เลือดเป็นกรด

เลือดเป็นกรด

แฟนเพจท่านหนึ่ง ได้ส่งข้อความมาบอกว่าช่วยเล่าเรื่องราวของเลือดเป็นกรดให้ฟังหน่อยสิ ความจริงแล้วเรื่องเลือดเป็นกรด metabolic acidosis นี้ เป็นภาวะที่ซับซ้อนมากๆๆ และไม่ตรงไปตรงมาเลย แต่ผมคิดว่าเบื้องต้นแล้วหลายท่านอาจเคยได้ยินและสงสัย ก็ขอตอบแบบเล่าเรื่องราวเลยแล้วกัน
เริ่มต้นก่อนว่า ร่างกายคนเรานิยมความเป็นกลาง ไม่ยอมให้มีกรดมากเกิน หรือ มีด่างมากเกินจึงได้พัฒนาระบบตัวกลางคอยปรับความเป็นกรดด่างอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นถ้าร่างกายจะเป็นกรดหรือด่างได้นั้น ก็จะต้องเกิดจากเหตุผลสองประการ

1. กรดหรือด่าง มีมากเกินกว่าที่ระบบจะจัดการได้ ไม่ว่ากรดหรือด่างนั้น จะนำเข้าจากนอกร่างกาย หรือผลิตเองในร่างกาย
2.ระบบการจัดการบกพร่อง เช่น ไตเสื่อม การแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดบกพร่อง หรือความผิดปกติทางพันธุกรรม และสุดท้าย ยาบางอย่างก็ไปรวนระบบนี้ได้

แต่เอาละเราพูดถึงเรื่องกรด ถ้ากรดเกินสิ่งสำคัญคือ ร่างกายเราจะรวนทันที หัวใจเต้นผิดปกติ บีบตัวไม่ได้ เกลือแร่ต่างๆในร่างกายวิ่งเข้าวิ่งออกเซลล์เป็นว่าเล่น ก็จะตรวจเลือดพบระดับ ไบคาร์บอเนต ในเลือดลดลง และถ้าเป็นมากขึ้นๆ ก็จะพบว่าค่าความเป็นกรดของเลือดจะเริ่มลดลง (ค่า pH จากการวัดเลือดแดง) จะเริ่มหอบลึกและเบลอ ทางอายุรกรรมจะถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินครับ ต้องแก้ที่สาเหตุ
การวิเคราะห์หาสาเหตุว่ากรดเกิน หรือระบบรองรับ (การสร้างด่าง หรือ ไบคาร์บอเนต) บกพร่อง ทางการแพทย์ง่ายๆเราใช้ค่า anion gap (Na+K-Cl) ครับ ค่าปกติอยู่ที่ 5-12 ที่สำคัญคือ ถ้าร่างกายคนไข้มีโปนตีนแอลบูมินที่เป็นประจุลบ อยู่น้อยๆ ค่า anion gap จะเปลี่ยนแปลง ทุกๆค่าแอลบูมิน 1 กรัมต่อเดซิลิตร (ลดจาก 4.5) จะทำให้ค่า anion gap ลดลง 2.5 mEq/L

ถ้า anion gap มีค่ามากๆ แสดงว่ามีกรดเกินในร่างกาย อาจเป็นกรดจากภายนอก เช่น กรดฮิปปูริกจากการดมกาว กรดและแอลดีไฮด์จากการดื่มเหล้า หรือกรดที่ร่างกายสร้างเอง ได้แก่ กรดคีโตน จากเบาหวานหรือขาดอาหารรุนแรง กรดแลกติกจากภาวะช็อก (type A) กรดแลกติกจากการใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล metformin และ การขาด thiamine จากการดื่มเหล้า (type B)
หรือจากการได้รับสารพิษอื่นๆ เช่น ethylene glycol ในน้ำยาแอร์ methanol จากเหล้าเถื่อน พวกได้รับสารพิษนี้นอกจากกรดเกินแล้วยังพบความเข้มข้นในเลือดที่วัดจริง สูงกว่าที่คำนวณได้ ก็เพราะสารพิษพวกนี้เป็นสารแปลกปลอม เวลาคำนวณเราใช้สารที่มีปกติในร่างกายมาคำนวณครับ (osmolar gap >25)

ถ้า anion gap ปกติ แสดงว่าระบบการป้องกันกรดเกินเสียไป หรือการสร้างbicarbonate เสียไปหรือ เสียbicarbonate จากทางปัสสาวะและลำไส้ เช่น ท่อไตบกพร่อง renal tubular acidosis, ท้องเสียมากๆ อันนี้พบบ่อยมากๆ , ยา acetazolamide และภาวะที่อาจมีกรดเกินแต่ anion gap ปกติเช่น การดมกาว toluene หรือจากยา aspirin (สองตัวนี้ จริงๆก็กรดเกิน แต่มันขับออกทางปัสสาวะเร็วมาก ต้องไปตรวจในปัสสาวะอีกครั้ง)

หลังจากนั้นก็ไปตรวจแยกต่ออีกครั้งว่าเกิดจากอะไรที่เฉพาะลงไป ผมไม่ลงรายละเอียดเพิ่มเพราะคิดว่ายากเกินไปสำหรับกลุ่มคนที่เป็นเป้าหมายของเพจเรา
จะเห็นว่าการแบ่งง่ายๆ ช่วยบอกแนวทางการสืบค้นต่อและรักษาต้นเหตุได้แม่นยำขึ้น การรักษาโดยให้สารละลายด่างจะใช้เมื่อ รักษาสาเหตุแล้วแต่อาจไม่ทันการณ์ ไม่ใช้เป็นการรักษาหลัก และถ้าการรักษาสาเหตุทำได้ช้ามากจนกว่าถั่วจะสุก งาก็ไหม้ ก็จะใช้การฟอกเลือดเอากรดออกครับ แต่อย่างไรก็ต้องแก้ที่ต้นเหตุนะครับ

บทความอันนี้ค่อนไปทางเชิงวิชาการเล็กน้อยครับ ตอบคำถามลูกเพจ

ที่มา : metabolic acidosis ใน essential nephrology ของ อ. ประเจษฎ์ เรืองกาญจนเศรษฐ์ รพ..พระมงกุฏ
: strategic approach to metabolic acidosis and RTA ใน nephrology board review 2013 ของ อ.สมเกียรติ วสุวัฎฎกุล รพ.ศิริราช