สำหรับเรื่องเชิงลึก ใน CIRCI อย่างที่คร่าวๆไปเมื่อเช้านั้น ใครอ่านทั้งแนวทางและการทบทวนจะเห็นว่า มีความคลุมเครือไม่ชัดเจนมากนัก
ในเรื่องของกลไกการเกิดเราเชื่อว่าเกิดเมื่อร่างกายมีแรงกระทบรุนแรงโดยเฉพาะช็อก ติดเชื้อรุนแรง ระบบหายใจล้มเหลว ผลของอุบัติเหตุรุนแรง ฮอร์โมน เอนไซม์ สารต้นการอักเสบและสารต้นการอักเสบต่างๆ จะไปทำให้กลไกการควบคุมฮอร์โมนสเตียรอยด์ในตัวบกพร่อง
ทั้งๆที่ภาวะปรกติสามารถทำได้ดี แต่พอมีความเครียดทำไม่ได้ เหมือนหมูสนามจริง สิงห์สนามซ้อมแถวๆเมืองแมนเชสเตอร์
ทั้งๆที่ภาวะปรกติสามารถทำได้ดี แต่พอมีความเครียดทำไม่ได้ เหมือนหมูสนามจริง สิงห์สนามซ้อมแถวๆเมืองแมนเชสเตอร์
ทั้งการสร้างลดลง การทำลายเพิ่ม โปรตีนที่จับกับฮอร์โมนเพื่อช่วยขนส่งลดลง และผลอื่นๆอีกมากมาย เราจึงวินิจฉัยภาวะนี้ก็ต่อเมื่อ เราช่วยชิวิตเต็มที่แล้วตามแนวทางของช็อก ติดเชื้อ ..ฯลฯ แล้วไม่ตอบสนอง ต้องให้ยากระตุ้นการบีบตัวหลอดเลือดแล้วก็ไม่ตอบสนอง ...เอ..หรือมีภาวะนี้
ก็ทำการตรวจดูซิว่า free cortisol ต่ำไหม ถ้าระดับต่ำกว่า 10 ug/dL ค่อนข้างมั่นใจว่าไม่พอใช้ตอนนี้แน่ๆ แต่ถ้ามันเกินสิบล่ะ มันจะไม่ใช่หรือ....
ก็ทำการตรวจดูซิว่า free cortisol ต่ำไหม ถ้าระดับต่ำกว่า 10 ug/dL ค่อนข้างมั่นใจว่าไม่พอใช้ตอนนี้แน่ๆ แต่ถ้ามันเกินสิบล่ะ มันจะไม่ใช่หรือ....
ในอดีต ก็ไม่นานนะ 8-9 ปีที่ผ่านมาการศึกษาเรื่องนี้ ใช้การทดสอบว่า เฮ้ย..บกพร่องจริงหรือเปล่า ไหนๆลองใส่สารกระตุ้นซิจะทำงานไหม คิดคิด เหมือน เจี๊ยบเลียบด่วนไปอ้างกับภรรยาว่าหมดสมรรถภาพทางเพศ ภรรยาไม่เชื่อ ไหนๆลองกระตุ้นซิ เอารูปที่ผมใช้ประกอบให้ดู แล้วดูผล จริงไหม
ทางวิชานี้เราใช้ฮอร์โมน ACTH ฉีดเข้าไปเพื่อดูผลการกระตุ้น ขนาด 250 microgram ว่าอีกชั่วโมง มาวัดค่า free cortisol ใหม่ หากเพิ่มเกิน 9 ug/dL ก็แสดงว่ากระตุ้นขึ้นคงไม่บกพร่อง แต่ถ้าติดตามแล้วเพิ่มน้อยกว่า 9 ug/dL แสดงว่าห่อเหี่ยวจริงดังเช่นคุณเจี๊ยบเลียบด่วน (แต่ก่อนมีการใช้ 1 ug ATCH stimulation test แต่ว่าปัจจุบันไม่ใช้ เรียกว่าอาจกระตุ้นแล้วแปลผลยาก เสมือน เอารูปหมอแล็บแพนด้าสวมบีกีนี่ให้ดู คุณเจี๊ยบอาจไม่ถูกกระตุ้น แต่ถ้าใส่จีสตริง ผลการกระตุ้นคงแปลได้ว่าเสื่อมหรือไม่)
ทางวิชานี้เราใช้ฮอร์โมน ACTH ฉีดเข้าไปเพื่อดูผลการกระตุ้น ขนาด 250 microgram ว่าอีกชั่วโมง มาวัดค่า free cortisol ใหม่ หากเพิ่มเกิน 9 ug/dL ก็แสดงว่ากระตุ้นขึ้นคงไม่บกพร่อง แต่ถ้าติดตามแล้วเพิ่มน้อยกว่า 9 ug/dL แสดงว่าห่อเหี่ยวจริงดังเช่นคุณเจี๊ยบเลียบด่วน (แต่ก่อนมีการใช้ 1 ug ATCH stimulation test แต่ว่าปัจจุบันไม่ใช้ เรียกว่าอาจกระตุ้นแล้วแปลผลยาก เสมือน เอารูปหมอแล็บแพนด้าสวมบีกีนี่ให้ดู คุณเจี๊ยบอาจไม่ถูกกระตุ้น แต่ถ้าใส่จีสตริง ผลการกระตุ้นคงแปลได้ว่าเสื่อมหรือไม่)
ประเด็นอยู่ที่ว่าหลายที่เจาะ free cortisol ไม่ได้หรือได้ไม่เร็ว (อย่าลืมนี่คือการดูแลคนไข้วิกฤตนะ) และยา ACTH มีไม่กี่ที่แน่นอน แล้วจะทำอย่างไรดี วินิจฉัยไม่ได้ เพราะใช่กับไม่ใช่มันรักษาต่างกัน !!
หากไม่ใช่ การให้สเตียรอยด์ชดเชยพบว่าไม่เกิดประโยชน์ หากจะไม่เพิ่มโอกาสการติดเชื้อซ้ำซ้อนอีกด้วย แต่ถ้าใช่ การให้สเตียรอยด์จะช่วยลดความรุนแรงของการเจ็บป่วยเท่านั้น รักษาระดับความดันได้ดีแต่ก็ต้องใช้ยา hydrocortisone ขนาดน้อยๆ 200-400 mg/day อย่างน้อยๆสามวันแล้วค่อยๆลดลง
เอาล่ะสิ ..วินิจฉัยก็ไม่ชัด เป็นจริงยาก็ช่วยได้บ้าง ไม่เป็นยาก็ไม่ค่อยช่วย ในความเห็นส่วนตัวผมนะ แนวทางยังตอบปัญหาเราได้ไม่ดีนัก อาจตอบปัญหาประเทศที่เขาพร้อมได้ดีเพราะการตรวจทำได้เร็วและทุกที่ แต่บ้านเราล่ะ
หากไม่ใช่ การให้สเตียรอยด์ชดเชยพบว่าไม่เกิดประโยชน์ หากจะไม่เพิ่มโอกาสการติดเชื้อซ้ำซ้อนอีกด้วย แต่ถ้าใช่ การให้สเตียรอยด์จะช่วยลดความรุนแรงของการเจ็บป่วยเท่านั้น รักษาระดับความดันได้ดีแต่ก็ต้องใช้ยา hydrocortisone ขนาดน้อยๆ 200-400 mg/day อย่างน้อยๆสามวันแล้วค่อยๆลดลง
เอาล่ะสิ ..วินิจฉัยก็ไม่ชัด เป็นจริงยาก็ช่วยได้บ้าง ไม่เป็นยาก็ไม่ค่อยช่วย ในความเห็นส่วนตัวผมนะ แนวทางยังตอบปัญหาเราได้ไม่ดีนัก อาจตอบปัญหาประเทศที่เขาพร้อมได้ดีเพราะการตรวจทำได้เร็วและทุกที่ แต่บ้านเราล่ะ
แนวทางการรักษาจะให้ยา hydrocortisone (หรือ methylprednisolone ใน ARDS) เมื่อช็อกและให้ยากระตุ้นหลอดเลือด norepinephrine แล้วในขนาดกลางถึงสูง หรือ ARDS ที่รุนแรงปานกลางขึ้นไปในสองสัปดาห์แรก (PF ratio < 200) ส่วนมากจึงเจาะเลือดทิ้งไว้แปลผลทีหลังแล้วรักษาไปก่อน ข้อพลาดก็คือพอหายแล้วไม่มาทดสอบซ้ำว่าตกลง บกพร่องแค่ตอนป่วยหรือบกพร่องมาตลอด
กรรม...ต้องจดจำและประเมินความรุนแรงของช็อกและ ARDS ด้วย...เห็นไหมครับว่าไม่ง่ายเลย อาจต้องรอการศึกษาออกมาตอบคำถามเราอีก (ท้ายสุดคือ CORTICUS ใน new endland journal of medicine หลายปีมาแล้ว)
แต่ถ้ามีประวัติว่าน่าจะขาดฮอร์โมนสเตียรอยด์ที่เรียกว่า adrenal insufficiency เช่น ได้รับสเตียรอยด์มาก่อน กินยาชุด หรือ หน้าตาเป็นแบบ หน้าจันทร์แรม ที่ชัดเจน ก็อาจตัดสินใจง่ายขึ้น
แต่ถ้ามีประวัติว่าน่าจะขาดฮอร์โมนสเตียรอยด์ที่เรียกว่า adrenal insufficiency เช่น ได้รับสเตียรอยด์มาก่อน กินยาชุด หรือ หน้าตาเป็นแบบ หน้าจันทร์แรม ที่ชัดเจน ก็อาจตัดสินใจง่ายขึ้น
และถ้าเป็นโรคขาดฮอร์โมนอยู่แล้ว เกิดมาป่วยหนักมัยจะไม่รู้เลยว่า เพิ่งมาบกพร่องตอนนี้หรือบกพร่องนานแล้ว จะแยกได้ก็คือ ตรวจเลือดตอนนี้..รักษาไปก่อน..เอาชีวิตรอดก่อน ถ้ารอดแล้วค่อยมาซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำการทดสอบต่อไป ว่าเมื่อภาวะปรกติ บกพร่องหรือไม่
เอาล่ะเข้าใจภาพโดยรวมแล้วนะ อย่าลืมไปอ่านตัวเต็มๆด้วย...บทความนี้เขียนให้ความเข้าใจแก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ หรือแพทย์สาขาอื่นที่ไม่ได้ดูแลคนไข้วิกฤต สำหรับคุณหมออาจจะง่ายๆก็ถือว่าทบทวนสนุกๆ และสำหรับบุคลากรอื่นๆ เราจะได้เข้าใจภาพรวมครับ อย่าลืมการรักษาเราทำเป็นทีมเสมอ
ส่วนระดับตั้งแต่แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ขึ้นไป..ฉบับจริงและรีวิว อ่านฟรีครับ
ส่วนระดับตั้งแต่แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ขึ้นไป..ฉบับจริงและรีวิว อ่านฟรีครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น