ด้านมืดของยา statin

โพสต์นี้ เป็นโพสต์แบบวิชาการหนัก ล่อเป้า ขอความเห็น เปิดฟลอร์ อะไรก็แล้วแต่ตามนั้น เรามา..ถก..กันด้วยเหตุผลครับ

   ในช่วงสองปีมานี้ แนวทางการรักษาไขมันในเลือดสูง เน้นไปที่การระบุคนที่มีความเสี่ยงที่ต้องกินยา  การใช้ยาstatin ต่อมาในการประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรปที่เพิ่งจบไป เราก็ได้กำหนด goal of LDL treatment ..มีการกำหนดลงไปอีก ในเรื่อง non HDL, เรื่องการใช้ second drug ไม่ว่าจะเป็น ezetimibe และ PCSK9i .. lower is better
    ตั้งแต่แนวทางในปี 2013 เราเริ่มใช้ statin กันมากขึ้น แม้ว่าจะมีวิธีคัดเลือกคนไข้ตาม risk ไม่ว่าจะเป็น ASCVD หรือ euroSCORE สุดท้ายก็จะมีการใช้ statin แบบนอนสต๊อปอยู่ดี  แต่การแนะนำทั้งหมดก็มาจาก good evidence based และ systematic review ที่ดีทั้งสิ้น

    มิตรสหายท่านหนึ่งในเพจ ได้ส่ง full paper มาให้ผมอ่านและแสดงความเห็น เป็นการศึกษาที่เรียกว่า มองด้านมืดอีกด้านของ statin เกือบๆปีแล้วครับ ยังไม่ได้ลง ตอนนี้พอแนวทางของทางยุโรปออกมา ก็เลยคิดว่าลองลงดูถามความเห็นท่าจะเหมาะครับ
   การศึกษาที่ว่า ไม่ได้เป็น primary data แต่เป็นการวิเคราะห์จาก clinical trials ของ statin และวิเคราะห์ในส่วน primary prevention เป็นหลักนะครับ อยากให้ลองโหลดไปอ่านดู วารสารไม่ยาว อ่านแป๊บเดียวก็จบ ผมจะสรุปคร่าวๆให้ รวมๆแล้วกันนะครับ

   ทั้งสองอันนี้ เป็นการพูดถึง การใช้ตัวเลขทางสถิติที่หลอกตาคน เขานำเสนอว่าทั้งการประกาศ การโฆษณา การบรรยาย มักจะใช้ตัวเลข relative risk reduction เพื่อให้ดูยิ่งใหญ่ แต่พอมาดูข้อมูลจริงๆด้วย absolute risk reduction กลับพบว่ายาไม่ได้ช่วยปกป้อง all cause mortality มากมายเลย ทำเป็น NNT ก็ระดับ 100-200 ต่อหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็น JUPITER,PROSPER,HPS,ASCOT-LLA
   ไม่ค่อยกล่าวถึง ARR, NNT มากมายนัก  และใช้ composite outcome เป็นหลัก โดยอาจมี prespecified subgroups ที่มีผลไม่ทุกตัว และตัวที่ driven อาจไม่ใช่ตัวพ่อของการเกิดเรื่องก็ได้

พูดถึง side effect ของ statin ไม่ว่าจะเป็น myopathy ที่ตัดเกณฑ์ของ CPK สูงมากและวัดสองครั้ง  โอกาสที่จะพบจึงน้อยกว่าที่ควรจะเป็น และมีรายงานเรื่องของ Exercise intolerance, withdrawal drugs โดยไม่ทราบว่าเป็นจากประเด็นนี้หรือไม่
   เรื่อง cancer risk ที่เพิ่มขึ้น บางอันน้ำหนัก cancer ที่เพิ่มขึ้น พอๆกับ fatal CV ที่ลดลงเลย แต่ investigators กลับไม่อธิบายตรงนี้ และบางการศึกษาพบ cancer มากกว่า placebo ทางผู้เขียนบอกว่า มีการศึกษาพอสมควรที่ cholesterol reduction และ lipoprotein ที่ผิดปกติ เพิ่มโอกาสเกิด cancer น่าจะอธิบายได้ แต่ไม่มีใครกล่าวเลย
  cognition ที่พบ undesirable outcome ในกลุ่มให้ยามากกว่า placebo
  new onset diabetes..ที่พบมากขึ้นจริง แต่กลับพูดถึงน้อยมาก

  พูดถึง conflict of interest ที่มีอิทธิพลสูงมากๆ ในการ conduct study ..investigators หลายๆท่าน ก็เป็น consultant ให้กับบริษัทยา statin (แปลกดี ไม่เห็นพูดถึงยากลุ่มอื่น)
  ท่าทีการเดินหมากของบริษัท กำไรที่เกิดหลังจาก การศึกษาเกิด impact หรือไปปรับ guidelines
    ผู้เขียน กล่าวว่า หรือ big trials เหล่านี้ควรจะเป็น commercial-free study

  แจ้งให้ทราบก่อน ว่าผมเองเป็น statin lovers, เอียงข้างเล็กน้อย แต่ก็ไม่ใจมืดถึงขนาดไม่อ่านสิ่งที่ตัวเองไม่ชอบครับ มองโลกต้องมองด้านที่เราไม่อยากมอง หรือ คนอื่นๆไม่ค่อยนำเสนอด้วย
   โดยส่วนตัวอ่านแล้วคิดว่า เขาเตือนสติเราเฉยๆ ไม่ได้บอกว่า statin มัน dark   การใช้สถิติการแพทย์ การอ่านและ appraise อย่างมีสติจะทำให้เราไม่ตกหลุมพรางวารสารและบริษัทยาที่มักชอบเอาค่าที่ outstanding มานำเสนอ
   side effect หรือ NNH   อาจมีมากก็จริง แต่ก็ไม่ได้ต่างจาก placebo arm มากนัก จนแม้กระทั่ง ethic comittee ให้ early terminate ก็มีครับ ..เพราะ benefit over risk..
   และคิดว่า cardiovascular burden ที่ statin ลดได้ ที่เป็นประโยชน์กับโลกนี้ จากสมองของ ศาสตราจารย์ อาคิระ เอ็นโด ผู้คิดค้น statin มัน .."outweight risk" อย่างชัดเจนครับ

สรุปผมเอง..ใช้ ESC และ AHA guidelines รอแนวทางการใช้ยาลดไขมันของไทยปลายปี และใช้อย่างชาญฉลาด คือ ทราบข้อจำกัดและด้านมืดของมันมากขึ้น เราจะใช้ยาใดก็ต้องทราบทั้งด้านดีและด้านเายของมันนะครับ
..
คุณล่ะ..คิดอย่างไร