เวชปฏิบัติทั่วไป

เขียนได้ตรงใจดีครับ ในมุมมองผม ไม่มีหมอคนไหนด้อยกว่ากัน หมอทั่วไปก็รักษาคนไข้ หมอเฉพาะทางก็รักษาคนไข้ พยาบาลก็รักษาคนไข้ เภสัชก็รักษาคนไข้ จุดหมายปลายทางของบุคลากรสาธารณสุขไม่ว่าระดับใด คือ ชีวิตและคุณภาพชีวิตของคน ไม่ว่าจะเป็นคนไข้ หรือ คนทั่วไป โดยใช้ศาสตร์ๆหนึ่ง ...เรามาแบ่งแยกกันเองว่านี่เป็นศาสตร์หมอ ศาสตร์พยาบาล ศาสตร์เภสัช แล้วพวกเราเองก็ยังแยกกันเองไปอีก ว่าเป็นศาสตร์อายุรกรรม ศาสตร์อายุรกรรมวิกฤต ศาสตร์อายุรกรรมวิกฤติสาขาทางเดินหายใจ.... เราป็นคนแยกเองทั้งนั้นเพื่อสะดวกในการเรียน..นะครับ แต่เวลารักษาเราใช้ศาสตร์รวมนี้แหละแค่ศาสตร์เดียว

GP...คือแพทย์เช่นกัน ผมเองก็ไม่ได้ทำคลอดเก่งกว่า GP จริงๆแย่กว่าเสียอีก ไม่ได้เย็บแผล ผ่าตัดไส้ติ่งเก่งกว่า GP เคยเห็นน้อง GP ตรวจเด็กเขียน dose ยาเด็ก แล้วยังทึ่ง
ในขณะเดียวกัน GP ก็ดูแลคนไข้เบาหวานไม่ได้ด้อยกว่าผม ดูแลผู้ป่วย stroke ได้ดี ดูแล rheumatoid ก็ใช้ guideline เดียวกัน

แพทย์เฉพาะทางจึงไม่ได้ .."สูงส่ง"..จาก GP ฟังนะครับ ไม่ได้สูงกว่า รู้บางส่วน ..ลึกกว่าเท่านั้นเอง และเราก็ไม่ได้ความลึกรักษาคนไข้ทุกราย เราให้ความเสมอกันในแนวราบที่พื้นราบ ที่เรายืนอยู่ รักษาคน
แพทย์ทุกคน พยาบาล เภสัช นักเทคนิก ทุกคนใช้ความรู้พื้นราบนี้ เท่าๆกัน ไม่มีใครเหนือกว่ากัน

คุณลองสังเกตดู ถ้าทีมใด คิดว่า เขาไม่ได้อยู่บนพื้นราบเดียวกัน..คิดว่า..นะครับ (เพราะความจริงมันเท่ากัน) ทีมนั้นมักจะไม่ค่อยประสบความสำเร็จในการดูแลรักษา ศัพท์ทางเทคนิคเขาเรียก GAP

ตามเพจจ่ามานาน...เพิ่งแชร์ให้เขาก็วันนี้แหละ

"แพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป" คำนี้เป็นประเด็นที่คนไทยเข้าใจผิดกันมานาน

คิดว่า เป็นหมอทั่วไป มันจะสู้หมอเฉพาะทางได้เหรอวะ ปะ ไปเรียนต่อเฉพาะทางกันให้หมด 

อันนี้จากประสบการณ์ตรงนะ พอบอกไปว่า หมอทั่วไปครับ คนถามก็ทำหน้าเหรอหรา หมอทั่วไปนี่มันหมออะไรน่ะ ไม่เรียนต่อเฉพาะทางเหรอ ไม่ต่อเฉพาะทางแล้วรายได้จะพอเหรอ บลาๆ ไรงี้

(น่าเบื๊อน่าเบื่อคำถามพวกนี้ ถถถถถถถ)

วันนี้เลยอยากอธิบายแบบง่ายๆให้เข้าใจแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปหรือ GP กันซักหน่อย แพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปนี่คือ หมอที่ไม่ได้ต่อเฉพาะทาง บทบาทหน้าที่ของหมอทั่วไปคือ ให้การดูแลรักษาโรคทั่วไป และโรคเรื้อรัง พวกเบาหวาน ความดัน ไขมัน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น โรคหัวใจ โรคไต เส้นเลือดในสมอง 

งานของหมอทั่วไปจะเป็นงานจับฉ่ายที่ครอบคลุมชีวิตคนตั้งแต่เกิดยันตาย คือต้องทำคลอดเป็น หัตถการทั่วไปเกี่ยวกับการทำคลอดต้องได้ เช่น ล้วงรก เจาะถุงน้ำคร่ำ ทำคลอด ขูดมดลูก และให้การรักษาคนไข้ที่มีอาการวิกฤติฉุกเฉินเบื้องต้นได้ คือ ใส่ท่อช่วยหายใจ ปั๊มหัวใจ ใส่ท่อระบายเลือดในปอด ให้อาการคนไข้คงที่ ก่อนที่จะส่งไปให้ถึงมือของแพทย์เฉพาะทาง

ถ้าเปรียบเทียบกัน งานของหมอเฉพาะทางจะเป็นงานเฉพาะด้านที่ต้องรู้ลึกอย่างถ่องแท้ในสาขานั้นๆ ส่วนแพทย์ทั่วไป ไม่ต้องรู้ลึกขนาดนั้น แต่ต้องรู้จับฉ่ายรอบด้าน 

ดังนั้นไม่ควรบอกว่าอะไรต่ำอะไรสูงกว่า เพราะหมอทั้งสองแบบล้วนมีความจำเป็นให้ระบบสาธารณสุขบ้านเรามันขับเคลื่อนต่อไปได้อย่างเป็นระบบ

ไม่ใช่แค่หมอเท่านั้น ยังรวมไปถึง จนท สาธารณสุข หมอชาวบ้าน จนท อนามัย จนท ที่ทำงานที่ รพสต พยาบาล บลาๆ ที่เปรียบได้กับกองทัพที่ทำงานกันเป็นกองพัน มี จนท ที่ รพสต (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) เป็นทัพหน้า สัมผัสกับคนไข้และประชาชนเป็นหน่วยแรกๆ ถ้าเกินศักยภาพก็ไปต่อที่ รพ ชุมชน เจอหมอทั่วไป ถ้าโรคหนักเกินศักยภาพ รพช อีกก็ส่งไปเจอหมอเฉพาะทางที่ รพ ศูนย์ ทำกันเป็นระบบแบบนี้แล ซึ่งในแต่ละระดับก็จะมีความรู้ตามที่จำเป็นต้องใช้ในฟิลด์นั้นๆ

ส่วนเรื่ององค์ความรู้ ไม่ควรบอกว่าเพราะเป็นแพทย์ทั่วไปจึงรู้น้อย

เพราะอย่างที่อธิบายว่าแพทย์ทั่วไปกับแพทย์เฉพาะทาง ความรู้กว้างรู้ลึกมันคนละชนิดกัน

ส่วนความรู้ของแพทย์แต่ละคนจะเป็นเช่นไรนั้นขึ้นอยู่กับความใฝ่เรียนของแพทย์แต่ละคนหลังเรียนจบ

เพราะความรู้ทางการแพทย์มันไม่ใช่ว่าเรียนจบแล้วจบเลย แต่มันวิ่งไปข้างหน้าเรื่อยๆ เราต้องวิ่งตาม ต้องเรียนกันไปตลอดชีวิต ตามไม่ทันก็ตกขบวน

อย่างเมื่อก่อนบอกว่าแมงกะพรุนต่อยให้ราดน้ำส้มสายชู อีกไม่นานอาจจะยกเลิกให้ไม่ต้องใช้แล้วก็ได้เพราะมีงานวิจัยแย้งว่าไม่มีประสิทธิภาพ ไรงี้ ถ้าจบมาห้าปีสิบปี แล้วไม่อัพเดทข้อมูลเพิ่มเติม คุณอาจจะสู้หมอรุ่นใหม่ๆที่เพิ่งจบไม่ได้ก็เป็นได้ ดังนั้นไปประชุมวิชาการกันบ่อยๆนะจ๊ะ จะได้อัพเดทความรู้ให้เป็นปัจจุบันกัน จุฟจุฟ

มาตรการภาษีกับเครื่องดื่ม

ข่าวการใช้มาตรการภาษีกับเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลของฟิลาเดเฟีย ลงใน annals of Internal Medicine
ผมเบื่อๆอ่านหนังสือ เลยทำเป็นภาพสไลด์ เสียดสีคันๆ มาให้อ่าน มีแขกรับเชิญที่ไม่ได้ขออนุญาต ประปราย
..อันนี้ลิงค์ ฉบับเต็ม

..http://annals.org/article.aspx?articleid=2534411

ถ้าเพจผมรอดไปได้ วันจันทร์เจอกันนะครับ

ภาวะพร่องฮอร์โมนเพศชาย

ภาวะพร่องฮอร์โมนเพศชาย

ภาวะพร่องฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ปกติฮอร์โมนเพศชาย เทสโทสเตอโรน สร้างจากเซลในอัณฑะ เมื่ออายุมากขึ้น 30-40 ปี การสร้างจะเริ่มลดลงประมาณ 1% ต่อปี แต่ถ้าหมดก่อนวัยคงต้องหาสาเหตุครับ

การลดลงของฮอร์โมนเพศชายมีผลหลายประการโดยเฉพาะถ้าลดลงก่อนวัยอันควร เช่นกล้ามเนื้อลดลง กระดูกพรุน ขาดความรู้สึกทางเพศ ลดสมรรถภาพการสืบพันธุ์ ตามกฎหมายอาญานี่ถ้าทำร้ายร่างกายจนเกิดความสูญเสียสมรรถภาพการสืบพันธุ์นี่เป็นบทเพิ่มโทษเลยนะครับ ในกรณีลดลงเร็วกว่าวัยอาจจะมีปัญหาทั้งทางกายและทางใจได้ครับ
สาเหตุก็มีหลายประการเลยนะครับ ตั้งแต่ ต่อมใต้สมองทำงานผิดปกติ ต่อมใต้สมองจะหลั่งฮอร์โมนมาควบคุมการสร้างฮอร์โมนเพศชายที่อัณฑะ สารสื่อประสาทที่เชื่อมสมองกับต่อมใต้สมองผิดปกติ อวัยวะในการรับฮอร์โมนบกพร่อง แต่ว่าสาเหตุที่พบมากจะเป็นสาเหตุที่อัณฑะเอง ที่เรียกว่า primary hypogonadism

เช่นอุบัติเหตุที่อัณฑะ การติดเชื้อที่อัณฑะ หรือการติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะคางทูม หลอดเลือดผิดปกติ มะเร็งของอัณฑะ เซลหรือสารผิดปกติไปฝังตัว เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ยาบางอย่าง ที่พบบ่อยเช่น ยาฆ่าเชื้อรา ketoconazole ยาspironolactone ยาเคมีบำบัด การฉายแสง แอลกอฮอล์
คงต้องแยกจากการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ที่สาเหตุก็หลากหลายและหนึ่งในนั้นคือการขาดฮอร์โมนด้วย และแยกจากหมดความรู้สึกทางเพศ ที่ส่วนมากเกิดจากภาวะจิตใจและจากยา การซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ดีก็จะพอแยกได้ครับ การซักประวัติจะต้องละเอียดครอบคลุมทุกระบบโดยเฉพาะระบบฮอร์โมน ซักเรื่องภาวะทางจิตใจด้วย การตรวจร่างกายก็จะต้องมองหาความผิดปกติของอัณฑะ รูปร่างเพศชาย ผลของฮอร์โมนต่างๆ จะเห็นว่าไม่ใช่คิดว่าเราขาดก็ชดเชยนะครับ

และต้องตรวจหาระดับฮอร์โมนเพศชายในเลือดด้วย ปกติก็ 200-400 นาโนกรัมต่อเดซิลิตร แต่จะไม่ได้หมายความว่า ถ้าฮอร์โมนต่ำแล้ว การขาดฮอร์โมนเป็นสาเหตุเดียว ต้องหาเหตุอื่นๆด้วย ไม่งั้นเดี๋ยวลงทุนรักษาด้วยการชดเชยฮอร์โมนแล้วไม่หายจะเป็นเรื่องยาว ในการหาเหตุเพิ่มเติมอาจต้องทำอีกหลายอย่างในการแยกโรคเช่นตรวจการทำงานของตับ ตรวจหาฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง LH
ดังนั้นการขาดฮอร์โมนเพศชายจึงซับซ้อนและต้องตรวจหลายๆอย่างว่า อาการที่เกิดนั่นเกิดจากการขาดฮอร์โมนเพศชายจริงๆ เพื่อให้การรักษาได้ถูกต้อง เพราะการให้ฮอร์โมนเพศชายชดเชยนั้น ไม่ได้ปลอดภัยร้อยเปอร์เซ็นต์ ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้เช่น ขาดก่อนวัยอันควร เพิ่มสมรรถภาพการมีบุตร รักษากระดูกพรุนในคนที่ขาด

การให้ฮอร์โมนเพื่อเพิ่มความสดชื่น เพิ่มสมรรถภาพและความต้องการทางเพศนั้น ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าเกิดประโยชน์
อันตรายที่ต้องคำนึงไม่ว่าจะเป็นเม็ดเลือดเกิน ตับอักเสบ มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมลูกหมาก บวกลบคูณหารแล้วถ้าไม่จำเป็นอย่าใช้เลยนะครับ
ผมลงแบบทดสอบคัดกรองว่าคุณมีแนวโน้มขาดฮอร์โมนเพศชายหรือไม่ จาก SaintLouis University ADAM questionaires ที่เป็นมาตรฐานในการใช้คัดกรองทั่วโลก ถ้าผลเป็นบวก แนะนำให้ไปพบอายุรแพทย์ครับเพื่อยืนยันความผิดปกติเสมอ

1. ความต้องการทางเพศของคุณลดลงหรือไม่
2. คุณรู้สึกหมดเรี่ยวแรง ไร้พลังงานหรือไม่
3. คุณรู้สึกว่ากำลังกล้ามเนื้อลดลง หรือความทนทานในการออกกำลังลดลงบ้างหรือไม่
4. คุณเตี้ยลงหรือไม่
5. คุณเคยรู้สึกว่าความสุขในชีวิตคุณลดลงบ้างหรือไม่
6. คุณรู้สึกซึมเศร้าหรือหงุดหงิดง่ายหรือไม่
7. การแข็งตัวของอวัยวะเพศของคุณลดลงบ้างหรือไม่
8. คุณรู้สึกว่าสมรรถภาพด้านการกีฬาของคุณแย่ลงในช่วงนี้บ้างหรือไม่
9. คุณรู้สึกง่วงหลังจากกินอาหารเย็นเสร็จใหม่ๆหรือไม่
10. คุณรู้สึกว่าการสมรรถภาพทำงานของคุณเสื่อมถอยลงบ้างไหม

10 คำถามง่ายๆ จะถือว่า ผลการทดสอบเป็นบวก ถ้าข้อหนึ่งหรือข้อเจ็ด ตอบว่า "ใช่" หรือว่า ตอบว่า"ใช่"อย่างน้อยสามข้อ ในข้ออื่นๆที่ไม่ใช่ข้อหนึ่งและข้อเจ็ด

การคัดกรองหามะเร็งผิวหนังฉบับใหม่ปี 2016

การคัดกรองหามะเร็งผิวหนังฉบับใหม่ปี 2016

เช้านี้ วารสาร JAMA ฉบับใหม่ ได้ลงบทความเกี่ยวกับการคัดกรองหามะเร็งผิวหนังฉบับใหม่ปี 2016 ของเดิมจัดทำเมื่อปี 2009 โดย USPSTF คณะทำงานเพื่อป้องกันโรคของอเมริกา ได้ออกคำแนะนำนี้ออกมาดังนี้
จากการทบทวนการศึกษาและวารสารต่างๆนั้น การศึกษาเพื่อดูโอกาสการเกิดโรคมะเร็งผิวหนัง ในคนที่ยังไม่มีอาการ ย้ำ..ยังไม่มีอาการนะครับ โดยการให้หมอทั่วไป หมออายุรกรรม หรือ หมอผิวหนัง ตรวจโดยใช้..สายตา..ย้ำครั้งที่สอง..ใช้ตาดูเท่านั้น พบว่าการทำแบบนี้ยังไม่แสดงให้เห็นว่าลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งผิวหนังได้เลย การตรวจพบอาจจะเพิ่มขึ้นจริงเพราะหมอที่เข้าทำการศึกษาและตัวคนไข้เองก็จะตื่นตัวในการหารอยโรค ริ้วรอยต่างๆมากกว่าภาวะปกติ อันนี้เป็นอคติ (bias) ของการศึกษานะครับ เพราะในชีวิตจริงๆคุณหมอก็ไม่ได้มาดูผิวหนังในทุกๆตารางนิ้วในทุกครั้งของการตรวจ และคนไข้เองก็ไม่ได้ดูทุกส่วนตัวเองทุกวัน..อาจมีคนข้างตัวดูให้

ด้วยอคติของการศึกษานี้ จะทำให้การประยุกต์ใช้ในชีวิตจริงทำได้ยาก นี่ยังไม่นับประเด็นอื่นๆนะครับ ไม่รวมเชื้อชาติ การทำงานที่ต้องสัมผัสแสงแดด ภูมิประเทศ ที่จะแตกต่างกันและควบคุมได้ยาก เรียกว่ามีอคติมากๆ แต่ก็ต้องยอมรับว่า การจะควบคุมปัจจัยต่างๆในการศึกษานั้นทำได้ยากมาก ที่รวบรวมมาก็คัดมาที่ดีที่สุดแล้ว ( ใครตามเพจ 1412 cardiology ตอนนี้กำลังสอนการวิเคราะห์วารสารอย่างเข้มข้น จะเรียกการศึกษาแบบนี้ว่า internal และ external validity ไม่ดีเอามากๆเลย)
แม้กระทั่งอ้างอิงผลการศึกษาที่ชื่อ SCREEN ที่จัดแคมเปญตรวจคัดกรองมะเร็งผิวหนังในเยอรมัน ทำในช่วงเวลาหนึ่ง ที่สถานที่หนึ่ง ก็พบว่าในช่วงที่ทำการศึกษาและติดตาม อัตราการตรวจพบโรคเพิ่มขึ้น อัตราการเสียชีวิตลดลงเล็กน้อย แต่พอหยุดทำการศึกษาสิ่งต่างๆก็กลับมาเหมือนเดิม อัตราการเสียชีวิตลดลงคร่าวๆ 1 คนจากแสนคนที่คัดกรองต่อสิบปี ซึ่งถือว่าน้อยมาก ไม่กระทบผลโดยภาพรวม และอาจเสียเงินค่าแคมเปญโดยไม่คุ้มค่า

นอกจากนี้ ในการศึกษาถ้าเราพบคนที่สงสัยมะเร็ง ..เราก็ส่งไปตัดชิ้นเนื้อตรวจใช่ไหมครับ ..พบว่าเป็นมะเร็งแค่ 1 คน ต่อการทำการตัด 20-55 ครั้ง ก็ถือว่าไม่ไวพอ ไม่จำเพาะพอเพียงครับ
ผลการศึกษาของ USPSTF ที่ลงนั้นสรุปว่า #ยังไม่มีความจำเป็นต้องคัดกรองมะเร็งผิวหนังในผู้ใหญ่ที่ยังไม่มีอาการ เพราะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอครับ แต่ให้คำแนะนำที่น่าสนใจ คือแนะนำให้เลี่ยงแสงแดดจัดและใช้อุปกรณ์ป้องกันรวมทั้งครีมกันแดดครับ และยังแนะนำว่าถ้ามีรอยโรคหรืออาการดังนี้ ควรพิจารณาเอาใจใส่และไปพบแพทย์ เพื่อตรวจดูว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ เรียกว่า "ABCDE rules"แต่ผมไปค้นเพิ่มก็ใช้ได้เฉพาะมะเร็งผิวหนังชนิด Melanoma ซึ่งประเทศทางฝั่งตะวันตกเป็นมาก ( British Association of dermatologists) ส่วนในไทย นอกจากกฎ ABCDE แล้วยังคงต้องสงสัยกับแผลเรื้อรังที่ไม่หาย หรือลุกลามมากขึ้นด้วย อาจเป็น non-melanoma skin cancer ได้

A...asymmetry..รอยโรคไม่สมมาตรกัน บิดๆเบี้ยวๆ
B...border..ถ้าขอบไฝ ขอบรอยโรคไม่เรียบ เว้าๆแหว่งๆ ไม่คมชัด สีจางลงเข้มขึ้น
C...color..สีแตกต่างไป เช่น สีไม่สม่ำเสมอ กระดำกระด่าง มีสีขาวปน เปลี่ยนสีได้
D...diameter..ขนาดใหญ่กว่า 6 มิลลิเมตร
E...evolve..ใน วารสาร jama มีอันนี้แต่ British ไม่มี คือไฝมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆตามเวลา

และยังมีประเด็นเสี่ยงอื่นๆด้วยเช่นประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งผิวหนัง หรือมีปริมาณไฝมากกว่า 100 เม็ด เป็นต้นครับ

วันตับอักเสบโลก

วันตับอักเสบโลก


วันที่ 28 กรกฎาคนนี้ คือเป็นวันตับอักเสบโลกครับ ทางองค์การอนามัยโลกได้มีประกาศแนวนโยบายสำคัญเกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบ โดยสำคัญคือ "Towards elimination of viral hepatitis by 2030" เรามาดูว่าเราจะมีส่วนร่วมในแคมเปญนี้ได้อย่างไร

จากข้อมูลของ Global Burden of Disease study ลงในวารสาร Lancet เมื่อสามวันก่อน เราพบว่าโรคไวรัสตับอักเสบเริ่มขยับขึ้นมาเป็นปัญหาสำคัญไม่แพ้การติดเชื้อไวรัสเอชไอวีเลย การเสียชีวิตจากไวรัสตับอักเสบในปี 2013 คือ 1.45 ล้านคน ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้น 63% จากปี 1990 ซึ่งในปีนั้นแค่ 9 แสนคนเท่านั้น ไม่ใช่แค่อัตราตายครับ ยังจะมีโรคตับแข็งและมะเร็งตับที่ผู้ป่วยจะต้องทนทุกข์ทรมานอีกด้วย
และประเทศในกลุ่มเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ก็มีตัวเลขการเสียชีวิตสูงกว่าภูมิภาคอื่นๆ อันนี้น่าเศร้ามากครับ

โดยทั่วไปแล้วตัวเลขของไวรัสตับอักเสบซีจะมากกว่าไวรัสบีอยู่เล็กน้อย เพราะว่าไวรัสบีนั้นมีวัคซีนป้องกัน แม้ว่าการรักษาจะยังไม่ประสบผลสำเร็จดีเท่าไวรัสซี ไวรัสซีนั้นมียาที่ทรงประสิทธิภาพ เป็นยากินและหวังผลถึงหายได้ แต่ไม่มีวัคซีนและไม่มีภูมิคุ้มกัน รวมทั้งการเข้าถึงยาในหลายประเทศยังไม่ประสบความสำเร็จ ราคายังแพงมาก แต่อย่างไรก็ตามจากที่เรามีวิธีจัดการรักษาและควบคุมที่ดี ทำให้แนวทางของ WHO ดูว่าจะเป็นจริงขึ้นมาได้ คือภายในปี 2030 จะมีอัตราการติดเชื้อลดลง 90 % และอัตราการเสียชีวิตลดลง 65%
แต่ว่าการจะไปถึงจุดนั้นได้ การจะเข้ารับการรักษาหรือการได้วัคซีนที่ดี กลยุทธที่สำคัญคือ ให้คนทุกคนได้รับรู้สภาวะของตัวเองว่าขณะนี้มีการติดเชื้ออยู่ในตัวหรือไม่ เชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีสามารถอยู่ในตัวในนานโดยที่ไม่แสดงอาการใดๆ คล้ายๆกับการติดเชื้อ HIV จึงสามารถจะแพร่กระจายเชื้อในช่วงมี่เราไม่มีอาการ และ เราไม่รู้ว่าตัวเรามีเชื้ออยู่ในตัว
การติดเชื้อไวรัสมักจะเกิดจากทางเพศสัมพันธ์ และจากการใช้เข็มร่วมกัน จากอุบัติเหตุทางการแพทย์ ส่วนจากการรับเลือดและจากทางแม่สู่ลูกนั้นไม่มากนักครับ

การฉีดวัคซีนในเด็ก การใช้มาตรการในการให้เลือดที่ดี การใช้วิธีที่ดีในการป้องกันเข็มทิ่มตำ การใช้ถุงยางอนามัย เป็นวิธีการป้องกันที่ดี และวิธีที่ WHO แนะนำคือควรตรวจเลือดหาการติดเชื้อ และเมื่อทราบสถานะการติดเชื้อแล้วให้เข้ารับการรักษา ไม่ว่าจะไม่ติดเชื้อก็ฉีดวัคซีน ถ้ามีการติดเชื้อก็ให้เข้าสู่กระบวนการการรักษา ซึ่งตรงนี้หลายๆประเทศรวมทั้งประเทศไทยก็มีมาตรการออกมารองรับ ไม่ว่าการจัดสรรยาให้เข้าถึงได้ง่าย เข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติ เรียกว่าโปรแกรม
"know hepatitis ..act now"
ผมเคยเขียนเรื่องการรักษาไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซีเอาไว้เมื่อต้นปี สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ครับ

ไวัสตับอักเสบซี
https://www.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154.1073741829.1452805065035522/1538562299793131/

ไวรัสตับอักเสบบี
https://www.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154.1073741829.1452805065035522/1539523336363694

เมื่อเราสามารถจัดการความเสี่ยงของตัวเราเองได้ เราก็จะปกป้องคนที่เรารักได้ และขยายผลออกไปสู่ความมีจิตสาธารณะ รู้สำนึกในหน้าที่ที่จะต้องป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เมื่อทุกคนทุกประเทศทำเหมือนๆกัน พร้อมกัน ฝันในปี 2030 อาจเป็นจริงครับ อยากให้คนรุ่นหลังได้ตระหนักถึงการสร้างสิ่งที่ดีให้คนรุ่นต่อๆไปด้วยครับ

ภาพจาก WHO เป็นการรณรงค์เพื่อให้มาตรวจไวรัสตับอักเสบ ติดที่อานจักรยาน ทำที่อัมสเตอร์ดัม เนเธอร์แลนด์ เมืองหลวงแห่งจักรยาน

บัญญัติ 10 ประการของโรคหัวใจวาย

บัญญัติ 10 ประการของโรคหัวใจวาย (ESC-CHF 2016) จากวารสาร JACC

บทความนี่เดิมทีแชร์มาจาก Thai Heart เป็นกระดาษแผ่นเดียวง่ายๆ 10 ข้อ อธิบายความเข้าใจปัจจุบันเกี่ยวกับโรคหัวใจวายซึ่งทันสมัยมาก ครบถ้วนดี คิดว่าเดิมทีบทความนี้อาจจะออกแบบให้หมออ่านแต่ผมว่าถ้าคนทั่วไปทุกคนได้รับทราบก็จะเป็นประโยชน์ยิ่ง ได้ขออนุญาตแอดมินเพจ Thai Heart เรียบร้อยเพื่อนำมาแปลและขยายความให้ทุกคนเข้าถึงได้ (เพียงแต่แอดมินเขายังไม่ได้ตอบอนุญาตครับ)

1. แนะนำให้ใช้กลยุทธ์การวินิจฉัยและประเมินแบบใหม่ๆ ร่วมกับการตรวจพบทางคลินิก เพราะเทคโนโลยีปัจจุบันได้รับการยอมรับและพิสูจน์มาแล้วอย่างประจักษ์ว่ามีความแม่นยำสูงมาก ควรใช้ให้เกิดประโยชน์ ทั้ง high touch คือลักษณะทางคลินิกที่สงสัย จากการซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ดี ..สังเกตว่าแม้เวลาผ่านไปนานเพียงใด ประวัติและการตรวจร่างกายยังจำเป็นและคลาสสิกเสมอ..ร่วมกับการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผลให้ถูกต้อง สามประการนี้ต้องอาศัยทักษะอย่างมากครับ ส่วนของ high tech จะประกอบด้วยการทำเอคโค่ หรือการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง เพื่อวัดการบีบตัว ลิ้นหัวใจ แรงดันต่างๆ และการตรวจเลือด BNP ที่ช่วยสนับสนุนภาวะ heart failure ได้อย่างแม่นยำครับ
ด้วยกระบวนการ high tech, high touch จะวินิจฉัย heart failure ได้ครบถ้วน

2. การตรวจด้วย transthoracic echocardiogram ถือเป็นเรื่องจำเป็นนะครับ เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยและรักษาปัจจุบัน จะมีการแยกเป็น หัวใจห้องซ้ายล่างยังดี, ปานกลาง, หรือแย่แล้ว การที่จะบอกทั้งสามประการนี้ได้จำเป็นต้องใช้การตรวจเอคโค่นี่แหละครับ การใช้ยา การใส่อุปกรณ์ก็จะอ้างอิงตามการบีบตัวนี่เอง เราเรียกว่าสัดส่วนแรงบีบ สัดส่วนที่บีบเลือดออกมาคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ ejection fraction
reduced ejection fraction LVEF <40%
mid-range ejection fraction LVEF 40-49%
preserved ejection fraction LVEF > 50%

3. การรักษาเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและลดโอกาสการเกิดหัวใจวายซ้ำ ควรให้ทุกรายเมื่อไม่มีข้อห้ามดังนี้ การรักษาและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงให้ดี แนะนำใช้ยากลุ่ม ACEI หรือ -pril เป็นหลักด้วยเหตุผลที่จะอธิบายต่อไป การให้ยาลดไขมัน Statin ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบด้วย การใช้ยากลุ่ม ACEI เพื่อปรับการทำงานของหัวใจในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ (เป็นคำอธิบายการใช้ยากลุ่มนี้ลดความดันด้วย) และการใช้ยากลุ่ม beta blocker (bisoprolol,metoprolol,carvedilol) ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายร่วมด้วย

4. ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการบีบตัวลดลง reduced EF ควรใช้ยาร่วมกันทุกกลุ่ม คือยาตัวแรก ACEI (-ipril ทั้งหลาย) หรือถ้าทนยากลุ่ม ACEI ไม่ไหวเช่น ไอมาก ก็ใช้ยากลุ่ม ARB (-sartan ทั้งหลาย) ยาตัวที่สองคือ beta blocker อย่างที่กล่าวในข้อสาม ยากลุ่มที่สามคือ mineralocorticoid antagonist มียา aldosterone และ eplerenone ใช้ทั้งสามอย่างเลย และถ้ายังมีอาการอยู่อีกก็ต้องใช้ยาใหม่
ยาใหม่ที่ว่าคือ sacubitril/valsartan มาแทน ACEI ยากลุ่มใหม่นี้จะไปลดการเกิดหัวใจวายในอีกกลไกหนึ่ง (neprilysin) กำลังมาสู่ประเทศไทยในไม่ช้า
ส่วนยาขับปัสสาวะจะให้เพื่อลดอาการและลดบวม ลดเหนื่อย เมื่อมีอาการcongestionเท่านั้น ไม่ได้ลดอัตราตายแต่อย่างใด

5. ผู้ป่วยหัวใจวายที่รอดชีวิตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ventricular arrythmia หรือ ผู้ป่วยหัวใจวายที่มีอาการตลอดและการบีบตัวน้อยกว่า 30% ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มนี้ควรได้รับการพิจารณาใส่อุปกรณ์การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า implantable cardioverter defibrillator มันคือเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ท่านเคยเห็นครับ เราใช้รักษาเวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะจนเลือดไม่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เพื่อรีเซ็ตไฟฟ้ากลับมาใหม่ เราใช้เครื่องเล็กต่อสายไปที่หัวใจฝังไว้ที่อก เวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะ เครื่องจะแก้ไขให้ทันที
การทำแบบนี้จะลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ปัจจุบันเราสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหลายๆที่ครับ ยกเว้นกรณีเดียวคือ เพิ่งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจวายตายเฉียบพลันมาในช่วง 40 วัน

6. มีอุปกรณ์อีกชนิดที่พิจารณาใส่เพื่อลดอาการและอัตราการเสียชีวิต ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีลักษณะพิเศษ ลักษณะพิเศษนี้เป็นเกณฑ์ที่เป็นภาษาแพทย์ครับ คือ มีอาการตลอด การบีบตัวน้อยกว่า 30% และมีลักษณะทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น sinus rhythm with QRS > 130 ms and LBBB morphology ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรใส่ cardiac resynchronised therapy device
เจ้า CRT เป็นอุปกรณ์ไฟฟ้า ฝังไว้ที่อกและส่งสายไปสามสายที่หัวใจห้องขวาบน ขวาล่างและซ้ายล่าง เพื่อให้หัวใจบีบตัวต่อเนื่องคล้ายหัวใจปกติ สร้างแรงบีบที่ดี และการไล่เลือดเป็นวงจรที่เหมาะสม อาการก็จะลดลง อัตราตายก็ลดลง หลายๆที่ในประเทศไทยใส่ได้อย่างปลอดภัยครับ

ปล. ข้อห้าและข้อหก เงื่อนไขคือต้องรักษาด้วยยาอย่างดีแล้วนะครับ ไม่น้อยกว่าสามเดือน

7. ถึงแม้เราจะควบคุมได้ดีแค่ไหน ก็มีโอกาสเกิดหัวใจวายเฉียบพลันได้เสมอครับ เมื่อเกิดหัวใจวายเฉียบพลันกำเริบขึ้นมา ก็จะอันตรายมากต้องรีบดูแลอย่างเร่งด่วนทั้งการหายใจและการบีบตัวหัวใจ ปกติก็จะมีไกด์ไลน์ หรือแนวทางทางเวชปฏิบัติอยู่แล้ว ทั้งแบบเป็นสากลหรือแบบเฉพาะแต่ละที่ที่คิดเตรียมเอาไว้ก่อน หนังสือตำราต่างๆได้เขียนลำดับไว้อย่างชัดเจน ที่ทำแบบนี้เพื่อลดระยะเวลาในการประเมินโรคเพื่อรักษาให้เร็วขึ้น การรักษาโรคหัวใจวายเฉียบพลันต้องรวดเร็วทันการครับ ทางยุโรปได้แนะนำคำย่อที่ใช้ในการหาภาวะที่เกิดร่วมกับหัวใจวายเฉียบพลันและมักจะกระตุ้นให้เกิดหัวใจวายเฉียบพลัน เพื่อให้ง่ายและเร็วครับ ว่า "CHAMP"
acute "C"oronary syndrome, "H"ypertensive emergency, "A"rrythmia, acute "M"echanical cause, "P"ulmonary embolism

8. ภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ปรับกลยุทธ์ตามอาการและการบีบตัว การส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย จึงมีความจำเป็นต้องประเมินอวัยวะส่วนปลายว่าได้รับเลือดและออกซิเจนเพียงพอ ไม่ขาดเลือดหรือ ไม่ "ช็อก" ที่เรียกว่า cardiogenic shock : ช็อกจากหัวใจ อวัยวะส่วนปลายเช่น สมอง ไต ปอด ตับ ถ้าขาดเลือด ก็จะมีอวัยวะต่างๆเหล่านี้ล้มเหลวไปด้วย
และบางทีผู้ป่วยก็ "ช็อก" โดยที่ความดันโลหิตยังปกติอยู่ก็ได้นะครับ จึงอาจต้องใช้การประเมินอื่นร่วมด้วย เช่นการสวนสายปัสสาวะวัดปริมาณปัสสาวะ การวัดแรงดันหลอดเลือดฝอยในปอด การเจาะเลือดหาระดับแล็กเตต เป็นต้น

9. ไม่ควรใช้ยากระตุ้นการบีบตัวหัวใจอย่างพร่ำเพรื่อ บางทีก็เป็นการทำร้ายหัวใจมากกว่าช่วยเหลือ ทำให้ขาดเลือดมากขึ้น วายมากขึ้น เพียงเพราะทีมผู้รักษาต้องการตัวเลขความดันโลหิตที่ดีเท่านั้นเอง ให้ย้อนกลับไปอ่านข้อแปดอีกครั้ง ผู้ป่วยอาจจะช็อกอยู่ทั้งๆที่ความดันโลหิตปกติก็ได้ ควรดูร่างกายทั้งระบบทุกระบบ ไม่ใช่ว่าหัวใจวายก็แก้ไขเฉพาะหัวใจ ร่างกายคนเราผูกพันกันมากกว่าที่เห็น ล้มอันหนึ่ง อย่างอื่นก็อยู่ไม่ได้เช่นกัน
ควรใช้ยากระตุ้นเมื่อ มีอาการจากความดันโลหิตต่ำ หรือพบว่าเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนอื่นๆไม่พอ และต้องใช้อย่างมีสติ ควบคุมตัวเอง..ย้ำนะครับ..ควบคุมสติตัวเองขณะใช้ตลอดเวลา

10. ทำงานเป็นทีมครับ เก่งคนเดียวรักษาคนไข้หัวใจวายไม่สำเร็จแน่นอน ต้องอาศัยทีมที่ดีและในทีมนั้นต้องมีคนไข้และญาติรวมอยู่ด้วย จึงจะสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดการเสียชีวิต ลดการสิ้นเปลือง ลดเวลาในการอยู่รพ. และที่สำคัญ

****รักษา heart อย่างเดียวไม่พอ ต้องรักษา mind ด้วยนะครับ****

ก่อนการเดินทางท่องเที่ยว เราควรดูแลสุขภาพอย่างไร

ก่อนการเดินทางท่องเที่ยว เราควรดูแลสุขภาพอย่างไร

คำแนะนำรวบรวมมาจากวารสาร New England journal of Medicine เมื่อ 20/07/2016 และแนบตารางวัคซีน ตารางยามาเลเรีย และสรุปตารางแนะนำมาให้นะครับ

1.วัคซีน โดยทั่วไปเป็นวัคซีนที่ทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แนะนำให้ฉีดอยู่แล้วนะครับ คำแนะนำให้ระมัดระวังการเดินทางเข้าไปในประเทศกำลังพัฒนาที่มีการระบาดของโรค เช่นหัดเยอรมันระบาดในประเทศ B ก็ควรทราบข้อมูลพื้นฐานของเราเองว่าได้รับวัคซีนหรือยัง หรือถึงเวลากระตุ้นหรือยัง ก่อนจะเดินทาง

1.1 ไข้หวัดใหญ่ ควรต้องฉีดป้องกันนะครับ
1.2 ไทฟอยด์นั้น ทางสหรัฐเขาแนะนำให้ฉีดก่อนมาเที่ยวใน AEC บ้านเรา เราอาจต้องฉีดถ้าไปเขตร้อนอื่นๆเช่น เอเชียใต้ อเมริกาใต้
1.3 บางประเทศหรือบางโซนจะมีการระบาดเฉพาะ ก็ต้องศึกษาดูประเทศที่เราจะไป หรือบางทีเป็นกฎว่าต้องฉีดก่อนเข้าประเทศด้วย เช่นวัคซีนไข้เหลืองก่อนเข้าอเมริกาใต้ แอฟริกาเหนือ
1.4 วัคซีนอหิวาตกโรค เฉพาะบริเวณระบาด โดยเฉพาะท่านที่จะเข้าไปในบริเวณที่มีภัยธรรมชาติ อย่างเช่น อาสาสมัครต่างๆ
1.5 ปากีสถานและอัฟกานิสถาน ยังมีโปลิโออยู่ครับ ควรรับวัคซีนกระตุ้น
1.6 วัคซีน meningococcemia ต้องฉีดก่อนไปทำพิธีฮัจญ์ ภายใน 3 ปีนะครับ

2.มาเลเรีย เข้าแดนระบาดมาเลเรีย ในป่า เข้าประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แอฟริกา ควรเริ่มยาก่อนเข้าบริเวณระบาดอย่างน้อย สามสัปดาห์และกินต่อเนื่องจนกระทั่งออกมาจากแดนระบาดแล้วไปอีกอย่างน้อย 7 วัน และอาจต้องระมัดระวังต่อไปอีก 3 เดือน
และการป้องกันโรคจากแมลงอื่นๆ เช่น ซิกาไวรัส ไข้เลือดออก หรือแม้แต่มาเลเรียก็ตาม สิ่งสำคัญคือออย่าให้ยุงกัด ทั้งการใช้มุ้ง หรือสารเคมีป้องกันยุง
ตารางขนาดยา แนบมาให้แล้วครับ

3.ท้องเสีย traveler’s diarrhea เกิดได้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงแรกไปจนถึง 4-5 วันหลังกลับมาจากท่องเที่ยว สาเหตุส่วนมากเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และก็มักจะหายเองได้แค่พักผ่อนและดื่มน้ำเกลือแร่ชดเชย การใช้ยาฆ่าเชื้อ ciprofloxacin ขนาด 500 มิลลิกรัมครั้งเดียวจะช่วยลดระยะเวลาการป่วยได้ดี และในประเทศที่มีการดื้อยา ciprofloxacin แนะนำใช้ azithromycin ขนาด 1 กรัม ครั้งเดียว เช่นประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และเอเชียใต้ ไม่แนะนำกินยาเพื่อป้องกันนะครับ

4.อาการป่วยจากความสูง หมายถึงพื้นที่ราบสูงจากระดับน้ำทะเลมากๆครับ เช่นประเทศโบลิเวีย เปรู เอกวาดอร์ ตะเข็บฝั่งตะวันตกของทวีปอเมริกาใต้ และยอดเขาสูงในแอฟริกาเช่นแทนซาเนีย ถ้าไปในที่สูงอาจเกิดอาการวิงเวียนได้ รวมทั้งการขาดออกซิเจนด้วย
ถ้าไปในที่สูงมากกว่า 2800 เมตรเหนือระดับน้ำทะเลอาจใช้ยา acetazolamide 125 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง ก่อนไปที่สูง 24 ชั่วโมง และกินไปจนกว่าจะลงมาต่ำกว่า 2800 เมตร และถ้าจะไปสูงกว่า 3500 เมตร ให้รีบขึ้นรีบลงเพราะเสี่ยงจะขาดออกซิเจน เมื่อมีอาการหน้ามืด ออกซิเจนต่ำให้รีบดมออกซิเจนครับ

5.ลิ่มเลือดดำอุดตัน การเดินทางมากกว่า 2 ชั่วโมงที่ต้องนั่งนิ่งๆ เพิ่มโอกาสหลอดเลือดดำที่ขาอุดตันเพิ่ม 18% และถ้าบินมากกว่า 6 ชั่วโมงก็จะเพิ่มโอกาสหลอดเลือดดำอุดตันที่ปอด ผู้ป่วยที่ทราบว่าตัวเองเสี่ยงสูง เช่นเคยเป็นมาก่อน ขาบวมบ่อยๆเวลาห้อยเท้า เป็นโรคทางพันธุกรรม ต้องดื่มน้ำมากๆ ขยับขาขณะอยู่บนเครื่องบินบ้าง (วิธีอยู่ในคำแนะนำที่เหน็บอยู่หน้าเก้าอี้ท่าน) หรือเสี่ยงมาก เดินทางนานอาจใช้ถุงเท้าเพิ่มแรงดัน เป็นถุงใส่ขาและมีลมอัดมาเพิ่มแรงดันที่ขาครับ หรืออาจฉีดยา low molecular weight heparin ก่อนบิน และอีกครั้งในอีก24 ชั่วโมงถัดไป

ที่ฮามากคือ เขาเขียนว่าการอัพเกรดไปนั่งชั้นหรูๆ ไม่พบว่าลดการเกิด แต่การนั่งใกล้ทางเดินจะช่วยได้มากกว่า น่าจะเกิดเพราะมีการยืดขาบ่อยกว่า เดินมากกว่า นั่งเฟิร์สคลาสแล้วขี้เกียจลุก แอร์สวย สจ๊วตหล่อ อะไรประมาณนี้

อกาธา คริสตี้

ย้อนอดีตครับ นานมาแล้วที่ไม่ได้พบหนังสือเล่มนี้ "and then there were none" ผลงานของ อกาธา คริสตี้ เจ้าแม่แห่งวงการนิยายสืบสวนลึกลับ เล่มนี้เป็นผลงานที่ผมชอบมาก อ่านครั้งแรกตั้งแต่สมัยมัธยม จริงๆแล้วอ่านเรื่องราวของอกาธามาหลายเรื่อง ส่วนมากที่อ่านจะเป็นเรื่องราวของ แฮร์กูล ปัวโรต์ เป็นตัวเอก แต่เรื่องราวนี้แตกต่างออกไป
เป็นเรื่องราวของแผนฆาตกรรมที่ลึกลับ ชวนติดตามมาก และซับซ้อนซ่อนเงื่อนอย่างคิดไม่ถึง สมัยก่อนอ่านเชอร์ล็อก โฮล์มส์ มามากพอควร ทรนงว่าเราน่าจะแกะรอยเรื่องราวนี้ได้ ไม่เลยครับ อกาธา คริสตี้ เหมือนรู้ใจว่าเราจะคิดอย่างไร พออ่านและเดาว่าใครเป็นฆาตกร ปรากฏว่ามีหลักฐานที่ค้านกันเต็มไปหมด แต่พอจบและทราบว่าใครเป็นฆาตกรและวางแผนอย่างไร
มีความรู้สึกเหมือน พยายามปีนบันได 99 ขั้น แล้วถอดใจเดินลงโดยที่ไม่รู้ว่าบันไดมีร้อยขั้น คิดอีกนิดเดียวก็จะพบคำตอบ สำหรับผมนี่คือ ผลงานของอกาธา คริสตี้ ที่เด็ดดวงที่สุดครับ
..
.. หรือใครเห็นอย่างไร บอกมาได้ครับ

ลิ้นหัวใจรั่ว

ลิ้นหัวใจรั่ว...มันมีรูรั่วหรืออย่างไร หลังจากเราทำความรู้จักลิ้นตีบโดยใช้ลิ้นเอออร์ติกเป็นตัวอย่าง วันนี้เรามารู้จักลิ้นรั่วบ้าง แต่เราจะใช้ ลิ้นหัวใจไมตรัล ลิ้นที่แบ่งระหว่างห้องหัวใจด้านซ้ายเป็นห้องบนและห้องล่าง ลิ้นที่ใหญ่และแข็งแรง มีสองแฉก..เอ้ย..สองแผ่น มาเป็นตัวอย่างการเรียนวันนี้ครับ

ลิ้นหัวใจรั่ว คือความสามารถในการปิดมันบกพร่อง ทำให้มีเลือดไหลย้อนกลับจากห้องล่างขึ้นไปห้องบน ปกติหัวใจห้องล่างซ้ายจะบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกาย หัวใจห้องบนซ้ายก็รับเลือดจากปอดส่งห้องล่างซ้าย คราวนี้ถ้าลิ้นมันรั่วหรือพูดให้ถูกคือปิดไม่สนิทมากกว่า เลือดก็จะไม่พุ่งไปทิศทางเดียว ไหลค้างย้อนไปย้อนมาในหัวใจ นานๆไปหัวใจก็จะโตเพราะต้องรับปริมาณเลือดมากขึ้น บีบก็ได้ไม่เต็มที่เพราะไหลย้อนกลับ จึงต้องเพิ่มแรงมากขึ้น นานๆเข้าจากใจสู้ก็กลายเป็นใจเสาะ บีบไม่ไหวหัวใจวายในที่สุด

จะเห็นว่าโรคลิ้นหัวใจทั้งหลายมักจะเริ่มมีอาการเมื่อ ใจเสาะคือมันสู้ไม่ไหวแล้ว ( heart failure) เริ่มเหนื่อยเวลาออกแรง เรื่มมีแรงดันในปอดสูง เริ่มมีแขนขาบวม นอนราบไม่ได้ หรือถ้าหัวใจห้องซ้ายบนโตมากๆ ก็จะมีหัวใจเต้นผิดจังหวะได้อีก ในกรณีไม่มีอาการก็จะเจอเมื่อตรวจร่างกายหรือตรวจหัวใจเนื่องจากปัญหาอื่นๆครับ
สาเหตุอาจจะเกิดจากตัวลิ้นเอง เช่นโรคหัวใจรูมาติก..ลองกลับไปอ่านเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาคออักเสบนะครับ

https://m.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154.1073741829.1452805065035522/1623072251342135/?type=3

หรือจากโครงสร้างหัวใจผิดปกติทำให้ลิ้นสบกันไม่สนิท เช่น หัวใจขาดเลือดจนเป็นแผลเป็น กล้ามเนื้อยึดลิ้นหัวใจฉีกขาด กล้ามเนื้อหัวใจยืดออกขนาดขนาด ทำให้การแก้ไขไม่ได้ทำง่ายๆเหมือนลิ้นตีบที่มักจะผิดปกติที่ตัวลิ้นโดยตรง

เช่นเดียวกับโรคทางอายุรศาสตร์อื่นๆ เราพิจารณาวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย และสำหรับโรคลิ้นหัวใจที่ต้องใช้กลศาสตร์ของไหลและการวัดความเร็ว วัดความดันระหว่างลิ้น การตรวจด้วย echocardiogram จึงมีความสำคัญยิ่งครับ การบอกรั่วหรือไม่รั่วมากรั่วน้อย สำหรับน้องๆหมอ จะต้องทราบค่าพารามิเตอร์ของ Echo ด้วยนะครับ ผมยกตัวอย่างมาแค่ราย severe mitral regurgitation (ESC 2012) คือมีหัวใจห้องซ้ายล่างทำงานบกพร่อง LV dysfunctions/end systolic diameter > 45 mm ของอเมริกาใช้แค่ 40 mm/ LVEF < 60% กลุ่มนี้แม้ไม่มีอาการก็ควรต้องผ่าตัดแก้ไขครับ

การรักษาพิจารณาสองอย่าง อย่างแรกคือแก้ไขลิ้นที่ผิดปกติ ทั่งการผ่าตัดไปเปลี่ยนลิ้น ซ่อมลิ้น ซ่อมกล้ามเนื้อยึดลิ้น เปลี่ยนวงแหวนรอบๆลิ้น ปัจจุบันเป็นลิ้นกึ่งสังเคราะห์ทำให้ไม่ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตอีก หรือเลือกเป็นการซ่อมแซมผ่านการสวนสายสวนหัวใจ แล้วใส่อุปกรณ์ไปกางขยายบริเวณลิ้น ที่ช่วยให้ไม่ต้องเสี่ยงกับการผ่าตัด ไม่ต้องอยู่รพ.นานๆ กลุ่มผู้ที่เสี่ยงมากก็สามารถเข้ารับการเปลี่ยนลิ้นห้วใจได้

การรักษาอย่างที่สองคือ การรักษาผลที่ตามมาจากลิ้นรั่ว เช่นถ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะ ก็ต้องใช้ยาควบคุมการเต้นและยากันเลือดแข็ง ถ้าเริ่มมีหัวใจวายก็ต้องใช้ยาลดความดันกลุ่ม -ipril และ-sartan หรือถ้าควบคุมไม่ได้จริงๆอาจต้องใส่อุปกรณ์กระตุ้นและควบคุมการเต้นหัวใจ (cardiac resynchronizing therapy with biventricular pacing)

ส่วนถ้าลิ้นรั่วจากสาเหตุอื่นๆก็คงไปควบคุมโรคนั้นให้ดีๆ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อใจตาย หัวใจโตเรื้อรัง ติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ เพราะการแก้ไขลิ้นเพียงอย่างเดียวอาจไม่ได้ตอบปัญหาทั้งหมดครับ ตัวอย่างการเรียนรู้เรื่องลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วนี้ เป็นตัวอย่างที่ดีในการประกอบปัจจัยต่างๆเข้าด้วยกัน และออกแบบเป็นการวินิจฉัยและรักษาที่ดีครับ

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ

ลิ้นหัวใจคือส่วนของหัวใจที่ทำหน้าที่ควบคุมจังหวะการไหลของเลือดในหัวใจ เปิดปิดเพื่อสร้างแรงดัน ควบคุมทิศทางการไหล ถ้าลิ้นหัวใจผิดปกติจะกระทบกับการไหลเวียนโลหิตอย่างแน่นอน ลิ้นหัวใจมี 4 ลิ้น เกิดความผิดปกติได้ที้งตีบและรั่ว เรามาทำความเข้าใจเรื่องลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ เพื่อเป็นไอเดียในการเข้าใจโรคลิ้นหัวใจอีกหลายๆแบบครับ

ลิ้นหัวใจเอออร์ติก aortic valve เป็นลิ้นคอยปิดเปิดระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายที่ทำหน้าที่บีบเลือดไปเลี้ยงทั้งร่างกาย คั่นระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ที่สุดในร่างกายคือหลอดเลือดแดงเอ-ออร์ต้า ขนาดมันเท่าๆขวดลิโพเลยนะครับ ดังนั้นถ้าลิ้นนี้ผิดปกติไป เลือดที่ไหลออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายก็จะน้อยลง ออกได้ยากมากขึ้น หัวใจเองก็ไม่ยอมแพ้ครับ เป็นที่มาของ.. ใจสู้.. จะออกแรงบีบมากขึ้นเพื่อชดเชยการตีบแคบนั้น เอาล่ะถ้าใจสู้ตลอดก็ไม่เป็นไร แต่เมื่อไรใจเสาะ คือเริ่มอ่อนแรงก็จะเกิดอาการต่างๆ ทั้งจากเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆร่างกายลดลง และ หัวใจที่โตขึ้น อ่อนแรงที่เรียกว่าหัวใจวายเรื้อรัง ลามไปถึงห้องอื่นๆของหัวใจก็ทำงานล้มเหลวไปด้วยนั่นเอง

จากข้อเท็จจริงดังกล่าวก็จะเห็นว่าอาการจะพบเมื่อโรครุนแรงขึ้นเท่านั้น บางครั้งอาการไม่มากหรือหัวใจยังสู้ไหวก็จะไม่มีอาการชัดเจนครับ การพบอาการไม่ว่าจะเป็นเจ็บหน้าอก เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง หรือแม้กระทั่งหมดสติ หมายถึงโรคที่เป็นมามากพอควรแล้ว การตรวจร่างกายต่างๆเช่นชีพจรที่เบาลง ไม่ขึ้นเร็วลงเร็ว กลายเป็นขึ้นช้าลงช้า(pulsus parvus et tardus) เสียงหัวใจที่ผิดปกติ ก็จะพบพร้อมๆกับอาการครับ

ยกเว้นคุณหมอที่ตรวจร่างกายละเอียดและตั้งใจก็จะพบความผิดปกติก่อนจะอาการรุนแรงได้ หรือบังเอิญตรวจพิเศษต่างๆแล้วไปพบเข้า แต่ว่าก็ไม่ต้องไปตรวจหาโรคนี้กันทุกคนนะครับ เพราะถ้าอาการไม่มากก็ไม่ได้แนะนำผ่าตัดเป็นทางเลือกแรกเช่นกัน

การประเมินว่าความรุนแรงมากหรือน้อย นอกจากใช้ประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหรือ echocardiogram จะช่วยบอกความรุนแรง พื้นที่หน้าตัดของลิ้นหัวใจ การบีบตัว ซึ่งข้อมูลทั้งหลายจะเอามาร่วมประเมินการรักษาว่าจะต้องผ่าตัดหรือไม่ จะใช้ข้อมูลความเร็วเลือดผ่านลิ้น ความแตกต่างของความดันระหว่างห้องหัวใจกับหลอดเลือดแดงใหญ่ มาใช้คำนวนทางวิทยาศาสตร์ เพราะฉะนั้นการตรวจ echocardiogram จึงถือเป็นมาตรฐานในการตรวจประเมินโรคนี้ครับ

...และในทางกลศาสตร์การเปลี่ยนแปลงของความดันและความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านห้องหัวใจและลิ้นหัวใจก็จะถือเป็นการตีบครับ ดังจะเห็นว่าเกณฑ์ของตีบมากคือ ความเร็วที่ผ่านมากกว่า 4 เมตรต่อวินาที (maximum jet velocity) หรือ ความแตกต่างของแรงดันของลิ้นสองด้านต่างกันมากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท (mean pressure gradient) การตรวจด้วยเครื่อง echocardiogram จึงสำคัญมากๆครับ...
ปัจจุบันถ้าเป็นโรคตีบรุนแรง (พื้นที่น้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร) หรือมีอาการแล้ว ก็จะมีอัตราการเสียชีวิตสูง เกือบ 80% ของผู้ป่วยที่มีอาการมักจะเสียชีวิตใน 4 ปีหากไม่แก้ไข หรือเวลาผ่าตัดอวัยวะอื่นๆก็อาจมีปัญหาได้ เพราะแรงบีบหัวใจกับเลือดไปเลี้ยงไม่พอ การแก้ไขหลักจึงเป็นการซ่อมลิ้นหรือเปลี่ยนลิ้น เป็นการผ่าตัดทรวงอกจะครับ ก็จะมีความเสี่ยงเป็นปกติเลย แต่ในยุคปัจจุบัน การผ่าตัดเจริญมากขึ้นอันตรายลดลง วัสดุที่มาซ่อมแซมลิ้นหรือใช้แทนลิ้นก็คงทนถาวรมาก ไม่ค่อยเกิดลิ่มเลือดเกาะหรือไม่ค่อยรั่วแล้ว บางครั้งก็ไม่ต้องใช้ยากันเลือดแข็งไปตลอดใช้แค่บางช่วงเท่านั้น และถ้าผู้ป่วยมีเส้นเลือดหัวใจตีบด้วยก็จะทำการบายพาสเส้นเลือดหัวใจไปพร้อมๆกัน

นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีวิธีการซ่อมและเปลี่ยนลิ้น ผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (transcatheter aortic valve replacement) คล้ายๆสวนหลอดเลือดหัวใจ ใส่สายไปทางหลอดเลือดแดงที่ขา ไต่ไปจนถึงลิ้นหัวใจแล้วเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนนั้นได้เลย แผลเล็ก ปลอดภัย เดิมเราจะใช้กับผู้ป่วยที่อาจจะเกิดอันตรายจากการผ่าตัดเปิดอก แต่ในปัจจุบันเริ่มมีการศึกษาเพื่อขยับมาทำกับผู้ป่วยที่เสี่ยงปานกลาง เพื่อลดอันตรายจากการผ่าตัดลงไปครับ และช่วยเหลือผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้ด้วยสาเหตุใดก็ตาม

มีการรักษาด้วยยาไหม...ไม่มีครับ การรักษาด้วยยาจะเป็นการรักษาผลอันเกิดจากการตีบเช่น การให้ยาขับปัสสาวะในการรักษาหัวใจวาย การให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจในกรณีหัวใจเต้นผิดจังหวะ และยังต้องระมัดระวังการใช้ยาลดความดันบางกลุ่มที่อาจทำให้วูบได้หรือยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor ยาลดความดันกลุ่ม -ipril และยา antiosensin receptor blocker ยาลดความดันกลุ่ม -sartan

การให้ยาป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อให้ในรายที่เคยเป็นลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อนครับ
อธิบายคุณพี่คนหนึ่ง ใจธรรมะมาปฏิบัติธรรม และบังเอิญ ใจพี่เขา "ตีบ" ด้วย

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง Chronic myeloid leukemia ฉบับประชาชนหัวก้าวหน้า

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง Chronic myeloid leukemia ฉบับประชาชนหัวก้าวหน้า
เมื่อตอนที่แล้วเราได้พูดถึงมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันไปแล้ว ครั้งนี้เรามาดูมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังกันบ้าง

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง CML เป็นอีกหนึ่งในโรคมะเร็งที่มีการศึกษาและเกิดปรากฏการณ์พลิกโลกเกิดขึ้น ทำให้การรักษามะเร็งก้าวข้ามเป็นอีกขั้นหนึ่ง ส่วนตัวผมคิดว่าเป็น genetic revolution ของวงการแพทย์เลย
CML เกิดจากความผิดปกติของการสร้างไขกระดูกที่มีการกระตุ้นสัญญาณการเพิ่มจำนวนและแบ่งตัวที่ผิดปกติเกิดขึ้น โดยที่เมื่อเพิ่มจำนวนแล้วการพัฒนาของเซลยังเป็นปกติดี คือเยอะในเชิงปริมาณครับ ต่างจากแบบเฉียบพลันที่ผิดปกติทั้งการแบ่งตัวและการพัฒนาไปสู่เซลปกติ ในอดีตเรายังไม่เข้าใจว่าทำไมอยู่ดีๆ เซลในไขกระดูกถึงเกิดแบ่งตัวมากมายมหาศาลแต่ว่ายังสามารถพัฒนาตัวไปเป็นเซลปกติ ออกมาสู่กระแสเลือดได้ มีเซลออกมาเป็นล้านๆทั้งในเลือดและไปสะสมตามอวัยวะต่างๆโดยเฉพาะม้าม โดยที่แทบไม่มีอาการใดๆเลย

จนเมื่อความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีพันธุศาสตร์ได้แสดงให้โลกเห็นว่า กุญแจของโรค คือ ทำไมจึงแบ่งตัวมากกว่าปกติ มันเกิดจากการสลับสับเปลี่ยนของสายพันธุกรรม โครโมโซมคู่ที่ 9 และคู่ที่ 22 ทำให้เกิดโปรตีนที่ผิดปกติที่ชื่อว่า BCR-abl protein ไปกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดให้สร้างอย่างมากมาย จากเทคโนโลยีปัจจุบันเราสามารถเห็นและตรวจนับโครโมโซมที่ผิดปกตินี้ได้ จึงถือว่านี่คือ สาเหตุ หรือ target ของการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง ถ้าเราไปจัดการที่ตัวเซลที่โครโมโซมผิดปกตินี้ได้ เราก็จะหายขาดจากโรค โดยที่ไม่ต้องไปทำลายเซลตัวอื่น (ปกติการให้ยาเคมีบำบัดจะเหมือนทิ้งระเบิดครับ ราบเป็นหน้ากลองทั้งเซลมะเร็งและเซลปกติ แต่การรักษาแบบ target นี้ เหมือนกับขีปนาวุธนำวิถี จะพุ่งไปทำลายเฉพาะเซลที่มี BCR-abl เท่านั้น ทำให้ความเสียหายต่ำมาก)

อาการเป็นอย่างไร ..ส่วนมากไม่ค่อยมีอาการครับ มักจะพบเมื่อตรวจเลือดจากสาเหตุใดๆ แล้วพบเม็ดเลือดขาวสูงเกล็ดเลือดสูง ลักษษณะเม็ดเลือดมีทุกระยะทั้งตัวอ่อนตัวแก่ หรืออาจจะมีอาการซีดเรื้อรังได้ ส่วนอาการที่อาจพบจริงๆ คือ อิ่มเร็ว กินอาหารน้อยลง แป๊บเดียวอิ่มแล้ว เพราะว่าเซลเม็ดเลือดมันไปฝังตัวที่ม้าม ทำให้ม้ามโตกดเบียดกระเพาะอาหารนั่นเอง อาการและผลเลือดก็จะพอบ่งชี้การวินิจฉัยในกลุ่มคนวัย 45-60 ปี แต่นั่นยังไม่พอ

ประเด็นสำคัญคือการเจาะตรวจไขกระดูก..ครับ มะเร็งเม็ดเลือดมันมักจะผิดปกติจากต้นกำเนิดเลือดในไขกระดูกจึงต้องตรวจไขกระดูกแทบทุกราย เพื่อหาโครโมโซม t(9,22) หรือที่เรียกว่า "Philadephia chromosome" ตรวจพบครั้งแรกที่เมืองฟิลาเดเฟีย สหรัฐอเมริกาในปี 1960 ซึ่งหาตรวจหา philadephia chromosome จะโดยวิธีใดก็ตามแต่ cytogenetics, FISH หรือ PCR ส่วนมาก ส่วนใหญ่ เกือบทั้งหมดของ CML จะต้องมีฟิลาเดเฟียโครโมโซมนี้ครับ

เอาละไฮไลต์อยู่ตรงนี้..การรักษา..เดิมอัตราการอยู่รอดของคนไข้เมื่อได้รับการวินิจฉัย อยู่ที่ 30-50% ระยะเฉลี่ยก็ 1-3 ปีแล้วแต่ระยะของโรค การรักษาในช่วงต้นเราใช้ยาเพื่อลดปริมาณเม็ดเลือดขาวเท่านั้น ไม่ได้ทำให้หายขาด ไม่ได้ทำให้โครโมโซมผิดปกติกลับมาปกติได้ สมัยนั้นใช้ยา Busulfan และ hydroxyurea ต่อมาพัฒนามาใช้อินเตอร์เฟอรอน แต่ก็ยังไม่ตรงเป้าอยู่ดี และแม้ว่าการรักษาโดยการปลูกถ่ายไขกระดูกจะเป็นทางเลือกที่ดีในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดก็ตาม แต่เราก็จะหาคนที่พันธุกรรมเข้ากันได้ยาก และขั้นตอนกว่าจะปลูกถ่ายสำเร็จนั้นยุ่งยากมาก ซับซ้อนและอาจมีอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาได้พอๆกับตายจากมะเร็ง แถมยังไม่รู้ด้วยว่าที่ปลูกถ่ายไปนั้นจะใช้ได้หรือไม่ จึงมีการพัฒนายาที่ชื่อ imatinib ขึ้นมา (สำหรับแพทย์ประจำบ้านอย่าลืมไปอ่าน IRIS study ที่เป็น landmark paper ของยานี้โรคนี้ครับ)

เอาเป็นว่ายาตัวนี้ทำให้เซลที่มี BCR-abl สุญสลายไป และตรวจจับการเกิด BCR-abl ได้น้อยลงเรื่อยๆ จนไม่สามารถตรวจจับได้ ด้วยวิธีนี้เราสามารถเพิ่มอัตราการมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 90% และระยะเวลาที่ยังดำรงชีวิตมากกว่า 15 ปี โดยที่ผลข้างเคียงน้อยมากและไม่เป็นอันตรายต่อเซลอื่นๆ ย้ำ..**ทำให้โครโมโซมผิดปกติหายไป** ถือเป็นการรักษาตรงเป้า ตรงจุด เปิดมิติใหม่ สร้างอาวุธที่เป็น single bullet และได้เผยแพร่ออกสู่สาธารณชนโดย TIME magazine
ตอนนี้ก็ได้มีการพัฒนายาในรุ่นสองที่ ผลเสียน้อยลง ได้แก่ dasatinib และ nilotinib รวมถึงกำลังทำการศึกษาว่าให้ยาไปสักระยะหนึ่งแล้วหยุดยา โอกาสที่โรคจะกลับมากำเริบซ้ำนั้น โอกาสสูงหรือไม่ แม้ว่าปัจจุบันยาจะแพงแต่คุ้มค่ามากและน่าจะปลอดภัยกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกครับ สิทธิประโยชน์ต่างๆก็สามารถเข้าถึงยาชนิดนี้ได้ครับ

นี่คือเรื่องราวที่น่าสนใจกับเทคโนโลยีและ ความหวังอันใหม่ ก้าวกระโดดของการแพทย์ รักษาไปจนถึง...สารพันธุกรรม

มะเร็งเม็ดเลือดขาว ลูคีเมีย ฉบับประชาชน

มะเร็งเม็ดเลือดขาว ลูคีเมีย ฉบับประชาชน (acute myeloid leukemia)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัยอีลอยด์ เกิดจากการแบ่งตัวและการพัฒนาตัวที่ผิดปกติของเซลกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก แล้วแบ่งออกมามากมากมหาศาลล้นออกมาในกระแสเลือด กดเบียดเซลปกติจนเม็ดเลือดปกติหายไปหมด เมื่อไม่มีเลือดก็ไม่มี..ชีวิต

ความเป็นจริงแล้ว เซลต้นกำเนิดนี้อาจแบ่งตัวเป็นเซลมะเร็งชนิดเม็ดเลือดแดงหรือเกล็ดเลือดก็ได้ แต่เราจะเรียกรวมไปว่า AML เพราะไม่ว่ามันเป็นเซลแบบไหนมันก็ไปกดเบียดเซลดีๆให้หมดไปเช่นกันครับ ความผิดปกติอันนี้ปัจจุบันเราพิสูจน์แล้วว่าเกิดจากความผิดปกติเชิงพันธุกรรม ไม่ว่าจะเป็นการกลายพันธุ์ของสารพันธุกรรม การควบคุมการสร้างโมเลกุลพันธุกรรมที่ผิดปกติ การกลายพันธุ์อันนี้ส่วนมากก็เกิดเองเป็นการคัดเลือกพันธุ์ตามธรรมชาติ บางส่วนก็มาจากการกระตุ้นสิ่งแวดล้อม เช่นรังสีจากระเบิดปรมาณู สารเบนซีน ( ไม่ใช่น้ำมันเบนซินนะครับ)

และปัจจุบันเราถือว่าการกลายพันธุ์แบบต่างๆ หรือโมเลกุลแบบต่างๆที่ผิดปกตินั้น เป็นปัจจัยสำคัญที่จะแบ่งแยกชนิดของโรค ออกแบบการรักษา และพยากรณ์โรคว่าแนวโน้มการรอดชีวิตจะเป็นอย่างไร แตกต่างจากสมัยก่อนที่ใช้รูปร่างของเซลมะเร็งเป็นตัวแบ่งชนิด จึงต้องทำการศึกษาและตรวจสอบโมเลกุลและยีนผิดปกติในผู้ป่วยทุกรายครับ จึงแนะนำให้เข้ารับการรักษาใน รพ.ขนาดใหญ่เท่านั้น

อาการของมะเร็งเม็ดเลือดเฉียบพลันมักจะมีการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดในสามเดือน เป็นอาการของเลือดหมด หมดพร้อมๆกัน..เม็ดเลือดแดงหมดก็จะซีด เพลีย...เม็ดเลือดขาวหมดก็จะติดเชื้อง่ายและรุนแรง...เกล็ดเลือดหมดก็จะมีเลือดออกง่าย ส่วนเจ้าเซลมะเร็งที่ออกมายังจะปล่อยสารอันตรายต่างๆอีก เช่นทำให้เลือดไม่แข็งตัว มีไข้เรื้อรัง เบื่ออาหาร หรืออาจไปรวมตัวกันอยู่ที่อวัยวะใดก็เกิดความเสียหายต่ออวัยวะนั้นๆ เช่น ไปเป็นก้อนที่กระดูกก็ปวดกระดูก ไปฝังตัวที่เหงือกเกิดเหงือกอักเสบ ฟันหลุด

ที่สำคัญที่จะพบคือ เวลาตรวจนับเม็ดเลือด CBC โดยใช้เครื่องหรือใช้ตาดูก็ตาม นอกจากจะพบว่าเลือดหมดแล้ว สิ่งที่จะพบคือจะมีเซลมะเร็งปริมาณมหาศาลอยู่ในกระแสเลือด และถ้าเจาะไขกระดูกไปดูที่แหล่งผลิตเม็ดเลือดเลยก็จะพบความผิดปกติต้นตอโรคเลย ซึ่งการตรวจไขกระดูกต้องทำทุกรายนะครับ เราเอาทั้งเลือดและไขกระดูกไปดูสารพันธุกรรมที่ผิดปกติข้างต้นนั่นเอง

รักษาได้ไหม..เรียกว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวเป็นมะเร็งที่มีการศึกษามาก มีสูตรการรักษาต่างๆมากและทางภาครัฐก็ให้งบประมาณในการรักษามากด้วย เนื่องจากผลการรักษาดี ลดอัตราการเสียชีวิต ลดอัตราการเกิดซ้ำได้อย่างมากมาย ทำให้เรายังมีทรัพยากรบุคคลอันทรงคุณค่าอีกมาก การรักษาจะซับซ้อนมาก ผมอธิบายคร่าวๆตามแบบของเพจเราแล้วกัน

ถ้าผู้ป่วยยังอายุน้อย (น้อยกว่า 60 ปี)และการพยากรณ์โรคดี อันนี้ลุยเต็มที่ครับ ให้ยาเคมีบำบัดในตอนแรกให้หายดี (cytarabine and anthracycline) แล้วให้ยาฆ่าเซลที่เหลืออีกสองสามรอบ ก็จะหายดีได้ โอกาสกลับมาเป็นซ้ำน้อยมาก
ถ้าอายุมากหรือการพยากรณ์โรคไม่ดีนัก ก็ต้องลดสัดส่วนการรักษา การให้ยาเคมี ลงมาบ้างเพราะประโยชน์ไม่มากเท่ากลุ่มแรก และผลข้างเคียงจะสูง แต่อัตราการหายยังดีอยู่นะครับ โอกาสเกิดซ้ำแม้จะมากขึ้นแต่ก็ถือว่ารับได้และสามารถอยู่แบบมีชีวิตที่ดีได้ด้วย และให้ยาฆ่าเซลที่เหลืออีกสามสี่รอบหรือกลุ่มนี้อาจจะต้องมีการพิจารณาการปลูกถ่ายไขกระดูกร่วมด้วย เพราะการตอบสองด้วยยาไม่ได้ดีมากเหมือนกลุ่มแรก

การปลูกถ่ายไขกระดูกก็จะมีทั้งแบบใช้เซลตัวเอง (autologous) ซึ่งปฏิกิริยาต้านจะไม่มากแต่ก็จะเกิดมะเร็งซ้ำได้มากกว่า ส่วนการใช้ไขกระดูกญาติที่สารพันธุกรรม HLA เข้ากันได้ (allogeinic) จะมีอัตราการปลอดโรคยาวนานกว่าแต่ก็อาจมีปฏิกิริยาต้านมากกว่าเพราะเป็นไขกระดูกคนอื่น แต่สุดท้ายปลายทางอัตราการอยู่รอดและเสียชีวิตไม่ต่างกันนัก
และต้องดูแลเรื่องการเติมเลือด เติมเกล็ดเลือด ฉีดยากระตุ้นเม็ดเลือดขาว ที่จะทำให้เราไม่แย่ไปเสียก่อนยาเคมีจะออกฤทธิ์เต็มที่ จึงต้องมีแหล่งเลือดเพียงพอ มีมาตรการการให้เลือดที่ดี
การดูแลเรื่องการติดเชื้อ เพราะตัวโรคเองก็ติดเชื้อง่าย ยิ่งให้ยาเคมียิ่งติดเชื้อง่ายไปอีก นิ่งปลูกถ่ายไขกระดูกยิ่งติดเชื้อง่ายเข้าไปเพิ่มอีก และการติดเชื้อก็มักจะรุนแรง อาจมีการติดเชื้อราซ้ำเข้ามาด้วย การดูแลตรงนี้ต้องดีจริงๆ มียาที่ดี มีการควบคุมการติดเชื้อที่ดี

การป้องกันผลข้างเคียงเฉพาะแบบ เช่นการเกิดปฏิกิริยาตอนปลูกถ่ายไขกระดูกที่ต้องให้ยากดภูมิ (graft versus host disease) หรือการดูแลตอนที่ยาเคมีออกฤทธิ์เต็มที่ เซลมะเร็งตายพร้อมๆกัน เราจะกำจัดของเสียจากเซลมะเร็งอย่างไร (tumor lysis syndrome) หรือถ้าเม็ดเลือดเซลมะเร็งมันมากเหลือเกิน เป็นแสนๆตัว (hyperleucocytosis) รอให้ยาออกฤทธิ์คงจะแย่ไปก่อน ก็ต่องมีการเข้าเครื่องกรองเลือด คล้ายๆฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเพื่อกรองเอาเม็ดเซลมะเร็งออกไป (leukapheresis) ไม่ให้ไปอุดตันหลอดเลือด

รวมๆระยะเวลาการรักษาประมาณหนึ่งปี สามารถส่งผู้ป่วยที่รอด (ก็เป็นสัดส่วนมากอยู่นะครับ) กลับคืนสู่สังคมได้อย่างปลอดภัย ทำประโยชน์แก่ตัวเอง สังคมและประเทศชาติได้อีกมากครับ
ดังนั้นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ณ ปัจจุบันนี้ เราสามารถจัดการได้อย่างดีครับ อย่าหมดหวังครับ
ส่วนสรุปรายละเอียดเอาไว้ทบทวนสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ผมสรุปไว้จาก NCCN guideline, Harrison 19th, ASH, และ แนวทางการรักษาของสมาคมโลหิตวิทยาประเทศไทย ปี 2558 ในรูปจดบันทึก ใครอยากได้ก็ยกมือครับ สัก 100 likes ดีไหมน้า

ข้ออักเสบรูมาตอยด์

ปฏิกิริยาจากการให้เลือด

เลือด..การปลูกถ่ายอวัยวะที่เกิดบ่อยที่สุด มีการให้เลือดกันวันละหลายพันยูนิทในแต่ละวัน มีการเชิญชวนบริจาคเลือด เมื่อผู้ที่ต้องการเลือดได้รับเลือดก็จะดีใจมาก เพราะปัจจุบันเลือดหายากและมีคนบริจาคน้อยลงทุกทีๆ แต่ว่าการให้เลือดมันก็มีโอกาสเกิดผลเสีย ผลข้างเคียงเช่นกัน มาดูกันนะครับว่าเกิดอะไรได้บ้าง เราจะได้ใช้เลือดกันอย่างเหมาะสม เพราะมันมีความเสี่ยงและหายาก บทความนี้ใช้ได้กับทุกคน ผมปรับเนื้อหาให้ง่ายๆครับ

    เม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic tranfusion reaction) อันนี้เป็นผลที่อันตรายมาก มีทั้งแตกทันทีเฉียบพลันและมาแตกภายหลัง สาเหตุส่วนมากเกิดจากการให้เลือดไม่ตรงหมู่เลือด บางทีเห็นว่าเลือดที่แขวนอยู่หมู่เดียวกับเรา แต่ยังมีหมู่เลือดอื่นๆ ที่ธนาคารเลือดต้องตรวจสอบอีกหลายหมู่นะครับเช่น duffy, kell ไม่ใช่แค่ ABO ที่เรารู้จักกันครับ แต่ว่าสาเหตุที่พบมากสุดจะเป็นเรื่องของการตรวจสอบถุงเลือด คนไข้ ว่าตรงกันหรือไม่ ปิดฉลากผิด เจาะเลือดผิด พวกนี้มากกว่า ในโรงพยาบาลที่มีการพัฒนางานคุณภาพจะมีขั้นตอนการตรวจที่เข้มงวดมาก ลดโอกาสพลาดได้
  เมื่อเกิดเหตุเฉียบพลันก็จะไข้ หนาวทันที อาจมีปัสสาวะดำ เจาะเลือดแล้วซีดลงไปอีก ต้องรับหยุดเลือดแล้วทำการจองใหม่ แต่ว่าบางทีปฏิกิริยาก็ไม่ได้รุนแรงรวดเร็วมาก อาจเกิดช้าๆในรูปแบบ ปัสสาวะดำ ซีดลง หัวใจวาย การแข็งตัวเลือดผิดปกติ จึงจะจำเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยหลังให้เลือดทุกราย  การรักษาจะเป็นการประคับประคองเป็นหลักครับ

ปฏิกิริยาภูมิแพ้ เนื่องจากเลือดที่เราได้รับมาจากคนอื่น หรือบางทีผลิตภัณฑ์บางอย่างเช่นเกล็ดเลือดมาจากผู้บริจาคหลายๆคนก็อาจเกิดปฏิกิริยาแพ้ได้เสมอ ไม่ว่าจะคัดกรองดีอย่างไรก็ตาม อย่างแรกก็ต้องแยกหมู่เลือดผิดข้างต้นไปก่อน ถ้าหมู่เลือดถูกต้องก็ยังเกิดแพ้ได้จากเม็ดเลือดขาว หรือเกล็ดเลือด หรือพลาสมาที่ติดมาจากผู้บริจาค

  พวกไม่รุนแรงเช่นหนาวๆสั่นๆ เลือดไม่แตก (non hemolytic transfusion reaction) ให้ยาแก้แพ้ลดไข้ก็มักจะดีขึ้นได้ และถ้ามีประวัติเป็นบ่อยๆก็ต้องให้ยาแก้แพ้และลดไข้ก่อนให้เลือดครั้งต่อไปและเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ของ
เลือดที่กรองเอาเม็ดเลือดขาวออกมากๆ บางทีก็อาจแพ้รุนแรงถึงความดันตก หลอดลมตีบ หัวใจวายได้เหมือนแพ้อาหารแพ้ยารุนแรงครับ (anaphylactic reaction)

  หรืออาจเกิดเป็นระบบการหายใจล้มเหลว มีสารน้ำทะลักไปอยู่ในหลอดลม จากปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาว (transfusion related lung injuries)   การแพ้บางทีเกิดจากเกล็ดเลือดที่อาจติดไปกับถุงเม็ดเลือดแดง หรือจากการให้เกล็ดเลือดโดยตรง ทำให้เกิดการต้านเกล็ดเลือด (post transfusion purpura)  ทำลายทั้งเกล็ดเลือดที่เข้ามาใหม่และของเดิม ทำให้เกล็ดเลือดต่ำ มีจ้ำเลือด เลือดออกได้ การรักษาอาจต้องให้สารต้านภูมิคุ้มกัน IVIG หรือถ่ายเลือด

  ปัญหาจากการมีสารน้ำเกิน เนื่องจากเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือด จะเป็นสารที่เรียกว่า colloid คือสามารถอุ้มน้ำไว้ไนเลือดได้ดีกว่าน้ำเกลือ ถ้าให้มากไปหรือผู้ป่วยนั้นการบีบตัวหัวใจไม่ดีอยู่แล้วก็จะเกิดน้ำเกิน หัวใจวายได้ มักจะเป็นผู้ป่วยสูงอายุ หรือมีภาวะไตไม่ดี หัวใจไม่แข็งแรงอยู่เดิม ให้เลือดมากไปอาจอันตรายได้ ต้องควบคุมใกล้ชิด

    นอกจากนั้นการให้เลือดมากๆ ก็อาจทำให้โปตัสเซียมในเลือดสูงขึ้น เพราะเลือดที่มากๆหรือทิ้งไว้นานเม็ดเลือดเริ่มสลาย สารโปตัสเซียมก็ออกมามาก ได้รับโปตัสเซียมมากๆ หัวใจจะทำงานผิดจังหวะครับ   การให้เลือดมากๆเร็วๆก็ต้องอุ่นเลือดก่อน ไม่งั้นจะหนาวสั่นได้

   การให้เลือด โดยเฉพาะให้เม็ดเลือดแดงอย่างเดียวมากๆ สัดส่วนของน้ำเลือดที่มีสารแข็งตัวเลือดจะดูลดลง สัดส่วนเกล็ดเลือดจะลดลง อาจมีการแข็งตัวเลือดลดลง เกิดเลือดออกง่าย แต่ไม่ต้องให้พลาสมาหรือเกล็ดเลือดไปแก้ไขนะครับ จะให้แก้ไขเมื่อเกิดเลือดออกเท่านั้น

   การให้เลือดมากๆ โดยเฉพาะเท่าๆกับปริมาณเลือดเดิมที่มีในร่างกาย 70 ซีซีต่อนน.ตัวหนึ่งกิโลกรัมในผู้ใหญ่ อาจทำให้มีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ เพราะสารซิเตรตที่ใช้เก็บรักษาเลือดในถุงเข้าไปในร่างกายมากเกิน ซิเตรตจะไปจับเป็นสารประกอบกับแคลเซียมในเลือด แคลเซียมอิสระในเลือดที่ใช้งานได้จึงลดลง  การให้แคลเซียมทางหลอดเลือดเสริมก่อนจะมีอาการยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่ถ้ามีอาการจากแคลเซียมต่ำเช่น เกร็ง กระตุก ต้องเสริมแคลเซียมนะครับ

  ปัญหาการติดเชื้อ แม้เทคโนโลยีการตรวจหาเชื้อจากเลือดผู้บริจาคจะดีมากแต่ก็ยังมีโอกาสได้นะครับ สำหรับ HIV, ตับอักเสบ, HTLV, CMV พวกไวรัสพวกนี้อาจยังเล็ดลอดมาได้ แต่โอกาสก็น้อยๆๆมาก ถูกรางวัลที่หนึ่งสองรอบจะง่ายกว่าครับ  การติดเชื้ออีกอย่างคือ บางครั้งการเก็บเลือดไม่ได้อุณหภูมิ หรือแขวนไว้นานเกิน ก็จะมีโอกาสที่เชื้อแบคทีเรียที่ปนเปื้อนมาจะเจริญเติบโตจนเป็นปัญหาได้ เชื้อที่เป็นปัญหาบ่อยๆคือ Pseudomonas และ Staphylococcus เมื่อติดเชื้อจริงนี่คือการติดเชื้อในกระแสเลือดชัดเจน ต้องให้การรักษาและยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมครับ

  เห็นไหมครับ ผมว่าย่อๆย่อยๆ ยังเยอะอย่างยิ่งยวด เราควรให้เลือดให้เหมาะสมนะครับ
ข้อมูลมาจาก คู่มือการใช้โลหิตและส่วนประกอบโลหิตอย่างเหมาะสม ของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย 2011

Christiaan Bernard ผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจมนุษย์สำเร็จเป็นครั้งแรกในโลก

ศัลยแพทย์ชาวแอฟริกาใต้ ผู้มุ่งมั่นในการปลูกถ่ายอวัยวะ Christiaan Bernard

ในปี 1967 คุณหมอเบอร์นาร์ด ได้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจมนุษย์สำเร็จเป็นครั้งแรกในโลก
วันที่ 3 ธันวาคม 1967 คุณหมอเบอร์นาร์ดได้ผ่าตัดหัวใจของ denise darvall อายุ 25ปี ที่กำลังจะเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ คุณหมอได้รับอนุญาตให้เอาหัวใจไปบริจาคได้ จึงใช้ทีม 30 ชีวิตกับเวลากว่า 9 ชั่วโมง ผ่าตัดเปลี่ยนให้กับ Louis Washkensky ชายวัย 55 ปีที่เป็นเบาหวานและหัวใจทำงานบกพร่อง การผ่าตัดครั้งนั่นประสบผลสำเร็จ ใช้เกลือแร่โปตัสเซียมในการหยุดการทำงานของหัวใจ เมื่อปลูกถ่ายแล้วก็ใช้ยากดภูมิ cyclosporin ที่เพิ่งประสบความสำเร็จในการปลูกถ่ายไตไม่นานก่อนหน้านี้
หลังจากนั้น 18 วัน ผู้ป่วยรายแรกก็เสียชีวิตจากปอดอักเสบติดเชื้อรุนแรง

คุณหมอเบอร์นาร์ดไม่ได้ละความพยายามที่จะช่วยมนุษย์ อีก 1 ปีให้หลัง คุณหมอได้ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ ให้กับ Phillips Blaiberg ครั้งนี้อยู่ได้นานปีครึ่ง และเมื่อเทคโนโลยีเจริญมากขึ้นในปี 1971 คุณหมอประสบความสำเร็จอย่างสูงในการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจให้กับ Dirk van Zyl ครั้งนี้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้อีก 23 ปี

คุณหมอเลิกผ่าตัดและเกษียณในปี 1983 เนื่องจากทนทุกข์ทรมานกับโรคๆหนึ่ง ตั้งแต่ 1956 ก่อนที่คุณหมอจะผ่าตัดหัวใจสำเร็จ แสดงว่าคุณหมอเป็นคนที่อดทนและมุ่งมั่นอย่างยิ่งยวด
ผมเกริ่นไว้เท่านี้ เพื่อที่จะได้เฉลยว่า ทำไมคุณหมอจึงต้องเลิกผ่าตัด

การรักษาพิษแก๊สวีเอ็กซ์ และ การแก้พิษสารฆ่าแมลง

    organophosphate nerve gas หรือเจ้า VX และ เจ้าซาริน รวมไปถึงพิษจากสารฆ่าแมลงนั้น มีหลักการการดูแลรักษาคล้ายๆกัน คือการเอาสารพิษออกและการแก้พิษ แต่ในทางปฏิบัติจะมีรายละเอียดปลีกย่อยต่างกันอย่างไร เราไปดูกัน สำหรับท่านที่ไม่ได้อ่านตอนแรกเลื่อนลงมาดูโพสต์ที่แล้วนะครับ หรือจะไปดูภาพยนตร์เรื่อง The Rock มาก่อนเลยก็ได้ ..เราเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ครับ

  หลักการของการรักษาสารพิษอย่างแรก หลังจากรักษาชีวิตได้ก็ต้องกำจัดสารพิษออก คือพาตัวเองออกมาจากบริเวณที่มีสารพิษครับ ในกรณีระเบิดภาคพื้นก็หนีออกมาไกลที่สุดแต่ถ้าเป็นระเบิดทางอากาศจะหนียาก เพราะแก็สมันฟุ้งเร็วกระจายเร็ว เพียงแต่รัศมีทำการมันไม่กว้างมาก การรีบออกมาก็ยังเป็นทางที่ดี หรือว่าถ้าถูกสารพิษฆ่าแมลงในการเกษตรก็ออกจากที่นั้น

   ถอดเสื้อผ้าออกล้างตัวล้างผมหลายครั้งด้วยสบู่และยาสระผม อย่างน้อยสามครั้งแต่ไม่ต้องถึงกับขัดผิวนะครับเดี๋ยวจะมีพิษแทรกเข้าไปทางรอยแผลของผิวหนัง ปัจจุบันทาง FDA ได้อนุมัติให้ใช้ reactive skin decontamination lotion (RSDL) เพื่อแก้ไขอาวุธเคมี เดิมใช้ในกองทัพแต่ตอนนี้สามารถหาซื้อได้ครับ (ในอเมริกานะ) ใช้คู่กับสบู่ก็จะลดการปนเปื้อนอาวุธเคมีลงได้ ในบ้านเราไม่มีอาวุธเคมี ไม่มีสารที่ว่าก็ฟอกสบู่เอาครับ  แต่ถ้าเป็นระเบิดเคมีที่เป็นแก๊สมันออกฤทธิ์เร็วมาก อย่ามาเสียเวลาฟอกสบู่นะครับ ไปแก้พิษก่อน

   การทำให้อาเจียน การใส่สายยางล้างท้องจะทำเมื่อเรามั่นใจว่าสารที่กินเข้าไปไม่ใช่กรดหรือด่าง และถ้ากินไปนาน 2-3 ชั่วโมงแล้วก็มักจะดูดซึมหรือผ่านกระเพาะไปแล้ว ก็จะไม่เกิดประโยชน์มากนัก   การให้ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ถ่านดำๆที่ใช้ดูดซึมสารพิษโมเลกุลใหญ่ๆ ไม่มีรายงานว่าจะลดพิษหรือทำให้การรักษาดีขึ้นนะครับ เพราะไม่สามารถทำการทดลองการแพทย์แบบปกติได้

   สำหรับการรักษาอาการพิษ เราจะใช้หลักการสองอย่าง อย่างแรกคือ ให้ยา atropine ทางหลอดเลือด เพื่อให้เกิดปฏิกิริยาตรงกันข้ามกับพิษ คือม่านตาขยาย สารคัดหลั่งลดลง หลอดลมคลาย ลำไส้ลดการทำงาน ชีพจรดีขึ้น เรียกว่าใส่หยางไปสู้กับหยิน (ทางการแพทย์เรียก atropinization ทำให้ระบบประสาท parasympathetics ทำงานให้สมดุลกับประสาทsympathetic ที่ถูกกระตุ้นอย่างรุนแรง) ด้วยยาตัวนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น พิษลดลง บวกกับการช่วยเหลือชีวิต ช่วยหายใจ ให้สารน้ำที่ทันท่วงที คนไข้ก็จะรอดได้

  อย่างที่สองถึง ถึงแม้เราจะสร้างปฏิกิริยาตรงข้ามพิษได้ แต่สารพิษก็ยังจับอยู่กับ acetylcholine esterase ไม่ยอมปล่อยง่ายๆ ทำให้มันทำงานไม่ได้ ปลายประสาทยังถูกกระตุ้นซ้ำๆตลอด ถึงแม้เราฉีดยา atropine แต่เดี๋ยวยาหมดฤทธิ์ก็กลับมามีอาการพิษอีก จึงต้องใช้ยา pralidoxime เพื่อไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase กลับมาเป็นอิสระและทำงานได้อีกครั้งหนึ่ง เมื่อให้ยาจนอาการดีแล้ว อาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อก็จะลดลง กล้ามเนื้อกลับมาทำงานตามเดิม แต่การให้ยา pralidoxime ต้องให้เร็วก่อนที่เจ้าแก๊สซารินหรือวีเอ็กซ์จะไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase ถูกทำลายถาวร จึงต้องให้เร็วมากถ้าเป็นพิษจากแก๊สโดยเฉพาะแก๊สซาริน  สำหรับผู้ป่วยที่กินสารฆ่าแมลงนั้นมันออกฤทธิ์ช้ากว่าแก๊ส ส่วนมากจึงช่วยทัน มีเวลาในการให้ยา
  ขนาดและสูตรการให้ยา atropine และ pralidoxime ไปเปิดอ่านได้นะครับในการรักษาพิษสารฆ่าแมลง มีแพร่หลายมาก ผมทำลิงค์ง่ายๆมาหนึ่งอันครับจาก ศูนย์พิษวิทยา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดีครับ
http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/OP_CB

   เราจะเห็นว่าถ้าเป็นพิษ organophohate จากสารฆ่าแมลงจะยังพอรักษาทัน แต่ถ้าเป็นพิษจากวีเอ็กซ์ ซาริน ที่ออกฤทธิ์เร็วเป็นหลักวินาทีหรือไม่กี่นาที คงจะรอดยากโดนเฉพาะกับสนามรบ ทางกองทัพจึงได้พัฒนา antidote treatment nerve agents autoinjector เป็นแท่งขนาดปากกาเน้นข้อความที่พกพาติดกระเป๋าของทหาร ภายในบรรจุยา atropine และ pralidoxime เอาไว้ในหลอดเดียวกันเผื่อโดนพิษอาวุธเคมีนี้  ถ้าใครดูหนังเรื่อง The Rock ในฉากที่นิโคลัส เคจ สูดพิษวีเอ็กซ์เข้าไป เริ่มตาลาย น้ำลายมาก กระตุกๆ เขาหยิบออโตอินเจ็กเตอร์นี้แล้วกดไปที่หัวใจทันที ฉึกกก !!!! รอดเฉยเลย

   ผมนำภาพ autoinjector มาให้ดูเป็นแท่งปลายด้านหนึ่งเอาไว้กดไปที่ต้นขา ย้ำว่าต้นขาครับ ไม่ใช่ที่หัวใจ เป็นการฉีดเข้ากล้าม เมื่อกดปลายแท่งนั้นด้วยความแรงระดับหนึ่ง กลไกภายในจะดันเข็มออกมายาวประมาณ 3 เซนติเมตร ทะลุเสื้อผ้า ผิวหนังและเข้ากล้าม ฉึกกก !!!! ต่อจากนั้นกลไกจะทำการฉีดทั้ง pralidoxime และ atropine เข้าพร้อมๆกัน จึงต้องกดค้างไว้ 5-10 วินาทีแล้วแต่ยี่ห้อ ที่กองทัพใช้คือ 2PAM CL. MARK I kits and DuoDotes กดทีเดียว แถมยังพก autoinjector ของ lorazepam เอาไว้แก้ชักด้วย  คือหยิบขึ้นมาแล้วกดเข้ากับตัวอย่างในหนังเลย อย่างเท่...แต่กดที่ต้นขานะครับ ไม่ต้องถอดกางเกงออกเข็มจะทะลุไปเอง จับให้ตึงๆก็พอ

   หลังจากฉีดมันจะออกฤทธิ์ทันทีรวดเร็วเพื่อให้ทันแก๊สวีเอ็กซ์ครับ แต่ถ้ายังสูดหรือสัมผัสอยู่ก็จะต้องให้ยาเรื่อยๆ จนสารพิษจะเสื่อมสลายและถูกร่างกายกำจัดไปเอง อย่าลืมนะครับ เรายังไปทำลายสารพิษไม่ได้ ต้องเอาตัวเองออกจากแหล่งพิษด้วย

   การวัดระดับ choline esterase ทั้งในเลือดและในเม็ดเลือดแดงอาจไม่ค่อยมีประโยชน์ครับ ในสนามรบไม่ต้องคิดอะไรมาก ในทางเวชปฏิบัติก็ส่งยากและแปลผลยากเพราะต้องมีค่าเดิมเอาไว้เทียบ ถ้าอาการเข้าได้กับ toxic syndromes ของ muscarinic และ nicotinic ก็..ฉึกกก !!!!....

พิษแก๊สวีเอ็กซ์ และ สารฆ่าแมลง

ใครเคยดูภาพยนตร์เรื่อง The Rock บ้างครับ นำแสดงโดย นิโคลัส เคจ, ฌอน คอนเนรี่, เอ็ด แฮริส เป็นภาพยนตร์เกี่ยวกับกลุ่มทหารที่ใช้แก๊สพิษ VX มาเรียกค่าไถ่รัฐบาล มีอยู่ฉากหนึ่งที่พระเอกของเรา นิโคลัส เคจ ถูกพิษวีเอ็กซ์แก๊สแล้วหยิบอุปกรณ์เหมือนกระบอกยาวๆทิ่มไปที่หัวใจแล้วรอดจากแก๊สนี้มาได้ วันนี้เราจะมาเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ครับ (ปกติผมจะตั้งที่คนไข้ แต่คิดว่าทั้งชีวิตคงไม่มีวันพบผู้ป่วยโดนพิษ VX ) เรื่องราวจริงๆมันนิดเดียวนะครับแต่เมื่อมาอยู่ในเพจเราก็ต้องขยาย ให้ชัดให้เข้าใจ

    ท่านคงคิดว่าเรื่องพิษแบบวีเอ็กซ์นี้มันไกลตัว ความจริงคือไม่ใช่เลยลักษณะพิษของมันเหมือนกับการเกิดพิษจากสารฆ่าแมลงที่ใช้กันมากๆคือสาร organophosphate, organochlorine, carbamate  ที่เรายังพบได้บ่อยๆครับ เพียงแต่เจ้าวีเอ็กซ์แก๊ส และแก๊สที่เอามาทำเป็นอาวุธนั้นจะถูกปรับแต่งโครงสร้างเคมี ให้ฟุ้งกระจายได้เร็ว แทรกซึมเนื้อเยื่อได้ดี ออกฤทธิ์เร็วในหลักวินาที เพื่อใช้เป็นอาวุธอันตรายซึ่งพัฒนาขึ้นในช่วงสงครามเย็นโดยสหภาพโซเวียตในขณะนั้น ความจริงแรกเริ่มเดิมทีนักเคมีชาวอังกฤษ Ranajit Ghosh ได้ทำมาเพื่อเป็นสารฆ่าแมลงจนเมื่อได้พัฒนาไปเป็นอาวุธที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ที่ชื่อ venomous agent X หรือ วีเอ็กซ์

   มีการใช้วีเอ็กซ์หลายครั้งในสงครามโดยเฉพาะบันทึกจากสงครามอ่าวเปอร์เซียระหว่างอิรักและอิหร่าน โดยซัดดัม ฮุสเซน และนี่ก็เป็นหนึ่งในข้อกล่าวหาของการมีอาวุธเคมีที่อเมริกายกเป็นเหตุ โจมตีอิรัก แต่นั่นไม่ได้ทำให้แก๊สพิษนี้โด่งดังเท่าการใช้แก๊สพิษต่อระบบประสาทแบบเดียวกับวีเอ็กซ์ คือ แก๊สพิษซารินที่เจ้าลัทธิโอมชินริเกียวใช้ทำร้ายคนในสถานีรถไฟญี่ปุ่นในปี 1994 และการใช้ในสงครามกลางเมืองซีเรียเมื่อสองปีก่อน นอกจากวีเอ็กซ์และซาริน ยังมี ทาปาน, ไซโคลซาริน อีกด้วย

   มันไปออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทโดยตรง และเนื่องจากระบบประสาทนี้ควบคุมการทำงานของร่างกายทุกระบบ จึงกล่าวได้ว่าเมื่อสัมผัสกับแก๊สเหล่านี้มันจะยึดอำนาจร่างกายเราทันทีเลย  ปกติระบบประสาทเราจะสั่งการจากสมองหรือไขสันหลังโดยใช้กระแสไฟฟ้า แต่เมื่อไปถึงอวัยวะส่วนที่สั่งการไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน หรือต่อมต่างๆ สายไฟไม่ได้ไปต่อกับปลายทางนะครับ กลับมีช่องว่างเล็กๆอยู่ เรียกบริเวณนี้ว่า neuromuscular synapes ไฟฟ้าวิ่งผ่านไม่ได้จึงต้องอาศัยสารสื่อประสาท (neurotransmitter) สื่อจากปลายประสาทไปยังอวัยวะปลายทางคล้ายบุรษไปรษณีย์

   เมื่อสารสื่อประสาทที่ชื่อ acetylcholine ทำหน้าที่ของมันในการสื่อสารแล้ว จะมีหน่วยคอยทำลายเป็นเอนไซม์ที่ชื่อ Ach esterase ไม่งั้นอวัยวะปลายทางก็จะถูกกระตุ้นไม่เลิก การทำงานระหว่าง acethlcholine และตัวทำลาย acetylcholine จึงเป็นสมดุลของระบบประสาทที่ดี  แก๊สวีเอ็กซ์หรือสารฆ่าแมลงต่างๆจะไปยับยั้งเอนไซม์ acetylcholine esterase ทำให้อวัยวะส่วนปลายถูกกระตุ้นไม่หยุด เกิดเป็นผลเสีย เสียอย่างไรมาดูกันครับ

   สารคัดหลั่งต่างๆจะถูกกระตุ้นให้หลั่งออกมามหาศาลโดยที่คุมไม่อยู่ เกิดน้ำมูกน้ำลายมาก เสมหะมหาศาลจนขับออกไม่ทัน นี่เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้หายใจไม่ได้นะครับ ลำไส้เคลื่อนที่อย่างรุนแรงมีน้ำและสารคัดหลั่งมากทำให้ปวดรุนแรง ถ่ายเหลวไม่เลิก หลอดลมตีบรัดตลอดเวลา ม่านตาหดเกร็งตามสำนวนของผู้รอดชีวิตจากเหตุการณ์แก๊สซาริน ใช้คำอธิบายว่า "the world going black"คือเมื่อหดเกร็งจะเห็นม่านตาเล็กเท่ารูเข็ม แสงผ่านยากจึงมืด

   กล้ามเนื้อจะกระตุกหรือหดเกร็งตลอดเพราะเจ้าสารสื่อประสาทจะไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อทำงาน กระตุ้นมากก็ทำงานมากเกินไปเกิดเกร็งมาก และบางส่วนก็หดเกร็งจนหมดพลังงานกลายเป็นอัมพาตไป ที่ทำให้เสียชีวิตคือกล้ามเนื้อกระบังลมไม่ทำงาน หายใจไม่ได้  และเมื่อเข้าสมองก็จะหมดสติ ชักเกร็ง และหยุดหายใจ

   ปัญหาคือวีเอ็กซ์และซาริน มันเข้าสู่เซลต่างๆและแพร่กระจายไปทั่วร่างกายเร็วมาก ในหลักไม่ถึงหนึ่งนาที ถ้าเป็นสารฆ่าแมลงตามครัวเรือนจะไม่มีสมบัติระเหยเร็วและแทรกซึมเร็วแบบนี้ จึงจะเป็นพิษจากการดื่มกินทางทางเดินอาหารมากกว่าจากการสูดดมครับ และต้องใช้ระดับสูงมากพอควรจึงเกิดพิษ ใช้เวลานานกว่าประมาณ 20-30 นาที   ต่างจากแก๊สอาวุธเคมีที่ใช้ความเข้มข้นไม่มากแต่แพร่อย่างเร็วมาก ค่า LD50 คือค่าเฉลี่ยที่จะเกิดพิษอยู่ที่ 10 มิลลิกรัม ขณะที่ต้องฉีดยาบ้าเข้าทางหลอดเลือดตั้ง 20 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม คิดคร่าวๆที่คนหนักห้าสิบกิโลกรัม ก็ขนาด 1000 mg หมายถึงเจ้าอาวุธแก๊สเหล่านี้ใช้ความเข้มเล็กน้อยก็แสนจะอันตรายครับ

  ที่แย่กว่านั้นสารพิษ organophosphate นี้นอกจากจะออกฤทธิ์เร็วแรง ออกฤทธิ์ทันทียังมีบางส่วนแทรกตัวในเนื้อเยื่อไขมันและในเม็ดเลือดแดง เมื่อระดับพิษอิสระในเลือดตกลงมา สารสะสมจะออกมาโจมตีร่างกายอีกระลอกหนึ่งอีก เรียกว่ารอดครั้งแรกยังมีดาบสองสังหารซ้ำอีก

ตอนต่อไปจะกล่าวถึงว่า มันน่ากลัวขนาดนี้ แล้วเราจัดการมันอย่างไร

อยู่เวรอายุรกรรม

นานๆ จะมาเล่าเรื่องจากประสบการณ์ของตัวเอง และจากการสังเกต สอบถามน้องพยาบาล เวรเปล แม่ค้า ว่าหมออายุรกรรมอยู่เวรทำอะไรกันบ้าง และเนื่องจากช่วงนี้แอบอ่านคุณเจี๊ยบเลียบด่วนบ่อยๆ ฟิลลิ่งเลยเอียงไปทางนั้นครับ

1. ตรวจรักษาและดูคนไข้สิคะ -- อันนี้มันงานหลักครับ แล้วแต่โรงพยาบาล ถ้าดวงแตกล่ะก็ หึหึ ไม่ต้องนอน ไม่ต้องกิน จิบน้ำได้เล็กๆน้อย เรียกว่าเสี่ยงต่อภาวะไตวายอย่างมาก ดื่มน้ำน้อยแถมกลั้นฉี่อีก แต่อย่างที่ทุกคนรู้เวลาอยู่เวรคือเวลากลางคืน ทรัพยากรทั้งบุคคล เวลา การจัดการ มันจำกัด เราต้องรีดพลังออกมาทุกเม็ดเพื่อให้คนไข้ปลอดภัยอย่างดีที่สุด

2. เฝ้าเครื่องสารพัดเครื่องในไอซียู --- อันนี้กลุ่มที่อยู่เวร ไอซียู ซีซียู ต้องเจอแน่ๆครับ จินตนาการครับ รอบตัว 10 เตียงมีแต่อุปกรณ์ไฮเทคที่มันร้อง ปี๊บๆ ตู๊ดๆ ปี๊ป่อๆ เกือบตลอดเวลา เพื่อเตือนว่าเกิดค่าวิกฤตขึ้นแล้ว หมอเวรมาช่วยหน่อยนะค้าบบ และวนไปเรื่อยจนครบ 10 เตียง วนใหม่ๆไปเรื่อยๆ ยิ่งเป็นหมอใหม่ เรซิเดนท์ปี 1 เหมือนอยู่ในเคบินนักบินเลยครับ สารพัดกราฟ สี ปุ่ม...อ๊ากกก แต่ว่านี่คือวินาทีชีวิต เป็นตายขึ้นกันเสียงพวกนี้ เรายอมได้ครับ คิดว่าเป็นออเครสตร้า แล้วคุณๆรู้ไหม เวลาที่ทุกเครื่องไม่ร้องสัก 10 นาที หมอเวรจะรู้สึกถึงสันติสุขที่แท้จริง

3. นอนสิเพ่ ... ไม่ใช่แอบหลับนะครับ แต่เมื่อโลกสงบไม่ยุ่ง ไม่ถูกตาม วางแผนและสั่งการรักษาเรียบร้อย บอกน้องๆเด้นท์หนึ่ง ว่าต้องเฝ้าอะไร ก็ต้องพักครับ เรียกว่ากดสวิตช์หลับได้เลย ไม่ต้องนับแกะให้วุ่นวาย ปัญหามันอยู่ที่ตอนถูกปลุกนี่แหละครับ อาจจะยากนิดนึง แต่น้องๆและคุณพยาบาลเห็นใจหน่อยนะครับ เพราะพรุ่งนี้เราก็ต้องไปปฏิบัติงานต่อโดยที่ไม่ได้พักเลย

4. อ่านหนังสือครับ ... พวกที่ไม่นอน หรือตาสว่างแล้ว เลยเวลานอน ก็จะอ่านหนังสือครับส่วนมากก็หนังสือภาวะฉุกเฉิน ที่ต้องใช้แก้ไขปัญหาในคืนนั้นนั่นเอง หรือต้องอ่านตำราเพื่อเตรียมตัวทำ morning report ในเช้าพรุ่งนี้ กุศลแห่งการอ่านจะมีผลให้เป็นหมวกกันน็อก ไม่ให้อาจารย์รุมสกรัมกินหัวตอนเช้า  อีกพวกคือ ใกล้สอบครับ ไฟลนแล้ว เวลานิดหน่อยก็เอาน่ะ แลฃะอีกพวกคือพวกผมนี่แหละครับ..ว่ากันยาวๆ ชอลิ้วเฮียง ก๊วยเจ๋ง เซียวเล่งนึ่ง เตียบ่อกี้

4. ดูละครค่ะ .. อันนี้เป็นที่นิยมสำหรับระดับอาจารย์หรือเวรเอกชนที่ไม่ยุ่งมากนัก ดูคนเดียวไม่มัน ไปดูกับน้องๆพยาบาลหรือดูที่หน้าอีอาร์มันเลย ผมเห็นจะจะ น้องหมอมาอยู่เวร ออกมากัดจิกหมอนครับ ตอน คุณชายพุฒิภัทร์ และ บอส ยังออนแอร์ อยากจะบอกว่าผมเคยรับอยู่เวรเฝ้าวีไอพีคนหนึ่ง ถึงกับไปยืม ไอโมบายที่ดูทีวีได้มาเลยครับ..วันแรงเงาแห่งชาติ  ช่วยให้ไม่หลับได้ดีมาก

5. แชท เล่นเฟส... อันนี้ความเห็นผมเอง 10 วันมานี้ผมดูบอล แจกของขวัญคนนอนดึกบ่อยๆ ยอดวิวยอดไลค์มากกว่าตอนกลางวันหลายเท่านัก มาเม้นท์กัน อินบ๊อกซ์กัน ไม่ใช่แค่น้องๆหมอเวร พยาบาล เภสัช เวรเปลนะครับ  อาจารย์อาวุโสบางท่านก็มา  แม้กระทั่งอาจารย์ 1412 เองก็มาไลฟ์ตอนดึกๆ ..บางทีก็แชทถามปัญหาคนไข้นะครับ คนภายนอกอาจคิดว่าเล่นๆ แต่จริงส่งข้อความ ส่งฟิล์ม ส่ง EKG เพื่อช่วยคนไข้

6. กินครับหมอ..อันนี้น้องเวรเปลบอกว่า ตั้งวงกินมาม่ากันเลย กับหมอเวรนั่นแหละ อาหารท็อปอันดับหนึ่งคืออะไร....ติ๊กๆๆ...ถูกต้องครับตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน คือ มาม่านั่นเอง ตามด้วยกาแฟสารพัดสูตร ทุกคนบอกว่า กาแฟเย็นเซเว่นนี่สุดยอดครับ แข็งยันเช้า (ตาแข็งนะครับ) ถ้าอยู่รพ.อำเภอ บอกเลยปาร์ตี้แจ่วฮ้อนดีๆนี่เอง  อย่าคิดมากครับ ทำงานเพื่อดูแลคนไข้มากๆก็ต้องกินมากๆเป็นธรรมดา..เดี๋ยว ขอจิบ กาแฟเซเว่นก่อนนะครับ อิอิ

7. รับปรึกษาทุกแผนก..เนื่องจากกลางคืน คุณคืออายุรแพทย์คนเดียว เดินรอบรพ.ครับ ผู้ป่วยที่มากลางคืนมักจะหนัก ถึงแม้เป็นแผนกอื่นๆก็มักจะมีปัญหาอายุรกรรมร่วมด้วยเสมอ ก็ไปครับ ปรับยาฆ่าเชื้อ ให้ยากระตุ้นหัวใจ ให้เลือด ปรับเครื่องช่วยหายใจ อาจมาช้าไปบ้างเพราะละครยังไม่จบ..เอ้ย..ต้องเดินไปหลายที่ครับ อย่างไรก็ไปช่วยทุกๆคนอยู่แล้วครับ

8. ทำหัตถการ..โดยทั่วไปเรามักไม่ค่อยมาทำอะไรดึกๆดื่นๆนะครับ เพราะอย่างที่ทราบ คนน้อย ของน้อย ง่วง โอกาสพลาดสูง แต่อะไรที่ต้องทำต้องพร้อมลุยครับ ตามมาาหมด น้องนุ่ง พี่เพ่อ อาจารย์ ทีมงาน แม้จะเสี่ยงแต่ก็สู้ครับ สวนหัวใจ ใส่อุปกรณ์กระตุ้นหัวใจ กู้ชีวิต ใส่ท่อช่วยหายใจ เจาะลมในปอด ให้ซีรุ่มพิษงู วัดแรงดันเลือดแดง ฯลฯ สำหรับพวกเราแค่นอนน้อยลง 60 นาทีแต่กับคนไข้ถ้าไม่ช่วยเขาอาจไม่ตื่นอีกเลย

  ประสบการณ์ผมอาจจะเก่าๆไปหน่อย ตอนนี้อายุมากแล้วไม่ได้อยู่เวรประจำ แค่รับปรึกษาเท่านั้น แต่จะเป็นกำลังใจให้คนที่อยู่เวรในรพ.ทุกคนตั้งแต่แม่บ้านยันอาจารย์แพทย์ ชีวิตมันไม่มี 24 ชั่วโมงครับ มีแต่หายใจกับไม่หายใจ ทุกคนต้องพร้อมตลอด เห็นใจครับ

  ใครมีเรื่องเล่าเรื่องแชร์...เรื่องเวร..เต็มที่ครับ วันอาทิตย์ เจ้านายหยุดดดดด

โรคเริมและข้อบ่งชี้การใช้ยา

โรคเริม ต้องกินยาไหม ต้องทายาไหม ทำไมเพื่อนไปหาที่รพ.นั้นบอกว่าไม่ต้องกิน คราวก่อนเป็นก็หายเองไม่เห็นต้องกินเลย พี่ข้างบ้านต้องนอนโรงบาลเลยนะแค่เริมนี่แหละ เอาล่ะวันนี้เอาให้ชัดๆ ใครต้องกิน ใครไม่ต้อง ใครต้องนอนโรงพยาบาล ข้อมูลจาก Harrison, Sanford, IDSA แต่ต้องเข้าใจนะครับ แนวทางคือแนวทาง แต่ละคนแต่ละหมอ ก็ได้รับการรักษาที่ต่างกันตามสถานการณ์ที่เหมาะสมต่างกัน
   โรคเริมที่จะกล่าวถึงหลักๆจะเป็นโรคเริมที่เกิดที่ริมฝีปากและช่องปาก อีกประเภทคือที่เกิดที่เยื่อเมือกอวัยวะเพศและทวารหนัก อดีตเราจะแบ่งเป็นเริมชนิดที่หนึ่งและเริมชนิดที่สอง ตอนนี้โรคจากเริมทั่งสองชนิดปนกันหมดไปแล้วล่ะครับ

1. อย่างแรก โรคเริมที่อวัยวะภายใน เช่น สมอง เยื่อหุ้มสมอง หลอดอาหาร ปอด ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียลชัดๆว่าให้ยาหรือไม่ให้ยาอย่างไหนดีกว่ากัน เพราะจำนวนผู้ป่วยไม่มากและการตรวจยืนยันเชื้อทำได้ยาก และนำให้ทำการรักษาด้วยยา acyclovir แบบหยดทางหลอดเลือดดำทุกแปดชั่วโมง ซึ่งต้องนอนโรงพยาบาลแน่ๆครับ

2. อย่างที่สอง ถ้าท่านไม่เคยเป็นโรคเริมมาก่อนเลย นี่คือครั้งแรกในชีวิตทั้งการเกิดโรคเริมที่อวัยวะเพศหรือที่ปาก ท่านควรได้รับยาครับ การให้ยานั้นเพื่อลดอาการและลดระยะเวลาที่เป็น ใช้ยาชื่อ acyclovir หรือ valacyclovir  5-10 วัน

3. สำหรับท่านที่เคยเป็นมาแล้ว และกลับมาเป็นซ้ำ แนะนำให้ใช้ยาตั้งแต่เริ่มมีอาการ ลถ้าจะให้ดีก็ก่อนมีตุ่มขึ้นเลยครับ แหมแต่คงจะยาก เอาแต่แสบๆคันๆแดงๆ เริ่มการรักษาได้เลย ถ้าปล่อยจนตุ่มใสขึ้นสักสองสามวัน การรักษาอาจไม่เกิดประโยชน์มากนักครับ

  3.1 เริมที่ปาก ให้ยาเพียงครั้งเดียววันเดียวตั้งแต่ตุ่มเริ่มจะขึ้น ให้ valacyclovir 2กรัม (4เม็ด) ส่วนการใช้ครีมทานั้น ก็จะสามารถทำให้หายเร็วขึ้นได้นะครับ acyclocir cream แต่จะไม่ดีเท่าการให้ยากินข้างต้น
  3.2 เริมที่อวัยวะเพศ เช่นกันครับ ให้ยาตั้งแต่เริ่มจะมีตุ่ม หรือเริ่มแสบๆคันๆ แต่จะให้ยานานกว่าเริมที่ปากสักเล็กน้อย คือใช้เวลา 3 วันครับ ใช้ acyclovir ขนาด 800 มิลลิกรัมวันละสามครั้ง หรือ valacyclovir ขนาด 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง

4. การให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ เนื่องจากการให้ยาต้องให้นาน ยังไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนว่าต้องให้นานเท่าใด มีการศึกษายาวนานถึงหกปี ให้ยาวันละครั้งนี้แหละครับ สามารถลดอัตราการเกิดซ้ำได้ 70-80% แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องมาคุยกันถึงประโยชน์ที่จะได้รับด้วยว่าคุ้มค่ากับการกินยาทุกวันหรือไม่ บางทีเป็นบ่อยก็จริงแต่เป็นนิดเดียว สองวันหาย การกินยาตลอดอาจจะไม่คุ้มค่าก็ได้ จึงมักจะเลือกให้กับผู้ป่วยที่เป็นบ่อยๆมาก มากกว่า 9 ครั้งต่อปี ผมไม่พบจริงๆนะครับว่าทำไมต้องเป็นเลข 9
  ส่วนผู้ป่วยอีกกลุ่มที่ต้องป้องกันคือผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันต่ำ เน้นๆที่สองกลุ่ม คือผู้ป่วยติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยที่ผ่านการปลูกถ่ายอวัยวะมาครับ
  ใช้ยา acyclovir 400-800 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง หรือ valacyclovir 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง โดยให้ยาไปสักหนึ่งปี แล้วค่อยคุยกันต่อว่าจะให้ต่อหรือไม่
  ส่วนการป้องกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ให้ 30 วันหลังปลูกถ่ายเสร็จ
ข้อ 4 นี้มีรายละเอียดปลีกย่อยและยาหลากหลาย ผมสรุปมาแค่คร่าวๆ ใครสนใจต้องไปค้นเพิ่มครับ

5. การผ่าตัดบางอย่าง ต้องมีการให้ยาเพื่อการป้องกัน ได้แก่ การใช้เลเซอร์ผิวหนัง การผ่าตัดสันหลังส่วนเอว การผ่าตัดเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า ควรให้ยาก่อนผ่าตัด 48 ชั่วโมงและต่อไปจนหลังผ่าตัดอีกประมาณ 5 วัน ใช้ยา acyclovir ขนาด 800 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง หรือ valacyclovir ขนาด 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง

การรักษาใดๆทั้ง 5 ข้อถ้าอาการรุนแรงอาจให้ยาทางหลอดเลือดแทนครับ ที่เราไม่ค่อยนิยมให้ยา acyclovir ทางหลอดเลือดเพราะมีผลข้างเคียงที่สำคัญอันหนึ่งคือ อาจมีผลึกตกตะกอนที่ท่อไต เกิดการอุดกั้นที่ท่อไตเล็กๆ เกิดไตเสื่อมเฉียบพลันได้ จึงต้องให้สารน้ำให้เพียงพอเสมอครับ อีข้อคือ การใช้ยา valacyclovir ขนาดสูงมีรายงานการเกิดภาวะ thrombotic microangiopathy ได้ครับ

หลอดเลือดในสมองตีบตัน

เมื่อสักสามเดือนก่อนผมได้ลงบทความเกี่ยวกับผู้ป่วยรายหนึ่งที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตัน ทำให้มีอาการวิงเวียนบ่อยๆ ผลการตรวจพบว่าหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองส่วนหลังของเขาได้ตีบตันไปเกือบหมด หลอดเลือดนี้วิ่งเข้าสมองทางกระดูกคอ ประวัติสำคัญที่ได้จากผู้ป่วยรายนี้คือ แต่ก่อนเขามีอาชีพฆ่างูโดยใช้คีมตัดกระดูกสันหลังที่คองู จนเลือดไหลออกหมดและงูเสียชีวิต เรื่องราวฉบับเต็มผมทำลิงค์มาให้ครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1578024672513560:0

แต่ว่าวันนี้สิ่งที่จะมาบอกเพิ่มคือ ปัจจุบันเราทำอะไรกับโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบตันได้บ้าง ผมหมายถึงในรายที่เป็นอัมพาตหรือเส้นเลือดในสมองตีบนั้น หนึ่งในการตรวจคือการหาว่ามีหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองตีบตันหรือไม่ สำหรับหลอดเลือดแดงก่อนที่จะเข้ากระโหลกนั้นเรานิยมทำ อัลตร้าซาวนด์ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอเพื่อวัดการตีบตัน ในกรณีตีบมากๆปัจจุบันสามารถทำการผ่าตัดเอาตะกรันในหลอดเลือดออกได้ (carotid endarterctomy) หรือการใส่ขดลวดไปค้ำยันเอาไว้ (carotid stenting)  แต่สำหรับหลอดเลือดแดงที่ผ่านเข้ากระโหลกไปแล้วคงผ่าไม่ได้ง่ายๆ แล้วเราจะทำอย่างไร
  การตรวจหลอดเลือดแดงในกระโหลก (intracranial artrey stenosis หรือ ICAS) มักจะใช้วิธีอัลตร้าซาวนด์หลอดเลือดผ่านกระโหลก (transcranial doppler ultrasound) หรือการถ่ายภาพโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสีหลอดเลือด หรือ การถ่ายภาพเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI,MRA) ก็จะสามารถบอกการตีบตันของหลอดเลือดแดงได้ดี  แต่การตรวจนี้ไม่ได้มีแพร่หลายและราคาแพง คุณหมอจึงมักจะทำในรายที่ความเสี่ยงไม่ชัดเจน หรือ อาการกับการตรวจร่างกายและผลซีทีเบื้องต้น ไม่ไปด้วยกัน

   เรียกว่าการตรวจนี้ negative predictive value สูง หมายถึงถ้าผลออกมาเป็นลบคือไม่เจอว่าตีบ โอกาสจะเป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบ ก็มีโอกาสน้อยมาก

ถ้าเจอจริงๆ ว่ามีการตีบ พบว่าการให้ยาต้านเกร็ดเลือดสองตัวในช่วงแรกคือ aspirin และ clopidogrel ในช่วงแรกๆ 90 วันแล้วลดลงเป็น aspirin อย่างเดียวจะช่วยลดการเกิดซ้ำและเลือดไม่ออกมากนัก (CARESS study) ส่วนการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin ที่เรากล่าวไปเมื่อวานนี้ ถ้าไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดๆ ไม่ได้ดีกว่าการใช้ aspirin เลย (WASID study)  ส่วนยาต้านเกล็ดเลือด cilostazol อัตราการเกิดซ้ำและการตีบแคบจะลดลง (TOSS-1,TOSS-2)

   ***สรุป ต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือดแน่นอน ให้ aspirin เป็นหลัก***

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต้องคุมให้ดีๆ เช่นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ใช้ยากลุ่ม statin และยาลดความดันในกลุ่ม -pril หรือ -sartan
   การควบคุมต่างๆข้างต้น ถ้าทำได้ดีจะลดอัตราการเกิดซ้ำได้มากและดีกว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดไปใส่ขดขวดค้ำยันเสียอีก (SAMMPRIS study) การรักษาหลักจึงเป็นการใช้ยาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆให้ดีครับ

  มีการผ่าตัดไหม..การผ่าตัดเพื่อบายพาสเส้นเลือดจากนอกกระโหลกเข้ามาเลี้ยงข้างใน พบว่าไม่ได้ป้องกันดีไปกว่าการกินยาต้านเกล็ดเลือดและการลดปัจจัยเสี่ยงและต้องระวังอัตนรายจากการผ่าตัดด้วยครับ
  ใส่สายสวนหลอดเลือดได้ไหม..ไม้ต้องผ่าใหญ่ๆ จากเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามาก มีการใช้ขดลวดค้ำยันแบบใหม่ๆ wingspan stent system และเอามาศึกษาว่าจะดีกว่าให้ยาไหม (SAMMPRIS study) ก็ปรากฏว่าการให้การดูแลใกล้ชิดและยาเหมาะสม ลดอัตราการเกิดซ้ำดีกว่าการใส่ขวดลวดอีกนะครับ

   การผ่าตัดจึงไม่ใช่แนวทางการรักษาอันแรกเพราะประโยชน์ไม่มากและเสี่ยงสูงดังนั้นจะทำเมื่อจำเป็นมากๆเท่านั้น

สุดท้ายการรักษาหลอดเลือดแดงในสมองตีบ จากภาพถ่ายใดๆก็ตาม ควรควบคุมปัจจัยเลื่องการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ดี และใช้ยา aspirin เป็นหลัก
อาจจะค่อยปรับตามอาการและผลข้างเคียงจากการให้ยาต่างๆ  เลิกบุหรี่ หยุดเหล้า  ให้ยาลดไขมัน  การทำทั้งหมดจะลดอัตราเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดลงได้มากเลยครับ