การใช้ IVC fliter ในการป้องกัน pulmonary embolism

การศึกษาตีพิมพ์ใน NEJM พร้อมกับงานประชุม ISTH 2019 ที่ออสเตรเลีย ตีพิมพ์งานวิจัยของประเทศออสเตรเลียเรื่อง การใช้ IVC fliter ในการป้องกัน pulmonary embolism ในผู้ป่วยอุบัติเหตุและมีข้อห้ามใช้ anticoagulant prophylaxis (เอาใจเจ้าภาพเหมือนกันนะ)

เกริ่นก่อน..จากข้อมูลการศึกษาเดิม ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุเมื่อเข้ารับการรักษาต้องนอนนิ่ง ๆ ด้วยสาเหตุใดก็ตาม โอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขา 18% โอกาสหลุดไปที่ปอด 11% เกิดในสี่วันแรก 37% ถ้าหลุดไปอุดแล้วตาย 1-4% (แต่เป็นข้อมูลในอเมริกาและแคนาดานะ) การป้องกันลิ่มเลือดที่ดีคือการให้ยากันเลือดแข็งกับคนที่เสี่ยง เช่นเคยเป็นมาก่อน หรือนอนนาน ๆ แต่ว่าหากเลือดออกล่ะ เราจะให้ยากันเลือดแข็งได้หรือ หลายที่ใช้ IVC filter คือตาข่ายดักลิ่มเลือดไม่ให้ลิ่มเลือดจากขาเคลื่อนไปที่ปอดและหัวใจได้ ตามปรกติแล้วเราจะใช้ IVC เมื่อมีข้อห้ามใช้ยากันเลือดแข็ง แต่การใส่ IVC filter มันก็ไม่ง่ายและเสียค่าใช้จ่ายสูง โอกาสเกิดผลแทรกซ้อนก็มี
โอเค ข้อมูลที่ผ่านมามันก็พอใช้ป้องกันได้ หากแต่เป็นข้อมูลแบบ observation คราวนี้นักวิจัยออสเตรเลียเขาตั้งใจทำ Randomised Controlled Trial เลยครับ

เขานำผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีคะแนนความรุนแรงตั้งแต่ 15 คะแนนขึ้นไป คะแนนความรุนแรงให้ตามระบบอวัยวะตั้งแต่ศูนย์ถึง 75 โดย 75 คือรุนแรงสูงสุด ในการศึกษานี้คะแนนเฉลี่ยคือ 27 และมีข้อห้ามในการให้ยากันเลือดแข็งเพื่อป้องกันลิ่มเลือดใน 72 ชั่วโมงแรก นำมาแบ่งกลุ่มใส่ IVC filter และไม่ใส่ อันนี้เป็น open-labelled เพราะไม่มีกลุ่ม sham (คือแทงสายสวนแต่ไม่ใส่ IVC filter)
หลังจากนั้นติดตามโดยใช้อัลตร้าซาวนด์ดูหลอดเลือดดำที่ขาทุกสองสัปดาห์ ถ้ามีข้อบ่งชี้จะไปทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกเพื่อตรวจหา VTE ที่ปอด

วัดผลคือ ลิ่มเลือดไปอุดตันที่ปอดและตาย (composite endpoint) ที่ระยะเวลา 90 วันหลังจากเริ่มการศึกษา ต้องการตัวอย่าง 240 คน คิดที่โอกาสเกิดลิ่มเลือด 9% และเมื่อให้การรักษาจะมีความแตกต่างอย่างน้อย 8.5% (80% power)

ผลที่ได้คือ ได้มา 240 คนเป๊ะ drop out ไม่สูง, cross over ไม่เกิน, adherence ดีตลอดการศึกษา ในกลุ่มไม่ได้ใส่ filter เกิด 14.4% กลุ่มใส่ filter เกิด 13.9% คิด HR 0.99 (95% CI 0.51-1.94) ผลข้างเคียงเลือดออกไม่ต่างกัน อันตรายจากการใส่ไม่มาก

สำหรับการศึกษานี้ก็แสดงให้เห็นว่าในคนที่มีข้อห้ามการใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือด การใช้ IVC filter ไม่ได้ลดการเกิด VTE เมื่อการตัดสินใจใส่หรือไม่ใส่เกิดในช่วงแรก ๆ ของอุบัติเหตุเลย หากพิจารณาเมื่อเวลาผ่านไปนาน ๆ โดยเฉพาะนานกว่า 72 ชั่วโมงผลอาจจะต่างออกไป เพราะระยะเวลามีความสำคัญต่อการเกิดลิ่มเลือด จากการศึกษานี้ ถ้าไปเจาะกลุ่มดูคนที่ยังมีข้อห้ามการให้ยาหลังจากผ่าน 7 วันแรกไปแล้วนั้น กลุ่มที่ใส่ IVC filter เกิดลิ่มเลือดไปที่ปอดน้อยกว่า ..time is matter

ตัวเต็มเปิดได้ที่นี่ แน่นอน ไม่ฟรี
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806515