การตรวจสภาพร่างกายก่อนการผ่าตัด
วารสาร JAMA สัปดาห์นี้ลงบทความนี้น่าสนใจและผมเองคิดว่าน่าจะเป็นคำถามและข้อโต้แย้งอีกมาก คิดว่าเพจเรามีหมอผ่าตัดและหมอดมยา และผู้ที่ต้องรับการผ่าตัดหรือผ่ามาแล้วหลายรอบอยู่พอสมควร อยากทราบความเห็นเหมือนกันครับ คำถามจากวารสารคือ ยังจำเป็นต้องตรวจคัดกรองต่างๆก่อนผ่าตัด “ทุกราย” อยู่ไหม
วารสารอ้างอิงจากแนวทางวิสัญญีของอเมริกาในปี 2012 และ หน่วยงานที่ดูแลเรื่องความคุ้มค่าคุ้มทุนเวลาจ่ายเงิน (national guideline clearinghouse 2014) ผมทำลิงค์มาให...้ เราลองมาดูข้อสรุปกัน
วารสาร JAMA สัปดาห์นี้ลงบทความนี้น่าสนใจและผมเองคิดว่าน่าจะเป็นคำถามและข้อโต้แย้งอีกมาก คิดว่าเพจเรามีหมอผ่าตัดและหมอดมยา และผู้ที่ต้องรับการผ่าตัดหรือผ่ามาแล้วหลายรอบอยู่พอสมควร อยากทราบความเห็นเหมือนกันครับ คำถามจากวารสารคือ ยังจำเป็นต้องตรวจคัดกรองต่างๆก่อนผ่าตัด “ทุกราย” อยู่ไหม
วารสารอ้างอิงจากแนวทางวิสัญญีของอเมริกาในปี 2012 และ หน่วยงานที่ดูแลเรื่องความคุ้มค่าคุ้มทุนเวลาจ่ายเงิน (national guideline clearinghouse 2014) ผมทำลิงค์มาให...้ เราลองมาดูข้อสรุปกัน
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx…
https://www.guideline.gov/…/perioperative-protocol-health-c…
ดูเหมือนว่าข้อมูลที่มีการศึกษาสนับสนุนที่ดีที่สุด คือการตรวจคัดกรองเรื่องซีดและการทำงานของไต เพราะมีการศึกษาแบบเฝ้าสังเกต (คือไม่ได้เป็นการทดลองที่มีการควบคุมตัวแปรรบกวนต่างๆ) ทั้งสังเกตย้อนหลังและไปข้างหน้า (ส่วนมากเป็นการสังเกตย้อนหลังเสียด้วย)
ภาวะซีดเพิ่มอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดที่ 90 วัน และผู้ที่มีการทำงานของไตไม่ดีหรือแย่ลงระหว่างการผ่าตัดจะมีผลแทรกซ้อนมากกว่า ซึ่งทั้งสองข้อนี้มาจากหลักฐานที่ค่อนข้างอ่อนใน NICE guidelines ของอังกฤษปี 2016 แต่ก็เป็นหลักฐานที่ดีกว่าหลายๆแล็บที่ตรวจกัน ไม่ว่าจะเป็นระดับน้ำตาล ตรวจปัสสาวะ เอ็กซเรย์ปอด หรือแม้แต่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ซึ่งเราพิจารณาการผ่าตัดแบบไม่ฉุกเฉินและไม่ได้เสี่ยงมาก ซึ่งเป็นส่วนใหญ่ของการผ่าตัด
ในวารสารให้เหตุผลว่า การตรวจต่างๆที่ไม่ได้มีพื้นฐานจากความน่าจะเป็นที่มาจากประวัติ การตรวจร่างกายหรือความเสี่ยงต่างๆ จะเกิดผลบวกปลอมได้มาก นำพาไปสู่การสืบค้นที่ไม่จำเป็น เจ็บตัวและเสียค่าใช้จ่ายเพิ่ม โดยไม่ได้ประโยชน์เพิ่มและไม่ได้เปลี่ยนการดำเนินโรคหลังผ่าตัดมากนัก
ควรใช้การคัดกรองโดยการซักประวัติและตรวจร่างกาย (อันนี้หลักฐานสนับสนุนดีมากและแข็งแรงมาก) เมื่อมีเหตุอันควรสงสัยจึงตรวจต่อ ไม่ว่าแนวทางใดๆก็ให้คำแนะนำแบบนี้ คือเป็น “อาจจะ” “น่าจะ” หรือ “ขึ้นกับดุลยพินิจ” เพราะยังไม่มีการศึกษาชัดๆว่าเกิดประโยชน์นั่นเอง
เช่นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแข็งตัวของเลือด ในผู้ที่ไม่มีโรคและการผ่าตัดไม่เสี่ยง ก็ไม่แนะนำให้คัดกรอง (strong recommendation, high quality evidence) การตรวจระดับความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงที่ควรตรวจเมื่อมีข้อสงสัย อันนี้คือแนะนำด้วย strong recommendation แต่เป็น low quality evidence
ปัญหาคือแม้หลักฐานจะอ่อน และส่วนมากไม่แนะนำให้ทำ ในสถานการณ์ความมั่นคงด้านสุขภาพที่อ่อนไหวแบบนี้อาจมีปัญหาหรือไม่ถ้า—ไม่ทำแล้วเกิดปัญหา— หรือ –ทำแล้วสิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น— มองในภาพส่วนบุคคลอาจไม่เท่าไร แต่ถ้ามองภาพใหญ่ เช่น ถ้าลดการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกราย จะประหยัดไปได้แค่ไหน
วันนี้ลองประเด็นนี้ก่อน คราวหน้าเรามาว่ากันด้วยประเด็นการรักษาที่คล้ายๆกับแบบนี้ เรื่อง การแพ้ยาซัลฟา
https://www.guideline.gov/…/perioperative-protocol-health-c…
ดูเหมือนว่าข้อมูลที่มีการศึกษาสนับสนุนที่ดีที่สุด คือการตรวจคัดกรองเรื่องซีดและการทำงานของไต เพราะมีการศึกษาแบบเฝ้าสังเกต (คือไม่ได้เป็นการทดลองที่มีการควบคุมตัวแปรรบกวนต่างๆ) ทั้งสังเกตย้อนหลังและไปข้างหน้า (ส่วนมากเป็นการสังเกตย้อนหลังเสียด้วย)
ภาวะซีดเพิ่มอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดที่ 90 วัน และผู้ที่มีการทำงานของไตไม่ดีหรือแย่ลงระหว่างการผ่าตัดจะมีผลแทรกซ้อนมากกว่า ซึ่งทั้งสองข้อนี้มาจากหลักฐานที่ค่อนข้างอ่อนใน NICE guidelines ของอังกฤษปี 2016 แต่ก็เป็นหลักฐานที่ดีกว่าหลายๆแล็บที่ตรวจกัน ไม่ว่าจะเป็นระดับน้ำตาล ตรวจปัสสาวะ เอ็กซเรย์ปอด หรือแม้แต่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ซึ่งเราพิจารณาการผ่าตัดแบบไม่ฉุกเฉินและไม่ได้เสี่ยงมาก ซึ่งเป็นส่วนใหญ่ของการผ่าตัด
ในวารสารให้เหตุผลว่า การตรวจต่างๆที่ไม่ได้มีพื้นฐานจากความน่าจะเป็นที่มาจากประวัติ การตรวจร่างกายหรือความเสี่ยงต่างๆ จะเกิดผลบวกปลอมได้มาก นำพาไปสู่การสืบค้นที่ไม่จำเป็น เจ็บตัวและเสียค่าใช้จ่ายเพิ่ม โดยไม่ได้ประโยชน์เพิ่มและไม่ได้เปลี่ยนการดำเนินโรคหลังผ่าตัดมากนัก
ควรใช้การคัดกรองโดยการซักประวัติและตรวจร่างกาย (อันนี้หลักฐานสนับสนุนดีมากและแข็งแรงมาก) เมื่อมีเหตุอันควรสงสัยจึงตรวจต่อ ไม่ว่าแนวทางใดๆก็ให้คำแนะนำแบบนี้ คือเป็น “อาจจะ” “น่าจะ” หรือ “ขึ้นกับดุลยพินิจ” เพราะยังไม่มีการศึกษาชัดๆว่าเกิดประโยชน์นั่นเอง
เช่นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแข็งตัวของเลือด ในผู้ที่ไม่มีโรคและการผ่าตัดไม่เสี่ยง ก็ไม่แนะนำให้คัดกรอง (strong recommendation, high quality evidence) การตรวจระดับความเข้มข้นเม็ดเลือดแดงที่ควรตรวจเมื่อมีข้อสงสัย อันนี้คือแนะนำด้วย strong recommendation แต่เป็น low quality evidence
ปัญหาคือแม้หลักฐานจะอ่อน และส่วนมากไม่แนะนำให้ทำ ในสถานการณ์ความมั่นคงด้านสุขภาพที่อ่อนไหวแบบนี้อาจมีปัญหาหรือไม่ถ้า—ไม่ทำแล้วเกิดปัญหา— หรือ –ทำแล้วสิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น— มองในภาพส่วนบุคคลอาจไม่เท่าไร แต่ถ้ามองภาพใหญ่ เช่น ถ้าลดการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกราย จะประหยัดไปได้แค่ไหน
วันนี้ลองประเด็นนี้ก่อน คราวหน้าเรามาว่ากันด้วยประเด็นการรักษาที่คล้ายๆกับแบบนี้ เรื่อง การแพ้ยาซัลฟา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น