เรื่องเล่าระหว่างบรรทัด : การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา : นั่งรอฝนหยุดว่าง ๆ ก็เขียนไปเรื่อย
การศึกษานี้ลงตีพิมพ์ใน new england journal of medicine และนำเสนอในงานประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2024 ผมเล่าสั้น ๆ แบบสรุปเลยนะครับ ใครอยากอ่านให้ไปดาวน์โหลดกันฟรี (เวลาจำกัด) แล้วมาคุยกันได้ เพราะผมใส่ความเห็นส่วนตัวในบทความนี้มากทีเดียว
นำผู้ป่วยมาแบ่งกลุ่ม กลุ่มควบคุมก็ให้การรักษาตามปกติค่อย ๆ ปรับยาเริ่มจาก amlodipine แล้วค่อย ๆ เพิ่ม losartan หรือ HCTZ หากคุมไม่อยู่
ส่วนกลุ่มทดลองเขาให้ใช้ยาเม็ดรวม amlodipine 5/telmisartan 40/indapamide 2.5 ตั้งแต่เริ่ม โดยปรับตั้งแต่หนึ่งในสี่เม็ด ครึ่งเม็ด หรือเต็มเม็ด แล้วมาเปรียบเทียบการควบคุมความดันที่หกเดือน
ก็พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดรวม ลดความดันได้มากกว่า ถึงเป้าหมายเร็วกว่า โดยที่การติดตามยาการกินยาสม่ำเสมอไม่แพ้กันเลย ผลข้างเคียงสูงกว่าเล็กน้อยไม่มีนัยสำคัญ ก็สรุปว่า ใช้ยาเม็ดรวมน่าจะดีกว่า
ทำไมต้องเป็นแอฟริกา : จริง ๆ แล้วยาลดความดันเม็ดรวมมันพิสูจน์ตัวเองมามากพอแล้วล่ะ ว่าดีกว่ายาเม็ดแยกในขนาดเท่ากัน เพราะกินยาง่ายกว่า และลดความเฉื่อยชาของหมอในการใช้ยาให้ถึงเป้าโดยเร็ว แต่ส่วนมากทำในคนผิวขาว จริง ๆ ในอเมริกาก็มีสัดส่วนคนผิวสีที่เข้าการศึกษาเช่นกัน แต่ไม่มาก ผู้วิจัยจึงมาโฟกัสที่ดินแดนแอฟริกาเลย เพราะพิ้นที่นี้ sub sahara คือจุดยากสุดของการควบคุมความดัน ด้วยเชื้อชาติที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อยา ACEI/ARB (แต่สนองดีต่อ CCB และ diuretics) การกระจายยาในพื้นที่ การติดตามกินยา ภาวะเศรษฐกิจ ทำให้ดินแดนนี้ป่วยและตายจากความดันสูงเป็นจำนวนมากกว่าพื้นที่อื่นในโลก เขาก็มีแนวทางการกินยาอยู่แล้วนี่นา ไปยุ่งกับเขาทำไม : คือก่อนหน้านี้การควบคุมอยู่ที่ 7-10% ผู้วิจัยเขาก็เลยเอาข้อมูลจากส่วนอื่นในโลกว่ายาเม็ดรวมมันช่วยได้นะแบบนี้ เอามาใช้ที่นี่ น่าจะลดปัญหาความดันโลหิตได้ดี ผลการศึกษาออกมาดี แสดงว่าคนแอฟริกาไม่ชอบยาเม็ดแยก หรือใช้ยาเม็ดรวมสะดวกกว่า ถูกกว่า ใช่ไหม : อันนี้ผมว่าไม่ใช่ เพราะถ้าเราไปดู adherence คือการสม่ำเสมอและติดตามการรักษา พบว่าไม่ต่างกันหรอก อัตรานี้ยาเม็ดแยกยังดีกว่าเลย ก็ไม่น่าจะใช่เรื่อง adherence หรือจะว่าเป็นผลข้างเคียงน้อยกว่าหรือเปล่า ผลการศึกษาก็ออกมาว่าไม่ต่างกัน กลุ่มยารวมมีค่า potassium สูงกว่าด้วย มีการทำงานของไตแย่ลงชั่วคราว มากกว่าอีก (ยาเม็ดรวมใช้ telmisartan แต่แรก น่าจะอธิบายตรงนี้ได้)แล้วอะไรที่น่าจะส่งผลล่ะ : ถ้าเราไปดูการแจกแจงเรื่องปริมาณยา จะพบว่า กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดแยกจะได้ยาแค่หนึ่งหรือสองตัวและขนาดไม่สูง แต่กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดรวมคือได้ยาเม็ดรวมในขนาดครึ่งเม็ดหรือเต็มเม็ด หรือพูดง่าย ๆ ว่าในช่วงเวลาเท่ากันกลุ่มยาเม็ดรวม ผู้ป่วยจะได้ยาใน dosage ที่สูงกว่านั่นเองและตรงนี้ไม่ใช่ปัจจัยผู้ป่วย แต่น่าจะเป็นปัจจัยของหมอ ที่อิหลักอิเหลื่อที่จะเพิ่มยาให้ควบคุมได้ดีและคุมได้เร็ว การศึกษานี้น่าจะบอกว่าควรแก้ที่ตัวหมอนี่แหละ อีกอย่างคือกลุ่มยาเม็ดแยกจะได้รับยา diuretic ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าทั้ง ๆ ที่เชื้อชาติแอฟริกัน ไวต่อยาขับปัสสาวะมากกว่า ส่วนยาเม็ดรวมมันถูกบังคับให้ตั้งแต่แรก ก็เป็นปัจจัยทางหมออีกนั่นแหละ ให้ช้า
แสดงว่าต่อไปก็หลับตาสั่งจ่ายยาเม็ดรวมดีกว่าล่ะสิ : มันก็ไม่ถึงขนาดนั้น เพราะการรักษาความดันมันต้องดูผลโรคหัวใจโรคไตในระยะยาว ไม่ใช่ตัวเลขที่คุมได้ในหกเดือน อีกอย่างนี่ก็แค่ 300 คนที่ตั้งใจควบคุมและมีการติดตามที่ดี คงต้องรอผลการใช้จริงและผลลัพธ์ทางหัวใจและไต ไม่ใช่แค่ความดันที่ลดลง คุณค่าของการศึกษาล่ะ : มันก็พิสูจน์หลายอย่าง เท่าที่ผมคิดนะครับ1.ตัวหมอเอง ต้องรุกไล่โรคความดันให้เร็วขึ้น อย่าเอื่อย
2.ทฤษฎี ใช้ยาลดความดันขนาดต่ำหลายตัวช่วยกัน มันจริงนะ ประสิทธิภาพการลดตัวเลขความดันทำได้ดีมาก โดยผลข้างเคียงไม่ได้เพิ่ม
3.ยาเม็ดรวม มีประโยชน์มากกว่าแค่กินง่าย สะดวก แต่ยังช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ปกป้องร่างกายได้ดีตั้งแต่แรก อันนี้แล้วแต่ combination นะครับ แต่ที่ผ่านมา คนขาว ,คน african, คน african-american, คน hispanic และ 'บางส่วน' ของเอเชีย ใช้ได้ดี (นี่ก็ทั้งโลกแล้ว เหลือคนจีน คนอินเดียก็ครบ)
4.การเข้าถึงยา สำคัญมาก ในการศึกษาทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลอง เขาได้ยาแน่ ๆ ควบคุมการกินได้ดี แต่ในโลกแห่งความจริง แอฟริกาเข้าถึงการรักษาประมาณ 30% คุมได้ไม่ถึง 10% อันนี้ต้องแก้ไขเชิงนโยบายและบริหาร ทั้งการจัดหา การกระจาย การเข้าถึง ราคายา
สำคัญที่ใคร : หมอนี่แหละ ตัวช้าเลย ผลการวิเคราะห์ทั่วโลกบอกว่า clinical inertia คือ อุปสรรคสำคัญ ควรมีมาตรการเชิงระบบมาช่วยแก้ไขปัญหาตัวบุคคลด้วย
นอกเรื่อง : แล้วทำไมแอฟริกันถึงคุมความดันยาก :มีหลายทฤษฎี แต่ยังไม่มีอันไหนพิสูจน์ชัดแจ้ง มีแต่หลักฐานทางอ้อม ที่กล่าวกันมากที่สุดคือ เป็นกลุ่มที่มี renin ในเลือดน้อย การใช้งานระบบ renin ไม่ดี การควบคุมโรคจากความดันนั้น เราไปจัดการระบบนี้เป็นหลัก เมื่อคุมไม่ได้ ก็ผลแทรกซ้อนเยอะ และยังใช้ยา renin-angiotensin blocker ได้ไม่ดี ยาหลักของกลุ่มนี้จึงเป็น CCB
นอกเหนือจากนี้ยังเป็นกลุ่ม salt-sensitive หวงแหนเกลือสุดฤทธิ์ มีเกลือเล็กน้อยก็ส่งผลมหาศาล อันนี้เชื่อว่าเป็นการคัดสรรและปรับตัวมาเป็นร้อย ๆ ปี ในยุคสมัยที่คนแอฟริกันถูกจับเป็นทาส เดินทางไกล อาหารไม่ดี จึงอดกินเกลือ เพราะในสมัยศตวรรษที่ 15-18 เกลือคือสินค้ามีค่า ขับเคลื่อนเศรษฐกิจโลกไม่ต่างจากน้ำมันหรือทองคำในยุคนี้ ทำให้ชาวแอฟริกาไวต่อเกลือ ดูดซึมดี ขับออกน้อย
ขอบคุณที่อ่านจนจบ ผมก็คิดไปเรื่อย เขียนไปเรื่อย อย่าถือสาหาความ ไร้สาระไปวัน ๆ ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น