เชื้อรา Aspergillus เป็นเชื้อก่อโรคที่อาจจะพบได้มากขึ้นในยุคโควิด
ผู้ป่วยโรคโควิดที่อาการรุนแรงจะได้รับยาสเตียรอยด์ตามมาตรฐานการรักษา เพื่อลดการอักเสบ เพื่อการแลกเปลี่ยนแก๊ส ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ สิ่งที่จะตามมาหลังการใช้ยาสเตียรอยด์มีมากมายและทีมคุณหมอจะติดตามเสมอหลังมีการใช้ยา หนึ่งในผลข้างเคียงที่พบได้เพิ่มขึ้นคือ การติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส
การติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสที่เรากลัวกันเรียกว่า Invasive aspergillosis คือการติดเชื้อที่ลุกลามเข้าไปในอวัยวะภายในหลายอวัยวะ หรือเข้าสู่กระแสเลือด การติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสนั้นมีได้หลายรูปแบบทั้งแบบเฉพาะที่ แบบเป็นก้อนเชื้อราในปอด แบบทำให้เกิดหลอดลมตีบ และติดเชื้อลุกลาม ในที่นี่เราจะกล่าวถึงการติดเชื้อลุกลามครับ
การตรวจหาการติดเชื้อลุกลามที่ยืนยันชัดเจนคือการเจอตัวเชื้อรา ไม่ว่าจะการเพาะเชื้อ การตรวจลักษณะทางกายภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ การตรวจระบุสารพันธุกรรม ส่วนการตรวจที่พอจะสันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส เช่น การตรวจพบลักษณะบางประการในเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจเลือดพบสาร galactomannan ในผู้ที่สงสัย
แต่การตรวจต่าง ๆ นี้อาจจะต้องใช้เวลา ใช้เครื่องมือและต้องใช้ทักษะในการแปลผล บางทีผู้ป่วยอาจจะอาการแย่ลงได้ ดังนั้นการรักษาจึงมีระดับการรักษา Preemptive คือมีหลักฐานว่าพบเชื้อในผู้ที่เสี่ยงสูง แต่ยังไม่ชัดเจนว่าก่อโรคหรือไม่ ก่อนจะถึงการรักษาแบบ definitive คือพบเชื้อและยืนยันว่าก่อโรคชัดเจน
การรักษาเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสแบบลุกลาม ตามแนวทางสมาคมโรคติดเชื้ออเมริกา (ฉบับปี2008 และปรับปรุงในปี 2016) แนะนำยาตัวแรกคือ voriconazole จริง ๆ ไม่ใช่แค่อเมริกา ในเกือบทุกแนวทางการรักษาก็ให้ใช้ยาตัวนี้ เพราะผลการศึกษาเรื่องประสิทธิภาพดีกว่ายากลุ่มเดิม ๆ และผลข้างเคียงก็น้อยกว่ายากลุ่มเดิม ๆ เพียงแต่ราคายายังถือว่าสูง หากเทียบกับสภาพเศรษฐกิจของบ้านเรา ขนาดยาที่ใช้ฉีด 6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวกิโลกรัม ให้ทุก 12 ชั่วโมงในวันแรกเพื่อเพิ่มขนาดยาอย่างรวดเร็ว แล้วปรับลดมาเป็น 4 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ให้ทุก 12 ชั่วโมง เมื่ออาการดีแล้วสามารถปรับเป็นยากินได้อีกด้วย
แนวทางได้แนะนำยาทางเลือกเผื่อไม่สามารถให้ยา voriconazole ได้คือยาต้านเชื้อรากลุ่มเดิมที่เราใช้กันมานาน amphotericin B ทั้งรูปแบบสารละลายปรกติ และชนิดพิเศษจับเกาะกับเนื้อเยื่อไขมันเพื่อลดผลแทรกซ้อนต่อไต ยา amphotericin B นั้นถือว่าเป็นยาต้านเชื้อราครอบจักรวาลครับ ใช้ได้เกือบหมด ในชนิดสารละลายปรกติ ราคาไม่แพงและมีใช้แพร่หลาย แต่ชนิดจับเกาะไขมันจะมีที่ใช้น้อย ราคาแพงกว่า แลกมากับผลข้างเคียงที่น้อยกว่า
ผลข้างเคียงสำคัญของยา amphotericin B คือ ผลต่อท่อไต ทำให้การทำงานของไตแย่ลง และเมื่อการทำงานของไตแย่ลงก็ต้องปรับยาบ่อย ๆ ต้องให้สารน้ำให้พอ ต้องตรวจสอบเกลือแร่โปตัสเซียม แมกนีเซียม อยู่เสมอ คุณหมอบางท่านให้เกลือแร่ทดแทนเมื่อใช้ยาเลยก็มี นอกจากนี้การให้ยาด้วยอัตราเร็วเกินไปจะมีอาการหนาวสั่นได้ ในทางปฏิบัติจึงต้องหยดยาช้า ๆ หากการทำงานของไตไม่ดีหรือเกิดผลข้างเคียงของการใช้ยา อาจมาใช้ยา liposomal amphotericin B แทนได้
ส่วนยาอื่น ๆ จะใช้เมื่อการรักษาด้วย voriconazole หรือ amphotericin แล้วไม่ได้ผล เรียกว่าการรักษาแบบ salvage เราจะใช้ยา itraconazole, caspofungin หรือ posaconazole
หรือในกรณีมีเชื้อราดำ mucomycosis ที่มีรายงานพบมากผู้ป่วยโควิด-19 ในอินเดีย เราอาจใช้ยา triazole ตัวใหม่ที่ครอบคลุมทั้งเชื้อแอสเปอร์จิลลัสและราดำมิวคอราลเลส คือยา isavuconazole ที่มีทั้งยากินและยาฉีดในปัจจุบัน แต่ราคายังสูงมากและไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติครับ
ในต่างประเทศนั้นเริ่มมีการศึกษา การดูแลรักษาโรคและจิตใจ สำหรับภาวะหลังโควิดกันแล้ว แต่ในประเทศไทยนั้นเรายังต้องเคร่งครัดและดูแลตัวเองกันต่อไปครับ
ภาพ : ทีมนักกีฬาทีมชาติอิสราเอลที่เสียชีวิต ในกีฬาโอลิมปิกที่มิวนิค เยอรมันตะวันตก ปี 1972 เกิดเหตุจับนักกีฬาเป็นตัวประกันเพื่อเรียกร้องทางการเมืองของผู้ก่อการชาวปาเลสไตน์ ตัวประกันทั้งหมดเสียชีวิตจากเหตุการณ์เข้าโจมตีเพื่อชิงตัวประกันของรัฐบาลเยอรมันตะวันตก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น