ม้าม จะคลำหรือจะเคาะดี

 ม้าม จะคลำหรือจะเคาะดี

แม้โพสต์นี้จะตั้งใจทำให้น้อง ๆ หมอได้เข้าใจการตรวจร่างกาย แต่ประชาชนทั่วไปก็สามารถอ่านได้นะครับ จะได้รู้ว่าหมอเขาทำอะไร และเกิดประโยชน์กับตัวเองอย่างไร

ม้าม เป็นอวัยวะขี้อาย ซ่อนอยู่มุดอยู่ใต้ซี่โครงซ้าย คุณลองเอาศอกซ้ายแนบลำตัว มันอยู่แถวปลายข้อศอก นั่นคือถ้ามันไม่โตมาก โอกาสที่จะคลำได้นั้นแทบจะไม่มีเลย หมายความว่าหากคลำม้ามได้จะมีความจำเพาะการวินิจฉัยม้ามโตสูงมาก ระดับ 95% เลยทีเดียว แต่ถ้าคลำไม่ได้ จะยังบอกไม่ได้ว่าม้ามโต เพราะความไวจากการคลำในระดับต่ำถึงปานกลางเท่านั้

** positive likelihood ratio if palpable = 9.6

negative likelihood ratio if not palpable = 0.6 **

เอาล่ะถ้าคลำไม่ได้ว่าโต อาจจะลองให้คนไข้อยู่ในท่าตะแคงทับขวา (right lateral decubitus) มือซ้ายกดชายโครงลงมา ส่วนมือขวาใช้ด้านข้างนิ้วชี้ช้อนขึ้นไปใต้ชายโครง จะเพิ่มโอกาสคลำได้อีกนิดนึง และอย่าลืมว่า "คลำไม่ได้" อาจจะคลำอยู่บนม้ามที่โตมาก ครูบาอาจารย์จึงสอนเสมอว่าหากตั้งใจคลำม้าม ต้องเริ่มคลำตั้งแต่ท้องน้อย หัวเหน่า กันเลยทีเดียว

แต่ถ้ายังคลำไม่ได้ ซึ่งยังบอกไม่ได้ว่า "ไม่โต" (ให้เขียนรายงานว่า คลำไม่ได้ ไม่ใช่ ม้ามไม่โต) เราจะทำการเคาะกับต่อไป

การเคาะม้าม จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงาย เปิดพื้นที่หน้าท้องให้ชัด แล้วเคาะตามวิธีด้านล่าง (มีสองวิธี) โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ ต่อเนื่อง เพื่อเปรียบเทียบเทียงทั้งจังหวะหายใจเข้าสุดและออกสุด

1.เคาะที่ Traube's space (คุณหมอ Ludwig Traube ชาวเยอรมันเชื้อสายยิว)

อย่างแรกต้องรู้ก่อนว่า Traube's space ในทางกายวิภาคพื้นผิวอยู่ตรงไหน เพราะคำจำกัดความของ Traube's space นั้นจะเป็นขอบเขตของอวัยวะภายใน เราจึงต้องใข้พื้นผิวด้านบนมาวาดพื้นที่ Traube's สามเหลี่ยมนี้ ด้านหนึ่งคือเส้น mid axillary line,ด้านหนึ่งคือ ขอบชายโครง (costal margin), ขอบอีกด้านคือ ช่องว่าง intercostal space ที่ 6

เราจะเคาะในพื้นที่นี้ เปรียบเทียบทั้งหายใจออก ที่ไม่ควรจะทึบ เรียกเสียงไม่ทึบนี้ว่า resonance แล้วเปรียบเทียบกับเสียงเคาะตอนหายใจเข้าลึก ๆ ที่กระบังลมจะดันม้ามลงมา ถ้ามีการเปลี่ยนของเสียงเป็น dullness แบบนี้จะสงสัยมีม้ามโต แต่ถ้าหายใจออกก็เคาะทึบแล้ว อันนี้อาจจะม้ามโต หรือมีสิ่งรบกวนอื่นได้

2.เคาะตามวิธีของ Castell's Method (คุณหมอ Donald O' Castell ชาวอเมริกัน)

จุดของ Castell จะหาง่ายกว่า Traube's space คือเป็นจุดตัดของ anterior axillary line กับ ช่องว่างระหว่างซี่โครง intercostal space อยู่ล่างที่สุดในแนว anterior axillary line

เราจะเคาะตรงจุดนี้ ทั้งหายใจเข้าและออก เช่นกันว่าไม่ควรจะเคาะทึบเลยถ้าม้ามไม่โต แต่ถ้าหายใจเข้าทึบ หายใจออกโปร่ง อันนี้จะสงสัยม้ามโต ส่วนเคาะทึบทั้งหายใจเข้าและออก อาจจะเกิดจากม้ามโตจริง หรืออาจเคาะไม่แม่นหรือมีสิ่งอื่นที่ทำให้ทึบ

การตรวจโดยวิธีเคาะนี้ โดยรวมจะมีความไวและความจำเพาะสูงประมาณ 83-85% ขึ้นกับกรรมวิธีของผู้เคาะ ความรู้สึกของการรับเสียงของผู้เคาะ ที่ต้องฝึกฝนทักษะต่อเนื่องและสม่ำเสมอ