เรื่องเล่าจากคลินิก : บวม
ผู้ช่วยประจำร้านแจ้งให้ทราบว่า มีผู้ป่วยสนใจมาปรึกษาเรื่องอาการบวมเป็นมาเกือบสองเดือน ยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นผู้ชาย อายุประมาณ 60 ปี แข็งแรงดี ผมจึงแจ้งกลับไปว่าขอนัดพบเป็นคนแรก ๆ เพราะอยากฟังประวัติอย่างละเอียดจากคนไข้ และขอให้นำยาที่ใช้ทั้งหมดมาด้วย
..เรื่องนี้สำคัญมากครับ สำหรับอาการบวม เนื่องจากตามปรกติอาการบวมก็มีได้หลายสาเหตุ บวมเฉพาะที่ บวมทั่วตัว บวมจากระบบอวัยวะใด หรือร่วมกันหลายอวัยวะ บวมจากโรคหรือบวมจากการรักษา การไล่เรียงประวัติและตรวจสอบยาที่ใช้สำคัญมาก ยาหลายตัวก็ทำให้บวมโดยเฉพาะยาแก้ปวด คนไข้บวมมาเป็นเดือน ส่วนมากมีการรักษาทั้งนั้นแหละครับ...
ผู้ป่วยเข้ามาพบตามนัด โดยมีลูกสาวที่สังเกตเห็นความกังวลใจบนใบหน้าอย่างชัดเจน คุณคนไข้เดินไม่คล่องสักเท่าไร เหมือนคนปวดเข่า แต่ไม่เหนื่อย แต่ผมมองไม่เห็นอาการบวม เพราะผู้ป่วยสวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาว สวมถุงเท้า สวมหน้ากาก และสวมหมวกไหมพรม !!!
..ดูขัดตาสักเล็กน้อย กับผู้ป่วยเกษตรกรชาวชนบท ที่จะแต่งตัวมิดชิดแบบนี้ อีกอย่างสภาพอากาศชื้น ๆ ไม่น่าจะเหมาะกับ การแต่งตัวแบบนี้ และที่น่าสังเกตคือ แม้เครื่องแต่งกายจะสภาพเก่า แต่รองเท้าคู่ใหม่มาก..
ได้ความว่า ผู้ป่วยมีอาการปวด ๆ ขัด ๆ ตึง ๆ ที่ข้อเข่าสองข้าง แต่เดินลงน้ำหนักได้ อาการเพิ่งมาเป็นในช่วงสองเดือนนี้เอง ต่อมามีอาการปวดตึงตามข้อมือข้อนิ้ว ขยับได้ไม่สะดวก กำมือไม่แน่น ไม่มีไข้ ผู้ป่วยไปหาหมออนามัยและคลินิก สี่สถานพยาบาลในสองเดือน ได้รับยาแก้ปวดมากินและฉีดยาแก้ปวด ดูตัวยาคือ ibuprofen, diclofenac, celecoxib ได้ยาแก้ปวดกลุ่มเดียวกัน
..คิดในใจว่า หรือจะข้อเสื่อมและกินยาแก้ปวดมากจึงไตเสื่อมและบวม ตามสูตรสำเร็จผู้ป่วยแถวนี้ แต่ก็ทำไมไม่ดีขึ้นเลยล่ะ อีกอย่าง อะไรคือขัด ๆ ตึง ๆ และทำไมรองเท้าจึงใหม่มาก
เมื่อให้ผู้ป่วยชี้จุดที่ปวด ผู้ป่วยไม่ได้ชี้ที่ 'ข้อต่อ' แต่กลับลูบไปหมดทั้งแขนและขา รวมข้อต่อด้วย และผู้ป่วยแสดงท่ากำมือให้ดู ผู้ป่วยกำได้แต่มันตึง และเมื่อถามว่า ผู้ป่วยเปลี่ยนรองเท้าเพราะเหตุใด ผู้ป่วยให้คำตอบที่ผมคาดหวังไว้คือ คู่เก่ามันคับ
…ปรกติรองเท้าเราจะไม่คับ ถ้าเท้าไม่ขยายขนาด ไม่ว่าจะกระดูกขยายในโรคฮอร์โมนเกินหรือบวมจากสาเหตุใด แสดงว่าปัญหาของผู้ป่วยคือ บวมทั้งตัว ทำให้ตึงมาก แน่นอนว่าการกินยาแก้ปวดจึงไม่ดีขึ้น และบวมมากจนถึงต้องเปลี่ยนรองเท้า แต่มองด้วยสายตา มันไม่ตึงเลย แต่ของแบบนี้ มองด้วยตาไม่ได้ มันต้องคลำ…
เมื่อถึงการตรวจร่างกาย ผมร้องขอให้ผู้ป่วยถอดรองเท้า เปลี่ยนกางเกงเป็นผ้าขาวม้า เพราะผมถลกกางเกงขึ้นไม่ได้ และถอดเสื้อออก สิ่งที่พบแทบจะบอกสาเหตุของโรค ผมพบผู้ป่วยบวมตึงแน่นเปรี๊ยะ ข้อขยับยากไปหมด กดไม่ค่อยบุ๋มเลย บวมตึงทั้งมือ แขน ขา เท้า พอชำเลืองมองที่หน้าอก พบรอยโรคอย่างหนึ่งที่สนับสนุนการวินิจฉัย ผิวบริเวณหน้าอก ต้นคอและไหล่ ที่ลักษณะเป็นจุดบนพื้นที่แสดงที่เรียกว่า salt and pepper appearance
…ผมคิดถึงโรคหนังแข็ง scleroderma ที่อาการป่วยระยะแรกคือบวมตึง มีอาการปวดข้อได้บ้าง แต่ข้อมูลยังสนับสนุนน้อย จึงเก็บข้อมูลโดยการซักประวัติที่พอจะ 'เข้าเค้า' คือถามว่า ทำไมต้องสวมถุงเท้า หมวกไหมพรม และเสื้อแขนยาว รวมทั้งต้องขอให้ถอดหน้ากากและหมวกออก เพื่อตรวจสภาพผิวบนใบหน้า…
ผู้ป่วยบอกว่า ถ้าใส่เสื้อไม่หนาพอจะเย็นมากและมือซีด จึงต้องใส่เสื้อ ถุงเท้าและหมวก (ผู้ป่วยผมบางมาก) และเมื่อถอดหน้ากาก สิ่งที่สังเกตคือ ริ้วรอยแห่งวัย ไม่ค่อยปรากฏ ผู้ป่วยบอกผมเองว่า คุณแม่ของท่านก็มีอาการแบบนี้และเสียชีวิตจากไตวาย
…เอาล่ะครับ AI ในสมองผมเริ่มทำงานทันที ถามถึงประวัติกลืนลำบาก (อาจมีหลอดอาหารทำงานผิดปกติ) ประวัติเหนื่อยง่าย (จากปอดเป็นพังผืดหรือความดันปอดสูง) ประวัติก้อนตามตัว และตรวจร่างกายทุกข้อ ทุกระบบ ผมพบว่าอ้าปากได้น้อย มีหลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนังเป็นขยุ้มผิดปกติหลายจุด (telangiectasia) อาการบวมตึงเป็นทั้งตัว นิ้วมือยังปรกติไม่มีแผล (digital pitting scar) ฟังปอดได้เสียง velcro ทั้งหมดนี้น่าจะเป็น systemic sclerosis โรคหนังแข็งที่เป็นทั้งตัวและอวัยวะภายใน...
ผมอธิบายให้ผู้ป่วยฟังถึงแนวทางการสืบค้นและประเมินโรค การกลืนแป้ง การตรวจเอ็กซเรย์ปอด วัดสมรรถภาพปอด การตรวจเลือด และแนวทางการรักษาที่ผู้ป่วยไม่นิยมชมชอบเท่าไร เพราะเราจัดการโรคนี้ได้ไม่ดีนัก และเขียนจดหมายให้ผู้ป่วยไปตรวจต่อที่รพ.จังหวัด เนื่องจากที่คลินิกตรวจได้เท่านี้แหละ
..ด้วยความสงสัยที่ว่า เอ๊ะ..อาการและอาการแสดงก็ชัดเจน แต่ทำไมจึงผ่านพ้นถึงสี่สถานพยาบาลและสามยาแก้ปวด จึงถามว่า ที่ผ่านมาได้รับการวินิจฉัยอะไร…
ผู้ป่วยตอบว่า ได้รับการวินิจฉัยข้อเสื่อมและข้ออักเสบ และบวมจากยา ความสำคัญคือ ผู้ป่วยมีเวลาคุยแต่ละที่น้อยมาก แต่ละที่ตรวจร่างกายโดยการจับข้อเข่าทุกที่ แต่ทว่า..จับผ่านกางเกงทุกที่ เนื่องจากผู้ป่วยใส่กางเกงขายาวและเสื้อแขนยาวไปหาสถานพยาบาลทุกครั้ง และไปทุกครั้งไม่เคยเปิดเผยผิวหนังและใบหน้าให้ผู้ที่ทำการตรวจได้เห็นเลย
ข้อคิด : เราควรเอะใจเสมอ หากการรักษาซ้ำหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น ต้องให้เวลามาก ๆ อะไรที่เป็นไปได้ก็ต้องพิสูจน์ว่าเป็นได้ หรืออะไรที่เป็นไปได้ยากก็ต้องหาข้อมูลว่าไม่ใช่ อีกข้อที่สำคัญคือ การตรวจร่างกาย ควร 'เปิด' ให้ชัดในจุดที่ต้องดู ต้องคลำ ต้องเคาะ ต้องฟัง อุปสรรคเรื่องเสื้อผ้าไม่ใช่ข้ออ้างในการตรวจไม่ละเอียด ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ร่วมกับการสังเกตและขี้สงสัย ล้วน ๆ
ปล. ผลการตรวจสุดท้ายพบเป็น Diffused Cutaneous Systemic Sclerosis with Interstital lung disease and Raynaud's phenomenon
โรคหนังแข็งทั้งตัว และลุกลามถึงเนื้อเยื่อปอด รวมทั้งหลอดเลือดที่ปลายมือและเท้า
การกลืนปรกติ การทำงานของไตปรกติ และไม่มีโรคภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ร่วมด้วย ..ขอบคุณลูกสาวผู้ป่วยที่ให้ข้อมูลการตรวจและอนุญาตให้นำมาเผยแพร่
ภาพ : ขนมน้ำดอกไม้ ใครอยากเอาใจลุงหมอ พกขนมนี้มาฝากได้ครับ ให้รีวิวอะไร ทำสุดใจเลย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น