การคัดกรองมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่

ล่าสุด USPSTF ได้ประกาศแนวทางการคัดกรองมะเร็งปอดล่าสุดออกมา ซึ่งไม่ได้เปลี่ยนจากแนวทางเดิมมากนัก เดี๋ยวเรามาดูว่าเขาประกาศว่าอะไร และสำหรับเรา ๆ ท่าน ๆ เราทำตามเขาได้มากน้อยเพียงใดครับ

ตัวประกาศนั้น แนะนำในระดับ "อาจจะพิจารณาทำ" โดยแนะนำคัดกรองในบุคคลอายุ 50-80 ปี ที่มีประวัติสูบบุหรี่อย่างน้อย 20 ซองปี และยังสูบบุหรี่อยู่ หรือเลิกมาแล้วไม่ถึง 15 ปี ด้วยวิธีทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกชนิดรังสีต่ำ (low dose CT chest) ระยะในการคัดกรองคือ ทำทุกปี จนกว่านับเวลาเลิกบุหรี่ได้ 15 ปี หรือคิดว่าจะมีชีวิตอยู่ไม่ยาวนานที่จะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดทรวงอกเพื่อรักษามะเร็ง

ที่ต้องใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดรังสีต่ำ เพราะเราคัดกรองในคนปกติ จึงควรลดความเสี่ยงจากการสัมผัสรังสีเอ็กซเรย์ให้มากที่สุด โดยที่คุณภาพของภาพที่ได้ยังวินิจฉัยได้ครับ (อย่าลืมว่าทำทุกปีและหลายปีด้วย)โดยทั่วไปราคาของ Low Dose CT จะราคาแพงกว่าแบบปรกติเล็กน้อย ส่วนถ้าจะทำห่างออกไป 

ถามว่า ทำการคัดกรองแบบนี้แล้วช่วยอะไร จากการศึกษาสามการศึกษาหลักคือ  NLST, NELSON, CISNET (cisnet เป็น prospective cohort) บอกว่าการคัดกรองจะลด "อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปอด" เป็นหลักและเป็น moderate net benefit ภาพรวมของการลดลงอยู่ที่ 15-25%  คาดการณ์ว่าเกิดจากการตรวจพบระยะแรกและเข้ารับการรักษา... ตรงนี้จะอธิบายต่อไป อีกประเด็นคือ การคัดกรองทำให้การรักษาสุขภาพโดยรวมได้รับการปรับปรุงให้ดี เช่น เลิกบุหรี่ได้มากขึ้น 

ประเด็นคือ จะต้องมีการรักษาหลังจากตรวจพบ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจด้วยวิธีที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น ซึ่งอาจจะเจ็บตัวมากขึ้นไม่ว่าจะเป็นการส่องกล้องหลอดลม การตรวจชิ้นเนื้อ และที่สำคัญคือต้องเข้าสู่กระบวนการเลิกบุหรี่ด้วย เพราะหากเรามีวิธีคัดกรองที่พอใช้ได้ แต่เราไม่ปรับพฤติกรรมหรือไม่เปลี่ยนแปลงวิธีปฏิบัติหลังทราบผลคัดกรอง การคัดกรองนั้นคงไร้ผล

โอกาสเกิดผลลบปลอม คือตรวจว่าน่าจะเป็นมะเร็งจากการทำ  LDCT แต่เมื่อตรวจจนสุดท้ายแล้วไม่เป็น อยู่ที่ประมาณ 20% เดี๋ยว ๆ  อย่าเพิ่งตกใจ 20% นี้ไม่ได้ไปทำหัตถการรุนแรงทุกคน ส่วนมากใช้การติดตามรักษา การติดตามเอ็กซเรย์ซ้ำและสามารถบอกได้ว่าไม่ใช่มะเร็ง มีคนที่ต้องไปทำหัตถการที่รุกล้ำ 17 รายจากการคัดกรองทุก 1000 ราย และในกลุ่มนี้เกิดผลแทรกซ้อนเพียงหนึ่งราย

คราวนี้มาดูในสถานการณ์บ้านเรา เครื่องซีทีที่มีแพร่หลายในบ้านเราคงไม่ใช่ปัญหาในการทำการคัดกรอง ทางสมาคมแพทย์รังสีได้มีเกณฑ์การอ่านภาพ LDCT ออกมาเป็น Lung - RADS ที่ช่วยให้คะแนนการคัดกรองเป็นสากลในทางเดียวกัน

แต่สิ่งที่ต้องคิดก่อนคัดกรองคือ หากต้องทำหัตถการหรือการผ่าตัด จะทำที่ใด ค่าใช้จ่ายเท่าไรและทรัพยากรบุคคลมีเพียงพอไหม  หากกระบวนการรับมือไม่ดีพอ การคัดกรองก็อาจไม่ส่งผลดีนัก (ขนาดมีทรัพยากรพร้อมยังแค่มีประโยชน์ปานกลาง)  

ที่สำคัญคือ ต้องเลิกบุหรี่ให้ได้ และประชากรในประเทศต้องเลิกบุหรี่มากขึ้น สูบบุหรี่รายใหม่น้อยลง ไม่อย่างนั้นคัดกรองทุกคน ก็คงไม่ช่วยอะไรขึ้นมา ไม่ลดอัตราตายแถมสิ้นเปลืองทรัพยากรอีกต่างหากครับ

ท่านสามารถอ่านคำแนะนำฉบับเต็ม, ข้อมูลจากการทำ meta analysis ที่เป็นที่มาคำแนะนำ และโมเดลการคัดกรอง ทั้งหมดได้ฟรีในวารสาร JAMA ฉบับพุธที่ 10 มีนาคม 2021 ครับ