ความเห็นส่วนตัวเกี่ยวกับยารักษาโรคโควิด-19 นะครับ
หลังจากที่ยาทั้งสองคือ molnupiravir และ Paxlovid ได้นำเสนอผลการศึกษาเบื้องต้นและเข้าสู่พื้นที่ข่าวมากมาย หลายคนก็ตั้งความหวังว่านี่อาจจะเป็นตัวเปลี่ยนเกม (game changer) ที่สำคัญในการจัดการโรคโควิด
ผมเองก็ยังไม่ได้เห็นการศึกษาตัวเต็มนะครับ ไม่สามารถวิจารณ์ได้เต็มที่ แต่ก็มีข้อคิดจากรายงาน interim และรายงานเบื้องต้นครับ
1. การศึกษายาทั้งสอง เลือกผู้ติดเชื้อที่อาการไม่รุนแรงและไม่ต้องรักษาในโรงพยาบาล โดยมีปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรครุนแรงอย่างน้อยหนึ่งข้อ ปัจจัยเสี่ยงนั้นคืออะไร แจกแจงอย่างไร เพราะแต่ละปัจจัยก็ทำให้ความรุนแรงโรคไม่เท่ากัน และอย่างน้อยหนึ่งข้อนั้น ที่เข้ามาในการศึกษาน่ะ ส่วนใหญ่กี่ข้อ
2. อยากเห็นอัลกอริธึมเพื่อคิดคำนวณกลุ่มตัวอย่างมาก เพราะในการศึกษาทั้งสองมีกลุ่มตัวอย่าง 'ไม่กี่ร้อยคน' ทั้งกลุ่มยาหลอกและยาจริง ทั้ง ๆ ที่ในสถานการณ์จริง ผู้ติดเชื้ออาการน้อยมันมีจำนวนมาก แถมในกลุ่มนี้เกือบทั้งหมดก็หายเอง ไม่ต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลอยู่แล้ว
คิดคร่าว ๆ ว่าจำนวนคนที่จะเกิด 'ผล'ในการศึกษาคือ เข้าโรงพยาบาลได้ มันน่าจะต้องเก็บตัวอย่างเยอะมากพอควร อาจจะเป็นพันเป็นหลายพัน
3. กลุ่มคนที่เข้ามาในการศึกษา ได้รับวัคซีนมามากน้อยแค่ไหน เพราะนี่เป็นตัวแปรปรวนสำคัญ ที่จะเปลี่ยนแปลงอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
4. สำหรับยา molnupiravir การศึกษาที่ผมเห็น คือ การวัดปริมาณไวรัสหลังได้รับยา พบว่าลดลง ตัวชี้วัดแบบนี้เรียกว่า surrogate คือยังไม่สามารถแปลผลว่า เชื้อที่ลดลง จะป่วยน้อยลง จะเข้ารพ.น้อยลง หรือจะแพร่เชื้อน้อยลง
อาจจะต้องดูการศึกษาที่ตั้งเป้าดูผลที่เป็น hard outcome มากกว่านี้ ไม่ว่าจะเป็นลดการป่วยหนัก ลดไอซียู หรือลดอัตราตาย
5. สำหรับยา paxlovid วัดผลการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ด้วย relative risk reduction ที่มีนัยสำคัญทางสถิติแน่ล่ะ แต่ถ้าเราเอาตัวเลขที่นำเสนอมาคิด absolute risk reduction จะได้ 6.2% หรือคือเป็น number needed to treat ต้องรักษา 16 คนจึงเห็นประโยชน์หนึ่งคน ก็ถือว่าน่าสนนะครับ
แต่อย่าลืมว่า เรารักษาคนไข้ที่อาการไม่รุนแรงนะ เพื่อป้องกันไม่ให้เข้าโรงพยาบาล ไม่ได้ลดตาย ลดพิการ 16 ต่อหนึ่ง ก็ดูจางไปเล็กน้อย
เหมือนเลือกหวย 16 ครั้งด้วยมือขวาจะถูกเลขท้ายสองตัวหนึ่งครั้ง กับเลือกหวย 16 ครั้งด้วยมือซ้าย จะถูกรางวัลที่สองหนึ่งครั้ง โอกาสเท่ากัน แต่ความสำคัญไม่เท่ากัน
6. เรื่องวัคซีน เราลดผู้ป่วยที่มีอาการ ลดผู้ป่วยรุนแรง อันนี้เปลี่ยนเกม เพราะเรารู้ว่าหากมีอาการหรือรุนแรงต้องเข้ารับการรักษาที่ราคาแพง ทรัพยากรสูง แต่กับยาที่ลดปริมาณไวรัส เราไม่รู้ว่าจะลดทรัพยากรเหล่านี้หรือไม่
และกับยาที่ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เราก็อยากรู้ว่า ไอ้ที่เข้าโรงพยาบาลน่ะ เข้าไปเพราะอะไร เข้าไปทำไม มันจะลดการใช้ทรัพยากรจริงไหม ถึงขั้นเปลี่ยนเกมหรือไม่
7. สำหรับ paxlovid ที่มีผู้เข้าโรงพยาบาลมากกว่า และเสียชีวิตมากกว่า อยากทราบรายละอียดเหลือเกิน ว่า เข้าโรงพยาบาลเพราะอะไร เข้าวันไหนนับจากติดเชื้อ เพราะจะบอกได้ว่าเกี่ยวกับโควิดหรือเกี่ยวกับยาหรือไม่ และที่เสียชีวิตเพราะอะไร กี่วันหลังจากป่วย หรือกี่วันหลังจากเข้ารักษา จะได้บอกว่า มันเกิดจาก 'การไม่ให้ยา'หรือเปล่า
8. การศึกษาที่ผ่านมาทั้งหมด ยังไม่ได้ peer review, ยังไม่ได้ทำซ้ำ ด้วยขนาดการศึกษาที่ผมว่า 'เล็ก' หากเทียบกับผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงที่มี ก็ต้องบอกว่าขอติดไว้ก่อน ยังไม่ปักใจเชื่อ 100%
โดยรวมแล้ว ผมยังไม่ถือว่าเป็น game changer ครับ แต่เป็นเพียง option ในการจัดการโควิด คงต้องรอดูการศึกษาต่อไปก่อน อยากเห็นการให้ยาในผู้ป่วยอาการรุนแรงมากกว่าครับ ถ้ามันลดอัตราการตายได้จริง หรือผู้ป่วยที่ต้องนอนโรวพยาบาล ถ้าลดอัตราตาย ลดการเข้าไอซียู หรือลดระยะเวลานอนโรงพยาบาลได้ อันนี้ผมถือว่าเปลี่ยนเกมครับ
ภาพ : ความเสียหายจากวัน 11.11 สามเกม สามแผ่น สามเครื่ิองเลย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น