คนสูงวัย ไม่ใช่แค่อายุมาก !! : Beers Criteria 2019

คนสูงวัย ไม่ใช่แค่อายุมาก !! : Beers Criteria 2019

ออกตรวจ OPD ครับ แล้วพบผู้สูงอายุส่งมาตรวจเพราะซึม ๆ มึน ๆ ปากแห้ง ใจสั่น ผู้ป่วยรายนี้รักษาประจำที่นึง ไปตรวจด้วยอาการหวัดที่นึง ไปตรวจเพราะมึนงงอีกที่นึง สามที่ในหนึ่งสัปดาห์ ผมนั่งตรวจรายการยา นี่คือความจริง !!
diphenhydramine, cetirizine, ยาลดน้ำมูกที่มีส่วนผสม chlorpheniramine, diazepam และยาจิตเวช ที่มาจากแต่ละที่ไม่ซ้ำกัน ผู้ป่วยกินยาทุกที่ ทุกชนิด

ยาทั้งหมดนี้มีผลอันหนึ่งที่เรียกว่า anticholinergic effect ทำให้ปัสสาวะลำบาก ปากแห้ง ใจสั่น ตาลายและอาจวูบเวลาลุกยืน ยิ่งมีหลายตัวยิ่งทำให้ผลข้างเคียงนี้มากขึ้นหลายเท่า ถึงชื่อยาไม่เหมือนกัน คนละกลุ่มกัน แต่กลับมีผลข้างเคียงซ้ำซ้อนกัน

การใช้ยาในผู้สูงวัย มันมีข้อที่ต้องคิดหลายอย่างทั้งทบทวนยาที่มี วางแผนยาที่จะใช้ และคาดเดาเหตุการณ์ข้างหน้า สามารถอ่านได้จาก Beers Criteria อันเก่าที่ผมเขียนไว้ และสามารถดาวน์โหลด Beers Criteria เวอร์ชั่นใหม่ อันใหม่ได้จากลิ้งก์ด้านล่างครับ

ผมลองยกตัวอย่างวิธีคิดเวลาจะให้ยาผู้สูงวัยนะครับ

1. ผู้สูงวัยจะมีการจัดการยาที่ผิดจากปรกติ เช่นการทำงานของตับลดลง การทำงานของไตลดลง การกระจายยาไปตามปริมาตรสารน้ำในตัวลดลง ทำให้ยาอาจจะมีประโยชน์ที่คาดหวังน้อยลง แต่พิษมากขึ้น นานขึ้น

2. ผู้สูงวัยจะมีโรคมากมายที่ต้องใช้ยา ยาเหล่านี้ที่จำเป็นก็อาจมีปฏิกิริยาต่อกันอยู่แล้ว หรืออาจทำให้ร่างกายมีผลต่อยาตัวใหม่ลดลง ดังนั้นการจะใส่ยาตัวใหม่เข้าไป ให้ดูยาตัวอื่นด้วย เช่นผู้ป่วยที่กินยากันเลือดแข็ง warfarin ที่จะต้องใช้ยาหัวใจเต้นผิดจังหวะ amiodarone

3. ผู้สูงวัยอาจจะไม่สามารถกินยาได้ตามที่ผู้สั่งยาต้องการ ไม่ว่ามองไม่เห็น ลืม ไปหยิบไม่ได้ หรือกินยาซ้ำ การจัดยาให้ง่าย เข้ากับเวลาในชีวิตประจำวันจึงสำคัญ

4. ข้อควรระวังการใช้ยาจะเพิ่มขึ้น มันจะไม่ง่ายเหมือนหนุ่มสาว เช่นการใช้ยาฮอร์โมนไทรอยด์ในผู้สูงวัย ที่ต้องระวังโรคหัวใจขาดเลือดและเต้นผิดจังหวะมาก ๆ ๆ

5. ต้องทบทวนยาเสมอ บางทียาเก่าไม่หมด พอให้ยาใหม่กินทั้งคู่ หรือรักษาหลายที่ อาจได้ยาที่ไม่จำเป็นตามข้อ 2 มาจากหลายที่และกินพร้อม ๆ กันเพราะชื่อต่างกัน (บางทีชื่อเหมือนกัน) เอามาดูทั้งกอง ระบุชนิดให้ได้ ใครพาผู้สูงวัยไปหาหมอ ยกมาทั้งตะกร้าเลยนะครับ ตรวจหมด

6. อย่าหยุดยาเดิมโดยพลการที่เราไม่เข้าใจเหตุผลการสั่ง (ยกเว้นมีผลข้างเคียงรุนแรง) ผมเจอบ่อยมากกับการหยุดยา beta blocker เพราะเห็นว่ามียาความดันตัวอื่นแล้ว ทั้ง ๆ ที่เราให้รักษาหัวใจวาย

7. ยาเติมยาที่ไม่จำเป็น ผู้สูงวัยจะได้ยามากอยู่แล้ว ทั้งยาหมอสั่งและยาซื้อเอง ก่อนจะให้ยาใช้ยา ให้คิดถึงผลดีผลเสีย ข้อห้าม ความจำเป็นเสมอ ทุกครั้ง ทุกตัว (อ่านแนวทาง Beers Criteria นี้ได้) ที่มีอยู่มันก็เยอะมากอยู่แล้ว อย่าใช้ว่าเพียงเพื่อ " น่าจะดีนะ" แต่ให้ใช้ตามหลักการและเหตุผล

ยังไม่นับรวมถึงต้องกำชับผู้ดูแลให้จัดยา ดูแลการกินยา ดูผลแทรกซ้อน ให้ผู้ดูแลมากับผู้ป่วยสูงวัยเพื่อถามชีวิตประจำวันด้วย

อย่างที่บอกครับ เด็กไม่ใช่ผู้ใหญ่ตัวเล็ก และผู้สูงวัยไม่ใช่หนุ่มสาวที่อายุมาก

ด้วยความห่วงใย จากแอดมินสายตายาว

ทบทวนของเดิมที่เขียนไว้
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/06/blog-post_6.html

American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.15767

Febuxostat กับอันตรายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

Febuxostat กับอันตรายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

เมื่อ 21 กุมภาพันธ์ 2562 ที่ผ่านมาองค์การอาหารและยา สหรัฐอเมริกาได้ออกมาประกาศเตือนแพทย์และผู้ป่วยที่ใช้ยา febuxostat ว่าต้องระวังอันตรายจากโรคหัวใจและควรไปพบแพทย์ทันทีที่เกิดอาการเจ็บหน้าอกหรือเหนื่อย ใจสั่น

ยา febuxostat ได้รับการรับรองเป็นยาลดกรดยูริกสามารถใช้ได้ในโรคเก๊าต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่ใช้ยาหลักคือ allopurinol ไม่ได้เช่นกลุ่มที่แพ้ยาหรือมียีนเสี่ยงแพ้ยา (HLA b*58:01) หรือไตเสื่อม   แต่หลังจากนั้นเริ่มมีรายงานผู้ป่วยโรคหัวใจและเสียชีวิตมากขึ้นที่สัมพันธ์กับการใช้ยา febuxostat ในขณะนั้นยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ชัดว่าสัมพันธ์กับยาหรือจากโรค เพราะตัวกรดยูริกที่สูงก็สัมพันธ์กับโรคหัวใจที่เพิ่ม และผู้ป่วยที่เป็นเก๊าต์มักจะมีโรคร่วมที่เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว

ปี 2018 วิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกาได้ประกาศเตือนเรื่องการใช้ยา febuxostat ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหรือเสี่ยงเป็นโรคหัวใจ ว่าต้องมีการปรึกษาและเฝ้าระวังจากแพทย์ผู้ใช้ยาด้วย น้ำหนักของคำเตือนนี้มาจากการศึกษาชื่อ CARES ที่ศึกษาผลการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ใช้ยา febuxostat เทียบกับ allopurinol พบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจและอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า allopurinol ชัดเจน

หลังจากนั้นองค์การอาหารและยาได้ออกมาแนะนำให้ระมัดระวังการใช้ยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ

สิ้นปี 2018 จากงานประชุมวิทยาลัยแพทย์โรคข้อและรูมาติซั่มของอเมริกา ได้นำเสนองานวิจัยติดตามกลุ่มคนไข้ที่ใช้ allopurinol เทียบกับ febuxostat เช่นกัน พบว่า febuxostat เพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจมากกว่า allopurinol 4 เท่า

แม้ปัจจุบันจะยังไม่สามารถพิสูจน์ได้อย่างชัดเจนว่าอัตราการเสียชีวิตหรือการเกิดโรคหัวใจ เกิดจากโรคร่วมภาวะเดิมของผู้ป่วย เกิดจากกรดยูริก หรือเกิดจากยา febuxostat แต่เมื่อหลักฐานมากขึ้น องค์การอาการและยาสหรัฐจึงออกมาเตือนว่าผู้ที่ใช้ยาอยู่หากมีอาการเจ็บอก ใจสั่น เหนื่อยหอบ ให้รีบพบแพทย์ ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจหรือเสี่ยงโรคหัวใจสูงให้ปรึกษาผลดีผลเสียการใช้ยา febuxostat กับแพทย์ผู้รักษาก่อนใช้เสมอ และควรใช้ยานี้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา allopurinol ได้หรือใช้ยา allopurinol แล้วล้มเหลวเท่านั้น

สนใจอ่านเพิ่มได้ที่

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm631182.htm

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710895

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/03/07/15/53/mon-8am-cares-cv-safety-of-febuxostat-and-allopurinol-in-patients-with-gout-and-cv-comorbidities-acc-2018

https://acrabstracts.org/abstract/cardiovascular-outcomes-of-treatment-with-febuxostat-and-allopurinol-in-gout-patients-with-kidney-disease/

การติดต่อกรณีใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรค

สวัสดีท่านผู้ฟัง ห่างหายกันไปนานกับรายการลูกทุ่งเสียงทอง ช่วงตอบจดหมายทางจากบ้านกับลุงหมอหน้ามล คนสูงวัยแต่ใจเฟี้ยวฟ้าว วันนี้ตอบจดหมายจากท่านผู้อ่านที่ใช้ชื่อว่า สาวตลก หน้าอกคัพซี แหม...เห็นชื่อแล้วลุงหมอรู้สึกขาดวิตามินซีเลยนะจ๊ะ เราไปที่จดหมายกันเลยดีกว่า

ลุงหมอหน้าหนุ่มที่เคารพ หนูติดตามดีเจลุงหมอมานานแล้ว เปิดเพลงโดนใจมั่ก ๆ ค่ะ หนูฟังมาตั้งแต่เรียนเทคนิค ตอนนี้มีงานทำเลี้ยงตัวขาดแต่หลัวที่ยังไม่เจอค่ะ หนูมีปัญหาคับอกคับใจอยากจะถามลุงหมอ ...แหม จากรูปที่หนูส่งมาให้ หนูไม่ต้องมีปัญหาหนูก็คับอกล่ะจ้ะ .. หนูขอถามเป็นข้อ ๆ เลยนะคะ

คือที่ทำงานหนูมีเพื่อนเป็นวัณโรคค่ะ นังแป๋วเพื่อนชายใจสาวเนี่ย นั่งทำงานติดกันเลย ไอมาเดือนกว่า ๆ ไปหาหมอบอกว่าเป็นวัณโรคค่ะ แล้วหนูจะติดโรคจากนังแป๋วไหมคะ
... แหม มันก็โอกาสสูงนะหนู ยิ่งถ้าน้องแป๋วเขาตรวจเสมหะเจอเชื้อก็มีโอกาสสูง ยิ่งเชื้อมากโอกาสก็มาก หรือถ้าปอดเป็นโพรงที่อยู่วัณโรคล่ะก็โอกาสสูงทีเดียว...

ลุงหมอขาาาา (ลุงหมอกลืนน้ำลายหนึ่งเอื๊อก) หนูก็แข็งแรงดีนะคะ หนูจะติดไหม
...ถึงแข็งแรงก็ติดได้นะจ๊ะหนู แต่โอกาสจะลดลง แต่ถ้าหนูไม่แข็งแรง มีโรคประจำตัวที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอ เช่น เบาหวาน ไตเสื่อม ติดเชื้อเอชไอวี หนูก็จะเพิ่มโอกาสติดมากขึ้น...

วันก่อนนังแป๋ว มันไอใส่หน้าหนูเลยค่ะ มันบอกหมั่นไส้ มันเห็นหนูคัพซี แล้วหนูต้องไปตรวจไหมคะ
... ถ้าหนูมีอาการไข้ ไอ ก็ควรไปตรวจนะ ปกติถ้าไม่ได้อยู่ร่วมบ้านเดียวกัน ก็ไม่ได้แนะนำให้ตรวจ เพราะตรวจตอนนี้หากไม่พบอย่างไรก็ต้องเฝ้าดูอาการต่อไป....

แล้วตอนนี้นังแป๋วจากเราไปสองอาทิตย์กว่าแล้วหลังรักษา ... เฮ้ย !! โอ๊ะ ๆ ขอโทษครับท่านผู้ฟัง ตกใจ... คือนังแป๋วลาออกค่ะ หนูจะไปทวงตังค์ที่มันติดหนูไว้ หนูจะติดไหมคะ
... ถ้าเข้ารับการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคมาตรฐาน สม่ำเสมอดี การแพร่กระจายเชื้อจะลดลงมากในช่วงเวลา 2-3 สัปดาห์โอกาสติดต่อน้อยมากแล้ว ยกเว้นโชคร้ายเป็นวัณโรคดื้อยา ใจเย็น ๆ นะหนูค่อย ๆ ทวง อย่าลงไม้ลงมือกันล่ะ...

เกือบลืมเลยค่ะ พี่ตู่ พี่ที่ทำงานค่ะ เพิ่งป่วยเป็นวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง ตอนที่หนูไปเยี่ยมพี่เขา พี่เขาให้หนูถักเปียรวบผมให้ มือหนูอยู่ใกล้สมองพี่เขา เชื้อมันจะกระเด็นมาถึงหนูไหมคะ
... หยิบยาดมขึ้นมาดม แต่ก็อภัยให้น้องตลกเพราะรูปที่น้องเขาส่งมาด้วย  วัณโรคนอกปอดโอกาสติดน้อยมาก ๆ เลยครับ ยกเว้นแต่จะเปิดระบายหนองออกมาภายนอกหรือวัณโรคที่กล่องเสียงหรือช่องปาก ที่อาจมีละอองน้ำลายหรือเสมหะกระเด็นเข้าสู่ทางเดินหายใจคนอื่นได้ครับ  ว่าแต่พี่ตู่ของน้องเนี่ย ชื่อจริงชื่ออะไรครับ ...

  หวังว่าลุงหมอจะตอบจดหมายของหนูนะคะ หนูฟังรายการลุงหมอทุกเย็นวันศุกร์ 18 นาฬิกาอย่างเคย และขอเพลงด้วยนะคะ หนูขอเพลง "เราจะทำตามสัญญา" ด้วยนะคะ
  ... ลุงหมอตอบให้แล้วนะครับ น้องจะได้สิ้นข้อสงสัยเกี่ยวกับการติดต่อกรณีใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรค แล้วพบกันใหม่สัปดาห์หน้า ลุงหมอจะถ่ายทอดสดจาก ราบ11 ฮือฮือ...

เรื่องน่ารู้ก่อนนอน : ครีมกันแดด

เรื่องน่ารู้ก่อนนอน : ครีมกันแดด

ถึงฤดูร้อนกันแล้ว ลองออกไปกลางแจ้งในช่วง 10.00-15.00 น. กันดูนะครับ กลับเข้ามานี่เป็นเป็ดแดดเดียวเลย ในฤดูร้อนแบบนี้ผมแนะนำครีมกันแดดครับ

จะชายหรือหญิง เล็กหรือใหญ่ เต่งตึงหรือย่นเหี่ยว เวลาทำกิจกรรมกลางแจ้ง ต้องออกภาคสนาม ควรใช้ครีมกันแดดครับ สถาบันโรคผิวหนังอเมริกาแนะนำครีมกันแดดมากกว่าสเปรย์ โดยมีค่า SPF อย่างน้อย 30 เป็นแบบที่สามารถปกป้องได้ทั้ง UVa และ UVb ถ้ากันน้ำได้จะดี

ทาก่อนออกไปลุยแดดสัก 15 นาที ชโลมให้ทั่วร่าง และควรลงซ้ำทุก ๆ สองชั่วโมงถ้าต้องอยู่กลางแจ้งต่อไป และอย่าลืมเสื้อแขนยาว หมวก ร่ม แว่นกันแดด ปกป้องสักหน่อย อย่าลุยแบบไม่สนหินสนแดด

เอาไว้ไม่ร้อนมากค่อยไปรับแดดและวิตามินดี ตอนนี้กินอาหารวิตามินดีไปก่อนนะ มันร้อน

อ้อ...การทาครีมกันแดด ไม่ได้ช่วยลดมะเร็งผิวหนังนะครับ แต่ป้องกันการบาดเจ็บความแสงแดดและความร้อนเป็นประเด็นหลักครับ ส่วนตัวที่ผมใช้คือ ไม่ให้ริ้วรอยมันเกิดก่อนวัยครับ ฮี่ ๆ

..อีกสองเดือน จะไปหาลำไพ่ รับจ้างทาครีมกันแดด ที่งานประชุมราชวิทยาลัย ฯ ที่พัทยา..

ภาวะฉุกเฉิน ลิ่มเลือดดำอุดกั้นที่ปอด

โรคลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด โรคที่แฝงเร้นอันตรายที่ต้องคิดถึงตลอดเวลา

รานงานผู้ป่วยอายุ 70 ปี มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกและเหนื่อยเวลาออกแรงมาสี่วัน เดิมทีก็ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แต่ก่อนสูบบุหรี่จัดมาก สัญญาณชีพ ชีจรเต้น 136 ครั้ง ความดัน 130/74 วัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วได้ 90% ทั้ง ๆ ที่ใส่ออกซิเจนเต็มที่ ฟังเสียงหัวใจปรกติ

แน่นอนล่ะเห็นแบบนี้ พาส่งโรงพยาบาลก่อน โรคที่คิดถึงอันดับต้น ๆ เลยคือหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน เมื่อไปถึงโรงพยาบาลได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ คุณหมอก็ว่ามันคล้าย ๆ หลอดเลือดตีบนะ ตรวจหาสารที่บ่งชี้กล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ high sensitivity cardiac troponin ก็ขึ้นสูงเกินค่ามาตรฐานอีกด้วย

แต่คนไข้คนนี้ไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบครับ เป็นลิ่มเลือดดำอุดตันที่หลอดเลือดแดงของปอด (acute pulmonary embolism) ต้องบอกว่าโรคนี้นั้นส่วนมากอาการแทบจะเหมือนกับหลอดเลือดหัวใจตีบเลย มีเพียง 20-25% เท่านั้นที่จะมีสิ่งบอกว่าเป็นโรคนี้มากกว่า เช่น คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บ่งชี้ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดหรือแรงดันออกซิเจนในเลือดต่ำมาก ๆ ทั้ง ๆ ที่ให้ออกซิเจนเต็มที่  จะแยกโรคนี้ได้ต้องอาศัยการติดตามในระยะเวลาสั้น ๆ เร็ว ๆ เช่นติดตามค่า high sensitivity troponin, ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือใช้คลื่นความถี่สูงสะท้อนหัวใจ, วัดค่า d-dimer ที่บอกถึงการเกิดลิ่มเลือด (ในรายนี้สูงมาก) และสุดท้ายคงต้องทำการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดแดงทรวงอกเพื่อวินิจฉัย ในรายนี้มีลิ่มเลือดอุดที่หลอดเลือดแดงใหญ่ไปปอด

สำหรับน้อง ๆ หมอนะครับ ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (acute pulmonary embolism) และหลอดเลือดแดงฉีกขาด (acute aortic dissection) เป็นสองภาวะที่ต้องแยกจาก acute coronary syndrome เสมอ ลองอ่านจากลิ้งก์นี้ครับ

สำหรับประชาชนทั่วไป ผมอยากให้มาโรงพยาบาลเพื่อแยกโรคโดยเร็วครับ เห็นได้ว่าอาการเหมือนกันยังมีอีกหลายโรคที่อันตรายถึงชีวิตและต้องรักษาเฉียบพลัน อย่าชะล่าใจและใช้วิธีที่ผิดที่ส่งต่อกันทางออนไลน์

สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้รอดนะครับ ได้รับยาป้องกันเลือดแข็ง ปัจจุบันสามารถใช้ยากันเลือดแข็งกลุ่มใหม่ Non-vitamin K Oral Anticoagulants ในการรักษาลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขา หรือหลุดไปอุดที่ปอดได้ทั้งคู่ครับ

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2717494#.XHNS44OS01k.facebook

วิธีการเรียนแบบยุคใหม่

บ่าย ๆ อาทิตย์แบบนี้ มาฟังวิธีการเรียนแบบยุคใหม่ ๆ กันบ้าง

บอกก่อนนะครับว่าที่เขียนนี้จากประสบการณ์จริง เพราะผมเองไม่ใช่คนเก่งคนไบรท์ แต่ลองใช้วิธีเหล่านี้แล้วรู้สึกมันใช้ได้ ทำให้เราพัฒนาขึ้นได้ ลองอ่านแล้วเอาไปประยุกต์ใช้นะครับ

การเรียนสมัยก่อนใช้การฟังบรรยายและอ่านตำราเป็นหลัก เพราะนักเรียนไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลได้มากนัก ข้อมูลมีราคาแพง จะมีแต่ในสถาบันหลัก ๆ โดยเฉพาะการเรียนแพทย์ สิ่งที่เราได้เรียนจากการฟังบรรยายและการอ่านตำราคือ "ข้อมูลข้อเท็จจริง" เพื่อเก็บความรู้ตามประเด็น ใคร ทำอะไร ที่ไหน อย่างไร เพราะอะไร เพื่ออะไร

ผู้เรียนจะตั้งใจค้นหาความจริงเช่น เนื้อหาโรค แนวทางปฏิบัติ เขาบอกให้ทำอย่างไร ผู้สอนจะตั้งใจนำเสนอเนื้อหา ใส่รายละเอียดเพราะผู้อ่านผู้ฟังไม่มีข้อมูลเหล่านี้ตลอด สิ่งที่จะได้คือ "content"

แต่ในยุคสมัยที่ข้อมูลหลั่งไหลมามหาศาล ทุกรูปแบบ ผมแนะนำแบบนี้

1. อ่านเนื้อหาหรือเค้าโครงเรื่องไปก่อน สามารถหาอ่านได้ง่ายจากออนไลน์ จากเพจ จากวิดีโอ เพราะยุคนี้ผู้สอน ไม่เน้นเนื้อหาแล้ว เนื้อหาสามารถหาอ่านได้เอง ไม่ต้องจดเนื้อหาที่เป็นข้อเท็จจริง พวกนี้หาเองดีกว่า

2. ฟังแนวคิด วิธีคิด และการประยุกต์ใช้ ผู้บรรยายจะใช้ประสบการณ์และความรู้ของตน อธิบายเรื่องเหล่านี้ให้ข้อเท็จจริงนั้นกระจ่าง ทราบที่มาและเหตุผลทำให้เข้าใจและประยุกต์ใช้ได้ หรือบางคนบอกแนวทางนำไปใช้ได้เลย ซึ่งจะเป็นไปไม่ได้ถ้าคุณไม่ทราบข้อหนึ่งมาก่อน

3. หลายครั้งการสอนการบรรยายมีการถ่ายทอดเสียงหรือภาพ หรือบันทึก เราสามารถฟังย้อนหลัง ทบทวนได้บ่อยครั้ง โดยใช้ทั้งข้อหนึ่งและข้อสองไปด้วยกัน เหมาะกับผู้ที่ไม่ได้เตรียมตัวไปก่อนหรือไม่มีโอกาสฟังบรรยายสด ในกรณีมีเวลาแบบนี้แนะนำอ่านข้อหนึ่งให้ละเอียดก่อนฟังข้อสอง

4. สรุปมาเป็นภาษาของเราเอง รวบรวมไว้เป็นของเรา อาจจะเขียนแผนภาพหรือเขียนสรุปแบบที่เราเข้าใจในสมุดบันทึก หรือ เซฟภาพแผนภาพ ตัดหน้าที่ต้องการเซฟเอาไว้ การทำข้อสี่นี้ถ้าไม่มาทำแล้วส่วนใหญ่การฟัง การอัดเสียง การถ่ายภาพ การบันทึกขณะที่ทำข้อสองและข้อสามจะถูกลืมเลือน หรือทิ้งไว้โดยไม่ได้ทบทวน

5. สำหรับคนที่ทำการบ้านมาก่อนการสอน สิ่งที่อยากให้ฟังคือ ข้อคิดเห็นและการวิเคราะห์ของครูอาจารย์ เป็นสิ่งที่ล้ำค่า หาอ่านเองไม่ได้ หรือวิธีการนำเสนอ ภาษาที่ใช้ พวกนี้เป็นความรู้ระหว่างบรรทัดของข้อหนึ่ง ที่มีค่ามากกว่าข้อหนึ่งที่อ่านเองหาเองได้เสียอีก ดังนั้นถ้าเราทำข้อหนึ่งสองสามอย่างดี เมื่อทำข้อสี่เราจะได้สิ่งที่ล้ำค่าเพิ่มไปด้วย เมื่อจบข้อห้านี้เราจะเป็นเสือติดปีกเลย

6. เวลาฟังบรรยาย หากเนื้อหานั้นอ้างอิงจากที่ใด ให้บันทึกที่มาข้อมูลนั้น ฟังผู้สอนหรือดูสไลด์ที่ผู้สอนทำมาให้เข้าใจแนวคิด แล้วไปอ่านละเอียดโดยมีความเข้าใจรวบยอดที่เราฟังมาแล้วช่วยนำทาง ค้นจากที่มาอ้างอิงที่ผู้สอนแจ้ง เพราะนี้คือสิ่งที่เพิ่มมาจากข้อหนึ่ง

7. ตั้งใจไว้เลยว่าจะอ่านสิ่งที่เราทำในข้อสี่ หรือสิ่งที่เราจะเพิ่มในข้อหก ภายในเวลาไม่เกินสามวัน เกินกว่านี้มันจะไม่สดใหม่ ทำให้เวลาที่จะใข้ทบทวนและจดจำมากขึ้นหรือต้องรื้อฟื้นข้อสามมากขึ้นมากขึ้น

8. ใครที่ไม่มีโอกาส ไม่มีเวลา การหาหนังสือที่ทำขั้นตอน 1-7 มาเรียบร้อยแล้วก็ดีนะครับ เดี๋ยวนี้มีหนังสือมากมายที่สรุปข้อมูลใหม่ ๆ แนวคิด การศึกษา แนวทางปฏิบัติที่รวบรวมข้อหนึ่งถึงเจ็ด และมีอ้างอิงให้ค้นต่อด้วย แต่...อย่าลืมว่าในเมื่อเราไม่ได้เป็นคนทำเอง เราอาจจะลืมหรือไม่เข้าใจถ่องแท้ จึงต้องทำข้อแปดแบบมากขึ้นคืออ่านซ้ำ ๆ หรืออ่านจากหลายแหล่ง

ผมเองใช้วิธีเหล่านี้มาห้าปี เปลี่ยนวิธีการเรียน การอ่านการดูวิดีโอถ่ายทอดสด การบรรยาย ไปอย่างชัดเจน ได้ผลมาก รู้สึกตัวเองเรียนได้เร็วขึ้น มีประสิทธิภาพขึ้น ใช้เวลาไม่มาก และนำไปใช้ได้จริง (ก็มาเขียนมาบรรยายให้พวกท่านฟังนี่แหละ) ขอกราบขอบพระคุณผู้ที่แนะนำวิธีเรียนแบบนี้นะครับ

professer Eric Topol, และ @1412 cardiology

ข้อคิดสั้นๆ

การให้สารประกอบของเลือดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ไม่ดี

ไม่รู้ว่ามีในไทยหรือเปล่า แต่การให้สารประกอบของเลือดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ไม่ดีแน่ ๆ

ข่าวรายงานความนิยมในการให้น้ำเลือดที่สกัดเอาเม็ดเลือดออกไป (พลาสมา) จากคนอายุน้อย มาให้คนที่มีอายุมาก หวังผลให้ชลอวัย ช่วยโรคสมองเสื่อม ความจำไม่ดี ในอเมริกาที่ให้บริการหลายที่

ทางองค์การอาหารและยาสหรัฐออกมาเตือนชัดเจนว่าไม่มีหลักฐานสนับสนุนประโยชน์ที่ว่าเลย และทางองค์การ ฯ ไม่สนับสนุนให้ทำด้วย

ว่ากันทางการแพทย์ เลือดและสารประกอบในเลือดถือเป็นยาที่สั่งจ่ายเยอะมากและผิดข้อบ่งชี้มากเช่นกัน การให้เลือดแต่ละครั้งต้องคิดข้อบ่งชี้ให้ชัดเจนเพราะอันตรายจากการให้เลือดสูงมาก ทั้งปฏิกิริยาเม็ดเลือดแตกเฉียบพลัน และปฏิกิริยาอันเนื่องมาจากภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เพราะว่าในพลาสมายังมีโปรตีน มีสารการแข็งตัวของเลือด มีภูมิคุ้มกัน ที่อาจเกิดปฏิกิริยาที่ร่างกายเราต้านสารเหล่านี้ได้ ยังไม่รวมถึงโรคติดต่อหลายอย่าง ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ไวรัสเอชไอวี

ขนาดให้แบบมีข้อบ่งชี้ยังเสี่ยงมีผลข้างเคียงที่ต้องชั่งผลดีเสียอย่างรอบคอบ อันนี้ไม่มีข้อบ่งชี้ คงไม่ให้แน่ ๆ แถมจะเสี่ยงผลเสียชัดขึ้นแน่นอน

เป็นข่าวที่ชวนหงุดหงิดที่สุดในรอบสัปดาห์

เกี่ยวกับเว็บไซต์นี้

CNN.COM

Young blood company stops unproven anti-aging treatments after FDA warning

The US Food and Drug Administration warned against using plasma infusions from young blood donors to ward off the effects of normal aging as well as other more serious conditions. One company, Ambrosia, responded by ceasing patient treatments.

เอ็กซเรย์ปอดใช้ตรวจคัดกรองหามะเร็งปอดได้ผลไม่ดี

เอ็กซเรย์ปอดใช้ตรวจคัดกรองหามะเร็งปอดได้ผลไม่ดีมากครับ

หลายท่านรู้จักมะเร็งปอดว่าน่ากลัว อัตราการเสียชีวิตสูง มักจะมีอาการเมื่อระยะท้าย ๆ เลยตัดสินใจไปตรวจเอ็กซเรย์ปอดมันทุกปีเสียเลย บางคนตรวจทุกหกเดือน เพราะรู้มาจากเพจแถวนี้ว่าหากเจอในระยะต้นจะรักษาได้ผลมากกว่า

การตรวจหาโรคที่เรายังไม่มีอาการ คาดหวังว่าจะได้พบโรคในระยะที่รักษาได้ และหากพบแล้วสามารถเปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตและพิการ โดยที่ต้องมีอันตรายจากการตรวจน้อยและเข้าถึงง่าย เราเรียกว่าการตรวจคัดกรอง ฟังดูดีแต่ทำไมผมบอกว่าไม่แนะนำ

เพราะการใช้เอ็กซเรย์ปอดไม่มีความไวมากพอที่จะตรวจจับมะเร็งระยะต้นได้ และไม่มีความจำเพาะเพียงพอที่จะบอกว่าสิ่งที่ตรวจได้คือมะเร็ง เคยมีการศึกษามาแล้วว่าทำเอ็กซเรย์เทียบกับไม่ทำนั้นโอกาสตรวจพบมากกว่าแต่อัตราการตายเท่ากัน เพราะมักจะพบโรคในระยะที่รักษาได้ไม่ดี (ถ้าใครอยากค้นเพิ่ม ไปค้นคำว่า lead time bias) ปัจจุบันนี้ไม่มีคำแนะนำใดแนะนำใช้เอ็กซเรย์ปอดในการตรวจ "คัดกรอง"
จะมีแต่การตรวจ "ค้นหา" หากอาการหรืออาการแสดงบ่งชี้โรคเท่านั้น หลายท่านบอกว่าเคยมีคนรู้จักเขาไปตรวจเจอมะเร็งด้วยเอ็กซเรย์นี่แหละในระยะต้นด้วย โชคดีมากที่รักษาหาย คำตอบเรื่องนี้คือโอกาสเป็นแบบนี้มันพบยากมากครับ ถ้าเราจะต้องทำแบบนี้กับคนทุกคนในระดับประชากร ตัวเลขที่พบจะใกล้เคียงกับความบังเอิญทางสถิติ แต่จะต้องเสียทรัพยากรในการตรวจมากมาย แถมยังอาจได้ผลที่แปลไม่ได้และไปสู่ต้องตรวจวิธีรุนแรงอื่นๆ โดยไม่จำเป็นอีกด้วย

แล้วมีวิธีอะไรคัดกรอง คำแนะนำปัจจุบันมาจากการศึกษาที่ชื่อ National Lung Cancer Screening Trials เพื่อพยายามคัดกรอง (โปรดย้อนกลับไปอ่านความหมายของการคัดกรองในย่อหน้าแรก ๆ อีกครั้ง) ในผู้ที่เสี่ยงมากขึ้น (ไม่ใช่ประชากรทั่วไปนะ) คือสูบบุหรี่มาไม่น้อยกว่า 30 packyears ไม่ว่าจะยังสูบอยู่หรือเลิกภายใน 15 ปี โดยการใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ระดับพลังงานต่ำที่สุดที่จะพอตรวจก้อนได้ (อย่าลืมว่าเขาปรกติดี จะไปใส่รังสีมาก ๆ ให้เขาก็ไม่ได้) ผลปรากฏว่าสามารถพบมะเร็งปอดในระยะต้นได้มากกว่าการใช้เอ็กซเรย์ธรรมดาเกือบ 5 เท่าและสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้หากผู้ที่ตรวจเจอเข้ารับการรักษา

เป็นที่มาของแนวทางจากอเมริกา (ยุโรปพยายามศึกษาเช่นกันแต่งานวิจัยยังไม่สมบูรณ์พอ จึงก้มหน้าเสียงอ่อย ๆ ยอมรับไปด้วย) ว่าการคัดกรองมะเร็งปอดจะทำเฉพาะกลุ่มคนและวิธีดังนี้

1. กลุ่มคนที่ปริมาณการสูบบุหรี่ ไม่ต่ำกว่า 30 packyears ไม่ว่าจะกำลังสูบอยู่ หรือเลิกมาไม่เกิน 15 ปี

2. อายุ 55-74 ปี ไม่มีโรคใด ๆ และแข็งแรงดี

3. ต้องเข้าสู่กระบวนการเลิกบุหรี่ (เพราะถ้าไม่เลิก การคัดกรองจะไม่เกิดคุณค่าประโยชน์)

4. ใช้การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พลังงานต่ำ ปีละหนึ่งครั้ง (Low-Dosesd CT Scan)

การศึกษาเพื่อคัดกรองมะเร็งปอดยังคงทำต่อไปเพื่อหาวิธีที่เหมาะสมที่สุด ดังนั้นตอนนี้วิธีที่ดียังเป็นการลดความเสี่ยงของโรค...เลิกสูบบุหรี่เถอะครับ เพื่อตัวท่านเองและคนที่ต้องรับควันบุหรี่รอบตัวท่าน

HIgh Flow Nasal Canula ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ

อีกหนึ่ง negative trials ของ CCC48

Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory FailureThe HIGH Randomized Clinical Trial

การใช้ HIgh Flow Nasal Canula ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ (ไม่รวม HIV) ที่มีปัญหาระบบหายใจล้มเหลว ระหว่างการใช้ HFNC และ การให้ออกซิเจนตามปรกติ ว่าการรักษาแบบ HFNC จะลดอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันได้มากกว่าปกติหรือไม่

การศึกษานี้มี internal validity ที่น่าจะมี bias มากมาย ผลออกมาบอกว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันไม่ต่างกัน และ อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจก็ไม่ต่างกัน

ในกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง การใช้ Non Invasine Ventilator ยังไม่ช่ายเพิ่มการอยู่รอดมากขึ้น มาตอนนี้ HFNC ก็ไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์มากกว่าการใช้ ออกซิเจนปรกติครับ

อ่านฟรี โหลดฟรี ที่นี่
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2710775…

lactate clearance กับอัตราการเสียชีวิตใน septic shock

lactate clearance กับอัตราการเสียชีวิตใน septic shock #CCC48

การดูแลรักษาช็อกจากติดเชื้อในกระแสเลือด หนึ่งในภาวะเร่งด่วนทางอายุรศาสตร์ เราได้สร้างสิ่งต่าง ๆ เพิ่อช่วยผู้ป่วยตามลำดับคือ วินิจฉัยเร็ว คัดแยกคนที่ต้องรักษาด่วนได้เร็ว มีแนวทางการให้การรักษาเร็ว สามารถคืนสภาพสารน้ำในหลอดเลือดได้เร็ว สามารถส่งเลือดออกจากหัวใจได้ดี
จนมาคำถามสุดท้ายว่า เลือดและออกซิเจนที่ส่งออกไปได้ดีจากหัวใจมันไปถึงที่อวัยวะปลายทางได้ไหม

เพราะช็อกคือเนื้อเยื่อปลายทางไม่ได้ออกซิเจนอย่างที่ควรได้รับ

ในอดีตมีการตรวจว่าออกซิเจนถึงปลายทางหลายวิธี วิธีที่นิยมสมัยก่อนคือใส่สายสวนหลอดเลือด วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำไม่ว่าจะระดับ central venous ก่อนเข้าหัวใจ หรือที่ pulmonary artery ก่อนเข้าปอด หากพบว่าความอิ่มตัวสูง เราคาดหวังว่าเนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ตัวเลขที่ 70% แต่วิธีนี้ต้องใส่สายสวน

มีความพยายามจะใช้วิธีที่ง่ายกว่าคือวัดผลจากการใช้ การหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนของเซลล์ คือถ้าออกซิเจนไม่พอต้องหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนค่า lactate จะสูง ค้นพบว่าค่า lactate สูงในตอนแรก ๆ นั้นการพยากรณ์โรคไม่ดี และถ้าสามารถเคลียร์ค่า lactate ได้ดีน่าจะบอกว่าเราส่งออกซิเจนได้พอ ...แต่การตายน้อยลงไหม

การศึกษานี้นำค่า lactate ที่วัดนำมาคำนวณทางโมเดลคณิตศาสตร์ว่า เราลด lactate กี่เปอร์เซนต์ในช่วง 24 ชั่วโมงจึงจะสัมพันธ์กับอัตราตายที่ลดลง ตัวเลขออกมาที่ 18% กว่า ๆ ตีกลม ๆ ที่ 19% แล้วนำค่า 19% มาคิดแยกว่าคนที่สามารถจัดการ lactate ให้ลดลงได้เกิน 19% กับไม่เกิน 19% มีอัตราการเสียชีวิตที่ต่างกันหรือไม่ โดยใช้การคำนวณหลาย ๆ แบบหลายตัวชี้วัดเและตัดตัวแปรเพื่อป้องกันข้อพลาด

สิ่งที่พบคือ คนที่เราสามารถจัดการช็อกจนค่า lactate ลดลงมากกว่าเดิมมากกว่า 19% จะมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ลดน้อยกว่า 19% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เป็นการยืนยันความคิดที่จะใช้ lactate clearance มาช่วยในการดูแลช็อกให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อจะได้ไม่ต้องใส่สายสวน วิธีอื่นเช่นการวัดความอิ่มตัวออกซิเจนที่ปลายนิ้วนั้นยังไม่สามารถพิสูจน์กรณีนี้ได้ ใน ANDROMEDA-SHOCK trial ที่เมื่อสองวันก่อนตีพิมพ์ออกมา

ในอนาคตการดูแลอาจจะเปลี่ยนไป การดูแล septic shock จะต้องใช้ค่า lactate (ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ) มากขึ้นและต้องทำให้เร็วขึ้นด้วย

อ่านฟรีที่นี่
https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-018-5475-3…

กินยามาก ๆ จะมีผลกับตับหรือไต ทำให้ตับวายไตวายหรือไม่

ข้อสงสัยที่คาใจผู้ป่วยมากที่สุด : กินยามาก ๆ จะมีผลกับตับหรือไต ทำให้ตับวายไตวายหรือไม่

แบ่งคำตอบออกเป็นสองกรณี

กรณีที่หนึ่ง โรคที่ผู้ป่วยเป็นไม่ค่อยมีผลต่อตับต่อไต

การใช้ยาอาจจะมีผลต่อตับต่อไตได้จริง แต่ต้องขอย้ำว่าหากใช้โดยไม่ระมัดระวัง เช่น การใช้ยาแก้ปวด NSAIDs ขนาดสูงต่อเนื่องกันโดยไม่ได้มีการปรับยา ไม่ได้มีการแก้ไขสาเหตุ ไม่ได้มีการเฝ้าระวัง หรือการใช้ยารักษาวัณโรคในคนที่มีตับไม่ค่อยดีอยู่แล้ว และไม่มีการเฝ้าติดตามที่ดี
กรณีแบบนี้พบไม่มาก มีทั้งแบบที่คาดเดาได้ว่าจะเกิด มีการเฝ้าระวังและป้องกันที่ดี หรือเป็นแบบแพ้ยาที่ไม่สามารถคาดเดาได้ อาการข้างเคียงต่อตับไตแบบนี้เกิดไม่มากนักเพราะว่ามีมาตรฐานการติดตาม การซักประวัติเสี่ยงก่อนใช้ยา มีการตรวจสอบการใช้ยาโดยเภสัชกร หากแม้เกิดเหตุทั้ง ๆ ที่ป้องกันเต็มที่แล้วก็มีเพียงส่วนน้อยที่จะรุนแรงจริง ส่วนใหญ่จะแก้ไขได้ทัน

ตัวอย่างการเฝ้าระวัง เช่น การใช้ยาฆ่าเชื้อรา Amphotericin B ที่เราทราบว่าอาจจะส่งผลทำให้ไตทำงานบกพร่อง เราก็ทำการให้สารน้ำให้เหมาะสม ให้ยาด้วยขนาดที่ถูก มีการติดตามการใช้ยาและการทำงานของไต หากพบว่าไตเริ่มมีผลกระทบจึงพิจารณาปรับเปลี่ยนยาต่อไป

กรณีที่สอง โรคที่ผู้ป่วยเป็น มีผลแทรกซ้อนต่อตับต่อไต

การใช้ยาในกรณีที่สองจะยิ่งเคร่งครัดกว่ากรณีแรกหลายเท่า ด้วยเหตุที่ว่าตัวโรคเองมีผลแทรกซ้อนพอประมาณอยู่แล้ว การจะใส่ยาที่มีผลกระทบเพิ่มขึ้นจะต้องพิจารณารอบคอบมาก ๆ ใช้เมื่อจำเป็นจริง ๆ เช่นผู้ป่วยโรคไตเสื่อม หากมีการใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEI/ARB จะให้เมื่อมีความจำเป็นมาก ๆ เช่นหัวใจวาย และต้องติดตามบ่อย ๆ ตามมาตรฐานการดูแลโรค
และการใช้ยาในโรคที่ส่งผลต่อตับไตอยู่แล้ว เรามักจะเลือกใช้ยาที่ไม่ทำให้ตับไตแย่ลง หรือถ้ายานั้นสามารถช่วยลดอันตรายแทรกซ้อนต่อตับไตด้วยจะยิ่งดี เช่น การใช้ยาลดน้ำตาลกลุ่ม SGLT2i (-gliflozin) นอกจากช่วยรักษาเบาหวานแล้วยังสามารถชลอความเสื่อมโรคไตจากเบาหวานได้ด้วย

ความเป็นจริงที่คนอื่นเห็นว่าเป็นเบาหวาน ความดัน ไขมัน กินยามาก ๆ แล้วไตเสื่อม ตับพัง มันมักจะเกิดจากสาเหตุแบบนี้มากกว่า
โรคที่คุมไม่อยู่ --》 ต้องใช้ยามาก , โรคที่คุมไม่อยู่ --》 เกิดผลแทรกซ้อนต่อตับไต

นำพาไปสู่การสรุปโดยส่งผ่านความผิดให้สารเคมีจากนอกร่างกายว่า
ใช้ยามาก --》 มีผลต่อตับไต !!!!????!!!

กรณีที่สองเป็นกรณีที่พบบ่อยมาก คนไข้จะกลัวว่าแย่ลงจากการกินยาเยอะ มากกว่า กลัวว่าแย่โรคจากโรคควบคุมไม่ได้ ทำให้การขยับการรักษาไปไม่ถึงเป้าหมายโดยง่าย ผมยกตัวอย่างของจริงแล้วกัน มีผู้ป่วยหญิงรายหนึ่ง อายุ 50 ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ได้รับยาเบาหวาน metformin วันละสองเม็ด ได้รับยาเบาหวาน glimepiride วันละหนึ่งเม็ด และได้รับยาลดความดัน losartan วันละสองเม็ด วันหนึ่งเธอตรวจ LDL ได้ 167 และ HDL ได้ 37 แน่นอนว่าเธอมีข้อบ่งชี้การลดความเสี่ยงด้วยยาลดไขมัน (เธอมีประวัติครอบครัวเป็นโรคอัมพาตและไขมันในเลือดสูง) ทั้ง ๆ ที่ผลการทำงานของไตของเธอดีมาก แต่เธอเลือกที่จะไม่รับยา statin เพราะเธอกลัวว่ากินยามาก ๆ แล้วจะทำให้ไตวาย !!

เป็นการสูญเสียโอกาสการปกป้องและลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ไปอย่างน่าเสียดายยิ่ง หลาย ๆ ครั้งความเชื่อมีอิทธิพลมากกว่าความรู้ หลายความเชื่อก็ไม่ผิด หลายความเชื่อก็ดี หลายความเชื่อก็ได้รับการพิสูจน์ว่าดี แต่หากความเชื่อใดได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่จริง และหากเชื่อต่ออาจส่งผลกระทบต่อชีวิต เราก็ควรปรับเปลี่ยนบ้างครับ

ภัยคุกคามน้อง ๆ เภสัช และพ่อแม่ผู้ปกครอง

ภัยคุกคามน้อง ๆ เภสัช และพ่อแม่ผู้ปกครอง

เรื่องนี้ผมพบน้อยจริง ๆ ครับ ด้วยความที่ทำงานในโรงพยาบาล ไม่มีคลินิกส่วนตัว การใช้ยาต่าง ๆ จึงใช้ภายใต้การควบคุมและตรวจสอบอย่างดี แต่ในโลกแห่งความเป็นจริงที่ไม่ได้สวยงามอย่างที่คิด กลับมีการใช้ยาอย่างผิดวิธีมากมาย

น้องเภสัชท่านนี้ส่งเรื่องมาให้ผมช่วยนำมาแจ้งเป็นสาธารณะประโยชน์ ให้พ่อแม่ผู้ปกครองได้ทราบว่า บางทียาที่เห็นรักษาโรคที่เราเคยใช้ หากใช้ผิดประเภท ผิดขนาดก็อาจเป็นยาเสพติด ยาออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ที่วัยรุ่นหลงผิดนำมาใช้ เช่นยาแก้ไอ dextromethorphan หรือ ยาแก้แพ้ chlorpheniramine ผมทำลิงค์มาให้ด้านล่าง

ส่วนตัวผมเคยเจอ drug overdose มากมาย รักษาแล้วก็ให้กลับ แต่ลืมประเด็นว่าบางกรณี เขาเหล่านั้นอาจจะ "เจตนา" ให้เกิดผลข้างเคียงที่เราไม่อยากเกิด แต่พวกเขา "อยาก" ให้เกิด หากไม่ลงลึกว่าทำไมถึงใช้ อาจจะมีครั้งที่สองและสามมาอีก หรือโชคร้ายอาจช่วยไม่ทัน

น้อง ๆ หมอ... อาจต้องประเมินประเด็น Misuse, Abuse ด้วย

น้อง ๆ เภสัช... ต้องระวังภัยคุกคามแบบนี้ด้วยครับ

น้อง ๆ วัยรุ่น... อย่าหลงเชื่อการใช้ยาผิดแบบนี้ครับ

พ่อแม่ผู้ปกครอง... เอาใจใส่ลูกหลานด้วยนะครับ ภัยคุกคามมันใกล้ตัวเหลือเกิน

ขอบคุณ น้องผู้ไม่ประสงค์จะออกนามครับ

https://www.facebook.com/groups/1469432176714021/permalink/2272789403044957/

https://www.facebook.com/groups/1469432176714021/permalink/2272786443045253/

คลายร้อนแบบรักสุขภาพ

เข้าสู่ฤดูร้อนเต็มตัวแล้วนะครับ ผมมีไอเดียดี ๆ สำหรับคลายร้อนแบบรักสุขภาพ ประหยัดไฟ ประหยัดพลังงานมาฝาก

1. ดื่มน้ำเปล่าบ่อย ๆ อากาศร้อนจะเสียน้ำทางเหงื่อและลมหายใจมากขึ้นโดยที่เราไม่รู้ตัว ควรดื่มน้ำเปล่าบ่อย ๆ ไม่จำเป็นต้องเป็นน้ำเย็นครับ อุณหภูมิธรรมดาก็ได้ พกขวดน้ำมาเองจะได้ไม่เพิ่มขยะครับ

2. สวมใส่เสื้อผ้าที่ระบายอากาศดีเช่นผ้าฝ้าย เพื่อระบายความร้อน ลดความอับชื้นอันเป็นบ่อเกิดของเชื้อราและอาการผื่นคัน ถ้าถอดเสื้อนอกทำงานได้ก็ดีครับ แต่หากทำงานกลางแจ้งควรสวมให้มิดชิดเพราะอันตรายจากแสงแดดมีมากกว่าความร้อน

3. อย่าดื่มน้ำหวาน น้ำอัดลมมากเกินไป ช่วงที่อากาศร้อน ๆ ถ้าได้หวาน ๆ เย็น ๆ มันสดชื่นและมักจะดื่มมากเพราะลืมตัว ทำให้อ้วนและน้ำหนักขึ้นได้ ถ้าร้อนและเหนื่อย น้ำเย็น ๆ ก็พอครับ

4. น้ำแข็งเป็นสิ่งที่ต้องระวัง ทำให้ปวดท้องท้องเสียได้มาก หากจะใส่น้ำแข็งควรมั่นใจว่าเป็นน้ำแข็งสะอาด ไม่ถึงกับเป็นน้ำบริสุทธิ์กลั่นมานะครับ เลือกดูที่สะอาดก็พอ

5. ปรับเครื่องปรับอากาศให้อุณหภูมิสูงขึ้นสักหนึ่งองศา ไม่ต่างกันหรอกครับเพราะข้างนอกมันร้อนมาก แต่ปรับเพิ่มหนึ่งองศาประหยัดไฟมากขึ้นเยอะเลย

6. กางร่มเวลาออกไปเจอแสงแดดจัด ลดความร้อน ลดอันตรายจากแสงแดด หากทำงานกลางแจ้งต้องทาครีมกันแดด และต้องเข้ามาพักในร่มและดื่มน้ำเป็นระยะ ๆ นะครับ ไม่งั้นอาจเป็นลมแดดได้ หรือสวมหมวกก็ได้

7. ปิดไฟนอน ช่วยลดความร้อนและประหยัดไฟ ลองนอนเสื่อจะเย็นขึ้น หรืออาจปลดเสื้อหลวม ๆ ระบายความร้อนดี ๆ แต่ไม่แนะนำเปลือยหมด (ยกเว้นชอบส่วนตัว) เนื่องจากเมื่ออากาศเย็นลงในตอนกลางคืนจะไม่มีเสื้อผ้าคอยป้องกัน

8. ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และกาแฟ ยิ่งกับตอนร้อนมาก ๆ

9. ล้างแอร์ด้วย จะได้ความเย็นที่ดีและคุ้มค่า ประหยัดไฟ

10. ทำใจเย็น ๆ อากาศร้อนก็ร้อนเพียงกาย แต่จะสุขสบายต้องระงับที่ใจ

critical care congress 2019

การประชุม Critical Care Congress ประจำปี 2019 ที่ซาน ดิเอโก้ สหรัฐอเมริกา มีอะไรใหม่ ๆ เยอะมาก ผมเอาวารสารที่เมื่อคืนเขานำเสนอในงานนี้ลงพิมพ์ในวารสารแบบสด ๆ ร้อน ๆ แถมตอนนี้ฟรีด้วย แต่ยังไม่มีบทบรรณาธิการและวิจารณ์ มาให้อ่านกัน

วิดีโอ What 's new in 2019 ผมแชร์มาให้ในโพสต์ด้านล่างนะครับ รีบดูก่อนที่เขาจะปิดฟรี

เอาไว้อ่านหมดแล้ว เขียนสรุปแล้วจะเอามาบอกกันบ้าง ถ้ามีคนอยากอ่านนะ หรือถ้าลิ้วพูลชนะในวันอาทิตย์นี้

1. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults

เวลาใส่ท่อช่วยหายใจจะต้องทำ bag-mask ventilation ไหมหรือใส่ไปเลย การศึกษานี้บอกว่าการช่วยหายใจทำให้ร่างกายขาดออกซิเจนน้อยกว่า แต่ว่าการไม่ช่วยก็ไม่ได้ขาดมากจนแย่แต่อย่างใด หากใส่ได้เร็วและชำนาญพอ ไม่เกิดการขาดออกซิเจน ก็ดูไม่แย่เท่าไร

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812405

2. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis

ผู้ป่วยวิกฤตนั้นการให้ยากันเลือดแข็งช่วยลดการเกิดลิ่มเลือด การเกิดเลือดดำอุดตันและลดการเสียชีวิตชัดเจน หากใส่อุปกรณ์ช่วยบีบไล่เลือดจะช่วยลดอันตรายมากขึ้นไหม คำตอบคือไม่ได้ช่วยลดการเกิดอันตรายจากลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นไปกว่าวิธีการใช้ยาอย่างเดียว ลองมาอ่านการศึกษาจากซาอุดิอาระเบีย ประเทศที่การแพทย์กำลังมาแรง

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816150

3. Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With an Esophageal Pressure–Guided Strategy vs an Empirical High PEEP-Fio2 Strategy on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome

ในผู้ป่วย ARDS การปรับ PEEP และ FiO2 เป็นสิ่งสำคัญมากเราอาจใข้ตาราง อาจใช้ lung compliance ดูกราฟ reflection point ในการศึกษานี้ใช้การปรับโดยใช้ esophageal pressure โดยใส่อุปกรณ์วัด เทียบกับตารางจาก oscilate trial สรุปว่าอัตราตายและจำนวนวันไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ ไม่แตกต่างกัน

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2725206?guestAccessKey=de44d501-ab15-4991-b526-6c2ce37aa3b0&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=2142826503&utm_content=followers-article_engagement-text-tfl&utm_campaign=article_alert&linkId=63755670

4. Effect of a Nurse-Led Preventive Psychological Intervention on Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder Among Critically Ill Patients

การเข้ารับการรักษาในไอซียูจะตามมาด้วยความเครียดทางจิตใจรุนแรงมาก การศึกษานี้ทดสอบการจัดการความเครียดเพื่อลดการเกิดความเครียดหลังออกจากไอซียู โดยใช้วิธีคุยตามปกติกับวิธีการจัดการความเครียดเชิงระบบเป็นโปรโตคอล เทียบดูว่าหลังออกจากไอซียูจะมีภาวะเครียดต่างกันไหม  จากการศึกษานี้ตอบว่าไม่ต่างกัน

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2725208?guestAccessKey=d2dd1e8d-9c23-4294-912b-c7ed0812e896&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=2142826495&utm_content=followers-article_engagement-text-tfl&utm_campaign=article_alert&linkId=63757206

5. Early Extubation followed by immediate non-invasive ventilation vs. standard extubation in hypoxemic patients

เมื่อถอดท่อช่วยหายใจแล้วหากใช้การใส่เครื่องแบบ non invasive ทันทีจะได้ประโยชน์ช่วยลดการใช้เครื่องซ้ำ แต่ว่าไม่ได้เป็นกับคนไข้ทุกกลุ่ม เฉพาะกลุ่มที่ศึกษาคือ non-hypercapnic hypoxemic respiratory failure เท่านั้น

https://www.readcube.com/articles/10.1007/s00134-018-5478-0