Quality-Adjusted Life Year

การรักษาใดๆที่มีประโยชน์รายบุคคล กับการรักษาใดๆที่จะนำมาใช้เพื่อประโยชน์กับคนหมู่มาก บางครั้งก็ต้องพิจารณาว่าจะเลือกสิ่งใด จึงจะได้ประโยชน์เชิงเศรษฐศาสตร์โดยรวมของประเทศ วันนี้เพจเรามาเรื่องที่ใหญ่ไปกว่าบุคคลแต่เป็นระบบสาธารณสุข
บางการรักษาอาจช่วยชีวิต ลดความพิการลงได้มากแต่ต้องใช้เงินทุนมากมาย หรือการรักษาบางอย่างไม่แพงแต่ก็ไม่ได้ช่วยอะไรมากขึ้นนัก มันจะหาจุดตรงกลางได้จากที่ใดที่จะบอกว่า .."คุ้ม"..

หนึ่งในสิ่งที่นิยมใช้กะเกณฑ์คร่าวๆ เวลาเลือกการรักษาเรียกว่า Quality-Adjusted Life Year อาจจะทำให้เราพอมองภาพออกบ้างว่าการลงทุนทางสาธารณสุขของประเทศบางครั้งก็ไม่สามารถนำการรักษาที่เยี่ยมที่สุดมาใช้ได้
คิดถึง Utility scale นับจาก 0.0-1.0 ในความหมาย 0.0 คือเสียชีวิต และ 1.0 คือภาวะสุขภาพและคุณภาพชีวิตสมบูรณ์ คูณกับจำนวนปี เช่น ป่วยเป็นสารพัดโรค utility scale เท่ากับ 0.3 และอยู่ได้ 5 ปี คนคนนี้จะมี QALYs เท่ากับ 0.3 x 5 = 1.5

ในขณะที่คนที่สุขภาพดีที่มี utility scale เท่ากับ 1 ก็จะใช้เวลาแค่ปีครึ่งเท่านั้นก็จะมีคุณภาพชีวิตดีเทียบเท่ากับที่ผู้ป่วยสารพัดโรคต้องใช้เวลาถึง 5 ปี
และถ้ามีอายุยืนยาว 5 ปีเท่ากัน คนที่สุขภาพดีจะมี QALYs เท่ากับ 5 นั่นคือเขาจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเกือบ 4 เท่าของผู้ป่วยสารพัดโรค

เมื่อเราเข้าใจแล้วว่า QALYs คืออะไร เรามามองต่อไป สมมติว่าการรักษาโรคในคนที่ป่วยสารพัดโรคดังตัวอย่าง ใช้เงิน 15,000 บาทตลอด 5 ปีหรือปีละ 3,000 บาท สำหรับคุณภาพชีวิตที่ 1.5 สำหรับการรักษานี้คือ 3,000 บาทต่อ 1 QALYs แต่ถ้าต้องการคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น utility scale ที่เพิ่มขึ้น เราก็ต้องมองหาการรักษาที่จะขยับ
1. utility scale
2. life years
3. ขยับทั้งคู่

สมมติว่ามีการรักษา A ราคา 4,000 บาท และเพิ่มได้ 1 QALYs อาจเพิ่มคุณภาพชีวิตหรือเพิ่มเวลากับชีวิตอันใดอันหนึ่ง เทียบกับการรักษา B ราคา 50,000 บาทและเพิ่มได้ 1 QALYs เท่ากัน แบบนี้เรียกว่าการรักษา A ลงทุนน้อยกว่าแต่ผลลัพธ์เท่ากัน แนวโน้มจะเลือกใช้การรักษา A เป็นการรักษามาตรฐานหรือใช้ก่อนการรักษา B จึงมีสูงมาก
แต่ถ้าการรักษา B ราคา 50,000 บาท แต่เพิ่ม QALYs ได้ถึง 20 QALYs (อย่าลืมอาจเป็นคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น หรือเวลาที่ยาวนานขึ้น หรืออย่างไดอย่างหนึ่ง) การรักษา B จะมีประสิทธิภาพ 2,500 บาทต่อหนึ่ง QALYs ดูคุ้มค่ากว่าการรักษา A เลยทีเดียว

QALYs เป็นเพียงหนึ่งตัวแปรที่มาใช้เลือกการรักษาที่เหมาะสมกับประชาชนหมู่มากว่าคุ้มค่าหรือไม่ ยังต้องมีตัวแปรอีกหลายตัวในวิชาเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ยังต้องมีต้นทุน กำไร ส่วนลดสุขภาพ อีกมากมายในการเลือกการรักษาหรือนโยบายแต่ละอย่าง
อาจจะพอตอบคำถามได้ว่า ทำไมการรักษาบางอย่างที่เวลาดูรายละเอียดเฉพาะคนหรือแต่ละการศึกษาดูดี แต่ว่าอาจไม่คุ้มค่าในการวางนโยบายส่วนรวม การรักษาบางอย่างคุ้มทุนคุ้มค่ามากเหมาะสมที่จะทำในวงกว้าง แต่บางคนก็กังขาว่าไม่มีวิธีที่ดีกว่านี้แล้วหรือ (เช่นการสนับสนุนการออกกำลังกาย ลงทุนน้อยมากแต่ได้ QALYs มาก)

การกำหนดว่าตัวเลขค่าการรักษาเท่าใดที่ได้ 1 QALYs ของแต่ละชาติจะต่างกันตามแต่ GDP ของแต่ละประเทศด้วย คร่าวๆตัวเลขหลายๆประเทศนับที่ 50,000 ดอลล่าร์สหรัฐ
และถ้าใครไปอ่านการเปรียบเทียบแบบนี้จะเห็นได้ชัดเลยว่า การให้การป้องกันจะใช้เงินน้อยมาก บางครั้งมากกว่า 20 เท่า เมื่อเทียบกับเงินที่ใช้เพื่อการรักษา การออกแบบสุขภาพเชิงรุกเพื่อเน้นการป้องกันจึงมีคุณค่าสูงมาก และหากคนในประเทศมีสุขภาพที่ดี เราก็ไม่ต้องใช้เงินส่วนนี้มากนัก สามารถนำไปใช้พัฒนาด้านอื่นได้นั่นเอง

วิชาที่ยากมาก..เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข

ลดการนอนโรงพยาบาล

การลดโอกาสเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มันสำคัญอย่างไร

  ขอยกตัวอย่างโรคที่ชัดเจนที่สุดโรคหนึ่งคือ หอบหืด หากผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคได้ดีไม่มีอาการกำเริบจนต้องเข้าโรงพยาบาลจะเสียค่ารักษาพยาบาลต่อปี ประมาณ 15,000 บาทหรือเดือนละ 1,000 บาทเศษๆ สำหรับค่ายา ค่าตรวจ ค่าหมอ ค่าเดินทางมาโรงพยาบาล ค่าการขาดงาน
  เทียบกับรายได้ค่าจ้างแรงงานขั้นต่ำ 10,000 ต่อเดือน คิดเป็น 10% ต่อเดือน ก็ไม่น้อยเชียวนะ

  แต่ถ้าต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโรคกำเริบ แต่ละครั้งประมาณค่าใช้จ่ายที่ 40,000-70,000 บาท คิดกลางๆกลมๆที่ 50,000 บาทแล้วกัน คิดหมดทั้งค่าห้อง ค่าพยาบาล ค่ายา ค่าเสียเวลาเสียโอกาส คนเฝ้าต้องขาดงาน พักฟื้น ... ป่วยครั้งเดียวเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาแบบควบคุมได้เกือบ 4 ปี

  การรักษาบางอย่างในบางโรค อาจไม่ได้ลดความรุนแรงมากนัก อาจไม่ลดอัตราการเสียชีวิต แต่ถ้าช่วยลดโอกาสการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเข้ารับการรักษาสั้นลง ก็จะช่วยประหยัดงบประมาณได้มาก ใครรักษาโรงพยาบาลเอกชนก็จะเห็นตัวอย่างได้ชัดเจนทีเดียว
  เราอาจจะได้ยินบ่อยๆ ยาตัวนี้ช่วยลดอัตราการรับการรักษาในโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลว ยาตัวนี้ช่วยลดการนอนโรงพยาบาลให้สั้นลง หรือการรักษาแบบนี้ทำให้อยู่ไอซียูไม่นานเช่น การมีโปรแกรมหย่าเครื่องช่วยหายใจ เทียบกับการหย่าตามใจหมอ ศึกษามาแล้วว่าการใช้โปรแกรมหย่าเครื่องสำเร็จสูงกว่า เร็วกว่า และ ประหยัดวันนอนไอซียูมากกว่า

  แม้จะไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมหรือไม่ได้ลดในมิติของโรค แต่สามารถลดงบการจัดการสุขภาพโดยรวม หรือโดยส่วนตัวกับคนที่ควักสตางค์จ่ายเองได้
  แต่หากรวมไปถึงค่าใช้จ่ายทางอ้อม ทั้งเวลาที่เจ้าหน้าที่จะได้ดูแลคนไข้ใน ทรัพยากรเตียงที่จำกัด เวลาที่คนไข้และญาติเสียไป ความสุขสบายใจที่หายไปจากการรักษาคนไข้

  การรักษาที่ช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและช่วยลดวันนอนมันก็มีประโยชน์ไม่แพ้การรักษาที่ลดอัตราการเสียชีวิตเช่นกัน

การลดความเสี่ยงโรคหัวใจ

healthy heart

  การลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ร้ายอันดับหนึ่งของโลก แม้ว่าโรคที่ทำให้เกิดการตายสามอันดับแรกขององค์การอนามัยโลกคือ ความดันโลหิตสูง โรคอ้วน และบุหรี่ แต่สุดท้ายปลายทางของทั้งสามโรคจะมาจบที่โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ โดยมีโรคไตวายติดตามมาด้วย เว็บไซต์ medscape ร่วมกับ American Colleges of Cardiology ได้ลงบทความที่น่าอ่านนี้ ถ้าประชาชนทุกคนทราบดีก็จะช่วยลดการเกิดอัตราการเสียชีวิตจากโรคได้อีกมาก
  ใครติดตามเพจเราจะพบว่าเรื่องพวกนี้ผมลงให้บ่อยๆ บางคนก็เบื่อ แต่อย่าเพิ่งเบื่อนะครับ ความเบื่อที่จะรับรู้รับฟังคำเตือนที่ดี เป็นบ่อเกิดของการเริ่มต้นสิ่งที่ไม่ดีที่จะเล็ดรอดเข้ามาได้

1. ควบคุมความดันโลหิตสูง ความเสี่ยงโรคหมายเลขหนึ่งของมนุษยชาติ จากแนวทางโรคความดันโลหิตสูงอันใหม่ที่ขยับลดตัวเลขลงมาที่ 130/80 ก็เพื่อให้เราเอาใจใส่โรคมากขึ้น ก่อนที่จะสายเกินไป ผู้ที่ควบคุมความดันไม่ได้มีโอกาสเป็นโรคหัวใจมากขึ้น 3 เท่าและโอกาสเกิดอัมพาตมากขึ้น 4 เท่า
    มีการสนับสนุนให้วัดความดันเองที่บ้าน

1.1 ลดอาหารเค็ม ลดการใส่เครื่องปรุงเพิ่ม ลดการใส่ผงชูรส อาหารแปรรูป
1.2 ออกกำลังกาย ขยับร่างกายมากขึ้น
1.3 เลิกบุหรี่
1.4 จำกัดแอลกอฮอล์ ไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐานสำหรับชายและหนึ่งดื่มมาตรฐานสำหรับหญิง
1.5 ควบคุมน้ำหนัก
1.6 ใช้ยาที่เป็นเม็ดรวม กินง่าย ไม่ลืม

2. ควบคุมไขมัน เกินครึ่งของประชากรสหรัฐมีไขมันในเลือดเกิน และเสียชีวิตมาก แต่หลังจากการใช้ยาลดไขมัน statin ทำให้อัตราการเสียชีวิตและโอกาสเกิดโรคหัวใจลดลงอย่างมาก แม้จะยังมีอยู่แต่ถ้าไม่ใช้ยา ไม่ควบคุม น่าจะเสียชีวิตกันมากกว่านี้ การควบคุมนั้นแน่นอนว่า ควบคุมน้ำหนัก ออกกำลังกายเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ และยังต้อง

2.1 ลดไขมันอิ่มตัว (เช่นจากไขมันสัตว์ น้ำมันมะพร้าว)และไขมันทรานส์ (เช่น มาร์การีน) และบริโภคไขมันโดยรวมไม่ให้มากเกิน ชดเชยไขมันด้วยไขมันไม่อิ่มตัว
2.2 กินอาหารไฟเบอร์มากขึ้น ธัญพืช ข้าวกล้อง ถั่ว
2.3 หากมีความเสี่ยงที่จำเป็นต้องใช้ยา ก็ควรใช้ยาไปตลอดเพราะการลดความเสี่ยงด้วยการปฏิบัติตัวอย่างเดียวสำหรับโรคไขมันในเลือดสูงนั้น ไม่เพียงพอ

3. เบาหวาน หนึ่งในความเสี่ยงสำคัญเช่นกัน ผู้ที่ป่วยเป็นเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคหัวใจมากกว่าคนที่ไม่เป็น 3-4 เท่า และปัจจุบันเป้าหมายอันหนึ่งของการรักษาเบาหวานคือ การลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยเสมอ
   ยาที่แสดงให้เห็นประโยชน์ในการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ชัดเจนคือยากินกลุ่ม SGLT2i ยากลุ่ม-gliflozin  และยากลุ่ม GLP1a ยาฉีดกลุ่ม -glutide  ไม่ได้หมายถึงบังคับใช้สองตัวนี้เท่านั้น แต่บอกว่ามีทางเลือกที่ดีขึ้น
  ส่วนการปฏิบัติตัวทำคล้ายกับข้อหนึ่ง

4.อาหาร  ชัดเจนที่สุดคือลดเค็ม ลดเกลือ ลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ รวมทั้งลดปริมาณไขมันโดยรวมด้วย ส่วนที่ยังจำเป็นต่อร่างกายให้ใช้ไขมันไม่อิ่มตัวแทน ส่วนใครที่กลัวว่ากรดไขมันจะไม่พอ เพราะกรดไขมันจำเป็นบางชนิดก็อยู่ในไขมันอิ่มตัว อย่าได้กังวลเพราะหากเรารับประทานอาหารครบถ้วน ในเนื้อสัตว์ก็จะมีไขมันอยู่แล้ว เราแนะนำไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ให้น้อยที่สุด ไม่เกิน 7-10% ของพลังงานที่ควรได้รับ

  ถั่วเม็ดแข็ง ธัญพืช ที่มีไฟเบอร์สูง พลังงานน้อยกว่าข้าวขัดสี เรายังกินน้อยมาก
  อาหารทะเล ปลาทะเล กินอย่างน้อยสัปดาห์สะสองสามครั้ง
  เนื้อแดงนั้นให้ลดปริมาณลง หลายการศึกษาเริ่มเห็นแล้วว่า ..มีแนวโน้ม..เพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจ
  นมและผักผลไม้

อาหารที่แนะนำคือมีการศึกษายอมรับว่าช่วยทั้งความดันโลหิต โรคหัวใจ คืออาหาร Mediterennean และ อาหาร DASH และหากกินในปริมาณเหมาะสมต่อเนื่องกัน น้ำหนักจะลดลงด้วย

5. ออกกำลังกาย แนะนำขยับร่างกายบ่อยๆก่อน เดินเร็วๆครั้งละ 10 นาทีหลายๆครั้งก็ได้ ผ่อนส่งการออกกำลังกายได้ หรือถ้าให้ดีก็ออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้เหนื่อย 150 นาทีต่อสัปดาห์เป็นอย่างน้อย (โรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูง หอบหืด ควรปรึกษาแพทย์)

ผมว่าง่ายที่สุดแล้วในโลกยุคปัจจุบัน นอกเหนือจากการใช้ยาและปรับยา ท่านทำได้เองทุกอย่าง ทำได้ตอนนี้เลย ทำได้ทุกวัน ไม่เสียค่าใช้จ่าย ออกจะประหยัดเงินด้วย

ทำสิ่งต่างๆที่ดีเพื่อสุขภาพ ลงทุนต่ำ ได้กำไรทั้งเม็ดเงินและสุขภาพ

ปล่อยปละละเลย รอให้เป็นก่อนค่อยรักษา นอกจากกำไรหดแล้วยังต้องเสียเงินมากด้วย ในภาษาเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเรียก health discount เป็น discount ที่ไม่ดีเท่าไร ตรงข้ามสินทรัพย์ที่ปล่อยนานราคาขึ้น หรือเงินเฟ้อมากขึ้นเรื่อยๆ
  ...สุขภาพ ยิ่งปล่อยไว้นาน ยิ่งแก้ไขยากและราคาแพง...

ยาดีแค่ไหน ถ้าเข้าไม่ถึงคนไข้ ก็ไร้ค่า

บางครั้งวารสารทางวิทยาศาสตร์ก็แฝงแง่คิดที่สำคัญเหมือนกันนะครับ สำหรับเรื่อง "ความเป็นไปได้"

เราทราบกันดีว่าโรคเอชไอวีติดต่อหลักๆทางเพศสัมพันธ์โดยเฉพาะหากไม่ได้ป้องกันด้วยถุงยางอนามัย ถ้าพูดแบบกำปั้นทุบดินซึ่งก็จะโดนกำปั้นทุบหน้าแน่ๆ ว่าการป้องกันที่ดีที่สุดคือ..อย่ามีเพศสัมพันธ์..!!! ครับวิธีการป้องกันนี้ล้มเหลวแน่นอนเพราะขัดกับความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ ไม่เข้ากับวิถีการดำรงชีพ ไม่น่าพึงพอใจ
เราจึงคิดค้นวิธีรักษาและป้องกันโรคที่ง่ายต่อการใช้ เป็นมิตรกับผู้ใช้ เฉกเช่นการออกแบบผลิตภัณฑ์ต่างๆ มาดูตัวอย่างกัน

วารสาร JAMA 28 มีนาคม 2561 ได้ลงบทความทบทวนเรื่องการให้ยาโรคเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เกริ่นนำคร่าวๆว่า เดิมทีเรารักษาคนไข้หลังติดเชื้อแล้วได้ผลดีจึงมีแนวคิดที่จะให้ยาในคนกลุ่มเสี่ยงเพื่อไม่ให้เกิดโรคจะดีกว่าไหม

มีการศึกษาในแบบทบทวนนี้ทั้งสิ้น 8 การศึกษากล่าวถึงการให้ยา tenofovir หรือ tenofovir/emticirabine แบบเม็ดรวม ในการป้องกันโรคเอชไอวีแบบต่างๆ โดยสองการศึกษาใหญ่ที่เป็นต้นแบบของสาขาทางนี้คือ IPERGAY และ iPrEX เพจเราก็ได้นำเสนอไปแล้ว
การป้องกันคือให้ยาในขณะยังไม่ติดเชื้อ ทำในกลุ่มต่างๆได้แก่ คู่นอนติดเชื้อแล้ว, เป็นกลุ่มชายรักชายเป็นส่วนมาก, มีหญิงชายอยู่ด้วย, ใช้เข็มฉีดยาสารเสพติด, อาชีพให้บริการทางเพศ
โดยให้ยาแบบวันละเม็ดร่วมกับวิธีป้องกันอื่นๆ ก็แสดงว่ายังมีการไม่สวมถุงยางอนามัยแน่ๆ เราจึงต้องใช้มาตรการป้องกันนี้ด้วย และที่สำคัญ ไม่สามารถห้ามการมีเพศสัมพันธ์ได้แน่ๆ

ปรากฏว่าเมื่อรวบรวมดูแล้วนั้น กลุ่มชายรักชายที่กินยาทุกวันสามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีลง 86% ในขณะที่กลุ่มชายหญิงลดการติดเชื้อ 75% โดยเปอร์เซ็นต์ที่แปรปรวนนี้ขึ้นอยู่กับ การติดตามการกินยาได้อย่างสม่ำเสมอ หากกินทุกวันตามกำหนดอัตราการป้องกันจะสูงกว่า (และระดับยาในเนื้อเยื่อลำไส้สูงกว่าในช่องคลอดน่าจะเป็นคำอธิบายเรื่องการป้องกันการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักได้ดี)

หมายความว่า ... แม้แต่เป็นวิธีที่ง่ายขึ้น แต่ก็ยังต้องขึ้นกับความร่วมมือของผู้รับการรักษา เนื่องจากการกินยาทุกวันย่อมไม่ใช่ปรกติวิสัยของมนุษย์ ยิ่งการกินเพื่อป้องกันด้วยแล้วผลมันไม่ทันตาเหมือนอย่างยาลดไข้และยาแก้ปวดที่กินแล้วเห็นผลชัดเจน
และยังรวมไปถึงว่า หากภาครัฐต้องการใช้มาตรการนี้ในการลดผู้ติดเชื้อเอชไอวี ก็ต้องจัดสรรและจัดการการให้ยาให้ดี ต้องไม่ยุ่งยากเกินกว่าจะเข้าถึง ไม่ใช่เข้าไปต่อคิว 5 ชั่วโมงเพื่อรับยาป้องกัน..อย่าลืมว่ามันคือการป้องกันไม่ใช่รักษา ถ้ายุ่งยากเขาอาจไม่ใช้วิธีนี้

ต้องมีการจ่ายเงินจากกองทุน หรือ การจ่ายร่วม ในวารสารนี้ได้ระบุว่ามีรหัสโรคสำหรับการป้องกันตาม ICD 10 เรียบร้อย ส่วนการเบิกจ่ายทั้งหมดหรือบางส่วนก็ขึ้นกับแต่ละรัฐ แต่ถ้าต้องจ่ายหมดมาตรการนี้อาจไม่สำเร็จ
ต้องมีการติดตามการกินยา การตั้งครรภ์ การเกิดผลข้างเคียงจากยาไม่ว่าไตเสื่อมหรือกระดูกพรุน เพื่อให้คุ้มค่า ไม่ใช่ว่าตั้งใจลดปริมาณผู้ติดเชื้อเอชไอวี แต่ต้องกลับเพิ่มการรักษาไตวายมากมาย อันนี้ก็ดูไม่คุ้มค่าในภาพใหญ่ของประเทศ

ส่วนการจ่ายยาให้ยาแบบ on-demand คือจะเสี่ยงค่อยกินนั้น ยังไม่ได้รับรองโดย US-FDA แต่ในวารสารแจ้งว่ามีที่ฝรั่งเศสเท่านั้นที่ใช้แบบนี้ได้ ...ความเห็นส่วนตัวนะขนาดกินสม่ำเสมอยังมีการติดตามกินยาได้ไม่สูงเท่าไร 50-80% เอง ถ้าจะใช้แบบจะเสี่ยงค่อยกินอาจจะไม่สำเร็จ บางทีของแบบนี้มันมาโดยไม่ทันตั้งตัว กลัวใจรับไม่ทัน
ที่กลัวว่าจะดื้อยาไหม ก็พบว่าในคนที่กินยาสม่ำเสมอแล้วเกิดติดเชื้อนั้นก็ไม่ได้มีเชื้อดื้อยามากขึ้นแต่อย่างใด...ย้ำสำหรับคนที่กินยาสม่ำเสมอ..

แม้ว่าผลการศึกษาจะบอกว่าการป้องกันเอชไอวีโดยการสวมถุงยาง หรือการใช้ยาป้องกันจะมีประสิทธิภาพดีเพียงใด ถ้าในโลกแห่งความจริงไม่สามารถประยุกต์ให้เข้ากับวิถีชีวิตของผู้คน การรักษานั้นก็ล้มเหลว

"ยาดีแค่ไหน ถ้าเข้าไม่ถึงคนไข้ ก็ไร้ค่า"

รีวิวฉบับนี้ดีมาก อ่านง่าย โยงเหตุผลดี ทำลิงก์มาให้แต่ไม่ฟรีครับ
อยากอ่านฟรี ไปอ้อนวอน Infectious ง่ายนิดเดียว ให้ช่วยสรุปให้นะครับ

https://jamanetwork.com/journals/…/article-abstract/2676116…

Haemophilus influenzae

หลายวันก่อนแอดมินเพจ infectious ง่ายนิดเดียว ได้นำเสนอเรื่องวัคซีน Hib ที่ประเทศเรายังไม่ได้บรรจุในโปรแกรมวัคซีน เรามารู้จัก Hemophilus influenzae กันเล็กน้อย

  ร้อยกว่าปีมาแล้ว มนุษย์เราคิดว่าเชื้อแบคทีเรียตัวเล็กๆตัวนี้เป็นต้นกำเนิดโรคไข้หวัดใหญ่ influenza แต่เมื่อพัฒนาการความรู้มากขึ้นเราก็ได้รู่ว่าโรคไข้หวัดใหญ่เกิดจากไวรัส แต่เจ้าเชื้อแบคทีเรียตัวจ้อยนี้ก็ยังไม่ได้หมดความสำคัญไป เราพบว่ามันเป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญในหลายๆโรค
  ตัวเชื้อแบคทีเรียจัดเป็นแบคทีเรียกรัมลบ ย้อมติดสีแดงจางๆในการย้อมสีกรัม ตัวเล็กๆทำให้คนอาจจะมองเห็นเป็นรูปกลมทั้งๆที่จริงๆมันเป็นรูปแท่ง

  Hemophilus influenzae มีหลาย serotypes และมีเครือญาติที่ก่อโรคมากมาย ที่สำคัญคือ Hemophilus Inflienzae type B หรือ Hib ที่เราพูดถึงกันนี่เอง ซึ่งมีความสำคัญในการก่อโรคในเด็กตั้งแต่แรกเกิดถึง 6 ปีและอีกชนิดคือ Hemophilus ducreyi ที่ก่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่สำคัญคือ แผลริมอ่อน
  Hib ถือว่าเป็นเชื้อก่อโรคสำคัญในเด็ก โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีโอกาสเกิดความพิการได้สูงโดยเฉพาะหูหนวก โรคกล่องเสียงอักเสบติดเชื้อ เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังอักเสบติดเชื้อ และปอดบวม 
  nontypable hemophilus ก็ยังเป็นเชื้อก่อโรคสำคัญในโรคหูชั้นกลางอักเสบติดเชื้อและไซนัสอักเสบในเด็กที่โตขึ้นมา และเมื่อถึงวัยผู้ใหญ่ก็เป็นเชื้อก่อโรคสำคัญที่ทำให้เกิดการกำเริบของถุงลมโป่งพอง

  Hib นั้นสามารถกระตุ้นการเกิดภูมิคุ้มกันได้จากแคปซูลของตัวเชื้อ ต่างจาก nontypable hemophilus ทำให้มีการพัฒนาวัคซีน Hib ใช้ในเด็กกันอย่างแพร่หลายและเกือบครบทุกประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ทำให้อัตราการเกิดโรคจาก Hib ลดลงมาก อัตราการตายและพิการจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบในเด็กลดลงอย่างมาก

  สำหรับการรักษาก็ใช้ยามาตรฐานง่ายๆคือ cefotaxime หรือ ceftriaxone ส่วนในเด็กที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบอาจพิจารณาให้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบได้  ส่วน nontypable hemophilus ที่เป็นโรคในผู้ใหญ่ก็ตอบสนองดีต่อยา cephalosporins เหมือนในเด็กและยากลุ่ม quinolones ที่ไม่แนะนำใช้ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์
  วัคซีนในเด็กฉีดหนึ่งเข็มที่อายุสองเดือน สี่เดือน และหกเดือน ไปกระตุ้นอีกครั้งที่ 18 เดือน สำหรับเด็กทุกคน

แม้วัคซีนจะไม่ได้รับรองผล 100% ว่าจะไม่เกิดโรค ไม่ตาย ไม่พิการ
แต่วัคซีนก็จะลดอัตราการเกิดโรค การป่วย การตาย การพิการลงได้มาก
มองภาพรายคนอาจไม่ชัดแต่หากมองภาพโดยรวม เราจะได้สุขภาพของเด็ก
คุณค่าที่สำคัญสำหรับอนาคต

ราคาวัคซีน การฉีดวัคซีน อาจจะดูมีราคาสำหรับบางท่าน แต่เชื่อเถอะมันคุ้มค่า

ผลเสียของ metformin

คุณเคยดูหนังยอดเยี่ยมเรื่อง inside out ไหม เขาแสดงให้เห็นว่าในหัวเราคิดอะไรก่อนจะแสดงออกไป ผมจะกำกับหนังเรื่อง inside out อีกครั้ง

ณ ห้องตรวจโรงพยาบาลชายแดนสยามประเทศ

หมอ : ในความคิด -- อะฮ้า ค่าน้ำตาลเกินเกณฑ์ ประวัติได้ แสดงว่าเป็นเบาหวานแน่นอน อบรมสุขภาพแล้ว ไม่มีข้อห้ามการใช้ยา metformin งั้นเริ่มได้เลยตามไกด์ไลน์ --
พูดออกมา : ตกลงว่าคุณลุงป่วยเป็นเบาหวานนะครับ เมื่อสักครู่ก็ได้ฟังคำแนะนำการปฏิบัติตัวแล้ว และผมจะเริ่มยาตัวนี้นะครับ รับประทานครั้งละหนึ่งเม็ดหลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็นนะครับ

ลุง : ในความคิด -- อะไรนะ เป็นเบาหวานหรือเนี่ย จะตายไหม เขาว่าจะตาบอดไตวาย อายุปูนนี้แล้ว ต้องมาตามนัดบ่อย ต้องหยุดขายของตลาดนัดบ่อยเลย ทำไงจะหายเร็วๆล่ะเนี่ย--
พูดออกมา : อะ..อะ..ครับ พอจำได้ครับ กินยาสามเวลานะครับ

หมอ : ในความคิด -- เดี๋ยวนัดมาประเมินน้ำตาลอีกรอบ สักสองเดือน เพิ่งเป็นแบบนี้ดูไม่ยาก --
พูดออกไป : ตกลงนัดอีกครั้งสองเดือนนะครับ

สองเดือนผ่านไป

หมอ :  ในความคิด -- น้ำตาลขึ้น กินยาไม่สม่ำเสมอ ค่าการทำงานของไตยังดี เลือดก็ไม่เป็นกรด หรือไม่ได้ควบคุมอาหาร ---
พูดออกไป : คุณลุงได้ทำตามคำแนะนำและกินยาตามกำหนดหรือเปล่าครับ

ลุง : ในความคิด -- อะไร น้ำตาลขึ้นหรือเนี่ย ก็ทำตามทุกอย่าง ของหวานของขบเคี้ยว คุมอาหาร จนกระเพาะรวนไปหมดแล้ว กินอะไรไม่ได้ คลื่นไส้  เครียดด้วย เพื่อนๆเป็นเบาหวานนี่ฟอกไตทุกคน --
พูดออกไป : พยายามแล้วนะครับคุณหมอ บางมื้อก็กินไม่ได้ กลัวน้ำตาลจะต่ำต้องกินผลไม้ชดเชย แสดงว่ายาใช้ไม่ได้ผลหรือครับ

หมอ : ในความคิด-- อ้าว  metformin อย่างเดียวไม่ทำให้น้ำตาลต่ำนี่นา แถมกินอาหารไม่สม่ำเสมอ มีการกินชดเชยมากกว่าแผน แต่คงกินน้ำตาลไปเกินแน่ๆ น้ำตาลในเลือดสูงมากขนาดนี้ ---
พูดออกไป : ผมคิดว่าอาจต้องย้ำความเข้าใจเรื่องการควบคุมอาหารอีกรอบ และขอให้มั่นใจว่ายาตัวนี้ไม่ทำให้น้ำตาลคุณลุงต่ำอย่างแน่นอน บางทีลุงอาจจะเครียดเรื่องการเจ็บป่วยครับ ขอให้สบายใจ
--- นี่...ดูแลองค์รวมด้วยรายนี้ต้องไปได้สวยแน่ --

ลุง : ในความคิด -- เอ้า ไปอบรมอีกรอบก็ดี หรือเราฟังผิด ก็ไม่น่านะ อ่านคู่มือด้วย แต่ก็อาจจะจริงอย่างที่หมอว่าเราอาจจะเครียดไป ท้องไส้ปั่นป่วนไปหมดเลยตั้งแต่เริ่มรักษา
พูดออกไป : ได้ครับคุณหมอ แล้วต้องเพิ่มยาไหมครับ

หมอ : คิดและพูดพร้อมกัน : ปรับเป็นสองเม็ดเช้า สองเม็ดเย็นหลังอาหารนะครับ เข้ารับการอบรมอีกที แล้วอีกสองเดือนพบกันนะครับ

ทันใดนั้น

ปิ๊ง...เทวดาชราหน้าหนุ่ม ปรากฏขึ้นในความคิดของลุง ... ลุงครับ ที่ลุงกินอาหารไม่ได้ตามแผน เพราะคลื่นไส้มากใช่ไหมครับ ท้องไส้ปั่นป่วนไปหมด หลังจากเริ่มรู้ว่าเป็นโรค และมันก็คือหลังจากเริ่มยาด้วย เป็นสิ่งที่คุณลุงเจอแต่คุณลุงไม่ได้บอกหมอเลยนะครับ ...แว๊บ..หายไปแล้ว

ไวเท่าความคิด ปิ๊ง..เทวดาชราหน้าหนุ่ม ไปปรากฏตัวในความคิดของหมอ แฮ่กๆๆ ... น้องหมอครับ ผมดีใจมากที่น้องหมอรอบคอบ ให้สุขศึกษาคนไข้เบาหวาน ตรวจสอบการใช้ยา ติดตามน้ำตาล เฝ้าดูผลข้างเคียงและข้อห้ามการใช้ยา ทั้งไตเสื่อมและภาวะเลือดเป็นกรด ทั้งสองอันนี้ชอบออกสอบครับ แต่ว่าในชีวิตจริงและผลข้างเคียงที่พบบ่อยมากเกือบ 10% คือ คลื่นไส้อาเจียน ไม่สบายท้อง และเป็นสาเหตุให้คนไข้ไม่กินยา หรือ กินอาหารได้ไม่ตรงตามแผนนะครับ แว๊บ...หายไปอีกแล้ว

ตัดฉากมาที่ห้องตรวจ ก่อนที่ลุงจะเดินออกไปจากห้อง ทั้งคุณลุงและหมอพูดพร้อมกัน

ลุง : ตั้งแต่รักษามานี่ คลื่นไส้อาเจียนมากเลยครับ ก่อนหน้านี้ไม่เป็นเลย
หมอ : คุณลุงมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อันเป็นผลจากยาก็ได้นะครับ

  ลุงและหมอมองหน้ากันและยิ้ม นั่งลงอีกครั้งเพื่อปรับการรักษา พูดคุยมากขึ้น เล่าเรื่องราวมากขึ้น และคิดเอาเองสรุปเอาเองน้อยลง ฟังซึ่งกันและกันมากขึ้น

   คนหนึ่งคิดว่าเกิดจากตัวเองเครียด และเครียดจนไม่บอกเล่าอาการ อีกคนหนึ่งก็ทราบข้อเสียรุนแรงของยาเป็นอย่างดีและลืมมองผลเสียที่ดูง่ายๆแต่พบบ่อย

  จนอาจลืมสิ่งที่ง่ายที่สุด ....แต่ส่งผลกระทบรุนแรงอย่างคาดไม่ถึง เพียงเพราะไม่เปิดใจ

บทส่งท้าย

  ชายชราหน้าหนุ่ม ลุกขึ้นจากการนั่งสมาธิส่งกระแสจิต แม้เขาจะใช้ telemedicine อีกแบบหนึ่งแต่ก็ใช้ได้ผลดีไม่แพ้ telemedicine แบบไฮเทคเช่นกัน เขายิ้มมีเสน่ห์ ถอดชุดขาว ชฎา สังวาลย์ ไม้เท้าใส่ถุงเพื่อไปคืนวิกลิเกที่ยืมมา
  ก้าวขึ้นไปบนรถซิวิคสีดำ สตาร์ทเครื่อง เปิดเพลง I will survive ขณะที่เอื้อมมือไปสัมผัสหน้าจอ เครื่องได้ขึ้นข้อความ screen server ที่เขาตั้งไว้ว่า "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

การเข้าถึงการรักษา

หมอเก่ง ยาดี การศึกษาทดลองเด็ด อาจไม่ประสบความสำเร็จเสมอไป🍦🍦🍦

🍇🍇🍇กรณีศึกษาที่หนึ่ง 🍇🍇🍇

ปัญหาโรคเอดส์ของชาวแอฟริกายังเป็นสิ่งที่น่ากังวลเพราะสาธารณูปโภคพื้นฐาน การคมนาคม เศรษฐานะ แม้จะมียาที่ดีผู้สนับสนุนที่ดีแต่ถ้าเข้าถึงยายากก็ไม่สำเร็จเช่นกัน แม้นโยบาย test and treat ขององค์การอนามัยโลกจะได้รับการนำไปปฏิบัติกว้างขวางแต่ก็ยังมีอุปสรรค

กลุ่มผู้วิจัยชาวสวิส ได้ลงไปทำการศึกษาวิธีการเริ่มยาให้กับผู้ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศเลโซโธ ประเทศในแถบนี้เขายอมรับนโยบายการเข้าไปตรวจหาเอชไอวีที่บ้าน แต่เนื่องจากหลังตรวจพบแล้วมีบางส่วนเท่านั้นที่เข้ารับการรักษา อัตราเอชไอวีจึงไม่ได้ลดลงอย่างที่ลงทุนไปตรวจถึงหมู่บ้าน (CASCADE trial, JAMA 6/3/2018)
จึงทำการศึกษาเทียบสองกลุ่ม กลุ่มแรกไปให้การตรวจที่บ้านถ้าหากผลบวก ก็นัดไปหาสถานพยาบาลใกล้ที่สุดในหนึ่งเดือน เพื่อเข้ารับการตรวจตามปรกตินัดทุกเดือน ส่วนกลุ่มที่สองถือว่าเป็นกลุ่มทดลองก็ไปให้การตรวจที่บ้านเหมือนกัน แต่ว่าเตรียมยาไปด้วย หากสมัครใจก็จ่ายยาเลยหนึ่งเดือน และนัดไปรับการบริการต่อเนื่องแต่ไม่ได้ถี่ทุกเดือน
ได้กลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 137 คน ส่วนมากเป็นผู้หญิง ไม่มีรายได้ จบการศึกษาพื้นฐาน เดินเป็นระยะทางพอสมควรกว่าจะไปถึงสถานบริการสาธารณสุขและประมาณ 30% สามารถเดินทางโดยรถได้ และเกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อแบบไม่มีอาการ

ติดตามไปพบว่า คนที่ติดตามการรักษาต่อเนื่องไปไม่น้อยกว่าสามเดือนนั่น ในกลุ่มที่ไปเริ่มยาที่บ้านมีโอกาสติดตามการรักษามากกว่ากลุ่มแรกถึง 25% ซึ่งสำคัญมากและมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย การติดตามการรักษา treatmnet adherence ถือเป็นประเด็นสู่ความสำเร็จที่สำคัญในการรักษาเอชไอวี
ส่วนอัตราการควบคุมไวรัสเมื่อจบหนึ่งปี ก็พบว่ากลุ่มที่ไปเริ่มยาที่บ้านควบคุมไวรัสได้ดีกว่า (อาจจะเกิดจากการติดตามมากกว่าและไม่ได้นัดถี่มาก) มากกว่า 16% แต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

เหตุผลสำคัญคือไม่มีเวลาไปสถานพยาบาลและปฏิเสธการเข้าสถานพยาบาล การให้การรักษาเชิงรุกเพื่อหวังผลควบคุมโรคที่กำลังคุกคามน่าจะเป็นมาตรการสำคัญในอนาคต

🍓🍓🍓กรณีศึกษาที่สอง🍓🍓🍓

การควบคุมความดันโลหิตสูงของชาวผิวสีของอเมริกา (non hispanic black) ทำได้ค่อนข้างยากด้วยเรื่องของเชื้อชาติที่ควบคุมความดันยากอยู่แล้ว ยังจะมีกำแพงเรื่องการสื่อสาร การเข้ารับบริการทางการแพทย์

ทางหน่วยงานของรัฐบาลสหรัฐได้ทำการศึกษาว่า หากไปจัดการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตที่เป็นผิวสี ที่ร้านตัดผม (คนผิวสีเขาจะนิยมเข้าร้านของคนผิวสีด้วยกัน)โดยช่างตัดผมจะช่วยดำเนินการนัดให้มาพบเภสัชกร โดยมีเภสัชกรที่ได้รับการอบรมไปนัดและปรับยาให้ที่ร้านตัดผมเลย อีกกลุ่มคือให้ช่างตัดผมที่ได้รับการอบรมเรื่องการปรับชีวิตสำหรับคนไข้ความดัน ให้ความรู้และนัดคนไข้เข้าสู่ระบบการแพทย์ (NEJM 12/3/2018)
ได้คนไข้ 300 กว่าคน ร้านตัดผม 52 ร้านแบ่งครึ่งๆ พบว่าคนที่เข้ารับการศึกษาก็อายุประมาณ 55 ปี ความดันเริ่มประมาณ 150/90 (แต่ว่าที่บอกว่าไม่ได้เข้ารับการบริการทางการแพทย์มากนัก กลับพบว่า 77% ก็เข้ารับการบริการทางการแพทย์ปฐมภูมิอยู่แล้วนะ)

เมื่อติดตามไปหกเดือน ก็พบว่ากลุ่มที่เภสัชกรไปปรับยาให้เลยที่ร้าน สามารถปรับยาได้เร็วกว่า ความดันลดลงเร็วกว่า และจำนวนคนไข้ที่สามารถลดความดันลงได้นั้นมากกว่ากลุ่มได้รับคำแนะนำและนัดหมายไปพบแพทย์ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ถ้านับที่ 140/90 สามารถลดลงมากกว่ากลุ่มที่นัดหมายไปพบแพทย์ถึง 3.4 เท่า แต่ถ้านับไปถึง 130/80 จะสามารถลดลงได้มากกว่าถึง 5.7 เท่า

เรียกว่า ความสะดวกและการให้บริการเชิงรุก จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาได้มากจริงๆ แม้แต่ในกลุ่มที่เข้าถึงรับการรักษาได้ง่ายอยู่แล้วก็ยังเพิ่มประโยชน์ได้

🍎🍎🍎คุณเห็นอะไรที่มากกว่า ตัวเลขสถิติและการรักษาทางยาหรือไม่🍎🍎🍎

amazon ชื่อนี้มีความหมาย

amazon ชื่อนี้มีความหมาย

amazon ชื่อของป่าดงดิบชื้น ตอนเหนือของอเมริกาใต้ เป็นป่าขนาดใหญ่ที่สุดและเป็นที่อยู่ของปลาปิรันย่า

amazon ร้านค้าออนไลน์อันดับหนึ่ง ลูกค้าประจำคือแอดมินนี่เอง ในการซื้อหนังสือผ่าน kindle ส่งผลให้เจฟฟ์ เบโซส์ เป็นมหาเศรษฐีอันดับหนึ่งของโลก (เงินช้านนน)

แต่ amazon ที่ผมจะมาพูดถึงคือชื่อชนเผ่านักรบชนเผ่าหนึ่งตามตำนานของกรีก ท่านอาจจะได้ผ่านตามาบ้างใน wonder woman, justice league ภาพยนตร์ยุคปัจจุบัน ที่มีดารานำแสดงคือ Gal Gadot ในบทของ Diana Prince เจ้าหญิงแห่งอาณาจักรอเมซอน สวยมากที่สุดในสามโลก
ทำไมอเมซอน จึงเก่งกาจขนาดนั้น ทั้งๆที่เป็นชนเผ่าสตรีทั้งนั้น

เผ่าพันธุ์อเมซอนเป็นหญิงล้วน แกร่ง รบเก่งเทียบเท่าเฮอร์คิวลีส,เบเลโลฟอน นักรบผู้เกรียงไกร คาดเดาว่าอาศัยอยู่บนเกาะลึกลับใกล้ทะเลดำ น่าจะเป็นบริเวณประเทศยูเครนปัจจุบัน ชนเผ่านี้ยินยอมให้บุรุษเข้ามาเป็นครั้งคราวเพื่อทำการสืบลูกหลาน และเลือกไว้แต่ทารกเพศหญิงเท่านั้น ทารกเพศชายจะถูกกำจัดไป ส่วนชายที่เข้ามาเพื่อกระทำการนั้น จะเสียความจำ เข้ามาที่นี่ไม่ได้อีก

เชื่อว่าอเมซอนสืบเชื้อสายเป็นลูกหลานของเทพแห่งสงครามแอรีส และเหล่าภูติน้ำนางอัปสร อาวุธที่สำคัญที่ชาวอเมซอนเก็บไว้คือดาบของแอรีส

ส่วนที่อาวุธไดอานา ปริ๊นส์ วันเดอร์วูแมนของผมนั้น เป็นเรื่องที่แต่งมาสำหรับ wonder woman คือ บ่วงบาศแห่งความจริงและการ์ดแขนที่ไม่มีวันทำลายได้

เอาละวกเข้ามาเรื่องของเรา ตำนานกรีกเล่าว่าที่อเมซอนรบเก่งเพราะพวกเธอทำลาย "เต้านม" ด้านขวาของเธอเอง ไม่ว่าตัดหรือเผาทิ้ง เพื่อไม่ให้เต้านมเป็นอุปสรรคในการขยับไหล่สำหรับการยิงธนู ขว้างหอก ด้วยความที่ไม่มีอะไรเกะกะ เธอจึงเคลื่อนที่ได้คล่องแคล่วมาก
แต่รูปปั้นของชาวอเมซอนก็ยังมีเต้านมทั้งสองข้าง เนื่องจากชาวกรีกและโรม้นยังนิยมความอุดมสมบูรณ์อันแสดงจากเต้านมของสตรีด้วย

เราจึงเรียกคนไข้ที่ได้รับการผ่าตัดเต้านมออกว่า amazon ด้วยเช่นกัน การตัดเต้านมถือเป็นการรักษาหลักของการรักษามะเร็งเต้านม ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดออกไป บางรายก็จะต้องทำเต้านมเทียมเพื่อการประกอบอาชีพหรือสวยงาม
ดังนั้น amazon ในความหมายที่สามของผมคือ อีกหนึ่งคำที่ใช้เรียกสุภาพสตรีที่ได้รับการตัดเต้านม (ไม่ว่าข้างใด)

ปล. 1 ทริปหน้าคงไปตามหารักที่ยูเครน
ปล. 2 สาวๆหลายคนแถวนี้ ได้รับเกียรติเป็นผู้กล้าเผ่าอเมซอน โดยที่ ..ไม่ต้องตัดสิ่งใด ไม่มีอะไรกีดขวางการขยับตัว