การกู้ชีพหญิงตั้งครรภ์

การกู้ชีวิต หญิงตั้งครรภ์ (cardiac arrest in pregnancy)

  เมื่อต้นสัปดาห์มีน้องที่รู้จักกันปรึกษาเรื่องเบาหวานจากการตั้งครรภ์ และมีหนึ่งคำถามที่เป็นที่มาของข้อมูลวันนี้คือ "แล้วตอนจะคลอด หนูจะปลอดภัยไหม" ทำให้ผมฉุกคิด อือ..ถ้าต้องกู้ชีพคนท้อง จะต่างจากคนไม่ท้องไหม ผมสรุปมาให้ ยาวไปหน่อย แต่คุ้ม

    การกู้ชีพในหญิงตั้งครรภ์ เป็นประเด็นที่ยากเพราะ สรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์หลายประการที่เปลี่ยนแปลงไป ไม่ว่าจะเป็นปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น หัวใจต้องบีบตัวเพิ่มขึ้น ต้องการออกซิเจนสูงขึ้น เลือดไปที่ไตมากขึ้น ความจุปอดลดลง หรือมดลูกที่ใหญ่ไปกดเบียดหลอดเลือดแดงและดำใหญ่ในท้อง ทำให้การคิดและการช่วยชีวิต จึงต้องมีข้อเสริมจากคนที่ไม่ตั้งครรภ์
    และที่ยากอีกอย่างคือ ข้อมูลที่จะเอามาเขียนเป็นแนวทางมีไม่มากนัก ผู้ป่วยที่เสี่ยงก็ไม่ท้อง ผู้ป่วยที่ท้องและหัวใจหยุดทำงานก็มีไม่มาก วิธีปฏิบัติต่างๆที่อยู่ในแนวทางจึงเป็นการรวบรวมกรณีศึกษาหรือเป็นคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญเกือบทั้งหมดครับ แต่ไม่เป็นไร เรามาค่อยๆดูไป

   อย่างแรก เตรียมตัวก่อนเลย ประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายเสียตั้งแต่เริ่มต้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นหัวใจรั่ว โรคประจำตัวโรคปอด เตรียมการณ์ไว้ คิดเผื่อไว้เลย ทั้งคนไข้ หมออายุรกรรม หมอผ่าคลอด หมอเด็ก หมอดมยา และเมื่อเริ่มมีอาการไม่น่าไว้วางใจ ให้เตรียมทีมทันที เช่นเริ่มหอบ ความดันตก

  ถ้าหัวใจเกิดหยุดเต้น หยุดหายใจ ต้องกู้ชีพ ทำอย่างไร... ทำตามมาตรฐานการกู้ชีพสำหรับคนปกตินั่นแหละครับ ตามคนมาช่วย ตรวจชีพจร การหายใจ แล้วเริ่มกดหน้าอก วิธีก็เหมือนกัน ตำแหน่งเดียวกัน 100 ครั้งต่อนาทีเท่าๆกัน ที่เน้นย้ำคือ เวลาทำการกู้ชีพ จะต้องมีคนคอยดันท้องให้โย้มาทางซ้ายตลอดครับ และควรใช้ แผ่นรองหลัง (backboard) เพราะในท่าหงาย มดลูกจะไปกดหลอดเลือดดำใหญ่ทำให้เลือดเข้าหัวใจยาก และกดหลอดเลือดแดงใหญ่ เลือดออกจากหัวใจยากมาก จึงต้องโย้ท้องมาทางซ้ายเพื่อไม่ให้กดหลอดเลือด ผมแนบภาพที่โย้มาให้ดูด้วยครับ การโย้ท้องนี้ (left uterine displacement) จะใช้ได้ดีเมื่อมดลูกสูงเกินสะดือครับ

   สำหรับการช่วยหายใจ ก็ใส่ท่อหรือ ใส่หน้ากาก แต่ที่สำคัญคือต้องให้ออกซิเจนเต็มที่เพราะคนท้องเอง ความจุปอดไม่มากและยังต้องการออกซิเจนสูงมาก ภาวะแบบนี้จึงต้องช่วยหายใจอย่างดี  เพื่อช่วยทั้งแม่และลูก
  การใช้เครื่องช็อกหัวใจ เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า หรือเครื่องช๊อกหัวใจอัตโนมัติ (AED) สามารถใช้ได้ตามปกติครับ ตอนนี้ ยังไม่ต้องสนเด็กในครรภ์ เพราะถ้าแมาไม่รอด ลูกก็ไม่รอดครับ
  ถ้าเกิดนอกโรงพยาบาลให้รีบนำส่งที่ใกล้ที่สุด ถ้าเกิดในรพ.ตอนนี้ทีมการช่วยเหลือน่าจะมาถึงแล้ว

  การช่วยเหลือขั้นสูง (ACLS)  การช่วยเหลือชั้นสูงนี้ ไม่ต่างจากคนปกติมากนัก อย่าลืมเรื่องของการกดหน้าอกต้องต่อเนื่องและทำโย้ท้องไปทางซ้าย (left uterine displacement) อย่างต่อเนื่อง  ใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจตามปกติ สำคัญที่อย่าใส่ลมในปอดมากเกินไป และใช้ออกซิเจนเต็มที่เพื่อให้ความดันออกซิเจนในเลือดสูงขึ้น

   การให้น้ำเกลือ แนะนำให้ใส่สายที่อยู่เหนือกระบังลม เพราะหลอดเลือดดำที่ท้องถูกกด ทำให้ยาและน้ำเกลือเดินไม่ดี   การใช้ยาสามารถใช้ได้เลยนะครับ ยังไม่มีข้อห้ามหรือข้อต้องระวัง แม้ว่าสรีรวิทยาของคนท้องจะต่างจากคนปกติ
  ที่ต้องระวังเพิ่มคือ ถ้ามีประวัติการให้ยาแมกนีเซียมจากโรคครรภ์เป็นพิษ ควรให้ยา 10% calcium gluconate 30 ซีซี เพื่อต้านฤทธิ์แมกนีเซียม (พิษแมกนีเซียมไปกดการหายใจได้)

   ในสถานที่ที่มีเครื่องตรวจวัดคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจ (end tidal CO2 capnography) แนะนำให้ใช้ครับ เพื่อยืนยันตำแหน่งของท่อหายใจ ช่วยบอกประสิทธิภาพการกู้ชีพ และสามารถบอกถึง การไหลเวียนเลือดที่กลับมาได้ (ROSC) ตรงนี้สำคัญนะครับ เดี๋ยวจะกล่าวถึงต่อไป

   ขณะที่กู้ชีพ..ถามว่าต้องติดตามหัวใจเด็กไหม..ไม่ต้องนะครับ นอกจากไม่ช่วยในการตัดสินใจ อาจทำให้การช่วยเหลือแม่ล่าช้าด้วย เพราะเด็กจะรอดหรือพิการหรือไม่ ขึ้นกับเราสามารถคืนสภาพแม่ได้เร็วแค่ไหนครับ
  และประเด็นที่ต่างไปจากผู้ใหญ่อย่างมากคือ การตัดสินใจผ่าเด็กออก (PMCD: PeriMortem CesareanDelivery) ที่ต้องคิดและทำทันทีเมื่อแม่หัวใจหยุดเต้น ตามมาตรฐานคือ ถ้ากู้ชีพแม่แล้วการไหลเวียนโลหิตไม่สามารถคืนมาได้ ภายใน 4-6 นาทีให้ตัดสินใจผ่าเด็กออก ณ เดี๋ยวนั้น เวลานั้น ตรงนั้นเลย !!!!

   PMCD ... การผ่าเด็กออกนั้นวัตถุประสงค์สองประการ ประการแรกคือ เพื่อลดการกดหลอดเลือดที่ท้องได้ทันที แม้ว่าจะทำโย้ท้องแล้ว การกดหลอดเลือดก็จะยังคงมีอยู่ วิธีผ่าเด็กออกจะลดการกดหลอดเลือดได้ทันที ช่วยชีวิตแม่ได้มากขึ้นชัดเจน
   ประการที่สอง ถ้าเราเอาเด็กออกมาเร็ว โอกาสที่เด็กจะพิการจากสมองขาดออกซิเจนจะลดลงครับ
   การผ่าตัดนั้นมีผลการรวบรวมข้อมูลยืนยันว่าช่วยเพิ่มโอกาสรอดของแม่อย่างชัดเจนและในกลุ่มแม่ที่ผ่านั้นก็ไม่มีรายไหนแย่ลง โดยเพิ่มโอกาสการอยู่รอดของแม่ 31.7% ให้ทำภายในตัดสินใจทำภายในสี่นาที หรือถ้าเป็นภาวะที่แม่ไม่รอดแน่นอนก็ให้ผ่าเอาเด็กออกมาเลย  ให้ทำที่สถานพยาบาลนั้นๆเลย ยิ่งส่งต่อยิ่งช้า และไม่ต้องรอให้พร้อมแค่มีมีดก็ทำได้เลย ณ ตอนนั่นที่นั้น ... นั่นคือแนวทางเขียนนะครับ ในชีวิตจริงจากข้อมูลที่รวบรวม ที่แม่รอดๆนั้นเฉลี่ยเวลาตั้งแต่ต้องกู้ชีพจนผ่าอยู่ที่ประมาณ 11 นาที ในส่วนที่แม่ไม่รอดนั้น เวลาเฉลี่ยอยู่ที่ 22 นาที ก็ยังสามารถช่วยได้ครับ ผมอยากจะสรุปว่าทำให้เร็วที่สุดเมื่อทำได้ก็พอครับ

   การผ่าออกแนะนำทำเร็วที่สุด ถ้าการช่วยชีวิตนั้นไม่สามารถคืนสภาพการไหลเวียนได้ใน 4 นาที (เฮ้อ..ขอเป็นเร็วที่สุดแล้วกัน) การติด capnography ดูค่า end tidal CO2 จึงช่วยให้สะดวกมาก ตามแนวทางบอกว่าถ้าวัดค่าได้เกิน 10 ต่อเนื่องกันสักพัก การไหลเวียนน่าจะเริ่มกลับมาได้ หรือค่าเพิ่มขึ้นจากเดิมเกิน 10 เพิ่มอย่างรวดเร็วก็จะช่วยยืนยันการคืนสภาพการไหลเวียนโลหิต
  จะมาช่วยตรงที่เราจะทราบเร็วขึ้นว่าตกลงที่กู้ชีพไปนั้น สำเร็จหรือไม่ ถ้าไม่สำเร็จจะได้ส่งไปผ่าเด็กออกครับ ใช้ capnography ก็จะเร็วขึ้น

  สำหรับในรายที่ช่วยทัน ไม่ว่าจะเป็นนอกหรือในรพ. ให้รีบหาสาเหตุว่าหัวใจผิดปกติจากสาเหตุใดแล้วรีบแก้ไข จัดท่านอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจนให้พอ แล้วจึงมาประเมินทารกในคนรภ์ครับ ถ้าเกิดเหตุนอกรพ. ให้หน่วยกู้ชีพพยายามไปถึงรพ.ที่พร้อมที่สุด ตัวเลขของอเมริกาน่ากลัวมาก 10 นาที ในเมืองไทย ยังไม่พ้นแยกไฟแดงเลยครับ

   ต่อไปนี้การเตรียมพร้อมสำหรับประเด็นกู้ชีพคนท้องคงต้องยกมาสอน จัดตั้งแนวทาง และ วิธีการปฏิบัติถ้าเกิดเหตุครับ เวลาเกิดจริงๆถ้าไม่เตรียมไว้ก่อนคงจะไม่ทันและอาจเป็นข้อพิพาทได้ง่ายๆครับ กันไว้ดีกว่าตามแก้ครับ

   ผมไม่ได้สรุปเรื่องวิธีการผ่าและแนวทางการดูแลเด็กหลังคลอด เพราะไม่เชี่ยวชาญครับ แต่ทำลิงค์เต็มเอาให้ดาวน์โหลดไปอ่านกันได้ ผมสรุปจากในนี้และเติมที่หาจาก pubmed เล็กน้อย  เช่นเคย...ฟรี..

.

http://circ.ahajournals.org/content/132/18/1747