ระดับกรดยูริกในเลือดกับการเกิดโรคเกาต์

 ระดับกรดยูริกในเลือดกับการเกิดโรคเกาต์

ถึงเทศกาลการตรวจสุขภาพประจำปี (อีกแล้ว) คำถามที่ได้รับเป็นประจำคือ กรดยูริกของฉันสูงกว่าค่าปรกติ ฉันจะเป็นเกาต์ไหม และหลาย ๆ คนมองคำว่า กรดยูริกในเลือดสูง เท่ากับ เป็นโรคเกาต์กันเลยทีเดียว

เพื่อไปหาคำตอบนี้ ผมก็ไปพลิก ไปค้นวารสารต่าง ๆ ย้อนกลับไปหลายสิบปี ก็เห็นการเปลี่ยนแปลงของความรู้ ความเชื่อและการปฏิบัติมาหลายประการ จะขอมาเล่าให้ฟังสนุก ๆ นะครับ

1. ในอดีต ความรู้ทางการแพทย์เรื่องของ protein receptor ที่คอยควบคุมสารเคมีระหว่างเซลล์ ความรู้เรื่องยีนควบคุมโปรตีน ความรู้เรื่องของการแพทย์แม่นยำ ยังมีน้อยมาก ประเด็นการเกิดเกาต์ ก็มุ่งเน้นไปที่ระดับกรดยูริกในเลือด ซึ่งก็ไม่ผิดนะครับ แต่เมื่อเรามีการพัฒนาไปมากขึ้นเราก็เริ่มมีการเปลี่ยนแปลง

2. ระดับกรดยูริกในเลือด กับ การตกตะกอนยูริกในข้อ กลับพบว่าไม่ได้สัมพันธ์กันสักเท่าไร และอะไรที่เป็นเหตุให้กรดยูริกมาอยู่ในข้อจนเกิดเกาต์ปัจจุบันก็ยังหาคำตอบได้ไม่หมด ปัจจุบันด้วยความรู้ทางพันธุกรรมและการศึกษา Genome-Wide Association Studies เราพบยีนมากมายที่เกี่ยวข้องกับสมดุลกรดยูริก ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมการสร้างหรือการขับกรดยูริก

3. สมดุลกรดยูริก เป็นผลลัพธ์ของการผลิต (การดูดซึมและการสร้าง) กับการขับออก ดังนั้นเมื่อเราเห็นค่าสมดุลกรดยูริกที่เราวัดได้ว่าสูง ก็ต้องคิดว่าเกิดจากสร้างมากหรือขับออกลดลง ซึ่งในความเป็นจริงแห่งการเกิดโรคเกาต์ มันจะเกิดจากการขับออกที่ลดลงเสียมากกว่า แต่เรามักจะไปหาว่าอาหารอะไรที่ยูริกสูงแล้วลดมันเสีย มันก็ดีนะครับ แต่ไม่ตอบโจทย์เท่าไร

4. การขับออกที่ลดลงก็จะมุ่งประเด็นไปที่การขับออกที่ท่อไต เกือบ 90% ของกรดยูริกที่เกินเกิดจากตรงนี้ นอกจากไตเสื่อมไตวายแล้ว กลไกการขับออกที่ท่อไตด้วยโปรตีนขับออกก็สำคัญมาก และเราพบยีนสำคัญที่ควบคุมโปรตีนนั้นเช่น SLC22A12, SLC2A9, ABCG2 จริง ๆ มีอีกหลายตัวเลยนะ ผมยกมาที่มีการศึกษาชัด ความผิดปกติของยีนต่าง ๆ เหล่านี้ ทำให้การทำงานของโปรตีนบกพร่องหรือขาดการทำงานไป แน่นอนกรดยูริกจะคั่ง

5. นอกจากนี้ ยีนดังกล่าวยังไปควบคุมโปรตีนสำคัญในการจัดการยูริกที่อวัยวะอื่นอีกด้วย ที่มีการศึกษามากคือ SLC2A9 ที่ปรากฏบนกระดูกอ่อนผิวข้อ ที่น่าจะอธิบายเรื่องการตกตะกอนของผลึกยูริกในข้อได้ และเจ้ายีนตัวนี้ยังไปควบคุมโปรตีนที่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบางจุด ที่น่าจะอธิบายการเกิดก้อนเกาต์ (gouty tophus) ที่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ หรือ ยีน ABCG2 พบที่ตับและลำไส้ ที่ควบคุมโปรตีนขับกรดยูริกนอกพื้นที่ไต ก็น่าจะมีส่วนของการรักษาสมดุลกรดยูริกด้วย

6. หลังจากมีการศึกษาเรื่องสมดุลการสร้าง การขับออก และรู้จักโปรตีน ยีนที่ควบคุมโปรตีนหลายตัว และพบว่าหากยีนเหล่านี้มีความผิดปกติ จะสัมพันธ์กับการเกิดเกาต์มากกว่าระดับสมดุลกรดยูริกในเลือด หรือแม้แต่ปัจจัยพื้นฐานดั้งเดิมหลายอย่างที่เราพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดเกาต์มากกว่าระดับกรดยูริก เช่น ความอ้วน การดื้ออินซูลิน เส้นรอบเอว ค่าความดันโลหิตซิสโตลิก

7. ในยุคหลังที่การศึกษาเชิงลึกระดับโมเลกุลออกมาแล้วนั้น ได้มีการศึกษาที่รวบรวมงานวิจัยแบบ meta analysis ออกมาอีกหลายชิ้นงาน พบว่าระดับกรดยูริกในเลือดที่สูง สัมพันธ์กับการเกิดข้ออักเสบเกาต์เพียง 6-8% เท่านั้น เราพบปัจจัยอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อการเกิดข้ออักเสบเกาต์ที่ชัดเจนกว่ามาก แต่ประเด็นคือ การตรวจทำได้ยาก ราคาแพง และทำได้เพียงบอกแนวโน้ม (ที่ดีกว่าระดับกรดยูริก)

8. โดยรวมแล้วการใช้ยีน คาดเดาการเกิดโรคเกาต์ได้ประมาณ 40-45% ยังมีปัจจัยอื่น ๆ ที่ไม่ใช่แค่ยีนอย่างเดียวที่ส่งผลกับการเกิดโรคข้ออักเสบเกาต์ แต่ก็ดีกว่าแม่นยำกว่าระดับกรดยูริกในเลือดหลายเท่า และ”ปัจจัยอื่น” ที่ไม่ใช่ยีน ก็มีสัดส่วนของผลจากระดับกรดยูริกในเลือดอยู่เพียงเล็กน้อย ดังนั้นถ้าถามว่าการวัดระดับยูริกในเลือด จะคาดเดาการเกิดเกาต์ได้ดีหรือไม่ ตอบว่า ไม่ครับ

9. แล้วทำไมยังใช้อยู่ ... ระดับกรดยูริกใช้ร่วมในการวินิจฉัยโรคเกาต์ได้ คือวินิจฉัยเกาต์ก่อน แล้วค่อยไปวัดระดับยูริก ไม่ใช่วัดระดับยูริกก่อนแล้วไปวินิจฉัยเกาต์หรือกลัวว่าจะเป็นเกาต์ อีกประการคือ แม้ระดับกรดยูริกจะสัมพันธ์กับการเกิดเกาต์ไม่ถึง 10% แต่เป็นการตรวจที่ทำได้ง่าย ราคาถูก ทำได้ทุกที่ เพียงแต่จะแปลผลนั้นต้องระวังมาก ๆ (คิดเหมือนการตรวจ PSA)

10. ถึงแม้ความรู้จะเปลี่ยนแปลงไปมากเพียงใด แต่หลักการแห่งการวินิจฉัย คือ ประวัติ การตรวจร่างกาย ความเสี่ยงการเกิดโรค คือหลักในการคิดและประเมินความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบ แล้วเลือกการทดสอบที่มีความไวความจำเพาะที่เหมาะสม หลังจากนั้นจึงเอาไปแปลผลเป็นโอกาสการเกิดโรคหลังทดสอบ อย่าให้เพียงผลการทดสอบอย่างเดียวมาแปลผลและวินิจฉัย ยังเป็นหลักการที่ดีและต้องใช้อยู่เสมอครับ

คำอธิบายภาพประกอบ

ยูริกแอบชอบเกาต์

ส่วนเก๊าแอบชอบคุณ