บทความนี่เดิมทีแชร์มาจาก Thai Heart เป็นกระดาษแผ่นเดียวง่ายๆ 10 ข้อ อธิบายความเข้าใจปัจจุบันเกี่ยวกับโรคหัวใจวายซึ่งทันสมัยมาก ครบถ้วนดี คิดว่าเดิมทีบทความนี้อาจจะออกแบบให้หมออ่านแต่ผมว่าถ้าคนทั่วไปทุกคนได้รับทราบก็จะเป็นประโยชน์ยิ่ง ได้ขออนุญาตแอดมินเพจ Thai Heart เรียบร้อยเพื่อนำมาแปลและขยายความให้ทุกคนเข้าถึงได้ (เพียงแต่แอดมินเขายังไม่ได้ตอบอนุญาตครับ)
1. แนะนำให้ใช้กลยุทธ์การวินิจฉัยและประเมินแบบใหม่ๆ ร่วมกับการตรวจพบทางคลินิก เพราะเทคโนโลยีปัจจุบันได้รับการยอมรับและพิสูจน์มาแล้วอย่างประจักษ์ว่ามีความแม่นยำสูงมาก ควรใช้ให้เกิดประโยชน์ ทั้ง high touch คือลักษณะทางคลินิกที่สงสัย จากการซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ดี ..สังเกตว่าแม้เวลาผ่านไปนานเพียงใด ประวัติและการตรวจร่างกายยังจำเป็นและคลาสสิกเสมอ..ร่วมกับการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผลให้ถูกต้อง สามประการนี้ต้องอาศัยทักษะอย่างมากครับ ส่วนของ high tech จะประกอบด้วยการทำเอคโค่ หรือการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง เพื่อวัดการบีบตัว ลิ้นหัวใจ แรงดันต่างๆ และการตรวจเลือด BNP ที่ช่วยสนับสนุนภาวะ heart failure ได้อย่างแม่นยำครับ
ด้วยกระบวนการ high tech, high touch จะวินิจฉัย heart failure ได้ครบถ้วน
2. การตรวจด้วย transthoracic echocardiogram ถือเป็นเรื่องจำเป็นนะครับ เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยและรักษาปัจจุบัน จะมีการแยกเป็น หัวใจห้องซ้ายล่างยังดี, ปานกลาง, หรือแย่แล้ว การที่จะบอกทั้งสามประการนี้ได้จำเป็นต้องใช้การตรวจเอคโค่นี่แหละครับ การใช้ยา การใส่อุปกรณ์ก็จะอ้างอิงตามการบีบตัวนี่เอง เราเรียกว่าสัดส่วนแรงบีบ สัดส่วนที่บีบเลือดออกมาคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ ejection fraction
reduced ejection fraction LVEF <40%
mid-range ejection fraction LVEF 40-49%
preserved ejection fraction LVEF > 50%
3. การรักษาเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและลดโอกาสการเกิดหัวใจวายซ้ำ ควรให้ทุกรายเมื่อไม่มีข้อห้ามดังนี้ การรักษาและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงให้ดี แนะนำใช้ยากลุ่ม ACEI หรือ -pril เป็นหลักด้วยเหตุผลที่จะอธิบายต่อไป การให้ยาลดไขมัน Statin ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบด้วย การใช้ยากลุ่ม ACEI เพื่อปรับการทำงานของหัวใจในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ (เป็นคำอธิบายการใช้ยากลุ่มนี้ลดความดันด้วย) และการใช้ยากลุ่ม beta blocker (bisoprolol,metoprolol,carvedilol) ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายร่วมด้วย
4. ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการบีบตัวลดลง reduced EF ควรใช้ยาร่วมกันทุกกลุ่ม คือยาตัวแรก ACEI (-ipril ทั้งหลาย) หรือถ้าทนยากลุ่ม ACEI ไม่ไหวเช่น ไอมาก ก็ใช้ยากลุ่ม ARB (-sartan ทั้งหลาย) ยาตัวที่สองคือ beta blocker อย่างที่กล่าวในข้อสาม ยากลุ่มที่สามคือ mineralocorticoid antagonist มียา aldosterone และ eplerenone ใช้ทั้งสามอย่างเลย และถ้ายังมีอาการอยู่อีกก็ต้องใช้ยาใหม่
ยาใหม่ที่ว่าคือ sacubitril/valsartan มาแทน ACEI ยากลุ่มใหม่นี้จะไปลดการเกิดหัวใจวายในอีกกลไกหนึ่ง (neprilysin) กำลังมาสู่ประเทศไทยในไม่ช้า
ส่วนยาขับปัสสาวะจะให้เพื่อลดอาการและลดบวม ลดเหนื่อย เมื่อมีอาการcongestionเท่านั้น ไม่ได้ลดอัตราตายแต่อย่างใด
5. ผู้ป่วยหัวใจวายที่รอดชีวิตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ventricular arrythmia หรือ ผู้ป่วยหัวใจวายที่มีอาการตลอดและการบีบตัวน้อยกว่า 30% ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มนี้ควรได้รับการพิจารณาใส่อุปกรณ์การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า implantable cardioverter defibrillator มันคือเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ท่านเคยเห็นครับ เราใช้รักษาเวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะจนเลือดไม่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เพื่อรีเซ็ตไฟฟ้ากลับมาใหม่ เราใช้เครื่องเล็กต่อสายไปที่หัวใจฝังไว้ที่อก เวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะ เครื่องจะแก้ไขให้ทันที
การทำแบบนี้จะลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ปัจจุบันเราสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหลายๆที่ครับ ยกเว้นกรณีเดียวคือ เพิ่งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจวายตายเฉียบพลันมาในช่วง 40 วัน
6. มีอุปกรณ์อีกชนิดที่พิจารณาใส่เพื่อลดอาการและอัตราการเสียชีวิต ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีลักษณะพิเศษ ลักษณะพิเศษนี้เป็นเกณฑ์ที่เป็นภาษาแพทย์ครับ คือ มีอาการตลอด การบีบตัวน้อยกว่า 30% และมีลักษณะทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น sinus rhythm with QRS > 130 ms and LBBB morphology ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรใส่ cardiac resynchronised therapy device
เจ้า CRT เป็นอุปกรณ์ไฟฟ้า ฝังไว้ที่อกและส่งสายไปสามสายที่หัวใจห้องขวาบน ขวาล่างและซ้ายล่าง เพื่อให้หัวใจบีบตัวต่อเนื่องคล้ายหัวใจปกติ สร้างแรงบีบที่ดี และการไล่เลือดเป็นวงจรที่เหมาะสม อาการก็จะลดลง อัตราตายก็ลดลง หลายๆที่ในประเทศไทยใส่ได้อย่างปลอดภัยครับ
ปล. ข้อห้าและข้อหก เงื่อนไขคือต้องรักษาด้วยยาอย่างดีแล้วนะครับ ไม่น้อยกว่าสามเดือน
7. ถึงแม้เราจะควบคุมได้ดีแค่ไหน ก็มีโอกาสเกิดหัวใจวายเฉียบพลันได้เสมอครับ เมื่อเกิดหัวใจวายเฉียบพลันกำเริบขึ้นมา ก็จะอันตรายมากต้องรีบดูแลอย่างเร่งด่วนทั้งการหายใจและการบีบตัวหัวใจ ปกติก็จะมีไกด์ไลน์ หรือแนวทางทางเวชปฏิบัติอยู่แล้ว ทั้งแบบเป็นสากลหรือแบบเฉพาะแต่ละที่ที่คิดเตรียมเอาไว้ก่อน หนังสือตำราต่างๆได้เขียนลำดับไว้อย่างชัดเจน ที่ทำแบบนี้เพื่อลดระยะเวลาในการประเมินโรคเพื่อรักษาให้เร็วขึ้น การรักษาโรคหัวใจวายเฉียบพลันต้องรวดเร็วทันการครับ ทางยุโรปได้แนะนำคำย่อที่ใช้ในการหาภาวะที่เกิดร่วมกับหัวใจวายเฉียบพลันและมักจะกระตุ้นให้เกิดหัวใจวายเฉียบพลัน เพื่อให้ง่ายและเร็วครับ ว่า "CHAMP"
acute "C"oronary syndrome, "H"ypertensive emergency, "A"rrythmia, acute "M"echanical cause, "P"ulmonary embolism
8. ภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ปรับกลยุทธ์ตามอาการและการบีบตัว การส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย จึงมีความจำเป็นต้องประเมินอวัยวะส่วนปลายว่าได้รับเลือดและออกซิเจนเพียงพอ ไม่ขาดเลือดหรือ ไม่ "ช็อก" ที่เรียกว่า cardiogenic shock : ช็อกจากหัวใจ อวัยวะส่วนปลายเช่น สมอง ไต ปอด ตับ ถ้าขาดเลือด ก็จะมีอวัยวะต่างๆเหล่านี้ล้มเหลวไปด้วย
และบางทีผู้ป่วยก็ "ช็อก" โดยที่ความดันโลหิตยังปกติอยู่ก็ได้นะครับ จึงอาจต้องใช้การประเมินอื่นร่วมด้วย เช่นการสวนสายปัสสาวะวัดปริมาณปัสสาวะ การวัดแรงดันหลอดเลือดฝอยในปอด การเจาะเลือดหาระดับแล็กเตต เป็นต้น
9. ไม่ควรใช้ยากระตุ้นการบีบตัวหัวใจอย่างพร่ำเพรื่อ บางทีก็เป็นการทำร้ายหัวใจมากกว่าช่วยเหลือ ทำให้ขาดเลือดมากขึ้น วายมากขึ้น เพียงเพราะทีมผู้รักษาต้องการตัวเลขความดันโลหิตที่ดีเท่านั้นเอง ให้ย้อนกลับไปอ่านข้อแปดอีกครั้ง ผู้ป่วยอาจจะช็อกอยู่ทั้งๆที่ความดันโลหิตปกติก็ได้ ควรดูร่างกายทั้งระบบทุกระบบ ไม่ใช่ว่าหัวใจวายก็แก้ไขเฉพาะหัวใจ ร่างกายคนเราผูกพันกันมากกว่าที่เห็น ล้มอันหนึ่ง อย่างอื่นก็อยู่ไม่ได้เช่นกัน
ควรใช้ยากระตุ้นเมื่อ มีอาการจากความดันโลหิตต่ำ หรือพบว่าเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนอื่นๆไม่พอ และต้องใช้อย่างมีสติ ควบคุมตัวเอง..ย้ำนะครับ..ควบคุมสติตัวเองขณะใช้ตลอดเวลา
10. ทำงานเป็นทีมครับ เก่งคนเดียวรักษาคนไข้หัวใจวายไม่สำเร็จแน่นอน ต้องอาศัยทีมที่ดีและในทีมนั้นต้องมีคนไข้และญาติรวมอยู่ด้วย จึงจะสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดการเสียชีวิต ลดการสิ้นเปลือง ลดเวลาในการอยู่รพ. และที่สำคัญ
****รักษา heart อย่างเดียวไม่พอ ต้องรักษา mind ด้วยนะครับ****
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น