แนวทางการรักษาโรคนอนไม่หลับประเทศไทย 2568
1. วงจรการหลับตื่นและโรคที่เกี่ยวกับการนอน ยังมีองค์ความรู้ที่ต้องค้นคว้าอีกมาก การวินิจฉัยไม่ง่าย จำเป็นต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกายและการแยกโรค ส่วนใหญ่ใช้การซักถามประวัติ และคุณหมอเขาจะแยกโรคที่สำคัญคือ เป็นแค่พฤติกรรมการนอนที่ไม่ดี หรือเกิดจากโรคและยาอื่น ๆ ก่อนจะลงความเห็นว่าเป็นโรคนอนไม่หลับ
2. ลักษณะสำคัญสำหรับการวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ คือ ระยะเวลาที่เป็น ผลกระทบต่อชีวิตและสังคม และรูปแบบการนอนหลับ
2 .1 ระยะเวลา ตัวเลขคร่าว ๆ คือ มีอาการอย่างน้อยสามคืนต่อสัปดาห์และอย่างน้อยสามเดือนต่อปี
2.2 รบกวนคุณภาพชีวิต รบกวนการคิดอ่านและการรับรู้ต่าง ๆ รบกวนระบบหัวใจหลอดเลือดหรือการหายใจ
2.3 ลักษณะที่ว่า คือ เริ่มหลับยาก หลับแล้วตื่นบ่อย (และหลับต่อเนื่องได้ยาก) หรือตื่นเร็วมากแล้วไม่หลีบอีก
3. สิ่งสำคัญที่ต้องแยกคือรูปแบบและพฤติกรรมที่ทำให้นอนผิดปกติที่ไม่ใช่โรค เช่น กลุ่มที่นอนไม่พอจากความจำเป็น เช่น พวกนักเรียนเตรียมสอบ ต้องเฝ้าผู้ป่วย กลุ่มที่วงจรการหลับตื่นไม่คงที่ เช่น พยาบาลทำงานเป็นกะ ภาวะเจ็ตแลก กลุ่ม short sleeper พวกนี้นอนไม่นาน แต่ก็พอ และทำต่อเนื่องจนเป็นพฤติกรรม ผู้ที่มีพฤติกรรมในข้อสามนี้ก็จะไม่มีความผิดปกติในข้อสองที่ชัดเจน เช่นกลุ่มที่เข้าเวร พอออกเวรก็สลบเหมือด ไม่ได้นอนยากแต่อย่างใด
4. การรักษาเกือบทั้งหมดคือการปรับความคิด ปรับชีวิต เปลี่ยนพฤติกรรม ต้องมีความเข้าใจในอาการและโรค ต้องจริงจังและจริงใจในการแก้ไขปัญหานอนไม่หลับ ทำงานร่วมกันระหว่างคุณหมอและคนไข้ ใช้เวลานานพอสมควรในการรักษา เรียนรู้และปรับพฤติกรรม ส่วนการใช้ยาจะใช้เพียงช่วงเวลาไม่เกิน 4 สัปดาห์ เป้าหมายสำคัญของการใช้ยาเพื่อรอให้การปรับพฤติกรรมประสบผลสำเร็จ **เพียงเท่านั้น**
5. ให้ความรู้พูดคุยว่า การนอนไม่หลับไม่ใช่โรคร้ายแรง ไม่ทำให้เสียชีวิต และยังทำการงานในชีวิตได้ แต่ประสิทธิภาพอาจด้อยลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคในกลุ่มข้อสามที่ต้องแก้ไขปัญหาที่สาเหตุด้วย ควรทำบันทึกการนอน (sleep diary) เพื่อบันทึกเวลาที่เข้านอน ประมาณจุดเวลาที่นอนจริง และเวลาที่ตื่น เพื่อนำมาปรับพฤติกรรมและคุณภาพการนอนได้ดี คำว่าประมาณเวลาในที่นี้และต่อไป จะไม่ใช้การจ้องนาฬิกาเพื่อบันทึกเวลา นั่นคือ พฤติกรรมที่ไม่ดีของการปรับการนอน
6.ข้อคำแนะนำพื้นฐาน ดังนี้ (ต้องทำเป็นประจำ จนเป็นนิสัยและพฤติกรรม)
6 .1 หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ตื่นตัว เครียด กังวล ในช่วง 60 นาทีก่อนเข้านอน
6.2 หลีกเลี่ยงอาหารมื้อหนัก เครื่องดื่มปริมาณมาก และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อย่างน้อย 3 ชั่วโมงก่อนนอน
6.3 จัดห้องนอนไว้เพื่อนอน ไม่ทำอย่างอื่น ยกเว้นอ่านหนังสือ ฟังเพลงเบา ๆ และเข้าห้องนอนเพื่อมานอนเท่านั้น จัดสภาวะแวดล้อม มืด สว่าง อุณหภูมิ ตามที่แต่ละคนพึงพอใจ
6.4 เมื่อเข้านอนแล้วประมาณ 15 นาที แต่ไม่หลับ ไม่ต้องฝืนนอน ให้ทำกิจกรรมผ่อนคลาย (อันนี้ผมไปค้นเพิ่มมา มีคำแนะนำว่าไม่ควรเล่นมือถือด้วยนะครับ) และเมื่อง่วงจึงมานอน กระประมาณว่าหัวถึงหมอนไม่นานจะหลับเลย
6.5 หลีกเลี่ยงการนอนกลางวัน
6.6 บันทึกเวลาตื่น ถ้าตื่นมาตอนดึกและสามารถหลับต่อได้ ก็บันทึกว่าตื่นประมาณกี่โมง ใช้เวลานานไหมกว่าจะหลับต่อ เพื่อเอาบันทึกนี้ไปคุยกับคุณหมอ ปรับเวลาการเข้านอน ปรับเวลาตื่น
7. เรื่องของยานอนหลับ ตามพยาธิสรีรวิทยาปัจจุบัน นั้น ตัวยา orexin receptor antagonist น่าจะเข้าใกล้การปรับวงจรการหลับตื่นมากสุด ยาที่มีใช้ในบ้านเราคือ lemborexant เพราะยากลุ่มนี้จะไม่มีอาการถอนยาติดยา ไม่ส่งผลต่อการรับรู้และคิดอ่าน ใช้ได้ในผู้สูงวัยที่ไม่มีโรคและมีโรคทางระบบประสาท ส่วนยากลุ่มอื่นจะมีผลไม่แน่นอน และยาที่ใช้บ่อยคือกลุ่ม benzodiazepine แม้จะทำให้ง่วงซึม นอนได้ แต่ทำให้การรับรู้สติ ความฉลาดหลักแหลมลดลง และมีผลสำคัญที่น่ากังวลคือ “ติดยา” อีกด้วย
8.ขอยกตัวอย่างยาที่ใช้รักษาอาการนอนไม่หลับตัวอื่น ๆ นะครับ
8.1 Benzodiazepines อย่าลืมว่ายากลุ่มนี้มีผลข้างเคียงสูงและติดยาได้ ตัวยาที่อาจใช้ได้คือ lorazepam และ clonazepam ออกฤทธิ์สั้นกว่า อันตรายน้อยกว่า
8.2 Non benzodiazepine hypnotic กลุ่มนี้จะทำงานในตำแหน่งเดียวกับ benzodiazepine แต่ออกแบบมาเฉพาะกับการง่วงซึม ไม่ค่อยติด และไม่ไปรบกวนวงจรการหลับมากนัก ยากลุ่มนี้ที่ไม่ใช้ในบ้านเราคือ zolpidem
8.3 ยากลุ่ม melatonin ทั้งกระตุ้นตัวรับยา และเป็นตัวเมลาโทนินเองเลย ยากลุ่มนี้คาดเดาผลได้ยาก การศึกษารับรองไม่แข็งแรงมาก แต่ออกฤทธิ์สั้นและผลข้างเคียงไม่มาก ที่มีใช้ในบ้านเราคือ melatonin sustain released
8.4 ยาต้านโรคซึมเศร้า มีผลต่อการง่วงซึมและรบกวนวงจรการหลับตื่นพอสมควร จะต้องเลือกยาที่มีผลแทรกซ้อนไม่มากต่อระบบประสาทส่วนกลาง ยาที่อาจใช้เพื่อการนอนหลับเช่น trazodone, mirtazapine
8.5 *** ไม่แนะนำการใช้กัญชาเพื่อการนอนหลับ *** จนกว่าจะมีหลักฐานที่ดีกว่านี้
9.กลุ่มโรคที่สำคัญที่ต้องพิจารณาเรื่องการหลับ และต้องพิถีพิถันในการเลือกใช้ยาคือ โรคพาร์กินสัน (ทั้งตัวโรคเองและผลข้างเคียงจากยาโดปามีน) โรคสมองเสื่อม (เลี่ยง benzodiazepine) โรคลมชัก อาการนอนไม่หลับในผู้สูงวัยที่ควรให้การรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อน อีกกลุ่มคือหญิงตั้งครรภ์ กลุ่มโรคในข้อเก้าแนะนำปรึกษาแพทย์และแพทย์ควรศึกษาแนวทางอย่างละเอียด
10.ก่อนที่จะบอกว่าต้องใช้ยาตลอดถึงจะหลับ และขาดยาไม่ได้ ให้คิดก่อนเสมอว่าเรายังทำการปรับความคิด ปรับชีวิต เปลี่ยนพฤติกรรม ได้ไม่มากพอ
ขอให้หลับสบายกันถ้วนหน้าทุกท่าน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น