เรื่องราวของ Hippocrates ผู้ที่ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน

เรื่องราวของ Hippocrates ผู้ที่ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน

Hippocrates the Kos ชื่อของ Hippocrates II คือเป็นรุ่นที่สอง เป็นหมอชาวกรีก จากบันทึกนะครับว่าเป็นชาวกรีกแต่ดูจากตำแหน่งที่ตั้งของเกาะคอสที่อยู่ทางใต้นั้นก็ไม่รู้ว่าจริงๆแล้วเขาเป็นคนเชื้อชาติใดกันแน่ เพราะตอนใต้ของกรีกเป็นจุดต่อหลายๆเมือง ณ เวลานั้น   ที่บอกว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน..ปัจจุบันนะครับ แต่เขาเริ่มเรื่องราวมาตั้งแต่ 460-370 ปีก่อนคริสตกาล หรือประมาณ พ.ศ.170 นะครับ สองพันกว่าปีมาแล้ว ความคลาสสิคยังยั่งยืนอยู่จนทุกวันนี้
    เรื่องราวทั้งหมดนี้เป็นหลักฐานที่กระท่อนกระแท่นพอควรเพราะมาจากบันทึกรุ่นต่อรุ่น ที่มีชื่อว่า "Hippocratic Corpus" มีทั้งตัวเขาเองบันทึก ลูกศิษย์ลูกหารุ่นต่อๆมาบันทึกอยู่ในอนุทินบันทึกจากกระดาษกรีกยุคนั้น และการรวบรวมประวัติครั้งแรกออกมา ประมาณเหมือนประชุมสังคายนานะครับ ก็เกิดในปี ค.ศ. 2 เกือบๆ 450 ปีนะครับ ผมอ่านจากวิกิพีเดียเป็นหลัก แล้วปะติดปะต่อ สืบหาข้อมูลเพิ่มเติมให้มาอ่านเล่นๆกันช่วงหยุดปีใหม่ครับ

   คุณฮิบโปเครตีสนี้ เขาเกิดมาเป็นลูกคุณหมอนะครับและปู่ก็เป็นหมอด้วย สมัยนั้นถ่ายทอดวิชากันรุ่นต่อรุ่นเป็นธุรกิจครอบครัว ผูกขาด แม้กระทั่งลูกบุญธรรมของเขาคือ Polybus ก็เป็นหมอแต่ว่าลูกจริงๆคือ thessalus และ draco ไม่มีบันทึกว่าเป็นหมอ บันทึกว่าหลานของเขาต่างหากที่เป็นหมอในรุ่นต่อๆมาเป็น hippocrates III และ IV ต่อไป  จริงๆวัฒนธรรมการส่งต่อวิชาหมอในตระกูลมันก็มาสิ้นสุดตั้งแต่ยุคคุณฮิบโปนี่แหละครับ เพราะเขาตั้งโรงเรียนแพทย์..ใช่ครับ โรงเรียนแพทย์ที่ทันสมัย สอนเป็นล่ำเป็นสันเนี่ยเริ่มในสมัยนี้แหละ ทำให้วิชาแพทย์เริ่มแพร่หลายไม่ได้จำกัดในวงแคบอีกต่อไป จนพัฒนาเป็นวิชาชีพแพทย์ (medical profession) หลังๆมันแพร่หลายครับ คุณฮิบโปจึงต้องบัญญัติ Hippocratic Oath หรือคำปฏิญาณที่หมอทุกคนต้องปฏิญาณตัวเพื่อเข้าเป็นหมอ ใช้ตั้งแต่ยุคนั้นมาจนถึงทุกวันนี้ครับ  เห็นว่าการควบคุมจริยธรรมของแพทย์มีมาตั้งแต่ 2000 ปีแล้วนะ ไม่รู้ว่ามีหมอนอกลู่นอกทางมาตั้งแต่สมัยนั้นหรือเปล่า
   ในบันทึกเขียนว่าเขาก่อตั้งโรงเรียนบนเกาะคอส  และยังปกครองเกาะคอสอีกด้วย ความมีชื่อเสียงของคุณฮิบโปและโรงเรียนแพทย์ของเขาบนเกาะคอสนั้นโด่งดังมาก เทียบยุคนี้ก็ประมาณ Mayo Clinic, John Hopkins ประมาณนี้ครับ  จนเพลโตและอริสโตเติล ท่านคงรู้จักมหากวีสองท่านนี้ดีมากได้อ้างอิงคุณฮิบโปในวรรณกรรมของทั้งสองหลายต่อหลายครั้ง ในงานเขียน "Protagorus" และ "Politics" โดยเฉพาะเพลโต้นั้นยกย่องให้เป็น " Hippocrates the Asclepiad " หรือ ฮิบโปเครตีส เทพเจ้าแห่งการรักษา โดยคุณฮิบโปเป็นหมอและเป็นอาจารย์หมออยู่ที่เกาะนั้นจนเสียชีวิต จากบันทึกบอกว่าเขามีอายุถึง 85 ปีนะครับถือว่ายืนยาวมากสำหรับยุคสมัยนั้น

หลอดเลือดแดงในสมองโป่งพองและแตกออก

หลอดเลือดแดงในสมองโป่งพองและแตกออก

หนึ่งในโรคเลือดออกในสมองที่พบบ่อยแต่อาจไม่ค่อยได้มีตัวเลขเพราะมักจะเสียชีวิตก่อน คือ หลอดเลือดโป่งพองและแตกออก ผู้ป่วยก็มักจะหมดสติและโคม่า มาหาหมอ
จำเป็นต้องใช้กระบวนการกู้ชีวิต การตรวจเอ็กซเรย์ที่รวดเร็ว การให้ยาเพื่อรักษาสมองส่วนที่เหลือ และรีบทำการผ่าตัด ใช้การร่วมมือระหว่างรังสีแพทย์ อายุรแพทย์ และประสาทศัลยแพทย์ ดูแลร่วมกันอย่างรวดเร็วเพื่อรักษาชีวิต และป้องกันไม่ให้เกิดความพิการ ผมอ่านใน Adam&Victor's Principle of Neurology 10th edition และภาพประกอบจาก Clinical Neuroanatomy 27th edition by Stephen Waxman สรุปพอสังเขปง่ายๆ 4 หน้ากระดาษเอสี่ ระดับความยากนิดนึง แต่ก็คิดว่าไม่ยากเกินกว่าที่แฟนเพจจะเข้าใจได้
เมื่อวานนี้ผมเขียนเรื่องการฟื้นฟูสภาพหลังหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก วันนี้ตั้งใจทำเรื่อง หลอดเลือดโป่งพองและแตกออก ด้วยวัตถุประสงค์อันหนึ่ง อยากให้ท่านอ่านทั้งสองตอนแล้วติดตามเหตุผลว่า ทำไมผมจึงเขียนสองเรื่องนี้และกำหนดการเผยแพร่ในสองวันนี้ อย่าลืมดูเฉลยพรุ่งนี้นะครับ

ภาวะที่พบบ่อยและควรรู้...หลังจากเป็นอัมพาต

ภาวะที่พบบ่อยและควรรู้...หลังจากเป็นอัมพาต

สิ่งต่างๆเหล่านี้จะเกิดมากครับหลังจากที่เป็นอัมพาตและผ่านการรักษาที่โรงพยาบาลไปแล้ว เป็นสิ่งที่ญาติและผู้ดูแลจะต้องทราบและเตรียมรับมือ ไม่อย่างนั้นผู้ป่วยก็มักจะเสียชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคหรือภาวะต่างๆดังนี้ ผมสรุปมาจากหนังสือเรื่อง “การดูแลรักษาภาวะสมองขาดเลือดในระยะเฉียบพลัน” ของ อ.นิจศรี ชาญณรงค์

1.ข้อไหล่เคลื่อน ข้อไหล่เป็นข้อเสมือน คือ มีกล้ามเนื้อหลายๆมัดมาล้อมข้อไหล่ทำให้เหมือนเป็นข้อที่มีเส้นใยแข็ง แต่จริงๆแล้วเป็นกล้ามเนื้อหลายๆมัด เมื่อกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากอัมพาต ไหล่ก็จะหลุด พบได้ 50-80% ดังนั้นจึงต้องออกกำลังไหล่อย่างน้อยวันละหนึ่งครั้ง เพื่อให้มีแรงตึงตัวและระยะหลังๆสัก 6 เดือนก็จะเข้าสู่ระยะเกร็ง ไหล่ก็จะไม่หลุดอีก ดังนั้นช่วงหกเดือนแรกคงต้องออกกำลังกายและใช้สายพยุงไหล่ครับ และจัดแขนให้ถูกต้องเวลานอน คือ มีหมอนรองใต้แขนครับ

2. การสำลัก เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อการกลืน และการขาดการประสานงานของการหายใจและการกลืน ทำให้เกิดการสำลักและการสำลักนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในกรณีสูดสำลักลงปอด แล้วมีปอดติดเชื้อ การสำลักที่เราเห็นชัดเจนนั้นเป็นแค่ 1/3 เท่านั้น อีกที่เหลือเรามักจะไม่เห็นซึ่งเกิดขึ้นได้กับทุกจังหวะของการกินการกลืน
ควรรักษาความสะอาดช่องปากดีๆเพราะเชื้อโรคที่ปากและฟันนี่แหละครับที่จะทำให้ปอดติดเชื้อ จัดผู้ป่วยนั่งตรง โน้มตัวมาข้างหน้าเล็กน้อยก่อนจะกินอาหาร และถ้าผู้ป่วยเคี้ยวกลืนไม่ดี ให้ใช้อาหารประมาณโจ๊กข้นๆ หรืออาหารเหลวแบบเด็กทารกครับ ให้มีเนื้อบ้างจะได้กลืนได้ครับ ถ้าไม่ไหวจริงๆก็ต้องใส่สายให้อาหารครับ

3. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ พบ 30-40% ทั้งจากควบคุมกล้ามเนื้อไม่ได้ สื่อสารไม่ได้ว่าปวด การับรู้การปวดปัสสาวะผิดปกติ นอนหงายปัสสาวะทำให้ออกไม่หมดหรือผู้ป่วยบางท่านต้องคาสายสวน สิ่งต่างๆเหล่านี้ทำให้การติดเชื้อเพิ่มขึ้น ถ้าติดเชื้อบ่อยๆก็อาจเกิดเชื้อดื้อยาได้
แนะนำสวนปัสสาวะทิ้งเป็นครั้งๆไปครับ ไม่อยากให้คาสาย สวนทุก 4-6 ชั่วโมงและกระตุ้นการฝึกถ่ายปัสสาวะ การเบ่ง การกดหัวเหน่า เพื่อให้ปัสสาวะออกหมดไม่เหลือค้าง พอฝึกพอควรจนถ่ายปัสสาวะแล้วไม่เหลือค้างคราวนี้ก็หยุดสวนได้ครับ

4.แผลกดทับ พบได้ 14.5% ที่พบบ่อยๆคือกระเบนเหน็บ ส้นเท้า ด้านข้างสะโพก สาเหตุคือนอนท่าเดียวนานๆครับดังนั้นต้องมีการพลิกตัว ทำความสะอาดผิวหนังส่วนที่ถูกกดทับ อย่าให้อับชื้นหรือเปรอะเปื้อนอุจจาระและปัสสาวะ ขยับเบาๆอย่าให้เสียดสีจนเกิดแผล จะมีท่าทางการนอนที่ถูกต้อง ผมขอกล่าวคร่าวๆนะครับ รายละเอียดมากๆต้องถามนักกายภาพบำบัดของท่านครับ
4.1นอนหงาย หมอนเตี้ย นอนตัวตรง ใช้หมอนบางๆหนุนสะโพกและไหล่ของด้านที่เป็นอัมพาต เข่าตรง ส่วนที่ปลายเท้าควรมีปลายเตียงยันเท้าให้ตั้งฉาก ไม่ไห้เท้างุ้มลง ไม่งั้นจะข้อติดและเดินไม่ได้ หาผ้าขนหนูมาม้วนเพื่อให้ผู้ป่วยกำในมือข้างที่เป็นอัมพาต ให้ข้อนิ้วได้เหยียด
4.2 นอนตะแคง ได้ทั้งสองด้าน ประเด็นคือต้องมีหมอนรองแขนและรองขาครับ
4.3 นอนคว่ำ ถ้านอนคว่ำได้ควรจัดท่านอนคว่ำด้วยนะครับ มีหมอนรองข้อเท้า และไหล่ทั้งสองข้าง

5. หลอดเลือดดำอุดตัน เนื่องจากนอนนานๆ มีโอกาสที่เลือดดำที่ขาไม่ค่อยไหลเวียน เกิดอุดตันได้และถ้าโชคร้ายหลุดไปอุดที่ปอดก็จะอันตรายมากครับ วิธีป้องกันก็เป็นวิธีเดียวกับการป้องกันแผลกดทับคือขยับบ่อยๆ

6. ข้อติด เกิด 65% ของผู้ป่วยนะครับ การป้องกันคือมีการกายภาพบำบัดเพื่อยืดกล้ามเนื้อ เวลาไม่ออกกำลังก็ต้องหาผ้าขนหนูม้วนกลมมาให้ผู้ป่วยกำ ใช้หมอนรองข้อพับไม่ให้เกร็งมาก ส่วนการใช้ยาจะมีข้อเสียที่ทำให้ง่วงซึม และความจำแย่ลง ใช้อย่างระมัดระวังครับ

7. การล้ม ต้องฝึกเดินครับ จัดสภาพในบ้านให้ดี ไม่มีสิ่งกีดขวาง มีราวจับ มีแสงสว่างเพียงพอ พื้นไม่ลื่น และต้องระมัดระวังการใช้ยาลดความดัน ยานอนหลับ ที่อาจทำให้ซึมและล้มได้ครับ

การดูแลผู้ป่วยแบบทีม

การดูแลผู้ป่วยแบบทีม

การดูแลผู้ป่วยหนึ่งราย ไม่ได้ขึ้นอยู่กับหมอ พยาบาล หรือเงิน เท่านั้น การทำงานเป็นทีมด้วยกันเพื่อให้คนไข้ประสบผลสำเร็จ เป็นสิ่งสำคัญมาก บางครั้งเราพูดคุยกันแต่เราไม่เคยเห็น กำแพงใสๆ ที่เราทุกคนตั้งไว้ตรงหน้าเลย

หมอหนุ่มคนหนึ่งไปตรวจผู้ป่วยโรคอัมพาตเฉียบพลัน เข้ารับการรักษาอยู่ 3 วันแล้วและเตรียมจะกลับบ้าน วันนี้ทีมการรักษาจะเข้าไปช่วยคนไข้คนนี้ด้วยกัน หมอหนุ่มไม่เคยรักษาแบบทีมเลย เขาโซโล่เดี่ยวมาตลอด เมื่อเขาบอกว่าจะให้กลับบ้าน เอายาไปกินและนัดมาติดตามอีกสามเดือน ซึ่งเขาทำอย่างนี้เป็นปรกติ แต่วันนี้มีคำถามจากญาติว่า เดิมผู้ป่วยรับประทานยาโรคเก๊าต์อยู่ กินต่อได้ไหม หมอหนุ่มยืนนิ่งไม่เคยมีคำถามแบบนี้กลับมา หรือเขาไม่เคยรับฟัง เขาตัดสินใจสอบถามเภสัชกรที่มาด้วยกันว่า ยาใช้ร่วมกันได้ไหม เภสัชกรก็นิ่งไปพักหนึ่งคิดว่าที่ผ่านมาหมอไม่เคยถามเลยนะว่าใช้ยาร่วมกันได้ไหม หรือว่าเราไม่เคยตรวจสอบแล้วแจ้งหมอกับญาติ แล้วตอบกลับว่าเท่าที่ทบทวนยาตอนนี้ใช้ร่วมกันได้ พร้อมกันได้จะได้ไม่ลืม แล้วตอนนอนโรงพยาบาลผู้ป่วยกินยาได้ดีไหมครับ ถ้าจะกิน 3 เม็ดพร้อมๆกัน เขาตัดสินใจถามคุณพยาบาล

คุณพยาบาลก็นิ่งไปคิดว่า ไม่เคยมีใครถามเลยนะเราคิดว่าพวกเขารู้มาตลอดหรือว่าเราไม่เคยบอกพวกเขา แล้วตอบกลับ เท่าที่อยู่ที่ รพ.ก็กินได้นะคะไม่สำลัก แต่ว่าตอนอยู่รพ. ก็กินอาหารไม่ค่อยมากและอาหารก็อ่อนไม่รู้ว่ากลับไปบ้านจะกินได้ดีไหม คุณพี่โภชนาการคิดว่าถ้าเราใช้อาหารปกติแทนได้ไหม เธอตัดสินใจถามนักโภชนากร คุณนักโภชนากรเงียบไปและคิดว่านี่คือสิ่งที่เรากำลังจะถามทีมเลยว่าเราควรปรับเป็นอาหารปกติจะมีใครมีความเห็นอย่างไร ผ่านมาไม่เคยมีใครพูดมาเรื่องนี้เลย แล้วก็ยิ้มแล้วบอกว่า ได้ค่ะ พี่เตรียมสูตรอาหารและเตรียมสอนลูกสาวที่ดูแลคนไข้ไว้แล้วนะ หมอสามารถปรับยาได้เลยค่ะ

ทั้งวงนิ่งอยู่พักหนึ่ง นักกายภาพบำบัดก็พูดว่า ทางเราก็ได้ฝึกกลืน ฝึกใช้มือ และสอนคนดูแลเรียบร้อยแล้วครับ เราไม่รู้ว่าหมอจะให้กลับเมื่อไร ทางเราเลยสอนทันทีเมื่อพร้อม ... คุณหมอก็ยิ้มแล้วบอกว่าผมขอขอบคุณทุกๆคนที่ร่วมกันใช้ความรู้ความชำนาญของตนมาช่วยคุณตาครับ ทำให้ได้รับการดูแลที่ดีและครบถ้วนมากๆ คุณตากับลูกสาวมีข้อสงสัยอะไรไหมครับ คุณตายิ้มแล้วบอกว่า ไม่มีแล้วครับ ตาได้ถามคำถามทุกคนแล้วล่ะ ทุกคนก็ช่วยดูแลตาอย่างดี ขอบใจจริงๆ แล้วต้องขอขอบใจหนูแจ๋ว ที่บอกตาว่ามีอะไรให้สอบถามได้นะ ถ้าตาไม่ถามพวกเขาก็ไม่รู้ ตาเลยถามหมดเลยทุกคำถาม...... ทุกคนมองไปที่หนูแจ๋ว คนงานทำความสะอาดห้องที่ยิ้มแล้วค่อยๆค้อมตัวออกจากห้องไป

ผมคิดว่านิทานที่ผมวาดเรื่องราวที่มีเค้าโครงจากเรื่องจริงนี้ คงช่วยให้เห็นกำแพงใสๆที่กั้นใจระหว่างที่เราดูแลคนไข้ และช่วยสลายกำแพงอันนั้น เพื่อคนไข้ครับ.....และ อย่าลืมอ่านตอนจบนะ...เป็นเบื้องหลังครับ

แม่บ้านเดินออกไปสักครู่ก็สะบัดเสื้อและดึงหน้ากากปลอมตัวของตัวเองออก เผยให้เห็นเป็นชายหนุ่มมีรอยยิ้มบนใบหน้าและบนอกเสื้อยืดของเขามีลายสกรีน " อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว " -- จบพร้อมเพลง mission impossible--

โรคเบาจืด

โรคเบาจืด

พบได้ประปรายและสร้างความสับสนกับโรคเบาหวานมากๆเลย ผมมีผู้ป่วยโรคเบาจืด ตอนเริ่มรักษาคุณน้าถามว่า อาหารหวานๆกินได้ไหม และต้องฉีดยาเบาหวานไหม !!! เอาล่ะนี่คือตัวชี้วัดที่มาบอกว่ายังมีคนไม่เข้าใจโรคเบาจืด ผมจึงต้องแปลงร่างเป็นมนุษย์สอนหนังสือ มาช่วยชาวโลกอีกครั้ง

เบาหวาน คือปัสสาวะมากจากน้ำตาลมากล้นมาทางปัสสาวะ แต่เบาจืดคือปัสสาวะมากแต่เป็นจากน้ำมาก รั่วออกมาทางปัสสาวะ ภาษากรีกว่า diabetes insipidus คำว่า diabetes หมายถึงท่อที่มีน้ำไหลออกมา แพทย์สมัยศตวรรษที่ 1 หมายถึงปัสสาวะนั่นเอง ส่วน insipidus แปลว่า ไม่มีรสชาติ รวมๆน่าจะแปลว่าปัสสาวะมากแล้วไม่หวาน
ร่างกายเรามีการกรองน้ำทางไตคือเมื่อน้ำไปที่ไตก็จะไหลออกทางท่อไต แต่ร่างกายก็จะดูดกลับมาให้สมดุล ส่วนเกินก็จะขับออกทางปัสสาวะ ไหลออกนี่ไหลเองตามแรงดันแต่ดูดกลับนี่ต้องใช้ฮอร์โมนมาควบคุม ฮอร์โมนนี้ชื่อ ADH antidiuretic hormone สร้างที่สมองและมาเก็บสะสมและปล่อยออกมาจากต่อมใต้สมองครับ เวลาที่ร่างกายขาดน้ำหรือความดันตก ฮอร์โมนนี้จะหลั่งมากๆออกมาเพื่อกักเก็บน้ำ ถ้าร่างกายสมดุลดีก็หลั่งปกติ แต่ถ้าเมื่อไหร่การทำงานของฮอร์โมนนี้ผิดปกติ ไตก็จะไม่ดูดน้ำกลับ น้ำรั่วออกหมด ปัสสาวะมากมายมหาศาลเลยครับแล้วก็เป็นปัสสาสะที่เจือจางมากๆ ใสกิ๊ก เพราะมีแต่น้ำล้วนๆ

ดังนั้นคนที่เป็นโรคนี้จะเริ่มต้นจากปัสสาวะรั่วออกมามากๆ 3-4 ลิตรต่อวัน #รั่วจนต้องกินน้ำมากๆ 3-4 ลิตรเข้าไปชดเชยเช่นกัน ก็จะไม่เกิดอาการ ถ้ากินน้ำไม่ทันหรือเกิดภาวะที่กินน้ำมากๆไม่ได้ก็จะเกิดอาการครับ มึนเบลอ ชักได้ จากสัดส่วนน้ำและเกลือแร่ในเลือดผิดปกติครับ ถ้าสงสัยว่าเป็นโรคก็จะนัดคนไข้มางดน้ำไปเรื่อยๆแล้วดูว่าปัสสาวะน้อยลงไหม เจือจางหรือเข้ม เลือดเจือจางหรือเข้ม แล้วฉีดฮอร์โมน ADH เข้าไปแล้วหายไหม เรียก water deprivation test ครับ
การรักษาก็ถ้าสร้างฮอร์โมนไม่ได้ ก็พ่นฮอร์โมนหรือกินฮอร์โมนครับ (desmopressin) แต่ถ้าฮอร์โมนมันทำงานไม่ดี อันนี้รักษายากครับ ผมไม่ขอกล่าวถึง นอกจากชดเชยฮอร์โมนแล้วต้องหาสาเหตุด้วยครับเช่น ก้อนที่ต่อมใต้สมองก็ต้องเอาออก มียาที่ทำให้เกิดโรคเช่น ยาลิเธียมในการรักษาโรคซึมเศร้า ก็ต้องเอายานั้นออกครับ และบางคนก็อาจเกิดโรคนี้หลังจากการผ่าตัดสมองครับ

อ้างอิงจาก : Harrison's Principle of internal medicine 19th ed
: wikipedia
: CMDT 2014

Christmas disease

Christmas disease

สองวันก่อนได้โพสต์ถามเพื่อนๆในเฟสบุ๊กส่วนตัวว่า เห็นเทศกาลนี้แล้วคิดถึงโรคอะไร ปรากฏว่าไม่มีใครตอบถูกจึงเอามาเล่าให้ฟังทางเพจด้วย

christmas disease ตั้งชื่อตามผู้ป่วยโรคนี้ที่ได้รับการรายงานเป็นครั้งแรก Stephen Christmas ที่ประเทศอังกฤษ แถมยังลงในวารสาร British Medical Journal ฉบับคริสต์มาสอีกด้วย ปัจจุบันนี้เรารู้จักโรคนี้ในชื่อ Hemophilia B ครับ โรคนี้คือโรคเลือดออกไม่หยุดจากการที่ร่างกายขาดสารที่ทำให้เลือดแข็งตัว สมัยก่อนแพทย์รู้จักโรคนี้ว่าเป็นฮีโมฟิเลีย จากการขาดสารแข็งตัวของเลือดที่ชื่อ แฟกเตอร์ 8 คราวนี้ก็พบคุณคริสตมาส ที่เลือดออกเองมากๆเหมือนฮีโมฟิเลียนี่แหละ แต่ว่าแฟกเตอร์ 8 กลับไม่ต่ำ ไปพบว่ามีอีกแฟกเตอร์ที่ต่ำ ตอนนั้นเลยตั้งชื่อเป็นเกียรติกับคุณคริสตมาสว่าเป็น Christmas Factor ซึ่งปัจจุบันคือ แฟกเตอร์ 9 นั่นเอง
โรคฮีโมฟิเลีย ชนิด B ก็จะมีเลือดออกง่ายกว่าปกติเวลามีแผล หรืออาจออกเองได้เช่นออกตามข้อ เวลาปกติแฟกเตอร์ 9 ก็จะอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่พอมันไม่ทำงานหรือมีน้อยลงเมื่อไรก็จะเกิดเรื่อง ปัจจุบันยังไม่รู้ว่าอยู่ดีๆมันต่ำลงด้วยเหตุผลใดและอะไรเป็นตัวกระตุ้นให้ต่ำ โดยมากเราจึงรักษาเวลามันต่ำหรือเลือดออก อาจมีการรักษาเพื่อป้องกันในกรณีที่มรปรากฏการณ์เลือดออกบ่อยๆ

ในอดีตนั้นเรารักษาโดยการให้พลาสมาที่ได้มาจากเลือดคนอื่น เอามารวมกันในพลาสมาจะมีโปรตีนช่วยการแข็งตัวของเลือด ให้พลาสมามากหรือน้อยนั้นก็ขึ้นกับว่าขาดแฟกเตอร์ 9 ระดับใด ถ้าเลือดออกน้อยก็ 3-10% ถ้าเลือดออกมากก็ 30-50% ถ้าเลือดออกถึงขั้นอันตรายก็ 80-100% ซึ่งการใช้พลาสมามากๆนั้นบางครั้งให้พร้อมๆกันมากๆหัวใจจะทนไม่ไหว และถ้าให้บ่อยๆก็จะมีโอกาสติดเชื่อที่เกิดจากการได้รับเลือดได้เช่น HIV ไวรัสตับอักเสบบีและซี คุณสตีเว่น คริสตมาสก็#
เสียชีวิตจากการติดเชื้อ HIV เพราะรับเลือดมากนี่แหละครับ

--การคำนวนนั้น 1 iu ของ F IX จะเพิ่มแฟกเตอร์ 9 ที่ 1%/1kg เช่น นน.ตัว 50 กิโลกรัม และขาดแฟกเตอร์ 9 50% ต้องใช้ F IX 50 iu x 50 kg = 2500 iu ในFFPหรือcryo-removed plasma จะมี F IX 1 iu ต่อ plasma 1 mL จึงต้องใช้ plasma 2500 mL ทุกๆ 24 ชั่วโมง ถ้าน้ำไม่เกินเสียก่อน ก็พลาสมาหมดโลกล่ะครับ----

ปัจจุบันเราใช้แฟกเตอร์ 9 บริสุทธิ์เข้มข้นจากการทำพันธุวิศวกรรมที่ระบุเลยว่า 1 ขวดมีแฟกเตอร์ 9 เท่าไหร่ เช่น BeneFIXขนาด 1500 iu/vial ก็ใช้แค่ 1-2 vial เท่านั้น ปริมาณน้อยมาก เป็นสารบริสุทธิ์ ไม่เสี่ยงการติดเชื้อไวรัสจากการให้เลือด ในเด็กที่เลือดออกบ่อยๆอาจมีการให้แฟกเตอร์ 9 กันทุกๆ10-15วัน เพื่อป้องกันเลือดออกในข้อที่จะพิการในอนาคต ยาอื่นๆที่ใช้เช่น แฟกเตอร์ 7 หรือ APCC จะไม่กล่าวถึงนะครับ อีกอย่างยาที่พูดมา--แพงมากๆๆๆๆๆ—

คนที่ให้พลาสมาหรือ F IX บ่อยๆอาจเกิดการต่อต้านแฟกเตอร์ 9 ได้ก็ต้องใส่สารไปกระตุ้นแฟกเตอร์อื่นๆเช่น 7,10 หรือให้แฟกเตอร์ 9 มากๆ ทำให้การรักษาครั้งหลังๆจะได้ผลไม่ดีนัก
ปัจจุบันมีการตรวจหาคนที่มีความผิดปกติของโครโมโซม X ที่เป็นต้นกำเนิดของโรคนี้แล้วนะครับ (ด้วยความที่มันอยู่บนโครโมโซม X #จึงเกิดโรคเฉพาะในผู้ชายเท่านั้น) คือการตรวจ restriction fragment length polymorphism (RFLP) ตรวจมันระดับโครโมโซมเลยครับ แต่ผมว่าวัดระดับแฟกเตอร์ 9 ตอนมีอาการง่ายกว่า แม่นกว่านะ

โรคนี้ค่อนข้างยาก แต่ themes มันเข้ากับเทศกาลคริสตมาสพอดีครับ

การคัดกรองโรคซึมเศร้า

ในช่วง สองถึงสามสัปดาห์มานี้ วารสารชั้นนำต่างๆได้ลงบทความเรื่องโรคซึมเศร้าที่พบในกลุ่มแพทย์ แพทย์ฝึกหัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับแพทย์ประจำบ้านที่ต้องเรียนหนัก อยู่แต่ในโรงพยาบาล ขาดสังคม ปัญหาเรื่องเงินและค่าจ้าง ผลออกมาว่า 20-40% เป็นโรคซึมเศร้าและส่งผลต่อการปฏิบัติงาน ถึงกับมีการเรียกร้องให้ปรับปรุงหลักสูตรและเพิ่มค่าจ้าง

ในประเทศไทยเคยมีการศึกษาความชุกของโรคซึมเศร้าในแพทย์ประจำบ้าน รพ.ศิริราชในปี 2557 พบถึง 21.7% มีการศึกษาความชุกของประชากรที่สูงอายุในปี 2545 พบ 12.8% และความชุกในวัยกลางคนในปี 2551 พบ 29% สังเกตว่าประมาณ 20-25% ของประชากรก็จะมีโรคซึมเศร้า
โรคซึมเศร้าในทางอายุรกรรมมักจะพบว่ามีสาเหตุจากโรคทางกายที่เรื้อรังหรือรุนแรง ทำให้รู้สึกด้อยค่า ต้องเป็นภาระหรือทรมานจากความเรื้อรังของโรค เช่นผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเรื้อรัง ทั้งปวด ทั้งขยับไม่ได้ สูญเสียหน้าที่การงาน นานๆเข้าก็จะซึม ผู้ป่วยอัมพาตที่ขยับไม่ได้แต่ยังรู้เรื่องดี ผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคมากๆต้องกินยามากๆนานๆ คนไข้กลุ่มนี้มักจะมีโรคซึมเศร้าร่วมด้วยเสมอ

เมื่อมีอาการโรคซึมเศร้าก็จะทำให้การรักษาทางอายุรกรรมล้มเหลว เกิดการไม่ดูแลตัวเอง ทอดทิ้งตัวเอง ไม่กินยา ไม่กินข้าว ขาดปฏิสัมพันธ์ในครอบครัว คนในครอบครัวก็เบื่อไม่อยากช่วยรักษา สุดท้ายผู้ป่วยโรคซึมเศร้าก็มักจะฆ่าตัวตายครับ
ดังนั้นการคัดกรองหาภาวะซึมเศร้าตั้งแต่ต้นก็จะมีประโยชน์ทำให้ตัวจิตใจดี โรคทางกายก็จะดีไปด้วย สังคมและครอบครัวก็ไม่มีปัญหา แต่ถ้าเราไม่คัดกรอง ไม่ตรวจตรา บางครั้งกว่าจะทราบว่าซึมเศร้าก็แก้ไขยากหรือว่าจบชีวิตไปแล้ว

ผมฝากแบบทดสอบ PHQ-9 ฉบับภาษาไทยมาให้ท่านลองทำ ไปทำกับญาติ บุคลากรสาธารณสุขไปใช้กับคนไข้ เพื่อคัดกรองและตรวจจับซึมเศร้าก่อนสายเกินไป
ถ้าได้เกินเก้าคะแนนต้องปรึกษาแพทย์นะครับ และถ้าได้เกินยี่สิบแสดงว่าขั้นรุนแรงแล้วครับ อย่าลืมว่านี่คือการคัดกรองเท่านั้นถ้าผลออกมาเกิน 9 คะแนนก็ต้องทำการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยอีกครั้งครับ

อ้างอิง : Faculty of Medicine, Siriraj Hospital Titawee Kaewporndawan et al. J Psychiatr Assoc Thailand
Vol. 59 No. 1 January - March 2014 41 Prevalence and incidence of depression in the Thai elderly -- J Med Assoc Thai. 2002 May;85(5):540-4J Med Assoc Thai. 2008 Dec;91(12):1812-6.Prevalence of depression among a population aged over 45 years in Chiang Mai, Thailand.

ความในใจ ระหว่างหมอ กับ คนไข้..ลดน้ำหนัก

ความในใจ ระหว่างหมอ กับ คนไข้..ลดน้ำหนัก

เรื่องนี้มีพื้นฐานเค้าโครงแห่งความจริง เอามาปรับให้น่าอ่าน เด็กและเยาวชนควรได้รับคำแนะนำ

ระหว่างที่หมอนั่งกินข้าวอยู่ในศูนย์การค้าแห่งหนึ่งก็มีสาวน้อย( แต่ตัวใหญ่มาก )เข้ามานั่งด้วย แล้วกล่าวเสียงเพราะว่า "สวัสดีค่าาา หมอขา" หมอเงยหน้าจากจานขนมจีนแล้วก็ยังนึกไม่ออกว่าใคร พร้อมนึกในใจ ( ตรูเป็นหมอเมดเฟร้ย ไม่ใช่หมอขา -เอ่อ ส่วนมากหมอขาเป็นหมอกระดูกนะครับ- แล้วพูดเพราะๆ "เอ่อ ขอโทษครับ จำไม่ได้จริงๆ" สาวน้อยนึกในใจ อ้าว ซวยล่ะตรู ทักคนผิดไหมเนี่ย แล้วก็บอกว่า "หนู ชบาแก้วไงคะ ที่เคยไปปรึกษาหมอเรื่องลดน้ำหนัก เราคุยกันเป็นชั่วโมง หมอยังดุหนูตั้งเยอะ เมื่อเดือนก่อน" หมอนึกในใจ นี่เราแนะนำไปแล้วเรอะ แสดงว่าตรูพูดแล้วน้องเขาฟังไม่เข้าใจแน่ๆ แล้วพูดเพราะๆว่า "จำได้ครับ แหม ท่าทางยังลดน้ำหนักอยู่ละสิ" ชบาแก้วคิดในใจ แหม หมอเหน็บตรูแล้ว แล้วชำเลืองมองอาหารในจานตัวเอง ไก่ครึ่งตัว สเต็กหมู 3 ก้อนใหญ่ ผักสลัดจานเท่าหม้อ แล้วพูดเพราะๆว่า " หนูก็ทำที่หมอบอกไงคะ ลดแป้ง ลดมัน ใช้เนื้อและผักแทน น้ำหนักยังเท่าเดิมเลยค่ะ"

หมอนึกในใจ นี่ตรูพูดผิดหรือเนี่ย แล้วที่อยู่ในถาดอาหารหนูน่ะ หมอกินสามวันนะ แล้วพูดเพราะๆกลับไป " หมอว่าหนูอาจเข้าใจผิดไปหน่อยนะ หมอให้ลดพลังงานโดยรวม และพลังงานที่ลด ควรมาจากเนื้อสัตว์และผักครับ หนูชบาแก้วเอาแป้งออก แต่ใส่เนื้อสัตว์เข้าไปเท่าๆกับแป้งเลย พลังงานโดยรวมมันก็เท่าเดิมครับ นน.มันก็จะไม่ลด" ชบาแก้วสตั้นท์ไป 5 วินาที นึกในใจ แล้วไม่บอกตรูเคลียร์ๆซะตั้งแรก กินสเต็กวันละ 4 กิโล ผักวันละกระบุงมาตลอด ฮึ้ยย แต่ก็พูดเพราะๆกลับไป "อุ๊ยย พระเจ้าจอร์จ แหมเข้าใจผิดเลยนะคะ งั้นถาดนี้หนูให้หมอแล้วกัน หมออธิบายให้หนูฟังอีกทีสิคะ นะคะ หมอขาาาา"

หมอนึกในใจ อ้าวเฮ้ย เอามาให้ตรูซะงั้น แล้วตรูเป็นหมอเมด ไม่ใช่หมอขา แล้วพูดเพราะๆกลับไป " อ้วน มันขึ้นกับพลังงานส่วนเกินครับ เนื้อกับแป้งให้พลังงานเท่ากัน 4 กิโลแคลอรี่ ต่อหนึ่งกรัม ดังนั้นต้องลดปริมาณลงก่อนและใช้เนื้อมากกว่าแป้ง เพราะมันให้พลังงานช้าๆนานกว่า ส่วนไขมันให้พลังงาน 9 กิโลแคลต่อหนึ่งกรัมครับ จึงใช้ไขมันน้อยกว่า แอลกอฮอล์ ให้ 7 กิโลแคลต่อกรัมครับ
   ประเด็นคือต้องลดพลังงานโดยรวมลงก่อนครับ และจากพลังงานที่ลดลง ค่อนใช้สัดส่วนเนื้อมากกว่าแป้งครับ และควรกินครบทุกหมู่ครับ" ชบาแก้วนึกในใจ ตรูไม่น่าเชื่อไอ้ก้านกล้วย แฟนตัวแสบเลยว่าแล้ว เห็นมันกินสูตรนี้มา 3 ปี นน.มันขึ้นเอาๆ

ทั้งชบาแก้วและหมอคิดในใจพร้อมๆกัน เออเนอะ เข้าใจผิดกันนิดเดียวทำให้ผลลัพธ์มันต่างกันมากเลย แล้วพูดเพราะๆออกมาพร้อมๆกันว่า " ขอโทษนะ ที่สื่อสารผิดไป ตอนนี้เข้าใจตรงกันแล้วล่ะ น่าจะสำเร็จแล้วนะครับ/ค่ะ" แล้วเอาอาหารมารวมกัน นั่งกินกันอย่างมีความสุข

นิทานเรื่องนี้สอนให้รู้ว่า เจตนาที่ดีแต่การสื่อสารที่ผิดพลาด ก็ไม่บรรลุผล และ การเปลี่ยนความคิดเป็น มธุรสวาจา ก็สำคัญนะ

สุดท้ายถ้าหมอกับคนไข้ เข้าใจตรงกัน การรักษาก็จะประสบผลสำเร็จครับ

โรคปอดอักเสบจากสารซิลิก้า

โรคปอดอักเสบจากสารซิลิก้า

โรคปอดจากการทำงานนั้น หลายๆประเทศถือเป็นตัวชี้วัดสุขภาพที่สำคัญครับ ในประเทศไทยโรคปอดจากการทำงานมีหลายอย่าง ฝุ่นฝ้าย ฝุ่นผ้ากระสอบ แร่ใยหิน ระเบิดภูเขา ปัจจุบันเรามีความรู้ด้านการป้องกันมากขึ้น โรคพวกนี้ก็ลดลง โรคปอดจากการทำงานนั้นที่พบมากสุดในประเทศคือโรคปอดซิลิโคสิส (silicosis) จากการสกัดหิน เซรามิก ทำครก ที่ยังมีอยู่มากในประเทศไทย

โรคซิลิโคสิส จะมีแร่หินซิลิก้าไปสะสมอยู่ในถุงลมของปอดทีละน้อยๆ ใช้เวลานานกว่าจะเกิดอาการดังนั้นกลุ่มอายุที่เจอคือ 35-60ปี ซึ่งต้องแยกจากโรคอื่นๆเช่น ถุงลมโป่งพองจากบุหรี่ มะเร็ง ประวัติก็จะเป็นคนที่เคยสัมผัสฝุ่นซิลิก้ามานาน เริ่มมีอาการไอ เหนื่อย บางรายก็หอบร่วมด้วย ถ้าทำงานซิลิก้าก็ต้องระวังครับ ไปถ่ายถาพรังสีปอดก็จะมีลักษณะเฉพาะทั้งภาพรังสีธรรมดาและเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ ที่เป็นข้อตกลงขององค์กรแรงงานสากลกับสมาคมรังสีแพทย์ ดังภาพที่แนบมาให้ครับ มีทั้งเป็นน้อยๆและมากๆ เราไม่จำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อทุกราย ในกรณีประวัติเข้าได้ มีความเสี่ยง ฟิล์มเหมือน ก็วินิจฉัยได้เลย

คนที่ป่วยเป็นโรคนี้ไม่หายนะครับ อาการจะเรื้อรังเหมือนหลอดลมอุดกั้นและบางครั้งก็อาจมีลักษณะเหมือนพังผืดเกาะปอด ขยายไม่ออก (mixed obstructive and restrictive lung disease) ต้องใช้การฝึกหายใจเพิ่มสมรรถนะปอด ใช้ยาพ่นขยายหลอดลม และอาจเป็นสาเหตุอันหนึ่งของหัวใจวายครับ
วิธีที่ดีกว่าคือการป้องกันครับ ปัจจุบันประเทศไทยมีข้อตกลงร่วมกับ ILO (international labor organization) ว่าต้องใส่อุปกรณ์ได้มากกว่า 95%ก่อนปี 2549 ว่าถ้าสถานประกอบการหรือผู้จ้างที่มีความเสี่ยงการเกิดโรคซิลิโคสิสก็จะต้องจัดหาอุปกรณ์ป้องกันที่ได้มาตรฐานมาให้ลูกจ้าง เป็นหน้ากาก P-100 หรือ N-99 แถมรูปมาให้ดูกันด้วยครับ ไม่ว่าฝุ่นนั้นจะมองเห็นหรือไม่

เป้าหมายของไทยกับ ILO ในปี 2544 บอกว่าจะลดปริมาณเคสลงจนเหลือศูนย์ในสิบปี แต่จากการรายงานไปที่ WHO/ILO กราฟมันเพิ่มเรื่อยๆตามการลงทุนอุตสาหกรรม (คิดว่าตอนนี้คงลดแล้วล่ะครับ) เนื่องจากการป้องกันดีขึ้นและสภาพการลงทุนที่ถดถอยลงครับ

สมุดบันทึก moleskine

สมุดบันทึก moleskine

วันอาทิตย์ปลอดวิชาการครับ ผมเคยรีวิวเครื่องมือประจำตัวหมอ ประจำตัวเอง มาหลายอย่าง วันนี้ผมมารีวิวของชิ้นใหม่ของผมครับ คือ "สมุดบันทึก"

โดยส่วนตัวผมชอบเขียนครับ เป็นการสรุปความคิดรวบยอดของเราที่รับทางการดู การฟัง ผ่านกระบวนการคิดและตรวจสอบ บันทึกออกมาเป็นตัวอักษรนอกจากฝึกการคิดและก็ยังช่วยจำด้วย เวลาอ่านวารสาร เวลาอ่านตำรา เวลาอ่านบทความทางเน็ต อ่านนิยายโดยเฉพาะนิยายจีนครับชื่อจำยากมาก
สมัยก่อนไม่ได้พิถีพิถันเรื่องสมุดบันทึกนัก เอากระดาษที่ใช้แล้วมาเย็บเขียนหน้าหลัง ลดโลกร้อนและประหยัด ปัญหาคือเก็บไม่เป็นที่และไม่น่าอ่าน หลังๆจึงใช้สมุดมากขึ้น แยกตามรายสิ่งเช่น บ่น การเมือง การแพทย์ ปรัชญา เลยเลือกสมุดมากขึ้น
วันนี้เพิ่งได้สมุดบันทึก moleskine อ่านว่า โม-เล-สคีน-เน่ นะครับ เป็นสมุดบันทึกชื่อดังระดับโลก มีคนมีชื่อเสียงหลายคนใช้เช่นนักเขียน เออร์เนส เฮมมิ่งเวย์ ศิลปิน วินเซนต์ แวนโก๊ะ ในฉากนางมารสวมปราด้าก็ใช้สมุดนี้ พูดง่ายๆคือมันมีสตอรี่ครับ

ตัวกระดาษเป็นกระดาษไร้กรด เอากรดจากยางไม้ออกเวลามาทำเป็นกระดาษ ทำให้กระดาษไม่มีออกซิเดชั่นมากจึงไม่หมอง ไม่เสื่อม สีจะยังคงอยู่เหมือนเดิม ความคมชัด ยังดีมากๆ การเย็บสันปก เรียบกริบ มีสายคาดเพื่อคั่นหน้า และเอาไว้รัดไม่ให้สมุดเปิดเอง ว่ากันว่า moleskine เป็นเจ้าแรกที่ทำนะครับ และ #กระดาษที่มาทำก็เป็นกระดาษรีไซเคิลทั้งหมดเพื่อรักษาสิ่งแวดล้อม เนื้อกระดาษจัดอัดแน่นเพื่อให้เขียนลื่นครับ ลองแล้วลื่นจริงๆ แต่ว่าถ้าเป็นหมึกซึมไม่กันน้ำก็จะมีรอยนะครับ
moleskine จะมีหลายขนาดและหลายแบบให้เหมาะกับการใช้งาน เช่นขนาดพกพาประมาณไอโฟน ขนาดใหญ่ประมาณไอแพดมินิ ขนาดวารสารก็มี รูปแบบกระดาษเป็นไม่มีเส้น มีเส้นบรรทัด หรือเป็นตาราง และสมุดออร์แกไนเซอร์ (ผมยังใช้สมุดปฏิทินและบันทึกเบอร์โทรอยู่นะ) ลักษณะกระดาษก็เลือกได้ว่าเป็นสมุดจด สมุดสเก็ตช์ภาพ เอาไว้ลงสีน้ำก็มีกระดาษจะหนาพิเศษ คิดว่าแวนโก๊ะห์คงใช้อันนี้ครับ

ส่วนราคาก็ตามคุณภาพครับ วางขายเมืองไทยเล่มพ็อกเก็ตปกแข็งที่ 580 บาท เล่มใหญ่ที่ 790 บาท เล่มที่ลิงค์กับเอเวอร์โน๊ต (evernote) เอางานเขียนขึ้นแอปพลิเคชั่นก็อยู่ที่ 1200-1500 บาท (ราคาดอลล่าร์ฮ่องกง) มีวางขายในเว็บ และที่ซื้อหน้าร้านก็ คิโนกุนิยะ พารากอนครับ
อีกหนึ่งอุปกรณ์ประจำตัวครับ..สมุดบันทึก...

การตรวจร่างกาย

เตรียมตัวเข้ารับการตรวจร่างกาย 10 ข้อ

ทางการแพทย์นั้นเราสอนกันทุกๆระดับว่าการซักประวัติสามารถวินิจฉัยโรคได้70% อีก 20%เกิดจากการตรวจร่างกาย เราสอนแพทย์ถึงวิธีการตรวจร่างกาย วันนี้ผมขอมองมุมกลับว่าคนไข้จะต้องทำอะไรและจะเจออะไรบ้างเวลาได้รับการตรวจร่างกายพื้นฐานทางอายุรกรรมครับ

1.‪‎การตรวจบริเวณใบหน้าและศีรษะ‬ คุณหมอจะใช้การมองสำรวจโดยรอบก่อนครับ มีแผล มีผื่น มีไฝไหม หลังจากนั้นจะมีการตรวจศีรษะ ซึ่งต้องมีการจับศีรษะและส่วนมากคนไทยก็จะถือแต่ก็อยากให้เข้าใจว่าจำเป็นครับ หมออาจจะแหวกเส้นผม ดึงผมดูว่าร่วงไหม ดูแนวเส้นผม ผื่นที่หนังศีรษะบางทีก็ต้องจับต้องลูบครับ ตรวจบริเวณใบหน้านั้นอาจมีการเคาะแก้มดูว่าเจ็บไซนัสไหม บางครั้งก็ต้องเชิดจมูกจับดึงใบหู คราวนี้ถ้าบางท่านเสริมจมูกหรือทำใบหน้ามาอาจตรวจยาก ก็บอกหมอได้ครับจะได้ไม่ทำอันตรายต่อซิลิโคนมาก‬‬

2.‪‎การตรวจในช่องปาก‬ ก็ควรคายเอาหมากฝรั่งหรือลูกอมออกก่อนครับ ผมเคยสะกิดก้อนสีขาวที่เหงือก—มันคือหมากฝั่ง— อ้าปากให้สุดๆเลยครับ บางที่อ้าสุดก็ไม่ต้องใช้ไม้เข้ามาช่วยกดลิ้นหรือแหวกกระพุ้งแก้มเลย คุณหมอจะดูลำคอส่วนหลังก็เงยหน้าเล็กน้อยแล้วแลบลิ้นออกมาให้เต็มที่ ทำท่าแลบลิ้นปลิ้นตานั่นแหละครับจะช่วยให้เห็นโคนลิ้นและคอด้านหลังชัดเจน แต่บางทีหมอก็ต้องใช้ไม้กดเพื่อดูบริเวณที่ลึกกว่านั้นหรือตรวจสอบประสาทการขย้อน ก็ไม่ต้องฝืนครับไม่ต้องกลัวว่าจะต้องขย้อนเพราะมันคือปฏิกิริยาปกติของร่างกาย ในบางครั้งคุณหมอจะขอให้ถอดฟันปลอมออกก็มีครับ‬‬

3.‪‎การตรวจลำคอ‬ หมออายุรกรรมจะตรวจลำคอบ่อยๆ จะมีการคลำต่อมไทรอยด์ด้านหน้าและต่อมน้ำเหลืองด้านข้าง ต่อมไทรอยด์อยู่ตื้นมากบางครั้งหมอก็มือหนักคลำซะเจ็บ ก็ให้บอกหมอเลยครับว่ามันเจ็บที่ก้อนหรือเจ็บเพราะหมอคลำ เวลาเจ็บที่ก้อนเราจะแปลเป็นต่อมไทรอยด์อักเสบได้ ส่วนต่อมน้ำเหลืองเราจะใช้การคลึงๆเหมือนปั้นบัวลอยที่รอบคอ รอบคาง ถ้าเจ็บให้บอกทันทีเลยครับก้อนต่อมน้ำเหลืองที่เจ็บจะแปลผลทางการแพทย์ได้มาก‬‬

4.‪‎การตรวจทรวงอก‬ ส่วนตรวจเต้านมจะอธิบายในข้อถัดไป ก็จะเป็นการตรวจหัวใจและปอดครับ ถ้าจะให้ดีต้องนอนตรวจคู่กับนั่งตรวจ คุณหมอจะต้องใช้ฝ่ามือคลำและกดบริเวณทรวงอกเพื่อตรวจหัวใจอันนี้จะไม่เจ็บครับ รู้สึกเหมือนมีวัตถุมากดทับสำหรับสุภาพสตรีอาจต้องกดทับเนื้อนมนะครับ ปกติเราจะหลีกเลี่ยงอยู่แล้วแต่บางท่านเต้านมใหญ่หรือคล้อยอาจต้องโกยเต้านมหรือกดแรงขึ้นครับ เหมือนกับการใช้หูฟังบางครั้งก็ต้องกดแรงๆ ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง‬‬

  a. เวลาหายใจเข้าออกเพื่อฟังปอดนั้น ให้หายใจเข้าออกลึกๆแรงๆเลยครับ หายใจทางจมูกแรงจะได้ยินชัด
  b.บางครั้งท่านอาจต้องช่วยตรวจเช่น หมดจะให้ท่านพูด อาหหห อีหหห หรือนับ หนึ่ง-สอง-สาม เพื่อเปรียบเทียบการสั่นก็นับดังๆเต็มๆเสียงเลยครับ
  c.การตรวจหัวใจบางครั้งก็ต้องทีท่าพิเศษ เช่นตะแคงซ้าย ก้มหน้ามากๆ กลั้นลมหายใจ หรือให้กำมือแน่นๆ เบ่งลมคือท่านจินตนาการว่าเบ่งอึเลยครับ (แต่อย่าให้ออกมาจริงๆแล้วกัน ) ทำเพื่อฟังเสียงในท่าต่างๆ

5.‪‎การตรวจร่างกายส่วนท้อง‬ อันนี้ใช้ท่านอนเกือบ 100 %ครับ โดยทั่วไปบริเวณของการตรวจช่องท้องจะเริ่มตั้งแต่ทรวงอกด้านล่างจนถึงกลางต้นขา แต่ก็จะใช้ผ้าคลุมบริเวณที่ยังไม่ตรวจแล้วค่อยๆเปิดทีละส่วนครับ ต้องมีการคลำท้องเคาะท้องแน่นอน ไม่ต้องเกร็งนะครับ การเกร็งท้องเราอาจแปลผลผิดเป็นช่องท้องอักเสบได้ ถ้ารู้สึกจั๊กจี้ก็ไม่เป็นไรครับแต่อย่าเกร็งต้านแล้วกัน บางทีก็ต้องคลำลึก ล้วงตับล้วงม้ามอาจอึดอัดหรือหน่วงๆได้ครับ การคลำนี่วัตถุประสงค์อีกอย่างคือหาจุดที่เจ็บนะครับ‬‬
  a. การตรวจบริเวณขาหนีบและเชิงกราน ส่วนมากทางอายุรกรรมจะเป็นการตรวจภายนอกเช่นการคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ การตรวจหาผื่น ตุ่มที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์โดยเฉพาะกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การตรวจดูความสมบูรณ์ของฮอร์โมนเพศหญิงและชาย ดูขนอวัยวะเพศ คลำอัณฑะ อาจเกิดความตะขิดตะขวงใจถ้าหมอกับคนไข้ต่างเพศกัน แต่ก็ยืนยันนะครับว่าทำเพื่อการวินิจฉัยและเรามีข้อกำหนดให้มีบุคคลที่สามอยู่ด้วยเสมอในการตรวจส่วนลับของผู้ป่วยครับ
  b. การตรวจทางทวารหนัก ส่วนมากต้องล้วงก้นครับไม่ว่าจะเป็นการหาก้อน ดูสีอุจจาระ หรือการคลำต่อมลูกหมาก หมอจะใช้ถุงมือทาสารหล่อลื่นค่อยๆสอดนิ้วหรือกล้องส่องเข้าไป จะรู้สึกหน่วงๆอึดอัด ถ้าเจ็บขอให้บอกเลยครับบางทีโรคของท่านก็อยู่ตรงนั้น ถ้าท่านเบ่งเล็กน้อยกล้ามเนื้อหูรูดจะขยายทำให้สอดนิ้วหรือกล้องได้ง่ายขึ้น

6.‪‎การตรวจเต้านม‬ อันนี้อยากให้ถอดเสื้อและยกทรงออกให้หมดครับเรามักตรวจท่านั่ง ในบางกรณีเท่านั้นจึงใช้ท่านอน หมอจะดูความสมดุล การเคลื่อนที่ ให้ยกแขน เท้าเอว และต้องคลำเต้านมครบทุกส่วนครับก็จะคลำกดไปกับผนังทรวงอกดูว่ามีก้อนหรือไม่ บีบหัวนมว่ามีนมไหลผิดปกติหรือเปล่า ถ้าท่านมีประจำเดือนหรือให้นมบุตรก็ควรแจ้งแพทย์นะครับ เพราะในช่วงเวลานั้นเนื้อนมจะเพิ่มขึ้นคลำดูคล้ายๆก้อนได้ ‪เช่นกันครับเรามีบุคลที่สามที่เป็นสุภาพสตรีอยู่กับท่านเช่นกันจะได้ไม่ต้องกังวลครับ‬‬

7.‪‎การตรวจระบบข้อและกล้ามเนื้อ‬ ส่วนมากเป็นการคลำครับ สำคัญคือหมอจะหาจุดที่เจ็บหรือเป็นก้อน ถ้าท่านรู้สึกเจ็บให้บอกเลยครับนั่นคือสิ่งที่เราต้องการจะหาอยู่แล้ว บางทีอาจต้องให้ขยับทั้งๆที่เจ็บอาจคิดว่าทรมานแต่ก็เพื่อดูสมรรถนะของกล้ามเนื้อและทิศทางการเคลื่อนที่ของข้อนะครับ บางข้อก็ต้องมีท่าเฉพาะเช่นการตรวจข้อสันหลังอาจต้องมีการลุก ก้มแตะปลายเท้า ยกขา บิดเอวเพื่อหาองศาการเคลื่อนที่ ถ้าข้อติดหรือขยับแล้วเจ็บให้รีบบอกนะครับ ท่านควรทำเต็มที่ให้สุดกำลังครับเราได้ประเมินถูกต้อง‬

8.‪‎การตรวจร่างกายผิวหนัง‬ ใช้การดูเป็นหลักเลยครับและอาจต้องดูทั้งตัวไม่ใช่แค่ตรงที่เกิดปัญหา เพราะการกระจายตัวของโรคผิวหนังนั้นบอกโรคได้ครับ แต่ก็จะดูไปทีละส่วนนะครับคงไม่ใช่เป็นการโชว์จ้ำบ๊ะแต่อย่างใด ท่านบอกให้หมดเลยครับผื่นที่ไหน ตุ่มที่ไหน ลึกแค่ไหนเราก็ดูครับเพราะมันช่วยการวินิจฉัยได้มากๆ บางท่านอาจใช้แสงสีม่วงตรวจดูพิเศษก็จะไม่แสบร้อนแต่อย่างใดครับ แนะนำว่าถ้าท่านจะมาพบแพทย์ด้วยปัญหาทางโรคผิวหนังก็แนะนำสวมเสื้อผ้าหลวมๆ ใส่ง่ายถอดง่ายครับ ถ้าทาเล็บควรลบออก ‪เครื่องประทินผิวต่างๆไม่ต้องจัดเต็มนะครับเราอาจมองไม่เห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนัง‬ ผื่นต่างๆ หรือสีที่เห็นอาจไม่ใช่ความจริง‬‬

9.‪การตรวจร่างกายระบบประสาท‬ อันนี้จริงๆต้องบรรยายอีกไม่น้อยกว่า 5 กระดาษเอสี่ เพราะเยอะมากและละเอียด ผิดปรกติหนึ่งจุดโรคอาจจะไม่เหมือนกันเลย ผมไม่พูดละเอียดนะครับแต่ก็จะบอกว่าคุณหมอเขาจะบอกก่อนตรวจครับ เช่น อย่าเกร็ง มองไปทางนั้น มองกลับมาทางนี้ ดึงข้อสู้กัน เดินหลับตา เอานิ้วมาแตะจมูกสลับแตะนิ้วหมอ ก็ทำตามนั้นครับ สงสัยให้ถามเลยเพราะการตรวจระบบประสาทเราต้องดูไม่ใช่แค่เจอหรือไม่เจอ เจ็บหรือไม่เจ็บ แต่การทำตามสั่งได้มาก ได้ปานกลาง ได้น้อย มันมีผลทั้งสิ้นครับและการตรวจระบบประสาทจะกินเวลานานมาก ต้องอดทนนะครับ โรคทางระบบประสาทใช้แต่ประวัติและการตรวจร่างกาย 99% ครับ‬

10.‪‎การสอบถามทั่วไปบางครั้งก็เป็นการตรวจนะครับ‬ เช่นถามอายุ อาชีพ ที่อยู่ เพื่อตรวจสอบการรู้สติ ความกังวล การได้ยิน การพูดชัดไหม เสียงสั่นหรือไม่ ตอบตรงคำถามหรือไม่ ความจำยังดีอยู่หรือไม่ การมองเห็นการมองตาม ให้เดินไปขึ้นเตียงก็ดูการทรงตัว จังหวะการก้าวเดิน การวิงเวียน ถ้าผู้ป่วยทำเองและตอบเองได้ให้เขาทำเองก็จะได้ข้อมูลมากกว่าครับ‬

หวังว่าคงช่วยให้เข้าใจการตรวจร่างกายมากขึ้นนะครับ

ถ่ายเหลวเฉียบพลัน

ถ่ายเหลวเฉียบพลัน

อาการถ่ายเหลวเฉียบพลัน เราจะนิยามประมาณไม่เกิน 2 สัปดาห์ครับ และนับตัวเลขที่มากกว่า 3 ครั้งต่อวัน หรือถ้าเป็นมูกเลือดก็นับแค่ครั้งเดียวครับ สมัยก่อนมีเกณฑ์การวัดปริมาณอุจจาระแต่ว่าไม่สะดวกในทางปฏิบัติ คงเหลือเกณฑ์ตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนดเพียงเท่านี้ครับ

สำหรับในประเทศไทย สาเหตุหลักของการถ่ายเหลวเฉียบพลันนั้นยังเป็นเรื่องของการติดเชื้อ‬ และสารพิษจากเชื้อโรค (คือเชื้อโรคไม่ได้ไปเพาะในตัว แต่สร้างสารพิษอยู่ในอาหารแล้วเรากินเข้าไป ทำให้มีอาการถ่ายเหลวจากสารพิษนั้น) เชื้อโรคที่ก่อโรคก็พบพอๆกันทั้งเชื้อแบคทีเรียและเชื้อไวรัสครับ เกือบทุกตัวทำให้มีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำเด่นกว่า ส่วนถ้าถ่ายเหลวมีเลือดปนนั้นจะเกิดจากเชื้ออยู่ไม่กี่ตัว เช่น ไวรัส cytomegalovirus ที่มักพบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันไม่ดี เชื้อแบคทีเรีย V.parahemolyticus, Salmonella, Shigella, Yesinia, Campylobactor, E.coli อาการก็ชัดเจนครับ ปวดบิดท้องและถ่ายมีมูกเลือดปน‬‬
ส่วนแบคทีเรียที่ก่อพิษในอาหารที่พบมากคือ bacillus ##‪#‎ในข้าวผัดตั้งทิ้งนานๆ‬, Clostridium perfringens ‎ในอาหารกระป๋อง

ผู้ป่วยถ่ายเหลวเฉียบพลันมักจะมีไข้ต่ำๆอยู่แล้วทุกราย ดังนั้นการมีไข้ต่ำหลังถ่ายเหลวจึงไม่ใช่สิ่งที่จะชี้ว่าต้องใช้ยาฆ่าเชื้อทุกรายนะครับเดิมเราใช้เกณฑ์การเพาะเชื้อ ปัจจุบันดูว่าการถ่ายเหลวมีแนวโน้มเป็นแบคทีเรียหรือไม่ ร่างกายคนไข้ภูมิดีหรือเปล่า เสี่ยงติดเชื้อรุนแรงหรือไม่ ‎ถ้าเสี่ยงมากก็พิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อครับ‬ ส่วนการถ่ายเหลวที่เป็นอหิวาห์ตกโรคนั้น ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ tetracycline เพื่อรักษาและลดการระบาดของโรคด้วยครับ ส่วนเชื้ออื่นๆมักจะตอบสนองดีต่อยา norfloxacin เพียง 2-3 วัน‬‬

สิ่งที่สำคัญกว่าคือการชดเชยน้ำและเกลือแร่ครับ โดยใช้สารละลายเกลือแร่ที่เป็นซองผงชงดื่มครับ  ‎ไม่แนะนำให้ใช้เกลือแร่ของนักกีฬา‬ (เกลือแร่นักกีฬามีความเข้มข้นเกลือน้อยกว่า ORS ครึ่งหนึ่ง) เพราะนักกีฬาสูญเสียน้ำจากเหงื่อครับ ไม่ได้เสียน้ำจากอึ โดยดื่มเท่าๆกับปริมาณที่ถ่ายเหลวออกมา และกินอาหารอ่อนๆครับ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดใช้ในกรณีช็อกหรือกินไม่ได้เลย เพราะการรักษาและให้อาหารลำไส้ควรใช้การกินครับ และมีผลการศึกษาออกมาว่าการกินเกลือแร่ช่วยให้ความสมดุลเกลือแร่ดีกว่าและหายเร็วกว่าครับ‬‬

ยาหยุดถ่ายล่ะ--ควรใช้ไหม คำตอบคือไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนว่าทำให้หายเร็วหรือลดการดำเนินโรค และถ้ายิ่งเป็นการถ่ายมีมูกเลือดนี่ ‎ห้ามใช้เลยครับ‬ สรุปว่าถ้าไม่รบกวนชีวิตมากมายก็ไม่ควรใช้ครับ ถ้าคิดรอบคอบแล้วหรือปรึกษาแพทย์แล้วควรใช้ยาที่ช่วยลดปริมาณอุจจาระที่ถ่าย คือ loperamide หรือ racecadotril ตัวหลังนี้ผมค้นเจอแต่งานวิจัยในเด็กนะครับ หมอเมดก็ฟังหูไว้หูแล้วกัน‬‬

สุดท้ายที่อยากบอกคือ -- โรคนี้มันหายเองได้ครับ -- ไม่ต้องตกใจมากนัก แต่ถ้าดูแปลกๆเมื่อไรก็ต้องไปพบแพทย์ครับ อาการนำของหลายๆโรคคือถ่ายเหลวได้ครับ

ยาเลิกบุหรี่ varenicline

ยาเลิกบุหรี่ varenicline (สกัดจาก Golden Rain Acacia)

ผมเองเคยเขียนเรื่องเกี่ยวกับโทษของบุหรี่และการเลิกบุหรี่หลายครั้ง จนเมื่อเดือนก่อนมีงานประชุมสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกาได้มีงานวิจัยชื่อ EVITA โดยเอาผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันที่เข้ารักษาในรพ. ที่สูบบุหรี่จัด เอามาให้ยาเลิกบุหรี่ varenicline เทียบกับยาหลอก 12 สัปดาห์ ผลปรากฏว่าหยุดบุหรี่ได้มากกว่า ลดอัตรามาสูบซ้ำ และลดปริมาณบุหรี่ที่สูบลงมาได้มากกว่ายาหลอกชัดเจน (NNT = 6.8) เลยมาอธิบายยานี้ให้ฟัง
ต้องเข้าใจก่อนว่าสารนิโคตินในบุหรี่นั้น ‎เข้าสู่สมองเร็วมากนะครับในหลัก‬ 10-15 วินาทีผ่านทางจมูก ไปออกฤทธิ์ที่ตัวรับ alpha-4/beta-2 ในสมองให้หลั่งสาร dopamine มาทำให้เราเคลิ้มและมีความสุขจากการสูบบุหรี่ เจ้ายาตัวนี้มันไปกันไม่ให้นิโคตินไปจับกับตัวรับนี้ สูบบุหรี่เข้าไปจึงไม่เกิดผลความสุขแห่งการสูบ เหมือนดูดควัน และยานี้ยังไปกระตุ้นให้หลั่งสารสื่อประสาท dopamine ในขนาดอ่อนๆ ไม่ทำให้ติดแต่ว่าจะไปลดอาการเสี้ยนบุหรี่ได้ครับ ก็จะไม่ต้องกลับไปสูบบุหรี่อีก ฟังอย่างนี้มันช่างเป็นยาในฝันจริงๆ‬‬

การใช้ยานั้นจะมีชุดสีฟ้าตามรูปเรียก ชุดเริ่มโดยกินยาวันละ 1 เม็ดก่อนหลังจาก 3 วันจึงเพิ่มขนาดเป็นหนึ่งเม็ดเช้าเย็น เพื่อไม่ให้เกิดผลข้างเคียงแล้วทนไม่ได้ ที่พบบ่อยๆคือปวดท้องและถ่ายเหลว ยาชุดเริ่มนี้จะใช้ได้ 7 วัน คราวนี้พอครบ 7 วันคือหมดยาชุดเริ่มนี้ เราจะกำหนดเป็น --quit date-- หรือ ฤกษ์งามยามดีในการเลิก ทิ้งอุปกรณ์การสูบทุกอย่างครับ ประกาศตัวเป็นอิสระ หลงจากนั้นเริ่มยาชุดต่อเนื่องคือสีเขียว ซึ่งขนาดยาจะแรงกว่าสีฟ้าเท่าตัว กินต่อไป 11 สัปดาห์ครับ ใช้วิธีนี้ร่วมกับการปรับจิตใจและติดตามผลต่อเนื่อง จะสามารถเลิกได้ 40-60% ครับ ‎ถือเป็นยาที่มีอัตราความสำเร็จสูงสุด‬ ในการเลิกบุหรี่‬‬

ก่อนหน้านี้เคยมีคำเตือนว่าอาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้าหรือฆ่าตัวตาย และผู้ป่วยโรคหัวใจอาจมีหัวใจวายได้ แต่หลังจากนั้นทางบริษัทผู้ผลิตได้ทำการศึกษานำเสนอต่อ US FDA และสรุปได้ว่าไม่น่าทำให้เกิดเหตุต่างๆดังที่พบ จึงใช้อย่างแพร่หลายและเอามาใช้ในการศึกษา EVITA นี้ ซึ่งการศึกษานี้ก็ได้ดูเรื่องนี้ด้วย พบว่าผลเสียไม่ต่างจากยาหลอก
ในประสบการณ์ส่วนตัวที่ทำคลินิกเลิกบุหรี่ มีคนไข้บางส่วนที่มั่นใจเลิกได้ก็หยุดยาก่อน 12 สัปดาห์ก็ใช้ได้ดี ไม่กลับมาสูบอีก ผลข้างเคียงที่เกิดมักจะเกิดจากการหยุดบุหรี่มากกว่าจากยา คือ หงุดหงิด ไอ นน.เพิ่ม ซึ่งก็จะดีขึ้นถ้าหยุดบุหรี่ต่อไป ลูกอมรสหวานลดอาการเสี้ยนบุหรี่ได้ดีกว่าลูกอมรสซ่าครับ

ปรัชญาเลิกบุหรี่ที่ผมคิดเองเริ่มจะเป็นจริงแล้ว คือ ‎ยาเลิกบุหรี่ต้องราคาต่ำกว่าบุหรี่‬ ปัจจุบันภาษีบุหรี่ปรับขึ้นทำให้น่าจะลงทุนใช้ยา 3 เดือน ดีกว่าติดบุหรี่ไปชั่วชีวิต

ผื่นแพ้แสง

ผื่นแพ้แสง

ไม่ใช่ผิวไหม้นะครับ โรคพวกนี้ร่างกายจะทำปฏิกิริยากับแสงอัลตร้าไวโอเลต หรือแสงที่เรามองเห็นก็ได้ เกิดเป็นปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันที่ต้องรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ครับ ข้อมูลจาก Merck Manual

อย่างแรกคือเป็นโรคที่แสงแดดกระตุ้นให้เกิด ไม่นับว่าเป็นแพ้แสงตรงๆ เช่นโรค SLE โรคสะเก็ดเงิน โรคเลือดporphyria cutaneous tarda โรคพวกนี้แสงเป็นเหตุกระตุ้นอันหนึ่งเท่านั้น ไม่นับว่าแพ้แสงตรงๆ
โรคแพ้แสงแบ่งง่ายๆเป็นสองชนิด อย่างแรกคือ แพ้แสงแดดตรงๆเลย โดนไม่ได้โดนแล้วแสงจะไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเองให้ทำงานเกิดเป็นการอักเสบทั้งตัว คือจะเป็นผื่น วิงเวียน อาเจียน หลอดลมตีบ ความดันตก บางคนช็อกได้ จากปฏิกิริยาแพ้ชนิดที่ 1 ผ่านเซล mast cell ส่วนมากจะหายเองได้แต่เรื้อรัง ใช้ยาแก้แพ้ ทาครีมกันแดด โดยส่วนตัวผมคิดว่า แวมไพร์น่าจะเป็นโรคนี้นะครับ

อย่างที่สองคือแพ้แสงเหมือนกัน แต่ไม่ได้แพ้ตรงๆ ต้องมีสารเคมีที่ทำให้การดูดซับแสงและการคายพลังงานของแสงผิดไปแล้วไปกระตุ้นภูมิคุ้มกัน เช่นยาแก้สิว isotretinoin ยาฆ่าเชื้อ tetracyclines ยาเคมีบำบัด dacabazine ซึ่งจะเกิดได้สองลักษณะ

phototoxicity : จะเกิดเมื่อใช้สารเคมีดังกล่าว แล้วไปถูกแดดจะเกิดอาการคล้ายผิวไหม้ แต่ไม่ต้องนานนะครับ 2-3 นาทีได้เรื่องเลย มักจะจำกัดบริเวณอยู่ที่ๆถูกแดด
photoallergy : เกิดจากปฏิกิริยาแพ้ชนิดที่ 4 อย่างที่เราแพ้ยารุนแรงนั่นแหละครับ ถึงเมื่อแสงกระตุ้นการแพ้แล้วก็จะลุกลามไปทั่วร่างกาย บางครั้งก็มีความดันต่ำ หลอดลมตีบได้ครับ

การรักษานอกจากเอาสารเคมีต้นเหตุออก หลีกเลี่ยงแสงแดด และคงต้องใช้ยาแก้แพ้และสารสเตียรอยด์เพื่อยับยั้งปฏิกิริยาครับ และถ้าสงสัยเป็นโรคก็จะต้องทำ phototesting ใช้รังสีที่ความยาวคลื่นต่างๆ มาทดสอบปฏิกิริยาครับ

เรื่องจริงเกี่ยวกับวัคซีนที่ควรทราบ

เรื่องจริงเกี่ยวกับวัคซีนที่ควรทราบ

1. การได้รับวัคซีน คือการฉีดเชื้อที่ตายแล้วหรืออ่อนแอลง เข้าไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน ดังนั้นไม่ได้หมายความว่าฉีดเข้าไปแล้วทุกคนจะได้ภูมิเท่าๆกัน มันขึ้นกับปฏิกิริยาของแต่ละคน

2. ถึงแม้ว่าเคยเป็นโรคหรือเคยฉีดวัคซีนจนมีภูมิแล้ว ไม่ได้หมายความว่ามันจะอยู่ในระดับสูงที่จะลดการติดเชื้อหรือลดความรุนแรง ได้ตลอดชีวิต บางภูมิก็ลดลงจนแทบไม่ได้กันอะไร ถึงตรวจวัดได้แต่ไม่ได้หมายความว่า "ใช้ได้" เช่น คอตีบ ไอกรน

3. เมื่อได้รับวัคซีน และเกิดภูมิคุ้มกัน ไม่ได้หมายความว่าคุณจะปลอดภัยต่อโรคแต่แค่ลดโอกาสการเกิดโรคถ้าคุณไปได้รับเชื้อนั้นๆมา และถ้าเกิดโรคก็อาจจะ..ย้ำว่า..อาจจะรุนแรงน้อยลง ดังนั้นอย่าชะล่าใจว่าฉีดวัคซีนแล้วจะไม่ต้องป้องกัน เช่นคุณฉีดตับอักเสบบี ไม่ได้หมายความว่าคุณจะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สวมถุงยางได้

4. วัคซีนไม่ได้ครอบคลุมเชื้อทุกสายพันธุ์ คุณอาจติดสายพันธุ์ที่ไม่ได้เอามาทำเป็นวัคซีน เช่นมีการศึกษาว่าฉีดวัคซีน นิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต 13 สายพันธุ์ พบว่าอัตราการเกิดโรคของ 13 สายพันธุ์นั้นลดลง แต่อัตราของสายพันธุ์อื่น..เท่าเดิม

5. วัคซีนที่ต้องฉีดหลายเข็มละต้องฉีดกระตุ้น ขนาดคุณฉีดครบยังไม่สามารถรับรองว่าจะเกิดภูมิ ดังนั้นถ้าคุณฉีดไม่ครบต้องเริ่มใหม่ครับ

6. ส่วนมากเราทำวัคซีนโดยเพาะเลี้ยงในไข่ จึงเคยมีคำแนะนำอย่าฉีดในคนแพ้ไข่ ปัจจุบันเราสกัดเอาสารที่บริสุทธิ์มากมาได้และส่วนมากเป็นพันธุวิศวกรรม ดังนั้นฉีดเถอะครับ

7. หลังฉีดอาจมีปฏิกิริยาได้ทุกชนิด อย่าให้สิ่งนี้มาขวางกั้นคุณจากวัคซีน

8. เรามีคำแนะนำออกมาทุกปี ตามการระบาดของโรคถามอายุรแพทย์ของท่านได้ครับ ACP และ CDC และ WHO ทันสมัยมาก

9. คนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่นเอดส์ มะเร็ง วัคซีนตัวเป็นต้องระวังนะครับ แต่เมื่อรักษาตัวดีแล้วและไม่มีข้อห้ามการฉีด ก็ควรฉีดไม่ได้อันตราย เพียงแต่ภูมิคุ้มกันอาจขึ้นไม่ดี ต้องตรวจระดับซ้ำ

10. และข้อสุดท้ายถ้าไม่มีข้อห้ามและมีสตางค์พอ --ฉีดให้หมดครับ--

ข้อมูลอ้างอิงเยอะมากปนไปปนมา แต่ในฐานะที่ผมสนใจเรื่องวัคซีนและแนะนำให้ทุกคนฉีดมาตลอด 10 ข้อนี้ หวังดีล้วนๆครับ

Vogt-Konayagi-Harada syndrome

Vogt-Konayagi-Harada syndrome

เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดหนึ่งนะครับ มีการต่อต้านเซลตัวเองที่ชื่อ melanocyte โดยสัมพันธ์กับแอนติเจนของตัวเองที่ชื้อ HLA-DR4 ทำให้มีการทำลายเซลเม็ดสีและเซลประสาท (เซลประสาทกับเซลผิวหนังของมนุษย์เรากำเนิดจากที่เดียวกัน) และก็อาจสัมพันธ์กับการแพ้ภูมิตัวเองที่ตำแหน่งอื่นๆอีก ตัวโรคมักจะมีอาการทางจักษุเช่นมองไม่เห็น ปวดตา ต่อมาก็จะมีเยื่อตาอักเสบ

แล้วคนไข้จะเดินมาทางอายุรกรรมได้อย่างไร แอดมินหลงวิชาหรือเปล่า ไม่หรอกครับเพราะจะมีอาการแสดงทางผิวหนังคือ ด่างขาว หรือมีสีขนสีผมเปลี่ยนไป เปลี่ยนไม่สม่ำเสมอ กระจายเป็นหย่อมๆ และอาจมีอาการแสดงทางระบบประสาท คือมีการทำงานของเส้นประสาทผิดปกติแบบเรื้อรัง (CIDP) หรืออาจมีอาการทางระบบประสาทเฉพาะแบบเช่น transverse myelitis หรือ cranial nerves palsy หรือ menigism ได้ ถ้ากลุ่มอาการเข้าได้ หมอก็จะเจาะน้ำไขสันหลังดูว่ามีการอักเสบหรือไม่ และถ้าพบ melanin-laden macrophage ล่ะก็ใช่เลยและส่งตรวจ HLA-DR4

การรักษาต้องใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงก็จะลดความรุนแรงของโรคได้ แต่ก็อาจมีความเสียหายเรื้องรังเช่น ประสาทอักเสบ การมองเห็นบกพร่องหรือหูหนวกได้ครับ

Alfred Vogt : จักษุแพทย์ชาวสวิส สมัยสงครามโลกครั้งที่ 1

Yoshizo Konayagi : จักษุแพทย์ชาวญี่ปุ่น สมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 แต่จบจากยุโรปนะครับ

Einosuke Harada : จักษุแพทย์ชาวญี่ปุ่น เรียนจบอายุรศาสตร์ แล้วไปต่อจักษุวิทยา คนนี้อยู่ที่นางาซากินะครับ เป็นแพทย์ของกองทัพพระจักรพรรดิ สมัยสงครามโลกครั้งที่สอง และคลินิกเขาก็ถูกอาวุธนิวเคลียร์ถล่มด้วยคือคนที่ใส่แว่นนะครับ

Francisco Max Damicoa, Szilárd Kissa & Lucy H. Younga
Seminars in Ophthalmology
Volume 20, Issue 3, 2005

อุปกรณ์ลดน้ำหนักแบบใหม่

ข่าว top ของเว็บ medscape.com บอกถึงอุปกรณ์ช่วยลดน้ำหนักตัวใหม่ ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของอเมริกา เมื่อ มกราคม 2015
เป็นอุปกรณ์ผังเข้าไปในตัวแล้วต่อสายไปที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 ซึ่งควบคุมการเคลื่อนที่ของลำไส้ กระเพาะ และส่งสัญญาณหิว ถ้าไปหยุดการทำงานของมันได้เป็นครั้งคราว ก็จะไม่ทำให้หิวมากและอิ่มนานคงจะสามารถ "ช่วย"ลดน้ำหนักและสร้างแรงจูงใจที่ดีได้ ผลการศึกษาดีพอใช้ แต่ว่ายังแพงมากและวิธีการใส่ ถึงแม้ว่าจะทำผ่านกล้องแต่ก็ยังอันตรายอยู่ดี
ที่สำคัญต้องระวังผลเสียอื่นๆด้วย เพราะเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 นั้นควบคุมอวัยวะหลายชนิด โดยเฉพาะหัวใจและหลอดเลือดดังนั้นก็อาจเกิดปัญหาอื่นๆได้ คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
และตอนนี้วิธีรักษาที่ดีที่สุดคือ รักษาระเบียบวินัยในการกินและออกกำลังกายครับ ยังไม่มีเครื่องมือใดทรงประสิทธิภาพกว่านี้

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรือผู้สนใจที่ต้องการอ่านฉบับเต็มพร้อมบทวิจารณ์ ผมทำแยกต่างหากมาเป็นภาพประกอบครับเดี๋ยวคนทั่วไปจะงง

มันจะไม่เข้าคอนเซ็ปต์ "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"ครับ

การเจาะตรวจไขกระดูก

การเจาะตรวจไขกระดูก

   วันนี้มีผู้ป่วยมาติดตามนัดโรคไขกระดูกฝ่อ และถามคำถามนี้ขึ้นมาจึงสะกิดใจผม ว่ายังความไม่เข้าใจอยู่อีกมาก คุณลุงถามว่า หลานก็เป็นเหมือนกัน เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดต่ำ หลานลุงต้องเจาะไขกระดูกไหม ผมก็ถามกลับ แล้วคุณหมอเขาว่าหลานของลุงป่วยเป็นโรคอะไรล่ะครับ ลุงตอบชัดเจนมาก "ไข้เลือดออก"แป่วววว

   การเจาะตรวจไขกระดูกเป็นการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจแบบหนึ่งครับ ทำเมื่อจำเป็นและสงสัยมีโรคของไขกระดูกเท่านั้น ไขกระดูกเป็นโรงงานผลิตเม็ดเลือดดังนั้นเราจะตรวจโรงงานก็เมื่อผลิตภัณฑ์นั้นไม่สร้าง สร้างผิดสเปกไปหมด หรือ มีใครไปยึดโรงงานของเราทำให้สร้างไม่ได้ แปลเป็นภาษาแพทย์คือ ไม่มีการสร้างเม็ดเลือดทั้งสามแบบหรือสร้างน้อยมากๆ สร้างออกมาเบี้ยวไปหมดทั้งสามเม็ดเลือด หรือสร้างเกินปกติ หรือมีเซลผิดปกติหรือเชื้อโรคไปอาศัยในไขกระดูกแล้วกดเบียดเนื้อเยื่อปกติในการสร้าง ไม่ใช่ว่าพบความผิดปกติของเม็ดเลือดทุกอย่างต้องตรวจไขกระดูกนะครับ
   เราเจาะที่บริเวณกระดูกสะโพกด้านหลัง ถ้าท่านเอามือเท้าเอวก็อยู่ตรงปลายนิ้วหัวแม่มือครับ บางคนนอนหงายไม่ได้ ก็เจาะด้านหน้า ในท่าเท้าเอวก็อยู่ตรงนิ้วชี้ครับ ในบางคนอ้วนมากๆ เจาะจนมิดเข็มยังไม่ถึงกระดูกเราก็จะไปเจาะที่กระดูกสันอกครับ (ฟังน่ากลัวมาก ผมก็ยังไม่เคยนะ)
ที่เลือกบริเวณเหล่านี้เพราะเป็นกระดูกแบน ไม่หนาเจาะง่าย มีไขกระดูกมาก เมื่อนอนจัดท่า ทายาฆ่าเชื้อปูผ้่าสะอาด หมอก็จะฉีดยาลงไปถึงกระดูกที่จะเจาะเพราะเยื่อหุ้มกระดูกมีเส้นประสาทรับความเจ็บปวดครับ ก็ต้องลงคาถายาชาเช่นกัน

   เมื่อเตรียมการพร้อมแล้ว คุณหมอก็จะใช้เข็มเจาะไขกระดูก ผมจำชื่อเรียกอย่างเป็นทางการของมันไม่ได้แล้ว เป็นเข็มกลวงยาวประมาณ 8 เซนติเมตร มือปลายมือจับ มีแกนโลหะถอดได้ ตอนแรกหมอจะใส่เข็มและแกนโลหะ ออกแรงกดผ่านหนังผ่านเนื้อผ่านกระดูกแข็ง และผ่านไปถึงไขกระดูก คิดถึงแซนด์วิชนะครับขนมปังที่ประกบอยู่คือกระดูกบนล่าง ไขกระดูกคือไส้แซนด์วิชน่ะครับ พอถึงเนื้อไขกระดูกแล้วหมอก็จะใช้กระบอกฉีดยาดูดเนื้อไขกระดูกออกมาประมาณ 20 ซีซี ตอนที่ดูดนี้คนไข้เคยบอกผมว่ามันจะเสียวจี๊ดๆ เอาละเสร็จไปหนึ่งขั้นตอน
    ขั้นตอนต่อไปคือตัดไขกระดูกไปตรวจ คือการตรวจมันเจ็บครับเมื่อเจาะแล้วต้องเก็บข้อมูลให้หมดครับ ไม่เจ็บตัวฟรี คุณหมอจะยังไม่เอาเข็มออกครับ แต่จะเอาแกนโลหะออกให้เหลือแต่เข็มกลวง ดันเข็มกลวงเพื่อเก็บเนื้อตรงกลางคล้ายๆเอาหลอดกาแฟตัดเนื้อเต้าหู้ครับ ตัดจนถึงผิวกระดูกอีกข้างคือไปถึงเนื้อขนมปังอีกด้านของแซนด์วิช แล้วดึงเอาเนื้อออกมาพร้อมเข็ม เอาไปส่งตรวจทางพยาธิวิทยาหรือย้อมพิเศษ เพื่อเก็บข้อมูลในการวินิจฉัยเพิ่มเติม ก็เป็นอันเสร็จพิธีครับ

   ทำแผลเอาผ้าก๊อสปิดแล้วให้ผู้ป่วยนอนกดทับรอยเจาะเพื่อห้ามเลือด หลังจากยาชาหมดฤทธิ์ก็จะมีอาการปวดเล็กน้อยครับ บางท่านที่เสี่ยงเลือดออกง่ายก็อาจต้องกดนานๆครับ แต่ไม่ว่าเสี่ยงเลือดออกง่ายเพียงใดก็ไม่เป็นข้อห้ามนะครับเพราะเป็นบริเวณตื้นที่กดได้ ส่วนข้อห้ามเด็ดขาดในการทำข้อเดียวนั้นคือบริเวณที่จะทำมีการติดเชื้อครับ ขืนฝืนทำก็อาจพาเชื้อโรคเข้าสู่ไขกระดูกได้

อธิบายซะเห็นภาพขนาดนี้ คงไม่กลัวการตรวจไขกระดูกแล้วนะครับ

เส้นประสาทถูกกดทับ

เส้นประสาทถูกกดทับ

กระดกข้อมือไม่ขึ้น ไหว้ใครไม่ได้ เมื่อคืนยังดีๆอยู่เลย ผมเป็นอัมพาตไหมหมอ... เหตุการณ์สดๆร้อนๆที่มีคนไข้มาปรึกษา เอาล่ะ ผมใช้วิชาซินแสเล็กน้อย ดูท่าทางเขาเป็นคนติดเหล้าหนัก คิดในใจว่าเป็นโรคนี้แน่ๆ ถามแค่ประโยคเดียว กินเหล้าหนักจนสลบเหมือดเลยหรือ แล้วก็ให้เขายืนขึ้น ยกมือสวัสดีก็ได้การวินิจฉัย

saturday night palsy ทำไมจึงได้ชื่อนี้? ผมคิดว่าด้วยวิถีชีวิตของคนที่ทำงานจันทร์ถึงศุกร์ พอวันเสาร์ก็ฉลองกัน เมาหนักจนฟุบ คราวนี้พอฟุบก็จะยกแขนข้างหนึ่งชิดหู ใช้ต่างหมอน น้ำหนักของหัวเราที่ไปกดทับต้นแขนตรงนั้นเป็นจุดที่เส้นประสาทที่ชื่อว่า radial nerve พาดอ้อมแขนจากด้านหน้ามาอยู่ด้านหลัง เป็นจุดที่ถูกกดทับง่ายมาก คราวนี้คนเมาแล้วหลับก็จะนอนอยู่ท่านั้นทั้งคืน เส้นประสาทถูกกดทับตลอดจึงเกิดการบาดเจ็บตอนเช้าตื่นมาจึงเกิดข้อมือตก กระดกไม่ขึ้นและนิ้วมือก็ตกกระดกไม่ขึ้นเช่นกัน แต่ยังขยับศอกและไหล่ได้ดี ไม่มีอาการชา

บางคนเรียกว่า honeymooner palsy เพราะเวลาสวีทใหม่อยู่ในโปร เวลานอนก็จะนอนหนุนแขนกัน ถ้าเกิดคืนนั้นเพลียมากนอนหนุนทั้งคืน ตื่นมาก็มือตกได้เช่นกัน

และตรวจร่างกายแยกโรคหลอดเลือดสมองและโรคของไขสันหลังออกไปเสียก่อน ก็วินิจฉัยได้ไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษเพิ่ม โดยมากการบาดเจ็บมักไม่รุนแรงและหายเองได้ ช้าเร็วต่างกันครับ ตามทฤษฎีเส้นประสาทหายวันละ 1 มิลลิเมตรครับ แต่จริงๆก็อาจไม่ได้รุนแรงอย่างนั้นครับ บางทีก็ 2-3 สัปดาห์ก็หาย การรักษาเป็นการออกกำลังกายเพื่อให้กล้ามเนื้อไม่ฝ่อและข้อไม่ติด รอเวลาให้ประสาทหายดี ถ้ายังไม่ดีอาจต้องไปตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทและกระตุ้นด้วยไฟฟ้าครับ

ทางที่ดีก็อย่าเมาจนฟุบและอย่าให้คู่เดทของท่านหนุนแขนนานนัก ไปหนุนอย่างอื่นเช่นหนุนหมอน จะปลอดภัยกว่าครับ

ฤดูหนาวกับโรคทางอายุรกรรม

ฤดูหนาวกับโรคทางอายุรกรรม

ฤดูหนาวมาแล้ว หลายๆคนอาจชอบฤดูหนาวแต่สำหรับอายุรแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจคงไม่ปลื้มฤดูหนาวมากนัก เพราะงานพวกเราจะมากขึ้น

   สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาได้ส่งคำเตือนในวารสาร heart เมื่อ 16 กันยายน 2015 ว่าฤดูหนาวแล้วผู้ป่วยโรคหัวใจต้องระวังตัวให้มาก โดยเฉพาะการทำงานกลางหิมะที่จะทำให้อุณหภูมิกายต่ำกว่า 35 และการดื่มแอลกอฮอล์ในช่วงฤดูหนาว แต่ไม่ได้บอกเหตุผลเอาไว้ ผมได้ไปค้นเหตุผลหลายๆวารสาร หลายๆตำรา ทุกๆวารสารบอกเหมือนๆกันว่า โรคหัวใจและหลอดเลือดจะพบมากขึ้นในฤดูหนาวและส่วนมากเป็นการศึกษาในประเทศเขตหนาว (คือในวารสารใช้คำว่า windy, winter และ..และ..snow) ก็ไปเจอรีวิวอันหนึ่งอธิบายได้ดีและรวบรวมข้อมูลจากเอเชียด้วย แต่ไม่มีประเทศไทยนะครับ ก็เลยเอามาเล่าให้ฟัง ผมว่าบางส่วนน่าจะเข้ากับบ้านเราได้
    การศึกษาทั้งหมดเป็นการวิเคราะห์ความเสี่ยงโดยตามกลุ่มศึกษาในระยะยาว (prospective cohort observational study) ในแง่นี้ผมว่าไม่ต้องเป็นการทดลองทางการแพทย์ผมก็รับได้นะ
โรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีมักพบมากในฤดูหนาวมีดังนี้และอธิบายคร่าวๆได้แบบนี้

โรคลิ่มเลือดดำอุดตัน จะพบมากขึ้นเพราะสารการแข็งตัวของเลือดทำงานมากขึ้นครับ (hypercoagulable state)และหลอดเลือดส่วนปลายที่บีบตัวมากขึ้น ทัั้งเลือดดำอุดตันที่ขาและลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดที่ปอด

เส้นเลือดแดงฉีกขาดหรือโป่งพอง เชื่อว่าความกดอากาศที่เปลี่ยนและการกระตุ้นฮอร์โมน catecholamines ทำให้เกิดเหตุมากขึ้น มีบางรายงานอธิบายว่าฤดูหนาวคนดูดบุหรี่มากขึ้น ก็เลยพบเพิ่มขึ้น

หลอดเลือดสมองตีบ อันนี้มีการศึกษามากและมีในเอเชียด้วยครับ พบมากว่าฤดูร้อน 39% ส่วนหลอดเลือดสมองแตกนั้นมีการศึกษามากกว่าตีบอีกครับและผลชัดเจนว่าหนาวเกิดมากกว่าร้อนในทุกๆทวีป เชื่อว่าหนาวมากไปกระตุ้นฮอร์โมน ทำให้ความดันโลหิตสูงจึงเกิดเหตุการณ์มากขึ้น

หัวใจวาย พบมากขึ้นเช่นกัน เพราะอากาศหนาวจึงต้องรักษาความอบอุ่นโดยให้หลอดเลือดตีบตัวลง ลดการสูญเสียความร้อน ไอ้ฮอร์โมน-อิพิเนฟรีน-ที่ช่วยรักษาความร้อนที่มีมากเกินไป ทำให้หัวใจวายครับ

หัวใจเต้นผิดจังหวะ (ทั้ง AF และ VT/VF) เชื่อว่าเกิดจากความแปรปรวนของอากาศช่วงร้อน-หนาว สลับกัน และปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ที่มากขึ้นในฤดูหนาว

อาการเจ็บอกและกล้ามเนื้อหัวใจตาย อันนี้ข้อมูลยังไม่ชัดเจนมากเหมือนข้างต้น แค่บอกว่าในฤดูหนาว เคสที่มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องนี้เพิ่มขึ้น

ในวารสารนี้อธิบายสาเหตุที่ทำให้เกิดได้ดี ผมโพสต์ URL มาให้ท่านที่สนใจค้นต่อที่
N Am J Med Sci. 2013 Apr; 5(4): 266–279 หรือที่
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662093/

เหตุต่างๆคร่าวๆคือ อุณหภูมิที่ลดลงไปทำให้ความดันโลหิตสูง เส้นเลือดส่วนปลายตีบแคบ และสารทำให้เลือดแข็งทำงานเพิ่มขึ้น
วิตามินดีที่ลดลงเพราะเราขี้เกียจออกนอกบ้าน มันหนาว ก็เลยลดลงผลการปกป้องหัวใจก็น้อยลง
และฤดูหนาวมีการติดเชื้อต่างๆเพิ่มขึ้นและเชื้อโรคต่างๆนั้นบางตัวไปทำให้หัวใจล้มเหลวได้ ขาดการออกกำลังกาย เอาแต่นั่งอุ่นๆในบ้านดื่มช็อกโกแลตก็ทำให้โรคหัวใจเพิ่ม เอาละแต่ผมว่าสาเหตุจริงๆน่าจะเกิดจาก ฮอร์โมน-catecholamine-ที่เพิ่มขึ้นมากกว่า

ฝากให้เรซิเดนท์หรือเฟลโลว์ เอาไว้ทำวิจัย seasonal incidence ในประเทศไทยว่าจริงตามนี้ไหม น่าสนใจกว่า "อัตราการเกิดหัวใจวายตอนที่มีการแข่งฟุตบอลโลก" หลายเท่านัก (ก็ขนาดนั้นยังมีคนทำ ตีพิมพ์ในวารสารที่มี impact factor สูงๆได้เลย)

การตรวจสุขภาพของผู้สูงวัย

การตรวจสุขภาพของผู้สูงวัย

วันพ่อ 5 ธันวาคม มีเรื่องสบายๆบอก คิดว่าพ่อของหลายๆท่านที่อ่านเพจของผมน่าจะอายุเกิน 50 ปี ผมจึงได้คิดหาของขวัญวันพ่อมาให้พวกท่าน เป็นการตรวจคัดกรองสุขภาพที่มีหลักฐานทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขรองรับ ว่าคุ้มค่าและไม่โอเว่อร์ครับ ข้อมูลจาก NICE guideline ของอังกฤษ ผมถือว่าเป็น guideline ที่ขี้เหนียวที่สุดในโลก, จากราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และ USPSTF ของอเมริกา

1. การวัดความดัน ฆาตกรเงียบตัวจริงครับ ไม่มีอาการอะไรถ้าไม่วัด

2. การตรวจฟัน ใช่ครับปัญหาสำคัญ ทำให้เคี้ยวไม่สะดวก ติดเชื้อต่างๆง่าย เชื้อโรคส่วนมากก็ติดมาจากปากและฟันที่สกปรกครับ

3. ชั่งน้ำหนัก ถูกสุดและเห็นชัดสุด ยิ่งอ้วน...จะลำบากในอนาคต

4. การตรวจร่างกายหาไฝผิดปกติ อันนี้พบมากในต่างประเทศนะครับคือ มะเร็งผิวหนังชนิด เมลาโนมา ในประเทศไทยพบไม่มาก เอ..หรือไม่ค่อยได้ตรวจ แต่ถ้ามีไฝที่โตเร็ว ไฝที่มีลูกหลานกระจายออกมา อาจต้องให้หมอเขาตัดชิ้นเนื้อไปตรวจนะครับ

5. ตรวจตาและหู การได้ยินที่บกพร่อง ต้อลมต้อเนื้อ หรือสายตาที่เสื่อมลง เป็นอุปสรรคในการดำรงชีวิต การสื่อสารและหลายๆโรคเราก็แก้ไขได้ครับ ทำให้คุณภาพชีวิตท่านดีขึ้นมาก

6. ตรวจเลือด...หาเบาหวานครับ งดอาหารมาเจาะเลือด 6-8 ชั่วโมง ทำทุกรายได้ก็ดีครับ แต่ถ้าต้องการประหยัดงบ ผมว่าเฉพาะท่านที่เสี่ยงคือ มีประวัติเครือญาติเป็นเบาหวาน (ไม่ได้พูดถึงเบาหวานจากการตั้งครรภ์ เพราะ พ่อ..ไม่ตั้งครรภ์)
และปัจจุบันมีข้อมูลการตรวจและรักษาไขมันในเลือดสูง จึงควรตรวจคัดกรองไขมันในเลือดทั้ง 4 ชนิด cholesterol, triglyceride, LDL, HDL แล้วเอามาคำนวณความเสี่ยงตามสมการนะครับ ไม่ได้ใช้ตัวเลขตรงๆ เพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปี และประเมินว่าต้องกินยา--เพื่อป้องกันก่อนเกิดเหตุหรือไม่—ตรวจเลือดนี่แค่สองตัวเอง

7. การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ แนะนำใช้การส่องกล่องลำไส้ใหญ่ทุก 10 ปี หรือทำ CT-colonography แทนก็ได้ แต่ถ้างบไม่พอ ใช้การตรวจอุจจาระเพื่อหาเลือดที่ออกในลำไส้แทนได้ ตรวจปีละ 1 ครั้ง ครั้งหนึ่งตรวจ 3 วัน ต้องเป็นการตรวจหาเลือดมนุษย์ในอุจจาระนะครับ iFOBT = immunochemical fecal occult blood test

8. การตรวจทางรังสีอื่นๆ ไม่แนะนำทำทุกราย แต่ทำเมื่อเสี่ยง คือถ้าอายุ 65-75 และสูบบุหรี่จัดอาจตรวจอัลตร้าซาวนด์ท้อง คัดกรองหาหลอดเลือดแดงใหญ่ในท้องโป่งพอง ส่วนการวัดมวลกระดูกในผู้ชายยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประโยชน์ครับ (ถ้าไม่มีความเสี่ยงใด)
9. การฉีดวัดซีน
a. วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ทุกปี
b. วัคซีนโรคปอดอักเสบ 13 valent conjugated vaccines เมื่ออายุ 50ปี 1 เข็ม 1 ครั้ง
c. วัคซีนรวม คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก Tdap 1 เข็ม ทุกๆ 10ปี หรือถ้าต้องฉีดเพื่อป้องกันบาดทะยักเวลามีแผล ก็ให้
ฉีด Tdap แทน บาดทะยักธรรมดา 1 เข็มในชุดการฉีด 3 เข็ม
d. ถ้า-ยังไม่มีภูมิไวรัสตับอักเสบบี ให้วัคซีนตับอักเสบบี 1 ชุด (3เข็ม) 1 ครั้ง
e. ถ้า-ยังไม่มีภูมิไวรัสตับอักเสบเอ ให้วัคซีนตับอักเสบเอ 1 ชุด (2เข็ม) 1 ครั้ง
f. วัคซีนงูสวัด เมื่ออายุมากกว่า 60 ปี 1เข็ม 1ครั้ง
g. ถ้า-ไม่เคยเป็นอีสุกอีใส หรือ ตรวจไม่พบภูมิคุ้มกัน ให้ฉีดวัคซีนโรคสุกใส 1 เข็ม 1ครั้ง

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การถ่ายภาพรังสีปอด การตรวจการทำงานของไต ไม่มีผลเชิงป้องกันแต่อย่างใด แต่อาจมีประโยชน์ในแง่เก็บเอาไว้เป็นข้อมูลพื้นฐานของตัวเอง ไว้เทียบเวลาเจ็บป่วยในอนาคต โดยทั่วไปก็ไม่ได้แนะนำให้ตรวจครับ

Timeline การรักษาโรคเอดส์

Timeline การรักษาโรคเอดส์

   เนื่องจากวันที่ 1 ธันวาคม เป็นวันเอดส์โลกจึงมีเอกสารเกี่ยวกับวิสัยทัศน์ของการรักษาออกมาพร้อมๆกันเป็นจำนวนมาก แต่ผมเลือกบทความของ Anthony Fauci และ Hillary Marston จากสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา ที่ตีพิมพ์ในสองสิ่งพิมพ์ยักษ์ใหญ่คือ JAMA และ NEJM

  เริ่มต้นตั้งแต่เราใช้ยาต้านไวรัสแบบ HAART คือใช้ยาหลายๆชนิดออกฤทธิ์ยับยั้งการสืบสายพันธุ์ไวรัส ตั้งแต่ประมาณปี 1990 เริ่มจากการศึกษา SMART บอกเราว่าการให้การรักษาโดยใช้ยาหลายตัวอย่างต่อเนื่องนั้นสามารถรักษาคนไข้ได้ดีกว่าการรักษาตามอาการเป็นระยะๆ และควรเริ่มรักษาเร็วจะดีกว่าปล่อยให้โรคลุกลามไปมาก พวกที่รอหรือรักษาช้าแย่กว่ากลุ่มรักษาเร็ว 160%

  หลังจากนั้นเราก็พัฒนาไปถึง การศึกษา HPTN 052 อันลือลั่นบอกเราว่านอกจากรักษาตัวคนผู้ติดเชื้อแล้ว การให้ยาเร็วและแรงยังสามารถป้องกันคู่นอน คู่แต่งงานที่ยังไม่ติดเชื้อได้อีกด้วย ป้องกันได้ 96% เราจึงก้าวไปถึงขั้นลดการระบาดได้

  หลังจากนั้นเราก็พัฒนาไปถึงขั้นให้ยาในผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการและภูมิคุ้มกันยังดีอยู่ คือการศึกษา START และ TEMPRANO ที่บอกเราว่าไม่ต้องรอให้เกิดอาการ หาคนที่ติดเชื้อมาให้การรักษา ช่วยลดอัตราตายได้ดีกว่ารอ 57 % และ อัตราการแพร่กระจายเชื้อลงได้มากๆเลย

  เอาล่ะ การก้าวกระโดดในช่วง 20ปีมานี้ มีการประมาณการณ์จาก UNAIDs และ CDC ว่าเราสามารถให้ยาคนไข้ไป 13 ล้านคนแล้ว รักษาชีวิตนับไม่ถ้วน ปี 2014-2015 ให้ยาไป 700,000 ราย เพราะเข้าถึงยา เข้าถึงการรักษา และมีกองทุนสนับสนุนมากมายโดยเฉพาะจาก บิล เกตส์ ซีอีโอไมโครซอฟต์
  แต่..แต่ว่า การดูแลยังไม่ถึงเป้า มีแค่ 30% เท่านั้นที่ได้ยาแล้วกดไวรัสได้ ที่น่าเศร้าคือกว่า 60% ของคนที่รักษาล้มเหลวกดไวรัสไม่ได้ คือคนที่เคยรักษาแล้ว แต่กินยาและรักษาไม่สม่ำเสมอ ก็จะสิ้นเปลืองงบ เปลืองยา และทำให้เกิดสายพันธุ์ดื้อยาที่เป็นปัญหาต่อไป

  องค์กรเอดส์ทั่วโลก นำโดย UNAIDS จึงประกาศมาตรการ 90-90-90 ให้สำเร็จในปี 2020 คือ 90% ของผู้ติดเชื้อต้องทราบสถานะการติดเชื้อและระยะของโรค 90%ของผู้ที่ทราบว่าติดเชื้อต้องได้รับการรักษา และ 90% ของผู้ที่ได้รับการรักษาต้องสามารถกดไวรัสได้ ต้องอาศัยความร่วมมือมากๆของทุกๆประเทศ ผมเองจะคอยดูว่าสิ้นปี 2020 จะเป็นอย่างไร
   ท้ายสุดขอกล่าวถึงความก้าวหน้าขั้นต่อไปพอให้ตื่นเต้น คือการป้องกันไม่ให้ติดเชื้อและเป็นโรค การพัฒนาวัคซีนเอดส์ที่มีฐานในไทยยังได้ผลไม่ดีนัก 50-60% แต่การศึกษาล่าสุดทำในกลุ่มคนที่เสี่ยงที่สุดคือกลุ่มชายรักชาย คือ IPERGAY study เพราะยังพบอัตราการติดเชื้อและแพร่กระจายที่สูงมาก พบว่าการใช้ยา on-demand ด้วยยา tenofovir/emticirabine คือใช้เมื่อจะมีเพศสัมพันธ์ (คนกลุ่มนี้ยังไม่ติดเชื้อครับ) 2 เม็ดใน24ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ ตามด้วยอีก1เม็ดหลังมีเพศสัมพันธ์ ด้วยการป้องกันแบบนี้ลดอัตราการติดเชื้อได้ถึง 87% ก็เป็นนวัตกรรมการป้องกันเพื่อไม่ให้ติดเชื้อแบบใหม่ (ใส่ถุงยางง่ายกว่าไม๊น้า...)

  ก็จะเห็นวิธีการคิดอย่างเป็นระบบ วางแผนเพื่อป้องกันและผลักดันให้เกิดประสิทธิผลขององค์กรระดับโลก ไม่ได้ใช้อารมณ์และความรู้สึกเป็นใหญ่ เหมือนบางประเทศ

บาดแผลคนกัด

ความรู้เรื่องน้ำผึ้ง

ความรู้เรื่องน้ำผึ้ง

น้ำผึ้ง..เมนูยอดฮิตของยุคสมัย ผสมในทุกๆเมนูครับ ผมเองเคยคิดตั้งหลายทีว่าจะซื้อมากินดีไหมน้า......เลยลองค้นข้อมูลที่เชื่อถือได้มาประมวลข้อเท็จจริงมาสรุปและเล่าสู่กันฟังครับ

  น้ำผึ้ง เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีสารตั้งต้นคือเกสรดอกไม้ครับ ผ่านกระบวนการย่อยสลายทางเคมีของผึ้งออกมาเป็นน้ำผึ้ง ขี้ผึ้ง ( wax เอามาทำรัง ) น้ำผึ้งที่ได้จะมีโครงสร้างคล้ายๆ น้ำหวานครับ คือมีน้ำตาลกลูโคสและน้ำตาลฟรุกโตสครับ เป็นน้ำหวานธรรมชาติ หวานจัดกว่าน้ำตาลที่ปริมาณเท่าๆกัน เนื่องจากมีสัดส่วนที่เป็นน้ำผสมอยู่น้อยมาก ดัชนีน้ำภายในคือ 0.6 ซึ่งน้ำที่มีน้อยๆนี้ทำให้ ไม่ต้องใช้ปริมาณมากเท่าน้ำตาลแต่ก็หวานเท่าน้ำตาล แต่ถ้าคุณใส่เท่าๆกับน้ำตาลก็จะหวานมากกว่าได้พลังงานมากกว่า นะครับ ในคนที่ควบคุมน้ำหนักหรือเป็นเบาหวานอาจต้องระวังประเด็นนี้ด้วยนะครับ

  โดยทั่วไปน้ำผึ้งธรรมชาติหนึ่งช้อนชาจะให้พลังงาน 62-64 กิโลแคลอรี่ครับ หรือคิดเป็นหน่วยพลังงานได้ 1030 กิโลแคลอรี่ต่อหนึ่งหน่วยบริโภค 340 กรัม (หนึ่งถ้วย) เป็นคาร์โบไฮเดรต 279 กรัม ซึ่งก็คือน้ำตาลนั่นแหละครับถึง 278 กรัม ที่เหลือเป็นไฟเบอร์และแอนตี้ออกซิแดนท์และไม่มีไขมันนะครับ

  น้ำผึ้งจะมีดัชนีน้ำตาลต่ำกว่าน้ำตาล หมายความว่าเวลากินเข้าไปจะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นช้าๆ จึงอิ่มนานกว่าโดยที่พลังงานเท่าน้ำตาลกลูโคส เคยมีการศึกษาเปรียบเทียบทางการแพทย์เลยนะครับ (เป็น RCTs) ว่าลดไขมัน และน้ำตาลเพิ่มน้อยกว่ากลูโคส แต่ว่าถ้ากินมากระดับน้ำตาลในเลือดก็สูงตามกันนะครับ

   และประเด็นสำคัญคือว่าเนื่องจากน้ำผึ้งที่มีนั้นไม่ว่าจะน้ำผึ้งแท้หรือเทียม มาจากแหล่งกำเนิดที่ต่างกัน คุณค่าทางโภชนาการและความสามารถเชิงการแพทย์ของน้ำผึ้งก็จะไม่เท่ากัน แปรเปลี่ยนตามชนิดของผึ้ง สายพันธุ์ ชนิดของดอกไม้ที่ผึ้งไปเก็บเกสรมา สารเคมีทางการเกษตรในแต่ละที่ คงต้องดูแหล่งที่มาของน้ำผึ้งด้วยครับ

  น้ำผึ้งเป็นน้ำตาลเข้มข้นสูง แบคทีเรียโตยากครับ ในการศึกษาในหลอดทดลองพบว่าสามารถต้านการโตของแบคทีเรียดื้อยาที่เป็นปัญหาในวงการแพทย์ยุคปัจจุบันไม่ว่า MRSA หรือ VRE แต่คงต้องมาออกแบบการทดลองในคนก่อนครับ ดังนั้นน้ำผึ้งจึงไม่ค่อยเสียถ้าตั้งไว้หรือในบางที่ก็ใช้น้ำผึ้งถนอมอาหาร ในอดีตโบราณใช้น้ำผึ้งทารักษาแผลได้เพราะสาเหตุนี้นั่นเองครับ รักษาผิวและใบหน้าได้ครับ และตามธรรมชาติจะมีฟิล์มเคลือบเพื่อไม่ให้เกิด ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นมากเกินไป ก็จะเสียยากครับ และปริมาณน้ำที่เจือปนอยู่ในน้ำผึงนี่แหละครับที่เป็นตัวที่บ่งชี้คุณภาพน้ำผึ้ง ถ้ายิ่งมีน้ำเจือปนอยู่น้อยยิ่งมีคุณภาพสูง

   บางสถาบันในต่างประเทศลองเอามาใช้รักษาแพ้เกสรดอกไม้ เพราะน้ำผึ้งสกัดมาจากเกสรดอกไม้ ก็พบว่าน่าจะเกิดประโยชน์แต่คงต้องรอการศึกษายืนยันอีกครั้ง ส่วนโรคอื่นๆเช่น ไอ หวัด ท้องเสีย ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์นะครับ (จาก pubmed)

ในส่วนตัวแนะนำใช้แทนความความจากน้ำตาลครับแต่ไม่ควรกินหวานจัดเกินไปเดี๋ยวจะอ้วนและน้ำตาลในเลือดสูงครับ

อ้างอิงที่มา

- http://nutritiondata.self.com/facts/sweets/5568/2

- J Med Food. 2004 Spring;7(1):100-7

- International Journal of Food Sciences and Nutrition

Volume 60, Issue 7, 2009

- Asian Pac J Trop Biomed. 2011 Apr; 1(2): 154–160.

- Clin Infect Dis. (2008) 46 (11): 1677-1682.

- http://www.mayoclinic.org/drugs-

supplements/honey/evidence/hrb-20059618

น้ำผึ้ง..เมนูยอดฮิตของยุคสมัย ผสมในทุกๆเมนูครับ ผมเองเคยคิดตั้งหลายทีว่าจะซื้อมากินดีไหมน้า......เลยลองค้นข้อมูลที่เชื่อถือได้มาประมวลข้อเท็จจริงมาสรุปและเล่าสู่กันฟังครับ

  น้ำผึ้ง เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีสารตั้งต้นคือเกสรดอกไม้ครับ ผ่านกระบวนการย่อยสลายทางเคมีของผึ้งออกมาเป็นน้ำผึ้ง ขี้ผึ้ง ( wax เอามาทำรัง ) น้ำผึ้งที่ได้จะมีโครงสร้างคล้ายๆ น้ำหวานครับ คือมีน้ำตาลกลูโคสและน้ำตาลฟรุกโตสครับ เป็นน้ำหวานธรรมชาติ หวานจัดกว่าน้ำตาลที่ปริมาณเท่าๆกัน เนื่องจากมีสัดส่วนที่เป็นน้ำผสมอยู่น้อยมาก ดัชนีน้ำภายในคือ 0.6 ซึ่งน้ำที่มีน้อยๆนี้ทำให้ ไม่ต้องใช้ปริมาณมากเท่าน้ำตาลแต่ก็หวานเท่าน้ำตาล แต่ถ้าคุณใส่เท่าๆกับน้ำตาลก็จะหวานมากกว่าได้พลังงานมากกว่า นะครับ ในคนที่ควบคุมน้ำหนักหรือเป็นเบาหวานอาจต้องระวังประเด็นนี้ด้วยนะครับ
  โดยทั่วไปน้ำผึ้งธรรมชาติหนึ่งช้อนชาจะให้พลังงาน 62-64 กิโลแคลอรี่ครับ หรือคิดเป็นหน่วยพลังงานได้ 1030 กิโลแคลอรี่ต่อหนึ่งหน่วยบริโภค 340 กรัม (หนึ่งถ้วย) เป็นคาร์โบไฮเดรต 279 กรัม ซึ่งก็คือน้ำตาลนั่นแหละครับถึง 278 กรัม ที่เหลือเป็นไฟเบอร์และแอนตี้ออกซิแดนท์และไม่มีไขมันนะครับ

  น้ำผึ้งจะมีดัชนีน้ำตาลต่ำกว่าน้ำตาล หมายความว่าเวลากินเข้าไปจะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นช้าๆ จึงอิ่มนานกว่าโดยที่พลังงานเท่าน้ำตาลกลูโคส เคยมีการศึกษาเปรียบเทียบทางการแพทย์เลยนะครับ (เป็น RCTs) ว่าลดไขมัน และน้ำตาลเพิ่มน้อยกว่ากลูโคส แต่ว่าถ้ากินมากระดับน้ำตาลในเลือดก็สูงตามกันนะครับ
   และประเด็นสำคัญคือว่าเนื่องจากน้ำผึ้งที่มีนั้นไม่ว่าจะน้ำผึ้งแท้หรือเทียม มาจากแหล่งกำเนิดที่ต่างกัน คุณค่าทางโภชนาการและความสามารถเชิงการแพทย์ของน้ำผึ้งก็จะไม่เท่ากัน แปรเปลี่ยนตามชนิดของผึ้ง สายพันธุ์ ชนิดของดอกไม้ที่ผึ้งไปเก็บเกสรมา สารเคมีทางการเกษตรในแต่ละที่ คงต้องดูแหล่งที่มาของน้ำผึ้งด้วยครับ

  น้ำผึ้งเป็นน้ำตาลเข้มข้นสูง แบคทีเรียโตยากครับ ในการศึกษาในหลอดทดลองพบว่าสามารถต้านการโตของแบคทีเรียดื้อยาที่เป็นปัญหาในวงการแพทย์ยุคปัจจุบันไม่ว่า MRSA หรือ VRE แต่คงต้องมาออกแบบการทดลองในคนก่อนครับ ดังนั้นน้ำผึ้งจึงไม่ค่อยเสียถ้าตั้งไว้หรือในบางที่ก็ใช้น้ำผึ้งถนอมอาหาร ในอดีตโบราณใช้น้ำผึ้งทารักษาแผลได้เพราะสาเหตุนี้นั่นเองครับ รักษาผิวและใบหน้าได้ครับ และตามธรรมชาติจะมีฟิล์มเคลือบเพื่อไม่ให้เกิด ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นมากเกินไป ก็จะเสียยากครับ และปริมาณน้ำที่เจือปนอยู่ในน้ำผึงนี่แหละครับที่เป็นตัวที่บ่งชี้คุณภาพน้ำผึ้ง ถ้ายิ่งมีน้ำเจือปนอยู่น้อยยิ่งมีคุณภาพสูง
   บางสถาบันในต่างประเทศลองเอามาใช้รักษาแพ้เกสรดอกไม้ เพราะน้ำผึ้งสกัดมาจากเกสรดอกไม้ ก็พบว่าน่าจะเกิดประโยชน์แต่คงต้องรอการศึกษายืนยันอีกครั้ง ส่วนโรคอื่นๆเช่น ไอ หวัด ท้องเสีย ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์นะครับ (จาก pubmed)
ในส่วนตัวแนะนำใช้แทนความความจากน้ำตาลครับแต่ไม่ควรกินหวานจัดเกินไปเดี๋ยวจะอ้วนและน้ำตาลในเลือดสูงครับ

อ้างอิงที่มา
- http://nutritiondata.self.com/facts/sweets/5568/2
- J Med Food. 2004 Spring;7(1):100-7
- International Journal of Food Sciences and Nutrition
Volume 60, Issue 7, 2009
- Asian Pac J Trop Biomed. 2011 Apr; 1(2): 154–160.
- Clin Infect Dis. (2008) 46 (11): 1677-1682.
- http://www.mayoclinic.org/drugs-
supplements/honey/evidence/hrb-20059618