นอนไม่หลับ อาการของผู้ป่วยน้ำตาลต่ำ

 เรื่องเล่าจากคลินิก : นอนไม่หลับ

สุภาพสตรีรายหนึ่ง เธอพาคุณแม่มาปรึกษาที่คลินิก ด้วยปัญหานอนไม่หลับ งีบกลางวัน พร้อมกับยาเบาหวานและความดันกองโต ได้ความว่าคุณแม่รักษาอยู่ที่รพ.อำเภอของจังหวัดหนึ่งในภาคอีสาน ระดับน้ำตาลยังคุมไม่ได้ คุณหมอเพิ่มยาให้ตลอด ล่าสุดใช้ยากินถึงสามชนิด และหากนับรวมยาทั้งหมดต้องกินถึง 11 เม็ดต่อวัน ระยะหลังนี้มีปัญหานอนไม่ค่อยหลับ ตื่นบ่อย ไปหาหมอมาหลายที่ก็ยังนอนไม่หลับ เลยอยากมาปรึกษาวิเคราะห์โรคและปรับยา

จากบันทึกประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานพบว่า ระดับน้ำตาลสะสม HbA1c เพิ่มจาก 7.2% มาเป็น 8.0% และเพิ่มเป็น 8.4% มียากลุ่ม benzodiazepines ถึงสามชนิด

ลุงหมอ : คุณพี่ครับ ระดับน้ำตาลเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เลยครับ กินยาสม่ำเสมอและควบคุมอาหารเคร่งครัดไหมครับ

คุณคนไข้ : สม่ำเสมอตลอดนะคะ ไม่เคยลืมเลย อาหารก็ทำตามที่รพ.สอนตลอดเลย แต่น้ำตาลก็เพิ่มขึ้น คุณหมอก็ปรับยาตามน้ำตาลที่เพิ่มมาเรื่อย ๆ เลย

ลุงหมอ : หรือน้ำตาลจะสูงจนฉี่บ่อย นอนไม่หลับนี่เพราะฉี่บ่อยหรือเปล่าครับ

คุณคนไข้ : ก็ไม่ได้ฉี่บ่อยนะคะ ฉี่ก็ไม่เยอะด้วย

คุณหมอชราหน้าหนุ่มจึงบอกให้คนไข้เล่าสิ่งที่เกิดขึ้นในแต่ละวันให้ฟัง ให้เล่าสบาย ๆ คุณคนไข้ก็เล่าให้ฟังว่าแต่ละวันตื่นเช้ามาทำอะไรบ้าง กินยากี่โมง กินข้าวอะไรบ้าง ออกกำลังกายกี่โมงวิธีอะไร และน้ำเสียงแอบหงุดหงิดว่าต้องกินยานอนหลับตั้งสองตัว

ลุงหมอ : กินยาแล้วหลับดีไหมครับ

คุณคนไข้ : ตอนหัวค่ำก็หลับดีค่ะ แต่ตื่นตอนดึกเกือบทุกคืน

ลุงหมอ : คุณตื่นมาทำไมหรือครับ เสียงดังหรือเปล่า เพราะก็ไม่ได้ปวดฉี่

คุณคนไข้ : มันหงุดหงิดค่ะ หวิว ๆ ต้องลุกไปดื่ม….(น้ำอัดลมยี่ห้อหนึ่ง) และกินขนมถึงนอนหลับได้ นี่ลูกก็ดุทุกคืน ว่าชอบลุกมากินอาหารดึก ๆ เบาหวานก็แย่ลงตลอด

ครับ … ปริศนาเริ่มคลี่คลาย เมื่อเรามีเวลาให้คนไข้เล่า มีความเชื่อใจให้กับเขา นี่คืออาการของผู้ป่วยน้ำตาลต่ำครับ ระดับยาไปทำงานสูงตอนกลางคืน น้ำตาลจึงต่ำคนไข้ทนไม่ไหวก็ลุกไปกินของหวานเพื่อแก้ไขอาการ แต่เมื่อเกิดแบบนี้ทุกคืน ๆ ระดับน้ำตาลสะสมก็เพิ่มมากขึ้น เวลาตรวจเลือด คุณหมอเห็นน้ำตาลสูงขึ้นจึงปรับเพิ่มยา เพื่อเป็นการยืนยันความคิดนี้ จึงมองดูกองยาที่ผู้ป่วยนำมา ในนั้นมียา gliclazide ขนาด 80 มิลลิกรัม กินหนึ่งเม็ดเช้าและหนึ่งเม็ดเย็น

ยาตัวนี้สามารถทำให้เกิดน้ำตาลต่ำได้ ผู้ป่วยรายนี้สูงวัย กินอาหารควบคุมเคร่งครัด เมื่อกินยาช่วงเย็นแต่ข้าวเย็นแทบไม่กิน (เพราะคุณหมอบอกว่าให้คุมอาหารเคร่งครัดขึ้น) น้ำตาลจึงไปต่ำช่วงกลางดึก

ลุงหมอ : แล้วเรื่องนอนไม่หลับล่ะครับ ได้เล่าให้คุณหมอฟังไหม

คุณคนไข้ : ก็บอกนะคะ แต่ไม่ได้เล่าแบบนี้ คุณหมอท่านคนไข้เยอะ รีบตรวจปรับยาและให้ยานอนหลับมาช่วยทุกครั้งเลย แต่ก็ยังไม่หายเสียที นี่ก็ไปหาหมอคนอื่นมาด้วยเรื่องนอนไม่หลับนะคะ แต่ไม่กล้าบอกท่าน เดี๋ยวท่านดุเอา

ลุงหมออธิบายกลไกการเกิดน้ำตาลต่ำให้ฟัง แนะนำการตรวจน้ำตาลปลายนิ้วในช่วงที่ตื่นขึ้นมากลางดึก ทำการปรับเอายา gliclazide ออก เอายานอนหลับออกทีละตัว …ผ่านไปหนึ่งสัปดาห์ อาการหิวกลางดึกหายไป ไม่ต้องตื่นมาอีก และบันทึกทุกอย่างลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อสื่อสารกับทีมรักษาเดิมที่ใกล้บ้านผู้ป่วย และผู้ป่วยสะดวกที่จะติดตามที่ใกล้บ้านนั้น

การทำคลินิกและมีเวลาคุยมาก ๆ สามารถทำ deep profiling กับผู้ป่วย บางทีก็แก้ไขปัญหาได้ ไม่ซับซ้อนมากเท่าที่จะเป็น อาจทำได้ยากในสถานพยาบาลภาครัฐที่คนรอให้บริการมากมาย แต่หากผู้ป่วยมีปัญหาซ้ำ ๆ เรื่องใดเรื่องหนึ่ง อาจต้องให้เวลาจุดปัญหานี้ด้วยครับ