กลางดึกคืนหนึ่ง แพทย์หญิงเอลซ่า แพทย์หญิงเพิ่งจบหมาดๆมาอยู่รพ.ทั่วไปจังหวัดหนึ่ง วันนี้อยู่เวรไอซียู ขณะที่กำลังดูซีรี่ส์เกาหลีอย่างลุ้นระลึก พระเอกขี่จักรยานไปกับนางเอก แล้วจู่ๆฝนก็ตก บังเอิญตรงนั้นมีกระท่อมร้าง ในบ้านมีเตียงขาวสะอาด(บังเอิญอย่างเหลือเชื่อ) ขณะที่กำลังเช็ดเนื้อตัว นางเอกสะดุดล้ม พระเอกรับตัวไว้ทันและหล่นลงบนเตียงนุ่มๆทั้งคู่ ตาประสานตา ริมฝีปากเข้าใกล้ชิดกันเรื่อยๆ แพทย์หญิงเอลซ่าจิกหมอน กัดหมอน แล้วก็.แล้วก็..
กริ๊งงง...หมอคะ คนไข้ช็อกค่ะ ไข้สูง หอบ ความดัน 80/40 ชีพจร 112 หมอจะเปิดเส้นให้น้ำเกลืออะไรดีคะ...
แพทย์หญิงเอลซ่า...จิ๊กหายแล้ว ไม่เคยเจอจังๆแบบนี้เลย ให้อะไรดี
การแก้ไขภาวะช็อกนั้นคงต้องเริ่มต้นที่ช็อกจากสาเหตุใดก่อน การให้สารน้ำในผู้ป่วยช็อกที่เกิดจากการขาดน้ำในหลอดเลือดทั้งจากการเสียเลือด เสียสารน้ำ หรือจากการที่สารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดในภาวะติดเชื้อ ปัจจุบันมีการศึกษามากมาย ผมสรุปมาจากหนังสือประกอบการประชุมประจำปีสมาคมเวชบำบัดวิกฤตปี 2557และ2558 เอาเป็นภาษาง่ายๆ และไปใช้ในรพ.ชุมชนได้ด้วย เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ทุกระดับเข้าใจ ไม่ได้เน้นเครื่องมือวิเศษใดๆ
ไม่ว่าจะช็อกด้วยสาเหตุใดก็ตามเป้าหมายการรักษาคือ ..นำส่งออกซิเจน..ให้ไปถึงทุกเนื้อเยื่อ..ครับปรัชญาการดูแลช็อกคือสิ่งนี้ เราจึงต้องใส่สารน้ำให้พอเพียงและทันเวลาเพื่อให้มีเลือดในระบบไหลเวียนเพียงพอที่จะทำให้หัวใจบีบตัวส่งเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไปตามหลอดเลือดสำคัญและส่งผ่านออกซิเจนไปให้เนื้อเยื่อต่างๆใช้อย่างเพียงพอและนำของเสียกลับออกมาทิ้งได้ จึงมีการวัดค่าความสำเร็จในระดับต่างๆ ตั้งแต่ไม่มีเครื่องมือใดๆ จนถึงมีอุปกรณ์เลิศหรูในไอซียูที่ค่ากระดิกแม้แต่เลือดขาดไปนิดเดียว
.
เบื้องต้นขอเป้าหมาย ให้เลือดเพียงพอก่อนนะครับ ตามมาตรฐานของการรักษาช็อกมักจะอิงการใช้สายสวนวัดแรงดันเลือด ถ้าวัดได้ก็ดีนะครับ แต่ต้องคำนึงถึงความคุ้มค่าและผลเสียด้วย สาย Picco, เครื่อง ESCCO, สาย SwanGanz, echocardiogram, EtCO2 ไม่ได้ราคาถูก ใช้ไม่เป็นก็ไม่เกิดประโยชน์ แต่ถ้าเราใช้วิธีไม่รุนแรง non-invasive ก่อนล่ะจะดีไหม
สารให้สารน้ำ ใช้สารละลาย isotonic เป็นลำดับแรกจะเป็น NSS, Lactated Ringer's Solution, Acetated Ringer's Solution ก็ได้ ก่อนหน้านี้เราจะให้มากให้เร็วตามมาตรฐานการรักษาถึงเป้าโดยเร็ว เป้าหมายที่วัดง่ายคือ ความดัน ชีพจร การรับรู้สติ และปริมาณปัสสาวะ ถ้าความดันตก ควรให้สารน้ำจนพอ ถ้าไม่มีเครื่องวัด ก็ลองให้สารน้ำครั้งละ 300-500 ซีซีดูครับแล้ววัดความดัน ถ้าความดันขยับเพิ่มมาก น่าจะยังขาดน้ำให้น้ำเพิ่มได้ (ถ้ายังไม่ถึงเป้านะ คือ mean arterial pressure 65) แต่ถ้าให้แล้ว ความดันเริ่มขยับน้อยหรือไม่ค่อยเพิ่ม แสดงว่าน่าจะใกล้จุดอิ่มตัวแล้ว สารน้ำใกล้จะพอ
ในอดีตเราค่อยๆให้สารน้ำเพราะเราไม่เข้าใจหลักการของติดเชื้อดีนัก อัตราการเสียชีวิตจึงสูงมาก ต่อมาเรารู้จักหลักการของ early directed goal therapy คือ ใส่สารน้ำ ใส่ยากระตุ้นความดัน ใส่เลือด โดยมีตัวชี้วัดที่ต้องอาศัยเครื่องมือมากมายโดยเฉพาะการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ การวัดความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดดำ ตั้งเป้าให้จนถึงตัวเลขที่ต้องการ รักษาเร็วแรง พบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มากมาย ถึงตอนนี้ถ้าผู้ป่วยยากๆ หรือซับซ้อนประเมินยากจริงๆ ผมแนะนำว่าถ้าต้องใส่สายต้องเจาะต้องวัดก็ต้องทำครับ
ปัญหาคือ คงไม่สามารถทำแบบสุดขั้วแบบนั้นได้ในทุกที่ การศึกษาหลังๆนี้ก็บอกว่าถ้าเรารักษาเร็ว รักษาเข้มข้น แต่ไม่จำเป็นต้องใส่สายหรืออุปกรณ์ต่างๆก็สามารถดูแลคนไข้ได้ดีไม่แพ้กัน (ใครสนใจอ่านเพิ่มใน PROCESS Trial, ARISE trial, PROMISE trial) ขอว่าให้การรักษาเร็ว ประเมินแบบใกล้ชิด ***ให้สารน้ำให้พอและเร็ว***
ปริมาณสารน้ำที่ให้ ก็ไม่มีกฏตายตัวว่าให้เท่าไร แต่ละคนขาดไม่เท่ากัน และพื้นฐานการบีบตัวหัวใจก็ไม่เท่ากัน อย่าประมาณเองนะครับ ต้องประเมิน..ไม่ใช่..ประมาณ แต่ถ้าให้สารน้ำมากเกินสามลิตรแล้ว ยังไม่ค่อยตอบสนอง มีการศึกษาถึงการใช้ colloid ไม่ว่าจะเป็น albumin 5% หรือ dextran ก็พอมีประโยชน์ (รายละเอียดจะมีมากกว่านี้ คือประโยชน์ชัดในไตทำงานลดลงและแอลบูมินในเลือดต่ำ) การใช้ starch ลดลงมากแล้วเพราะผลเสียมาก โดยเฉพาะ HES แต่เมื่อไรขยับไปใช้ colloid ก็ต้องระวังการแข็งตัวของเลือดที่อาจจะผิดปกติ และ เฝ้าการทำงานของไตดีๆ ... safe life ก่อนนะครับ
แต่ว่าที่ไม่ตายตัวก็ไม่ได้น้อยเกินนะครับ อดีตนั้นก่อนยุคใหม่ให้สารน้ำวันละ 1000-2000 ซีซี อัตราตายเกือบ 50% พอยุคใหม่นี้เราให้วันละ 3000-5000 ซีซี หรือ มากกว่านั้น ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มาก ไม่ว่าจะใช้อุปกรณ์ในไอซียู สายสวนต่างๆหรือไม่ก็ตาม
ที่ว่าให้เร็วขึ้นนั้นคือ พยายามทำให้เร็วและถึงกำหนดภายในหกชั่วโมง ยิ่งเราช่วยช้าคือให้สารน้ำด้วยอัตราช้าๆ หรือติดตามไม่กระชั้นชิดก็จะไม่ประสบความสำเร็จครับ ยกตัวอย่างเช่น เมื่อผู้ป่วยช็อกติดเชื้อ ก็จะให้สารน้ำเร็วๆ 1000-1500 ซีซีในชั่วโมงแรก และมีการประเมินต่อเนื่อง หลังจากนั้นถ้าแนวโน้มดีขึ้นก็ปรับลดหรือคงที่สารน้ำ และประเมินเรื่องต้องให้ยากระตุ้นความดันหรือไม่ ชั่วโมงต่อมาอาจให้สารน้ำลดลงถ้าเริ่มตอบสนอง 800-1000 ซีซี แล้วประเมินซ้ำ ก็จะเห็นว่า เมื่อใช้มาตรการนี้ปริมาณสารน้ำที่ได้จะเพิ่มขึ้นโดยปริยายและอัตราเร็วมากขึ้น มีการประเมินคนไข้บ่อยขึ้น อัตราการเสียชีวิตก็ลดลง
การใช้สารละลาย hypertonic เช่น 3% NaCL อันตรายเกินไป การใช้สารละลาย hypotonic เช่น 5%DW หรือ 5%D in NSS/2 สารน้ำจะอยู่นอกหลอดเลือดมากกว่า จะไม่ค่อยช่วยรักษาแรงดันได้ดีนัก ทั้งสองตัวนี้จึงไม่แนะนำให้ในเวลากู้ชีวิต
การศึกษาที่ใช้ colloid หรือ albumin นั้นมีไม่มากนัก ระดับคำแนะนำก็ไม่ได้สูงมาก จึงเลือกใช้เป็นกรณีไปเท่านั้น ถ้าความดันยังไม่ขึ้น ชีพจรยังไม่ดีต้องทบทวนหาสาเหตุอื่นๆก่อนตัดสินใจใช้ colloid
ติดตามดูชีพจรลดลงไหม..เต้นแรงขึ้นไหม..แรงดันเลือดเพิ่มขึ้นไหม..การดูหลอดเลือดดำที่คอจะบอกยากครับ ปริมาณปัสสาวะออกมากขึ้นหรือไม่ แม้ว่าเป้าหมายจะอยู่ที่ความดันเหมือนกัน แต่การรักษาแบบติดตามถี่ๆ ปรับถี่ๆ มีประโยชน์มากกว่าการใส่สารน้ำแบบให้มากๆทีเดียวครับ
***สังเกตคำว่า มากขึ้น..น้อยลง..แสดงว่าการติดตามภาวะช็อกเป็นพลวัตินะครับ ไม่สามารถใช้ค่าใดค่าหนึ่ง หรือ การประเมินครั้งเดียวจะบอกได้***
ออกซิเจนให้ทุกรายครับ แต่ไม่ได้ให้เต็มที่เหมือนการกู้ชีวิต 100% ใช้ความเข้มข้นออกซิเจนปลายนิ้วพอไหวนะครับ ได้ค่า 96-99% ก็ไหวนะครับ และในกรณีที่ให้น้ำพอแล้ว หรือ ทดสอบดูแล้วไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ ก็จะต้องให้ยาเพื่อเพิ่มความดัน ตรงนี้ต้องแน่ใจก่อนนะครับว่าไม่ได้เกิดจากหัวใจผิดปกติ ทั้งกล้ามเนื้อหัวใจตายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งไม่ต้องกังวลครับ ถ้าผิดปกติจนช็อกนั้นมันจะแสดงออกมาชัดเจน ไม่ว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ เอกซเรย์ปอดเห็นน้ำท่วมปอด หรือ เป็น arrythmia ที่ชัดเจน
ยาเพิ่มความดันนั้น จริงๆ norepinephrine และ dopamine ไม่ค่อยแตกต่างกันมากนักในแง่คุณประโยชน์นะครับ แต่ถ้าใช้ dopamine ก็ต้องระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะและโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บได้ คำแนะนำส่วนมากจึงแนะนำ norepinephrine ผสมใน 5%DW และให้ผ่านสายที่แยกจากสายน้ำเกลือเดิม ค่อยๆปรับเพิ่มและวัดความดันติดตามทุกๆ 10-15 นาทีนะครับ จนได้ความดันเลือด mean arterial pressure 65
** แต่อย่าลืมประเมินสารน้ำซ้ำด้วย ไม่ใช่ว่าผ่านขั้นตอนสารน้ำแล้วจะหยุดประเมิน เพราะสารน้ำที่ให้ไปตอนแรก ตอนนี้จะกระจายตัวไปอยู่นอกเซลบ้าง ในเซลบ้าง น้ำในหลอดเลือดที่มีผลต่อการบีบตัวหัวใจจะเปลี่ยนแปลงแน่นอน***
บางครั้งเราเอาแต่ปรับ norepinephrine จนลืมดูสารน้ำครับ ต้องดูสะสมไปเรื่อยๆ ทวนตั้งแต่ขั้นแรกเสมอ ถึงตอนนี้ถ้าความดันยังตก ชีพจรเร็ว ซึมลง ต้องมาประเมินเพิ่มขึ้นแล้วนะครับ ให้ลึกขึ้น ว่าสิ่งที่เราเติมเลือดและเพิ่มแรงดันนั้น พอหรือยังและที่ใส่ลงไปนั้น มันไปถึงเนื้อเยื่อส่วนปลายหรือไม่ ก็จะเข้าสู่ขั้นตอนที่สองของการรักษาคือ optimization เป็นการประเมินว่าเลือดที่ออกมาจากหัวใจที่เราคิดว่าพอแล้วนั้น สามารถนำส่งออกซิเจนไปถึงเนื้อเยื่อหรือไม่ ปัจจุบันก็จะเน้นการตรวจ ระดับกรดแลคติกในเลือด หรือวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ScVO2 > 70%
ซึ่งตอนนี้ข้อมูลพื้นฐานเรื่องของผลเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประวัติที่จำเป็น การระบุตำแหน่งติดเชื้อ ก็จะได้มาเกือบครบ ก็ต้องแก้ไขพร้อมๆกันนะครับ การให้ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม การให้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูงถ้าสงสัยภาวะพร่องฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต ไม่ต้องรอพิสูจน์โดยการทำการทดสอบนะครับ ในเวลากระชั้นชิดอาจให้การรักษาไปก่อนได้ (ถ้าอยู่ในที่ที่ทดสอบได้ก็ทำได้ครับ) ซีดจางหรือไม่ โรคเดิมคืออะไร ที่สำคัญคือ โรคไต โรคซีด โรคระบบทางเดินหายใจเช่นถุงลมโป่งพอง
ถึงตอนนี้ผู้ป่วยน่าจะดีขึ้น รักษาชีวิต มีเวลาคิดต่อว่าเกิดจากอะไร อยู่รพ.ใหญ่ ตามคนมาช่วย อยู่รพ.เล็ก ถ้าคิดว่าเกินศักยภาพให้รีบส่งต่อตอนนี้ครับ เพราะให้สารน้ำ ให้ยาเพิ่มความดันแล้วยังคาบเส้น ขั้นตอนต่อไปต้องการการติดตามที่ใกล้ชิดในไอซียู หรือใช้อุปกรณ์แน่นอนครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น