การจัดการ septic shock ถูกท้าทายอีกครั้ง
การประชุม Critical Care Congress ปีนี้กำลังเข้มข้น แน่นอนว่าผมติดตามทางออนไลน์ตามประสาคนเบี้ยน้อยหอยน้อย มีการศึกษาอันหนึ่งออกมาแล้ว และช่วงนี้สามารถอ่านและดาวน์โหลดได้ฟรี กับแนวคิดการติดตาม Septic Shock ด้วยวิธีที่พื้นฐานกว่าแต่เร็วกว่า : capillary refill time กับการศึกษา ANDROMEDA-SHOCK ตีพิมพ์ใน JAMA วันนี้
ผู้วิจัยตั้งพื้นฐานการติดตามมาการจัดการช็อกดีขึ้นไหมด้วยการใช้การวัดระดับ lactate ในเลือดต่อเนื่อง หากระดับ lactate เริ่มลดลงและกำจัดหมดแสดงว่า การจัดการช็อกและการส่งออกซิเจนทำได้ดี อิงจาก SSCB 2016
ถ้าอย่างนั้นใช้วิธีที่เร็วกว่าคือการวัด capillary refill time คือเวลาที่เลือดจะเข้ามาคืนสู่เนื้อเยื่อปลาย หากมีการกดสักระยะ ลองกดเล็บท่านเองตอนแรกซีดพอหยุดกดเลือดจะเข้ามาเติมเป็นสีชมพู ผู้วิจัยบอกว่าถ้าใข้เครื่องมือเฉพาะที่จะไม่บิดเบี้ยวเหมือนตาคน วัดระยะเวลานี้แล้วไม่เกิน 3 วินาทีเป็นอันว่าการส่งเลือดไปเนื้อเยื่อส่วนปลายทำได้ดี การจัดการช็อกดี
ถ้าอย่างนั้นใช้วิธีที่เร็วกว่าคือการวัด capillary refill time คือเวลาที่เลือดจะเข้ามาคืนสู่เนื้อเยื่อปลาย หากมีการกดสักระยะ ลองกดเล็บท่านเองตอนแรกซีดพอหยุดกดเลือดจะเข้ามาเติมเป็นสีชมพู ผู้วิจัยบอกว่าถ้าใข้เครื่องมือเฉพาะที่จะไม่บิดเบี้ยวเหมือนตาคน วัดระยะเวลานี้แล้วไม่เกิน 3 วินาทีเป็นอันว่าการส่งเลือดไปเนื้อเยื่อส่วนปลายทำได้ดี การจัดการช็อกดี
มาเทียบกันโดยทำการศึกษา 424 รายที่ช็อกและให้การรักษาตามโปรโตคอล แต่ใช้การติดตามที่ต่างกันระหว่างเจาะดู lactate ทุกสองชั่วโมงกับวัดค่า capillary refill ทุกสามสิบนาที แล้วมาดูอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน ในกลุ่มการศึกษาที่พื้นฐานการเจ็บป่วยพอ ๆ กัน ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันแม้ในกลุ่มที่ใช้ capillary refill จะน้อยกว่าแต่ไม่ได้มีนัยสำคัญทางสถิติ (เขาตายแค่ 30-40% เองนะ) การกู้ชีพ การให้สารน้ำ การให้ยาเพิ่มความดัน การฟอกเลือด ทั้งสองกลุ่มก็ไม่ได้ต่างกัน เรียกว่าจะใช้วิธีใดก็พอ ๆ กัน วิธีที่คิดว่าเร็วกว่าง่ายกว่า ไม่ได้ชนะวิธีเดิม
แต่การศึกษามีข้อบกพร่องในกระบวนการวิจัยมาก มี internal validity บกพร่องมากพอควร (โดยเฉพาะ ascertainment bias) ไม่ว่าการ blind, การเลือกใช้ protocol ในแต่ละที่ที่ไม่เหมือนกันแม้ความคิดรวบยอดจะเป็นแบบเดียวกันก็ตามที
จากการศึกษานี้บอกได้ว่า วิธีใหม่ยังไม่สามารถชนะวิธีเก่าได้ ต้องใช้วิธีเก่าต่อไป และหากจะพัฒนาวิธีนี้อาจจะต้องทำการศึกษาใหม่ ปิดจุดบกพร่องเดิม เพราะไม่รู้ว่าที่ไม่ได้ผลเพราะวิธีการทดลองไม่ดี หรือมันใช้ไม่ได้ด้วยตัวของมันเอง
ที่มา
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online February 17, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0071
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online February 17, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0071
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น