Acute pancreatitis
จากที่ตอนที่แล้ว เราได้กล่าวถึงตับอ่อนอักเสบในภาพรวม สำหรับโพสต์วันนี้ขอเล่าถึงในภาพลึกในเชิงปฏิบัติบ้างนะครับ ตามสัญญาที่ให้ไว้ครั้งที่แล้ว
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1588642401451787:0
ในระดับบุคลากรสาธารณสุขหรือ คนที่เคยอ่านเรื่องการแพทย์มาบ้างก็จะอ่านเข้าใจครับ ส่วนระดับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่างๆ ก็ถือเป็นการทบทวนนะครับ ผมไม่ใช่ GI man โดยตรงแต่ว่าเจอโรคนี้บ่อยมากในไอซียูของผมครับ ข้อมูลผมเอามาจาก revised Atlanta criteria ใน GUT 2012, บรรยายเรื่อง pancreatitis ของ อ.สุพจน์ พงศ์ประสบชัย ในงาน RCPT annual meeting 2015, Harrison' 19 th, Sleisenger 10th มามายำรวมกัน โดยมีเลคเชอร์อาจารย์สุพจน์เป็นแกนครับ
ปัจจุบันนี้เราวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนั้น มีหลักฐานเชิงประจักษ์มากมายถึงการใช้ภาพรังสีเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์มาช่วยจัดหมวดหมู่ วางแผนการรักษาและพยากรณ์โรค ประกอบกับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เริ่มแพร่หลายมากขึ้น ราคาไม่แพง เกณฑ์ของ revised Atlanta Criteria 2012 จึงกำหนดให้ต้องถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ด้วย
อันนี้ผมว่าอาจมีข้อถกเถียงมากมายเลยนะครับ.เพราะหลายๆที่ก็ทำไม่ได้ และการอ่านภาพ CT สำหรับตับอ่อนอักเสบไม่ใช่ง่ายๆ อายุรแพทย์หรืออายุรแพทย์ทางเดินอาหารยังต้องใช้เวลาฝึกฝนพอควร สำหรับโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลที่เข้าถึงซีทีได้ยาก อันนี้ไม่ต้องกังวลนะครับ การใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์นั้น ใช้ประเมินเพื่อวางแผนการรักษาให้ครบ เราไม่จำเป็นต้องครบเสมอไป แต่ถ้าเมื่อไรอาการรุนแรงก็ควรส่งต่อและได้รับซีที ที่ 72ชั่วโมงจนถึง 5-7 วันเลยนะครับ เพราะถ้าทำเร็วไปจะยังไม่ชัด แปลผลยาก ต้องรออีกหลายวันกว่าจะได้ฉีดสีและทำซีทีซ้ำ เราเลือกทำ ณ เวลาที่เหมาะสมดีกว่า เรายังสามารถดูแลเบื้องต้นใน 48 ชั่วโมงจนถึงในช่วงสัปดาห์แรกได้อย่างดี และการดูแลอันนี้สำคัญมากครับ ผู้ป่วยจะแย่หรือจะดี ขึ้นกับตรงนี้เป็นหลัก การดูแลนั้นเดี๋ยวว่ากันครับ
การวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนั้นยังอาศัยอาการปวดท้องแบบตับอ่อนอักเสบ โดยเฉพาะในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง เหล้า นิ่ว โรคตับ แต่อย่าเพิ่งโทษเหล้าซะทีเดียวนะครับ ต้องหาสาเหตุอื่นๆก่อน การเจาะตรวจหาระดับ amylase หรือ lipase ก็ยังเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ครับ นับเกณฑ์มากกว่า3เท่าของค่าปกติ จะเห็นว่าสองอย่างนี้ไม่ได้ปรับเปลี่ยนเท่าไรนัก และแค่สองอย่างก็เริ่มรักษาตับอ่อนอักเสบได้
การทำซีทีได้เข้ามาเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยและรักษา เพราะภาพซีทีที่แตกต่างกันออกไป บ่งชี้การวินิจฉัยและการรักษาที่ต่างกันออกไปนั่นเองครับ เกณฑ์อันใหม่จึงให้ความสำคัญกับการทำซีทีมากขึ้น และนอกจากนี้ในรายอาการหรือว่าผลเลือดก้ำกึ่งก็ใช้ภาพซีทีช่วยวินิจฉัยได้ ในกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิด mild form เราอาจไม่ต้องทำซีทีครับ
และอาจต้องประเมินโดยการทำ ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatography ถ้าสงสัยนิ่วหรือท่อน้ำดีผิดปกติ (cholangitis) เขียนง่ายดีครับ แต่การทำ ERCP ต้องอาศัยแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องทางเดินอาหารที่ฝึกฝน ERCP มาเป็นอย่างดี ทำไม่ได้ทุกที่นะครับ ราคาก็สูง ควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เช่นทำอัลตร้าซาวนด์หรือซีที พบนิ่ว พบท่อน้ำดีตีบหรืออักเสบหรือเหลือง
หรือขั้นสูงอาจต้องใช้ endoscopic Ultrasound with FNA คือการส่องกล้องที่มีหัวอ่านอัลตร้าซาวนด์ไปส่องดูแถวๆหลังกระเพาะและมีอุปกรณ์การเจาะตรวจ ซึ่งต้องส่งให้สถานพยาบาลที่มีความพร้อมครับ
ผมเคยเขียนเรื่องยาที่อาจทำให้ตับอ่อนอักเสบเอาไว้แล้วนะครับ
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1474236102892418:0
เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็นตับอ่อนอักเสบแล้วนั้น การประเมินคนไข้และการรักษาต้องทำไปพร้อมๆกัน ใน 48 ชั่วโมงแรกนั้นสามารถใช้เครื่องมือการประเมินที่เรามีอยู่ได้เป็นอย่างดีครับ ใช้ APACHE II score , BISAP score , Japanese Severity Score , modified Marshall score ยังไม่ต้องซีทีตั้งแต่แรก ประโยชน์ของการใช้ score เหล่านี้คือ มีค่า negative predictive value สูงมากระดับ 95-99% หมายความว่า ถ้าผลการประเมินออกมาว่า ไม่ใช่ severe pancreatitis ก็ไม่น่าจะเป็น severeจริงๆ เมื่อประเมินซ้ำโดยทำซีที และ ใช้ atlanta criteria ที่ครบถ้วน แต่ถ้าประเมินว่าเป็น severe case อาจต้องประเมินซ้ำใหม่ครับ ค่าที่บอกว่า ไม่น่า severe คือ APACHE II น้อยกว่า 8 , ค่าBISAP น้อยกว่า 3, ค่า JSS น้อยกว่า 3 , modified Marshall มากกว่า 2 ถ้าได้ค่ามากกว่านี้อาจเป็นราย severe ซึ่งรักษาช่วงแรกก่อนทำซีที และ ก่อนประเมินซ้ำที่ 48-72 ชั่วโมงจะคล้ายๆกัน
การรักษาในช่วงแรกนั้นมีดังนี้นะครับ และควรประเมินความรุนแรงกับ organ failure ทุกวันนะครับ
1. การให้สารน้ำ ประมาณ 3-4 ลิตรต่อวัน เพื่อรักษาระดับ volume status ให้ดี ถ้าจำเป็นต้องใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อการติดตามก็ทำได้ครับ โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นโรคหัวใจและโรคไต คล้ายๆกับการรักษาผู้ป่วย septic shock หรืออาจใช้ค่า hematocrit ประมาณ 40% จะได้ผลการรักษาดี สามารถใช้สารน้ำใดก็ได้ ถ้าเป็น Ringer's solution ก็จะดีกว่า NSS เล็กน้อยครับ ให้ปัสสาวะออกดี ความดันโลหิตไม่ต่ำ
2. ยาแก้ปวด แนะนำให้ควบคุมให้ดีเลยครับ โดยใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids ตัวใดก็ได้ที่มี ไม่ต่างกัน ระวังการหายใจด้วยนะครับถ้าใช้ในขนาดสูงมากๆ
3. การให้อาหาร สามารถให้อาหารได้เลยเมื่อผู้ป่วยพร้อม ไม่มีภาวะช็อก สามารถกินเองก็ได้ถ้าไม่อาเจียน หรือใส่สายยางให้อาหาร ข้อมูลบอกว่าถ้าใส่ nasojejunum tube จะสามารถประสบผลสำเร็จได้ดีกว่า nasogastric แต่ก็ไม่ต่างกันมาก การใส่ nasojejunum ต้องมีสายพิเศษ ต้องใช้การส่องกล้องช่วยใส่ ไม่ใช่ง่ายๆครับ ส่วนตัวผมว่าใส่ NG tube แล้วใช้วิธีหยดช้าๆ ใน 20-30 นาทีก็พอ หยดนานกว่านี้ต้องใช้เครื่องพิเศษ ไม่งั้นแบคทีเรียโตกันยุ่บยั่บในถุงอาหารครับ แต่ถ้าใส่ NJ ต้องหยดเท่านั้นนะครับ ไม่ว่าจะตับอ่อนอักเสบรุนแรงหรือไม่รุนแรงก็ใช้แบบเดียวกัน
4. การเลือกชนิดอาหาร ตอนนี้เราใช้อาหารได้ทุกอย่างนะครับ ไม่ว่าจะเป็นอาหารย่อยแล้ว elemental diet น่าจะมียี่ห้อ peptamen อย่างเดียว ควรให้ทางสายยางนะครับเพราะ ขม...มาก..หรือถ้าไม่มีจะใช้อาหาร polymeric คือ อาหารครบและยังไม่ย่อย เช่น blenderized diet หรือ commercial ยี่ห้อใดก็ได้ หรือถ้ากินเองได้ก็กินเองครับ ควรค่อยๆให้เพิ่มทีละน้อยเนื่องจากอาจมีท้องอืด อาเจียน สำลักได้ถ้าให้เร็วๆ หรือมากเกินไป และที่สำคัญช่วงแรกๆ ร่างกายยังเป็น SIRS phase คือมีการอักเสบต่างๆมากมาย ไม่ได้ต้องการใช้พลังงานมากนักครับ ค่อยๆปรับเริ่มที่ 15 กิโลแคลอรี่ต่อวัน ปรับทีละ 3-5 กิโลแคลอรี่ต่อวัน จนได้ตามเป้าหมาย
สาเหตุที่ปัจจุบันเราให้อาหารเร็วขึ้น และให้อาหารทางทางเดินอาหารมากกว่าทางหลอดเลือดดำคือ งานวิจัยหลังๆออกมาว่า ถ้าเราให้อาหารทางทางเดินอาหารได้เร็ว ก็จะทำให้ลำไส้แข็งแรง โอกาสที่แบคทีเรียในลำไส้จะหลุดมาในกระแสเลือดลดลง ลดโอกาสการติดเชื้อ ลดการนอนรพ. และที่สำคัญที่สุดคือ การให้อาหารทางทางเดินอาหารให้เร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยพร้อมนั้น --- ลดอัตราตาย--- ครับ
5. ตรวจหาสาเหตุของตับอ่อนอักเสบ เหล้า นิ่ว ยา ไตรกลีเซอไรด์ เส้นเลือดอักเสบ แพ้ภูมิตัวเอง และรักษาโรคต้นกำเนิดเหล่านั้นด้วย ในกรณีที่หาทุกอย่างไม่พบ การทำซีที จะช่วยดูเรื่องมะเร็งตับอ่อนพอได้ครับ
เอาล่ะตอนนี้ ไม่ว่าจะเป็นคุณหมอทั่วไป อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ ก็ได้เริ่มรักษาเบื้องต้นที่สำคัญมากไปแล้ว ในกรณีอาการดีขึ้นใน 48-72 ชั่วโมง ไม่มีอวัยวะอื่นเสียหายก็ให้ประคับประคองกันต่อไป จนหายดี แต่ถ้าใน 48-72 ชั่วโมงแล้วอาการเท่าๆเดิมก็ควรทำซีทีเพื่อประเมินผลข้างเคียงแทรกซ้อนที่ตัวตับอ่อน และประเมินให้ครบตาม revised Atlanta และหาแนวทางการจัดการต่อไป หรือว่าถ้ามีอวัยวะต่างล้มเหลวต่อเนื่องกันอย่างน้อย 48ชั่วโมง ก็จัดเป็น severe pancreatitis ได้ครับ อัตราตายจะสูงมากควรเข้าดูแลใน รพศ.หรือโรงเรียนแพทย์ครับ ความจริงแล้วกว่า 75% ของผู้ป่วยก็จะไม่ลุกลามไประยะที่สองที่จะมีผลข้างเคียงครับ
ในช่วง 48 ชั่วโมงจนถึง 1 สัปดาห์แรกมักจะไม่มีการติดเชื้อ ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการประคับประคองอาการเท่านั้นพอเราซีทีก็จะได้ภาพออกมาหลายๆแบบ
แบบแรก intersitial edema pancreatitis สีเข้ม บวมทั่วๆ เท่าๆกัน ยังไม่เกิดผลข้างเคียง ให้ประคับประคองต่อไป บางทีอาจพบของเหลวอยู่รอบๆตับอ่อน เรียก acute peripancreatic fluid collection ถ้าพบแบบนี้ก็ประคับประคองต่อไป โอกาสเสียชีวิตต่ำ
แบบที่สอง มีการเนื้อตายเกิดขึ้น อาจเกิดที่เนื้อตับอ่อนเป็นหย่อมๆกระดำกระด่าง เรียก pancreatic parenchymal necrosis หรือตัวเนื้อตับอ่อนแค่บวมๆแต่มีเนื้อตายรอบตับอ่อน เรียกว่า peripancreatic necrosis
ประเด็นอยู่ตรงนี้ครับ การมีเนื้อตายนั้นก็มักจะอาการเท่าเดิมหรือแย่ลง เราก็ต้องรักษาประคับประคองต่อไป การมีเนื้อตายไม่ใช่การติดเชื้อนะครับ เนื้อตายนั้นอาจไม่ติดเชื้อเสมอไป เราต้องแยกสองประเด็นคือ อาการที่ยังไม่ดีชึ้นจากช่วงสัปดาห์แรกนั้น มันเกิดเนื้อตายหรือไม่ และประเด็นที่สองคือ ถ้ามีเนื้อตายที่เกิดขึ้น เนื้อตายนั่นติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อกันแน่ เพราะเราจะให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานว่าติดเชื้อครับ
การแยกว่ามีเนื้อตายหรือไม่ ง่ายสุดก็คงทำซีทีนั่นเอง เห็นไหมครับว่า ทำไมซีทีจึงมีบทบาทสูงมากในเกณฑ์การวินิจฉัยอันใหม่นี้ ถ้าไม่พบเนื้อตายก็เลี้ยงต่อไปดังที่กล่าว แต่ถ้าพบเนื้อตายค่อยเข้าสู่กระบวนการขั้นต่อไปคือแยกว่าติดเชื้อหรือไม่ติด
ในกรณีทีผู้ป่วยไปทำซีทีไม่ได้ด้วยสาเหตุใดก็ตาม การตรวจเลือด C-RP หลังวันที่3หรือ4 จะพอช่วยบอกๆได้ว่ามีเนื้อตายหรือไม่ โดยถ้าใช้ค่าที่ 150 จะมี negative predictive value สูงมาก 96-99% พูดภาษง่ายว่า ถ้าสงสัยเป็นเนื้อตายหรือเปล่า เจาะหา C-RP ในวันที่สี่แล้วถ้าต่ำกว่าร้อยห้าสิบ ไม่น่าจะเกิดเนื้อตายที่ตับอ่อน ก็ให้ประคับประคองต่อ และไปหาสาเหตุอื่นๆที่ยังทำให้ไม่ดีขึ้นนั่นเองครับ
เอาล่ะถ้าไม่มีเนื้อตายก็ดีไป แต่ถ้ามีเนื้อตายล่ะ เราจะแยกอย่างไรดี เพราะถ้าเนื้อตายแล้วติดเชื้อเราต้องให้ยาปฏิชีวนะ วิธีแยกที่ดีที่สุดก็ส่องกล้องลงไปดูตรงเนื้อตาย แล้วใส่อุปกรณ์ไปเจาะดูดเนื้อเยื่อหรือน้ำตรงนั้นมาตรวจและเพาะเชื้อครับ แต่ก็ไม่ได้ทำง่าย และทำไม่ได้ทุกที่ ในกรณีทำไม่ได้ล่ะ เรามีอุปกรณ์อื่นที่บอกว่า นี่น่าจะเป็นการติดเชื้อ มีไหม คำตอบคือพอจะมีนะครับดังนี้
1. ถ้าภาพซีทีของเรา เห็นแก๊ส ในตำแหน่งที่ไม่ควรจะมีแก๊ส ก็อาจคาดเดาได้ว่ามีการติดเชื้อครับ พิจารณาการให้ยาฆ่าเชื้อได้
2. การตรวจเลือดดูค่า C-RP แต่ใช้เกณฑ์ที่ 430 ก็จะมี negative predictive value 98% หรือพูดภาษาง่ายๆว่า ถ้า C-RP น้อยกว่า 430 โอกาสติดเชื้อน้อยมาก ส่วนค่า procalcitinin นั้นหาที่ตรวจยากผมขอไม่กล่าวถึงแล้วกันครับ
ถ้ายังไม่มีหลักฐานการติดเชื้อทั้งทางตรงและทางอ้อมยังไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะครับ ยกเว้นให้เนื่องจากข้อบ่งชี้อื่นเช่นติดเชื้อที่อื่นด้วย ถ้าพบหลักฐานของการติดเชื้อก็แนะนำใช้ยาปฏิชีวนะครับ กลุ่มเชื้อที่พบก็เป็นแบคทีเรียกรัมลบรูปแท่งและกลุ่มแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนหายใจ กลุ่มยาที่มีการศึกษามากและให้คำแนะนำคือยากลุ่ม carbapenem ( ผมพบที่อ้างถึงแค่ meropenem และ imipenem นะครับ ยังไม่เห็นตัวอื่น) ยา quinolones (ตำราให้ ciprofloxacin) และ metronidazole ยากลุ่มนี้จะมี MIC ที่สูงในเนื้อเยื่อตับอ่อนครับ หลังจากนั่นปรับตามเชื้อที่เพาะได้ หรือถ้าไม่ได้ชิ้นเนื้อเช่น เห็นแก๊สในซีทีแล้วตัดสินใจให้ยาก็จะให้ยา 5-7 วันแล้วประเมินซ้ำ โดยการทำซีทีหรือส่องกล้องแล้วเจาะเนื้อมาตรวจ ( FNA surveillance ) ดูว่าดีขึ้นไหมหรือมีการติดเชื้อไหม จากเดิมไม่ติดกลายเป็นติดเชื้อ ก็พิจารนาให้ยา หรือรักษาติดเชื้อแล้วดีขึ้นแย่ลงเพียงใด ดีขึ้นก็ประคับประคองต่อไป ขั้นตอนนี้จะประเมินโดยใช้อาการทางคลินิก และเครื่องมือง่ายๆไม่ได้แล้วครับ อาจต้องส่งต่อในในรพ.ที่มีศักยภาพเพียงพอ
หลังจากผ่านช่วง 2-3 สัปดาห์แรกไปแล้ว ในกรณีไม่หายจะเริ่มมี local complications คือผลแทรกซ้อนที่เกิดที่ตับอ่อนเอง แบ่งออกเป็นสองแบบ ตามภาพซีทีตอนแรก
1. ถ้าซีทีตอนแรก เป็นแค่ interstitial edema อาจจะมี acute peripancreatic fluid collections แล้วยังไม่หายก็จะกลายเป็น pancreatic pseudocyst เป็นถุงน้ำใสๆไม่มีตะกอนเนื้อตาย ถ้าเกิดผลข้างเคียงอันนี้ เอาก็จะส่งให้ผู้เชี่ยวชาญส่องกล้อง เจาะดูดระบายออกครับ
2. ถ้าซีทีตอนแรกมีเนื้อตาย ตอนนี้เนื้อตายก็จะถูกระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ขังเอาไว้แล้วสร้างกำแพงล้อมรอบ เรียกว่า wall off necrosis การรักษาจะเป็นการผ่าตัดครับ ไม่ว่าผ่าเปิดท้องหรือส่องกล้องก็แล้วแต่ทางศัลยแพทย์ครับ
ซึ่งระยะนี้ก็อาจจะมีการติดเชื้อซ้ำซ้อนที่ตับอ่อนอีกได้ก็ต้องประเมินการติดเชื้อเป็นระยะๆครับ รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่จะมาพบในภาวะนี้คือ น้ำตาลสูง แคลเซียมต่ำ fat necrosis, ส่วนภาวะที่พบน้อยๆแต่เกิดจาก microembolism ใน pancreatitis เอาไว้ตอบสอบคือ pancreatic encephalopathy เกิดสับสนวุ่นวายได้เหมือนๆ alcoholic withdraw และ Purtsher's retinopathy ที่ทำให้ตาบอดได้ครับ
อันนี้ก็จะจบการดูแลตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ในช่วง 4 สัปดาห์แรกครับ บางอย่างก็ทำได้ในบริบทของแพทย์เวชปฏิบัติ บางกรณีก็ต้องส่งปรึกษาศัลยแพทย์ หรือ อายุรแพทย์ ครับ
บรรยายของอาจารย์สุพจน์ และ Sleisenger กล่าวถึงการแก้ไขภาวะ abbominal compartment syndrome แต่รายละเอียดไม่มาก ผมคิดว่าการวัด ความดันในช่องท้องผ่านทางกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่ได้ทำแพร่หลาย ผมเองก็ไม่ได้ทำเพราะไม่มีอุปกรณ์ และส่วนมากดูแลผู้ป่วย medical ICU พบภาวะนี้ค่อนข้างน้อยครับ ยังไม่ได้ทบทวนละเอียดนัก จึงขอละเอาไว้ก่อน เพียงแค่บอกว่า ต้องระมัดระวังภาวะนี้ด้วยนะครับ จากประสบการณ์ส่วนตัวมันทำให้การแปลผล hemodynamics ในไอซียูแปรปรวนได้พอควร ต้องคิดถึงภาวะนี้ไว้ด้วย
และอันนี้ ยกมาจากบรรยายอาจารย์สุพจน์เลยนะครับ คือการดูแนวโน้มซีที ว่ามี abdominal compartment syndrome หรือเปล่า ใช้ Round Belly sign คือเอา abdominal AP diameter หารด้วย abdominal transverse diameter ถ้าค่ามากกว่า 0.85 มีโอกาสเป็นภาวะ compartment syndrome สูงมากครับ
สุดท้ายต้องเรียนว่าผมไม่ได้ขออนุญาต ท่านอาจารย์สุพจน์ พงศ์ประสบชัย โดยตรงที่จะเอาเลคเชอร์ของท่านมา ขยายความและทำซ้ำ แต่ด้วยเจตนาเพื่อสาธารณะและไม่ได้มีประโยชน์เชิงพาณิชย์ คาดเดา (เอาเอง) ว่าท่านอาจารย์คงจะไม่ว่าอะไรครับ ก็ขออนุญาตและขอบคุณอาจารย์มา ณ ที่นี้ ด้วยครับ
ส่วนภาพซีทีนั้น ไปเปิดกูเกิ้ลดูเองนะครับ ผมลิ้งค์ GUT journal ที่ลง Revised Atlanta criteria 2012 เอามาไว้ให้ด้วยแล้ว http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html
Enjoy your medicine !!!
