ยาสูดพ่น สามชนิด ในโรคหืดที่รุนแรง
วันนี้มาแนววิชาการเข้ม ๆ สักหน่อย แต่รับรองว่าทุกคนอ่านเข้าใจ ว่ากันเรื่องยาสูดรักษาโรคหืดครับ โรคหืด (ไม่เรียกโรคหอบนะ) เป็นโรคที่มีการอักเสบของหลอดลมแบบเรื้อรัง อาการขึ้น ๆ ลง ๆ แต่หากไม่รักษาต่อเนื่อง หลอดลมจะตีบแข็งถาวรได้ ทำให้การรักษาหลักคือ การใช้ยาสูดต้านการอักเสบที่เรียกว่า inhaled corticosteroid (ICS)
ปัจจุบันยาหลักที่ใช้รักษา และอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติด้วย คือ ยาสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting beta adrenergic agonist : LABA) ร่วมกับ ICS ในหลอดเดียวกัน เรียกว่า LABA/ICS โดยปรับขึ้นลงตามอาการและผลการวัดสมรรถภาพปอด
คราวนี้ถ้าใช้ยา LABA/ICS แล้วไม่ดีขึ้น ไม่ว่าจะเป็น difficult to treat asthma หรือ severe asthma (ข้อนี้ต้องมีการกินยาสเตียรอยด์ด้วยนะ) เราจะทำอย่างไร จะใช้ยาสูดขยายหลอดลมอีกชนิดที่เรียกว่า long acting muscarinic antagonist : LAMA ได้ไหม เห็นในการรักษาผู้ป่วยถุงลมโป่งพองใช้ได้
ก่อนจะไปว่าใช้ได้หรือไม่ การที่โรคหืดอาการไม่ดี คุมไม่ได้ ต้องมาคิดก่อนว่า วินิจฉัยถูกต้องไหม มีโรคร่วมอื่นที่ยังไม่ได้รักษาหรือเปล่า การรักษาโดยไม่ใช้ยาทำหรือยัง การสูดยาทำได้ถูกต้อง และใช้สม่ำเสมอด้วย คราวนี้ถ้าทุกอย่างผ่าน เราก็มาถึงขั้นตอนว่าจะใช้ยาสูด LAMA ไหม (เช่น tiotopium, umeclidinium, glycopyrronium)
ปัจจุบันก่อนจะไปพิจารณา LAMA เราจะคิดดูก่อนว่าผู้ป่วยมีประโยชน์จากการใช้สารชีวภาพในการรักษาโรคหืดไหม ที่เราเรียกว่า Type II inflammation คืออักเสบผ่านกลไก interleukin 4, interleukin 5 หรือ TSLP(thymic stromal lymphopoietin) หรือไม่ โดยการทดสอบต่าง ๆ ที่ไม่ขอกล่าวถึง ถ้ามีกลไกต่าง ๆ นี้ เรามียาชีวภาพไปยับยั้ง ชะลอโรค ให้พิจารณาใช้สารชีวภาพ ที่ทั้งแพง หายาก ผลข้างเคียงมาก
แต่ถ้าไม่มี type II inflammation หรือมี แต่ไม่สามารถใช้สารชีวภาพด้วยกรณีใด ๆ จะมาพิจารณา LABA … เรียกว่าเป็นตัวเลือกหลัง ๆ เพราะอะไร ทั้งที่ยาก็หาง่ายกว่า ราคาไม่แพงเท่า
ข้อมูลจาก GINA 2022 และ GINA ในอดีต พบว่า LABA มีการศึกษาที่ผลหลากหลาย ไม่ว่าจะเป็นสมรรถภาพปอดที่ดีขึ้น โอกาสกำเริบลดลง คุณภาพชีวิตลดลง หรืออัตราการเสียชีวิตลดลง บางการศึกษาก็บอกว่าลด บางการศึกษาก็ไม่ลด ทำให้เราเลือกใช้ LABA/ICS (ที่การศึกษาเกือบทั้งหมดบอกว่าดีขึ้นตรงกัน) และเพิ่มขนาดให้สูงสุด และใช้ยากินสเตียรอยด์ ก่อนจะใช้ LAMA หรือพูดง่าย ๆ ว่าหลักฐานและความหนักแน่นข้อมูลสู้เขาไม่ได้
แต่ไม่แน่..ครั้งหน้าอาจจะเปลี่ยน เพราะยา LAMA หาง่าย ถูกกว่า เข้าถึงมากกว่า ทั้งแบบ LAMA เดี่ยว หรือ LAMA ไปรวมกับ LABA/ICS เป็นทรีอินวัน พ่นง่ายดี
มีการศึกษาแบบ systematic review ลงใน JAMA เมื่อเดือนก่อน นักวิจัยจากแคนาดาทำการรวบรวมการศึกษาที่เปรียบเทียบ LABA/ICS กับ LABA/LAMA/ICS ในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงและเรื้อรังว่าประโยชน์โทษต่างกันไหม โดยรวบรวมงานวิจัยแบบทดลองในคนที่ควบคุมดี 18 งานวิจัย ประมาณ 12,000 คน พบว่า การกำเริบไม่ว่ารุนแรงหรือไม่รุนแรง สมรรถภาพปอด และการควบคุมโรคหืดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาสามชนิด ส่วนคุณภาพชีวิตดีขึ้นและอัตราการตายลดลง ในการใช้ยาสามชนิดแต่ว่าไม่มีนัยสำคัญ
ผลข้างเคียงโดยรวมไม่ต่างกัน ส่วนผลข้างเคียงเฉพาะจากยา LAMA คือปากแห้งและเสียงแหบชั่วคราว ก็พบในกลุ่มยาสามชนิดมากกว่า
เรียกว่าโดยรวมไปทางเดียวกัน คือ โรคดีขึ้น กำเริบน้อยลง
อนาคตข้างหน้า เราอาจจะได้ใช้ 3-in-1 ในการรักษาทั้งโรคหืดรุนแรงและถุงลมโป่งพองอาการรุนแรง ด้วยยาแบบเดียวกันก็ได้นะครับ (ส่วนตัวชอบนะครับ ไม่ต้องมียามากมาย คุ้มค่าดี)
อ้างอิง
1. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, O’Byrne PM, Chu DK. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021;325(24):2466–2479. doi:10.1001/jama.2021.7872
2. GINA 2022
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น