หูปริศนา
ผู้ป่วยรายนี้ ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ และกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
ผู้ป่วยสูงวัย มีโรคประจำตัวเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตเสื่อม ไขมันในเลือดผิดปกติ
มาแอบดูหูผู้ป่วย พบลักษณะนี้ทั้งสองข้าง
ถามแฟนเพจเรานี่แหละ คุ้น ๆ ไหมว่าเรียกว่าอะไร ผมเขียนเรื่องนี้ไป 3 ครั้งแล้ว
Hypertriglyceridemia
ไขมันไตรกลีเซอไรด์ เราสามารถวัดได้โดยตรงจากเลือด เรามักจะพบค่าผลการตรวจไขมันไตรกลีเซอไรด์ได้บ่อย เวลาเราเจาะเลือดตรวจหาไขมันในเลือด โดยเฉพาะการตรวจสุขภาพประจำปี (ไม่มีอาการผิดปกติใด) ส่วนในกรณีผู้ป่วยที่คุณหมอเขาส่งตรวจหาระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดนั้น คุณหมอจะมีคำตอบในใจอยู่แล้วว่าคิดถึงโรคใด สูงแปลผลอะไร ต่ำแปลผลอะไร แต่ถ้าเราพบผลเลือดเราไตรกลีเซอไรด์สูง เราคิดอย่างไร
ตอนที่หนึ่ง ค่าที่สูงจะทำอย่างไร
ไขมันไตรกลีเซอไรด์ อาจจะเพิ่มได้หลังจากกินอาหารที่มีน้ำตาลสูง มีแป้งสูง เพราะอิทธิพลจากฮอร์โมนที่ใช้จัดเก็บน้ำตาล หรือจากตัวไขมันในอาหารที่สูงและส่งเข้าลำไส้ เข้ากระแสเลือด ดังนั้นหากในกรณีที่ไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงมากกว่า 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมาจากการตรวจที่ไม่ได้อดอาหาร จะแนะนำให้ตรวจซ้ำโดยงดอาหารมาตรวจอีกครั้ง
ทำไมต้อง 500 … เพราะค่าไตรกลีเซอไรด์ที่สูงกว่า 500 โดยเฉพาะเกิน 1000 จะมีโอกาสเกิดตับอ่อนอักเสบจากไตรกลีเซอไรด์ได้ จำเป็นต้องรีบรักษาและวิธีรักษาก็ต่างจากการรักษาไตรกลีเซอไรด์เพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจ ดังนั้นจึงต้องแยกออกไปก่อนให้ชัดเจน
หรือหากเราต้องการใช้ค่าไขมันไตรกลีเซอไรด์ที่แม่นยำมาก ๆ ในการวินิจฉัย เช่นโรคไขมันทางพันธุกรรม หรือเพื่อประเมินหลังให้ยาลดไขมันสเตตินแล้วว่าไขมันไตรกลีเซอไรด์ยังสูงอยู่ไหม อันนี้จะงดอาหารครับ ส่วนการตรวจไขมันในเลือดเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจ สำหรับไขมันไตรกลีเซอไรด์ก็จะมีค่าอ้างอิงทั้งแบบงดอาหาร และไม่งดอาหาร (เพราะปัจจุบันไขมันในเลือดตัวอื่นเราก็ไม่ได้งดอาหาร เว้นเพียงบางกรณี) มันก็จะสะดวกในการติดตามรักษา
นอกจากนี้ไขมันไตรกลีเซอไรด์ เป็นไขมันที่ 'โดนผลกระทบ' จากเหตุอื่นมากมาย ทั้งภาวะร่างกายผิดปกติเช่นภาวะไทรอยด์ต่ำ โรคไตเสื่อมเรื้อรัง หรือจากยาเช่น ยาสเตียรอยด์ ยาเม็ดคุมกำเนิด จากอาหารมัน จากแอลกอฮอล์ บางครั้งหากคุณหมอเขาต้องการแยกเหตุต่าง ๆ ออกไปก่อน ดูว่าไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงจริงไหม ก็อาจให้งดอาหาร งดยาที่ต้องสงสัยก่อนนั่นเอง
เอาล่ะ แต่ถ้าค่าไม่เกิน 500 โอกาสเป็นตับอ่อนอักเสบจากไตรกลีเซอไรด์ยังไม่มากนัก เราจะทำอย่างไร ต้องกินยาเลยไหม กินยาไปจะช่วยอะไร เราจะไม่ใช้เพียงค่าตัวเลขค่าเดียวมาตัดสินครับ
ข้ออักเสบเฉียบพลัน ต้องคิดถึงติดเชื้อในข้อด้วยเสมอ
โดยเฉพาะมีอาการไข้ ปวดข้อเดี่ยว ๆ ตรวจพบข้ออักเสบชัดเจน การเจาะตรวจน้ำไขข้อมีความสำคัญมาก ในการแยกโรค เช่น ติดเชื้อ เก๊าต์ เก๊าต์เทียม เลือดออก
ถึงแม้เกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเก๊าต์ปวดข้อประจำ ก็ยังต้องคิดเอาไว้เสมอ บางคนอาจยังไม่เจาะในครั้งแรก ถ้าประวัติอาการเหมือนเก๊าต์ อาจรักษาแล้วติดตามใกล้ชิด เพราะครั้งนี้อาจไม่ใช่โรคเก๊าต์ก็ได้ครับ
การเจาะตรวจจะช่วยแยกโรคได้ดี และหากเป็นการติดเชื้อแล้ว สามารถตรวจหาเชื้อได้เร็ว เลือกยาได้แม่นยำ และการผ่าตัดเพื่อเอาหนองออกร่วมกับทำความสะอาดผิวข้อ มีความจำเป็นเพื่อลดโอกาสผิวข้อชำรุดพิการในอนาคต
น้ำเจาะข้อรายนี้เป็นหนองขุ่นข้น ตรวจทางเซลล์ก็มีลักษณะเหมือนติดเชื้อ เซลล์เม็ดเลือดขาวประมาณสองแสนตัวต่อหนึ่งลูกบาศก์มิลบิเมตร ย้อมสีแบคทีเรียเจอเชื้อโรค เพาะเชื้อขึ้นเชื้อก่อโรคเดี่ยว ๆ ตัวเดียว
ให้การรักษาได้ทันท่วงทีครับ
ฝนตก เรามาดูแลตัวเองกัน
เราอยู่ใต้ฟ้าเมืองไทย ในเขตมรสุม เจอฝนแน่ ๆ ยิ่งในช่วงปลายเดือนกันยายนต่อต้นเดือนตุลาคม ช่วงเวลาที่มีฝนตกมากที่สุดของปี เรามาดูแลตัวเองส่งท้ายฤดูฝนนะครับ
1. ฝนตกหรือตากฝน ไม่ได้ทำให้เป็นหวัด เป็นโควิดแต่อย่างใดนะครับ เพราะโรคพวกนี้คือโรคติดเชื้อ ต้องได้รับเชื้อ ไม่ใช่ได้รับฝน เพียงแต่อากาศชื้น ตัวเปียก มันเอื้ออำนวยให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย การล้างมือบ่อย ๆ จึงยังสำคัญมาก และยังป้องกันโรคท้องร่วงที่มากับสายฝนหยดน้ำได้ดีอีกด้วย
2. พยายามสวมใส่เสื้อผ้าที่แห้งนะครับ เสื้อผ้าที่ชื้น อาจทำให้ท่านมีปัญหาเชื้อราที่ผิวหนัง ไม่ว่าเชื้อรา กลากเกลื้อน น้ำกัดเท้า ฮ่องกงฟุต หรือมีเชื้อแบคทีเรียสะสม ทำให้มีกลิ่นไม่พึงประสงค์ได้ง่าย เลือกเสื้อที่แห้งง่าย ผึ่งลมหรืออบผ้า จะทำให้สุขภาพกายดีขึ้น
3. เมื่อเปียกฝน ไม่ว่าจากการทำงานหรือการเดินทาง หลังจากเข้าพื้นที่แห้งแล้ว ควรเช็ดตัวให้แห้งและเปลี่ยนเสื้อผ้าครับ อุณหภูมิกายที่ลดลงจากเสื้อผ้าที่ชื้นแฉะ ก็ไม่เหมาะสมในการป้องกันโรค และยังเป็นสิ่งที่เชื้อโรคชอบ เราจึงติดเชื้อได้ง่ายหากร่างกายเปียกชื้น
4. ใครมีบาดแผลตามตัว ทั้งที่ต้องทำแผลเป็นประจำ หรือบาดแผลใหม่ที่เพิ่งเกิดหลังฝนตกน้ำท่วม แนะนำให้เปลี่ยนผ้าพันแผล ทำแผลใหม่นะครับ เพราะความชื้นภายนอกอาจนำพาเชื้อโรคเข้าสู่แผล ยิ่งหากไปลุยน้ำมาด้วยแล้วต้องล้างแผลทำแผลใหม่เสมอนะครับ
5. การล้างมือถือว่าสำคัญ เพราะในความชื้นสูงแบบนี้ เชื้อโรคโตง่าย และโอกาสที่เราจะปนเปื้อนเอาเชื้อโรคเข้าตัวก็ง่ายขึ้น โดยเฉพาะโรคท้องเสียท้องร่วง ที่พบเป็นประจำจากการปนเปื้อนน้ำสกปรก การไม่ล้างมือ ในช่วงฝนตกน้ำท่วมแบบนี้ การล้างมือถูกขั้นตอนด้วยสบู่ เป็นการป้องกันโรคที่ดีมากครับ
6. หากมีอาการเจ็บป่วยไม่สบาย อย่าลืมแจ้งประวัติการลุยน้ำท่วม หรือการเกิดบาดแผลด้วย เพราะหลายโรคก็มากับน้ำ เช่น อหิวาตกโรค โรคฉี่หนู หรือโรคที่มีแมลงเป็นพาหะทั้งหลายที่พบมากขึ้นในช่วงฝนตกน้ำท่วม ไข้รากสาดใหญ่ ไข้เลือดออก
7. พกผ้าเช็ดตัวผืนเล็ก กระดาษชำระ ถุงพลาสติก เอาไว้ทำความสะอาดและปกป้องส่วนที่จะเปียก หรือใส่ของป้องกันความเสียหายจากฝนตก เปียกน้ำได้ดีครับ โดยเฉพาะอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ทั้งหลาย
8. ระวัง ไฟฟ้า สัตว์มีพิษ ที่จะมากับน้ำท่วม อย่าลงลุยน้ำในพื้นที่แปลก ๆ ตรวจตราความเรียบร้อยก่อนเข้านอน อย่าประมาทนะครับ
9. เก็บยา เวชภัณฑ์ ในที่สูง น้ำท่วมไม่ถึง อุปกรณ์ต่าง ๆ เหล่านี้ อาจได้ความเสียหายหรือประสิทธิภาพแย่ลงหากเปียกชื้น ดังนั้นเก็บให้ดีครับ ยิ่งกับยาโรคประจำตัว ใส่ซองซิปล็อก ใส่ถุงพลาสติก จะใส่สารกันชื้นลงไปก็ไม่ผิดกติกา แต่อย่าสัมผัสโดยตรง หุ้มห่อให้ดีและอย่าเผลอกินเข้าไปนะครับ
10. มีทางติดต่อสื่อสารช่วยเหลือ หากเหตุการณ์รุนแรง ไม่ว่าน้ำท่วม น้ำป่า หรือโรคประจำตัวกำเริบ ยาหมด หากกรณีไม่มั่นใจในความปลอดภัย อพยพไปอยู่ศูนย์พักพิง หรือพื้นที่ปลอดภัยดีกว่าครับ
ปลอดภัยกันทุกคนนะครับ
anaphylaxis ปฏิกิริยาภูมิแพ้ฉับพลันรุนแรง
เวลาที่เราไปรับวัคซีนกัน หน่วยผู้ให้บริการจะให้เรานั่งสังเกตอาการสักครึ่งชั่วโมง จำได้ไหมครับ วัตถุประสงค์หลักคือเฝ้าสังเกตอาการข้างเคียงเฉียบพลันจากวัคซีน หนึ่งในสิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรง
ปฏิกิริยานี้อาจเกิดกับยาใดก็ได้แม้แต่วัคซีน อาจเกิดกับอาหาร อาจเกิดจากการแพ้สัมผัส ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างหายเกิดการกระตุ้นอย่างรุนแรงเกินการควบคุม ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติในร่างกายล้มเหลวและเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว เรามาดูเกณฑ์การวินิจฉัยกันนะครับ
มีอาการอย่างเฉียบพลัน อันนี้ยังไม่ต้องมีประวัติสัมผัสสารใดก็ได้ครับ ถ้ามีอาการก็คิดไว้ก่อนเลยว่าเป็น บางทีคนไข้อยู่คนเดียวและไม่สามารถให้ประวัติได้ เราก็จะได้ไม่พลาด โดยอาการทื่ต้องมีคือ อาการบวมแดงแบบเฉียบพลัน ไม่ว่าจะเกิดที่ผิวหนัง เช่นลมพิษ หรือเกิดกับเยื่อเมือกของร่างกาย เช่น ตาบวมปิด ริมฝีปากและคอบวม อันนี้อันตรายเพราะจะหายใจไม่ได้ และต้องมีอาการทางผิวหนังหรือเยื่อเมือกนี้ร่วมกับ หนึ่งในสองข้อต่อไปนี้
อาการระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจไม่ออกเสียงแน่นในลำคอ (stridor) หายใจแน่นไม่ออกเลย (obstruction) หลอดลมมีเสียงวี้ด (bronchospasm) ไม่ว่าจะจากการตรวจร่างกายที่ได้ยินเลย หรือจากการเป่าลมด้วยเครื่อง peak flow
อาการระบบหัวใจและหลอดเลือด คือ ความดันโลหิตตก ชีพจรเร็วขึ้นมาก ตัวชื้นเย็นหรืออาจเกิดจากความดันโลหิตตกแล้วไปเลี้ยงสมองไม่พอก็ได้ เช่น หมดสติ เบลอ
ต้องได้ประวัติสัมผัสสารที่ต้องสงสัย แล้วมีอาการทันที คำว่าทันทีนับในหลักนาทีเท่านั้นนะครับ เช่น 5 นาที 15 นาที อาการที่ว่าก็คืออาการในข้อหนึ่ง แต่คราวนี้ต้องอาศัยอย่างน้อยสองข้อจากสามข้อดังนี้
อาการทางผิวหนังหรือเยื่อเมือก
อาการระบบทางเดินหายใจ
อาการระบบหัวใจและหลอดเลือด
ข้อสามนี้คือ รู้ว่ามีสารที่แพ้หรือเคยแพ้แล้ว และคราวนี้ได้ซ้ำกลับเข้าไป แล้วเกิดอาการความดันโลหิตต่ำลงเร้วมาก ในหลักนาทีเช่นกัน ความดันโลหิตต่ำที่ว่านี้ ในผู้ใหญ่นับที่ความดันซิสโตลิกต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทครับ
อาการทั้งสามข้อนี้ เจออันใดอันหนึ่งก็สงสัย anaphylaxis และสามารถให้การรักษาทันที พร้อมกับแยกโรคอื่นที่เป็นไปใด้ไปพร้อม ๆ กัน เช่น ช็อคติดเชื้อ กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน การรักษาที่รวดเร็วสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงเกือบใกล้ศูนย์เลยครับ
นี่ก็เป็นสาเหตุว่าทำไมฉีดวัคซีนโควิด ซึ่งเป็นวัคซีนที่ไม่เคยมีใครได้รับมาก่อน จึงต้องเฝ้าสังเกตอาการ เพื่อจะได้ช่วยเหลือได้ทันเวลานั่นเองครับ
วันนี้ทางห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลเมืองเบร้นเฟิร์ด คงต้องเตรียมอะดรีนาลีนได้มาก ๆ เพราะทีมประจำเมืองอาจเกิดอาการ “แพ้รุนแรงเฉียบพลัน” เกิดขึ้นได้ อ้อ...ถ้ามีอะดรีนาลีนเหลือ ก็ส่งไปให้ทีมที่ต้องแข่งกับ แอสตันวิลล่า ด้วยนะ มีความเสี่ยงสูงที่จะ “แพ้เฉียบพลันรุนแรง”
ย้ำอีกครั้ง การตรวจเลือดวัดระดับครีอะตินีนอย่างเดียว เพียงครั้งเดียว จะบอกว่าไตเสื่อมไม่ได้
ไตมนุษย์เรามีหน้าที่หลายประการ ทั้งกรองของส่วนเกิน ดูดกลับของดี ขับของส่วนเกิน สร้างฮอร์โมน ควบคุมสมดุลสารในร่างกาย การกรองเป็นหน้าที่การทำงานส่วนหนึ่ง แต่เป็นส่วนหลักของไต
การวัดประสิทธิภาพการกรอง (glomerular filtration rate) จึงเป็นตัวแทนการทำงานของไตได้ในระดับหนึ่ง ซึ่งการวัดประสิทธิภาพเราก็จะวัดปริมาณสารนั้นในเลือดมาเทียบกับสารนั้นในปัสสาวะ ในอุดมคติก็จะใช้สารที่กรองได้อิสระ ไม่มีการดูดกลับ ไม่มีการขับออก เมื่อวัดสัดส่วนในเลือดเทียบกับปัสสาวะก็จะพอรู้ว่าการกรองเป็นอย่างไร (renal clearance)
สารที่ดีเช่น inulin, cystatin c ที่เรียกว่าแทบไม่มีการขับเพิ่มหรือการดูดกลับ แต่มันก็ทำยาก สารนี้หายาก วัดลำบาก เราก็เลยใช้อีกสารหนึ่งที่มีในร่างกาย วัดค่าได้ง่าย ใช้ได้เร็ว แต่มันจะมีการขับออกเล็กน้อย มีความแปรปรวนบ้างตามมวลกล้ามเนื้อ แต่บวกลบคูณหารแล้วใช้ได้ นั่นคือครีอะตีนีน (creatinine clearance)
ดังนั้น creatinine clearance จะแค่ใกล้เคียง glomerular filtration rate (จริง ๆ จะเกินความจริงไปเล็กน้อยเพราะมีการขับออก)
แถมวิธีที่วัดการขับครีอะตินีนที่เราวัดทุกวันนี้ เราก็ไม่ได้วัดปริมาณและค่าของครีอะตินีนเทียบกันระหว่างในเลือดและปัสสาวะในหนึ่งวัน แต่เราใช้สูตรคำนวณสำเร็จรูปที่ใกล้เคียงกับวิธีมาตรฐานที่สุด (ซึ่งมีหลายสูตร)
ดังนั้น ค่าที่ได้จากการคำนวน creatinine clearance จึงเรียกว่า "estimated" GFR คือค่าประมาณเท่านั้น
ที่กล่าวมาคือ ค่าที่ได้ก็ไม่ตรงเสียทีเดียว แถมบอกแค่การกรอง หนึ่งในการทำงานของไตเท่านั้น ดังนั้นการหยิบอาค่า eGFR ที่ได้จากการคำนวณครีอะตินีน จึงไม่สามารถบอกได้เลยว่า "ไตเสื่อมเรื้อรัง" หรือ "ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน" ยังต้องอาศัยระยะเวลาที่ประเมิน (ก็มีคำว่าเฉียบพลัน.เรื้อรัง) ต้องคิดว่าการกรองที่ลดลงมันอาจจะไม่ได้มาจากไตที่เสื่อมเพียงอย่างเดียว อาจเกิดจากเลือดมาที่ไตน้อยลง แรงดันปัสสาวะสูงขึ้น หรือโรคบางโรคก็ไตเสื่อมนะแต่ค่าการกรองเพิ่มขึ้น เช่นเบาหวาน (ไตเสื่อมระยะแรกจากเบาหวาน การกรองจะเพิ่ม)
การกรองจึงเป็นเพียง 'มิติหนึ่ง' ของการทำงานของไตเท่านั้น
ใครสนใจแนวการสร้างสมการการประมาณ GFR จาก creatinine และ cystatin C โดยไม่มีปัจจัยเรื่องเชื้อชาติ สามารถไปอ่านได้ที่ NEJM ฉบับเมื่อวานครับ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2102953…
Cortical Myoclonus
Myoclonus คือ อาการเคลื่อนที่เกินปกติของกล้ามเนื้อแบบหนึ่ง จะมีรูปแบบคือ กระตุกเร็ว ไม่เป็นจังหวะที่ชัดเจน ความแรงของการเคลื่อนที่แต่ละครั้งไม่สม่ำเสมอ เวลากระตุกจะควบคุมไม่ได้ (การเคลื่อนที่บางอย่างพอควบคุมได้เช่น tics) แต่อาจกระตุ้นได้จากการใช้กล้ามเนื้อของผู้ป่วย คือตั้งใจขยับกล้ามเนื้อแล้วไปกระตุ้น myoclonus ทำให้เกิดการกระตุกแบบคุมไม่ได้
ที่สำคัญคือจะรู้ตัวว่ากระตุกเพียงแต่คุมไม่ได้
อาจเกิดกับกล้ามเนื้อได้หลายตำแหน่ง ขึ้นกับต้นกำเนิดการกระตุก ไม่ว่ากำเนิดจากสมอง ก้านสมอง หรือระดับไขสันหลัง เราจะทราบตำแหน่งจากรูปแบบการกระตุกและการตรวจร่างกาย
Cortical Myoclonus คือ การกระตุกส่วนใดของร่างกายที่มีต้นกำเนิดจากผิวสมอง ซึ่งต้องแยกจากชัก (seizure) ที่จะกระตุกเป็นจังหวะซ้ำ ๆ และส่วนใหญ่ไม่รู้ตัว สาเหตุมีได้จากทั้งโรคของสมองเอง หรือจากโรคอื่น ๆ ที่ทำให้สภาพการกระตุ้นสมองมากขึ้น เช่น จากสารพิษ จากยา จากการอักเสบติดเชื้อรุนแรงที่ตำแหน่งอื่นของสมอง ที่ต้องแยกโรคให้ได้เพราะการรักษาการกระตุก ต้องรักษาโรคต้นทางให้หายดี
การกระตุกเกิดได้หลายตำแหน่งเพราะผิวสมองควบคุมการเคลื่อนที่ทุกส่วน เช่น พอกำลังจะพูด ปากและคางก็กระตุก พอยกมือขึ้น มือก็กระตุกเกินกว่าที่ยกมือ อาจจะพบในคนไข้ที่ติดเชื้อระบบอื่นรุนแรง ไข้สูง นอกจากกระตุกไปในทางเดียวกับที่ตั้งใจขยับ การกระตุกอาจเกิดขึ้นจากการเคลื่อนที่ไม่สม่ำเสมอตรงข้ามกับที่ร่างกายบังคับ ที่เราเคยเห็นการตรวจ flapping tremor จริง ๆ แล้วมันคือ asterixis หรือ negative myoclonus … negative อย่างไร
ให้คนไข้ที่กำลังมีพิษจากตับวาย (hepatic encephalopathy) เหยียดแขน กระดกข้อมือตั้งฝ่ามือขึ้นค้างไว้ คนไข้กำลังออกแรงกระดก ไปกระตุ้นการพับข้อมือ เป็นการเคลื่อนที่ตรงข้ามกับที่ตั้งใจ (กระดกขึ้น) ก็เลยเห็นมือตกลง กระตุก ๆ คล้ายกวักมือเรียก เป็น negative cortical myoclonus
การรักษา ให้รักษาสาเหตุต้นกำเนิด เช่น ลดไข้ รักษาการติดเชื้อ รักษาอาการช็อก รักษาพิษ ลดของเสียที่คั่งในร่างกาย หรือหากเป็นโรคของสมองเช่นติดเชื้อที่สมอง เยื่อหุ้มสมอง ก็ต้องรักษาโรคนั้น อาการ myoclonus จะดีขึ้น
ในระหว่างรักษาต้นเหตุ อาจให้ยาช่วยลดอาการกระตุกได้ (ลดอาการเท่านั้น) เช่น clonazepam, levetirazetam
ข้อที่ต้องระวังคือ เวลาผู้ป่วยเห็น ญาติเห็น หรือแม้แต่หมอเห็น จะเรียกไปว่า "ชัก" ที่เราคิดว่าเป็น seizure ที่เป็นโรคระบบไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ และส่งอาการนี้กับผู้ป่วยต่อไปว่า "ชัก" ก็จะมุ่งไปดูและรักษาแต่สมอง อาจจะลืมมองสาเหตุอื่น ๆ นอกสมองเพราะไปคิดว่ามันคือ อาการชักอันเป็นโรคของสมอง นั่นเอง
Tips : หยิบมือถือมาถ่ายวิดีโอตอนกระตุก โฟกัสตำแหน่งกระตุก และขยายภาพดูตำแหน่งอื่น ๆ ทั่วไป จะช่วยการวินิจฉัยได้มากครับ
หนึ่งในไฮไลต์การเรียนเรื่องฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองคือเรื่อง ฮอร์โมนโปรแลกติน (Prolactin:PRL) ทำไมจึงเป็นไฮไลต์ ก็เพราะมันตรงข้ามกับอันอื่นน่ะสิ
ต่อมใต้สมองถือเป็นศูนย์บัญชาการใหญ่ของฮอร์โมนในร่างกาย ระบบฮอร์โมนส่วนใหญ่ถูกควบคุมที่นี่ ต่อมใต้สมองจะได้รับคำสั่งเพื่อ 'กระตุ้นการสร้างฮอร์โมน' จากสมองส่วนไฮโปทาลามัส คำสั่งกระตุ้นนั้นใช้สารโดปามีนเป็นตัวกระตุ้น ยกเว้นการผลิตฮอร์โมนโปรแลกติน ที่สารโดปามีนจะไป 'ยับยั้งการสร้าง'
จึงเป็นคำตอบที่ว่า ในภาวะโปรแลกตินเกิน จะเกิดจากยาที่ยับยั้งโดปามีน (ยับยั้งโดปามีน โปรแลกตินไม่มีคำสั่งหยุดสร้าง จึงสร้างมหาศาล) และการรักษาเราก็ใช้ยาที่กระตุ้นโดปามีนในสมอง
ไฮไลต์ต่อมาคือ ภาวะฮอร์โมนโปรแลกตินเกิน (hyperprolactinemia) และโรคของต่อมใต้สมองโดยเฉพาะก้อนต่อมใต้สมองส่วนที่มีการสร้างโปรแลกติน (prolactinoma) ตอบสนองดีมากต่อยากระตุ้นโดปามีน และก้อนต่อมใต้สมองที่โต สามารถยุบลงได้จากยาอีกต่างหาก
ยาที่ใช้รักษาหลักคือ cabergoline และ bromocriptine หลายคนอาจจะเคยเห็นในการรักษาโรคพาร์กินสัน เพราะสามารถใช้รักษาได้เหมือนกัน ไปกระตุ้นตัวรับโดปามีน แต่ตัวมันไม่ใช่โดปามีนนะ แค่กระตุ้นตัวรับตรงตำแหน่งเดียวกัน เพราะการรักษาพาร์กินสัน หนึ่งวิธีคือ ใส่สารโดปามีนเข้าไปกระตุ้น ซึ่งยาจะ ออกผลคล้ายกัน เอ่อ… วกกลับมาฮอร์โมนโปรแลกตินดีกว่า
ยาทั้งสองตัวนี้ สามารถรักษาได้เหมือนกัน แต่ก็มีความแตกต่างกันด้วยสมบัติของยา และผลการศึกษา
▪cabergoline เป็นยาออกฤทธิ์ยาวนาน กินสัปดาห์ละครั้งได้ ทำงานสม่ำเสมอ ไม่ลืมกินยา ต้องค่อย ๆ ปรับยา ไม่อย่างนั้นให้ยาซ้ำเกิดพิษได้
▪bromocriptine ออกฤทธิ์สั้นกว่า กินวันละครั้ง อาจจะลืมได้บ่อย แต่ก็ปรับยาได้ง่าย
▪cabergoline มีประสิทธิภาพในการกดฮอร์โมนดีกว่าเล็กน้อย ผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก (โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้อาเจียน)
▪bromocriptine ประสิทธิภาพการกดฮอร์โมนด้อยกว่านิดนึง ผลข้างเคียงมากกว่า
ส่วนการลดขนาดก้อน ทำได้พอกัน
** เพิ่มสำหรับผู้สนใจ bromocriptine กระตุ้นการตายของเซลล์ lactotroph ด้วยวิธี apoptosis ผ่านกลไก ERK/EGR1 signal pathways ส่วน cabergoline กระตุ้นการตายของเซลล์ lactotroph ด้วยวิธี autophagy ผ่านทางยับยั้งกลไก AKT/mTOR pathways หากอนาคตเราสามารถระบุกลไกหลักของการทำลายเซลล์แต่ละคนได้ ก็จะยับยั้งได้ถูกกลไก **
▪bromocriptine ราคาถูกกว่า หาได้ง่ายทั่วไป อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
▪cabergoline ยังไม่มีการขึ้นทะเบียนในประเทศไทย แต่ได้รับการบรรจุให้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ กลุ่มยากำพร้า สำหรับการรักษาภาวะ Hyperprolactinemia
ฮอร์โมนโปรแลกติน ช่างมีความงามแบบตรงกันข้าม มันเลยจำได้แม่นครับ
น้ำมันปลา
น้ำมันปลา ไม่ใช่น้ำมันตับปลา และไม่ใช่น้ำปลา
ถ้าจะกินน้ำมันปลา เพื่อลดไตรกลีเซอไรด์และปกป้องหัวใจและหลอดเลือด ต้องกินแบบที่เป็นยา ไม่ใช่อาหารเสริมแบบอาหารเสริมที่วางขายกัน (EPA+DHA)
ยาที่ใช้คือ icosapent ethyl (pure EPA)ขนาด 4000 มิลลิกรัมต่อวัน ปัจจุบันน่าจะมียี่ห้อเดียว ชื่อยี่ห้อคล้ายมอเตอร์ไซค์เรโทรชื่อดังยี่ห้อหนึ่ง
จะใช้เมื่อ ไตรกลีเซอไรด์สูง และ มีโรคหัวใจและหลอดเลือดเกิดขึ้นแล้ว
หรือ ไตรกลีเซอไรด์สูง และ ยังไม่เกิดโรค แต่มีความเสี่ยงสูงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ยังไม่พอ จะต้องได้ยาหลัก คือ ยาลดไขมันสเตตินมาก่อน หรือ ยาไขมันที่ลดอัตราตายตัวอื่นมาก่อน หรือไม่เคยได้อะไรเลยเพราะใช้ยาหลักไม่ได้
เรียกว่าใช้เมื่อจำเป็นและมีข้อบ่งชี้ชัดเจน
อนาคตอันใกล้ จะมีปลาที่โด่งดังถึงขีดสุด อาจจะพลิกวงการเลย
...
ปลาดิโอ มาเน่
จบ
เรามาดูโรคง่าย ๆ กันเถอะ.. วัณโรคปอด
หญิง 40 ปี มีอาการไข้ต่ำ ไอมีเสมหะ น้ำหนักลด 3 สัปดาห์ มาตรวจเพราะไอมีเลือดปน ฟังปอดผิดปกติด้านซ้าย เอกซเรย์รูปซ้ายสุดมีฝ้าที่ปอดซ้าย ตรวจเสมหะย้อมเชื้อวัณโรค พบเชื้อวัณโรคทั้งสามวัน
ส่งเพาะเชื้อยืนยัน และส่งตรวจพันธุกรรมยืนยัน
ให้ยารักษาวัณโรคสูตรมาตรฐาน 4 ตัว ปรับตามน้ำหนัก เน้นย้ำเรื่องอาการที่อาจเกิดขึ้นจากยา และเน้นอาการแพ้ยาที่ต้องรีบมาหาหมอ ให้กินยาแบบมีบันทึก (ผู้ป่วยอยู่คนเดียว) สอนการจัดการเชื้อโรคจากสารคัดหลั่ง
ผู้ป่วยกินยาสม่ำเสมอดีมาก จดบันทึกวัน เวลา ที่กินยาตลอด และนัดติดตามอาการเมื่อสิ้นสุดเดือนที่สอง
ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่ไอ น้ำหนักขึ้น ภาพเอ็กซเรย์ปอดพบว่าฝ้าขาวลดลง ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคทั้งสามวัน
ผลการตรวจทางพันธุกรรมเชื้อ พบเป็นวัณโรคจริง ไม่พบยีนดื้อยา isoniazid และ rifampicin จึงให้กินยาต่อ นัดติดตามอาการที่สิ้นสุดเดืิอนที่ 5 และสิ้นสุดเดือนที่หก โดยปรับลดยาเหลือสองชนิด เน้นย้ำวินัยการกินยา
เมื่อสิ้นสุดเดือนที่หก ผู้ป่วยอาการปกติ ตรวจร่างกายปกติ เอ็กซเรย์ปอดด้านขวาสุดมีเพียงฝ้าที่น่าจะเป็นพังผืดขนาดเล็ก ที่ปอดด้านซ้าย จึงแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าอาจมีแผลเป็นเล็กน้อยในปอดได้ ให้เก็บภาพเอ็กซเรย์ไว้เปรียบเทียบในอนาคต
สิ้นสุดการรักษา
ง่ายดีไหมครับ การรักษาวัณโรคปอด ประมาณ 80% ของผู้ป่วยจะเป็นแบบนี้ ถ้าเข้าใจการดำเนินโรค วินัยการกินยาดี มาตามนัด จะไม่ยุ่งยากเลย ที่เหลือที่อาจจะรักษาซับซ้อนบ้างเช่น แพ้ยา หรือเชื้อดื้อยาแต่แรก
นอกเหนือจากนี้ การรักษาล้มเหลว เชื้อดื้อยา มักเกิดจากความเข้าใจในโรคและการรักษาที่ไม่ถูก วินัยการกินยาไม่สม่ำเสมอ หรือขาดความเชื่อมั่นในการรักษา
อย่าปล่อยให้วัณโรคลอยนวลครับ
สวัสดีเช้าวันอาทิตย์ครับ วันนี้สายการบิน "แอนฟิลด์แอร์เวย์" จะพาท่านบินท่องเที่ยว เลาะเลี้ยวเรื่องราวของ "ฝ้าย" เส้นใยแห่งมนุษยชาติ ท่านผู้โดยสารเชิญนั่งจิบกาแฟอุ่น ๆ ครัวซองต์หอม ๆ บนโซฟานุ่ม ๆ และร่วมเดินทางไปกับเรา
มนุษย์เรารู้จักฝ้ายมาตั้งแต่ก่อนคริสตกาลแล้ว มีบันทึกการใช้ผ้าฝ้ายมาตั้งแต่สมัยอียิปต์เรืองอำนาจ มีการค้าขายฝ้ายกับอาณาจักรต่าง ๆ บันทึกการปลูกฝ้ายในตามลุ่มแม่น้ำไนล์ นอกเหนือจากลุ่มแม่น้ำไนล์ เมื่อเรามองภาพมุมสูงจากท้องฟ้า ดินแดนที่มีการบันทึกว่ามีการปลูกและค้าฝ้ายเป็นล่ำเป็นสัน ต้องบอกว่ามีการบันทึก เพราะว่าเมื่อเราสืบประวัติย้อนหลัง เราพบหลักฐานของฝ้ายกระจายอยู่ทั่วมุมโลกมานานแล้ว แต่เมื่อเรียงลำดับการบันทึกประวัติศาสตร์ของมนุษย์ จะพบว่าดินแดน อินเดีย ปากีสถาน บังคลาเทศ เรื่อยมาถึงทางตะวันตกของอาณาจักรเปอร์เซีย อาระเบีย มีการบันทึกเรื่องของฝ้ายอย่างมากมายว่าที่นี่คือแหล่งผลิตฝ้ายส่งออกสู่ชาวโลก
ฝ้ายได้ถูกเลือกเป็นหนึ่งในสินค้าเศรษฐกิจสำคัญ เพราะสามารถนำไปทำเป็นเสื้อผ้าได้ในราคาที่ไม่แพงเท่าวัตถุดิบอื่น มีการผลิตที่ไม่วุ่นวาย การปลูกฝ้ายทำได้ไม่ยาก
เมื่อครั้งคริสโตเฟอร์ โคลัมบัสไปถึงอเมริกาเมื่อสิ้นสุดยุคกลางในปี1492 เขาพบฝ้ายในหมู่เกาะในอเมริกากลาง และสามารถนำไปปลูกแพร่พันธุ์ในดินแดนอเมริกาได้เป็นอย่างดี เรื่องราวของฝ้ายเริ่มเข้ามาแปรเปลี่ยนประวัติศาสตร์ของอเมริกา เพราะอุตสาหกรรมผ้าฝ้ายถือเป็นอุตสาหกรรมสำคัญของอเมริกาในช่วงก่อตั้งอาณานิคม ในส่วนทางใต้ของอเมริกาและลึกไปที่พื้นที่ทางตะวันตก อันเป็นพื้นที่ปลูกฝ้ายนั้นจำเป็นต้องอาศัยแรงงานทาส
ซึ่งความขัดแย้งเรื่องของทาส การใช้แรงงานเพื่อผลิตฝ้าย เป็นหนึ่งในสาเหตุของความขัดแย้งจนเกิดเป็นสงครามกลางเมืองสหรัฐอเมริกาในยุคของประธานาธิบดี เอ๊บบราเฮ่ม ลินเคิ่น ท่านประธานาธิบดีเป็นผู้นำฝ่ายที่ต้องการยกเลิกทาส และใช้ความสำคัญของอุตสาหกรรมแบบใหม่ที่เน้นใช้เครื่องจักรเพื่อการผลิตและพัฒนาประเทศ
แต่การใช้เครื่องจักรในกระบวนการอุตสาหกรรม ไม่ได้มีจุดกำเนิดที่อเมริกา และอุตสาหกรรมการผลิตฝ้ายโดยใช้เครื่องจักร เกิดขึ้นบนแผ่นดินยุโรป ในยุคปฏิวัติอุตสาหกรรม ปี 1760 เริ่มที่ประเทศอังกฤษและหนึ่งในอุตสาหกรรมที่เป็นต้นทางของการปฏิวัติคืออุตสาหกรรมสิ่งทอ แน่นอนหนึ่งในนั้นคือฝ้ายนั่นเอง
เมื่อการผลิตฝ้ายเปลี่ยนมาจากใช้แรงคนมาเป็นการใช้เครื่องจักร การทอ การปั่น ทำได้อย่างรวดเร็ว สามารถผลิตได้ปริมาณมากกว่าเดิมหลายร้อยเท่า สิ่งที่เพิ่มขึ้นในโรงงานการผลิตฝ้ายและผลิตภัณฑ์ของฝ้าย คือ ฝุ่นฝ้ายจากกระบวนการอุตสาหกรรม
หลังจากโรงงานฝ้ายเพิ่มขึ้น มีปัญหาอันหนึ่งเกิดขึ้นในกลุ่มคนงานที่ทำงานในโรงงานฝ้ายมานาน ในยุคปลายศตวรรษที่ 17 คนงานโรงงานฝ้ายเริ่มมีอาการเหนื่อย หอบ หายใจมีเสียงผิดปกติ และมักมีอาการหลังวันจันทร์ที่เริ่มงาน จนได้ชื่อว่าเป็น Monday Fever, Monday Feelings, Monday disease และเมื่อถึงสุดสัปดาห์ที่โรงงานปิด อาการจะค่อนข้างดีขึ้น
ปัญหาโรคปอดจากการทำงาน และหอบหืดจากการทำงาน (occupational lung disease) เป็นปัญหาที่พบมากในยุคหลังปฏิวัติอุตสาหกรรม ไม่ว่าจะเป็นโรคปอดจากผงถ่าน โรคปอดจากซิลิก้า โรคปอดจากชานอ้อย ทุกโรคมีพฤติกรรมคล้ายกัน คือ มีโรคปอดหลังจากทำงานสัมผัสสารฟุ้งกระจายบางชนิด ทำงานอย่างยาวนาน อาการจะมากในเวลาทำงาน เวลาจะลดลงในวันหยุดสุดสัปดาห์ หรือ คนงานในโรงงานฝ้าย ก็จะเกิดโรคจากฝ้ายเช่นกัน
บิสสิโนสิส (byssinosis) มาจากภาษาละตินว่า byssinum ที่แปลว่าผ้าลินิน ในสมัยนั้นผ้าลินินมีการใช้มากขึ้นเหมือนฝ้าย ทำให้ในตอนแรกมีการเรียกชื่อโรคนี้ด้วยชื่อผ้าลินิน ซึ่งในตอนหลัง ๆ แล้วมาทราบว่าสัมพันธ์กับฝ้ายมากกว่า นอกจากชื่อ byssinosis แล้วยังมีอีกชื่อที่เรียกกันคือ brown lung disease ที่มาจากสีของปอดคนไข้ที่เกิดโรคนี้
แต่ในความเป็นจริงไม่ใช่ฝุ่นฝ้ายโดยตรงที่ไปทำให้เกิดโรคปอด จากการศึกษาปฏิกิริยาในปอด เราพบว่าคนไข้ที่เป็นบิสสิโนสิส มีพยาธิสรีรวิทยาเหมือนกับการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ แบคทีเรียพวกนี้ที่ผนังเซลล์จะมีสารเคมีที่เรียกว่า endotoxin เจ้าปฏิกิริยาของโรคบิสสิโนสิสนี้ ช่างเหมือนกับพยาธิสรีรวิทยาของการได้สารเคมี endotoxin เช่นกัน
สมมติฐานปัจจุบันจึงเป็นเรื่องของการระคายเคืองจากฝุ่นฝ้าย และการถูกกระตุ้นการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกาะอยู่บนฝุ่นฝ้ายที่ฟุ้งกระจาย ทำให้เกิดหลอดลมอุดกั้น เกิดการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งสามารถใช้ยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการ แต่การรักษาหลักคือ หลีกเลี่ยงสิ่งที่เป็นต้นเหตุคือฝุ่นฝ้าย การป้องกันตัวหากจะต้องสัมผัส และการวางมาตรการเพื่อลดฝุ่น ซึ่งปัจจุบันอุบัติการณ์ของโรคลดลงมาก เนื่องมาจากเทคโนโลยีการผลิตที่ทันสมัยและปลอดภัยมากขึ้น
แต่ฝ้ายก็ยังอยู่ในฉากเศร้าของโลกต่อไป หลังจากผ่าน การล่าอาณานิคม สงครามกลางเมืองอเมริกา การแย่งชิงและแบ่งแยกดินแดนของเอเชียใต้ จนมาถึงปัจจุบัน
หลังจากประเทศจีนได้ดำเนินนโยบายอันเข้มงวดสุดขั้วกับชาวอุยกูร์ ทำให้ชาวอุยกูร์หลายแสนคนอพยพออกจากพื้นที่อาศัยจากจีน จีนเข้าไปกดดันรัฐบาลชาติต่าง ๆ ที่รับชาวอุยกูร์เข้าดูแลให้ส่งชาวอุยกูร์กลับจีน ในจีนเองที่มณฑลซินเจียง อันเป็นที่อยู่เดิมของอุยกูร์ และเป็นแหล่งผลิตฝ้ายที่ใหญ่มากของจีนก็มี "เรื่องเล่าจากซินเจียง"
เรื่องของชาวอุยกูร์ที่ถูกกำหนดเป็นหนึ่งในชนกลุ่มน้อยของประเทศจีน จริง ๆ แล้วมีชาวอุยกูร์กระจายในดินแดนจีนส่วนตะวันตก ต่อเนื่องไปทางปากีสถาน คาซัคสถานมานาน แต่กลุ่มใหญ่ของอุยกูร์อยู่บนดินแดนที่ปัจจุบันอยู่ที่มณฑลซินเจียงของจีนนี่เอง และในช่วง 10 ปีมานี้รัฐบาลจีนได้บังคับอย่างเข้มงวดกับชนเผ่าชาวอุยกูร์ ถึงขั้นมี concentration camp ค่ายกักกัน
ที่รัฐบาลจีนแจ้งว่าเป็นศูนย์ฝึกอาชีพของอุยกูร์ แต่มีรายงานจากประเทศฝั่งตะวันตกมากมายว่ามีการละเมิดสิทธิมนุษยชนจนใกล้เคียงความเป็นค่ายกักกัน ส่งผลให้หลายบริษัทสิ่งทอและแบรนด์เสื้อผ้าชื่อดังในยุโรปและอเมริกา กีดกันและยกเลิกการนำเข้าฝ้ายที่มาจากซินเจียง ด้วยฐานข้อมูลว่าผลิตภัณฑ์ที่ได้มาจากการใช้แรงงานชาวอุยกูร์อย่างขาดมนุษยธรรม และจากนโยบายสงครามการค้าของอดีตประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ของสหรัฐอเมริกา
จะเป็นการใช้แรงงานในค่ายกักกันหรือเป็นการสร้างข่าวลบ ปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดแจ้ง แต่การแบนสินค้าฝ้ายจากซินเจียงเป็นเรื่องจริง ชะตาชีวิตของอุยกูร์ภายใต้กรงเล็บของพญามังกรยังไม่ทราบจุดจบ
และนี่คือ ฝ้าย พืชเศรษฐกิจที่อยู่ในบทบาทเศรษฐกิจ การค้า การเมืองและหยดน้ำตาในประวัติศาสตร์โลกเสมอมา
บัดนี้ทาง "แอนฟิลด์แอร์เวย์" และผมกัปตันกงยู ได้พาท่านมาถึงสนามบินสุวรรณภูมิโดยสวัสดิภาพ ท่านก็ลุกไปทำงานทำการของท่านต่อไปได้แล้ว อย่ามัวแต่นั่งเอื่อยเรื่อยจิบกาแฟ แล้วก็เจอกันใหม่งวดหน้าแล้วกันวุ้ย..ไปล่ะ
เกร็ดความรู้เล็กน้อยเกี่ยวกับ lactulose
Lactulose เป็นยาระบายและใช้ในการรักษาโรคตับวายเฉียบพลันและมีอาการทางสมอง (hepatic encephalophy)
ข้อห้ามของการใช้ยา lactulose คือ คนที่มีภาวะการเมตาบอลิซึมน้ำตาล galactose ที่ผิดปกติ เป็นโรคที่พบได้ตั้งแต่เด็ก ทำให้มีระดับน้ำตาลกาแลกโตสในเลือดสูง มีน้ำตาลกาแลกโตสและผลิตภัณฑ์ของกาแลกโตสสะสมในอวัยวะต่าง ๆ ทำให้เกิดความผิดปกติ
เป็นความผิดปกติที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย autosomal recessive
ยา lactulose จะเปลี่ยนไปเป็น lactose ได้ และ lactose ก็จะเปลี่ยนไปเป็นน้ำตาล galactose อีกที ถ้าไม่สามารถจัดการน้ำตาลกาแลกโตส ก็จะมีปัญหานั่นเอง
แม้ยา lactulose จะดูดซึมน้อย แต่จะมีปัญหาในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั่นเอง
ส่วนผู้ที่มีภาวะ lactose intolerance คือ ดื่มนมแล้วท้องอืด ก็อาจจะมีอาการแน่นท้อง ท้องอืด หากกินยา lactulose ได้เช่นกัน แต่ไม่ได้เป็นข้อห้ามเหมือนกรณีแรกครับ
ส่วนใครที่เป็น liverpool intolerance วันนี้ต้องอดทนนะครับ เพราะมาเน่จะกดสอง เฮนโด้สอยอีกหนึ่ง ถล่มพาเลซคาแอนฟิลด์ 3-0
ทนไม่ได้ก็ต้องทนนะจ๊ะ
แอบฟัง...
หลังจากร้านกาแฟเปิด ลุงหมอก็นิวนอร์มัล ไปนั่งตามร้านที่บาริสต้าน่ารัก ๆ อีกตามเคย จิบกาแฟ อ่านหนังสือพิมพ์ ชิมครัวซองต์ และ หูหาเรื่ิอง
สุภาพสตรีนิรนาม : เธอ ๆ อีกเดี๋ยวเขาจะเปิดให้เด็กรับวัคซีนได้ เธอจะฉีดอะไรให้ลูก
สุภาพสตรีนิรนาม 2 : ก็ว่าจะเป็นวัคซีนจีน ของจีน น่าจะเข้ากับคนไทยมากกว่าวัคซีนฝรั่ง คนไทยเราตัวเล็ก เขาตัวโต ภูมิคงต่างกัน
ลุงหมอสำลักกาแฟหนึ่งอึก และหายสะอึกเมื่อมองหน้าบาริสต้าแสนหวาน คิดในใจดัง ๆ แต่ไม่กล้าพูดออกไป กลัวโดนตบ
1. วัคซีนที่มาจากบริษัทประเทศใด ไม่จำเป็นต้องออกแบบสำหรับประเทศนั้น เขาออกแบบและส่งไปศึกษาในหลายกลุ่มประชากร เช่น ซิโนแวก ยังไปทำการศึกษาใน บราซิล ตุรกี
2. การข้อมูลการใช้อาจไม่ได้มากจากประชากรในประเทศเจ้าของวัคซีน เช่น โนวาแวกซ์ ก็มีการศึกษาจากแอฟริกา วัคซีนสปุ๊ตนิค ก็มีฐานข้อมูลจากเอเชีย
3. ไม่สามารถใช้ชื่อวัคซีน หรือบริษัทผู้ผลิต มาบอกว่า มาจากประเทศใดและเหมาะสมกับใคร ต้องมาทำการวิเคราะห์ ด้วยวิธี critical appraisal เสมอ
4. และถึงแม้วิเคราะห์ละเอียดเพียงใด ก็อย่าลืมว่านี่เป็น โรคเกิดใหม่ วัคซีนที่ต้องเร่งมาใช้ อาจยังไม่สมบูรณ์ มีข้อบกพร่อง มีข้อผิดได้ แต่ครั้นจะรอให้เสร็จสมบูรณ์ เราอาจจะล่มสลายจากโรคไปเสียก่อน
ว่าแล้วก็จิบกาแฟ แทะครัวซองต์ นั่งมองบาริสต้า อย่างมีความสุขต่อไป
HP eradication
ปัจจุบันเราทราบชัดเจนแล้วว่าแผลในกระเพาะอาหาร มีสาเหตุหลักจากการติดเชื้อ Helicobacter pylori ที่สามารถปรับตัวอยู่ในสภาพกรดได้ดี
นอกเหนือจากนั้นการติดเชื้อ H.pylori นาน ๆ ก็เพิ่มความเสี่ยงการเกิดมะเร็งด้วย
ปัจจุบันเรามีการรักษาฆ่าเชื้อ H.pylori ตามแนวทางการรักษาของสมาคมแพทย์โรคทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย 2558 ดังนี้
🚩 ทางเลือกแรก ยาราคาไม่แพง มีใช้ทั่วไป
ยาลดกรด proton pump inhibitor ขนาดสูง + amoxicillin 2g + clarithromycin 1g เป็นเวลา 14 วัน ถ้าแพ้เพนนิซิลิน ให้ใช้ยา metronidazole แทนได้
🔹ในกรณีใช้สูตรแรกไม่ได้ ใช้ sequential therapy
ยาลดกรด PPI (ถ้าจะอ้างอิงจากการศึกษาคือ lansoprazole) ขนาดสูง + amoxicillin 2g เป็นเวลา 5 วัน ตามด้วย PPI ขนาดสูง + metronidazole 1g + clarithromycin 1g ต่ออีก 5 วัน
🔹หรือจะใช้สูตร concomitent
ยาลดกรด PPI (ถ้าจะอ้างอิงจากการศึกษาคือ rabeprazole) ขนาดสูง + amoxicillin 2g + metronidazole 1200mg + clarithromycin 1g ต่อเนื่องกัน 10 วัน
ในกรณีล้มเหลวจากยาข้างต้น หรือมีบริเวณที่มีการดื้อยา clarithromycin ในร้อยละที่สูง ให้พิจารณาใช้ยา levofloxacin อันนี้ให้คุณหมอแต่ละคนแนะนำวิธีการกิน ระยะเวลาการกิน ให้เหมาะสมแต่ละคน
จะเลือกสูตรยา 3 ตัว คือ ยาลดกรด PPI ขนาดสูง + levofloxacin + amoxicillin
หรือใช้สูตรยา 4 ตัวคือยา PPI ขนาดสูง + bismuth subsalicylate + tetracycline + metronidazole
จะเห็นว่ายารักษาการติดเชื้อ Helicobacter pylori เป็นยาที่เราใช้บ่อย ๆ หาได้ง่าย แต่ที่สำคัญคือ
🚫 ยาทุกตัวมีผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหาร ไม่ว่าคลื่นไส้ อาเจียน ไม่สบายท้อง ท้องเสีย ดังนั้นต้องแนะนำเรื่องนี้เสมอ
🚫 ยาแต่ละตัวเป็นยาที่มักจะตีกับยาอื่น มีปฏิกิริยาระหว่างยามากมาย ดังนั้นต้องตรวจสอบยาที่ใช้ร่วมด้วยเสมอ
🚫 หลังรักษา อย่าลืมตรวจยืนยันว่ากำจัดเชื้อได้แล้ว ไม่ว่าจะส่องกล้องซ้ำ ตรวจลมหายใจ หรือตรวจอุจจาระ
ปล. ขอเสียงทีม Jordan Henderson
หน้าห้องผ่าตัด
หมอ : ญาติของคุณมีความเสี่ยงอันตรายสูงนะครับ ทั้งระหว่างผ่าและหลังผ่า ประมาณ 70%
ญาติ : ทำไมโอกาสสูงแบบนั้นล่ะหมอ ผ่าตัดไม่เยอะเอง
หมอ : การผ่าตัดและการดมยาสลบ อาจเสี่ยงไม่มาก แต่ตัวโรคเดิมของผู้ป่วยเป็นปัจจัยที่สำคัญ
ญาติ : โรคตับแข็งนี่นะหรือหมอ
หมอ : โรคตับแข็งของผู้ป่วย เป็นระดับที่รุนแรงและยังควบคุมไม่ได้ ทำให้เสี่ยงสูง
ญาติ : แต่คนไข้ก็กินยามาตลอดนะหมอ
หมอ : ใช่ครับ แต่ตัวโรคเดิมก็รุนแรงมากอยู่แล้ว ถึงแม้กินยาลดอาการ แต่ความเสี่ยงก็ยังสูงอยู่ดี
ญาติ : แล้วเราจะลดความเสี่ยงได้ไหม
หมอ : เราก็เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ให้ยาช่วยให้เลือดแข็งตัว ให้เกล็ดเลือด ควบคุมสารน้ำ เตรียมเลือดและน้ำเหลือง และคุยร่วมมือกับทีมศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ครับ
ญาติ : ทำไมโรคตับแข็งมันอันตรายแบบนี้ มันเกิดจากอะไรล่ะหมอ
หมอ : ผู้ป่วยดื่มเหล้ามาตลอด 30 ปีครับ ปริมาณเกินกว่าที่แนะนำ แม้จะไม่มีโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง และสาเหตุอื่น ก็เป็นตับแข็งรุนแรงได้
ญาติ : ….. เสียดาย ฉันน่าจะเตือนเขาอย่างจริงจังมานานแล้ว
หมอ : โรคบางโรครักษายากมาก แต่ป้องกันง่ายมากครับ
