เกิดลิ่มเลือดอุดตัน ทั้ง ๆ ที่กินยาต้านการแข็งตัวเลือดอยู่

 เกิดลิ่มเลือดอุดตัน ทั้ง ๆ ที่กินยาต้านการแข็งตัวเลือดอยู่ ??

สถานการณ์ : ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับยา warfarin ป้องกันลิ่มเลือดไปอุดหลอดเลือดสมองเพราะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ AF และลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ กินยามานาน 5 ปี

สามเดือนก่อนเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขา และได้รับยา warfarin ต่อเนื่อง

วันนี้ขายังบวม และตรวจพบลิ่มเลือดอยู่

เกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเป็นแบบนี้ ??

ปัญหาที่พบบ่อยที่สุด สำคัญที่สุดคือ กินยาไม่ถูกต้อง ไม่ว่าจะลืมกิน กินผิดขนาด หมอปรับยาไม่ได้ขนาด จนระดับยาในเลือดไม่ได้ระดับรักษา

ต่อมาคือปฏิกิริยาระหว่างยา เพราะยา warfarin ตีกับยาอื่นมากมาย และปฎิกิริยากับอาหารโดยเฉพาะอาหารที่มีวิตามินเคสูง

ข้อต่อไปที่พบน้อยกว่า คือ เป็นกลุ่มที่เมตาบอลิซึมยาผิดปกติจากยีน VKORC1, CYP2c9 polymorphisms เราตรวจได้นะครับ แต่ราคาแพงและยังหาที่ตรวจไม่ง่ายนัก

หากปัจจัยเรื่องยา ได้รับการทบทวนเรียบร้อยแล้ว เราก็มาพิจารณาโรคที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดครับ เพราะถึงแม้เราจะกินยาต้านการแข็งตัวเลือดอยู่ก็ยังมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดได้ถึง 14%

- มะเร็ง ไม่จำเป็นต้องเป็นมะเร็งที่กดเบียดหลอดเลือดนะครับ อาจเป็นมะเร็งที่อื่นแต่ส่งผลเลือดแข็งตัวได้

- ก้อนที่ช่องท้อง อุ้งเชิงกราน ขาหนีบ ที่อาจจะเป็นมะเร็งหรือไม่ก็ได้ แต่มัน "กดเบียดหลอดเลือดครับ"

- ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โดยเฉพาะ antiphospholipid syndrome, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

- ตัวหลอดเลือดที่ผิดปกติ เช่นโรคหลอดเลือดอักเสบ โรคเบเช็ต

เพราะหากมีโรคเหล่านี้ แล้วไม่ได้รักษาต้นเหตุ ลิ่มเลือดจะเกิดซ้ำได้มากหรือไม่หายไปครับ การใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดจึงเป็นแค่การรักษาปลายเหตุเท่านั้น

สรุปว่าผู้ป่วยรายนี้พบเป็นก้อนเนื้อในอุ้งเชิงกราน ร่วมกับกินยา warfarin ไม่สม่ำเสมอ จึงทำให้เกิดลิ่มเลือดซ้ำขึ้นมาครับ

อ่านฟรี

Sam Schulman; How I treat recurrent venous thromboembolism in patients receiving anticoagulant therapy. Blood 2017; 129 (25): 3285–3293. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2017-03-742304