่านนิยายของ ชาร์ลส์ ดิ๊กเก้นส์ จะรู้จัก นิยายชุดหนึ่งซึ่งก็ถือเป็นชุดแรกของดิ๊กเก้นส์เลยครับ ลักษณะออกมาเป็นตอนๆมีตัวละครหลักดำเนินเรื่อง มีตัวละครรับเชิญ คล้ายซิตคอมในปัจจุบันนี้ เขียนไว้ตั้งแต่ปี 1837 เรียกว่า Dickens’ The Posthumous Papers of Pickwick Club หรือเรียกสั้นๆว่า Pickwick papers และมีตัวละครตัวหนึ่งชื่อ joe ซึ่งคุณโจ นี่นะครับก็อ้วน ชอบงีบ บวมๆเหมือนกับนักโป๊กเกอร์ที่ผมกล่าวไปตอนต้น จึงมีการเรียกชื่อโรคนี้ว่า Pickwikian Syndrome ตั้งแต่ปี 1956 นั่นเอง

ดังนั้น การควบคุมตัวเองไม่ให้อ้วน ทั้งกินดี ออกกำลังกายดี กิจกรรมดี ยังเป็นยาอายุวัฒนะที่วิเศษที่สุดอยู่ดีครับ

ที่มา : Mokhesi B, chest, 2007 :132(4)
Clin Chest Med. 2009 : sep 30(3)
Harrison 19th

stethoscpe

stethoscpe สัญลักษณ์เชิงการแพทย์ที่มีมาช้านาน วันนี้เรามาทำความรู้จัก stethoscope กัน

ย้อนอดีตกลับไปปี 1816 หรือปีพศ 2359 สมัยต้นกรุงรัตนโกสินทร์ ที่ประเทศฝรั่งเศส นครแพรีส คุณหมอ René-Theophile-Hyacinthe-Laennec ปฎิบัติงานที่ รพ Necker-Enfants Malades Hospital #มีความรู้สึกลำบากใจอย่างยิ่งเวลาตรวจผู้ป่วยสุภาพสตรี เพราะในอดีตนั้นการฟังเสียงหัวใจ ปอด เสียงอวัยวะภายในต่างๆ เราใช้วิธีใช้หูแนบไปกับผิวกายผู้ป่วยบริเวณนั้นๆ ถ้าต้องฟังปอดและหัวใจสุภาพสตรีคงจะหยิวกิ้วกันพอควร คิดถึงตัวเองตอนนั้นถ้าต้องไปตรวจเซเรน่า วิลเลี่ยมส์ คงลำบากมากทีเดียว คุณหมอจึงได้คิดวิธีการฟังโดยไม่ต้องเอาหูไปแนบอกผู้ป่วย คุณหมอเคยเห็นวิธีเอาม้วนกระดาษเป็นกรวยเอามาฟัง แต่ว่าคุณภาพของเสียงไม่ดีเลย

จนกระทั่งคุณหมอได้เห็นเด็กชานกรุงแพรีส ใช้แท่งไม้มาชิดหูและทำเสียงที่ปลายอีกข้าง ได้ยินเสียงชัดและดังขึ้น คุณหมอจึงได้คิดและออกแบบ concept eqiupment ตัวแรกเป็นท่อนไม้กลวง ทำจากไม้เนื้ออ่อนยาวประมาณ 15 เซนติเมตร ปลายฝั่งที่สัมผัสผู้ป่วยจะบานออกมากกว่าส่วนที่ฟัง เรียกเครื่องมือต้นแบบนี้ว่า Baton และฟังได้แค่ข้างเดียว เสียงจะออกมาไม่สมจริงไม่เป็นสเตริโอนะครับ

ต่อมาเครื่องมือต้นแบบของ Laennec ได้ถูกพัฒนาเป็นเครื่องมือที่ดีขึ้นรูปร่างคล้ายนาฬิกาทราย ส่วนชิดผู้ป่วยจะมีวงกว้างส่วนที่ใช้ฟังวงจะแคบกว่าเพื่อให้เข้าหูได้ ตอนนั่นยังไม่มี in-ear อย่างทุกวันนี้ครับ แต่ก็ยังใช้หูข้างเดียวในการฟังอยู่ดี หลังจากนั้นกระบวนการทางการอุตสาหกรรม การปฏิวัติอุตสาหกรรม ทำให้เทคโนโลยีวัสดุศาสตร์ก้าวหน้าขึ้น เริ่มมีการใช้วัสดุหลากหลายมาใช้ทำ stethoscope ไม่ว่าจะเป็นท่ออลูมิเนียม ยางแข็ง หรือยางอ่อน พัฒนาส่วนที่ใช้แตะอกคนไข้ให้เป็นกรวยเพื่อฟังได้ชัดขึ้น

จนในปี 1829 นักเรียนแพทย์ Nicholas P.Comins ได้ให้กำเนิด stethoscope ที่มีสองท่อต่อเข้ากับสายเข้าที่หูทั้งสองข้างและเริ่มมี Ear piece เพราะต้องฟังสองข้างพร้อมๆกัน ถึงแม้จะมีส่วนผสมของทั้งท่อแข็งและท่ออ่อน แต่นี่คือก้าวกระโดดสำคัญของการสร้าง stethoscope ที่ใช้สองหูฟังเป็นเสียงสเตริโอ ที่มีความยืดหยุนและพกพาได้

หลังจากนั้นเองการพัฒนาได้ต่อยอดอย่างไม่หยุดยั้ง เริ่มมีการใช้ gum elastic มาทำเป็นท่อแทนของแข็ง เริ่มมีการใส่ ear piece ชนิดสกรูยึดกับท่อเพื่อไม่ให้มีลมแทรก เสียงลมแทรกนี่สำคัญมากนะครับ จะขายได้ขายดีขึ้นกับปัจจัยนี้เลยครับ นับว่าการประดิษฐ์ stethoscope เป็นก้าวกระโดดสำคัญทางการแพทย์เพื่อให้เราได้ทราบการทำงานของอวัยวะภายในได้อย่างดี จนเข้าสูศตวรรษที่ 19 วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีได้ก้าวหน้ามาก ส่งผลให้การพัฒนา stethoscope ก้าวหน้าไปด้วย

ปี 1940 Rappaport และ Spraque ได้ผลิต stethoscope ที่มียาง มีหูฟังแบบยึดติดกับท่อสามารถใส่เข้ารูหูได้ง่าย ส่วนตรวจมีสองหัวใช้ตรวจหัวใจอันหนึ่งและตรวจปอดอันหนึ่ง เพราะเสียงสูงต่ำต่างกัน ท่านอาจงงว่าแล้วไม่มีหัวตรวจท้องหรือ คือตอนนั้น ตอนประดิษฐ์น่ะครับ stethos เป็นรากศัพท์กรีก แปลว่า chest หรือทรวงอกครับ จริงๆก็ตรวจท้องได้นะ
โมเดลอันนี้ทางบริษัท ฮิวเล็ตต์-แพ็กการ์ด ได้เริ่มนำออกจำหน่าย และพัฒนาเปลี่ยนเรื่อยๆมา จนเป็นที่ขายดีสุดโดยราคา 300 ดอลล่าร์ โดยบริษัท ฟิลิปปส์ วางขายทั่วโลก จริงๆแล้วตอนนี้เริ่มมีการพัฒนา electronic stethoscope โดยการใช้สัญญานำไฟฟ้ามาขยายสัญญาณเสียงให้ชัดขึ้นครับ แต่มันแพงและใช้ในการศึกษามากกว่าโดยบริษัท Welch-Allyn's meditron เลยไม่ได้แพร่หลายนัก

และสุดท้ายก็มาถึงวิวัฒนาการขั้นสุดของ stethoscope เมื่อ David Littmann อาจารย์ของมหาวิทยาวัยฮาร์วาร์ด ได้คิดแบบใหม่ของการรับเสียง การกระจายเสียง มาเป็นแบบถ้วย สำหรัวบเสียงต่ำและแบบแผ่นสำหรับเสียงสูง (bell and diaphragm chestpiece) ไว้ในหัวตรวจอันเดียวกัน ฝช้การบิดท่อโลหะสลับไปมาอย่างที่เราใช้กัน ใช้ท่อยาง polyvinyl ปิดทางลมให้สนิท มี antichill rong ยางกันสั่นทีาขอบหัวตรวจ stethoscope เพื่อป้องกันลมเข้าระหว่าการกดหัวตรวจเข้ากับอกผู้ป่วยและ earpiece ก็ใช้ยางเช่นกัน จนโมเดลนี้ได้รับพัฒนาอย่างแพร่หลาย

ด้วยความร่วมมือกับ บริษัท 3M เกิดเป็น Littmann stethoscope รุ่นต่างๆมาถึงปัจจุบันนี้ ล่าสุดเมื่อสิทธิบัตรหมดอายุ เมื่อปี 2015 Tarek Loubani ได้เผยแพร่ Littmann Cardiology 3 stethoscope สุดยอด stethoscope ให้ดาวน์โหลดแล้วเอาไปพิมพ์สามมิติ 3D-printing ได้ทุกที่..เรียบร้อยแล้วครับ
ยังไม่นับปลีกย่อยที่ ติดโมดูลส่งสัญญาณบลูทูธหรือไวไฟ เพื่อการสอน หรือการแพทย์ทางไกล สามารถติดตัวขยายสัญญาณเป็นแอปพลิเคชั่นเข้าสมาร์ทโฟนระบบ ไอโอเอส ได้เลย หรือส่งสัญญานคลื่นเสียงดอปเปลอร์แบบเครื่องเอคโค่ก็มีครับ ล้วนแต่แตกแขนงออกจาก Littmannn stethoscope ทั้งสิ้น ถ้า Laennec นับเป็นผู้ให้กำเนิด stethoscope ก็ต้องถือว่า David Littmann เป็นพ่อเลี้ยงคนสำคัญของ stethoscope ทีเดียวล่ะครับ

สนุกสนานกันพอควรครับ ใครใคร่อ่านเพิ่มไปเพิ่มได้ที่
wikipedia และ encyclopedia.com นะครับ

การคัดกรองมะเร็งลำไส้

คัดกรองมะเร็งลำไส้ แนวทางที่มีคนศึกษาและให้ความสนใจมาก มีข้อมูลใหม่ออกมาทุกปี ข้อมูลล่าสุดออกมาจาก USPSTF (preventive services taskforce)  มีอะะไรใหม่ มีอะไรแตกต่างจากเดิม ผมจะสรุปแบบเอาไปใช้ได้เลยนะครับ

ทำไมต้องคัดกรอง..การคัดกรองด้วย การตรวจอุจจาระและการตรวจลำไส้ด้วยกล้องในส่วนซิกมอยด์ ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ลงได้ นอกจากนี้การตรวจพบมะเร็งในระยะต้นจะรักษาง่ายกว่า ใช้การผ่าตัดอย่างเดียวได้ ส่วนการส่องกล้องทั้งลำไส้ใหญ่นั้น เห็นได้ดีกว่าแน่ๆ แต่ยุ่งยากกว่า และการศึกษาเพื่อดูการลดอัตราตายยังไม่เสร็จสมบูรณ์

ต้องคัดกรองทุกคนไหม..ต้องเข้าใจก่อนว่าถ้ามีความเสี่ยงก็คัดกรอง ความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือ อายุครับ ส่วนมากมักเป็นหลัง 50 ค่ากลางๆที่ 68 ปี  ดังนั้นถ้าท่านอายุเกิน 50 ปีก็นับว่าเสี่ยง ต้องตรวจครับ
ความเสี่ยงที่สองคือมีคนในครอบครัวเป็นโรคมะเร็งลำไส้หรือเนื้องอกชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม ท่านก็จะเสี่ยงมากกว่าปกติ ไม่ต้องรอจน 50 ปีก็คัดกรองได้เลย

อันตรายไหม... การตรวจนั้นมีอันตรายน้อยมาก อัตราเสี่ยงมากสุดคือการส่องกล้องตลอดลำไส้ (colonoscope) ซึ่งก็เสี่ยงไม่มาก ประโยชน์ที่ได้คุ้มกว่า เสี่ยงถ้าอายุมากหรือการเตรียมลำไส้ไม่ครับ
การตรวจอุจจาระ ไม่เสี่ยงเลย....ยกเว้นท่านจะเจองูเหลือมในชักโครกเท่านั้น

ตรวจยังไงบ้าง.. สามวิธีครับ  วิธีตรวจอุจจาระ ราคาถูก ไวพอตัว  วิธีการเห็นภาพ ทั้งส่องกล้องและเอ็กซเรย์   วิธีอันใหม่คือตรวจเลือด แต่ไวน้อยและเฉพาะเจาะจงน้อยกว่า  ว่ากันแต่ละวิธีเลยนะ

ตรวจอุจจาระอันนี้ง่ายราคาถูก เรียกว่าการตรวจ gFOBT ก็ตรวจทุกปี หรือถ้าใช้วิธีที่เจาะจงกว่าคือตรวจหา สารเคมี fecal immunochemical test หรือหาสารดีเอ็นเอ FIT-DNA ก็จะตรวจทุกๆสามถึงห้าปี ไม่ใช่การตรวจอุจจาระตามมาตรฐานทั่วไป ต้องเจาะจงนะครับ ตรวจอุจจาระเพื่อคัดกรองมะเร็งลำไส้ อันนี้ทุกๆแนวทางเหมือนกันหมด

ตรวจโดยการมองเห็น  ตกลงก่อนว่าทั้งโลกนี้เลิกสวนแป้งทางทวารหนักเพื่อคัดกรองนะครับ (barium enema) แต่ถ้าเป็นการวินิจฉัยก็อีกเรื่องหนึ่ง  เราใช้การส่องกล้องตรวจลำไส้ส่วนซิกมอยด์ คือส่วนปลายของลำไส้ใหญ่ (flexible sigmiodoscopy) ร่วมกับการตรวจอุจจาระแบบ FIT หรือ FIT-DNA ทุกๆ 5 ปีครับ

   ตรวจต่อมาคือ การทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ลำไส้ใหญ่ วิธีนี้จะปลอดภัยหน่อย ไม่ต้องสอดอะไรเข้าไป แต่ก็จะตัดชิ้นเนื้อไม่ได้ และตุ่มเล็กมากๆขนาด 3 มิล 5 มิล อาจมองพลาดได้ครับ และสามารถดูโครงสร้างนอกลำไส้ร่วมด้วย แต่ไอ้การที่เราเห็นโครงสร้างนอกลำไส้โดยที่ไม่ได้เป็นเป้าหมายหลักนี่แหละครับ มันจะทำให้เราต้องไปทำนู่นทำนี่เพิ่มเติมโดยที่ไม่จำเป็น และก็มักจะพบเกินจำเป็นนี่ 40% ซึ่งจำเป็นต้องรักษาจริงๆแค่ 3% เท่านั้น
  การตรวจที่ถือว่าเป็นมาตรฐานที่สุด แต่ยุ่งยากที่สุดและเสี่ยงที่สุดคือการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ทั้งหมด (COLONOSCOPY) สามารถเห็นได้ดี ตัดชิ้นเนื้อได้ แทรกซอน มุด เลี้ยวได้ แต่ก็ทะลุได้เช่นกัน ต้องเตรียมลำไส้ดีๆ และเป็น operatordependent คือขึ้นกับความเชี่ยวชาญผู้ทำด้วยนะครับ  ไม่ว่าเริ่มต้นเราจะตรวจด้วยขั้นตอนใด ถ้าสงสัยสุดท้ายก็ต้องมาใช้วิธีนี้เป็นคำตอบสุดท้ายครับ

     ตรวจเลือด  อ๊ะๆๆ อย่าเพิ่งเข้าใจว่าเป็นการตรวจหาสาร CEA ที่ใช้ "ติดตามการรักษา" โรคมะเร็งนะครับ อันนี้ใช้กันสับสนและนำพาไปสู่การตรวจโดยไม่จำเป็นเยอะมาก   สารในเลือดที่เราตรวจคือ circulating methylated SEPT9 DNA นะครับ FDA เพิ่งจะอนุมัติการตรวจวิธีนี้เมื่อสามเดือนก่อน เป็นการตรวจหาชิ้นส่วนการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอ มีความไวแค่ 72% และเฉพาะเจาะจงแค่ 89%เท่านั้น  ส่วนตัวคิดว่าแพง ไม่ไว และสู้วิธีอื่นได้ยากครับ ตองรอการค้นคว้าต่อไป

ตรวจเจอแล้วทำไง...เมื่อคัดกรองพบ ก็ต้องตรวจโดยวิธีที่เฉพาะ แม่นยำ และได้ชิ้นเนื้อมาตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยเสมอ คือการส่องกล้องตลอดลำไส้ใหญ่และตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ หรือการผ่าตัดครับ

ตรวจไปจนแก่เฒ่าเลยนิ...ก็ถ้าอายุเกิน 75 ก็ตรวจได้ครับแต่ว่าประโยชน์แห่งการตรวจและการลดอัตราตายไม่ได้มากมาย เพราะว่า..อันนี้ว่าตามเหตุผลนะครับ ท่านคงจะมีโรคอื่นๆมากขึ้นและเสียชีวิตจากโรคอื่นมากกว่ามะเร็งครับ และที่สำคัญข้อมูลจากการศึกษาตรงนี้ไม่ชัดเจนที่จะบอกว่าประโยชน์มากกว่าอันตรายจากการตรวจนะครับ ยิ่งอายุมากอันตรายจากการตรวจยิ่งมาก และถ้าอายุเกิน 85 ปีก็ไม่ต้องตรวจแล้วนะครับ

อันตรายที่สำคัญที่สุด..คือสติผู้ตรวจและผู้รับการตรวจ ท่องไว้ในใจเสมอนะครับว่าเรากำลังคัดกรองมะเร็งลำไส้ การตรวจโดยข้อบ่งชี้ไม่เพียงพอหรือผิดวิธี จะนำพาไปสู่การตรวจรุนแรงอื่นๆที่ไม่จำเป็น สิ้นเปลือง เจ็บตัวและอาจเป็นอันตรายได้ โดยเฉพาะการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ลำไส้ครับ การแปลผลที่ดีที่สุดคือ ใช้ปัญญาแปลโดยมีสติกำกับครับ

ท่านที่สนใจอ่านฉบับเต็มได้ ท้ายเล่มเขารวบรวมและเปรียบเทียบ Guidelines ต่างๆเอาไว้ด้วย ถ้าเอาไปตอบสอบล่ะก็ เท่สุดๆ

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/final-evidence-review/colorectal-cancer-screening2

ก้อนเก๊าต์

ภาพนี้มาจาก วารสาร the Lancet ฉบับล่าสุด ภาพมือของชายชาวจีนอายุ 59 ปี ส่งมาปรึกษาที่ โรงเรียนแพทย์ชื่อดังที่สุดแห่งหนึ่งในเอเชีย Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ที่เซี่ยงไฮ้
ท่านลองนึกสิว่าคืออะไร....ติ๊กต่อก...ติ๊กต่อก...ถูกต้องแล้วครับ มันคือก้อนเก๊าต์นั่นเอง คือปกติแล้วก้อนเก๊าต์ที่เรียกว่า gouty tophus หรือ tophi ถ้ามีหลายๆอัน มักจะขึ้นบริเวณไกลๆจากหัวใจเช่น ปลายเท้า ใบหู คือมันจะชอบอยู่ที่เย็นๆจะตกผลึกได้ดีครับ

ภายในก้อนนั้นจะเป็นผลึกสีขาวๆของ monosodium urate อยู่เต็มไปหมด อัดแน่นอยู่ใต้ผิวหนัง เหมือนกับที่ตกตะกอนในน้ำเจาะข้อเลยครับ แต่นี่จะปริมาณมากมายกว่า

คุณชาวจีนคนนี้เขาก็เป็นเก๊าต์นี่แหละครับ รักษาไม่สม่ำเสมอ ใช้ยา benzbromazine และ allopurinol ในการขับกรดยูริก รักษาไม่สม่ำเสมอ กรดยูริกในเลือดก็สูงประมาณเกือบสามเท่า ไตก็เริ่มเสื่อมลง ก้อนเก๊าต์นั้นโดยทั่วไปก็ไม่ค่อยมาขึ้นที่มือนะครับ แต่รายนี้ขึ้นมากจนขยับข้อมือ ข้อนิ้วลำบากเลยทีเดียว
ก้อนเก๊าต์มักจะเกิดกับผู้ป่วยที่เป็นเก๊าต์ต่อเนื่องเรื้อรังเป็นสิบปี ซึ่งต้องให้ยาลดกรดยูริกในเลือด ให้ระดับยูริกกลับมาปกติ แต่ว่าบางทีก้อนเก๊าต์ที่เกิดแล้วอาจจะไม่ยุบก็ได้นะครับ ถ้าก้อนเก๊าต์ไม่ยุบ ปวดมากหรือขัดขวางการเคลื่อนที่ก็ให้ผ่าตัดออกครับ

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยยา Fabuxostat ยาเก่าแต่เพิ่งเข้ามาใหม่ในประเทศเรา ข้อดีคือ ไม่ค่อยเกิดแพ้ยาเหมือนยา allopurinol (สัมพันธ์กับ HLA B*5801) และยังสามารถใช้ได้โดยไม่ต้องปรับขนาดในผู้ป่วยไตเสื่อมไม่มาก จึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการรักษาโรคเก๊าต์ครับ
และถ้าเราควบคุมโรคดีๆมาตั้งแต่ต้นก็มักจะไม่ค่อยเกิดภาวะนี้ครับ

ภาพจาก lancet diabetes & endocrinology

ยาเบาหวานสองตัวที่มีผลการศึกษาดีมากเกี่ยวกับการปกป้องหัวใจและหลอดเลือด

จากการประกาศผลการศึกษายาเบาหวานในงานประชุมสมาคมเบาหวานอเมริกา 2016 มีไฮไลต์สองอันที่ผมมาทำหน้าที่นักข่าวนี้นะครับ คือ ยาเบาหวานสองตัวที่มีผลการศึกษาดีมากเกี่ยวกับการปกป้องหัวใจและหลอดเลือด

สำหรับเราๆท่านๆ ก็จะงงว่า ยาเบาหวานนั้นหน้าที่หลักคือการลดน้ำตาลแล้วทำไมจะไปเกี่ยวอะไรกับหลอดเลือดและหัวใจ คำตอบคือ เนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานนั้นสุดท้ายก็จะเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจ ดังนั้นองค์การอาหารและยาจึงได้ออกกฎเหล็กออกมาว่า ต่อไปนี้ยาที่จะมาใช้รักษาเบาหวานจะต้องพิสูจน์ให้เห็นว่า มีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ไม่ใช่ยาใช้ยาไปแล้วไปซ้ำโรคหัวใจจากเบาหวานให้แย่ลง สมัยก่อนมียาที่ชื่อ Rosiglitasone ที่พอใช้ไปนานๆเรากลับพบว่าผู้ที่ใช้ยานี้มีโรคหัวใจวายเพิ่มขึ้นจึงถูกถอดจากตลาดไป ช่วง 20 ปีมานี้แทบไม่มียาตัวใดพิสูจน์ว่าตัวเองมีประโยชน์เพิ่มจากการลดน้ำตาล
จนเมื่อปีที่แล้ว ยาที่ชื่อ empagliflozin สร้างปรากฏการณ์ลือลั่นเพราะว่า นอกจากลดน้ำตาลและไม่ทำให้โรคหัวใจแย่ลง แล้วยังทำให้โอกาสมีโรคหัวใจรุนแรงลดลงด้วย ผมได้รีวิวยานี้ไปเมื่อ เดือนก่อน เอาลิงค์ไปครับ อ่านกันอีกรอบ

https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1606331456349548:0

และในงาน ADA 2016 ก็เกิดปรากฎการณ์ลือลั่นอีกครั้ง และคราวนี้เรียกได้ว่าสองเด้งเลยทีเดียว เรามาดูทีละเด้งนะครับ

เด้งที่หนึ่ง เป็นส่วนต่อมาจากการศึกษาของยา empagliflozin เมื่อปีกลายที่ปกป้องหัวใจและหลอดเลือด คราวนี้ผู้ศึกษาได้ศึกษาเพิ่มอีกในแง่การปกป้องไต ท่านที่เป็นเบาหวานคงทราบดีนะครับว่าไตคืออวัยวะหลักที่เบาหวานจะไปทำลาย ผลการศึกษาออกมาว่า ผู้ที่ใช้ยา empagliflozin จะลดโอกาสที่จะเกิดการทำลายต่อไต ได้มากกว่ากลุ่มยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ และชัดเจนมากในกลุ่มที่ไตยังเสื่อมไม่มาก เป็นการต่อยอดจากการศึกษาปีที่แล้ว ที่ทำให้แนวทางการรักษาโรคหัวใจหลายๆชาติ เลือกยาตัวนี้ถ้าท่านเป็นเบาหวานและเป็นโรคหัวใจด้วย
ประเด็นนี้ผมจะสรุปว่า ยานี้ปลอดภัยและช่วยปกป้องทั้งไตและหัวใจแน่ๆ สบายใจที่จะใช้ยา แต่ไม่ได้เป็นข้อบังคับหรือจูงใจนะครับ เพราะเดิมทีการรักษาที่เรามีอยู่ถ้ารักษาเคร่งครัดดี ก็ปกป้องไต หัวใจ สมอง ตา ได้ดีมากอยู่แล้ว นี่คือตัวเลือก “ที่ดี” เพิ่มขึ้นมา

เด้งที่สองคือ การศึกษาถึงความปลอดภัยและประโยชน์ต่อหัวใจและหลอดเลือดของยา liraglutide ที่เมื่อสัปดาห์ก่อนผมเขียนถึงยานี้ในแง่ลดน้ำหนัก ตอนนี้ผลการศึกษาที่บอกว่า สมบูรณ์แบบอันหนึ่งเลย เทียบได้กับทีมชาติเยอรมันชุดนี้ บอกว่า ผู้ที่ใช้ยา liraglutide จะลดโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจวายและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ได้มากกว่ายาหลอก รวมทั้งน้ำหนักก็จะลดลง โดยที่ไม่มีตับอ่อนอักเสบหรือมะเร็งอย่างที่กลัวกัน ไม่ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ แต่อาจมีผลข้างเคียงที่สำคัญ สำคัญถึงขนาดต้องหยุดยาเลย คือ คลื่นไส้อาเจียนครับ เรียกว่ามาย้ำว่า ใช้ได้อย่างปลอดภัยเช่นกัน
สำหรับผมก็มองว่าปลอดภัยและเป็นตัวเลือกที่น่าสนใจ อีกตัวหนึ่งครับ

มันจะเปลี่ยนแปลงโฉมหน้าการรักษาเบาหวานไหม ผมคิดว่าคงไม่เปลี่ยนนะครับ เพราะเดิมทีมาตรการของเราก็ดีมากพออยู่แล้ว ทั้งการปฏิบัติตัวและยา เสียแต่ว่ายังทำได้ไม่เจ๋งพอ ถ้าทำได้ดีๆ ก็คงไม่ต่างกันนัก ยาทั้งสองตัวอยู่ในระดับแพงถึงแพงมากครับ เรายังมียาราคาย่อมเยาว์กว่าและคุณภาพการลดน้ำตาลไม่ได้แย่ไปกว่ายาตัวใหม่เลย ยิ่งเศรษฐกิจเราที่ เขาขอเวลาอีกไม่นานนี่แหละ มันยังไม่ฟื้น อะไรประหยัดได้ก็ดีครับ

**สุดท้าย การเข้าใจโรค การปรับชีวิต การเลือกใช้ยาที่ “เหมาะ” ไม่แพง สามารถใช้ได้จริงและง่ายในชีวิตประจำวัน ยังถือว่าเป็นการรักษาที่ดีที่สุดอยู่นะครับ**

ก็ครบถ้วนพอสมควร สำหรับประเด็นข่าวจาก ADA พบกันใหม่โอกาสหน้า สวัสดีครับ

เห็ดพิษ

โรคที่มากับฝน หลายๆท่านคงคิดถึง ไข้เลือดออก ฉี่หนู แต่นี่คือโรคหนึ่งที่เป็นยาดำนะครับ เพราะคนกินเขาไม่รู้สึกว่านี่คือพิษ ซักประวัติว่าไปกินอะไรแปลกๆมาไหม คำตอบทีได้คือ..ไม่มี ..เพราะมันไม่แปลกสำหรับเขานั่นเอง
สัปดาห์ก่อนมีคนไข้กินเห็ดเผาะ...อื้ม..น้ำลายไหล
แล้วท้องเสียกันยกบ้านเลย ก็ไม่รู้ว่าเผาะจริงหรือเผาะปลอม
อาจารย์รังสฤษฎ์ เป็นหมอนักอนุรักษ์ธรรมชาติ และเป็น "ครูแพทย์" ที่เก่งกาจคนหนึ่ง ได้ลงเรื่องราวเกี่ยวกับเห็ดพิษทุกปีในช่วงนี้ ผมขอนำมาเผยแพร่เพื่อให้พวกเราได้ทราบครับ อาจารย์บอกว่าเจอผู้ป่วยกินเห็ดพิษพวกนี้อยู่ทุกๆปีนะครับ
ขอบคุณและเครดิตภาพให้ อ.รังสฤษฎ์ ครับ

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตอนที่ 4

เรื่องที่สาม โรคความดันโลหิตสูง การลดความดันมันส่งผลลอดอัตราการเกิดโรคหัวใจและสมองโดยตรงเลยนะครับ แต่ละ 1 mmHg ที่ลดลงมีค่าทั้งสิ้น เกณฑ์ก็จะคล้ายๆกับ JNC 8 คือ รักษาระดับความดันไม่ให้เกิน 140/90 สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงการเกิดอันตรายถ้าระดับความดันลดลงต่ำ เช่นผู้สูงอายุ เราพออนุโลมได้ที่ 150/90 ครับ ถึงแม้ว่าการศึกษาตัวใหม่ๆ จะบอกว่ายิ่งลดความดันต่ำลงไปก็จะยิ่งได้ประโยชน์ (SPRINT study) แต่ก็ต้องชั่งน้ำหนักดีๆกับผลเสียคือ ความดันโลหิตต่ำ เป็นลม วูบ ล้ม หรือ ไตเสื่อมนะครับ ส่วนตัวแล้วคิดว่าเกณฑ์นี้สมเหตุสมผลดี

ลักษณะการควบคุมก็ทำเหมือนกับ โรคเบาหวานคือเริ่มต้นด้วยการลดอาหารเค็ม ลดเกลือในอาหาร ทุกๆที่แนะนำคล้ายๆกันคือเกลือห้ามเกิน 2.3 กรัมต่อวัน ซึ่งยากมากๆ แค่เราลดเครื่องปรุงกับอาหารแปรรูปก็โอเคระดับหนึ่งครับ การออกกำลังกาย และการใช้อาหาร DASH ผักและผลไม้มากๆ ไขมันสัตว์น้อยๆ หลังจากนั้นค่อยเริ่มใช้ยา ยกเว้นสูงมากตั้งแต่เริ่มหรือเริ่มมีความเสียหายจากความดันแล้ว

ยาที่ใช้แนะนำกลุ่มยาหลักก่อน คือ ยา ACEI หรือ ARB ยากลุ่ม calcium channal antagonist ได้แก่ ipine ทั้งหลายเช่น amlodipine fielodipine manidipine lercarnidipine อาจใช้ยาร่วมกันได้ เช่นใช้ยาขนาดไม่มากหลายๆตัวเพิ่มไม่ให้เกิดผลข้างเคียงมากเกินไป หรือใช้ยาเม็ดรวมเป็นต้น ถ้ายังไม่ลดก็เพิ่มยาขับปัสสาวะ และใช้ยากลุ่ม Beta adrenergic antagonist ด้วยความระมัดระวัง เช่น propranolol, metoprolol, atenolol, nebivilol, bisoprolol
ในกรณีใช้ยากลุ่มข้างต้นหมดแล้วจึงมาพิจารณาการใช้ยา spironolactone และ alpha adrenergic antagonist ทีหลังสุดครับ

ประเด็นที่สี่ เรื่องการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ไม่ว่าจะใช้ตัวเดียวหรือสองตัว ข้อสรุปคือ ถ้าไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง ไม่เกิดประโยชน์ในการป้องกันอย่างชัดเจน แต่จะเกิดโอกาสเลือดออกมากขึ้น จึงไม่แนะนำให้เพื่อป้องกันกรณีที่ยังไม่เป็นโรคหลอดเลือดนะครับ

ประเด็นสุดท้าย เรื่องทำอย่างไรให้คนไข้กินยาแม่นยำ ไม่หลุด ประเด็นที่เขากล่าวถึงคือ #หมอๆทั้งหลายกรุณาใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ไม่จ่ายยาพร่ำเพรื่อซ้ำซ้อน ไม่จ่ายยาที่ไม่จำเป็น ให้คำนึงถึงคนไข้ด้วยว่าเวลาต้องกินยาจะลำบากไหม กินยามากไหม กินหลายมื้อหรือเปล่า ตามองเห็นดีไหม ญาติที่จัดยาให้ต้องมีธุระปะปังบ้างไหม ก่อนที่จะไปพิจารณาที่คนไข้ไม่ทำตาม หรือเปลี่ยนเป็นยาเม็ดรวมครับ
บทความในตอนที่สามและสี่นี้ ส่วนมากจะเป็นการป้องกันในกรณีเกิดโรคแล้ว ซึ่งมักจะต้องใช้ยา อย่าลืมว่าข้อสรุปและประโยชน์จากการใช้ยานั้นมาจากการศึกษาทดลองทางการแพทย์ ที่ทุกๆกลุ่มการศึกษาจะมีการควบคุมอาหารและพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด ดังที่กล่าวมาในตอนที่หนึ่งและสอง จึงเป็นที่มาว่าในชีวิตจริงนั้น อย่างไรก็ดี ความเข้าใจในโรค มีวินัยในการปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัด จะเป็นประเด็นหลักที่ใช้ในการป้องกันโรคหัวใจครับ

เพื่อที่จะได้ใช้ยาให้น้อยที่สุด เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด ประหยัดที่สุด ต้องทำ lifestyle modification ตลอดชีวิตครับ
แนวทางนี้อ้างอิงการศึกษาจากฝั่งยุโรปและอเมริกา ข้อมูลการการศึกษาถ้าต้องเอามาบวกลบคูณหารกับ เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข การมีหลักประกันเหมาจ่าย หรือแม้กระทั่งรวยร้อยล้าน #ควรเอามาประยุกต์ใช้และปรับแต่งให้เข้ากับบริบทคนไทย สภาพเศรษฐกิจของไทย บัญชียาหลักแห่งชาติ การอธิบายผู้ป่วย จึงเป็นเรื่องสำคัญ หมอทำคนเดียวไม่ได้ คนไข้ตั้งใจฝ่ายเดียวไม่ได้ ต้องร่วใมือเป็นหลายๆสาขาช่วยกันครับ

คิดว่าอีกในไม่ช้าน่าจะมีแนวทางของประเทศเราออกมาครับ ถึงตอนนั้นจะมาร่ายยาวกันอีกที ก็พักกันสักหน่อยกับบทความสี่ตอนจบ ยังไม่นับการประเมินความเสี่ยงและนโยบายสาธารณะ ถ้าว่างๆ อารมณ์ดี และ เยอรมนีเป็นแชมป์ยูโร 2016 ก็จะมาเขียนให้อ่านกันนะครับ

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตอนที่ 3

ต่อกันด้วยตอนที่สามของ แนวทางการป้องกันโรคหัวใจยุโรป 2016 หลายๆท่านอาจคิดว่าทำไมไม่เอาของไทยล่ะ คำตอบคือ ในประเทศไทยมีหลายสมาคมที่เจตนาจะทำนะครับแต่ยังไม่ได้เอามารวมกันถกกัน เป็นข้อคิดเห็นร่วมกัน ไว้มีเมื่อไรผมจะไปฉกมาให้ท่านอ่านกันทันที

ตอนนี้เป็นเรื่องราวของการควบคุมภาวะโรคต่างๆให้ดี แนวทางนี้ได้อ้างอิงการศึกษาในโรคหรือภาวะต่างๆ ที่ถ้าเรารักษาไม่ดีผู้ป่วยก็มักจะเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด การศึกษาเหล่านี้ได้มีผลออกมาว่าถ้าควบคุมได้ดีๆแบบนี้ โอกาสเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดจะลดลง
เรื่องแรกเป็นเรื่องที่ฮ็อตมากๆ แม้แต่ในเพจของผมเองเรื่องของการลดไขมัน เราต้องเข้าใจตรงกันก่อนว่าไขมันสูงเป็นความเสี่ยงจริงแต่การลดไขมันในเลือดในหลายๆวิธีนั้น #กลับมีประโยชน์แตกต่างกัน คือระดับไขมันในเลือดลดลงจริงแต่อาจไม่ได้ช่วยลดอัตราการเกิดโรคหรืออัตราตายมากนัก การควบคุมไขมันนั้นเป้าหมายหลักอยู่ที่ LDL ครับ ตัวอื่นๆก็สำคัญนะครับแต่ว่าน้ำหนักของการลด LDL มันยิ่งใหญ่มาก

ถ้าตอนเริ่มต้นมีความเสี่ยง การรักษาจะเกิดประโยชน์ครับ แต่ถ้าความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจของเราต่ำ การรักษาจะเกิดประโยชน์น้อยครับ การรักษาจะใช้ยากลุ่ม Statin เป็นหลักครับ ถ้าไม่ได้เป้าหมายจึงเพิ่มยาตัวอื่นๆเข้าไป ได้แก่ยา ezetimibe, ส่วนยา fibrate, niacin และ ไขมันโอเมก้าสาม เป็นยาทางเลือกเพิ่มเติม เพราาะมีผลต่อไตรกลีเซอไรด์มากกว่า LDL นะครับ เราเลือกใช้ยา statin มักจะเลือกใช้ยาในขนาดสูงเท่าที่ทนไหว ประสิทธิภาพสูงเป็นยากลุ่มใหม่ๆ ได้แก่ rosuvastatin, atorvastatin, และ pitavastatin แต่ในบริบทของคนไทย simvastatin ที่ราคาถูกและประสิทธิภาพดีก็ยังใช้ได้ครับ

คำแนะนำของทางยุโรปจะมีเป้าการรักษาให้ยึดเหนี่ยวสักหน่อย ต่างจากของอเมริกาที่มีเกณฑ์เริ่ม แต่ไม่มีเกณฑ์ควบคุม ***แต่อย่างไรก็ตามอย่าลืมว่าเราไม่ได้รักษาเพื่อลดไขมัน เรารักษาเพื่อปกป้องหัวใจและหลอดเลือดนะครับ**** เรื่อง non HDL ถ้าสนใจให้อ่านเพิ่มเองครับ
ถ้ามีโรคหรือเสี่ยงสูงมาก ต้องการ LDL ที่ 70-135 หรือลดลงจากเดิม 50%
ถ้าเสี่ยงสูงสูง ยังไม่มีโรค ต้องการ LDL ที่ 100-200 หรือลดจากเดิม 50%

ส่วนไขมันไตรกลีเซอไรด์นั้นเราจะลดในแง่มากกว่า 500 และอันตรายต่อตับอ่อนครับ เพราะเจ้า statin ก็พอลดไตรกลีเซอไรด์ได้บ้างเช่นกัน และอย่าลืมระมัดระวังการทำงานของตับที่อาจบกพร่องเล็กน้อย และปัญหาปวดกล้ามเนื้อนะครับ

เรื่องที่สองคือเบาหวาน เอาล่ะต่อไปนี้คือรักษาระดับน้ำตาลเฉลี่ย HbA1c ไม่ให้เกิน 7.0% ยกเว้นกลุ่มที่เสี่ยงจะมีอันตรายถ้าน้ำตาลต่ำเช่นผู้สูงอายุ พอจะหย่อนๆเป็น 7.5 หรือ 8.0 ก็พอไหว โดยการรักษาหลักคือการควบคุมอาหาร ออกกำลังกายครับ รักษาระดับความดันที่ ไม่เกิน 140/85 หรือถ้าอายุยังน้อย โรคร่วมน้อยๆ ก็ 130/80 ก็ได้ครับ

ใช้ยา metformin เป็นยาหลักเสมอถ้าไม่มีข้อห้าม แม้แต่การทำงานของไตเสื่อมไม่มากก็ใช้ได้ ในกรณีที่ค่า eGFR น้อยกว่า 30 ก็จะห้ามใช้ครับ ผมเคยรีวิวเรื่องนี้เอาไว้แล้วมีลิงค์ให้อ่านเพิ่มเติม

https://m.facebook.com/story.php…

คำแนะนำต่อมาคือถ้าเป็นเบาหวานและมีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากก็ควรใช้ยากลุ่ม SGLT2 antagonist ที่ระบุมาคือ empagliflozin เพราะยาอื่นๆในกลุ่มนี้ยังไม่มีผลการศึกษาออกมา ยาตัวนี้ช่วยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจจาก EMPAREG study
***แนวทางนี้ออกมาก่อน การศึกษา LEADER ที่ยา Liraglutide ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจเช่นกัน และออกมาหลังการศึกษา EMPAREG OUTCOME ในแง่การปกป้องไต ที่เพิ่งประกาศมา สามวันก่อน ยิ่งเป็นตัวยืนยันการใช้ยา EMPAGLIFLOZIN และ LIRAGLUTIDE อย่างปลอดภัย***

ส่วนยาลดความดันในโรคเบาหวานจะเลือกใช้ยากลุ่ม ACEI (ยากลุ่ม -pril เช่น lisinopril ramipril enalapril) และยากลุ่ม ARB (ยากลุ่ม -sartan เช่น losartan valsartan irbesartan telmisartan…)
เพราะมีประโยชน์จากการลดโปรตีนแอลบูมินในปัสสาวะ และชลอความเสื่อมโรคไตจากเบาหวานได้ด้วย ค่าโปรตีนแอลบูมินที่รั่วนี้ เราจะใช้ค่า UACR (urine albumin creatinine ratio) ที่น้อยกว่า 30 จึงถือว่าปลอดภัยครับ

และผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับ ยาลดไขมัน statin ครับ ในช่วงผู้ป่วยอายุ 40 ปีขึ้นไปครับ อันนี้คือไม่เกี่ยวกับให้ยาเพื่อรักษาโรคนะครับ นี่คือการป้องกันเป็นหลัก

พรุ่งนี้มาว่ากันตอนจบ ของการควบคุมโรคนะครับ ในแง่ความดันโลหิต การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตอนที่ 2

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตอนที่ 2

จากตอนที่แล้วเรากล่าวถึงกิจกรรมในแต่ละวัน เรื่องอาหาร คราวนี้เรามาต่อเรื่องการปฏิบัติตัวกันต่อ ก่อนจะไปต้องบอกว่าคำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เขียนในช่วงสองวันนี้ เป็นคำแนะนำระดับ I คือต้องทำนะครับ ด้วยระดับหลักฐานทางการแพทย์ระดับ A หรือ B หมายถึงมีการศึกษามากมายแบบการทดลองและการรวบรวม เห็นไปในทางเดียวกัน บางอย่างผลยิ่งใหญ่กว่ายารักษาโรคอีกครับ
ลิงค์เรื่องการออกกำลังกายที่เขียนไปแล้ว

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1606323219683705

เรื่องน้ำหนักตัว ตามเกณฑ์นี้ได้กำหนดน้ำหนักตัวด้วยสองปัจจัย อย่างแรกคือดัชนีมวลกาย 20-25 อันนี้คืออ้างอิงของประเทศทางฝั้งตะวันตกมากกว่านะครับ ถึงแม้ว่าในช่วง 3-4 ปีให้หลังมานี้จะมีผู้อพยพมาพึ่งใบบุญ EU เป็นจำนวนมากจน แองเคลา แมร์เกิล ได้เป็นบุคคลแห่งปีเลย แต่ตัวเลขพวกนี้ก็ไม่ได้ถูกรบกวนแต่อย่างใด ในประเทศไทยจะกำหนด 19.5-23.5 ที่บอกว่าพอดีๆ --- เครียดเลยครับ --- ส่วนเรื่องของรอบเอวนั้น ผมเคยลงเรื่องอ้วนลงพุงที่ใช้เกณฑ์วัดรอบเอวไปแล้ว คือตำแหน่งกึ่งกลางระหว่างขอบบนของกระดูกสะโพกและขอบล่างของซี่โครงซี่ล่างสุด ภาคพื้นยุโรปจัดนับว่าถ้าเกิน 94 ซม.สำหรับชาย และเกิน 80 ซม.สำหรับหญิงถือว่าเริ่มอ้วน ในเกณฑ์ของเอเชียบ้านเราจะใช้ค่าจากทางเอเชียตะวันออกที่ศึกษากันคือ ชาย 90 หญิง 80 เซนติเมตรนะครับ
แต่ก็จะมีประชากรบางกลุ่มที่เป็น healthy obesity คือ อ้วนแบบมีคุณภาพ ไม่มีโรคภัย กลุ่มนี้ยังคงทำการศึกษาอยู่ จะคล้ายๆการศึกษาที่พบว่าคนบางกลุ่มมีไขมัน HDL สูงแต่อัตราการเกิดโรคหัวใจก็ไม่ได้น้อยกว่าคนทั่วไป เพราะฉะนั้น เราต้องควบคุมไม่ไห้เกินจะดีกว่านะครับ

เรื่องต่อมา เรื่องบุหรี่ การเลิกบุหรี่ ต้องทำๆๆ ย้ำอีกที ต้องทำๆๆ เราแนะนำแบบนี้มานานแล้วแม้กระทั่งมีการศึกษาว่าการให้คำแนะนำช่วงสั้นๆ ร่วมกับการให้ยาอดบุหรี่มันมีประสิทธิภาพดีและลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดอย่างมากมาย แต่ว่า smoking cessation program กลับไม่ถูกใช้มากเท่าที่ควร ทำให้บุหรี่ยังเป็นผู้ร้ายตัวเอ้อยู่นะครับ ปัจจุบันพบว่าการจัดตั้งคลินิกเลิกบุหรี่ ร่วมกับการให้ยา ช่วยเพิ่มโอกาสการเลิกบุหรี่อย่างมากมาย สามารถทำได้ทุกเวลาที่ผู้ป่วยหรือญาติเข้ามาในโรงพยาบาล แม้กระทั่งหลังจากหัวใจขาดเลือดใหม่ๆก็ยังเกิดประโยชน์เพิ่ม (EVITA trial)

การดำเนินนโยบาย การจัดเก็บภาษี หรือแม้แต่การกำหนดซองบุหรี่ให้เรียบง่ายไม่มีลวดลาย มีแต่คำเตือนที่ประเทศเรากำลัง ย้ำอีก กำลังจะทำ ไม่รู้ว่าอีกนานไหม การทำแบบนี้มีการทดลองยืนยันนะครับว่าได้ผลระดับคำแนะนำ Ia ด้วยซ้ำไป เพราะว่าควันบุหรี่นั้นมันก็อันตรายต่อผู้ไม่สูบด้วย การสูบบุหรี่จึงเป็นการเจตนาย่อมเล็งเห็นผลเสียหายได้แล้ว จึงต้องออกกฎมาควบคุม ผู้ที่สูดควันบุหรี่นั้นเพิ่มอัตราเสี่ยงเกิดโรคหัวใจ 30%
บุหรี่ไฟฟ้า ยังไม่เป็นที่ยืนยันชัดเจนว่าจะช่วยลดบุหรี่จริงได้ครับ มีทั้งการศึกษาที่สนับสนุนและคัดค้าน แต่ที่น่ากังวลคือ พอติดบุหรี่ไฟฟ้า ต่อมาก็จะไปติดบุหรี่จริงนั่นเอง

สองเรื่องที่เขียนมานี้ เป็นสิ่งที่ทุกคนพึงปฏิบัติเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตาม 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice ไม่ว่าจะยังไม่มีโรคหรือเกิดโรคแล้วก็ตาม ส่วนเรื่องการประเมินความเสี่ยงและเป้าหมายของการควบคุมโรคต่างๆเพื่อไม่ให้เกิดโรคหัวใจ จะทยอยลงให้ต่อไปนะครับ

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ ตอนที่ 1

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจ

คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและให้หมอดูแลเราเพื่อห่างไกลโรคหัวใจนั้น ทางสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรปได้ออกแนวทางเมื่อเดือนก่อน พูดถึงเรื่องต่างๆ 4 เรื่องคือ เรื่องการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจในแต่ละคน เรื่องการปฏิบัติตัว เรื่องการควบคุมโรค เรื่องนโยบายของชาติ ผมได้เคยยกตัวอย่างเรื่องของการออกกำลังกายไปหนึ่งเรื่อง วันนี้จะมากล่าวถึงเรื่องการปฏิบัติตัว เพราะว่าการปฏิบัติตัวทั้งเรื่องอาหาร ออกกำลังกายนั้น ไม่ว่าคุณจะเสี่ยงมากเสี่ยงน้อยอย่างไรคุณก็ต้องทำอยู่ดี ส่วนเรื่องการควบคุมโรคให้ได้ตามเกณฑ์นั้นจะขอกล่าวโดยสรุปให้คุณๆได้เข้าใจไปในแนวทางเดียวกันกับหมอครับ

การดูแลตัวเองอย่างแรกที่เขากล่าวถึงคือ sedentary life style คือวิถีชีวิตแบบอืดถืด ตื่นเช้า เร่งรีบกินข้าว รถติด นั่งโต๊ะทำงาน กินอาหารจานด่วน ตกเย็นสังสรรค์กลับมานั่งแช่ทีวี กดเฟสบุ๊ก นอนดึก เราควรเปลี่ยนวิถีชีวิตอันนี้ก่อน เดินให้มากขึ้น ตื่นเช้านอนเร็วนอนพอ มีเวลาตอนเช้า จัดอาหารออกกำลังกาย ปั่นจักรยานไปทำงาน เดินขึ้นบันไดแทนการใช้ลิฟต์ ไปซื้อฟิตบิตมาติดข้อมือเลยว่า วันๆคุณก้าวเดินกี่ก้าว ควรปรับเปลี่ยนทุกๆอย่างครับ

อย่างที่สอง physical activity การลงมือลงแรงทำสิ่งต่างๆ เช่นทำงานบ้าน ทำสวน รวมถึงการออกกำลังกายที่ผมกล่าวถึงไปแล้วคือออกกำลังกายอย่างน้อยด้วยความแรงปานกลาง 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือออกกำลังกายหนักอย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์ อันนี้เพิ่งเขียนไปไม่เกินสองสัปดาห์คงจำกันได้

อย่างที่สาม อาหาร เรื่องนี้ทางประเทศอเมริกาได้เคยประกาศการกินอาหารเมื่อตอนต้นปีผมเคยรีวิวเอาไว้เช่นกัน มีลิงค์อยู่ด้านล่างนะครับ ก่อนหน้านี้เรามีการจัดอาหารที่เรียกว่า Therapeutic lifestyle change ประกาศเมื่อปี 2009 ถ้าผมจำไม่ผิด ตอนนี้ทางยุโรปก็ออกมาประกาศการกินอาหารในแนวทางฉบับนี้ที่ผมเห็นว่าไม่ต่างจากของอเมริกาเท่าไรนัก อันนี้คือลิงค์ อาหารของอเมริกา อาหารที่ไม่ควรกิน และ กาแฟ ผมทำไว้เมื่อ มค. 59

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1541437786172249
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1546750492307645:0
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1522954314687263:0

กล่าวคือเรื่องอาหารเราควรกินอาหารเพื่อให้ได้พลังงานเพียงพอที่จะไม่อ้วน ไม่เกิน รักษาดัชนีมวลกายไม่ให้เกิน 25 ไม่ได้กำหนดเคร่งครัดตายตัวว่าจะต้องกินกี่แคลอรี่ แต่บอกว่าพอไม่ให้อ้วนเท่านั้น ผมจะกะกะเอาให้ล่ะกัน ผู้ชาย นน.ปกติ ก็ประมาณ 2500-3000 กิโลแคลอรี่ต่อวัน ผู้หญิงประมาณ 2000-2500 ต่อวัน ถ้าออกแรงมากอาจต้องกินเพิ่ม ถ้าอยากลดน้ำหนักอาจต้องกินน้อยลง
กินอะไรบ้าง เอาสรุปไปเลยล่ะกัน

1. ไขมัน เน้นที่กินไขมันอิ่มตัวกับไขมันทรานส์ ให้น้อยที่สุด ตัวเลขบอกไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่า 10%ของพลังงานที่ควรได้ในแต่ละวัน ไขมันทรานส์น้อยกว่า 1% แปลเป็นไทยคือ กินไขมันสัตว์น้อยๆ เนื้อติดมัน มาร์การีนเนยเทียมในขนมต่างๆ น้ำมันที่ทอดหลายๆรอบ น้ำมันมะพร้าว ส่วนโคเลสเตอรอลจากอาหารไม่ได้เน้นมากนัก เพราะโคเลสเตอรอลที่มีปัญหาเกิดจากการสังเคราะห์เสียมากกว่า ข้อมูลการลดโรคหัวใจนั้นสัมพันธ์กับการลดไขมันทรานส์ครับ
และถ้าเราจะลดไขมันอิ่มตัวลง ไขมันที่ควรใช้ทดแทนคือ PUFA ที่มีประโยชน์คือไขมันปลาจากเนื้อปลาจึงเป็นคำแนะนำกินปลานะครับ

2.เกลือ รวมๆกันน้อยกว่า 5 กรัมต่อวัน แต่ถ้าเป็นโรคบางทีแนะนำไม่เกิน 2.3 กรัมต่อวัน ไอ้เจ้าสองจุดสามกรัมต่อวันนี่นะครับ ผมเคยไปลองชิมมาแล้ว จืดสนิท ไม่มีทางกินได้แน่ๆ เอาง่ายๆคือ ไม่ต้องเติมเครื่องปรุงมาก เกลือในชีวิตเราๆนี่นะครับ 80% มาจากเครื่องปรุงที่เราเติม และอีกส่วนคือมาจากอาหารที่ผ่านการดัดแปลงมาแล้ว เช่น ไส้กรอก เนื้อเค็ม ปลากระป๋อง เราแค่หลีกเครื่องปรุงกับอาหารสำเร็จแปรรูปก็พอครับ

3. ผักและผลไม้ประมาณ อย่างละสองขีดต่อวัน (2-3 servings) แนะนำผลไม้สดมากกว่าผลไม้แปรรูปหรือกระป๋อง ส่วนผักนั้นให้กินผสมกันทั้งผักใบและผักที่เป็นฝักเป็นผล ผักสดจะกินได้มากกว่าผักต้มนะครับ

 4. อาหารไฟเบอร์ แนะนำ 30-45 กรัมต่อวัน ตรงนี้แนะนำเป็นเส้นใยอาหารจากธัญพืช ของไทยเราง่ายๆก็ข้าวกล้อง ลูกเดือย oatmeal ไฟเบอร์มีข้อมูลในการลดความเสี่ยงโรคหัวใจที่ชัดเจนมากครับ ทุกๆ 7กรัม จะลดความเสี่ยงโรคหัวใจ 9%

5. กินถั่ว ไม่ใช่ถั่วลิสงคั่ว ถั่วเขียวต้มนะครับ เป็นถั่วเมล็ดแข็งที่เรียกว่า Nuts เช่น ถั่วแมคคาเดเมีย พิสตาชิโอ อัลมอนด์ ปริมาณ 30 กรัมต่อวันต้องเป็นชนิดอบหรือไม่ได้ทอด และไม่ใส่เกลือนะครับ ปัญหาคือแพงครับ ผมเคยลองซื้อมากินพบว่า จนเลย จึงงดเว้นไป และอีกอย่างคือ กินแต่เล็กน้อยนะครับเพราะแม้มันจะมีไขมัน MUFA ที่มีผลดีต่อ HDL แต่ถ้ากินมากๆก็จะมีพลังงานสูง อ้วนนะครับ

6. ปลา กินปลาสัปดาห์ละสองถึงสามครั้ง คำแนะนำจริงๆให้กินปลาทะเลที่ชุ่มมันจะมีโอเมก้าสามมาก เช่น ปลาค็อด ปลาแซลมัน ของไทยเรา ปลานิลก็พอใช้ได้นะครับ ปลาทูก็ดี นอกจากเป็นแหล่งไขมันโอเมก้าสามที่ดีแล้ว (ดีต่อหัวใจ) ยังเป็นแหล่งโปรตีนคุณภาพสูงด้วย

7. งดเครื่องดื่มหรืออาหารที่มีน้ำตาลเพิ่มเติม เช่น สารพัดน้ำขวดในร้านสะดวกซื้อ 8-12 ขนมต่างๆ เพราะอาหารต่างๆพวกนี้มักจะมีน้ำตาลมาก เกลือมาก ไขมันอิ่มตัวสูงมาก คุณลองไปพลิกฉลากดูสิครับ มันฝรั่งเยย์ ชาเขียวอีซิกัน เฮ็ดโคล่า ไม่รู้ว่ากฎหมายภาษีน้ำตาลจะออกมาได้ไหม ซึ่งเจ้าภาษีน้ำตาลนี่ก็เป็นอันหนึ่งในมาตรการเชิงนโยบายของ ESC ฉบับนี้นะครับ

8. เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อันนี้ส่วนตัวผมให้งดเลย ไม่มีข้อดีอะไรเลย ผิดศีลข้อห้าด้วย แต่คำแนะนำมาตรฐานโลกทุกอันก็บอกว่า พอดื่มได้นะ ผู้ชายไม่เกิน 20 กรัมแอลกอฮอล์ต่อวัน ผู้หญิงไม่เกิน 10 กรัมต่อวัน และถ้าเป็นไปได้แนะนำ ไวน์แดงครับ

อาหารที่ผมกล่าวมามีการศึกษาว่าลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดได้มากครับ แม้ข้อมูลแห่งการศึกษาจะไม่ได้เป็นการทดลองในคน มากจากการรวบรวมข้อมูลมากกว่า แต่เชื่อถือได้ครับ ส่วนการศึกษามีทำใน Mediteranean diets อาหารเมดิเตอเรเนียน ที่มีสัดส่วนคล้ายๆอาหารที่เพิ่งกล่าวไป แถมยังพ่วงด้วยมีผลการศึกษาทดลองทางการแพทย์ว่าลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ชัดเจนมากๆครับ จะสังเกตว่าแนวทางของอเมริกาและยุโรปออกมาคล้ายๆกันครับ อย่างที่ผมกล่าว จะเลือกอันใดก็ได้
แนวทางเรื่องอาหารนี่ไม่ง่ายนะครับ ค่าอาหารที่ใช้แพงพอสมควรหาซื้อยากในบ้านเรา ผมมีหนังสือพวกนี้มากพอควรก็พบว่า ยากมากที่จะทำยกเว้นคุณมีนักกำหนดอาหารใกล้ตัว ผมมีโปรแกรมแนะนำคือ inmucal ของโภชนศาสตร์ มหิดล ติดต่อขอซื้อโปรแกรมได้นะครับ คงไม่สามารถมาเผยแพร่ได้ #หรือจะใช้สูตรอาหารที่ผู้ป่วยเบาหวานกินก็ใช้ได้นะครับ

ยังมีต่อในเรื่องการปฏิบัติตัว และเป้าหมายการควบคุมโรค ส่วนเรื่องการประเมินความเสี่ยงและนโยบายสาธารณะ ผมจะทยอยลงให้นะครับเพราะมันลึกพอตัวเลย

แสงแดดกับมะเร็งผิวหนัง

แสงแดดกับมะเร็งผิวหนัง

IARC คือ องค์กรที่ศึกษามะเร็งนานาชาติได้ประกาศตั้งแต่ปี 1992 ปีที่จัดฟุตบอลยูโร 1992 ที่สวีเดน ประกาศว่า "แสงแดด" เป็นสารก่อมะเร็งที่มีข้อมูลชัดเจน ทั้งมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (Malignant melanoma) คือเซลเม็ดสี และเซลที่ไม่ได้เกิดจากเมลาโนมา (Basal cell and Squamous cell carcinoma) เพียงแต่ว่าไม่สามารถระบุขนาดและความชัดเจนได้จริงๆชัดๆว่าขนาดเท่าใดจึงก่อมะเร็ง เพราะในแต่ละบริเวณของโลกมีการสัมผัสแสงแดดไม่เท่ากัน สภาพสังคมและอาชีพก็ต่างกัน

ในบริเวณเส้นศูนย์สูตรของโลกจะมีความเข้มแสงสูงกว่าจุดอื่นๆ บริเวณที่สูงๆจะสัมผัสแสงแดดมากกว่า หรือในที่โล่งเช่นทุ่งนา ชายหาดแสงจะสะท้อนเข้าหาเราได้มากกว่า เวลาเที่ยงที่แสงแดดตั้งฉากกับผิวโลกก็จะเสี่ยงมากขึ้น
ถามว่าสัมผัสแบบไหนเสี่ยง...คำตอบคือสัมผัสแสงจัดๆ มากกว่าสัมผัสแสงอ่อนๆนานๆ กลุ่มคนที่เสี่ยงมากจริงๆคือ เกษตรกร ช่างก่อสร้าง และเจ้าหน้าที่ทางการทหาร
อีกประการคือ ประชากรแต่ละพื้นที่ก็มีพันธุกรรม สีผิวที่ต่างกัน รวมไปถึงพัฒนาการการใช้สารกันแดด ก็มีผลต่อโอกาสการเกิดมะเร็งผิวหนัง

สำหรับประเทศไทย นั้นจากการสำรวจในช่วงปี 1998-2000 ของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พบว่าส่วนมากเป็นมะเร็งที่ไม่ได้เกิดจากเซลเม็ดสี ซึ่งก็มีผลจากแสงแดดเช่นกัน แม้ว่าจะไม่ได้ชัดเจนเท่ามะเร็งเซลเม็ดสีก็ตาม อัตราการเกิดไม่มากนักนะครับ เราเป็นชาวผิวเหลืองผมดำ จะปลอดภัยกว่าชาวผิวขาวผมบลอนด์ ใครจะไปเปลี่ยนสีผมหรือไปทำขาวปิ๊ง คิดดีๆนะ
อัตราการเกิดมะเร็งคือ 3.3/100,000 ประชากร ผู้ชายเกิดมากกว่าหญิงเล็กน้อย และจะพบมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้นตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปจะพบเพิ่มขึ้นมาก พบ Basal Cell Carcinoma และ Squamous Cell Carcinoma ในอัตราที่เท่าๆกัน

ดังนั้นการหลีกเลี่ยงแสงแดดแรงๆต่อเนื่องหรือการใช้อุปกรณ์ป้องกันจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งครับ แม้ว่าการศึกษาในปัจจุบันยังไม่ได้พิสูจน์ชัดเจนว่าการปกป้องผิวหนังจากแสงแดดจะช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งผิวหนังได้อย่างชัดเจนนัก ส่วนมากทำได้แค่พิสูจน์ว่ามีแนวโน้มจะลดมะเร็ง อาจต้องทำในหลายๆภูมิภาคของโลก ใช้คนทดลองมากขึ้นและใช้เวลาการติดตามผลนานกว่านี้ (ส่วนมากที่ทำก็ประมาณ 4.5 ปี)
แต่คำแนะนำการป้องกันแสงแดดก็เป็นคำแนะนำที่ใช้ทั่วโลกอยู่ดีนะครับ เพราะมาตรการการป้องกันแสงแดดมันไม่ได้อันตรายอะไรเลย กันไว้ดีกว่าครับ มาตรการการป้องกัน จากสมาคมโรคมะเร็งอเมริกาแนะนำดังนี้

-- seek slip slop slap wrap--

seek shade -- หาที่ร่ม
slip on shirt -- ใส่เสื้อคลุม
slop on sunscreen -- ทาครีมกันแดด
slap on hat -- ใส่หมวก
wrap on sunglasses – สวมแว่นกันแดด

รายละเอียดเรื่อง ครีมกันแดด ผมรีวิวเอาไว้แล้ว ผมไม่ปรับปรุงนะครับ คิดว่าเนื้อหายังทันสมัยอยู่มาก ทำลิงค์มาให้แล้วกัน

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1490751591240869:0
"ราคาแห่งการรักษา แพงกว่า ราคาของการป้องกัน"

ที่มา * Krittika Suwanrungruang, M.Sc. Supot Kamsa-ard, M.P.H.
ใน Cancer in Thailand สถาบันมะเร็งแห่งชาติ
*Charlotte Young ,Occupational Medicine 2009;59:82–88
*Lancet 1999 Sep 18;354(9183)
*Br J Dermatol. 2009 Nov;161
*Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Dec;15(12):2546-8

ไทรอยด์ทำงานตต่ำ

โรคไข้หูดับ

โรคไข้หูดับ

ตอบคำถามแฟนเพจท่านหนึ่งเกี่ยวกับโรคหูดับ เห็นว่าเป็นประโยชน์ จึงมาอธิบายในเพจครับ
โรคหูดับที่กล่าวถึงคือ การติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื่อหุ้มสมอง จากแบคทีเรีย Streptococcus suis (ซูอิส)

ความจริงแล้ว การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมองนั้น สามารถทำให้เกิดการอักเสบของเส้นประสาทสมอง ได้กับทุกๆเชื้อ และ เส้นประสาทได้ทุกคู่ เช่นการติดเชื้อวัณโรคที่เยื่อหุ้มสมองก็มีอาการหูดับได้เช่นกัน การได้ยิน คือ การอักเสบของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 ครับ
เพียงแต่การติดเชื้อ ซูอิส นั้น พบหูดับร่วมด้วย 30-40% และมักจะเป็นแค่ชั่วคราวครับ เมื่อหายก็มักจะดีขึ้น โอกาสหูดับถาวรนั้นน้อยมาก

เรามักจะสงสัย ซูอิส เมื่อผู้ป่วยวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน ( บางรายก็มี อักเสบอย่างอื่น เช่นข้ออักเสบ ผื่นตามตัว) และมีประวัติสัมผัสเนื้อหมู ไม่ว่าจะเป็นคนเลี้ยงหมู คนชำแหละหมู พ่อค้าเขียงหมู #ผู้ป่วยที่รับประทานหมูดิบ ตามข้อมูลของ CDC ที่อเมริกา บอกว่า ประเทศอาเซียน พบความชุกของโรคนี้มาก จึงควรถามประวัติสัมผัสเนื้อหมูทุกราย เจาะตรวจน้ำไขสันหลังก็มักจะไม่ค่อยเจอเชื้อมากนัก ในทางปฏิบัติ เราต้องสงสัยภาวะนี้เมื่อมีการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองและสัมผัสหมู

แต่อาจพบการติดเชื้อแบบอื่นๆเช่น ข้ออักเสบ ลิ้นหัวใจอักเสบ จากซูอิสได้แต่หูมักจะไม่ดับ

ปัจจุบันเราพบ เชื้อซูอิสมากขึ้น เพราะเทคโนโลยีการระบุเชื้อโรคเราดีขึ้นมากๆ แต่ก็เฉพาะบางแล็บนะครับ โดยทั่วไปถ้าเราไม่ได้ระบุว่าหาเจ้าซูอิส ทางแล็บก็จะระบุเป็นแค่ Streptococcus หรือ group D streptococci หรือ Viridans กว่าจะทราบว่าเป็น ซูอิส ก็มักจะมีผลข้างเคียงคือ หูดับแล้ว

การใช้ยาฆ่าเชื้อ ใช้ยาที่แสนจะถูกและหาง่ายคือ เพนนิซิลลิน ก็สามารถจัดการได้ดี ยังไม่มีรายงานการดื้อยา ปัญหาส่วนมากเกิดจากวินิจฉัยล่าช้ามากกว่า และมีรายงานการใช้สเตียรอยด์เพื่อลดผลข้างเคียงหูดับนี้ครับ
การรับประทานเนื้อหมูสุกแล้วไม่ทำให้เป็นโรคนะครับ

สรุป Practice-Challenging Articles 2016

สรุป Practice-Challenging Articles 2016
เป็นแค่สรุปนะครับ วารสารเหล่านี้เป็นการศึกษาที่ยังมีคำถามต่อไป ควรทำต่อ ? ควรทำเพิ่ม ? ใช้ได้จริงไหม ?
เมื่อคืน ดูบอลไปเรื่อยๆ บันทึกไปเรื่อยๆ เลยคิดว่าใส่ความเห็นส่วนตัวลงไปด้วยนิดนึง พอกระตุ้นไอเดีย ผมไม่ได้บันทึกในสาขา กุมาร จิตเวชและสูติมาด้วยเพราะว่าไม่เชี่ยวชาญพอครับ
ใครใคร่อ่านต่อ ที่ NEJM.org หรือ หาจาก paper ที่มาที่ผมบันทึกไว้ให้ครับ
ปล.เขียนใส่ A4 แล้ว scan อาจไม่ชัดมากนักครับ

การหาความรู้การแพทย์

การศึกษาหาความรู้ทางการแพทย์ยุคใหม่

การศึกษาหาความรู้ทางการแพทย์ยุคใหม่ บทความนี้เป็นความคิดความเห็นส่วนตัวของผมจริงๆนะครับ ท่านใดคิดต่างเห็นแย้ง ผมขอรับฟังจะได้จุดประเด็นความคิดของเราต่อเนื่อง แต่ต้องยอมรับก่อนว่าผมจบเทรนนิ่งมาหลายปีแล้ว ไม่ได้เข้าไปมีบทบาทการสอนมากมายนัก แต่จะบอกในมุมมองของแพทย์ที่อยู่วงนอก เป็น คนใช้ความรู้เอามาใช้กับคนไข้โดยตรง คนโดนร้องเรียน โดนฟ้อง และต้องทำตามนโยบายหลักๆต่อไป

สมัยก่อน เราใช้วิธีการเรียนจากอาจารย์ พี่สอนน้อง และศึกษาจากตำรามาตรฐานทางการแพทย์ที่ถือว่าเป็นตำราคลาสสิกต่างๆ ถ่ายทอดกันมารุ่นต่อรุ่น โรงเรียนแพทย์มีไม่กี่ที่และหล่อหลอมออกมาเป็นทิศทางเดียวกัน ดังนั้นแนวทางหลักๆที่เป็นศาสตร์ทางการแพทย์มักจะไม่ต่างกันมากนัก แต่จะต่างกันที่ศิลปะแห่งการรักษาเท่านั้น สมัยที่ผมเป็นนักเรียนแพทย์อยู่ที่ศิริราช ท่านอาจารย์จินตนา ศิรินาวิน บอกว่าการเป็นแพทย์นั้นยากมากเพราะต้องคิดตัดสินใจด้วยความรู้ ในขณะที่เรามีข้อมูลและเวลาจำกัดมากๆ ข้อมูลเป็นศาสตร์แต่การตัดสินใจเป็นศิลปะมากๆ

เวลาผ่านไป การศึกษาหาความรู้ทางการแพทย์เปลี่ยนไป โรงเรียนแพทย์ที่มีมากขึ้น การเรียนการสอนหลากหลาย ตำรามากมาย เทคโนโลยีสารสนเทศที่ไปไกลมาก เอาเป็นว่าสมัยก่อนตอนเป็นนักเรียนแพทย์ผ่านกองอายุรศาสตร์การได้เห็นวารสาร New England Journal of Medicine ในมือแพทย์ประจำบ้านท่านใด เราจะซูฮกท่านนั้นมากๆว่าสุดยอด มันหายากอ่านยาก แต่ตอนนี้ เราเข้าถึง NEJM ได้ทุกคน ทุกฉบับ ผ่านหน้าเว็บไซต์ทางมือถือ !!!

ข่าวสารทางการแพทย์ออกมารวดเร็วมาก เราทราบข่าวพร้อมๆกับอเมริกา ยุโรป เรียนพร้อมๆเขา โลกเคลื่อนไปพร้อมๆกัน และบางครั้งผู้ที่หุ้นบริษัทต่างๆทราบก่อนเราจาก wallstreet journal, TIME magazine

เรื่องราวทางการแพทย์ได้ถูกย่อยออกมาให้เป็นทางเลือกในการศึกษาผ่านเว็บบล็อก หรือปัจจุบันก็ทางเว็บเพจ ทวิตเตอร์ ผมเองเป็นสมาชิกของสมาคมและวารสารต่างๆมากมายทั้งที่ฟรีและจ่ายสตางค์ วันๆหนึ่งมีอีเมล์เตือน ทวีตเตอร์ เกือบๆ ห้าสิบเรื่องนี่แค่อายุรศาสตร์นะครับ ไม่นับสาขาศัลยกรรม สูตินรีเวช กุมาร หรือศาสตร์ทางปรีคลินิกต่างๆ แค่อ่านแค่ผ่านตาไม่ตกข่าววันๆก็ต้องตามเกือบห้าสิบเป็นวารสารฉบับเต็มวันละ ห้าหกฉบับที่ต้องอ่านแบบเคี้ยวละเอียดๆ ไม่ใช้แค่ดมดอมแล้วทิ้งไป

ดังนั้นในยุคที่ทุกคนเข้าถึงข้อมูลได้ เราควรอ่านให้เป็น ศึกษาให้ถูกต้อง สำหรับคนนอกวงการ ผมจะได้กล่าวถึงว่าแหล่งที่มาของแต่ละความรู้เป็นอย่างไร และสำหรับคนในวงการ คุณต้องรู้ทันครับ

1. ตำรามาตรฐาน ยุคนี้มีตำราออกมามากมายครับ ทั้งภาษาไทยและต่างประเทศ ทุกตำราจะทำคล้ายๆกันคือรวบรวมผู้เชี่ยวชาญมาเขียนและสรุปรวบรวมเนื้อหาในแต่ละเรื่อง แล้วเอามาถกโต๊ะกลมอีกครั้ง ยิ่งถ้าเป็นตำราคลาสสิกเช่น Harrison, Cecil, Oxford เขามีมาตรฐานสูงครับ ข้อมูลที่เอามาก็จากตำราฉบับก่อน ปรับปรุงด้วยข้อมูลที่ทันสมัย กรองกลั่นเรียบร้อย อ่านแล้วเอาไปใช้ได้ทันที ได้เลย แต่ก็จะต้องทำใจว่าข้อมูลจะช้ากว่าปัจจุบันสัก 4-5 ปีครับ นักเรียนแพทย์ต้องอ่านครับ

2. แนวทางเวชปฏิบัติ clinical guidelines อันนี้ทางสมาคมแพทย์เฉพาะทางของแต่ละสาขา จะรวบรวมข้อมูลการศึกษาทางการแพทย์เรื่องใดเรื่องหนึ่ง เอามารวบรวมอย่างเป็นระบบ ว่าคำแนะนำในการปฏิบัติแบบนั้นแบบนี้ มาจากหลักฐานการศึกษาแบบใด น่าเชื่อถือแค่ไหน ด้วยความมั่นใจระดับใด ควรหรือไม่ควรปฏิบัติ จะรวบรวมผู้เชี่ยวชาญ ผู้ทำการทดลอง มาถกปัญหาร่วมกัน เป็นข้อสรุปให้แพทย์ทั่วไปได้ใช้ จะค่อนข้างร่วมสมัย แพทย์บางท่านที่ไม่มีเวลาติดตามอาจไม่ทันการประกาศใช้ เพราะเขาประกาศและเปลี่ยนแปลงกันบ่อยมากตามหลักฐานการศึกษาใหม่ที่ออกมา แต่ว่าแนวทางพวกนี้ก็จะมีแค่เรื่องที่ทำการศึกษาและมีข้อมูลออกมามากๆเท่านั้นครับ โรคหรือยาที่ไม่ค่อยพบหรือไม่มีคนสนใจ ไม่มีทุนการวิจัย ข้อมูลก็จะน้อย แพทย์ทุกคนต้องฝึกอ่านนะครับ

3. นิพนธ์ต้นฉบับ original article อันนี้คืองานวิจัยที่ผู้ศึกษาทำออกมา เป็นข้อมูลจริงๆ ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์ตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญท่านใดๆ ข้อมูลแบบนี้ออกมาทุกวันวันละเป็นร้อยๆ ตามวารสารต่างๆ ทั้งที่ชื่อดังระดับโลกและวารสารท้องถิ่น ไม่ได้หมายความว่าวารสารระดับโลกจะดีและต้องเชื่อเสมอนะครับ การจะอ่านข้อมูลตรงนี้ได้ต้องมีความรู้เรื่องสถิติการแพทย์ ระบาดวิทยา พอสมควร เพราะว่านี่คือการทดลองที่มีหลักว่า "ผลการทดลอง = ความจริง + ข้อผิดพลาด" เราจะเก่งพอจะหาข้อพลาดได้ไหม และจะสรุปได้ไหมว่าผลการทดลองนี้คือความจริง และใช้ได้ในชีวิตจริง ไม่ใช่แค่การทดลอง อันนี้ต้องฝึกฝนการอ่านต่อเนื่องนะครับ ระดับต้องแต่แพทย์เฉพาะทางขึ้นไปต้องอ่านและเลือกใช้ได้นะครับ

4. เว็บไซต์ เฟสบุ๊ค ทวิตเตอร์ อันนี้ผมถือว่าสุ่มเสี่ยงที่สุด เพราะข้อเขียนต่างๆมักจะมีความโน้มเอียงตามความเชื่อและความศรัทธาของผู้เขียน ยกเว้น official website หรือ official page ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อบอกความจริง ไม่ได้วิจารณ์ใดๆ แต่จะอ่านยากฟังยากนะครับ ข้อมูลออนไลน์มาจากมุมมองของคนไม่กี่คน อาจผิดพลาดหรือเอาไปประยุกต์ใช้ได้ไม่ทุกกรณี อย่างเพจที่ผมทำ ไม่ได้หมายความว่าจะต้องถูกต้อง 100% นะครับ เป็นแค่ทางเลือกในการอ่านตัวหนึ่งเท่านั้น แต่เพจหรือเว็บที่มีชื่อเขามักจะมีมาตรฐานตัวเองและพอเป็นแนวทาง ย้ำ เป็นแนวทางเท่านั้นนะครับ เช่น medscape, emedicine, UpToDate อันนี้ทุกคนเข้าถึงได้แต่ต้องใช้วิจารณญาณในการรับฟังครับ เอ่อออ..ผมยกเว้น 1412 cardiology เอาไว้เพจนึง เพราะอาจารย์เขาใจน้อยครับ..อิอิ

5. งานประชุม conference ปกติงานประชุมหลักๆมักจะรวบรวมข้อมูลจากข้อ 1-4 มาสรุปให้ฟัง โดยอาจารย์ที่เชี่ยวชาญและมีมาตรฐาน มักจะเป็นข้อมูลที่ไปใช้ได้ครับ และเอาไปเป็นแนวทางการอ่านเพิ่ม ศึกษาวิจัยเพิ่มได้ เช่นงานประชุมราชวิทยาลัย งานประชุมสมาคม งาน international scientific conference ต่างๆ แต่ก็ต้องระวังในกลุ่ม symposium ที่มี pharmaceutical sponsorship นะครับ ไม่ใช่ว่าข้อมูลจะไม่ถูกนะ แต่ว่าเราอาจจะเห็นแค่ด้านเดียวเท่านั้น ต้องฟังหูไว้หูนะครับ ปัจจุบันงานประชุมมากมายหลากหลาย ผมเองก็เดินสายเช่นกัน บอกตามตรงว่าแต่ละงานมันก็จะมีความโน้มเอียงเล็กน้อย เล็กน้อยเท่านั้น ตามธีมของการประชุมแต่ละครั้งครับ สำหรับแพทย์ที่เวลาน้อยๆ ผมแนะนำงานประชุมแบบนี้ครับ ไปทีเดียวได้เจอเพื่อน ได้อัพเดตความรู้ ได้พักผ่อน สำหรับหมอสาวๆ ก็จะเจอหมอหนุ่มๆก็งานนี้นะครับ

ยาหยุดถ่าย..ดีหรือเสีย

เวลาคุณท้องเสียถ่ายเหลว คุณกินยาหยุดถ่ายใช่ไหม...คิดใหม่ซะ!!

อาการถ่ายเหลวเฉียบพลัน ส่วนมากเป็นสาเหตุจากพิษในอาหาร การติดเชื้อในอาหาร หรือความเข้มข้นของอาหารบางชนิด สภาพของโรคมักจะมี self-limited คือหายได้เองนะครับ อย่างมากถ้ามีหลักฐานของการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่นเป็นนานกว่า 3-5 วัน มีไข้สูง หรืออุจจาระมีมูกเลือดตรวจพบเม็ดเลือดในอุจจาระ ก็ให้ยาฆ่าเชื้อในช่วงสั้นๆ ไม่มีบทบาทของการใช้ยาช่วยชะลอการถ่ายเหลวเลย เพราะยากลุ่มนี้ใช้เพื่อประกอบเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาโรคถ่ายเหลวเรื้อรัง (chronic diarrhea) โรคที่ยากที่สุดโรคหนึ่งของการสอบ

ยาที่ใช้ชะลอการถ่ายอุจจาระ เป็นยาที่สามารถวางขายได้ทั่วไป (over the counter) ไม่ต้องใช้ใบสั่งยาครับ ยาที่ซื้อง่ายในปัจจุบันมีอยู่ 2 ชนิดคือ loperamide หรือในชื่อการค้าที่รู้จักกันดีว่า imodium และยา diphenoxylate หรือในชื่อการค้า lomotil ยากลุ่มนี้เป็นอนุพันธุ์ของมอร์ฟีน แต่อนุพันธุ์มาไกลมากเลยครับ รับรองตรวจฉี่ไม่มีสีม่วง ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อลำไส้ ก็จะบีบตัวลดลง เพิ่มแรงบีบกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก ก็จะกลั้นอุจจาระได้นาน สำหรับ loperamide จะพัฒนาไปไกลว่าเล็กน้อยคือสามารถลดสารคัดหลั่งในลำไส้ได้ด้วย และดูดซึมเข้าร่างกายน้อยกว่าทำให้ไม่ค่อยออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท (ยาพวกมอร์ฟีนมักไปออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทนะครับ) ฤทธิ์ในการหยุดถ่ายนี้มากกว่าสารต้นกำเนิดคือ มอร์ฟีนเกือบๆ 50 เท่า

ก็จะพบว่าถ้าเราติดเชื้อในลำไส้แล้วเราไปกินยาหยุดถ่ายนั้นการขับเชื้อโรคหรือพิษออกจากร่างกายจะช้าลง ทำให้มีการติดเชื้อหรือดูดซึมพิษเข้าร่างกายมากขึ้น คือในลำไส้เรามีเกราะป้องกันไม่ให้ของเสียเข้าร่างกายนะครับถ้าติดเชื้ออยู่นานๆ เกราะก็อาจ "เอาไม่อยู่" เช่นกัน อาจเกิดเป็นการติดเชื้อรุนแรงถึงขั้นเป็น toxic megacolon ได้เลย

ล่าสุดทางองค์การอาหารและยาแห่งอเมริกาได้ออกมาประกาศเตือนการใช้ยาตัวนี้เมื่อ 7 มิย ที่ผ่านมาว่าระมัดระวังปัญหาเรื่องโรคหัวใจทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะจนถึงเสียชีวิตได้ โดยระมัดระวังถ้าเริ่มวิงเวียน ใจสั่นหรือ หมดสติ 

สิ่งที่อาจเกิดคือ QT interval prolongation, Torsades de Pointes or other ventricular arrhythmias, syncope, and cardiac arrest โดยเฉพาะกลุ่มคนที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม หรือกินยา loperamide ร่วมกับยาบางอย่างที่อาจทำให้เกิดพิษของยา loperamide ได้มากขึ้นเร็วขึ้น ดังนี้

1. ยาลดกรดในกระเพาะ cimetidine, ranitidine

2. ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย clarithromycin, erythromycin

3. ยาฆ่าเชื้อรา ketoconazole, itraconazole

4. ยาลดไขมัน gemfibrozil

5. ยาต้านไวรัส ritonavir

6. ยามาเลเรีย quinine

7. ยาโรคหัวใจ quinidine

รายงานที่ส่งเข้ามานั้นพบในผู้ที่กินยาเกินขนาดเพื่อหวังผลให้ยาเข้าสมอง อย่าลืมว่ายาเป็นอนุพันธุ์ของมอร์ฟีนครับ เหม่ๆๆ..ไม่รู้เค้าคิดได้ไง แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยาหยุดถ่ายเป็นสิ่งที่เราไม่พึงใช้อยู่แล้วในกรณีถ่ายเหลวเฉียบพลัน ยกเว้นว่าจำเป็นมากๆควรปรึกษาแพทย์ก่อนครับ 

ผมเองเคยใช้หนึ่งครั้งตอนไปบรรยายงานใหญ่งานหนึ่ง ตอนนั้นสุดๆครับ ถ้าไม่ใช้เห็นทีจะรอดยาก เลยปรึกษาแพทย์ในกระจกและตกลงว่าจะใช้แต่เม็ดเดียวเท่านั้น

ที่มา **06/07/2016 - Drug Safety Communication - FDA

**Loperamide Abuse Associated With Cardiac Dysrhythmia and Death Eggleston, William et al. Annals of Emergency Medicine

**Goodman and Gilman's Manual of pharmacology and Therapeutics

ยาลดน้ำหนัก GLP-1

ยาใหม่สำหรับลดน้ำหนัก GLP-1

ยาใหม่สำหรับลดน้ำหนัก ทำความตกลงกันก่อนนะครับว่าผมไม่ได้เชียร์ยาตัวนี้หรือมีส่วนได้ส่วนเสียแต่อย่างใด เพียงแต่ในอนาคตเราต้องเจอแน่ๆ ทั้งการรักษาเบาหวานและการลดน้ำหนัก อยากให้เราทุกคนได้เข้าใจถูกต้องครับ

ต่อจากตอนที่แล้วครับ เราได้เข้าใจถึงหลักการของการลดน้ำหนักและการใช้ยาเสริมแล้ว และได้ทราบว่ายาลดน้ำหนักส่วนมากเป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ทำให้ศูนย์อิ่มทำงาน แต่อาจมีผลเสียเช่นใจสั่น มือสั่น หรือมีฤทธิ์เกี่ยวกับทางจิตเวชได้ ส่วนยาที่ยับยั้งการดูดซึมไขมันก็จะทำให้อุจจาระผิดปกติ และไม่ว่าเราจะใช้ยาใด นน.ที่ลดลงก็ประมาณ 5-8 กิโลกรัมเท่านั้น

ยาตัวใหม่นี้เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละหนึ่งครั้ง เดิมทีเป็นยาที่ใช้รักษาเบาหวาน เนื่องจากมันจะไปกระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งอินซูลินในภาวะน้ำตาลสูง (คนเป็นเบาหวานจะหลั่งน้อยหรือการหลั่งบกพร่อง) ทำให้น้ำตาลลดลง พอน้ำตาลลดลงมันก็ไม่ออกฤทธิ์ต่อไป จึงทำให้น้ำตาลไม่ต่ำ ฟังดูดีทีเดียวนะครับ ยาตัวนี้เดิมทีเป็นฮอร์โมนที่มีอยู่แล้วปกติในร่างกายคน ชื่อ GLP (ส่วน incretin อื่นๆกับ DPP-4 ไปอ่านเพิ่มเอานะครับ) เพียงแต่มันหลั่งออกมาจากลำไส้และจะถูกทำลายภายในเวลาไม่กี่นาที ตัวยา liraglutide จึงเป็นการสร้างโมเลกุลใหม่ให้ไม่ถูกทำลาย อยู่ได้นานขึ้นนั่นเอง ขนาดที่ใช้ลดน้ำหนักจะสูงกว่าการใช้รักษาเบาหวานถึง 5 เท่าครับ

เราพบว่านอกจากลดน้ำตาลได้แล้ว เจ้า GLP-1 นี้ยังออกฤทธิ์อีกหลายอย่างไม่ว่าจะเป็นการลดความดัน หรือทำให้อาหารผ่านกระเพาะช้าลง อิ่มนาน และไปทำงานที่ศูนย์อิ่มของสมอง ทำให้ไม่ค่อยหิว สุดท้ายโดยรวมเกิดเป็นผลลดน้ำหนักขึ้นมา จึงเกิดคำถามว่าถ้าเอาไปใช้ในคนที่ไม่เป็นเบาหวานจะลดน้ำหนักได้ไหม

มีการศึกษาจริงจังในปี 2015 โดยเขานำคนที่ไม่เป็นเบาหวานที่อ้วนมากๆ -***เห็นไหมครับ การศึกษายาลดความอ้วน เบาเอาคนที่อ้วนมากๆมาศึกษานะ สาวๆที่ไม่อ้วนแต่อยากผอม ใช้ไม่ได้นะ**- ที่ว่ามากๆคือดัชนีมวลกาย 35 ครับ หรือ ดัชนีมวลกาย 27 แต่มีโรคอื่นๆด้วย เอามาศึกษา

ก่อนให้ยาเขาจับทุกคนไปสอนการกิน การออกกำลังกายและดูว่าทำตามได้จริงๆ ก่อนจะให้ยา -*** เอาอีกล่ะ ต้องเข้มข้นเรื่องงดอาหารและการปฏิบัติตัวก่อนเสมอ จึงจะใช้ยา จำไว้เลยครับ**- แล้วจับมาฉีดยาเทียบกับฉีดน้ำ เป็นเวลา 56 สัปดาห์ -***เห็นไหมครับต้องใช้เวลายาวนานนะครับ ในการลดน้ำหนัก จะมาทำประเดี๋ยวประด๋าวไม่ได้**-

ผลออกมาว่าลดได้ประมาณ 5.5 กิโลกรัม โดยที่ผลข้างเคียงไม่มากนัก ที่พบบ่อยคือคลื่นไส้อาเจียนและนิ่วถุงน้ำดี คุณภาพชีวิตดีขึ้น และน้ำตาลไม่ต่ำจนเกิดปัญหาครับ

จากผลการศึกษา ทางองค์การอาหารและยาของอเมริกาได้รับรองให้เป็นยาลดน้ำหนักตัวใหม่ครับ ส่วนการศึกษาเกี่ยวกับแง่เบาหวานและโรคหัวใจของยาจะออกมาในงานฟุตบอลยูโร ..เอ้ย..งาน ADA conference นี้ครับ (ตามข่าวนะครับ ต้องรอดูจริงๆอีกที)

บทความนี้นอกจากอยากให้รู้จักยาลดน้ำหนักตัวใหม่ๆแล้ว ยังอยากจะย้ำให้เห็นว่า ยามันลดได้ไม่มาก แต่ผลแห่งการปรับปรุงชีวิตนั้นจะได้ผลดีกว่า ไม่ว่าจะเลือกใช้ยาหรือผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก #ขอย้ำว่าการควบคุมการกินและการออกกำลังกายคือประเด็นหลักอยู่ดีครับ

อย่าหลงเชื่อ คาแฟลดน้ำหนัก, อาหันเสริมลดนำหนัก, ตัวดูดทรับไขมัน, ตัวดรักแป้ง ที่วางขายกันนะครับ ขนาดการศึกษาเข้มงวดระดับโลก ทำแทบตาย น้ำหนักยังลงมากจากเดิมแค่ 5 กิโลกรัม เองครับ

ยาลดน้ำหนัก

ยาลดน้ำหนัก (ที่ได้รับคำรับรอง) ในปัจจุบัน

การลดน้ำหนัก เป็นการวางแผนในระยะยาวไม่มีคำแนะนำให้ระเบิดพุงหรือระเบิดไขมันในช่วงสั้นๆนะครับ นอกจากจะมีผลเสียแล้ว น้ำหนักก็จะเด้งขึ้นด้วย การกำหนดอาหารและพลังงานรวมถึงการออกกำลังกายยังเป็นการรักษาหลักนับตั้งแต่อดีต ปัจจุบันและอนาคต
ส่วนยาลดน้ำหนักนั้น เป็นแค่ตัวช่วยเท่านั้นนะครับหรือเป็นเพียงสะพานนำพาไปสู่ตัวเลขน้ำหนักที่ลดลงได้แต่ไม่ถาวร ต้องวางแผนระยะยาวอย่างที่กล่าวไปแล้วนอกจากนี้ยังไม่นับผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นอีก การศึกษาทดลองยาลดน้ำหนักทุกตัวนั้นเขาทำการทดลองกับผู้ป่วยอ้วน อย่างน้อยๆดัชนีมวลกายก็ 35 (ดัชนีมวลกาย เอาน้ำหนักเป็นกิโลกรัมตั้ง หารด้วยส่วนสูงเป็นเมตรที่ยกกำลังสองแล้ว) ดังนั้นใครที่ผอมๆหรือยังอ้วนไม่มากก็อาจไม่ได้ประโยชน์ตรงนี้เลย

  การศึกษาทดลองเขาให้ยาหลังจากควบคุมอาหารและออกกำลังกายอย่างเข้มงวดแล้ว เช่นลดพลังงานลง 500 กิโลแคลลอรี่ต่อวันทุกๆเดือนหรือสองเดือน และออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์บวกกับเล่นเวทด้วย หลังจากนั้นจึงเสริมยาเข้าไปและยังปฏิบัติตัวเคร่งครัดต่อเนื่อง ดังนั้นใครที่คิดว่ากินยาอย่างเดียวแล้วจะลดได้..คิดผิดนะครับ

อย่างสุดท้าย ยาลดน้ำหนักจะแบ่งเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มที่ใช้ได้ในระยะสั้นและใช้ได้ในระยะยาว ตามการศึกษาทดลองที่ออกมาส่วนมากใช้ยา 24-48 สัปดาห์ครับ ...ใช่ครับดูตัวเลขไม่ผิดหรอก 1ปี ครับ หลายๆคนคิดว่าจะใช้ยาเพราะอยากผอมกัดฟันทุบกระปุก 20000 บาท-30000 บาท ครั้งเดียวสองสามเดือน ไม่ได้ผลอีกเช่นกันครับ

  ที่บอกว่ามีผลเสียคือยา ณ ปัจจุบันเป็นยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทเป็นหลัก ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติที่อยู่ที่ศูนย์หิวศูนย์อิ่มของสมอง บางตัวเป็นยากันชัก ทำให้ย่อมเกิดผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ได้ครับ การศึกษาจะต้องควบคุมประเด็นนี้อย่างเคร่งครัด ถ้าใช้ยาผิดหรือเกินไปก็จะเกิดปัญหาได้ครับ

   ยาหลายตัวเช่น sibutramine ก็ถูกถอดจากตลาดเนื่องจากผลเสียต่อระบบหัวใจ (SCOUT trials) ส่วนamphetamine ถ้าท่านลดน้ำหนักได้เสร็จก็อาจผิดกฎหมาย พรบ.ยาเสพติด ไปอดอาหารต่อในเรือนจำครับ
   ที่ผมกล่าวมาทั้งหมดคือ การใช้ยาลดน้ำหนักต้องทำโดยแพทย์เท่านั้น ถ้าจะให้ดีต้องเป็นทีมที่มีหลายสาขาวิชาชีพด้วยเพื่อการรักษาโรคอ้วนเท่านั้น อย่าใช้ยาเอง ยาซื้อยากิน อย่าหลงเชื่อโฆษณาครับ ระยะสั้นอาจน้ำหนักลดแต่ต่อมาอาจเป็นโรคทางจิตประสาท ฆ่าตัวตายได้ครับ

เอาล่ะยาที่ยังรับรองและมีใช้อยู่ในปัจจุบันนี้ ทั้งยุโรปและอเมริกา

1.topiramate and phentermine, using 23/46 and 92 mg of topiramate and 3.75/7.5 and 15 mg of phentermine

2.Lorcaserin is a selective serotonin 5-HT2C agonist

3.Naltrexone 8-32 mg and bupropion 90-360 mg in combination ข้อสามนี่ เป็นยาเลิกเหล้าและเลิกบุหรี่ด้วยนะครับ ในฐานะที่ผมศึกษาและทำงานด้านนี้มาตลอด อยากได้มากๆๆๆ

สามตัวนี้ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางนะครับลดน้ำหนักได้ประมาณ 5-8 กิโลกรัม และต้องใช้ในรูปยาเม็ดผสมที่เป็นชนิดออกฤทธิ์นานตามที่บริษัทจดทะเบียนเอาไว้เท่านั้นครับ

4.Orlistat is a gastrointestinal lipase inhibitor ตัวนี้การศึกษามากสุด ปลอดภัยสุด แต่มีผลข้างเคียงอันไม่น่าปรารถนาคือ ตดเหม็นมากและลักษณะอุจจาระจะเยิ้มเหมือนน้ำมัน บางครั้งไหลออกมาตลอดครับ

5.centrally acting noradrenergic agents --phentermine, diethylpropion,phendimetrazine, benzphetamine— ยากลุ่มนี้เป็นตัวกระตุ้นประสาทส่วนกลาง ใช้ได้ในระยะสั้นไม่เกิน 12 สัปดาห์ครับ ใช้เพื่อเร่งตัวเลข ใช้นานกว่านี้ไม่รับรองความปลอดภัยครับ

ส่วนยาตัวล่าสุด GLP-1 receptor agonist ที่เราใช้รักษาเบาหวาน (ยาฉีดที่ชื่อ Liraglutide) ก็ได้รับคำรับรองในการลดน้ำหนักครับ ที่ยาตัวนี้น่าสนใจคือ การประชุม American Diabetes Association ปีนี้ ในแง่โรคเบาหวาน การคุมน้ำหนัก และความปลอดภัยต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด LEADER trials น่าจะออกมาในเดือนนี้ครับ พร้อมๆกับการถ่ายทอดสดฟุตบอลยูโร 2016

****ดังนั้นผมอาจจะอัปเดตเรื่องนี้ช้าหน่อยนะครับ เพราะฟุตบอลยูโร มันมี impact factor สูงมากจนละสายตาไม่ได้****

สำหรับยา liraglutide และ SCALE trials ผมว่าจะพูดถึงในตอนต่อไปครับ

ที่มา Diabetes Metab J 2012;36:13-25
JAMA. 2014;311(1):74-86
Obes Facts 2015;8:166-174

เรื่องราวเกี่ยวกับที่มาและแรงบันดาลใจของการทำเพจนี้ครับ

เรื่องราวเกี่ยวกับที่มาและแรงบันดาลใจของการทำเพจนี้ครับ

ไม่น่าเชื่อนะครับ ผมเขียนเพจมาครบหนึ่งปีเต็มโดยเขียนทุกวัน มีวันที่ไม่เขียนบ้างคือยุ่งมากหรือเหนื่อยจัด พยายามสรรหาเรื่องราว เทคนิคต่างๆมาทำให้น่าสนใจ ทุกคนเข้าถึง สร้างสรรค์การแลกเปลี่ยนและสังคมออนไลน์ที่ดี ผมจะมาเล่าเรื่องราวเกี่ยวกับที่มาและแรงบันดาลใจของการทำเพจนี้ครับ

เริ่มต้นที่ว่าผมเริ่มเพิ่มงานป้องกันและพัฒนาการให้บริการมาพักหนึ่ง ก็เป็นที่ละเหี่ยใจอย่างยิ่งที่นับวันแพทย์กับคนไข้เริ่มกลายเป็นผู้ให้บริการกับผู้รับบริการมากขึ้นทุกที ผมเริ่มใช้ความง่ายๆบ้านๆกับคนไข้มาพักหนึ่ง แต่ก็ไม่ประสบความสำเร็จมากมายนัก จนเมื่องานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ประจำปี 2558 ถ้าท่านจำได้วันนั้นเป็นพายุฤดูร้อนถล่มกทม. หลายๆคนไม่ได้มาฟังผมเองแต่งตัวออกจากที่พักแต่เช้าเกือบล้มเลิกความตั้งใจแล้ว แต่ว่าฝนหยุดพอดี

วันนั้นเป็นหัวข้อการบรรยายภาคภาษาอังกฤษของศาสตราจารย์ เดวิด เฟลมมิ่ง ประธาน american colleges of physicians ของอเมริกาบินมาบรรยายสดๆที่ไทย โอกาสแบบนี้ไม่ได้หาง่ายๆ ผมเข้าฟังเรื่อง "medical literacy" ท่านกล่าวว่า การสื่อสารที่ดีนั้นเป็นตัวชี้วัดที่ดีที่สุดของการแพทย์ปัจจุบัน บ่อยครั้งที่คนไข้ออกจากห้องหมอไปแล้วไม่รู้เรื่องอะไรเลย บางทีสับสนกว่าเดิมอีก
ท่านได้สอนให้ใช้วิธีการหยุดนิ่งเป็นพักๆ มองตา แล้วถามกลับ ให้คนไข้อธิบายหรือสอนเรากลับ teach back method ท่านสอนการพูดให้พูดภาษาชาวบ้าน ฟังแบบชาวบ้าน ท่านสอนให้เอากระดาษมาหนึ่งแผ่น แผ่นเดียวเท่านั้น ขณะอธิบายไปก็เขียนไดอะแกรมสรุปไปพร้อมกันให้คนไข้ดู ห้ามเกินหนึ่งแผ่น เมื่อเขียนเสร็จ ให้ทบทวนความเข้าใจของคนไข้และให้กระดาษแผ่นนั้นกลับบ้าน เพื่อคนไข้จะได้จำได้และสามารถกลับไปบอกคนที่บ้านได้ว่าวันนี้มาหาหมอแล้วได้ "อะไร" กลับไป

ครับ ผมนี่เรียกว่าตาสว่างขึ้นมาทันที พร้อมกับโปรแกรมใหม่ในหัวที่บรรจุพร้อมใช้ทันที และได้นำไปปฏิบัติใช้จนถึงทุกวันนี้ วันเวลาผ่านไปสองเดือนผมเริ่มรู้สึกว่าเราทำได้แค่วันละ 2-3 คนเท่านั้น มันยังไม่สามารถกระจายกว้างๆอย่างที่ต้องการได้เลย ...จนกระทั่ง..วันหนึ่งคนไข้ของผมเอง เอายาชุดมาให้ดูแล้วถามว่า กินยาตัวนี้ได้ไหมเขาดูจากเฟสบุ๊คแฟนเพจ แล้วเปิดไอแพดของเขาให้ดู (ตอนนั้นผมแอบซ่อน i-mobile Hitz โทรศัพท์คู่ใจเงียบๆ) ผมตกใจและคิดว่า เฟสบุ๊กมาร์เก็ตติ้งมันเข้าถึงคนไข้ของเราได้มากกว่าเราอีก แถมบทความที่เขาเขียนก็เข้าใจง่าย ชักจูงให้เห็นตาม วินาทีที่อ่านจบปั๊บเกิดคำถามขึ้นในใจ...ในใจคนที่อ่านเปเปอร์อย่างบ้าบอ..ว่าเฮ้ย..มันจริงหรือเนี่ยทำไมเราไม่เห็นรู้เลย

ตาสว่างกำลังสองครับ..เราต้องใช้ mass marketing นี่แหละ ใจจริงอยากทำบล็อก แต่ทำไม่เป็น อยากทำเว็บก็ทำไม่เป็น คิดถึงเจ้าเพจยาชุดนั้น คิดถึงเพจการแพทย์ต่างๆที่ฟอลโลว์อยู่ --- อยากบอกอาจารย์ 1412 ว่าผมก็รุ่นแรกๆนะครับ --- เอาล่ะทำเว็บเพจนี่แหละ ความรู้ที่ปลายนิ้ว ก็เริ่มเรียนรู้การทำเว็บเพจ โดยที่ความตั้งใจว่าจะไม่เขียนเรื่องยาก หรือเรื่องง่ายให้เป็นเรื่องยากเลย แต่จะอ่านแล้วย่อย ปรุงแต่งให้ง่าย ทันสมัย ให้กับคนทุกระดับได้อ่าน ส่วนเรื่องยากๆมีคนที่เก่งๆเขาเขียนแล้วครับ เราไม่ไปทำมาร์เก็ตติ้งตลาดซ้ำกัน จนแล้วจนรอดก็ยังไม่ได้เขียนสักที จนกระทั่ง 7 มิถุนายน 2558....

ผมยอมรับว่าไฟแห่งการทำงานมันมอดไหม้ น้องๆที่ทำงานบอกว่าเป็น burn out, วิกฤติวัยกลางคน จึงมานอนเล่นอยู่ที่ "บ้านสวนน้อย" อำเภอสีคิ้ว หลายๆท่านอาจเคยได้ยินว่านี่คือ "บ้านฮอบบิท" ของเมืองไทย จำลองดินแดนแห่งไชร์ บ้านเล็กๆของโฟรโด แบ็กกินส์ และผองเพื่อนจาก Lord of the rings วันที่ผมไปเป็นวันธรรมดาลูกค้าไม่มาก และตอนนั้นเขายังไม่ดังเหมือนทุกวันนี้ ได้มีโอกาสไปพูดคุยกับเจ้าของรีสอร์ท ตอนนั้นเขาใส่ชุดคนงานกำลังทำบ้านหลังใหม่กับคนงานสองสามคน ครับ..อาณาจักรทั้งหมดคุณโปรแกรมเมอร์ที่บ้าหนังเรื่องนี้เข้าไส้ ค่อยๆทำด้วยตัวเอง ค่อยๆสะสมทีละเล็กทีละน้อยจนยิ่งใหญ่ เคยมีอุปสรรคตลอดแม้กระทั่งทางบริษัทวอร์เนอร์ส่งคนมาเตือนเรื่องละเมิดลิขสิทธิ์ เขาก็ไม่ย่อท้อ ดัดแปลงให้ต่างออกไปเล็กน้อย จนกระทั่งหมดปัญหา
ทำมาเรื่อยๆด้วยใจ มินิบาร์ในห้องกินฟรี มีดีวีดีเรื่องฮอบบิทดูไม่อั้น คนงานรักใคร่กัน ใช้คนท้องถิ่น สั่งอาหารท้องถิ่น สร้างงานให้คนแถวนั้น พอเพียง พอใจ ความสุขของเขาคือ รอยยิ้มของแขกที่มาพัก เขาบอกผมว่า วันที่คิดจะทำเขาลงมือทำเลยเต็มที่ มันจะออกมาดีเอง .... กึ๊ก..มันแทงทะลุใจผมทันที ผมพักหนึ่งคืน คิดถึงคำสอนของอาจารย์ที่ผมเคารพมากท่านหนึ่ง ท่านอาจารย์บัญชา สุขอนันตชัย ท่านเคยสอนว่า ปัญหาหรือคำถามใดๆที่ยังตอบไม่ได้ เรามีเวลาแก้ไขจนกว่าพระอาทิตย์จะขึ้นในวันรุ่งขึ้น ..ผมควรจะเริ่มเสียที ผมกลัวอะไรอยู่ (อยากบอกอาจารย์บัญชาว่า พระอาทิตย์ของผมขึ้นทุก 48 ชั่วโมงนะครับ) จนวันรุ่งขึ้น

ผมกลับมาที่บ้าน ที่ห้องทำงานที่ท่านเคยเห็น ที่คอมพิวเตอร์เก่าๆเครื่องนั้น ผมเปิดไฟ เปิดพัดลม นั่งนิ่งๆสักพัก เมื่อคอมพิวเตอร์พร้อม เซตค่าเว็บเพจ ตั้งชื่อเรียบร้อย หยิบ Harrison Principle of Internal Medicine 19th edition ขึ้นมา ชำเลืองมองภาพสมเด็จพระราชบิดา ภาพศาลา 100 ปีศิริราช แล้วก้มลงพิมพ์เรื่องราวเรื่องแรก ในคืนวันที่ 8 มิถุนายน 2558 ...

..และนี่คือ...จุดเริ่มต้นของ อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว...
Anniversary #medicine4layman# fanpage

มีเพจหลายเพจกล่าวถึงแพทย์หญิงไปแล้ว (เพจการแพทย์โรคหัวใจ ชื่อเป็นตัวเลข 15 หรือ 16 อะไรนี้แหละ 555) แต่วันนี้ขอสรุปง่ายๆ นะครับสาวๆทั้งหลาย
ข้อดี 10 ข้อ ควรเลือกอายุรแพทย์ชายแท้เป็นแฟน

1.เราไม่ต้องถูกตามบ่อยๆเวลากลางค่ำกลางคืนครับ วันไหนอยู่เวรก็คืออยู่ วันไหนไม่อยู่ก็ครอบครัว

2.เราอ่อนโยน สุภาพ งานเราพูดเป็นหลักครับ พวกเราจึงมีปิยวาจามากๆ อยู่กับเราแล้วเหมือนฟังโอเปอร์เรเตอร์ทั้งวัน เพราะเนาะๆๆ

3.เราสโลวไลพ์ครับ ไม่ชอบแสงสีมากนัก ไม่ค่อยมีดื่มน้ำเมาเคล้านารี อยู่กับเราจะคล้ายๆเปิดเพลงตามสปาฟัง เย็นนนนใจ

4.เรารอบคอบ เอาใจใส่ในรายละเอียด การเรียนการฝึกของเราทำให้เรามองรอบด้าน รายละเอียดคือเพื่อนเราครับ สาวๆชอบคนใส่ใจรายละเอียดใช่ไหมล่ะ

5.เราใจเย็น ม๊ากมาก อดทน สาวๆที่อยู่กับเรา คุณพูดได้เต็มที่ คุณเดินช๊อปตามสบาย คุณแต่งหน้าทาปากทั้งวันได้ เพราะงานเราเราทนมากกว่านี้นะครับ

6.เราพอเพียง หมดเมดรายได้ไม่มากแต่ไม่อดแน่ๆครับ มีชีวิตแห่งความสุขได้สบายๆ ไม่ฟุ่มเฟือยครับ วางแผนยาวๆไป

7.เราหน้าตาดีครับ ละครย่อมมาจากชีวิตจริง คุณเคยเห็นหมอเมดที่เป็นพระเอกขี้เหร่ไม๊..ไม่มี ถ้าคิดว่าผมคิดเองล่ะก็ไม่ใช่นะครับ เมื่อกี้หมดเมดอีกคนในกระจกก็พูดเหมือนกัน

8.เราใช้พลังงานน้อยในการทำงาน เราจึงเหลือพลังงานในการทำสิ่งอื่นๆอีกมาก..ข้อนี้จบแค่นี้ ไม่อธิบายอะไรต่อ ทุกคนเข้าใจตรงกันนะ

9.เราไม่เจ้าชู้ครับ หมอเมดส่วนมาก ย้ำว่าส่วนมากครับ 98% เป็นนกเงือกทั้งสิ้น บินกลับรังเสมอ อีก 1% เป็นเกย์ อีก 1% เท่านั้นที่เจ้าชู้

10.ย้อนกลับไปอ่านอีกเก้าข้ออีกครั้ง ถ้าไม่เข้าใจ ผมลองทำวิดีโอประกอบเสียงเพลงสั้นๆ มาให้สาวๆพิจารณาครับ

ปล. พี่ๆน้องๆ ผมขายเต็มที่แล้วนะครับ ที่เหลือก็แล้วแต่ฝีมือก็แล้วกัน