มีข่าวเล่าเรื่อง : ความคืบหน้าเรื่องการรักษาโควิด 19 จากสองวารสารชื่อดัง การใช้ซีรั่มในการรักษาโรครุนแรงลงในวารสาร JAMA และความคืบหน้าเรื่องวัคซีนจาก mRNA ในวารสาร New England Journal of Medicine
มาเล่าแบบง่าย ๆ เอาเรื่องแรกก่อน การใช้ซีรั่มผู้ที่หายป่วยแล้วมาทำการรักษา
หลักการคือ ผู้ที่ป่วยเป็นโควิดแล้วและหายแล้วจะมีการสร้างภูมิคุ้มกันหรือแอนติบอดี เพื่อต่อต้านเชื้อโรค ถ้าเรานำเอาแอนติบอดีจากผู้ที่หายแล้วนั้นมาฉีดให้ผู้ที่กำลังป่วย ผลการรักษาจะดีไหม และแอนติบอดีเหล่านั้นจะสามารถกำจัดเชื้อได้หรือไม่ (neutralizing effect)
การศึกษานี้เริ่มทำประมาณเดือนมีนาคมในจีน ในช่วงที่โควิดในจีนเริ่มซาลงแล้ว เริ่มมีเวลาหายใจหายคอ เขาก็เก็บตัวอย่างซีรั่มจากคนที่มีการยืนยันการติดเชื้อโควิดจากการตรวจ PCR เอามาตรวจว่ามีแอนติบอดีจริงนะ และเลือกเอาคนที่แอนติบอดีเข้มข้นพอสมควรด้วย (S protein-RBD specific more than 1:640) เพื่อเป็นการยืนยันว่า มีผลจากแอนติบอดีนะ ไม่ได้ฉีดซีรั่มเปล่า ๆ เข้าไป ซึ่งต้องมีการตรวจสอบการเข้ากันได้ของซีรั่มระหว่างคนให้กับคนรับด้วยตามมาตรการปรกติ ว่าเข้ากันได้ และไม่มีโรคอื่นปะปนมา อันนี้เป็นมาตรฐานการให้เลือดหรือซีรั่มอยู่แล้ว
ต่อไปก็คัดเลือกคนที่จะมารับยา ก็คัดเลือกเอาคนที่ป่วยเป็นโควิดจากการยืนยันด้วยวิธี RT-PCR ที่มีอาการปอดอักเสบรุนแรง หรืออาการอันตรายถึงชีวิต
... ทำไมต้องคัดเอาคนหนักขนาดนี้ ก็เพราะว่าหากป่วยไม่รุนแรง โควิดก็หายเองได้ หรือบางส่วนได้รับยาต้านไวรัสก็หายได้ ที่มีปัญหาคือพวกที่ป่วยหนัก เรายังไม่มีวิธีรักษาที่ชะงักงันนัก จึงใช้วิธีนี้ และคนที่จะเข้ามาในการศึกษาต้องยังไม่เคยได้รับการรักษาหรือยาต้านไวรัสมาก่อนด้วย
คราวนี้พอมีซีรั่ม มีคนไข้ 103 คน ก็แบ่งกลุ่มเป็นกลุ่มควบคุมให้การรักษาปรกติ กลุ่มทดลองเราก็ให้ซีรั่มเพิ่มเข้าไปด้วย แล้วไปวัดผลว่าอาการดีขึ้นที่ 28 วันแตกต่างกันไหม (โดยดูผลย่อยที่เจ็ดและสิบสี่วันด้วย)
ผลการศึกษาพบว่าที่ 28 วัน ในกลุ่มควบคุมคือการรักษาปรกติ อาการที่ดีขึ้นตามเกณฑ์ที่กำหนดว่าแบบนี้จึงเรียกว่าดี มีอยู่ 51.9% ส่วนกลุ่มที่ให้ซีรั่ม อาการดีขึ้นที่ 43.1% **แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ**
มาดูกลุ่มย่อยการการศึกษาย่อย ซึ่งการศึกษาย่อยนี้ดูเอาไว้ประดับความรู้เพื่อเป็นแนวทางศึกษาใหม่ต่อไป เพราะตัวเลขการคำนวณทำมาเพื่อตอบคำถาม อาการดีขึ้นที่ 28 วันเท่านั้น
▪แบ่งย่อยกลุ่มปอดอักเสบรุนแรง กลุ่มนี้พบว่าการให้ซีรั่ม ทำให้ดีขึ้นอย่างชัดเจน
▪แบ่งกลุ่มย่อยอาการรุนแรงมากอันตรายอาจถึงตาย พบว่าการให้ซีรั่ม ไม่ได้ต่างจากการรักษาปรกติมากนัก
▪มาดูว่ากำจัดเชื้อได้มากน้อยเพียงใด เพื่อดูผลการ neutralizing ก็พบว่าสามารถกำจัดเชื้อได้ดีมากอย่างสุด ๆ (dramatic response) ทั้งในอาการปอดอักเสบรุนแรงหรืออันตรายอาจถึงตาย และสามารถกำจัดเชื้อได้ดีตั้งแต่เจ็ดวันแรกหลังได้ซีรั่มเลย
▪ปฏิกิริยาจากการให้เลือดพบน้อยมาก แม้ตัวเลขสัดส่วนจะดูสูง แต่เป็นเพราะกลุ่มตัวอย่างมีไม่มากนั่นเอง
เมื่อเราเห็นผลแบบนี้ เราก็จะตีความตามผลการศึกษาว่า สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 และมีอาการปอดอักเสบรุนแรงหรืออาการหนักมาก การให้ซีรั่มจากผู้ที่หายป่วยแล้ว แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ
แต่...การศึกษานี้ยังมีข้อจำกัดอีกมาก ดังนี้
1. ปริมาณผู้ป่วยไม่ได้ครบตามที่คำนวณเพราะมาตรการการควบคุมโรคของจีน
2. ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงมากนั้น ไม่ตัดเอาคนที่ช็อกติดเชื้อรุนแรงและมีผลข้างเคียงของการติดเชื้อรุนแรงออกไปเยอะเลย ผู้ป่วยที่ว่าการรุนแรงและมีโอกาสตายสูงในการศึกษาไม่ได้หนักมากแบบตรีฑูต
3. เป็น open-labelled ที่ชัดเจน คือไม่มียาหลอกในฝั่งกลุ่มควบคุม ที่อาจมีอคติจากผู้วิจัยได้
4. ระยะเวลาเฉลี่ยจากเริ่มมีอาการจนถึงได้ซีรั่มคือ 30 วัน มองได้ว่า ผู้ป่วยหนักที่มาถึงจุดนี้ก็น่าจะทนโรคได้ดีพอควร การให้ซีรั่มอาจไม่ได้เห็นผลมากนัก อย่างในกลุ่มที่อาการรุนแรงมีคนตอบสนองต่อการรักษาใด ๆ น้อยมาก
5. จากข้อ 4 บวกกับผลการกำจัดเชื้อ (neutralizing effect) ที่ดีมากอาจจะเป็นจุดให้คิดว่า ถ้าให้เร็วจะดีกว่านี้ไหม แต่ก็จะติดข้อจำกัดว่า แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าใครจะรุนแรงเพื่อคัดคนที่จะมาให้ซีรั่มแต่แรก
6. กลุ่มอายุโดยเฉลี่ยคือ 70 ปี ... ไม่รู้ว่าในคนอายุน้อยกว่านี้ ที่การตอบสนองดีกว่านี้จะเกิดประโยชน์ไหม
เรียกว่าการศึกษานี้มี underpower to determine the hypothesis
และข้อสังเกตอีกข้อที่น่าสนคือ 93% ของผู้ป่วยโควิดที่รุนแรงในการศึกษานี้มี d-dimer สูงมาก ไม่รู้ว่าจะเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันในปอดจนอัตราการเสียชีวิตสูงหรือไม่ .. น่าคิด
ยา flavipiravir ยังคงเป็นทางเลือกที่ดี ส่วน remdesivir เริ่มมีข้อมูลมากขึ้น ส่วน chloroquine และยาต้านไวรัสเอชไอวี ข้อมูลสนับสนุนลดลงครับ
ไว้หายเมื่อยแล้วจะมาเขียนเรื่อง mRNA vaccines ครับ เรื่องนี้ยาก อ่านหลายรอบ
ที่มา (ไม่ฟรี)
Li L, Zhang W, Hu Y, et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(5):460–470. doi:10.1001/jama.2020.10044
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น