lactate clearance กับอัตราการเสียชีวิตใน septic shock #CCC48
การดูแลรักษาช็อกจากติดเชื้อในกระแสเลือด หนึ่งในภาวะเร่งด่วนทางอายุรศาสตร์ เราได้สร้างสิ่งต่าง ๆ เพิ่อช่วยผู้ป่วยตามลำดับคือ วินิจฉัยเร็ว คัดแยกคนที่ต้องรักษาด่วนได้เร็ว มีแนวทางการให้การรักษาเร็ว สามารถคืนสภาพสารน้ำในหลอดเลือดได้เร็ว สามารถส่งเลือดออกจากหัวใจได้ดี
จนมาคำถามสุดท้ายว่า เลือดและออกซิเจนที่ส่งออกไปได้ดีจากหัวใจมันไปถึงที่อวัยวะปลายทางได้ไหม
จนมาคำถามสุดท้ายว่า เลือดและออกซิเจนที่ส่งออกไปได้ดีจากหัวใจมันไปถึงที่อวัยวะปลายทางได้ไหม
เพราะช็อกคือเนื้อเยื่อปลายทางไม่ได้ออกซิเจนอย่างที่ควรได้รับ
ในอดีตมีการตรวจว่าออกซิเจนถึงปลายทางหลายวิธี วิธีที่นิยมสมัยก่อนคือใส่สายสวนหลอดเลือด วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำไม่ว่าจะระดับ central venous ก่อนเข้าหัวใจ หรือที่ pulmonary artery ก่อนเข้าปอด หากพบว่าความอิ่มตัวสูง เราคาดหวังว่าเนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ตัวเลขที่ 70% แต่วิธีนี้ต้องใส่สายสวน
มีความพยายามจะใช้วิธีที่ง่ายกว่าคือวัดผลจากการใช้ การหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนของเซลล์ คือถ้าออกซิเจนไม่พอต้องหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนค่า lactate จะสูง ค้นพบว่าค่า lactate สูงในตอนแรก ๆ นั้นการพยากรณ์โรคไม่ดี และถ้าสามารถเคลียร์ค่า lactate ได้ดีน่าจะบอกว่าเราส่งออกซิเจนได้พอ ...แต่การตายน้อยลงไหม
การศึกษานี้นำค่า lactate ที่วัดนำมาคำนวณทางโมเดลคณิตศาสตร์ว่า เราลด lactate กี่เปอร์เซนต์ในช่วง 24 ชั่วโมงจึงจะสัมพันธ์กับอัตราตายที่ลดลง ตัวเลขออกมาที่ 18% กว่า ๆ ตีกลม ๆ ที่ 19% แล้วนำค่า 19% มาคิดแยกว่าคนที่สามารถจัดการ lactate ให้ลดลงได้เกิน 19% กับไม่เกิน 19% มีอัตราการเสียชีวิตที่ต่างกันหรือไม่ โดยใช้การคำนวณหลาย ๆ แบบหลายตัวชี้วัดเและตัดตัวแปรเพื่อป้องกันข้อพลาด
สิ่งที่พบคือ คนที่เราสามารถจัดการช็อกจนค่า lactate ลดลงมากกว่าเดิมมากกว่า 19% จะมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ลดน้อยกว่า 19% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เป็นการยืนยันความคิดที่จะใช้ lactate clearance มาช่วยในการดูแลช็อกให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อจะได้ไม่ต้องใส่สายสวน วิธีอื่นเช่นการวัดความอิ่มตัวออกซิเจนที่ปลายนิ้วนั้นยังไม่สามารถพิสูจน์กรณีนี้ได้ ใน ANDROMEDA-SHOCK trial ที่เมื่อสองวันก่อนตีพิมพ์ออกมา
ในอนาคตการดูแลอาจจะเปลี่ยนไป การดูแล septic shock จะต้องใช้ค่า lactate (ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ) มากขึ้นและต้องทำให้เร็วขึ้นด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น