เซรุ่มพิษงู อันตรายที่มีประโยชน์

 

เซรุ่มพิษงู อันตรายที่มีประโยชน์ (เรื่องยาว แต่ )ควรทำความเข้าใจ

เซรุ่มพิษงู คือ แอนติบอดีสำเร็จรูปทำมาจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม แล้วเอามาฉีดเข้าร่างกายมนุษย์ ทำหน้าที่ในการสะเทินพิษ (neutralize) ทั้งพิษที่ยังไม่ทำงานและพิษที่ทำงานแล้ว (จับกับสารเป้าหมายในตัวคนแล้ว)

เมื่อเป็นสิ่งมีชีวิตคนละจีนัสและสปีชี่ส์จะมีโอกาสเกิดปฏิกิริยาสูงมาก ขนาดให้เลือดจากคนสู่คน กรุ๊ปเลือดเดียวกัน ทดสอบหลายสิบอย่าง ยังเกิดปฏิกิริยาต่อต้านได้เลย ดังนั้นการตัดสินใจให้เซรุ่ม ต้องมั่นใจว่าจะเกิดประโยชน์และต้องเตรียมรับมือเสมอ หมอต้องเฝ้าตลอด เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตเอาไว้เสมอ

ปฏิกิริยาต่อต้านในระยะแรกที่เกิด จะเกิดเร็วมากหลังจากให้เซรุ่ม ปฏิกิริยา anaphylactoid จากเศษชิ้นส่วนภูมิคุ้มกันในเซรุ่ม ไม่เป็นแอนติบอดีสมบูรณ์ จะกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ของร่างกายได้เลย อีกแบบคือ anaphylactic เซลล์เม็ดเลือดจะจับได้ว่ามีเซรุ่มจากสัตว์เข้ามาในตัว เกิดปฏิกิริยาจากตัวเซลล์และไปกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์

ไม่ว่าทั้ง anaphylactic และ anaphylactoid จะเกิดผลลัพธ์คล้ายกันคือสารน้ำในหลอดเลือดรั่วไหลออกจากหลอดเลือด (distributive shock) สารน้ำรั่วไปอยู่ในอวัยวะต่าง ๆ หน้าบวมตัวบวม ไปอยู่ในหลอดลมก็มีหลอดลมบวม ตีบ หายใจไม่ได้ ไปอยู่ในถุงลมก็แลกแก๊สไม่ได้ ออกซิเจนในเลือดต่ำ สารน้ำออกจากหลอดเลือด ทำให้ปริมาณน้ำเลือดลดลง ความดันโลหิตตก หัวใจต้องบีบตัวเร็วมาก เลือดไปเลี้ยงที่ไตน้อยลงมาก ทำให้ไตวายเฉียบพลัน

ทั้งหมดเกิดขึ้นพร้อม ๆ กัน เร็วในระดับ สิบห้านาทีสามสิบนาที ถ้าแก้ไขไม่ทันก็เสียชีวิตได้ ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (หลอดลมบวมมาก หายใจไม่ได้ต้องใส่ท่อ) ใส่เครื่องช่วยหายใจอัดแรงดันบวกเข้าปอด ต้องให้สารน้ำทดแทนอย่างเร็วจี๋ ให้ยาเพื่อหดหลอดเลือด (vasopresser) เพิ่มความดันและลดการรั่วไหล

ต้องให้ยาต้านฮิสตามีน ปฏิกิริยา anaphylactic จะทำงานผ่านสาร histamine

แน่นอนว่าจะต้องหยุดเซรุ่มทันที เพื่อมากู้ชีวิตก่อน เมื่อกู้ชีวิตได้จึงมาพิจารณาว่าจะให้เซรุ่มซ้ำอีกหรือไม่ ซึ่งในขั้นตอนนี้ยากที่จะตัดสิน อย่าลืมว่าตอนแรกเราเลือกจะให้เซรุ่มเพราะคิดว่ามีประโยชน์นะ ถึงแม้เราจะกู้ชีวิตได้ เราก็ต้องรบกับผลจากพิษงูต่อไป

งูพิษต่อระบบประสาท ก็ต้องมาดูว่ากล้ามเนื้อที่อ่อนแรงดีขึ้นหรือยัง แรงลมหายใจดีขึ้นไหม เปิดตาได้ไหม งูเห่ากับงูจงอางมีพิษที่ postsynaptic membrane จะถอนพิษง่ายเพราะสารสื่อประสาทยังไม่ถูกทำลาย อาการจะดีขึ้นเร็ว ถ้าดีขึ้นก็ไม่ต้องให้เซรุ่มอีก

ส่วนงูสามเหลี่ยมกับทับสมิงคลา พิษส่วนมากจะทำลายถุงเก็บสารสื่อประสาทที่ presynaptic membrane แม้จะทำลายพิษงูได้ แต่สารสื่อประสาทที่ถูกทำลายไปต้องใช้เวลาในการสร้างใหม่ นั่นคือถ้าให้เซรุ่มไปแล้ว หรือต้องหยุดฉุกเฉินจะตัดสินใจยากมาก ว่าจะให้ต่อหรือไม่ แนวคิดคือจะให้ต่อเมื่ออาการพิษทั้งหลายนั้น ‘แย่ลง’

ผมเคยดูแลคนไข้ถูกงูทับสมิงคลากัด ใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ประมาณ 3 สัปดาห์เลยครับ ทั้งที่ให้เซรุ่มนะ (สามเหลี่ยมกับทับสมิงคลา จะมีข้อบ่งชี้การใช้เซรุ่มที่เฉพาะแบบครับ)

สำหรับงูที่ออกฤทธิ์ต่อระบบการแข็งตัวเลือด เป้าหมายในการให้เซรุ่มคือ ค่าการแข็งตัวของเลือดกลับมาเป็นปกติ หรือแนวโน้มดีขึ้น แต่ว่าควรประเมินหลังจากให้เซรุ่มหมดไปแล้ว 6 ชั่วโมงหรือหลังจากแก้อันตรายจากเซรุ่มไปแล้ว 6 ชั่วโมง สาเหตุเพราะว่าแม้เราจะหยุดพิษงูได้ แต่การสร้างสารแข็งตัวเลือกขึ้นมาใหม่ต้องใช้เวลาสักพัก

ถ้าหลังจากหกชั่วโมงไปแล้วยังไม่ดีขึ้น ทั้งค่าแล็บและเลือดออก อาจพิจารณาให้ซ้ำ (น่าสะพรึงมาก ถ้าเคยแพ้เซรุ่มมาแล้ว)

โดยงูพิษกลุ่มนี้ที่ต้องระวังมากสุดคือ งูแมวเซา เพราะพิษมันไม่ได้แค่ทำให้เลือดไม่แข็ง ไหลไม่หยุด สาร phospholipase A2 และ metalloproteinase จะไปมีพิษต่อท่อไตโดยตรง ทำให้ไตวายเฉียบพลัน การพิจารณาให้เซรุ่มหรือการรักษางูแมวเซาจึงต้องดูการทำงานของไตด้วย

พิษงูแมวเซา จะสามารถกระตุ้นสารแข็งตัวของเลือดให้ทำงานเกินปกติไปหลายเท่า ร่างกายจะมีการกระตุ้นให้สาร thrombin ทำงานเกินปกติ สาร thrombin จะไปทำให้เกิด fibrin (เส้นใยที่คอยจับเกล็ดเลือดและสารการแข็งตัวเลือด) เกิดอย่างบ้าคลั่งในทุกหลอดเลือดเล็ก ๆ ของร่างกาย ทำให้เกิดปรากฏการณ์สองอย่าง

1. หลอดเลือดอุดตันทั่วร่างกาย (disseminated intravascular coagulation) ไปอุดตรงไหน อวัยวะส่วนนั้นก็ทำงานบกพร่อง แล้วส่วนใหญ่เกิดที่ไต

2. เมื่อสารการแข็งตัวถูกจับติดกับ fibrin ที่มีมากมายมหาศาล มันก็หมดและสร้างใหม่ไม่ทัน เลือดจึงไหลออกไม่หยุดหย่อน

การรักษางูแมวเซากัดแล้วเกิดพิษรุนแรง จึงนับว่าท้าทายที่สุดอันหนึ่งของสาขาอายุรศาสตร์เลยทีเดียว แล้วจะให้เซรุ่มอีกไหมล่ะ ยากทีเดียว

เอาล่ะแล้วเราจะให้เซรุ่มซ้ำเข้าไปอีกไหม หลังจากเกิดปฏิกิริยาแล้ว อันนี้เป็นการตัดสินใจภายใต้ความชำนาญและการตกลงระหว่างญาติและหมอ ไม่มีการศึกษาทดลองแน่นอน เพราะจำนวนคนไข้แบบนี้ไม่มาก และอย่าลืมว่าคนไข้ถูกงูพิษกัดส่วนใหญ่ไม่เกิดอาการพิษ การศึกษาแบบนี้จึงน้อยมาก น้อยเกินกว่าจะสรุปประโยชน์โทษที่ชัดเจนครับ

ยังไม่พอ ผลข้างเคียงจากเซรุ่มยังไม่หมด ปฏิกิริยาของโปรตีนจากเซรุ่มและแอนติบอดีของตัวเรา จะจับกันเป็นก้อน ล่องลอยไปตามอวัยวะต่าง ๆ ไปหยุดที่ไหมก็เกิดการกระตุ้นคอมพลีเม้นต์ทำลายอวัยวะนั้น จะมีอาการไข้ต่ำ ต่อมน้ำเหลืองโต มีผื่นผิวหนัง มีจุดเลือดออก ไตวายเฉียบพลัน ทั้งหมดนี้เกิดได้หลังจากให้เซรุ่มไปแล้วประมาณ 4 สัปดาห์เป็นต้นไป เรียกว่า type III hypersensitivity reaction ที่ถ้าเป็นรุนแรงต้องรักษาด้วยสเตียรอยด์ในขนาดสูง

ประสบการณ์ส่วนตัวที่เคยให้เซรุ่มมาประมาณ 10-15 คน มีปฏิกิริยาหนัก ๆ คาเข็ม 2 คน แต่แก้ไขทันเพราะเฝ้าข้างเตียงเลยครับ ผมว่าน่ากลัวไม่แพ้พิษงูเลยครับ

See less