การชะลอความเสื่อมโรคไต : รายงานนี้เป็นการทบทวนที่น่าสนใจ
**ทำความเข้าใจก่อน คำแนะนำนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยไตเสื่อมเรื้อรังแล้วเท่านั้น (ไม่ได้ใช้แค่ค่า GFR เพียงอย่างเดียว) ผู้ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือไม่เข้าเกณฑ์จะใช้คำแนะนำนี้ไม่ได้ หรือได้ผลไม่เต็มที่นะครับ**
คำแนะนำที่หนึ่ง : จำกัดโปรตีนต่อวันไม่เกิน 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังที่มีค่า GFR ไม่เกิน 60 และยังไม่ได้บำบัดทดแทนไต คำแนะนำนี้หมายถึงกินโปรตีนให้เพียงพอด้วยนะครับ นั่นคือประมาณ 0.6-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน เพราะถ้าเรากลัวการกินเกินจนมากไป เราจะขาดสารอาหารครับ และเอาเข้าจริง ส่วนมากเราจะขาดโปรตีนมากกว่าจะเกินนะครับ
และโปรตีนที่เขากำหนดนี้ คิดรวมโปรตีนในอาหารทุกชนิดนะครับ ผักก็มีโปรตีน ข้าวก็มีโปรตีน ไม่ใช่แค่เนื้อนมไข่ที่เราท่องมา เพียงแต่สัดส่วนเกือบทั้งหมดมันก็อยู่ในเนื้อนมไข่ นั่นแหละครับ
คำแนะนำที่สอง : สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย แนะนำควบคุมค่าความดันซิสโตลิกไม่ให้เกิน 120 มิลลิเมตรปรอท (ถ้าไม่ใช่โรคความดัน ก็ควบคุมตัวเลขตามมาตรฐานโรคนั้น ๆ) อันนี้ชัดเจนว่าลดอัตราตายและชะลอความเสื่อมได้จริง
แต่ว่าการลดความดันโลหิตจนไม่เกิน 120 จะต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไขสองประการ ประการแรกคือ ต้องไม่ต่ำเกินไปจนเกิดอันตราย ต้องไม่มีอาการหน้ามืดเป็นลม ต้องมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ เพียงพอ หมายความว่าต้องตรวจวัดความดันสม่ำเสมอ ติดตามการรักษาและปรับยาตลอด
ส่วนประการที่สองคือ ต้องไม่มีผลข้างเคียงแทรกซ้อนอันตรายจากยาลดความดันด้วย ไม่ใช่ตั้งหน้าตั้งตาปั้นตัวเลขความดันโลหิต แต่ค่าโปแทสเซียมสูงปรี๊ด หรือ หัวใจเต้นช้ามาก อันนี้ก็ไม่ไหวนะครับ
ต้องติดตามการรักษา วัดความดันตัวเอง และต้องเตือนคุณหมอที่รักษาให้พิจารณาข้อควรระวังจากการใช้ยาด้วย
คำแนะนำที่สาม : ควรใช้ยากลุ่ม RAS blockade เพื่อชะลอความเสื่อมของไต สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน หรือผู้ป่วยไตเสื่อมที่ไม่มีเบาหวาน แต่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (คือข้อนี้คงมีทุกคนแหละครับ) ยากลุ่มนี้ที่ใช้มากในบ้านเราคือ ACEI ยากลุ่ม –pril เช่น enalapril, ramipril, lisinopril อีกตัวคือ ARB ยากลุ่ม-sartan เช่น losartan, valsaltan, candesartan สำหรับยากลุ่ม direct renin inhibitor คือ aliskiren บ้านเราใช้น้อย ราคาแพง และใช้เพื่อลดตัวเลขความดันเป็นหลัก
ตามมาตรฐานการใช้ยากลุ่มนี้จะเป็น goal directed คือปรับยาสูงสุดเพื่อให้ได้ผลที่ต้องการ แต่ต้องยังทนยาได้ การปรับยาสูงสุดคงไม่ยาก แต่ต้องเป็นขนาดที่ทนได้มันสำคัญ เพราะอย่าลืมว่ายากลุ่มนี้คือยาลดความดัน แต่เราตั้งเป้าชะลอความเสื่อมของไต หรือลดโปรตีนรั่วในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคความดันโลหิตสูง ดังนั้นต้องระวังว่าความดันโลหิตต้องไม่ต่ำจนทนไม่ได้ และอีกข้อที่สำคัญคือ ต้องระวังค่าโปแตสเซียมในเลือดด้วย ไม่ให้เกินขนาด
และคำแนะนำในข้อนี้แนะนำการใช้ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2i ยากลุ่ม gliflozin เสริมเพิ่มไปจากยา RAS ข้างต้นเพื่อช่วยเสริมผลการชะลอความเสื่อม ไม่ว่าคุณจะเป็นเบาหวานหรือไม่ แต่ใช้ในบางกรณี ต้องคุยกับคุณหมอนะครับ คำนึงถึงผลที่ได้กับราคาด้วย และเช่นกันตั้งเป้าเพื่อชะลอความเสื่อมไต ก็อย่าให้ยาจนเกิดผลข้างเคียงสำคัญ คือ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ภาวะขาดสารน้ำและเลือดเป็นกรด
คำแนะนำที่สี่ : การใช้ยา finerenone เพื่อชะลอความเสื่อมไต ในกรณี GFR ยังมากกว่า 25 หรือโรคเบาหวานที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะแล้ว ยากลุ่มนี้เรียกว่า mineralocorticoid receptor antagonist ยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ท่อไต เราอาจรู้จักยากลุ่มนี้อีกตัวคือ spironolactone ที่ใช้มากมายแพร่หลาย แต่ตัว finerenone นี้เป็นยาที่ไม่มีองค์ประกอบของสเตียรอยด์ในโครงสร้าง จึงออกฤทธิ์ตรงจุดกว่าและไม่ข้ามไปเกิดผลข้างเคียงของสเตียรอยด์ในอวัยวะอื่นเหมือนที่ spironolactone เคยเกิดเช่น นมโต
มีการศึกษารองรับชัดเจนว่าชะลอความเสื่อมไตและลดอัตราการฟอกเลือด แต่เนื่องจากยายังไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติและราคายังสูง จึงพิจารณาใช้เป็นกรณีไปครับ นอกจากนี้ยายังสามารถใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตได้อีกด้วย โดยการใช้ยาเป็น goal directed อีกเช่นกันคือพยายามปรับยาให้ได้ขนาดสูงสุดของการรักษาโดยไม่มีผลข้างเคียง ที่พบบ่อยคือค่าโปแตสเซียมในเลือดสูงอีกเช่นกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น