โรคถุงน้ำที่ไตชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมยีนเด่น เรียกเป็นภาษาไทยแล้วดูงงๆ autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) เป็นโรคความผิดปกติของไตที่ทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุด เพราะมักจะค่อยๆมีอาการทำให้อยู่รอดปลอดภัยมาให้ตรวจพบว่าบ่อยที่สุด
ความผิดปกติที่ polycystin gene (ปัจจุบันพบทั้ง Polycystin-1,2,3) ทำให้เซลไตบางเซลเกิดเจริญเติบโตผิดปกติไปเป็นถุงน้ำขนาดใหญ่ และขยายขนาดจนกลายเป็นปริมาตรส่วนมากของไตไปเลย กดเบียดเนื้อเยื่อส่วนดีๆจนทำงานลำบากและเสียหน้าที่ไป (จริงๆแล้วเซลที่ผิดปกติมีไม่มากนัก)
อาการก็จะเกิดจากถุงน้ำเกิดติดเชื้อ เลือดออก และอาการเรื้อรังก็คือไตจะเสื่อมลงเรื่อยๆ เร็วกว่าที่ควรจะเป็น จะตรวจอัลตร้าซาวน์พบถุงน้ำที่ไตเกินกว่าที่จะพบจากความเสื่อมตามวัย (อายุมากขึ้นก็จะพบถุงน้ำได้)
มีการศึกษามากมายในสัตว์ทดลองถึง polycystin gene, การกระตุ้นการเจริญเติบโตของซีสต์ผ่านฮอร์โมน AVP ที่หลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง เชื่อว่าผลของฮอร์โมนนี้จะกระตุ้นการโตของเซลที่มียีนผิดปกติ
ฮอร์โมน AVP เราใช้ในการดูดน้ำกลับเข้าร่างกายหลังจากที่กรองน้ำและของเสียออกจากหน่วยไต ถ้าไม่ดูดน้ำกลับเข้ามาร่างกายจะสูญเสียน้ำมหาศาล ฮอร์โมนนี้ก็จะไปกระตุ้น V2 receptor ที่ท่อไต ดูดน้ำกลับเข้ามา หากขาดฮอร์โมนตัวนี้หรือฮอร์โมนตัวนี้ออกฤทธิ์ไม่ดี ร่างกายจะดูดน้ำกลับคืนไม่ได้ ปัสสาวะจะมีน้ำมาก ใสปิ๊ง ปริมาณเยอะมาก เรียกว่า โรคเบาจืด diabetes insipidus
ถ้าเราสามารถยับยั้งการออกฤทธิ์ที่ V2 receptor ได้ เซลที่มีแนวโน้มจะโตผิดปกติน่าจะไม่โตเร็ว น่าจะปลอดภัยกับไตมากขึ้น ยาตัวนั้นคือ V2 receptor antagonist ยาที่ไปทำให้จุด V2 ไม่ทำงาน เช่น tolvaptan, conivaptan
การศึกษาของยา Tolvaptan เพื่อใช้ในการชลอความเสื่อมของไตในโรค ADPKD มีการศึกษาหลักอยู่สองการศึกษาคือ TEMPO 3:4 ที่ศึกษาในคนที่การทำงานของไตยังดี ขนาดไตไม่ใหญ่มากนัก และการศึกษา REPRISE ที่ศึกษาในคนที่ขนาดไตใหญ่กว่า (โรคมากกว่า) และการทำงานของไตที่เสื่อมลงมากกว่า TEMPO 3:4
ผลการศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าสามารถชลอความเสื่อมของไตได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก ความเสื่อมของไตที่ถือเป็นจุดสำคัญในการติดตามคือ Total Kidney Volume (TKV) ที่ยิ่งเพิ่มเร็วยิ่งไม่ดีแสดงว่าซีสต์แบ่งตัวขยายใหญ่เร็ว และ การลดลงของการกรองของไต (GFR) ยิ่งลดลงเร็วยิ่งไม่ดี เสื่อมไว
แม้ว่าจะไม่ได้ลดลงมากนัก แต่ก็มีผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ส่วนผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้ tolvaptan ถูกเลื่อนการรับรองในอเมริกามาก่อน คือ ตับอักเสบและเหลือง จากการศึกษา REPRISE พบตับอักเสบในกลุ่มให้ยา tolvaptan มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญแต่ไม่รุนแรงและหยุดยาก็ดีขึ้น
ผลข้างเคียงอีกประการที่สำคัญคือ ตัวยานั้นไประงับการดูดน้ำกลับเข้าร่างกายที่ท่อไต ดังนั้นปัสสาวะจะมากขึ้น กระหายน้ำมากขึ้น ทำให้อาสาสมัครไม่สามารถทนยาได้พอสมควร ทั้งๆที่ก่อนการศึกษาได้คัดเลือกลองให้ยาก่อนและคัดเอาผู้ที่ทนยาได้มาเข้าในการศึกษาแล้ว (run-in period)
ผลข้างเคียงเรื่องการปัสสาวะมากเป็นสิ่งที่ต้องชั่งใจ ยิ่งในการศึกษาให้ยา 60-90 มิลลิกรัมในตอนเช้า และ 30 มิลลิกรัมในตอนเย็น ซึ่งเป็นยาในขนาดสูงมาก ปัสสาวะจะมากทีเดียว
และยาไม่ได้แสดงผลประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วยอายุมากกว่า 55 ปีหรือไตเสื่อมมากๆ จึงต้องพิจารณาตรงนี้ด้วย
จากผลการศึกษานี้ทำให้องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริการับรอง tolvaptan เป็นหนึ่งในการรักษา ADPKD เพื่อชลอความเสื่อมโรคไต (หลังจากหลายๆประเทศที่รับรองไปก่อนหน้านี้)
สำหรับผู้ที่จะนำไปใช้ ผมแนะนำคำนวนราคายาดูเล่นๆนะครับ การศึกษาแสดงให้เห็นผลในการรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี ท่านคิดราคายาต่อปีแล้วผมว่าท่านจะตัดสินใจง่ายขึ้นมาก
REPRISE
TEMPO 3:4
ตอนเดิมเรื่อง ADPKD
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น