แนวทางการรักษา HIV ตามประกาศของ International Antiviral Society -USA panel 2020 (นำมาเฉพาะส่วนการใช้ยารักษา) ย้ำว่า..ของอเมริกานะครับ
1. แนะนำให้รักษาผู้ติดเชื้อ HIV ทุกรายให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ บางคนมีโรคร่วมอื่นหรือการติดเชื้ออื่นที่ต้องชะลอการให้ยาต้านไวรัส ก็ให้ควบคุมให้ดีให้เร็วแล้วรีบให้ยาต้านไวรัสให้เร็ว เพราะหวังผลคุณภาพชีวิตที่ดีและลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อ
2. ยาที่แนะนำ (ตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์) คือ InSTI + 2NRTIs คือยังใช้ยาสามตัวเป็นหลัก แม้จะมีกรณีที่ใช้ยาสองตัวได้ แต่ก็จะเป็นเพียงบางกรณีเท่านั้น จะเห็นว่าต่างจากเดิมหรือปัจจุบันที่เรานิยมใช้ในบ้านเรา (ด้วยเหตุผลหลากหลาย โดยเฉพาะเรื่องเงิน) ของเดิมบ้านเรานิยม 2NRTIs + 1 (PI or NNRTI)
3. เหตุที่เลือกยาตามข้อสามคือ ผลข้างเคียงที่ลดลง การกดไวรัสที่เร็วและยืนนาน ปฏิกิริยาระหว่างที่ลดลง โอกาสดื้อยาลดลง
▪bictegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine
▪dolutegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine
▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine
▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + lamivudine
▪dolutegravir + lamivudine สูตรนี้แหละที่ให้ในบางกรณี
4. ถ้าสังเกตเห็น tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ที่เป็นยาเดิมในการรักษา HIV และไวรัสตับอักเสบบี จะได้รับคำแนะนำให้ใช้ tenofovir alafenamide (TAF) ทดแทน เพราะประโยชน์เท่ากันแต่ผลเสียต่อกระดูกและไต น้อยกว่าเดิมมาก
5. ยาตัวอื่นหรือสูตรแบบอื่น ก็ยังใช้ได้นะครับ เพียงแต่เมื่อมียาใหม่ ข้อมูลใหม่กว่าดีกว่า คำแนะนำย่อมเปลี่ยนไป ส่วนการใช้จริง หรือเปลี่ยนจากยาเก่าเป็นยาใหม่ คงต้องพิจารณาเรื่อง ความพอใจของคนไข้ จำนวนเม็ดยาที่กิน ราคายา โรคร่วม ยาที่ใช้แพร่หลายในไทยตอนนี้ก็ยังใช้ได้และอยู่ในกลุ่มยาทางเลือกที่ยังใช้ได้ครับ
6. สำหรับหญิงตั้งครรภ์ มีหลายสูตรที่ใช้ได้ แต่ที่มีข้อมูลมากสุดคือ dolutegravir + tenofovir (ตัวใดก็ได้) + emtricitabine ยาที่ใช้แทน dolutegravir ได้คือ atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, raltegravir, rilpivirine, efavirenz
7. การใช้ยาในหญิงวัยเจริญพันธุ์ สามารถใช้ dolutegravir ได้อย่างปลอดภัย แม้จะเคยมีข้อมูลเรื่องความผิดปกติของระบบประสาทของทารก (neural tube defect) แต่ก็มีงานวิจัยที่ดีออกมาว่า ผลแทรกซ้อนนั้นก็ไม่ต่างจากยาอื่น และแนะนำให้กินยาโฟลิกก่อนตั้งครรภ์หากวางแผนเอาไว้แล้ว (ผู้ป่วย HIV ตั้งครรภ์ได้นะครับ แต่ต้องมีกรรมวิธีและการจัดการเฉพาะแบบ)
8. คำแนะนำเรื่องปรับจากยาสูตรสามตัว มาเป็นสูตรสองตัว ในผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควบคุมโรคได้ดีและไม่ดื้อยา สามารถทำได้ด้วยแนวคิด ลดจำนวนเม็ดยา ลดควาสูญเสียเชิงเศรษฐกิจ และลดผลเสียจากยา คำแนะนำนี้มีการกล่าวถึงเช่นกัน ส่วนผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย หากจะลดยามาเป็นสูตรสองตัวที่ไม่มี tenofovir อาจทำให้การรักษาตับอักเสบบีกระทบไปด้วย จึงไม่แนะนำ
9. มีคำแนะนำเรื่องการใช้ยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์ยาวนาน (cabotegravir+rilpivirine) สามารถฉีดทุก 4 หรือ 8 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยที่ **ไม่สามารถกินยาต้านสูตรปรกติได้อย่างสม่ำเสมอ**
10. การใช้ยาต้านไวรัสในกรณีมีโรคร่วมอื่นที่สำคัญคือ
▪โรคไตต้องระมัดระวังในการใช้ยา tenofovir disoproxil fumarate อาจไปใช้ TAF แทนได้
▪โรคตับเรื้อรังต้องระวังการใช้ InSTIs และยา PIs รวมทั้งต้องคำนึงถึงการรักษาไวรัสตับอักเสบบีที่เป็นร่วมกับเอชไอวี
▪โรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำให้เปลี่ยนเอา abacavir และ PIs ออก
▪ระวังปฏิกิริยาระหว่างยากับยารักษาโรคร่วมด้วย
11. สำหรับเรื่องดื้อยานั้นพบน้อยลงมาก เกณฑ์คือวัดปริมาณไวรัสได้เกิน 200 copies/mL ต่อเนื่องกันสองครั้ง ทั้ง ๆ ที่ยังใช้ยาสม่ำเสมอ ในแนวทางนี้ได้ให้แนวทางไว้ง่ายกว่าเดิมมาก โดยใช้พื้นฐานจากยาที่ใช้เดิม (จริง ๆ ก็ใช้ข้อมูลทางพันธุกรรมของเอชไอวี แต่ว่ามันออกมาเป็นรูปแบบปรับตามยาเดิมที่ดื้อยาได้พอดี)
ยังมีอีกหลายเรื่อง โดยเฉพาะเรื่องที่สำคัญและมีข้อมูลเปลี่ยนไปมากคือ การให้ยาก่อนเสี่ยงที่เรียกว่า Pre Exposure Prophylaxis ที่มีความชัดเจน มีเรื่องของการดูแลผู้ป่วยข้ามเพศ รวมถึงผู้สูงวัยที่จะพบมากขึ้นด้วย สามารถอ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่นี้
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771873?guestAccessKey=c2c0ec73-3fcc-472b-b668-7768d649e810&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=102720
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น