Beers Criteria 2023 การใช้ยาและการรักษาในผู้สูงวัย

 Beers Criteria 2023

คือข้อกำหนดจากหลักฐานทางการแพทย์และความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ โดย American Society of Geriatrics เกี่ยวกับการใช้ยาและการรักษาในผู้สูงวัย ว่าอะไรใช้ได้ ใช้ไม่ได้ ควรระวัง ตามสภาพร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไปของผู้สูงวัย การใช้ยาขนาดที่คุ้นชินอาจไม่เหมาะสมเสียแล้วเมื่อเวลาเปลี่ยน

คำแนะนำมีเยอะมาก แถมไปดาวน์โหลดอ่านฟรีด้วยนะ ใส่คำค้น Beers Criteria 2023 ในเสิร์ชเอนจิ้นใดก็ได้ครับ ผมคัดมาแต่คำแนะนำระดับ strong recommendation คือ ทำตามนี้เถอะ และ High Quality of evidence เท่านั้น

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/.../jgs.18372

ที่สำคัญคำแนะนำคือแนวทางตามศาสตร์ที่มี ส่วนการใช้จริงคือศิลปะที่ต้องอาศัยหลายปัจจัยมาประกอบ การไม่ทำตามคำแนะนำ ไม่ได้หมายความว่าเลวร้ายเสมอไป และแม้ทำตามเคร่งครัด ผลลัพธ์ก็อาจไม่ได้เป็นตามที่คิดเสนอไป

1. การใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค … ไม่แนะนำให้เริ่มในผู้ป่วยรายใหม่ และแนะนำให้หยุดยาในผู้ป่วยที่ใช้อยู่หากไม่จำเป็นจริง ๆ หรือเสี่ยงเลือดออก

2. ไม่ควรเริ่มใช้ยา warfarin ในกรณีป้องกันอัมพาตของหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF ยกเว้นว่ามีข้อห้ามการใช้ direct oral anticoagulant (ที่แนวทางแนะนำให้เริ่มยาตัวอื่นก่อน rivaroxaban เพราะเจอเลือดออกมากกว่าตัวอื่นเล็กน้อย)

3. การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง เช่ยากันชัก ยาซึมเศร้า ยาจิตเวช โดยใช้ ยาตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไปโดยยังควบคุมไม่ได้ แนะนำให้พยายามใช้วิธีอื่นร่วมและทบทวนยาเพื่อลดปริมาณการใช้ยาลง เนื่องจากให้ยามากเกินจะมีโอกาสเกิดความดันต่ำและหกล้มได้

4. ถ้ามีภาวะหัวใจล้มเหลว ควรหลีกเลี่ยงการใข้ยาเบาหวาน thaizolidinediones (pioglitazone) และยาควบคุมการเต้นหัวใจ dronenalone เพราะอาจทำให้หัวใจล้มเหลวแย่ลง

5. ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดการเป็นลม (syncope) ไม่แน่นำใช้ยากลุ่ม choline esterase inhibitors เช่น donepezil rivastigmine (ใช้รักษาสมองเสื่อม อัลไซเมอร์) เพราะอาจมีหัวใจเต้นช้าและเป็นลมได้ง่าย

6. ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดการเป็นลม (syncope) ไม่แนะนำใช้ยากลุ่ม tricyclic antidepressant เช่น amitriptyline imipramine (ใช้รักษาซึมเศร้า ปวดเรื้อรัง บางคนมาใช้แก้นอนไม่หลับ) เพราะอาจมีหัวใจเต้นช้าและเป็นลมได้ง่าย

7. สุภาพสตรีสูงวัยที่มีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ไม่แนะนำใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในการรักษา

8. ยาสารพัดชนิด (เยอะมาก) ควรต้องคิดถึงการปรับยาตามการกรองของไต (GFR) เสมอ โดยทั้งหมดมีหลักฐานระดับ strong แต่คำแนะนำเป็นระดับ moderate คือ ควรปรับยาตามการทำงานของไตเสมอถ้าไม่มีข้อห้าม และอาจใช้ยาที่ปลอดภัยกว่าได้ถ้ามีและใช้ทดแทนได้

ผลจากยา หน้ามืดใกล้เป็นลมตอนลุกนั่ง

 วันนี้เจอผู้ป่วยหน้ามืดใกล้เป็นลมตอนลุกนั่ง (โพสต์นี้เขียนไว้หลายวันแล้ว แต่ยังไม่ได้เผยแพร่ ขอลง Beers Criteria ก่อน)

เมื่อตรวจยาที่ใช้

1. lorazepam จาก รพ. ผู้ป่วยบอกว่าใช้เวลานอนไม่หลับ แต่กินทุกวัน

2. diazepam จากคลินิก กินเวลานอนไม่หลับอีกเช่นกัน ผู้ป่วยบอกว่ากินยา รพ. แล้วไม่หลับ

3. chlorpheniramine อันนี้ผู้ป่วยซื้อเอง บอกว่ากินยาแก้แพ้แล้วง่วง

4. ยา doxazocin ยารักษาต่อมลูกหมาก อันนี้กินประจำ ยาตัวนี้ก็ทำให้ความดันโลหิตลดลงขณะเปลี่ยนท่า

5. ยาเม็ดรวมแก้หวัด ลดไข้ ผู้ป่วยมีอาการน้ำมูกใสมาสามวัน ซื้อเอง ในนั้นมีตัวยา chlorpheniramine ด้วย

เอาล่ะ เหตุที่ทำให้หน้ามืดก็หาต่อไป แต่การใช้ยาแบบนี้ มันทำให้เกิดผลข้างเคียงหน้ามืดความดันต่ำเวลาลุกยืน และซ้ำกันหลายตัว จึงเกิดเหตุการณ์นี้

การเพิ่มขนาดยา อย่าลืมโทษที่เพิ่มขึ้นด้วย

การกินยาหลายชนิด แม้ชื่อต่างกัน แต่เป็นกลุ่มดียวกัน จะมีผลเสียเพิ่มมากขึ้นได้

ดีที่คนไข้พกยามาให้ตรวจ และสาเหตุการนอนไม่หลับของเขา คือ ต่อมลูกหมากโต จนทำให้ปัสสาวะบ่อยจนรบกวนการนอนหลับ จึงต้องแก้ปัญหาที่สาเหตุ ไม่ใช่ให้ยาช่วยให้หลับ

The Framingham Heart Study

 The Framingham Heart Study

ผลพวงจากอุบัติการณ์โรคที่เพิ่มขึ้นทุกปี การถึงแก่อสัญกรรมของ FDR จากโรคหลอดเลือดสมอง การผ่านพระราชบัญญัติโรคหัวใจแห่งชาติ ทางสถาบัน National Heart Institute ที่รวบรวมยอดมนุษย์ด้านสรีรวิทยาโรคหลอดเลือด ทีมแพทย์ที่รักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด มือดีที่สุดของอเมริกาและที่อพยพมาจากยุโรป จึงเริ่มมีแนวคิดการศึกษาโรคแบบสมบูรณ์แบบ ติดตามปัจจัยเสี่ยงแต่ละคน การดำเนินชีวิต ในกลุ่มคนต่อเนื่องในระยะยาว เพื่อหาสาเหตุว่าอะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค อะไรที่จัดการได้ และจัดการแล้วโรคจะดีขึ้นไหม

คณะกรรมการชุดแรกของโครงการศึกษาโรคหัวในนี้ กำลังคิดว่าจะเลือกสถานที่ไหน เมืองไหนที่เป็นตัวแทนของประชาชนอเมริกา เพื่อศึกษาการก่อนโรค ตัวเลือกที่มีการนำเสนอในเวลานั้นมีสองเมือง คือ เมืองฟรามิงแฮม รัฐแมสซาซูเสตต์ และเมืองเพ้นสวิลล์ มลรัฐเคนตั๊กกี้ ด้วยสาเหตุที่สองเมืองนี้ เป็นเมืองที่มีประชากรกลุ่มคนขาวเหมือนกัน เพื่อตัดความหลากหลายของเชื้อชาติ มีการเคลื่อนย้ายประชากรค่อนข้างต่ำ ประชากรและการเมืองมีเสถียรภาพ เหมาะสมกับการศึกษาในระยะยาว

และสุดท้ายก็ได้เมืองฟรามิงแฮม เพราะประชาชนที่นั่นให้ความร่วมมือที่จะติดตาม ให้ข้อมูล ไม่ใช่แค่รุ่นที่ทำการศึกษา แต่ต่อเนื่องไปถึงรุ่นลูกหลาน และอีกประการคือ เมืองฟรามิงแฮม อยู่ใกล้กับสถาบันโรคหัวใจแห่งชาติ ที่มีเหล่าผู้เชี่ยวชาญมารวมตัวทำงานกันอยู่แล้ว (ที่โรงเรียนแพทย์ฮาร์วาร์ด)

11 ตุลาคม 1948 การเก็บข้อมูลชุดแรกของการศึกษาฟรามิงแฮม ก็เกิดขึ้น โดยนักวิจัยชุดแรกตั้งเป้าจะทำข้อมูลระยะยาวถึง 67 ปี โดยประเมินรายปีและให้ข้อมูลการวิจัยออกมาตลอด การศึกษาฟรามิงแฮมชุดแรกมีคนเข้าร่วม 5209 ราย อายุ 28-62 ปี และวัดผลการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ที่นี่เราได้พบว่า ความอ้วน ความดันโลหิต โคเลสเตอรอลในเลือด และบุหรี่ คือปัจจัยสำคัญในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และในผู้เข้าร่วมการศึกษาชุดแรกมีหลายคนที่เป็นครอบครัวของคณะทำงาน

หลังจากเวลาผ่านไป ก็ได้เห็นการเปลี่ยนแปลงของโรคชัดเจนขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ข้อมูลเรื่องของอาหาร การออกกำลังกาย การใช้ยา ก็เริ่มบอกว่ามีผลต่อการรักษา ด้วยความที่การเก็บข้อมูลของการศึกษาออกแบบมาดีมาก จึงสามารถหยิบข้อมูลใด ๆ มาวิเคราะห์ได้โดยง่าย มีการเก็บข้อมูลเป็นระยะ เพราะเมืองฟรามิงแฮมก็อยู่ใกล้ ๆ National Heart Institute หรือปัจจุบันคือ National Heart Blood and Lung Institute (NHBLI) ที่แม้จะเปลี่ยนผู้อำนวยการโครงการหลายคน แต่วัตถุประสงค์และการดำเนินการไม่มีเปลี่ยนแปลงจากเดิม

การเก็บข้อมูลของกลุ่มตัวอย่างใน Framingham Heart Study ไม่ได้จบเพียง 5 ปีหรือ 10 ปี การศึกษาความเสี่ยงเพื่อลดโรคหัวใจนี้ยังเก็บข้อมูลต่อเนื่องไปถึงรุ่นลูก (offspring cohort) รุ่นที่หนึ่งและรุ่นที่สอง

ทำให้เราได้เห็นการเปลี่ยนแปลงและปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจที่ชัดเจน เช่น ระยะเวลาที่จะเกิดโรค ความเสี่ยงที่สัมพันธ์กับพันธุกรรม ผลจากการรักษาต่อรุ่นถัดไป และยังขยายขอบข่ายการเก็บข้อมูลออกไปถึงโรคอื่น ๆ เช่นเบาหวาน โรคไต และลงลึกในข้อมูลเช่น มีการเก็บตัวอย่างเลือดถึงรหัสพันธุกรรม และสามารถเอาเลือดที่เก็บจากรุ่นก่อน ๆ มาวิเคราะห์เพิ่มได้อีก ทำให้เรามีข้อมูลความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ และสามารถจัดการความเสี่ยงนั้นได้ดี จนอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจลดลงมาก ตัวอย่างความเสี่ยงที่จัดการได้จากการศึกษานี้คือ การจัดการโคเลสเตอรอลและ LDL

นอกจากสหรัฐอเมริกาแล้ว ประเทศทั่วโลกยังได้ประโยชน์และความคิดแนวปฏิบัติการการศึกษาจากฟรามิงแฮมนี้ ตัวอย่างที่ชัดคือ Framingham Risk Score ที่ผลิตออกมาครั้งแรกในปี 1998 ระบบคะแนนที่คำนวณความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจใน 10 ปี ได้ค่อนข้างแม่นยำ และเอามาจัดกลุ่มความเสี่ยงและดูแลรักษาคนไข้ได้ดี

ในประเทศไทยเราก็มีการศึกษาลักษณะนี้เช่นกัน คือ การเก็บข้อมูลความเสี่ยงในคนไทย ในกลุ่มคนที่ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงถิ่นที่อยู่และการใช้ชีวิตมากนัก และยินยอมพร้อมใจในการเก็บข้อมูลมาตลอด คือ การเก็บข้อมูลเพื่อประเมินความเสี่ยงการเกดโรคหัวใจและหลอดเลือดในพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิต โดยคณะแพทยศาสตร์ รพ. รามาธิบดี เรียกว่า EGAT study และพัฒนาข้อมูลมาเป็น RAMA EGAT score ที่ต่อมาพัฒนาออกมาเป็น Thai CV Risk Score คำนวณความเสี่ยงโรคหัวใจในคนไทยในระยะเวลา 10 ปี

ปัจจุบันนี้ Framingham Heart Study ก็ยังดำเนินการศึกษาอยู่ ลงลึกไปถึงระดับยีน จัดทำระบบ big data และมีการทดสอบการใช้ artificial intelligence เพื่อพัฒนาการตรวจรักษาโรคหัวใจและลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่ทำได้สำเร็จแล้วในอดีต และจะทำต่อไปในอนาคต

การตัดสินใจของประธานาธิบดีแฮร์รี่ เอส ทรูแมน และเรื่องราวความเสี่ยงของท่านประธานาธิบดี แฟรงคลิน เดอลาโน รูสเวลต์ ทำให้โลกนี่เปลี่ยนไปจริง ๆ

แฟรงคลิน เดอลาโน รูสเวลต์ กับโรคความดันโลหิตสูง

 เมื่อชีวิต ต่อ อีกหลายชีวิต

ย้อนกลับไปในปี 1932 ประเทศสหรัฐอเมริกามีความเจริญรุ่งเรืองเกือบถึงขีดสุดของโลก ด้วยความที่ไม่บอบช้ำจากมหาสงครามโลกครั้งที่ 1 และมีนักคิดนักวิชาการจากยุโรปย้ายมาตั้งถิ่นฐานที่นี่ รวมทั้งนักวิทยาศาสตร์ชาวยิวหลายคนที่ลี้ภัยมา ทางการเมือง เศรษฐกิจ อุตสาหกรรม ถือว่าเจริญก้าวหน้า แต่การแพทย์ยังกระเตาะกระแตะ กระเตาะกระแตะแค่ไหน นั่นคือที่มาของเรื่องนี้

ผู้สมัครเข้าชิงตำแหน่งประธานาธิบดีสหรัฐในปี 1933 แฟรงคลิน เดอลาโน รูสเวลต์ พร้อมจะนำพาประเทศฝ่าภัยความตึงเครียดของโลกและได้รับเลือกตั้งในดำรงตำแหน่งประธานาธิบดีสหรัฐ ด้วยตัวเลขความดันโลหิต 140/100 และคำยืนยันจากแพทย์ประจำตัว นายพลรอสส์ แมคอินไทร์ ว่าท่านประธานาธิบดีปรกติดี (สมัยก่อนตัวเลขความดันโลหิตสูงคือ 180/110 ปรับลดลงมาที่ 160/100 ในช่วงหลังสงคราม และปรับมาเป็น 140/90 ในปัจจุบัน)

ยุคนั้นประชากรสหรัฐอเมริกาเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงมาก สูงแค่ไหน ก็ 50% ของผู้เสียชีวิตนั่นแหละครับ แม้จะมียารักษา แม้จะมีการผ่าตัด แต่ทำไมอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจยังสูงขนาดนั้น ก็มีคุณหมอหลายคนจากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดเริ่มเปรย ๆ แล้วว่าน่าจะเกิดจากความดันโลหิต ที่สูงเกินไป (เกณฑ์มันสูงด้วยแหละครับ) แต่ยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพราะประเทศทุ่มเททรัพยากรให้กับ…สงครามโลกครั้งที่สอง

วันเวลาของสงครามโลกผ่านไป ท่านประธานาธิบดีรูสเวลต์ทำงานหนักขึ้นไปพร้อมกับตัวเลขความดันโลหิตที่สูงมากขึ้นเรื่อย ๆ บางครั้งพุ่งไปที่ 188/105 โดยที่ทีมแพทย์ประจำตัวก็บอกว่าท่านปรกติดี

จนเมื่อมีคนหนึ่งมาบอกว่าท่านประธานาธิบดีน่าจะป่วยหนักเลยนะ ทำให้แนวคิดว่าประธานาธิบดีดู 'แข็งแรง' ที่ตัวเลขความดันสูงลิบ เปลี่ยนแปลงไป

คนนั้นคือ ท่านนายกรัฐมนตรีอังกฤษ วินสตัน เชอร์ชิล ซึ่งป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเหมือนกัน

ในปี 1944 ก่อนจะถึงการประชุมลับสุดยอดของการยกพลขึ้นบกของกองทัพสัมพันธมิตรที่ชายหาดโอมาฮา แคว้นนอร์มังดี ประเทศฝรั่งเศส ท่านประธานาธิบดีก็ล้มป่วย

ผลการตรวจออกมาว่าท่านประธานาธิบดีป่วยเป็นโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ท่านประธานาธิบดีเปลี่ยนทีมแพทย์ประจำตัวรักษาโรคหัวใจล้มเหลวจนดีขึ้นและพยายามจะลดความดันลง แต่มันสายเกินไป การลดความดันโลหิตตอนนี้อาจไม่ลดอัตราเสียชีวิตมากนัก ความเสียหายมันเกิดขึ้นแล้ว แถมยาในยุคนั้นก็ลดความดันได้ไม่ดี

ตลอดปี 1945 อาการป่วยของท่านกระเสาะกระแสะเรื่อยมา และในการเข้าร่วมการประชุมสุดยอดที่ยัลต้า แคว้นไครเมียของรัสเซีย เพื่อวางแผนการจัดระเบียบยุโรปที่จะเกิดหลังจากพิชิตนาซีเยอรมันได้

ที่นั่น วินสตัน เชอร์ชิลกล่าวชัดเจนว่า ท่านประธานาธิบดีรูสเวลต์ดูทรุดโทรมมาก และมีบันทึกตัวเลขความดันโลหิตตอนนั้นถึง 240/130 แถมยังเสนอให้ทีมแพทย์จากอังกฤษเข้าดูแลท่านประธานาธิบดีอีกด้วย

แต่อีกสองเดือนหลังจากนั้น ท่านประธานาธิบดีก็ถึงแก่อสัญกรรมด้วยโรคเลือดออกในสมอง ที่ตัวเลขความดันโลหิต 300/190

ท่านประธานาธิบดีสหรัฐ แฟรงค์ เดอลาโน รูสเวลต์ ก็ไม่รอดโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต 50% ของพลเมืองอเมริกัน เชื่อว่าการถึงแก่อสัญกรรมของ FDR ได้จุดประกายบางอย่าง

ในช่วงบั้นปลายชีวิต ท่านประธานาธิบดีรูสเวลต์ได้เริ่มเล็งเห็นความสำคัญของปัญหานี้ และก่อตั้ง National Institute of Health ขึ้นที่รัฐแมรี่แลนด์ เพื่อจัดการปัญหาโรคหัวใจที่คุกคามประเทศนี้ แต่การดำเนินการไม่ก้าวหน้า

จนในปี 1948 หลังสงครามโลกเสร็จสิ้น ประเทศอเมริกาก้าวมาเป็นผู้นำโลก แน่นอนจะปล่อยให้ภัยคุกคามทางหัวใจและหลอดเลือดกัดกร่อนประเทศไม่ได้ ผลงานที่ค้างคาของ FDR และการถึงแก่อสัญกรรมของประธานาธิบดี FDR ได้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางการแพทย์ที่ยิ่งใหญ่ของอเมริกาและของโลก

ท่านประธานาธิบดีแฮรี่ เอส ทรูแมน ที่มาดำรงตำแหน่งต่อจาก FDR ได้เสนอกฎหมาย National Heart Act พระราชบัญญัติโรคหัวใจแห่งชาติ แก่รัฐสภาเพื่อจัดการโรคหัวใจอย่างจริงจัง ครั้งนั้นสภาคองเกรสให้การอนุมัติพระราชบัญญัตินี้ และแน่นอนมาพร้อมงบประมาณมากมาย

ส่งผลให้มีการก่อตั้ง National Heart Institute ที่ปัจจุบันคือ National Heart Blood and Lung Institute พร้อมกับเงินทุนการศึกษาวิจัยระบาดวิทยาการเกิดโรคนี้อย่างจริงจัง 500,000 ดอลล่าร์สหรัฐ และนี่คือต้นกำเนิดของ โครงการศึกษาวิจัยโรคหัวใจที่ยิ่งใหญ่ที่สุดเท่าที่ผ่านมา "Framingham Heart Study"

See insights and ads

Boost post

All reactions:

156156

Harvard T.H.Chan School of Public Health

 แรกเริ่มเดิมที่ สมเด็จพระราชบิดา ได้สำเร็จการศึกษาวิชาการทหารเรือจากประเทศเยอรมนีและกลับมารับราชการกองทัพได้สักพัก แต่ก็มีอุปสรรคด้านการทำงานและไม่ลงรอยกับข้าราชการชั้นผู้ใหญ่หลายคน ทำให้ กรมพระยาชัยนาทนเรนทร (บุตรบุญธรรมของพระองค์เจ้าสว่างวัฒนา พระมารดาของสมเด็จพระราชบิดา) ได้ชักชวนมาดูงานที่ รพ.ศิริราช พระองค์เห็นคนเจ็บมากมายและผู้คนล้มตายในโรงพยาบาลอย่างน่าอเน็จอนาถ เพราะตอนนั้นโรคระบาดเยอะและกำลังสาธารณสุขของเราน้อยมาก ท่านจึงตัดสินใจไปเรียนต่อด้านสาธารณสุขที่ Harvard School of Public Health

วันนี้เราจะมารู้จัก Harvard School of Public Health

โรงเรียนนี้ก่อตั้งในปี 1913 โดยตอนแรกเป็นความร่วมมือของ Harvard และ MIT (สถาบันเทคโนโลยีแห่งแมสซาซูเสตต์ อันโด่งดังนั่นแหละ) เพื่อผลิตบุคลากรทางสาธารณสุขออกมาทำงาน ในยุคนั้นนี่คือแห่งแรก เป็นต้นตำรับการสาธารณสุขของอเมริกา

ตอนนั้นความรู้ทางสาธารณสุขเฟื่องฟูมาก การรบกับกาฬโรคในยุโรป การกำจัดไทฟอยด์ในเอเชียไมเนอร์ การจัดการสาธารณสุขของคุณฟลอเรนซ์ ไนติงเกล จากสงครามไครเมีย เช่นเดียวกับฟากฝั่งอเมริกาที่มีการจัดตั้งวิทยาลัยสาธารณสุขแห่งนี้ขึ้นมา

วิทยาลัยนี้แยกตัวออกจาก MIT ในปี 1964 และสอนนักเรียนเรื่อยมาแต่แล้วในช่วงปี 1970 มีนักเรียนจากฮ่องกงคนหนึ่งมาเรียนที่นี่ Gerald Chan และเขาจะเปลี่ยนโฉมหน้าวิทยาลัยแห่งนี้ในอนาคต

Gerald Chan เป็นบุตรของนายธนาคารและอสังหาริมทรัพย์ชาวจีน ที่ลี้ภัยมาอยู่มี่ฮ่องกง (ตอนนั้นเป็นเขตการปกครองของอังกฤษ) คุณเจอรัลด์ได้เรียนในโรงเรียนที่ดีพอควรจากฐานะทางบ้าน ทำให้มีความคิดความอ่านดีกว่าคนอื่น ๆ ในยุคปี 1950 ที่จีนอยู่ในสภาพย่ำแย่จากการรบกันเองระหว่างจีนชาตินิยมกับคอมมิวนิสต์ เจอรัลด์ได้เห็นบางสิ่งบางอย่างในครอบครัว

อย่างแรกคือจะมีเพื่อนของพ่อเขามากมาย มายืมเงินพ่อของเขาไปส่งลูกเรียน ซึ่งพ่อเขาจะยินดีช่วยเหลือ แถมยังพาไปหาเงินทุนเพิ่มและติดต่อที่เรียนให้ด้วย ทำอย่างขมีขมันอีกต่างหาก เพราะพ่อของเขาก็อยากเรียนแต่ไปไม่ถึงฝันเพราะต้องออกมาทำงานและสภาพสังคมช่วงที่หนีมาฮ่องกงใหม่ ๆ มันไม่เอื้ออำนวย

อย่างที่สองแม่ของเจอรัลด์เป็นพยาบาล ที่ตอนนั้นเป็นอาชีพขาดแคลนมากในฮ่องกง แม่ของเขาต้องช่วยฉีดวัคซีนอหิวาต์ในช่วงระบาด โดยต้องตั้งศูนย์ฉีดในครัวบ้านเขาเอง เพราะต้องต้มหลอดฉีดยาและเข็มฉีด (สมัยนั้นไม่มีเข็มใช้แล้วทิ้ง) ที่แสนจะขาดอนามัยที่ดี แต่จะทำอย่างไร

เจอรัลด์จึงตั้งใจเรียนสาธารณสุข โดยเลือกไปสอบเรียนต่อที่ Harvard School of Public Health นี่แหละครับ ที่ไม่ได้ง่ายและยังต้องใช้เงินมากอีกด้วย เจอรัลด์ได้เรียนและขอทุน เพื่อหวังจะยืนด้วยตัวเอง ไม่ต้องขอเงินพ่อ ..และเจอรัลด์ก็ได้ทุนจนจบการศึกษา ที่ถือเป็นเกียรติกับตระกูลเขามาก ครั้งนั้นคุณพ่อของเขาเดินทางมาแสดงความยินดีด้วย

สิ่งที่คุณพ่อของเจอรัลด์มาเห็นคือความเจริญอย่างมากของโรงเรียน ทำให้พ่อของเขาภูมิใจในตัวลูกชายมาก แต่ในมุมมองของความสำเร็จของลูกชายที่ได้รับทุน ทั้ง ๆ ที่ตอนนั้นฐานะของเขาดีพอที่จะจ่ายค่าเรียนในลูกได้ เขามองว่าในขณะที่เจอรัลด์ได้ทุน จะมีอีกหนึ่งคนที่เขาไม่ได้ทุนและอดเรียนต่อ ทั้ง ๆ ที่คนนั้นไม่ได้ด้อยไปกว่าลูกชายเขาเลย เพียงแต่ทุนมีเพียงหนึ่งเดียวเท่านั้น ช่างน่าเสียดาย

หลังจากพ่อเขาเสียไป เจตนารมย์ของพ่อตกมาถึงรุ่นลูก เจอรัลด์ และรอนนี่ ซึ่งทั้งคู่ประสบความสำเร็จในทางวิชาชีพ โดยเฉพาะรอนนี่ ที่จับการพัฒนาอสังหาริมทรัพย์ในฮ่องกงจนมีฐานะ เขาทั้งคู่ตั้งมูลนิธิ Morningside Foundation ที่ให้ทุนและสนับสนุนการศึกษาตามเจตนารมย์ของคุณพ่อ ได้ให้ทุนพัฒนากับหลายสถาบันการศึกษา

ในปี 2014 เจอรัลด์และมูลนิธิ ได้มอบทุนจำนวน 350 ล้านดอลล่าร์สหรัฐ (พันกว่าล้านบาท) ให้กับ Harvard School of Public Health จนทำให้สถาบันมีความก้าวหน้า โดดขึ้นมาเป็นอันดับหนึ่งของโลกในสาขาวิชานี้ และทางสถาบันได้เปลี่ยนชื่อตามเจตนารมย์ของการให้ทุนการศึกษา แบบอย่างจากคุณพ่อของเจอรัลด์ว่า Harvard T.H.Chan School of Public Health ตามชื่อของ Chan Tseng-hsi คุณพ่อของ เจอรัลด์และรอนนี่ ชาน นั่นเอง

สุดท้ายก็ขอฝากคำสอนของสมเด็จพระราชบิดา ซึ่งมีหลายข้อมาก ดีทุกข้อ แต่ที่ผมถือสูงสุดและยึดมั่นปฏิบัติมาตลอด เป็นแรงใจสำคัญมากในวันที่เริ่มทำเพจนี้วันแรก ก็เพราะประโยคนี้ครับ

"True Success is not in the learning, but in its application to the benefit of mankind"

"ความสำเร็จที่แท้จริงอยู่ที่การนำความรู้ไปประยุกต์ใช้ เพื่อประโยชน์สุขแก่มวลมนุษยชาติ"

น้ำกระท่อม พิษต่อตับ

 น้ำกระท่อม รักษาโรคตับไม่ได้นะ

ฝากถึงคนที่กินน้ำท่อม และคนขายที่ให้ข้อมูลว่ากินน้ำกระท่อม แล้วรักษาโรคตับ ว่ามันไม่จริง

ข้อเท็จจริงคือ มันมีพิษต่อตับครับ !!!

นอกจากพิษต่อตับ (ขึ้นกับแต่ละบุคคลและปริมาณ) ยังมีเรื่องท้องผูก และอาจทำให้อาการลมชักรุนแรงขึ้นได้ด้วย

เรื่องจริงที่น่าเศร้า : การคัดกรองมะเร็งลำไส้กับสารบ่งชี้มะเร็ง

 เรื่องจริงที่น่าเศร้า : การคัดกรองมะเร็งลำไส้กับสารบ่งชี้มะเร็ง

เรื่องราวที่เกิด : สุภาพบุรุษอายุ 67 ปีมาปรึกษาเรื่อง ผลเลือด CEA

คุณพี่ท่านนี้เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ตามโครงการของ รพ.สต. ด้วยวิธีการตรวจหาเลือดมนุษย์ในอุจจาระ พบว่า ตรวจเจอเลือดในอุจจาระทั้งสองครั้ง จึงได้รับการส่งตัวเพื่อสืบค้นต่อไป

ที่ รพ.แรก ได้รับการตรวจก่อนการส่องกล้อง พบว่าค่าครีอะตีนีนสูงเล็กน้อย (ค่านี้ใช้ประเมินการกรองของไต) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ โดยได้รับแจ้งว่า เป็นโรคหัวใจขาดเลือด (ผู้ป่วยปกติดีมากมาตลอด) และแจ้งว่า คงไม่สามารถส่องกล้องได้ จบ ไม่มีนัดใด ๆ อีก

รพ.ที่สอง ผู้ป่วยไปเล่าเหตุการณ์ที่ผ่านมา จึงได้รับคำแนะนำว่า ไม่ต้องตรวจส่องกล้องก็ได้ ให้ตรวจเลือดสารบ่งชี้มะเร็งก็พอ และพอผล CEA ออกมา ก็บอกว่า ผลการตรวจผ่าน ไม่เป็นมะเร็ง

เรื่องราวก็มาถึงลุงหมอในฐานะท้าวมาลีวราช คนไข้ถามว่า ตกลงอย่างไรดี

สิ่งที่ควรเป็น : เมื่อได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการตรวจหาเลือดมนุษย์ในอุจจาระ เป็นผลบวก หรือจะเพิ่มความแม่นยำด้วยการตรวจสองครั้ง ก็มีหลักฐานยืนยัน สิ่งที่ควรทำต่อไป คือ ซักประวัติอาการ ความเสี่ยง ประวัติครอบครัว ประเมินโอกาสการเกิดมะเร็งลำไส้

และควรยืนยันด้วยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ หรือหากไม่ตกลงทำหรือมีข้อห้ามการทำ ให้ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ลำไส้ใหญ่แทน

สิ่งที่ลุงหมอขี้หงุดหงิดอยากจะบอก :

การตรวจประเมินก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งที่ดี แต่ไม่ได้หมายถึงจะงดผ่าตัด งดส่องกล้อง ถ้าผลการตรวจผิดปกติ แต่ควรใช้ผลตรวจนั้นมาประเมินความเสี่ยงและจัดการเพื่อลดความเสี่ยง จะได้ส่งคนไข้ไปผ่าตัดอย่างปลอดภัย

ไตเสื่อมเล็กน้อย ไม่ใช่ข้อห้ามการส่องกล้องเลย ซึ่งไตเสื่อมหรือไม่ก็ยังไม่รู้ เพราะตรวจแค่ครั้งเดียว ไม่มีผลการตรวจอื่น ๆ เช่น โปรตีนในปัสสาวะ โลหิตจาง หรือภาพอัลตร้าซาวนด์ไต

ควรประเมินให้ชัดว่าใช่ไตเสื่อมหรือไม่ และหากเป็นจริง ให้ส่งเข้าส่องกล้องโดยระมัดระวังเลือดออกมากหากต้องตัดชิ้นเนื้อ หรือเฝ้าดูเกลือแร่ผิดปกติเมื่อต้องกินยาระบาย

คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจจะพอบอกได้ว่าหัวใจขาดเลือด แต่ในกรณีเป็นมานาน อาการควบคุมได้ ก็ไม่ใช่ข้อห้ามการส่องกล้องแต่อย่างใด

ในกรณีนี้ ถ้าจะไม่ส่องกล้องก็ต้องพิสูจน์เรื่องหัวใจขาดเลือด ถ้าเป็นจริงก็ต้องรักษาโดยการลดปัจจัยเสี่ยง ไม่ใช่ตัดจบแบบนี้

สุดท้าย : ขอความร่วมมือ "งด" ใช้สารบ่งชี้มะเร็ง (tumor marker) เพื่อการคัดกรองมะเร็ง มันไม่ไวเลย และไม่ได้ออกแบบมาใช้แบบนี้นะครับ

ถ้าสุภาพบุรุษท่านนี้เป็นมะเร็ง คิดดูว่าจะเสียโอกาสการรักษาจากการแปลผล false negative ของ CEA ขนาดไหน

เรื่องเล่าจากคลินิก : บวม : scleroderma หนังแข็ง

 เรื่องเล่าจากคลินิก : บวม

ผู้ช่วยประจำร้านแจ้งให้ทราบว่า มีผู้ป่วยสนใจมาปรึกษาเรื่องอาการบวมเป็นมาเกือบสองเดือน ยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นผู้ชาย อายุประมาณ 60 ปี แข็งแรงดี ผมจึงแจ้งกลับไปว่าขอนัดพบเป็นคนแรก ๆ เพราะอยากฟังประวัติอย่างละเอียดจากคนไข้ และขอให้นำยาที่ใช้ทั้งหมดมาด้วย

..เรื่องนี้สำคัญมากครับ สำหรับอาการบวม เนื่องจากตามปรกติอาการบวมก็มีได้หลายสาเหตุ บวมเฉพาะที่ บวมทั่วตัว บวมจากระบบอวัยวะใด หรือร่วมกันหลายอวัยวะ บวมจากโรคหรือบวมจากการรักษา การไล่เรียงประวัติและตรวจสอบยาที่ใช้สำคัญมาก ยาหลายตัวก็ทำให้บวมโดยเฉพาะยาแก้ปวด คนไข้บวมมาเป็นเดือน ส่วนมากมีการรักษาทั้งนั้นแหละครับ...

ผู้ป่วยเข้ามาพบตามนัด โดยมีลูกสาวที่สังเกตเห็นความกังวลใจบนใบหน้าอย่างชัดเจน คุณคนไข้เดินไม่คล่องสักเท่าไร เหมือนคนปวดเข่า แต่ไม่เหนื่อย แต่ผมมองไม่เห็นอาการบวม เพราะผู้ป่วยสวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาว สวมถุงเท้า สวมหน้ากาก และสวมหมวกไหมพรม !!!

..ดูขัดตาสักเล็กน้อย กับผู้ป่วยเกษตรกรชาวชนบท ที่จะแต่งตัวมิดชิดแบบนี้ อีกอย่างสภาพอากาศชื้น ๆ ไม่น่าจะเหมาะกับ การแต่งตัวแบบนี้ และที่น่าสังเกตคือ แม้เครื่องแต่งกายจะสภาพเก่า แต่รองเท้าคู่ใหม่มาก..

ได้ความว่า ผู้ป่วยมีอาการปวด ๆ ขัด ๆ ตึง ๆ ที่ข้อเข่าสองข้าง แต่เดินลงน้ำหนักได้ อาการเพิ่งมาเป็นในช่วงสองเดือนนี้เอง ต่อมามีอาการปวดตึงตามข้อมือข้อนิ้ว ขยับได้ไม่สะดวก กำมือไม่แน่น ไม่มีไข้ ผู้ป่วยไปหาหมออนามัยและคลินิก สี่สถานพยาบาลในสองเดือน ได้รับยาแก้ปวดมากินและฉีดยาแก้ปวด ดูตัวยาคือ ibuprofen, diclofenac, celecoxib ได้ยาแก้ปวดกลุ่มเดียวกัน

..คิดในใจว่า หรือจะข้อเสื่อมและกินยาแก้ปวดมากจึงไตเสื่อมและบวม ตามสูตรสำเร็จผู้ป่วยแถวนี้ แต่ก็ทำไมไม่ดีขึ้นเลยล่ะ อีกอย่าง อะไรคือขัด ๆ ตึง ๆ และทำไมรองเท้าจึงใหม่มาก

เมื่อให้ผู้ป่วยชี้จุดที่ปวด ผู้ป่วยไม่ได้ชี้ที่ 'ข้อต่อ' แต่กลับลูบไปหมดทั้งแขนและขา รวมข้อต่อด้วย และผู้ป่วยแสดงท่ากำมือให้ดู ผู้ป่วยกำได้แต่มันตึง และเมื่อถามว่า ผู้ป่วยเปลี่ยนรองเท้าเพราะเหตุใด ผู้ป่วยให้คำตอบที่ผมคาดหวังไว้คือ คู่เก่ามันคับ

…ปรกติรองเท้าเราจะไม่คับ ถ้าเท้าไม่ขยายขนาด ไม่ว่าจะกระดูกขยายในโรคฮอร์โมนเกินหรือบวมจากสาเหตุใด แสดงว่าปัญหาของผู้ป่วยคือ บวมทั้งตัว ทำให้ตึงมาก แน่นอนว่าการกินยาแก้ปวดจึงไม่ดีขึ้น และบวมมากจนถึงต้องเปลี่ยนรองเท้า แต่มองด้วยสายตา มันไม่ตึงเลย แต่ของแบบนี้ มองด้วยตาไม่ได้ มันต้องคลำ…

เมื่อถึงการตรวจร่างกาย ผมร้องขอให้ผู้ป่วยถอดรองเท้า เปลี่ยนกางเกงเป็นผ้าขาวม้า เพราะผมถลกกางเกงขึ้นไม่ได้ และถอดเสื้อออก สิ่งที่พบแทบจะบอกสาเหตุของโรค ผมพบผู้ป่วยบวมตึงแน่นเปรี๊ยะ ข้อขยับยากไปหมด กดไม่ค่อยบุ๋มเลย บวมตึงทั้งมือ แขน ขา เท้า พอชำเลืองมองที่หน้าอก พบรอยโรคอย่างหนึ่งที่สนับสนุนการวินิจฉัย ผิวบริเวณหน้าอก ต้นคอและไหล่ ที่ลักษณะเป็นจุดบนพื้นที่แสดงที่เรียกว่า salt and pepper appearance

…ผมคิดถึงโรคหนังแข็ง scleroderma ที่อาการป่วยระยะแรกคือบวมตึง มีอาการปวดข้อได้บ้าง แต่ข้อมูลยังสนับสนุนน้อย จึงเก็บข้อมูลโดยการซักประวัติที่พอจะ 'เข้าเค้า' คือถามว่า ทำไมต้องสวมถุงเท้า หมวกไหมพรม และเสื้อแขนยาว รวมทั้งต้องขอให้ถอดหน้ากากและหมวกออก เพื่อตรวจสภาพผิวบนใบหน้า…

ผู้ป่วยบอกว่า ถ้าใส่เสื้อไม่หนาพอจะเย็นมากและมือซีด จึงต้องใส่เสื้อ ถุงเท้าและหมวก (ผู้ป่วยผมบางมาก) และเมื่อถอดหน้ากาก สิ่งที่สังเกตคือ ริ้วรอยแห่งวัย ไม่ค่อยปรากฏ ผู้ป่วยบอกผมเองว่า คุณแม่ของท่านก็มีอาการแบบนี้และเสียชีวิตจากไตวาย

…เอาล่ะครับ AI ในสมองผมเริ่มทำงานทันที ถามถึงประวัติกลืนลำบาก (อาจมีหลอดอาหารทำงานผิดปกติ) ประวัติเหนื่อยง่าย (จากปอดเป็นพังผืดหรือความดันปอดสูง) ประวัติก้อนตามตัว และตรวจร่างกายทุกข้อ ทุกระบบ ผมพบว่าอ้าปากได้น้อย มีหลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนังเป็นขยุ้มผิดปกติหลายจุด (telangiectasia) อาการบวมตึงเป็นทั้งตัว นิ้วมือยังปรกติไม่มีแผล (digital pitting scar) ฟังปอดได้เสียง velcro ทั้งหมดนี้น่าจะเป็น systemic sclerosis โรคหนังแข็งที่เป็นทั้งตัวและอวัยวะภายใน...

ผมอธิบายให้ผู้ป่วยฟังถึงแนวทางการสืบค้นและประเมินโรค การกลืนแป้ง การตรวจเอ็กซเรย์ปอด วัดสมรรถภาพปอด การตรวจเลือด และแนวทางการรักษาที่ผู้ป่วยไม่นิยมชมชอบเท่าไร เพราะเราจัดการโรคนี้ได้ไม่ดีนัก และเขียนจดหมายให้ผู้ป่วยไปตรวจต่อที่รพ.จังหวัด เนื่องจากที่คลินิกตรวจได้เท่านี้แหละ

..ด้วยความสงสัยที่ว่า เอ๊ะ..อาการและอาการแสดงก็ชัดเจน แต่ทำไมจึงผ่านพ้นถึงสี่สถานพยาบาลและสามยาแก้ปวด จึงถามว่า ที่ผ่านมาได้รับการวินิจฉัยอะไร…

ผู้ป่วยตอบว่า ได้รับการวินิจฉัยข้อเสื่อมและข้ออักเสบ และบวมจากยา ความสำคัญคือ ผู้ป่วยมีเวลาคุยแต่ละที่น้อยมาก แต่ละที่ตรวจร่างกายโดยการจับข้อเข่าทุกที่ แต่ทว่า..จับผ่านกางเกงทุกที่ เนื่องจากผู้ป่วยใส่กางเกงขายาวและเสื้อแขนยาวไปหาสถานพยาบาลทุกครั้ง และไปทุกครั้งไม่เคยเปิดเผยผิวหนังและใบหน้าให้ผู้ที่ทำการตรวจได้เห็นเลย

ข้อคิด : เราควรเอะใจเสมอ หากการรักษาซ้ำหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น ต้องให้เวลามาก ๆ อะไรที่เป็นไปได้ก็ต้องพิสูจน์ว่าเป็นได้ หรืออะไรที่เป็นไปได้ยากก็ต้องหาข้อมูลว่าไม่ใช่ อีกข้อที่สำคัญคือ การตรวจร่างกาย ควร 'เปิด' ให้ชัดในจุดที่ต้องดู ต้องคลำ ต้องเคาะ ต้องฟัง อุปสรรคเรื่องเสื้อผ้าไม่ใช่ข้ออ้างในการตรวจไม่ละเอียด ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ร่วมกับการสังเกตและขี้สงสัย ล้วน ๆ

ปล. ผลการตรวจสุดท้ายพบเป็น Diffused Cutaneous Systemic Sclerosis with Interstital lung disease and Raynaud's phenomenon

โรคหนังแข็งทั้งตัว และลุกลามถึงเนื้อเยื่อปอด รวมทั้งหลอดเลือดที่ปลายมือและเท้า

การกลืนปรกติ การทำงานของไตปรกติ และไม่มีโรคภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ร่วมด้วย ..ขอบคุณลูกสาวผู้ป่วยที่ให้ข้อมูลการตรวจและอนุญาตให้นำมาเผยแพร่

ภาพ : ขนมน้ำดอกไม้ ใครอยากเอาใจลุงหมอ พกขนมนี้มาฝากได้ครับ ให้รีวิวอะไร ทำสุดใจเลย

ยาพาราเซตามอลเกินขนาด จาก consensus management ของสมาคมแพทย์พิษวิทยาของแคนาดาและอเมริกา ปี 2023

 กินยาพาราเซตามอลเกินขนาด

1.นิยามใหม่ acute ingestion คือ กินยาพาราเซตามอลรูปแบบใด แบบใดก็ได้ ที่คิดว่าจะเกินขนาด ภายในเวลา 24 ชั่วโมง ซึ่งคำนิยายจากการคำนวณกราฟแสดงพิษเดิม จะใช้ปริมาณมากกว่า 7.5 กรัม คือประมาณ 15 เม็ดขึ้นไป ส่วนคำว่า repeated supratherapeutic ingestion หมายถึงกินยาเกินขนาดในเวลาที่มากกว่า 24 ชั่วโมง ที่แยกแบบนี้เพราะการจัดการแตกต่างกัน

2.สำหรับ Repeated Supratherapeutic Ingestion ไม่ต้องล้างท้อง ไม่ต้องกินถ่านชาร์โคล และการตัดสินใจการรักษาขึ้นกับระดับยาพาราเซตามอลในเลือดที่เกิน 20 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร หรือระดับเอนไซม์ตับที่สูงกว่าปกติ ถ้าเป็นไปตามนี้จึงตัดสินใจรักษาด้วยยา N-Acetylcysteine

3.ส่วนการกินเฉียบพลันใน 24 ชั่วโมง การตัดสินใจรักษาขึ้นกับระดับยาพาราเซตามอลในเลือดเทียบกับระยะเวลาที่กิน (revised Rumak-Matthew Nomogram) ว่าถึงเกณฑ์รักษาแล้วหรือยัง และหากในกรณีกินยามาเกิน 30 กรัม (60 เม็ด) หรือผลการตรวจระดับยาจะกลับมาหลัง 8 ชั่วโมง ให้ยา acetylcysteine รอผลไปก่อน … ส่วนมากในประเทศเราจึงให้ยาไปก่อนนั่นเอง

4. Rumak-Matthew Nomogram ของเดิม ได้รับการปรับปรุงให้เริ่มรักษาที่ระดับพาราเซตามอลที่ลดลงกว่าเดิม 25% เพราะจากข้อมูลยาต้านพิษที่หาง่ายและให้ได้อย่างปลอดภัยมากขึ้น จะได้ให้การรักษาได้เร็วและลดภาวะตับวายได้มากขึ้น

5.ยาที่ใช้รักษาพาราเซตามอลเกินขนาดคือ N-acetylcysteine ในขนาด 300 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อหนึ่งวัน ใช้แบบกินหรือหยดเข้าทางหลอดเลือดก็ได้ แต่ต้องใช้ใน 24 ชั่วโมง ไม่มีสูตรการใช้แบบไหนพิสูจน์ว่าเหนือกว่าแบบอื่น จะใช้สูตรที่เราคุ้นชิน 150-50-100 ก็ได้ จริง ๆ แล้วการใข้แบบกินจะยากกว่าและคาดเดาผลได้ยากเพราะ ผู้ป่วยอาจกินไม่ได้หรืออาเจียน ส่วนการให้ยาทางหลอดเลือดดำง่ายกว่า เพียงแต่ต้องระวังปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ไม่ได้ผ่านระบบภูมิคุ้มกัน มันแสดงออกเหมือนกัน จึงเรียกว่า anaphylactoid แทนที่จะเป็น anaphylactic

6.ความสำคัญของการใช้ยาคือ เมื่อตัดสินใจใช้ยา "ควรใช้ไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะถึงเกณฑ์หยุดยา" ที่เรียกว่า stopping criteria คือ ผู้ป่วยอาการปกติดี + ค่า INR ไม่เกินสอง + ค่า AST ALT ลดลงมาอย่างน้อย 50% + ระดับพาราเซตามอลในเลือดไม่เกิน 10 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ซื่งการประเมิน stopping criteria ให้ประเมินทุก 12-24 ชั่วโมง

7.เมื่อให้ N-acetylcysteine ไปใน 24 ชั่วโมงแรกแล้วและประเมินซ้ำ แต่ยังไม่ถึง stopping criteria แนะนำให้ยาต่อทางหลอดเลือดในอัตรา 6.25 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง จนกว่าจะถึง stopping criteria อย่าลืมประเมิน ทุก 12 ชั่วโมงนะครับ

8.ยาพาราเซตามอลชนิดออกฤทธิ์ยาว ยังไม่มีการศึกษาแก้พิษที่ชัดเจน แต่แนะนำว่าอาจจะมีพิษสูงกว่าและใช้เวลานานในขนาดการกินยาที่เท่ากัน และต้องระมัดระวังการใช้ยาอื่นร่วมกับพาราเซตามอล ที่ทำให้การทำงานของลำไส้ลดลง นั่นคือโอกาสมีพิษสูงขึ้นเพราะการเคลื่อนที่ขับออกมันลดลง

9.ในกรณีตับอักเสบรุนแรง หรือ ระดับพาราเซตามอลมากกว่า 900 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร นอกจากการใช้ยา N acetylcyteine แล้วอีกหนึ่งวิธีที่อาจพิจารณาทำได้คือ การฟอกเลือด

จาก consensus management ของสมาคมแพทย์พิษวิทยาของแคนาดาและอเมริกา ปี 2023

ถ้าวันนี้ขอลาออกจากการเป็นแพทย์ คุณจะไปทำอะไร

 ถ้าวันนี้ขอลาออกจากการเป็นแพทย์ คุณจะไปทำอะไร

ลองดูนะครับ ว่าเรามี soft skill, secondary skill หรือต้องเพิ่มสกิล, re-skill ใด ๆ ไหม

ค้าขาย..เปิดร้านลงทุนทำการค้า ซึ่งถ้าไม่เคยรู้มาก่อน ก็ไม่ง่ายนะ กลุ่มลูกค้า การตลาด การจัดการกับหน่วยงานรัฐ ต้องเรียนรู้พอควร และต้องดูว่าถนัดอะไร อย่างผมนี่ชำนาญเรื่องการอธิบายหนังสือ ป้ายยาหนังสือ ก็อาจเปิดร้านหนังสือ ผสมโซนมือสองและมือหนึ่ง คอยแนะนำหนังสือ (ป้ายยา)

ทำอาหาร … ปลายจวักเลยครับ อาหารที่คุณทำกินเองเล่น ๆ อาจมีอีกหลายคนชอบ จัดรูปลักษณ์ จัดหีบห่อให้น่ากิน น่าจะขายดี ใครถนัดทอดปาท่องโก๋ก็จัดเลย โก๋กรอบใส่ถุงสีแดง โก๋นิ่มใส่ถุงสีฟ้า สั่งทั้งแดงและฟ้าลดให้ 5% หลายคนทำอาหารคลีนจัดกล่อง รสชาติกลาง ๆ แต่กินได้ง่าย ครบ หยิบกล่องเปิดกินได้ทันทีมน่าจะขายดี

ซ่อมรถ … ผมชอบเล่นมอเตอร์ไซค์นะ แกะออกเป็นชิ้นแล้วประกอบกลับ น่าจะเปิดร้านซ่อมง่าย ๆ ได้ ฝึกปรือฝีมือ เรียนเพิ่มสักนิด ก็เปิดร้าน ปะยาง เปลี่ยนถ่ายน้ำมันเครื่อง ทำระบบไฟ ปรับจูนเครื่อง ก็พอไหวนะ

เล่นการเมือง … มีหมอที่ผันตัวไปเป็นการเมืองหลายคนนะ คุณหมอทศพร คุณหมอชลน่าน คุณหมอวาโย ต้องฝึกรับฟัง ฝึกทำงานมวลชน การบริหาร เรียนรู้รัฐศาสตร์นิติศาสตร์ รู้การประนีประนอม ผมเคยสนใจอาชีพนี้นะ แต่ตอนนี้ไม่ล่ะ

เขียนหนังสือ… ใครรักการถ่ายทอดประสบการณ์ โวหารสำนวนเร้าใจ ก็มาเขียนหนังสือเลี้ยงชีพได้ แต่ยุคนี้ยากหน่อยนะ ต้องมีจุดขายที่คนสนใจ หรือเล่าเรื่องเก่ง ไอดอลผมเลยคือพี่ชัชพล เขียนหนังสือสนุกมาก ตัวผมคงต้องเตรียมเผื่ออาชีพสองหรือเกษียณ สานต่อคุณหมอนพพร แห่ง เสพสมบ่มิสม

แคสต์เกม … เห็นพี่แป้ง zbingZ แล้วน่าสนใจมาก อยากจะลองแคสต์เกมสไตล์.."มึงเนี่ยนะ" เช่น เกมฟุตบอลก็ยิงนำลูกนึง แล้วส่งไปมาจนหมดเวลาหรือเลี้ยงจากเส้นหลังไปเส้นหลังวนไปมา สะใจเว้ย เนียกว่าแคสต์แบบใหม่ ๆ เรียกคะแนนแฟน ๆ หรือไม่ก็ทำยูทูป รีวิวเรื่องธรรมดาที่เหนือความคาดหมายเพื่อสร้างความแตกต่าง เช่น รีวิวเปรียบเทียบสายฉีดชำระ รีวิวก๋วยเตี๋ยวเรือทั่วประเทศ สวัสดีค่ะ และนี่คือไกลจากโลก กับ ลุงหมอ แบบนี้ (ใครอยากทำคอนเท้นต์ออนไลน์ ไปฟังบทสัมภาษณ์คุณฟาโรสในรายการเดอะซีเคร็ตซอสนะครับ สุด ๆ มาก ไอเดียและวิธีการ ผมว่าเจ๋ง)

คุณล่ะ ออกจากอาชีพเดิมวันนี้จะทำอะไร เตรียมตัวบ้างหรือยัง

หมูสามชั้นคั่วพริกเกลือ

 หมูสามชั้นคั่วพริกเกลือ

น้ำหนักหนึ่งขีด ที่ยังไม่เอาไปทอด มีพลังงาน 520 กิโลแคลอรี่ เท่ากับข้าวกะเพราไก่หนึ่งจาน ถ้าเอาไปทอดจะได้พลังงานจากน้ำมันทอดเพิ่มอีก

ถามใจคุณว่ากินสามชั้นคั่วพริกเกลือเกินหนึ่งขีดไหม และจะได้พลังงานเท่าไร

สามชั้นหนึ่งขีด ไขมันอิ่มตัวเท่ากับ 95% ของปริมาณไขมันอิ่มตัวที่คุณควรได้ในแต่ละวัน

ถามใจคุณว่ากินสามชั้นคั่วพริกเกลือเกินหนึ่งขีดไหม และจะได้ไขมันอิ่มตัวเท่าไร

สุดท้าย ถ้ามีสามชั้นคั่วพริกเกลือ ร้อน ๆ หอม ๆ ยั่ว ๆ และข้าวสวยร้อน ๆ สักจาน มีพริกน้ำปลามะนาวคอยชูรส อื้มมม อ้ามมม ... คุณจะกินไหมครับ

เอเลี่ยน พิสูจน์ว่าเป็นสิ่งที่ไม่ใช่ดีเอ็นเอของคน

 ความเห็นส่วนตัวนะ .. เชื่อหรือไม่ ก็ใช้วิจารณญาณของท่าน

เมื่อวานมีข่าวเจอเอเลี่ยน พิสูจน์ว่าเป็นสิ่งที่ไม่ใช่ดีเอ็นเอของคน น่าจะเป็นมนุษย์ต่างดาว ส่วนตัวผมว่าหลักฐานยังไม่น่าซื้อ

1. ถ้าเห็นรูปร่างแบบนี้จริง แสดงว่าคุณเอเลี่ยน ต้องมีบรรพบุรุษเป็นสัตว์มีกระดูกสันหลังแน่แท้ โครงสร้างที่จะยืนหรือเดินสี่ขาแบบนั้นได้ ต้องมีกระดูกสันหลัง มีความเป็นไปได้ว่าคือมนุษย์เรานี่แหละ

2. โครงสร้างกระโหลกและใบหน้า น่าจะเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ประเภทไพรเมต ซึ่งก็คือคนหรือลิง ที่ในหน้าแบน มีการจัดลูกตาไปด้านหน้า จมูกสั้น แสดงว่าคุณเอเลี่ยนเป็นไพรเมต ..เอาจริง ๆ ผมมองอย่างไรก็คน

3. โครงสร้างกระดูกเชิงกรานแบบนั้น แสดงว่าเดินสองขา กระดูกขาใหญ่กว่าแขนเพื่อรับน้ำหนักและต้านแรงโน้มถ่วง ก็แสดงว่าดาวของเขา ต้องมีแรงดึงดูด แรง G พอกันกับโลกเรา ถึงทำให้รูปร่างแบบนี้ ถ้าโลกเขามีแรงดึงดูดต่างไป สรีรวิทยาและกายวิภาคไม่น่าจะเหมือนคนขนาดนี้

4. ดูโครงสร้างอื่น ๆ มันก็คนชัด ๆ นี่แหละ ถ้ามาจากสิ่งแวดล้อมอื่น ที่มียาวนานมากว่าร้อยล้านพันล้านปี น่าจะเห็นรูปร่างที่ไม่คุ้นชิน ขนาดไดโนเสาร์ครองโลกเรามานาน พอสภาพแวดล้อมเปลี่ยน ยังตายและมีสิ่งที่วิวัฒนาการมาแทน นั่นคือการวิวัฒนาการของคุณมะนาวต่างดุ้ด ต้องเป็นไทม์ไลน์เข้ากับคนพอดีอีก..ก็อยู่บนโลกนี่หล่ะ ไม่ได้มาจากต่างดาวหรอก

5. นักฟิสิกส์คิดหารังสีเอ็กซ์ตั้งหลายปี และใช้เวลาตั้งนานกว่าจะถ่ายภาพแหวนบนมือกระดูกของเบอร์ธา เมียของคุณเรินเกิ้น คนคิดค้นรังสีเอ็กซ์ แต่นี่มาใช้รังสีที่มนุษย์คิด ถ่ายภาพสิ่งที่ไม่ใช่มนุษย์ได้ด้วย อืม..ไม่ซื้ออย่างแรง

6. ถ้ามาจากโลกอื่นจริง คิดว่ากายวิภาค สรีรวิทยา ชีวเคมี ไม่มีทางเหมือนสิ่งมีชีวิตบนโลกเลย เพราะองค์ประกอบกายภาพจะเป็นตัวกำหนดโครงสร้างที่เหมาะสม และส่งถ่ายกลายพันธุ์ทางยีน ถ้าแบบนั้นมนุษย์ต่างดาวคนนั้น ต้องอยู่บนโลกเพราะรูปร่างเหมือนมนุษย์โลกเลย บอกว่าหุ่นโลหะเหลว T1000 มาจากต่างดาว หรือตัว venom มาจากต่างดาว อันนี้ยังน่าเชื่อกว่า

7. รัฐบาลออกมาทำการพิสูจน์เองเลยนะ น่าจะเชื่อได้ ... 555 คุณไม่เคยเห็นรัฐบาลพูดไม่จริงหรือชวนเชื่อหรือ ผมว่าผมเคยเห็นนะ บ่อยด้วย

จะเป็นมัมมี่เด็ก ศพคนหรือสัตว์ที่แปรรูปตามธรรมชาติ หรือสิ่งมีชีวิตบนโลกที่สูญพันธุ์ไป ก็ได้ แต่พอมาบอกว่าไม่ใช่สิ่งมีชีวิตบนโลก..ผมเลยสรุปว่า ทำขึ้นมาอย่างแน่นอนครับ คนทำดูหนังเรื่อง ET จนติดตาอีกต่างหาก และแม้จะมีจริงมาจริง ชาวนาเม็ก ชาวไซย่า ก็อยู่บนโลกอย่างสงบได้ แถมยังมีเมียเป็นมนุษย์โลกอีกด้วยนะ

สรุปว่าเอาเวลาไปดู nintendo direct หรือ playstation showcase ดีกว่า

Target HTN ยาลดความดันตัวใหม่ lorundostat

 Target HTN ยาลดความดันตัวใหม่ ..ลงใน JAMA มายำให้ฟังแบบง่าย ๆ

1. ความดันโลหิตสูงมีปัจจัยการเกิดโรคมากมาย และมีระบบฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องอย่างมากคือ ระบบ renin-angiotensin-aldoterone จากไตด้านนอกสุดที่คอยควบคุมความดัน เมื่อเรายับยั้งการทำงานของฮอร์โมนเหล่านี้ ความดันจะลดลง เช่น ยาต้าน renin ที่ชื่อ aliskiren, ยายับยั้งการสร้าง angiotensin เช่น enalapril, ยายับยั้งการทำงานของ angiotensin เช่น losartan

2. ส่วนฮอร์โมน aldoterone นอกจากลดความดันแล้ว ยังมีผลกับการควบคุมเกลือแร่ที่ท่อไต และส่งผลต่อระดับฮอร์โมนเพศ ทำให้เราใช้ยานี้ได้ไม่ถนัดนัก จะใช้รักษาความดันในขนาดสูงก็เจอผลข้างเคียง เต้านมโต โปตัสเซียมสูง จึงมีข้อจำกัดมากในการรักษาความดันโลหิต แต่จะไปรักษาโรคหัวใจล้มเหลวเสียมาก ยาตัวนี้เช่น spironolactone หรือตัวใหม่กว่าคือ finerenone

3. ปัจจุบันเรามาสนใจผู้ป่วยกลุ่มความดันโลหิตสูงที่รักษายาก ใช้ยาหลายตัว แต่คุมไม่ได้ ซึ่งส่วนมากจะไม่ได้ใช้ยาต้าน aldosterone หรือใช้ไม่ได้เพราะมีผลข้างเคียง มาปรับแต่งการรักษาโดยสนใจยับยั้งการทำงานของระบบฮอร์โมน aldoterone โดยที่จะทำอย่างไรไม่ให้ส่งผลต่ออวัยวะอื่น

4. จึงมีการสร้างยาที่มาควบคุมระบบนี้ใหม่ เป็นยาที่ยับยั้งการสร้างฮอน์โมน aldoterone ในระดับเอนไซม์การสร้างเรียกว่า selective aldosterone synthetes inhibitor ที่จะไปยับยั้งการสร้างแบบเฉพาะ ไม่ไปยุ่งกับการสร้างฮอร์โมนตัวอื่นเลยจึงแทบไม่เกิดผลข้างเคียง ในอดีตเราเคยมีความพยายามสร้าง แต่ยังหาวิธียับยั้งตัวเอนไซม์แบบแม่นยำไม่ได้ ตอนนี้ทำได้แล้ว ไม่ใช่แค่ยับยั้งการจับฮอร์โมนกับตัวรับฮอร์โมนที่เซลล์ (ที่ทำให้เกิดผลข้างเคียง) แต่หยุดการสร้างเลย ยาที่ออกมาคือ lorundostat, baxdrostat การศึกษานี้ออกแบบมาตอบคำถามว่า lorundostat มันลดความดันได้จริงไหม

5. งานวิจัยแบบทดลองและควบคุมตัวแปร จากเมืองคลีฟแลนด์ รัฐโอไฮโอ สหรัฐอเมริกา ศึกษาในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่กินยาลดความดันตามมาตรฐานการรักษาอย่างน้อยสองชนิด ขนาดยาได้ตามแนวทาง ควบคุมพฤติกรรม แต่ยังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ นำมาเพิ่มให้ยา lorundostat เทียบกับยาหลอก โดยวัดผลความดันที่ลดลงที่ 8 สัปดาห์หลังเริ่มยา และวัดผลที่ขนาดยาต่าง ๆ ว่ามีผลอย่างไรด้วย รวมทั้งติดตามผลข้างเคียงที่สำคัญคือโปตัสเซียมในเลือดสูง

6. จุดสำคัญของการศึกษานี้คือ เพราะเราตั้งใจจะลดการทำงานของระบบฮอร์โมน aldosterone ยาจึงอาจจะได้ผลเฉพาะคนที่มีการทำงานของ aldosterone เกินปรกติหรือไม่ ผู้วิจัยจึงคิดแยกว่าในกลุ่มคนที่มีการทำงานของฮอร์โมน aldosterone ปกติและเกินปกติ (มีการลดลงของฮอร์โมน renin) ยาจะมีผลแตกต่างกันไหม จะใช้ได้กับทุกคนที่คุมความดันไม่ได้หรือเฉพาะคนที่มีการทำงานของ aldosterone มากกว่าปกติกันแน่

7. ผลปรากฏว่า ในกลุ่มที่มีการทำงานของ aldosterone สูง การใช้ยา lorundostat ในขนาด 100 มิลลิกรัมวันละครั้ง และ 50 มิลลิกรัมวันละครั้ง ลดความดันลงได้ประมาณ 11 มิลลิเมตรปรอทและต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนขนาดยาน้อยกว่านี้ความดันก็ลดลงแต่ไม่มีนัยสำคัญ ส่วนกลุ่มที่การทำงานของ aldosterone ไม่สูงซึ่งมีแค่ 37 ราย พบว่าการใช้ยา lorundostat ขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวันลดความดันได้ 11 มิลลิเมตรปรอทเช่นกัน และต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ เรียกว่าไม่ว่าการทำงานของ aldosterone จะมากหรือปกติ ยานี้ก็ลดความดันได้ทั้งนั้น

8. ข้อสังเกตคือ กลุ่มตัวอย่างที่มาศึกษานี้น้อยมาก เรียกว่า ทำเป็นตัวอย่างให้ดูว่าแนวคิดนี้มันใช้ได้นะ และวัดผลเพียงความดันโลหิตที่ลดลง ยังต้องอาศัยการศึกษาที่ขนาดใหญ่กว่านี้ ติดตามนานกว่านี้ และมีความหลากหลายของกลุ่มประชากรมากกว่านี้ การจะนำยาไปใช้ยังต้องทำการศึกษาที่วัดผลมากกว่านี้โดยเฉพาะเรื่องการลดอันตรายจากโรคความดันโลหิตสูง ที่ไม่ใช่แค่ทำให้ตัวเลขความดันลดลง

9. สำหรับผลข้างเคียงที่กังวลกัน เนื่องจากยาทำให้ฮอร์โมน aldosterone ลดลง น่าจะมีผลต่อระดับโปตัสเซียมในเลือดที่สูงขึ้น พบว่าเกิดเกลือแร่โปตัสเซียมสูง (6 mmol/L) แต่ว่าไม่ต้องรักษา อีกประการคือกังวลว่ายาจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอล (โครงสร้างเอนไซม์ใช้สร้างมันคล้ายกัน) แม้ว่าจะออกแบบมาเฉพาะเป๊ะดังข้อ 4 เลยสุ่มตัวอย่างมาทดสอบการสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอลก็พบว่าปกติดี

10.ในอนาคตอาจจะมียาลดความดันกลุ่ม selective aldosterone synthetes inhibitor (อย่างแน่นอน) แต่คงต้องรอการศึกษาที่ขนาดใหญ่และหวังผลทางคลินิกมากกว่านี้ เพราะเราแทบไม่มียาลดความดันใหม่ ๆ ออกมาเลยในยุคหลังนี้ครับ