ในยุคสมัยที่การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะการใช้เพื่อป้องกันอัมพาตจากโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ แน่นอนเราช่วยป้องกันอัมพาตได้มากขึ้น แต่เราก็ต้องเจอผลเสียของยากันเลือดแข็งมากขึ้นเช่นกัน วันนี้แอดมินขอนำเสนอผลข้างเคียงอย่างหนึ่งของยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin induced skin necrosis
เมื่อคุณหมอให้คุณกินยาต้านการแข็งตัวเลือด สิ่งที่คุณหมอจะแจ้งให้ทราบเสมอคือผลเสียของยา ที่อาจทำให้เลือดออกมากขึ้น โดยเฉพาะการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดเก่าคือ ยา warfarin ที่ต้องมีการปรับระดับยา มาเจาะเลือดค่า ไอเอ็นอาร์ เพื่อปรับระดับยาบ่อยๆ แม้ว่ามันจะยุ่งยากแต่ว่ายาราคาถูกมาก มีใช้ทุกที่ในประเทศ
ผลเสียอย่างหนึ่งของการใช้ยา warfarin แม้ว่าจะพบไม่มากแต่ก็รุนแรง ที่ว่าไม่มากคือประมาณหนึ่งในหมื่น แต่เมื่ออัตราการใช้เพิ่มขึ้น ก็จะมีโอกาสพบมากขึ้น คือ ยาไปทำให้ผิวหนังบางส่วนขาดเลือดและตาย ทำให้เกิดเป็นผิวหนังดำคล้ำ แผ่บริเวณออกไปกว้างขวาง
เมื่อเราเห็นตอนแรกอาจจะคิดว่าเกิดจากการกระแทกแล้วเลือดออก เพราะว่า บริเวณที่มักจะเกิดก็จะเป็นบริเวณที่มักจะถูกกระแทก ได้แก่ แขนขา สะโพก คนไข้ก็ตกใจ หมอก็ตกใจ คิดว่าคงเป็นเลือดออกง่ายผิดปกติ..เพราะกินยากันเลือดแข็ง.. แน่นอนครับคนไข้จะได้รับการตรวจการแข็งตัวของเลือด
***ประเด็นจะอยู่ตรงนี้ครับ***
ถ้าค่าการแข็งตัวของเลือดปกติ...อาจจะถูกตีความว่า..ไม่ได้เกิดจากผลของยา ..ให้กินยาต่อไป
ถ้าค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ..ก็จะถูกหยุดยา โดยที่ไม่ได้ให้ยาอื่นคั่นกลาง เอาไว้ก่อน เข้าใจว่ายาเกินขนาด
***เพราะว่าภาวะนี้ ต้องหยุดยา warfarin และให้ยากลุ่มอื่นกันเลือดแข็งไปก่อน***
ปรากฏการณ์นี้มักจะเกิด เมื่อเริ่มให้ยา warfarin ในขนาดสูงๆโดยที่ไม่ได้ให้ยาฉีดนำไปก่อน หรือคนไข้มีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติร่วมด้วย (protein c or protein s deficiency) มักจะเกิดในสามถึงห้าวันหลังเริ่มยา วิธีการแก้ไขคือ หยุดยา warfarin ไปก่อน แก้ไขเนื้อตายซึ่งอาจต้องผ่าตัดลอกออก ในช่วงที่หยุดยา warfarin ถ้าเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ก็ต้องให้ยากลุ่ม เฮปาริน ไปก่อน เมื่อเนื้อตายหายแล้วจึงค่อยๆเริ่มยา warfarin ในขนาดต่ำๆก่อนและขณะที่ยังใข้ยากลุ่ม เฮปาริน อยู่ด้วย รอปรับยาจนค่า ไอเอ็นอาร์ ได้ระดับที่ต้องการจึงหยุดยากลุ่ม เฮปาริน
เป็นคำแนะนำว่า เมื่อเริ่มยา warfarin ควรค่อยๆเริ่มและใช้ยากลุ่ม เฮปาริน (ได้แก่ heparin หรือ low molecular weight heparin คือ เจ้าพวก -xaparin ทั้งหมด) นำไปก่อน จนกว่า ระดับยา warfarin ได้ตามต้องการ (ค่า INR ได้ระดับ) จึงค่อยหยุดยากลุ่มเฮปาริน โอกาสการเกิดผิวหนังตายจากยา warfarin จะลดลงครับ โดยเฉพาะกลุ่มคนไข้ที่เลือดแข็งตัวมากเกินปกติ
ผู้ป่วยที่ใช้ยาต้องหมั่นสังเกต จุดจ้ำเลือด ผื่นผิวหนังผิดปกติตลอดเวลาที่ใช้ยาครับ
ผู้ดูแล ทั้งหมอและเจ้าหน้าที่ในคลินิกยาวาร์ฟาริน ก็ต้องตระหนักผลข้างเคียงนี้ครับ
..%%% กลไกการเกิด เนื่องจากยา warfarin นั้นไปยับยั้งสารการแข็งตัวของเลือด คือแฟกเตอร์ 2,7,9,10 ทำให้เลือดไม่แข็งตัว ในขณะเดียวกันก็ไปยับยั้ง สารต้านการแข็งตัวตามธรรมชาติ คือ protein c และ protein s ..ไม่งงนะครับ ยับยั้ง..สารต้านการแข็งตัว..จึงทำให้เลือดแข็งตัว.. การที่ไปยับยั้ง สารต้านการแข็งตัวนี่แหละครับ ทำให้หลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนังแข็งตัวและตัน เกิดการขาดเลือดเกิดขึ้นนั่นเอง
เราจึงต้องให้ยา low molecular weight heparin ในช่วงแรกเพื่อกันเลือดแข็งตัวนี่แหละครับ เพราะไม่ได้ออกฤทธิ์ผ่านวิตามินเค แต่ออกฤทธิ์ผ่านแอนติทรอมบินนั่นเอง
ต้องแยกออกจาก hematoma, DIC, และ calciphylaxis รายละเอียดอ่านได้ตามที่อ้างอิงมานะครับ และที่ Thai Heart %%%
ที่มา : Ann. Dermatolol, 2014 Feb 26(1) ..open access..
เครดิตภาพ : documentingreality.com
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น