การใช้ฟองอากาศฉีดเข้าหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัยโรค (agitated saline test)

การใช้ฟองอากาศฉีดเข้าหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัยโรค (agitated saline test)

บทความก่อนเราได้รู้อันตรายจากฟองอากาศในหลอดเลือด คราวนี้เรามาดูประโยชน์ของการใช้ฟองอากาศวินิจฉัยโรคบ้าง

หนึ่งในการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาทางลับเชื่อมระหว่างหัวใจห้องบนขวาและบนซ้าย ช่องลับที่เรียกว่า patent foramen ovale แปลตรงมาก patent คือ ยังคงอยู่มาถึงตอนนี้ foramen คือช่องเปิด ovale คือรูปไข่ เรียกว่าช่องเปิดรูปไข่ที่ยังคงอยู่มาตั้งแต่สมัยเป็นทารกในครรภ์

ช่องลับนี้มันมีแผ่นบาง ๆ ปิดอยู่ ในบางคนแผ่นนี้มันไม่ได้ปิดสนิท หากแรงดันฝั่งขวาสูงกว่าฝั่งซ้าย (ปรกติซ้ายจะสูงกว่าขวาตลอด) เลือดขวาอาจไปข้ามไปฝั่งซ้ายได้ นี่คือคำอธิบายว่าทำไมลิ่มเลือดดำจากขาหรือฟองอากาศสามารถหลุดจากฝั่งเลือดดำ (ฝั่งขวา) ไปอุดตันเลือดแดง (ฝั่งซ้าย) เพราะหากไปทางปรกติจะต้องผ่านหลอดเลือดฝอยที่ปอด ลิ่มเลือดหรือฟองอากาศจะลอดผ่านไปไม่ได้

สาเหตุที่เราจะมาหาช่องลับนี้บ่อย ๆ คือ อัมพาตแบบที่ไม่ทราบสาเหตุจริง ๆ สงสัยช่องนี้แหละ และสาเหตุที่เราจะหาทางเชื่อมต่อเลือดดำและเลือดแดงที่ผิดปกติต่าง ๆ
แล้วมันเกี่ยวอะไรกับฟองอากาศ !!

การตรวจคลื่นความถี่สูง (echocardiography) ทั้งทางผนังทรวงอกหรือแบบผ่านกล้องส่องทางเดินอาหาร ถือเป็นการตรวจที่จะหาช่องลับเหล่านี้ แต่อย่าลืมว่าในภาวะปรกติช่องลับเหล่านี้มันก็ปิด เราจึงต้องจำลองสถานการณ์และสร้างสิ่งที่จะช่วยในการวินิจฉัยได้ชัดเจนขึ้น เป็นที่มาของ agitated saline test ใข้ฟองอากาศเป็นตัวช่วยให้มองชัดในภาพเอคโค่และทางเชื่อมต่อที่ผิดปรกติได้ เรามาเริ่มกันเลย

ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงปรกติก่อน หลังจากนั้นเราก็จะแทงหลอดเลือดดำใส่สายน้ำเกลือเข้าไปที่ข้อพับแขนด้านหน้า หลอดเลือดจะใหญ่พอและใช้เวลาไม่นานที่จะไปถึงหัวใจ ต่อสายยาว ๆ มารอท่าไว้ หลังจากนั้นเราจะต่อสายเข้ากับตัวต่อสามทาง หนึ่งทางเข้าตัวคนไข้ อีกสองทางต่อกับหลอดฉีดยา
หลอดฉีดยาหนึ่งใส่น้ำเกลือบริสุทธิ์ 8 ซีซี, อากาศ 0.5 ซีซี, เลือดคนไข้หนึ่งซีซี ตามแนวทางสมาคมเอคโค่หัวใจอเมริกาเขียนไว้บอกว่าผสมเลือดด้วยจะเห็นชัดขึ้น โอเค พอได้ส่วนผสมครบ เราจะปิดวาล์วข้อต่อสามทางไม่ให้เข้าตัวคนไข้ ข้อต่อจะต่อหลอดฉีดยาสองหลอดเข้าหากัน

คราวนี้เราก็ฉีดส่วนผสมจากหลอดหนึ่งเข้าไปอีกหลอดหนึ่ง ฉีดไปฉีดมาเร็ว ๆ อย่างน้อยสิบรอบ ส่วนผสมจะผสมกัน มิกซ์แอนด์ฟองอากาศเล็ก ๆ จะเกิดขึ้น ในระดับที่เป็นอันตรายน้อยมาก ๆ ... ทาด๊ามมม

เมื่อทุกอย่างพร้อม คนที่กำลังถือหัวตรวจเอคโค่พร้อม เราก็ฉีดส่วนผสมฟองอากาศค๊อกเทลนั้นเข้าทางหลอดเลือดดำที่เราเปิดเส้นไว้ จู๊ดๆๆๆ เข้าไปแล้ว ภาพจะตัดมาที่หน้าจอ

ปกติเลือดในภาพจะมองแทบไม่เห็น อยากเห็นคงต้องใส่คลื่นเสียงสะท้อนที่เรียกว่า doppler colour ลงไป จริง ๆ ก็ไม่ได้เห็นเลือดแต่จะเห็นทิศทางของเลือดเสียมากกว่า แต่ตอนนี้เราใส่ฟองอากาศเข้าไป ฟองอากาศจะมีการสะท้อนของคลื่นเสียงที่ต่างจากเลือด เราจะเห็นได้ชัด (ลองดูในวิดีโอที่ลิงก์มาให้ด้านล่าง)

เอาล่ะ ถ้าไม่มีทางเชื่อมต่อห้องซ้ายและขวา ฟองอากาศก็ไม่ข้ามไปอีกฝั่งจริงไหม แต่ถ้ามีช่องลับที่ชัด ๆ เช่นผนังรั่วเราก็จะเห็นชัด แต่ถ้าเป็น PFO มันจะเปิดหากมีแรงดันสูงมันอาจจะไม่เปิดไม่เห็นในภาวะปกติ เราจึงให้คนไข้จำลองภาวะที่จะทำให้แรงดันฝั่งขวา ฝั่งเลือดดำสูงขึ้นมาชั่วคราว โดยการทำ valsava
ทำอย่างไร valsava .. ให้เบ่งครับ นึกภาพเป่าลูกโป่งแต่ลมไม่ออกจากปากครับ หรือกำลังจะจามก่อนที่ลมจะออก และกลั้นไม่ให้ออก หรือให้ไอแค้ก ๆ อย่าไอคุก ๆ มันจะเป็นลางไม่ดี แรงดันทรวงอกจะเพิ่มอย่างรวดเร็ว ไปมีผลต่อแรงดันหัวใจห้องบนขวาทันที หากมีช่องเปิด PFO ... ครับ ฟองอากาศจะหลุดลอดไปฝั่งซ้ายนั่นเอง คนไข้ที่ต้องทำการตรวจผ่านหัวตรวจทางเดินอาหาร จะได้รับยาที่ทำให้ซึม ๆ การเบ่งจะทำได้ยากและท่อหัวตรวจเอคโค่จะทำให้การเบ่งลมทำได้ลำบากมาก จึงเป็นที่มาการตรวจวิธีนี้ แม้วิธีตรวจผ่านหัวตรวจทางเดินอาหารจะเห็นผนังหัวใจห้องบนได้ชัดเจนกว่าก็ตามที

ให้นับสามถึงห้ารอบการบีบตัวของหัวใจ ถ้าเห็นฟองอากาศลอดไปฝั่งซ้ายในสามถึงห้ารอบ (สมาคมเอคโค่อเมริกานับสาม) ถือว่ามีช่องลับที่ระดับหัวใจ (intracardiac shunt) แต่ถ้าปรากฏหลังห้ารอบการทำงานหัวใจ ถือว่ามีช่องลับนอกใจ..ขอเปลี่ยนคำพูด ช่องลับนอกหัวใจ ในระดับปอด (intrapulmonary shunt) เพราะถ้าช่องลับนอกใจ ดูมันผิดศีลธรรมครับ

โดยต้องติดตามเฝ้าอาการหลังทำด้วย ต้องมีกระบวนการช่วยเหลือได้ทันทีหากเกิดอาการ รายละเอียดเพิ่มเติมสำหรับผู้สนใจ ให้ศึกษาได้จากเอกสารหมายเลขหนึ่งนะครับ

ดูวิดีโอภาพฟองอากาศชณะเข้าสู่หัวใจได้ที่ลิ้งก์นี้
https://youtu.be/CQ9REW63uc0

ที่มาจาก
1.Focus Update from American Society of Echocardiography 2014
2.Rev Esp Cardiol, 2011 ;64(2): 133-9
3.Thai Heart J 2010; 23 : 74-80
4.J Am Soc Echocardiogr 2013;26:96-102.