สารน้ำที่เกินๆมันมาจากไหนมากมาย

เวลาราวด์วอร์ดโดยเฉพาะในไอซียู เราจะชำเลืองมองดูสมดุลของน้ำเข้าออกเสมอ ว่าปริมาณของเหลวที่คนไข้ได้เป็นเท่าไร เมื่อคิดหักลบกับสิ่งที่ขับถ่าย เลือดที่ออก สารคัดหลั่งและเหงื่อ เราจะประมาณสมดุลของน้ำเข้าออกได้คร่าวๆ (แต่บอกไม่ได้นะครับว่าคนไข้ขาดหรือเกินจากแค่ปริมาณเข้าออกแค่นี้) หลายๆครั้งเราจะงงๆว่า เอ..สารน้ำที่เกินๆมันมาจากไหนมากมาย คำตอบคือ มันมาจากปลายปากกาของหมอๆนี่แหละครับ

American Thoracic Society ลงบทความว่าเราสามารถประหยัดสารน้ำที่ใช้ได้ เหตุการณ์นี้เกิดจากพายุเฮอริเคนมาเรียที่พัดถล่มแคริบเบียนเมื่อกลางปีก่อน ทำให้น้ำเกลือ สารละลายทางการแพทย์ไม่พอในการใช้งาน ผมคิดว่าแม้การออกแบบคำแนะนำจะออกแบบมาเพื่อประหยัดการใช้น้ำเกลือ แต่ผมคิดว่าน่าจะใช้ได้กับการลดปริมาณสารน้ำที่เข้าตัวคนไข้ได้เช่นกัน เรามาดูว่าจะ..ประยุกต์..ใช้ได้อย่างไร

1.เปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยากิน สำหรับคนไข้ที่กินได้ และดูดซึมยาได้ดี การใช้ยากินก็ไม่ได้ด้อยไปกว่ายาฉีดนักอาทิเช่น ยาฆ่าเชื้อ beta lactam ยาลดกรด วิตามิน ทั้งการอยู่ในโรงพยาบาลหรือเตรียมกลับ ถ้าไม่ได้ต้องการการใช้ยาทางหลอดเลือดดำที่ชัดเจน อันนี้เปลี่ยนได้ก็ดีครับ ลดค่าใช้จ่ายได้ด้วย

2.การใช้ยาปฏิชีวนะแบบหยดหรือแบบฉีด ในยุคปัจจุบันเรานิยมใช้ยาแบบหยดมากขึ้น อาจจะหยดนานด้วยเพราะกลไกของยาหลายชนิดเป็นการออกฤทธิ์ตามระยะเวลาทีมียาเหนือกว่าระดับรักษาฆ่าเชื้อ การผสมอาจจะผสม 100 ซีซีหรือ 200 ซีซี คิดดูถ้ามียาสองชนิดให้ทุกแปดชั่วโมงอย่างน้อยๆก็ได้สารน้ำเข้าไป 600 ซีซีแล้ว ในคำแนะนำบอกว่ายาหลายตัวเช่น cephalosporins สามารถฉีดได้เลย แต่ผมคิดว่าเราเก็บคำแนะนำนี้ไว้หากต้องการจำกัดน้ำจริงๆดีกว่าครับ
เอาเป็นว่าถ้าต้องจำกัดน้ำมากๆอาจใช้การฉีด bolus แทนหยดได้ ดูเอกสารกำกับยาก่อนด้วยนะ

3.ใช้ยาที่ผสมมาแล้ว พร้อมใช้ แต่จริงๆมีน้อยนะครับ หรือราคาอาจจะแพงกว่าผสมเอง อันนี้ก็แล้วแต่ว่าที่โรงพยาบาลท่านมีหรือไม่ หากมีก็เลือกใช้ได้ ลดการใช้สารน้ำได้อีก

4.ก่อนจะเปลี่ยนชนิดหรือหยุดสารน้ำที่เพิ่งให้ ให้ตรองดูสักนิดว่ายังใช้ต่อหรือสามารถเก็บไว้ใช้อีกโดยไม่มีอันตรายได้หรือไม่ (ในกรณีเปลี่ยนชั่วคราว) อันนี้เป็นเหตุผลของการสิ้นเปลือง บางทีให้สารน้ำ A ยังไม่ถึง 200ซีซี ก็เปลี่ยนที่เหลือก็ทิ้ง จริงอยู่หากจำเป็นก็ต้องทำ แต่อยากให้คิดก่อนว่าจำเป็นหรือยัง

5. การแก้ไขอิเล็กโตรไลท์ เกลือแร่ในเลือดที่ผิดปกติ โดยส่วนมากการแก้ทางหลอดเลือดดำมักจะทำในรายที่อันตรายรุนแรงหรือให้ทางปากไม่ได้ การแก้ไขทางหลอดเลือดดำโดยไม่จำเป็นนอกจากเพิ่มสารน้ำ สิ้นเปลือง และอาจมีอันตรายจากอัตราการให้ที่เร็วเกินไปได้ ดังนั้นหากมีตัวเลือกที่สามารถใช้ยาทางการกินได้ เลือกใช้ยาทางการกินจะดีกว่า

6. ใช้เทคโนโลยีให้เกิดประโยชน์ เช่น คอมพิวเตอร์ระบบสั่งยา ก็อาจระบุตัวเลือกการผสมยาด้วยสารน้ำปริมาตรและความเข้มข้นต่างๆให้เลือกใช้ได้ง่าย สะดวก หรือมีระบบเตือนหากสารน้ำที่คนไข้ได้ต่อวันเกินขีดที่เรากำหนดไว้

7.ใช้การให้อาหารทางปากมากกว่าอาหารทางหลอดเลือดดำ อันนี้นอกจากไม่เปลือง ประหยัด และยังถูกหลักการทางโภชนศาสตร์ด้วย เพราะเราต้องให้อาหารทางทางเดินอาหารปรกติก่อนจะพิจารณาทางหลอดเลือดดำเสมอ หรือถ้าแข็งแรงพอจะกินทางปากแล้วให้เปลี่ยนอาหารมากินให้เร็วที่สุด อันนี้จะลดผลข้างเคียงจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำด้วย สารอาหารแบบสำเร็จ ถุงหนึ่งก็ 1500-2000 ซีซีแล้ว

8.การชดเชยสารน้ำ เวลาขาดน้ำถ้าไม่รีบด่วนหรือกินได้พอ ให้ชดเชยทางการกินได้ โดยเฉพาะ ถ่ายเหลวและการใช้ ORS นอกจากถูกต้องตามหลักการรักษา ไม่เปลือง ลดเวลาการอยู่นอนพักรักษา และไม่ทำให้สารน้ำเข้าตัวทางหลอดเลือดเกินความจำเป็นอีกด้วย

บางครั้งน้ำส่วนที่เกินมา อาจจะลดลงโดยที่เรานั่งลงทบทวนใบสั่งยา ใบสั่งการรักษา ร่วมกับทีมพยาบาลและเภสัชกร โดยที่คนไข้ไม่ต้องเจอน้ำส่วนเกิน รักษาได้ประสิทธิภาพตามเดิม ไม่สิ้นเปลือง และผลข้างเคียงลดลง

"multidisciplinary team : สหสาขาวิชาชีพ (ที่ไม่มีอีโก้ใส่กันนะ)"